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ISSN 1681-6374

Drogas em destaque
Nota do Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência

Co-morbilidade — O consumo de drogas e as perturbações mentais


Uma condição subestimada Epidemiológico Nacional sobre o Álcool e as sendo os tipos predominantes as perturbações
Condições Conexas (NESARC) efectuado nos de carácter anti-social e borderline, a
A co-morbilidade é muitas vezes subestimada EUA estabeleceu, de forma clara, a relação depressão, com valores entre os 5% e os
e subdiagnosticada. Existem dois grupos entre as perturbações causadas pelo consumo 72%, e as perturbações relacionadas com a
principais de consumidores de drogas que de drogas e as perturbações de personalidade, ansiedade, com valores entre os 4% e os 32%.
sofrem desta patologia, cada qual com um ao constatar que cerca de metade dos Esta variação acentuada deve-se provavelmente
perfil próprio: um é dominado pelas doenças consumidores de drogas sofrem de, pelo menos, a diferenças nas propriedades de avaliação
psiquiátricas, o outro pela toxicodependência. uma perturbação de personalidade. do diagnóstico e ao tipo de amostra escolhido,
Cerca de 30% a 50% dos pacientes que evidenciando a falta de dados comparáveis
recebem tratamento psiquiátrico na Europa sofre Nos casos de prevalência clínica dos pacientes entre os Estados-Membros da União Europeia.
não só de distúrbios mentais, como também toxicodependentes, as perturbações de Estas diferenças nas propriedades de avaliação
de perturbações causadas pelo consumo de personalidade (50-90%) constituem a forma do diagnóstico reiteram a necessidade de
substâncias, sobretudo o álcool, os sedativos ou de co-morbilidade mais frequente, seguida estudos mais estruturados com características
a cannabis. No caso dos utentes dos centros das perturbações do foro afectivo (20-60%) de amostragem e de instrumentos de avaliação
de tratamento para toxicodependentes, a co- e psicótico (15-20%). As perturbações de bem definidos na UE.
-morbilidade comporta geralmente um outro personalidade de carácter anti-social ascendem
perfil, associado ao consumo de heroína, aos 25% dos casos clínicos estudados.
anfetaminas ou cocaína e a uma ou mais Pesquisas recentes indicam que geralmente
perturbações graves de personalidade como o consumo de drogas é antecedido de uma
propriedades predominantes diagnosticadas, psicopatologia. O prognóstico de problemas
psiquiátricos agrava-se com uma iniciação
«Quando olhamos para os consumidores
seguidas da depressão e ansiedade e, em
precoce ao consumo de drogas e uma de drogas, tendemos a atribuir os seus
menor grau, de perturbações psicóticas. Esta
distinção repercute-se, consequentemente, continuação de longo prazo desse mesmo problemas ao consumo. No entanto, é
na escolha da melhor forma de intervenção consumo. As síndromes mencionadas interagem muito mais frequente que estes sofram
de tratamento. De facto, ambos os grupos entre si e sobrepõem-se, o que significa que de perturbações psíquicas, as quais,
necessitam muitas vezes de intervenções uma mesma pessoa pode apresentar mais muitas vezes, não identificamos. A
farmacológicas e psicossociais combinadas, do que uma destas perturbações, para além co-morbilidade é uma patologia que
mas diferentes entre si, por um período de das perturbações associadas ao consumo de temos de ter conta no tratamento dos
tempo prolongado. drogas.
consumidores de drogas.»
A co-ocorrência de perturbações de Os dados disponíveis a nível europeu fornecem
Marcel Reimen, presidente
personalidade e do consumo excessivo um quadro bastante heterogéneo. Dependendo
do Conselho de Administração do OEDT
de drogas foi descrita na população em do estudo clínico, as perturbações de
geral apenas recentemente. O Inquérito personalidade oscilam entre os 14% e os 96%,

Definição
A co-morbilidade, também designada «diagnóstico duplo», foi definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1995 como
a «co-ocorrência no mesmo indivíduo de uma disfunção por consumo de substâncias psicoactivas e outra perturbação psiquiátrica».

