Askep Fraktur Desta

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR

DI RSUD dr. SOEHARDI PRIJONEGORO
Tgl/ Jam MRS : Senin 11-3-2019/ 06.00
Tgl/ Jam Pengkajian : Rabu 13-3-2019/ 11.12
Metode Pengkajian : Autoanamnesa & Alloanamnesa
Diagnosa Medis : Fraktur
No. Registrasi : 557.XXX
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. W
Umur : 40 Tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP sederajat
Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Sragen
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny S
b. Umur : 47 Tahun
c. Pendidikan : SMP sederajat
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Klaten
f. Hubungan dgpasien : Suami pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien tanggal 11 Maret 2019 jam 05.00 mengatakan dirumah jatuh
dari tangga dan mengalami fraktur pada tangan kanan lalu dibawa
ke IGD RSUD dr. Soehardi dengan keluhan nyeri karna jatuh dari
tangga terasa nyeri bertambah bila tangan digerakkan, kualitas nyeri
seperti tertusuk-tusuk, nyeri pada tangan sebelah kanan, skala nyeri
6 (sedang), dan nyeri terus menerus. Hasil pemeriksaan TTV
menunjukkan Td : 12/80mmHg, S : 37,2oC, Rr : 23x/menit, N :
85x/menit Pasien diberi terapi RL lalu dibawa ke ruang mawar
untuk mendapat perawatan dan rencana akan dipasang pen di ruang
operasi.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit fraktur ataupun
penyakit lain yang mengakibatkam diopnam sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi, dll.

- Genogram
Keterangan : : Laki-laki sudah meninggal
: Laki-laki
: Permpuan
: Tn. W
: Tinggal 1 rumah
: Garis keturunan
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keluarga mengatakan Tn.W dan keluarga tinggal di pedesaan
dengan udara yang sejuk bebas polusi, keluarga tinggal dirumah
dengan 3 pintu (lantai 1 depan & belakang, lantai 2 depan), 6 buah
jendela dengan pencahayaan yang cukup, dan 6 buah ventilasi
dengan pertukaran udara yang baik. Lantai rumah terbuat dari

keramik, terdadpat 1 toilet dan 1 kamar mandi dilantai 1, dan 1 toilet
dan 1 kamar mandi dilantai 2 dengan kebersihan yang cukup,
sumber air juga bersih dan mudah dicapai, rumah memiliki 2 lantai
dan letak kamar Tn. W dilantai 2 sehingga Tn. W berresiko jatuh
dari tangga dan mengalami fraktur, Tn. W mengatakan dirinya juga
seorang perokok tapi kadang-kadang.
C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Tn. W mengatakan kesehatan adalah aset berharga, dengan sehat maka
dapat hidup produktif. Tn. W mengatakan jika sakit selalu dibawa ke
pusat pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. Sebelum Sakit
 Frekuensi : 3x sehari
 Jenis : nasi, sayur, teh manis, daging
 Porsi : 1 porsi habis
 Keluhan : tidak ada
b. Selama Sakit
 Frekuensi : 3x sehari
 Jenis : bubur, sayur, air putih
 Porsi : 1 porsi habis
3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAB : 1x sehari
 Konsistensi : padat
 Warna : kuning khas feses
2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB : 1 x sehari
 Konsistensi : cair
 Warna : kuning
 Keluhan : BAB cair
b. BAK
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAK : 6x sehari
 Jumlah Urine : 600cc
 Warna : kuning
2) Selama Sakit
 Frekuensi BAK : 5x sehari
 Jumlah Urine : 400cc
 Warna : kuning
Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan
Intake Output Analisa
-Minuman : 730cc -Urine : 400 cc Intake : 1430cc

