SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan di bawah ini saya:

Nama : Yuli Fitria Sari

Nomer KTP/NIK : 3504186210940001

Alamat : Dsn. Dungkul RT04/RW01, Ds.Gebang, Kec.Pakel, Kab.Tulungagung

Alamat Usaha : Dsn. Dungkul RT04/RW01, Ds.Gebang, Kec.Pakel, Kab.Tulungagung

No. Telp : 081336844944 / 08983548454 (WA)

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah menerima bantuan
sejenis apapun dari Kementeria Koperasi dan Usaha Kecil Menengah dan apabila tidak terpilih
sebagai penerima bantuan saya tidak akan menuntuk dalam bentuk apapun.

Tulungagung, 01 Maret 2019

Yang bersangkutan

(Yuli Fitria Sari)