Resumo das questões-chave


1. Uma boa percentagem dos consumidores problemáticos 4. O pessoal responsável pelo tratamento não tem muitas
de drogas sofre de perturbações mentais. É raro as vezes formação sobre como lidar com os pacientes
equipas psiquiátricas e os serviços para toxicodependentes que sofrem de co-morbilidade, na medida em que se
identificarem os pacientes que apresentam co-morbilidade. especializam normalmente numa área particular (medicina,
psicologia, assistência social, etc.).
2. No tratamento da co-morbilidade, não existe nenhuma
5. Actualmente, o tratamento da co-morbilidade é muitas
intervenção psicossocial contra a toxicodependência que
vezes mal organizado, sem uma gestão da qualidade.
se destaque das outras.
Estes factores resultam em tratamentos ineficazes e numa
elevada rotatividade do pessoal.
3. Muitos dos pacientes que sofrem de co-morbilidade
são constantemente reencaminhados entre serviços 6. O tratamento de pacientes que sofrem de co-morbilidade
psiquiátricos e serviços para toxicodependentes, acabando requer o envolvimento de diferentes serviços por muito
por não receber o diagnóstico ou tratamento adequados. tempo.

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Drogas ema destaque
3. edição de 2004

1. Consumo problemático psiquiátricas e de toxicodependência, bem da toxicodependência. As intervenções


como a combinação de ambas, é muito mais de tratamento orientadas por um manual
de drogas e perturbações elevada na população prisional do que entre revelam-se as mais eficazes para todos os
psiquiátricas — Uma a população em geral. As taxas de recaída tipos de drogas em geral. São consideradas
juntos dos consumidores de drogas que intervenções eficazes aquelas que
combinação frequente tenham cumprido penas de longa duração apresentam: a) uma estrutura rigorosa; b) um
Estudos de diagnósticos sistemáticos indicam são elevadas e cada vez mais se reconhece objectivo claro sobre o problema das drogas;
que cerca de 80% dos pacientes aos quais é que não só a reclusão pode contribuir para c) um período mínimo de tratamento que varia
diagnosticada toxicodependência apresentam um agravamento dos problemas de saúde entre os três e os seis meses.
igualmente perturbações psiquiátricas co- mental como o consumo de drogas se mantém
-mórbidas. na prisão. No caso dos pacientes com padrões de co-
-morbilidade de doença do foro psíquico e
Sendo uma patologia difícil de diagnosticar, Entre os problemas psicossociais e consumo de drogas, a combinação de uma
tanto as equipas psiquiátricas como os psiquiátricos, vários estudos identificaram gestão de casos, de alojamento estruturado
serviços para toxicodependentes muitas tentativas de suicídio em cerca de 50% de e protegido e do recurso a equipas
vezes não a conseguem identificar nos pacientes que sofrem de co-morbilidade, multiprofissionais poderá contribuir para
seus pacientes. As síndromes psiquiátricas que reflectem frequentemente problemas na uma intervenção eficaz.
agudas de um paciente com diagnóstico família, na escola e no relacionamento do
casal. Muitas das mulheres toxicodependentes
duplo que procura tratamento podem ser
foram vítimas de abusos e traumas sexuais
3. Coordenar o tratamento
confundidos com sintomas induzidos pelo
consumo de drogas, ou, pelo contrário, durante a infância ou adolescência. A dos consumidores de drogas
fenómenos de desabituação ou intoxicação iniciação precoce ao consumo de drogas que sofrem de co-morbilidade
ser incorrectamente interpretados como é um factor de prognóstico negativo, na
doenças do foro psiquiátrico. A avaliação medida em que, com o tempo, o problema O facto de o pessoal encarregado do
de rotina das perturbações psiquiátricas agrava-se mais para estes do que para outros tratamento da toxicodependência possuir
junto dos consumidores de drogas no consumidores. É altamente compensatório fracos conhecimentos sobre psiquiatria e de o
início do tratamento parece ser mais uma investir em medidas intensivas e direccionadas pessoal de psiquiatria saber geralmente pouco
excepção do que propriamente a regra. Por destinadas a prevenir o consumo de drogas e sobre o tratamento da toxicodependência
conseguinte, muitos pacientes que sofrem os problemas psíquicos. constitui um obstáculo ao diagnóstico e ao
de co-morbilidade iniciam o tratamento tratamento da co-morbilidade. Este factor,
da toxicodependência sem que recebam agravado pelas mentalidades contrastantes
tratamento para os seus problemas psíquicos.