-Infus :500cc -Feses : 100 cc Output : 1400cc
-Makanan : 200 cc -IWL : 15x60/24jam
: 900cc/24 jam
Total : 1430 cc Total : 1400 cc Balance : +30 cc
4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Sebelum sakit Selama sakit
Kemampuan 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan/minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas ditempat √ √
tidur
Berpindah √ √
Ambulasi/ROM √ √
Ket :
0 : Mandiri, 1 : dwngan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang dan alat, 4 : tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan tidur selama 7 jam setiap hari,
tidur malam dari jam 10 sampai jam 5 pagi, kualitas tidur baik, tidak
ada tidur siang.
b. Selama Sakit : pasien mengatakan tidur selama 7-9 jam setiap hari,
tidur malam dari jam 10 sampai jam 5 pagi, kualitas tidur baik,
ditambah tidur siang 3 jam.
6. Pola Kognitif dan Perseptual
a. Sebelum Sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan dapat
menjawab setiap pertanyaan dari lawan bicara dengan baik, dapat
membaca koran dengan lancar, dapat membedakan bau dengan
baik, dapat merasakan teh manis, dan dapat membedakan kasar dan
halus
b. Selama Sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan dapat
menjawab setiap pertanyaan dari lawan bicara dengan baik, dapat
membaca pesan dari handphone dengan lancar, dapat membedakan
bau minyak wanig dan kayu putih dengan baik, dapat merasakan
teh manis, dan dapat membedakan kasar dan halus
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan meskipun sakit menyukai
semua bagian tubuhnya karena pemberian Allah.
b. Ideal diri : pasien mengatakan ingin menjadi kepala keluarga yang
baik meskipun sedang sakit patah tulang saya berusaha menjadi
yang terbaik untuk keluarga.
c. Harga diri : pasien mengatakan sudah memberikan yang terbaik
dikeluarganya, dan keluarganya juga menghargai pasien dengan
sepenuh hati dengan selalu menjenguk pasien saat sakit.
d. Peran diri : pasien mengatakan dengan sakitnya kurang maksimal
dalam mnejalankan peran sebagai kepala keluarga.
e. Identitas diri : pasien mengatakan dirinya laki-laki yang sudah
ditakdirkan Allah, dan pasien mengatakan ingin menjadi ayah
sekaligus kepala keluarga yang baik untuk keluarga.
8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan berhubungan baik dengan
masyarakat dengan mengikuti kegiatan-kegiatan desa kerjabakti
desa.
b. Selama Sakit : pasien mengatakan masih berhubungan baik
dnegan warga desa meskipun sosialisasi sekarang sedikit
terganggu dengan sakitnya saat ini.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan mendapatkan kasih sayang
yang cukup dari keluarga terutama istri yang selalu ada disaat
dibutuhkan dalam segala hal, dan selalu menjalani kehidupan yang
harmonis di rumah, kadang mencium kening istri untuk
mempererat keharmonisan dengan istri, dan kebitihan biologis juga
terpenuhi.
b. Selama Sakit : pasien mengatakan selalu mendapat perhatian dari
istri dan keluarga meskipun sakit, dan juga kasih sayang dari istri.
Tn .W mengatakan kebituhan biologis sedikit terganggu karena
sakit yang diderita.
10. Pola Mekanisme Koping
a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan jika ada masalah selalu
berdiskusi dengan istri agar dapat penyelesaian maslah
b. Selama Sakit : pasien mengatakan jika ada masalah selalu
berdiskusi dengan istri agar dapat penyelesaian maslah
11. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan beragama islam dan percaya
adanya Allah dan selalu solat 5 waktu.
