N a m a Lengkap : Yuli Fitria Sari Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 22 Oktober 1994 Pendidikan Terakhir : S1 Nomor Telepon : 081336844944 Alamat : Dsn.Dungkul RT04/RW01, Ds.Gebang, Kec.Pakel, Kab.T.agung Nomor NIK : 3504186210940001 Nomor NPWP : 76.805.072.6-629.000 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri; 2. Saya tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis, dan bukan pengurus LSM; 3. Saya tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 4. Saya bukan anggota dan simpatisan partai politik serta bukan tim sukses dari calon kepala desa, calon pasangan kepala daerah, dan calon pasangan Presiden Republik Indonesia; 5. Saya tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 6. Saya bersedia bekerja penuh waktu (full time) sesuai dengan jam kerja selama masa kontrak; 7. Apabila setelah masa kontrak namun saya belum menyelesaikan pekerjaan secara tuntas, saya bersedia untuk menyelesaikan pekerjaan tanpa adanya perpanjangan kontrak dan tambahan biaya; 8. Saya bersedia mengikuti/memiliki BPJS secara Mandiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.