2. Opções de tratamento das duas áreas, impossibilita muitas vezes o
Mesmo nos casos em que a co-morbilidade é da co-morbilidade desenvolvimento de uma percepção global e
diagnosticada, é frequente esta não ser tida integrada da co-morbilidade.
em consideração nas intervenções posteriores No caso do consumo problemático de
de tratamento da toxicodependência ou, opiáceos, a intervenção farmacológica Outras dificuldades com que se deparam
no caso dos serviços psiquiátricos, não preferencial tem sido o tratamento de os pacientes que sofrem de co-morbilidade
haver tratamento da toxicodependência. No substituição com metadona e, nos têm origem na forma como são vistos pelos
entanto, alguns serviços psiquiátricos e para últimos anos, a buprenorfina. Os agentes serviços de tratamento ou psiquiátricos. Em
toxicodependentes obtêm bons resultados farmacológicos que bloqueiam os efeitos da certos países, os serviços de tratamento de
com pacientes que sofrem desta patologia, morfina e heroína, por exemplo, a naltrexona, toxicodependentes não admitem consumidores
quando dispõem de conhecimentos em ambas são pouco utilizados. Fortes provas empíricas de drogas com perturbações psiquiátricas.
as áreas ou quando serviços dos dois tipos vêm corroborar o uso destas substâncias Por outro lado, os serviços psiquiátricos
trabalham em estreita colaboração. farmacológicas, mas actualmente não podem manifestar uma certa apreensão
existe qualquer tratamento farmacológico face aos consumidores de drogas, ao ponto
Os utentes que apresentam co-morbilidade para a cocaína, as anfetaminas, drogas de recusarem a admissão de consumidores
sofrem muitas vezes de «multi-morbilidade», alucinogénicas ou cannabis. sujeitos a tratamento de substituição, mesmo
facto que se deve às doenças graves quando apresentam uma evolução estável.
somáticas, às quais se vêm juntar problemas Existem estudos que defendem o tratamento
sociais, de alojamento e laborais associados da dependência dos opiáceos através O tratamento de utentes que sofrem de
à co-morbilidade. O consumo de drogas de programas de manutenção pela co-morbilidade requer a cooperação e
implica frequentemente uma incapacidade metadona combinados com abordagens coordenação entre os serviços envolvidos,
de cumprir um horário de tratamento comportamentais orientadas por um em particular serviços psiquiátricos e de
farmacológico, agravando assim o problema manual com enfoque para a questão das tratamento da toxicodependência, mas
de resolver as eventuais situações psicóticas drogas, incluindo tratamento cognitivo- também de serviços de saúde e de assistência
ou depressivas. Além disso, são também -comportamental, prevenção da reincidência, social. Para os consumidores problemáticos
comuns os casos de infecção com o vírus formação de contingências, bem como de drogas que sofrem de co-morbilidade
da imunodeficiência humana (VIH) e psicoterapias de curto prazo mais elaboradas, nas prisões, o tratamento requer igualmente
diversos tipos de hepatite, assim como uma tais como a terapia familiar, a comportamental o envolvimento das autoridades. Quando o
grande variedade de outras doenças; a e a psicodinâmica. No caso da dependência tratamento implica comunidades terapêuticas
saúde somática pessoal é sistematicamente da cocaína, apenas as intervenções ou prisões, é importante organizar uma
negligenciada. A falta de higiene dentária comportamentais mediante um manual espécie de cadeia terapêutica com escassas
é uma questão pouco valorizada, mas que e centradas sobre a toxicodependência interrupções nas ligações entre as diversas
aumenta o risco de infecções primárias e comprovaram serem eficazes, embora de agências, permitindo assegurar, deste modo,
secundárias e deteriora gravemente a auto- forma moderada. No caso do consumo a estabilidade e continuidade do tratamento.
-imagem da pessoa. Os problemas sociais, problemático da cannabis, a terapia familiar
tais como o isolamento e a falta de um produz efeito juntos dos adolescentes que A gestão de casos consiste num método de
domicílio fixo, agravam a situação destas possuem uma rede familiar intacta. trabalho destinado a assistir e coordenar o
pessoas. percurso dos utentes ao longo do sistema
Apenas as intervenções psicoterapêuticas de tratamento e garantir uma assistência
A população prisional merece particularmente mais elaboradas têm um efeito médio personalizada. Este método é reconhecido
atenção. A prevalência de doenças positivo sobre a retenção no tratamento como sendo particularmente eficaz nos