b. Selama Sakit : pasien mengatakan meski sakit tidak
menghalanginya untuk ibadah.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum :
a. Kesadaran : Composmentis E4, M6, V5
b. Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg
 Nadi
- Frekuensi : 80 x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
 Pernafasan
- Frekuensi : 19x/ menit
- Irama : teratur
 Suhu : 37,3o C
2. Kepala
 Bentuk Kepala : mesochepal
 Kulit Kepala : bersih tidak ada ketombe
 Rambut : bersih warna hitam
3. Muka
a. Mata
 Palpebra : tidak ada odem
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sclera : tidak ikterik
 Pupil : isokor
 Diameter ki/ka : 3mm/3mm
 Reflek Terhadap Cahaya : mengecil bila terkena cahaya
 Penggunaan alat bantu penglihatan :
b. Hidung : simetris, bersih
c. Mulut : bersih, bibir sedikit kering
d. Gigi : sedikit karies
e. Telinga : bersih
4. Leher : tidak ada perbesaran kelenjar tyroid, pengukuran JVP tidak
ada peningkatan, tidak ada distensi vena jugularis.
5. Dada (Thorax)
 Paru-paru
Inspeksi : simetris, perbesasan dinding dada sama
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler tidak ada bunyi tambahan
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ics ke 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 sama lup dup tidak
ada bunyi tambahan
6. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus 11x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia : tidak terpasang DC
8. Rektum : tidak terkaji
9. Ekstremitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 1/4(terpasang infus)
 ROM kanan dan kiri : tidak aktif/aktif
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Perabaan akral : hangat
 Pitting edema : kembali <2 detik
b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 4/4
 ROM kanan dan kiri : aktif/aktif
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Perabaan akral : hangat
 Pitting edema : kembali <2 detik
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tanggal (12-3-19)
Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai Ket.
normal
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 13,66 g/dL 12,2-18,1 N
Eritosit 6,11 juta/pL 4,04-6,13 N
Hematokrit 44,8 % 37,7-53,7 N
Index eritosit
MCV 73,3 fL 80-97 L
MCH 22,4 pg 27-31,2 L
MCHC 30,5 g/dL 31,8-35,4 L
Leukosit 4,5 ribu/pL 4,6-10,2 L
Trombosit 244 ribu/pL 150-450 N
RDV-CV 12,15 % 11,5-14,5 N
MPV 5,885 fL 0-99,9 N
Hitung jenis
Neutrofil 82,6 % 37-80 H
MXD ... % 4-18
Limfosit 13,3 % 19-48 L
Monosit 3,2 % 0-12 N
Eosinafil 0,2 % 0-7 L
Basofil 0,6 % 0-2,5 H
Total neutrofit 11,10 ribu/pL 1,5-7 H
Total lymphosit 1,79 ribu/pL 1-3,7 N
Total monosit 0,44 ribu/pL
Total esinifit 0,0 ribu/pL
Total basofil 0,07
Golongan darah AB
HEMOSTATIS
PT 18,0 detik 11-16 H
INR 1,46 0,81-1,19 H
APTT 29,7 detik 25-40 N
KIMIA KLINIK
Glukosa darah
GDS 121 mg,dL <200 N
Fungsi hati
AST (SGOT) 22 U/l <37 N
ALT (SPGT) 31 U/l <42 N
Fungsi ginjal
Ureum 22,6 mg/dL 10-50 N
Kreatin 1,08 mg/dL 0,6-1,1 N
IMUNOSEROLOGI
TEST VCT ABTIBODI
REAGEN RTD
Reagen 1 Non raktif N
Hasil akhir Non reaktif Non reaktif N
Hepatitis maker
(Keterangan : N=Normal, L=Low, H=High)
F. TERAPI MEDIS
Golongan & Fungsi &
Hr/Tgl Jenis Terapi Dosis Farmakologi
Kandungan
Rl (IV) 20 Tpm Larutan Untuk
elektrolit mengganti
cairan tubuh
Pycin (IV) 70 mg/ 8 j Antibiotik Mencegah
infeksi
Rabu/ 13.3.19 Dexeto 50mg/ 8 j Anti Meredakan
inflamasi nyeri
Pantoprazol 40mg/ 24j Penghambat Mengurangi
pompa proton produksi asam
lambung

cairan tubuh
Kamis/ infeksi
14.3.19 Dexeto 50mg/ 8 j Anti Meredakan
inflamasi nyeri
lambung

Jumat/
15.3.19
cairan tubuh
infeksi
Dexeto 50mg/ 8 j Anti Meredakan
inflamasi nyeri
lambung
G. ANALISA DATA
Nama : Tn. W No. Rm : 557.XXX
Umur : 40 Th Dx. Medis : Fraktur
No. Hr/Tgl/ Data fokus Masalah Etiologi Dx.Kep Ttd
Jam
1 Rabu/ DS : Nyeri Agen Nyeri α
13.3.19 P : Pasien mengatakan akut cidera akut b.d
/ 11.12 nyeri karena patah fisik agen
tulang, nyeri cidera
bertambah ketika fisik
beraktivitas (00132)
Q : Pasein
mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan
nyeri pada tangan
kanan
S : Pasien mengatakan
nyeri dengan skala 5
(sedang)
T : Pasien mengatakan
nyeri terus menerus
DO :
 Pasien tampak
meringis kesakitan
2 11.30 DS : Kerusaka Prosedur Kerusa α
 Pasien mengatakan n bedah kan
nyeri pada bagian integritas integrit
luka jaringan as kulit
 Pasien mengatakan b.d
kulit luka karna Prosedu
fraktur dan dipasang r bedah
pen (00044)
DO :
 Tampak kemerahan
pada bagian luka
 Tampak jaringan
kulit rusak akibat
pembedahan
3 11.50 DS : Risiko Risiko α
 Pasien mengatakan infeksi infeksi
mengalami operasi (00004)
pada tangan
(invasif)
 Pasien mengatakan
seorang perokok
 Pasien mengatakan
kurang mengerti
dalam perawatan
luka agar terhindar
dari patogen
DO
 Terjadi leukopenia
dengan Leukosit :
4,5 rb/pL
 Tampak luka pada
tangan kanan karena
prosedur invasif
H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (00132)
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah
(00044)
3. Risiko infeksi (00004)
I. RENCANA KEPERAWATAN
Hr/ Tgl No. Tujuan Intervensi Ttd
Dx
Rabu/ 1 Setalah dilakukan Manajemen nyeri (1400) : α
13.3.19 tindakan perawatan  Lakukan pengkajian nyeri
selama 3x24 jam secara komprehensif
diharapkan nyeri meliputi PQRST
 Ajarkan teknik non-
berkurang dengan kriteria
farmakologi untuk
hasil : menurunkan rasa nyeri
Kontrol nyeri (1605) (kompres air hangat)
 Mengenali kapan nyeri  Berikan informasi
terjadi dipertahankan mengenai nyeri(penyebab,
pada tidak pernah durasi, cara mengatasi)
menunjukkan (skala 1),  Kolaborasi dengan dokter
ditingkatkan ke secara dalam penggunaan
konsisten menunjukkan analgesik untuk mengatasi
(skala 5)
nyeri
 Menggunakan tindakan
pencegahan
dipertahankan pada tidak
pernah menunjukkan
(skala 1), ditingkatkan
ke secara konsisten
menunjukkan (skala 5)
 Melaporkan nyeri yang
terkontrol dipertahankan
pada tidak pernah
menunjukkan (skala 1),
ditingkatkan ke secara
konsisten menunjukkan
(skala 5)
 Menggunakan alangesik
yang dirkomendasikan
pernah menunjukkan
ke secara konsisten
Rabu/ 2 Setelah dilakukan Perawatan luka (3660) α
13.3.19 tindakan keperawatan  Monitor karakteristik luka,
3x24 jam diharapkan termasuk drainase, warna,
kerusakan integritas ukuran, dan bau.
jaringan teratasi dengan  Berikan perawatan pada
kriteria hasil : luka untuk mencegah
Penyembuhan luka : infeksi dan mempercepat
Primer (1102) pembentukan bekas luka
 Memperkirakan kondisi  Beri informasi pada
kulit dipertahankan pada keluarga mengenai tanda
tidak ada (skala 1), dan gejala infeksi
ditingkatkan ke sangat  Kolaborasi dengan dokter
besar (skala 5) bila ada komplikasi
 Memperkirakan kondisi
tepi kulit dipertahankan
pada tidak ada (skala 1),
ditingkatkan ke sangat
besar (skala 5)
 Pembentukan bekas luka
dipertahankan pada
sangat besar (skala 1)
ditingkatkan ke tidak
ada (skala 5)
 Lebam dikulit sekitarnya
dipertahankan pada
sangat besar (skala 1)
ditingkatkan ke tidak
ada (skala 5)
Rabu/ 3 Setelah dilakaukan Pengecekan kulit (3590) α
13.3.19 tindakan keperawatan  Periksa kondisi luka
diharapkan risiko infeksi operasi dengan tepat