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pacientes que sofrem de co-morbilidade e personalidade, em contraste com os pacientes diagnósticos, tratamento, acompanhamento e
apresentam grandes dificuldades em lidar com com perturbações psicóticas. pesquisa. Para um planeamento do tratamento
uma realidade complexa. A gestão de casos mais aprofundado, há que aplicar avaliações
requer investimento em recursos humanos e São muitos os membros do pessoal que têm psiquiátricas mais detalhadas, incluindo o
organizacionais, mas oferece, no fim, uma problemas de esgotamento quando lidam com SCID (Severe Condition Immunodeficiency),
boa relação custo-eficácia. consumidores de drogas com co-morbilidade. CIDI (Composit International Clinical
A integração de diferentes serviços e Interview), MINI (Mini Mental Test) e vários
profissões, a supervisão de casos, tal como a testes psicológicos. É necessário determinar
4. Ensinar o pessoal formação prática e educação teórica, podem o impacto das substâncias tóxicas no quadro
responsável pelo tratamento constituir o antídoto mais eficaz para lidar clínico, dado muitas drogas poderem induzir
com esta patologia. a alterações de percepção e de capacidade
a lidar com a co-morbilidade de juízo semelhantes às causadas por
A formação em intervenções orientadas para perturbações mentais.
O pessoal responsável pelo tratamento a redução do consumo de drogas e/ou o
depara-se com vários problemas ao lidar desenvolvimento de aptidões específicas A introdução de instrumentos de avaliação,
com pacientes que sofrem de co-morbilidade. fazem parte dos métodos mais promissores. tais como o ASI e os sistemas de gestão da
O comportamento perturbador e agressivo Quando incluídos todos os membros do qualidade, é igualmente importante para as
dos utentes, e principalmente daqueles que pessoal, as intervenções orientadas por um informações de retorno e para a correcção
apresentam os tipos mais «dramáticos» de manual tornam-se eficazes no aumento do de ideias falsas. Estudos realizados mostraram
perturbações de personalidade, e a sua nível geral de competência terapêutica. Vários que o pessoal subestima gravemente o
instabilidade emocional dificultam, muitas dos métodos cognitivo-comportamentais prognóstico dos pacientes, uma vez que
vezes, a sua gestão. aplicados foram considerados eficazes. os pacientes com admissões a tratamento
repetidas e fracassadas («pacientes de
Uma compreensão multidisciplinar de
como lidar com pacientes que apresentam 5. Organização eficaz porta giratória») podem levar a uma atitude
pessimista, apesar de não representarem um
diferentes padrões de co-morbilidade é vital é a chave para garantir quadro válido do resultado dos tratamentos.
a todos os níveis do pessoal responsável
pelo tratamento. No entanto, habitualmente os
a qualidade do tratamento A documentação e o acompanhamento
sistemático são, muitas vezes, a única forma
responsáveis possuem conhecimentos A organização eficaz do tratamento é de eliminar tais preconceitos.
especializados e só se sentem competentes no essencial para garantir a qualidade na
âmbito das suas profissões. As dificuldades gestão clínica dos pacientes. Uma estrutura As intervenções organizacionais para
dos pacientes em regularem a sua auto- consolidada e integrada é capaz de diminuir diminuir a rotatividade do pessoal andam a
-estima, consequentemente manifestadas por o impacto negativo das perturbações de par com os esforços destinados a reforçar
um comportamento compulsivo, o adiamento personalidade no ambiente do tratamento. a competência e a promover uma atitude
de impulsos e a toxicodependência fazem A qualidade da direcção, a satisfação do realista e positiva, a bem do pessoal e dos
com que os membros do pessoal se sintam trabalho, a segurança e o desenvolvimento do pacientes. Isto serve, por si só, para reduzir
frustrados e pouco apreciados. pessoal constituem factores que se transmitem custos.
no seu conjunto, de forma mais ou menos
Para o bem-estar do paciente e dos membros subliminar, para os pacientes.
do pessoal e para garantir a qualidade 6. Consumidores de drogas
do tratamento em geral, é fundamental Um passo importante em direcção à que sofrem de co-morbilidade
aumentar a capacidade, por parte de qualidade da documentação é a introdução necessitam de tratamento
todos os intervenientes, de compreender do Índice de Gravidade da Dependência
os problemas específicos e diferentes do (ASI — Addiction Severity Index), um a longo prazo
trabalho com pacientes com perturbações de instrumento polivalente que pode ser usado em
Em certos casos, as perturbações psiquiátricas
são doenças crónicas que exigem um
Sobreposição das três principais síndromes nos pacientes com perturbações co-mórbidas tratamento ou assistência a longo prazo.
de consumo de drogas A integração de serviços de tratamento,
equipas multiprofissionais e centros de
abrigo, são algumas das intervenções cuja
eficácia foi comprovada. Além disso, as
intervenções de reintegração social a longo
prazo são vantajosas para os pacientes que
sofrem essencialmente de perturbações de
Perturbações personalidade. As pessoas com este tipo
depressivas de patologia, para além de terem redes
Perturbações sociais muito fracas, não são muitas vezes
e de ansiedade
de personalidade capazes de gerir as suas próprias vidas,
nomeadamente no que diz respeito ao
20–60 % seu relacionamento com outras pessoas, o
50–90 % cumprimento de rotinas e obrigações horárias,
a procura e conservação de um emprego, a
competência social, as aptidões relacionadas
Perturbações com o dia-a-dia, a lida da casa e a gestão
psicóticas financeira. A coordenação dos serviços
comunitários e a continuidade da cadeia de
tratamento, combinadas com uma gestão
15–20 % de casos, permitem aumentar a eficácia e
apresentam uma melhor relação custo-eficácia
do que os esforços de tratamento isolados e
sem coordenação.