teratasi dengan kriteria  Lakukan langkah-langkah
hasil : untuk mencegah infeksi
Deteksi risiko (1908) dengan tepat
 Mengenali tanda dan  Beri informasi anggota
gejala yang keluarga dan pasien
mengindikasikan risiko mengenai tanda-tanda
dipertahankan pada tidak infeksi
pernah menunjukkan  Kolaborasi dengan
(skala 1), ditingkatkan keluarga dalam
ke secara konsisten pemantauan keadaan
menunjukkan (skala 5) pasien dan melaporkan
 Mengidentifikasi bila ada tanda-tanda
kemungkinan risiko infeksi
pernah menunjukkan
ke secara konsisten
 Melakukan pemeriksaan
mandiri sesuai waktu
yang dianjurkan
pernah menunjukkan
ke secara konsisten
 Memonitor perubahan
status kesehatan
pernah menunjukkan
ke secara konsisten
J. TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Hr/ Tgl/ Jam Implementasi Respon Ttd
Dx
1 Rabu/ Melakukan
pengkajian nyeri
S: α
13.3.19/ P : Pasien mengatakan nyeri
12.00 secara komprehensif karena patah tulang, nyeri
meliputi PQRST
bertambah ketika
beraktivitas
Q : Pasein mengatakan
nyeri seperti tertusuk-tusuk
nyeri pada tangan kanan
S : Pasien mengatakan nyeri
dengan skala 5 (sedang)
nyeri terus menerus
O:
Pasien tampak meringis
kesakitan
1 12.20 Mengjarkan teknik
non-farmakologi
S: α
Pasien mengatakan terasa
untuk menurunkan lebih nyaman dengan
rasa nyeri (kompres
kompres air hangat dan
air hangat)
nyeri sedikit berkurang
O:
Pasien tampak rileks
1 12.25 Memberikan S: α
informasi mengenai Pasien mengatakan
nyeri(penyebab, mengerti dengan yang
diinformasikan perawat
durasi, cara O:
mengatasi) Pasien tampak paham
dengan mengulangi
informasi dari perawat
2 12.35 Memonitor S: α
karakteristik luka,  Pasien mengatakan luka
termasuk drainase, setelah operasi
warna, ukuran, dan pemasangan pen
bau  Pasien mengatakan sedikit
hangat
O:
 Tampak luka jahitan
 Berukuran ± 6 cm
 Berbau khas luka
 S : 37,1
2 12.50 Memberikan
perawatan pada luka
S: α
Pasien mengatakan lebih
untuk mencegah nyaman setelah diberikan
infeksi dan
perawatan luka
mempercepat
pembentukan bekas O:
luka Tampak luka terbalut
dengan perban
2 13.10 Memeri informasi
pada keluarga
S: α
Keluarga dan pasien
mengenai tanda dan mengatakan paham dengan
gejala infeksi
apa yang diinformasikan
O:
Keluarga dan pasien tampak
paham dengan mengulangi
informasi
3 13.19 Memeriksa kondisi
luka operasi dengan
S: α
Pasien mengatakan bersedia
tepat dilakukan pemeriksaan luka
O:
 Tampak luka ± 6 cm
 Tidak tampak tanda-tanda
infeksi
3 13.30 Melakukan langkah-
langkah untuk
S: α
mencegah infeksi
dengan tepat
(menjaga lingkungan Pasien mengatakan lebih
tetap bersih dan nyaman dengan lingkungan
steril) bersih
O:
Pasien tampak nyaman
3 13.45 Mengkolaborasikan
dengan keluarga
S: α
Keluarga pasien
dalam pemantauan mengatakan bersedia
keadaan pasien dan
memberi informasi jika
melaporkan bila ada
tanda-tanda infeksi terjadi sesuatu pada pasien
O:
Keluarga tampak lebih
memperhatikan pasien
1 Kamis/ Melakukan
pengkajian nyeri
S: α
meliputi PQRST
bertambah ketika
beraktivitas
dengan skala 3 (ringan)
nyeri hilang timbul
O:
Pasien tampak melindungi
area nyeri
non-farmakologi
S: α
rasa nyeri (kompres
air hangat)
O:
2 11.00 Memonitor
karakteristik luka,
S: α
Pasien mengatakan luka
termasuk drainase, setelah operasi pemasangan
warna, ukuran, dan
pen
bau
O:
2 12.00 Memberikan
perawatan pada luka
S: α
infeksi dan
perawatan luka
mempercepat
dengan perban
luka operasi dengan
S: α
O:
Tampak luka ± 6 cm sedikit
merah pada bagian samping
luka
langkah untuk
S: α
mencegah infeksi nyaman dengan lingkungan
dengan tepat
bersih
(menjaga lingkungan
tetap bersih dan O:
steril) Pasien tampak nyaman
dengan keluarga
S: α
Keluarga pasien
keadaan pasien dan
melaporkan bila ada
O:
Keluarga mengatakan tidak
ada tanda-tanda aneh pada
pasien
1 Jumat/ Melakukan
pengkajian nyeri
S: α
meliputi PQRST
bertambah ketika
beraktivitas
dengan skala 1 (ringan)
T : Pasien sedikit nyeri
kadang-kadang
O:
Pasien tampak lebih rileks
non-farmakologi
S: α
rasa nyeri (kompres
air hangat)
O:
2 10.35 Memonitor
karakteristik luka,
S: α
Pasien mengatakan luka
termasuk drainase, setelah operasi pemasangan
warna, ukuran, dan
pen
bau
O:
2 11.00 Memberikan
perawatan pada luka
S: α
infeksi dan
perawatan luka
mempercepat
dengan perban
luka operasi dengan
S: α
O:
Tampak luka ± 6 cm sedikit
merah pada bagian samping
luka
langkah untuk
S: α
mencegah infeksi
dengan tepat Pasien mengatakan lebih
(menjaga lingkungan nyaman dengan lingkungan
tetap bersih dan bersih
steril)
O:
Pasien tampak nyaman
dengan keluarga
S: α
Keluarga pasien
keadaan pasien dan
melaporkan bila ada
O:
Keluarga mengatakan
pasien dalam kondisi baik-
baik saja
K. CATATAN KEPERAWATAN
No. Hr/ Tgl/ Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Rabu/ S: α
13.3.19/  P : Pasien mengatakan nyeri karena patah
13.59 tulang, nyeri bertambah ketika beraktivitas
 Q : Pasein mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk
 R : Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan
 S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 5
(sedang)
 T : Pasien mengatakan nyeri terus menerus
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan, dengan skala
nyeri sedang
 Td : 120/80 mmHg
 N : 83x/ menit
 S : 37,1
 RR : 19x/ menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
meliputi PQRST
 Ajarkan teknik non-farmakologi untuk
menurunkan rasa nyeri (kompres air hangat)
2 14.15 S: α
Pasien mengatakan luka setelah operasi
pemasangan pen
O:
 Bau khas luka
A : Masalah belum teratasi
 Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
warna, ukuran, dan bau.
 Berikan perawatan pada luka untuk mencegah
infeksi dan mempercepat pembentukan bekas
luka
3 14.30 S: α
 Pasien mengatakan badan sedikit hangat
O:
 sedikit merah pada bagian samping luka
 S : 37,1oC
 Periksa kondisi luka operasi dengan tepat
 Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
infeksi dengan tepat
 Kolaborasi dengan keluarga dalam pemantauan
keadaan pasien dan melaporkan bila ada tanda-
tanda infeksi
1 Kamis/ S: α
tusuk
(sedang)
 T : Pasien mengatakan nyeri terus menerus
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan, dengan skala
nyeri sedang
 Td : 120/80 mmHg
 N : 83x/ menit
 S : 37,1
 RR : 19x/ menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
meliputi PQRST
 Ajarkan teknik non-farmakologi untuk
menurunkan rasa nyeri (kompres air hangat)
2 14.20 S: α
pemasangan pen
O:
 Bau khas luka
luka
3 14.30 S: α
 Pasien mengatakan badan sedikit hangat
O:
 sedikit merah pada bagian samping luka
 S : 37,1oC
 Periksa kondisi luka operasi dengan tepat
 Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
infeksi dengan tepat
 Kolaborasi dengan keluarga dalam pemantauan
keadaan pasien dan melaporkan bila ada tanda-
tanda infeksi
1 Jumat/ S: α
tusuk
(ringan)
 T : Pasien mengatakan nyeri tidak sering
O:
 Pasien tampak rileks
 Td : 120/80 mmHg
 N : 83x/ menit
 S : 36,1
 RR : 19x/ menit
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Hentikan intervensi
2 14.22 S: α
pemasangan pen
O:
luka
3 14.34 S: α
 Keluarga pasien mengatakan tidak ada tanda-
tanda terkait gejala infeksi
O:
 Tidak tampak tanda-tanda infeksi seperti merah
pada bagian luka, tampak cairan, dll
 S : 36,5oC
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Askep Fraktur Desta