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Drogas em destaque é uma série de notas sobre políticas publicada pelo Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência
(OEDT), de Lisboa. São publicadas três vezes por ano nas 20 línguas oficiais da União Europeia e em norueguês. Versão original:
inglês. Reprodução autorizada mediante citação da fonte.

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Conclusões
Co-morbilidade — Considerações sobre políticas

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1. Os pacientes que sofrem de co-morbilidade sofrem 4. A formação, a todos os níveis, de cada uma das

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frequentemente de muitos outros problemas mentais, físicos organizações envolvidas é necessária para reforçar a
e sociais, que devem ser identificados e diagnosticados. capacidade do pessoal de lidar com pacientes que sofrem

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de co-morbilidade de uma forma global e aumentar a
eficácia do tratamento.
2. O tratamento é eficaz quando segue as práticas baseadas
em factos e é planeado e gerido individualmente. 5. Os serviços de tratamento coordenados, integrados e
flexíveis baseados em provas científicas e acompanhados
regularmente diminuirão a rotatividade do pessoal e
3. Os pacientes que sofrem de co-morbilidade necessitam de
aumentarão a relação custo-eficácia.
serviços cuidadosamente coordenados e integrados, de
modo a que o tratamento tenha resultados positivos. A 6. Os esforços de assistência pós-tratamento e de reinserção
gestão de casos é uma abordagem particularmente eficaz social são importantes com vista a evitar recaídas e a
para estes pacientes. necessidade de novos tratamentos mais dispendiosos.

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Na Internet
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http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/health-pubhlth-strateg-comorbidity-index.htm
http://www7.health.gov.au/pubhlth/publicat/document/comorbid_brief.pdf

EDITOR OFICIAL: Serviço das Publicações Oficiais das Comunidades Europeias


© Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência, 2004
DIRECTOR EXECUTIVO: Georges Estievenart
EDITOR: Peter Fay
AUTORES: Mats Fridell e Margareta Nilson
CONCEPÇÃO GRÁFICA: Dutton Merrifield Ltd, UK
Printed in Italy

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