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Askep Fraktur Desta

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR

Tgl/ Jam MRS : Senin 11-3-2019/ 06.00

Tgl/ Jam Pengkajian : Rabu 13-3-2019/ 11.12

Metode Pengkajian : Autoanamnesa & Alloanamnesa

Diagnosa Medis : Fraktur

No. Registrasi : 557.XXX

Nama Pasien : Tn. W

Status Perkawinan : Sudah menikah

Pendidikan : SMP sederajat

Alamat Rumah : Sragen

2. Identitas Penanggung Jawab

c. Pendidikan : SMP sederajat

f. Hubungan dgpasien : Suami pasien

Pasien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien tanggal 11 Maret 2019 jam 05.00 mengatakan dirumah jatuh

tangga terasa nyeri bertambah bila tangan digerakkan, kualitas nyeri

seperti tertusuk-tusuk, nyeri pada tangan sebelah kanan, skala nyeri

6 (sedang), dan nyeri terus menerus. Hasil pemeriksaan TTV

menunjukkan Td : 12/80mmHg, S : 37,2oC, Rr : 23x/menit, N :

85x/menit Pasien diberi terapi RL lalu dibawa ke ruang mawar

untuk mendapat perawatan dan rencana akan dipasang pen di ruang

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit fraktur ataupun

penyakit lain yang mengakibatkam diopnam sebelumnya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit

keturunan seperti DM, hipertensi, dll.

Keterangan : : Laki-laki sudah meninggal

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Keluarga mengatakan Tn.W dan keluarga tinggal di pedesaan

dengan udara yang sejuk bebas polusi, keluarga tinggal dirumah

dengan 3 pintu (lantai 1 depan & belakang, lantai 2 depan), 6 buah

jendela dengan pencahayaan yang cukup, dan 6 buah ventilasi

dengan pertukaran udara yang baik. Lantai rumah terbuat dari

dan 1 kamar mandi dilantai 2 dengan kebersihan yang cukup,

dan letak kamar Tn. W dilantai 2 sehingga Tn. W berresiko jatuh

dari tangga dan mengalami fraktur, Tn. W mengatakan dirinya juga

seorang perokok tapi kadang-kadang.

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

-Minuman : 730cc -Urine : 400 cc Intake : 1430cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Rl (IV) 20 Tpm Larutan Untuk

Rl (IV) 20 Tpm Larutan Untuk

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Você também pode gostar