Askep Brain Center

Departemen Keperawatan Profesi (KMB)
ASUHAN KEPERAWATAN NON HEMORAGIC STROKE
PADA “TN T” DI RUANGAN BRAIN CENTER RSUP
DR. WAHIDIN SUDIRIHUSODO
NAMA : ASLIFA
NIM : 17.04.056
RS/RUANGAN : CVCU
CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
MAKASSAR
2018
Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 1

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama mahasiswa yang mengkaji : Aslifa, S.Kep

Ruangan : Brain Center Tanggal masuk : 20-04-2018
Kamar : Bed 4 Tanggal pengkajian : 24-04-2018
No. RM : 840601 Waktu pengkajian : 07.00
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn.’’T’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : Bontoloe 21-09-1959 (58 Tahun 6 Bulan, 30
hari)
Jenis kelamin : lak-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Islam/Makassar
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Petani
Alamat : JL. Barua, bonto tangga Gowa
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.’’D’’
Alamat : jl.Barua gowa
Hubungan dengan klien : Anak
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : Puskesmas Gowa

B. Diagnosa Medik :Hemiparse Tipika Causa Hemoragic
Stroke
III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak lemah, dan berbicara tidak
Penggunaan alat medik : Intara vena infus, NGT

B. KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan pusing, badanya kaku, cara
bicara tidk jelas
.
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M : 5, V: 4, E: 3
Kesimpulan : Apatis
2. Tekanan Darah : 162/89 mmHg.
3. Suhu : 36,2oc.
4. Nadi : 83x/menit.
5. Pernapasan frekuensi : 20x/menit.
Irama : Reguler
Jenis : pernapasan Dada.
D. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 165 Cm.
2. Berat Badan : 58,5 Kg.
3. Indeks Masa Tubuh : 12 Kg/m2.

E. GENOGRAM
GI
GII
75 73 70 69 67
75 71
G III 58 55
5
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
? : Tidak Diketahui
: Pasien
Keterangan :

Genarasi I : Nenek dan kakeknya masih hidup
Generasi I I : Ibu dan ayahnya masih hidup .ayah pasien menderita penyakit
hipertensi.
Generasi III : Klien saat ini berumur 58 tahun 6 bulan sedang dirawat dengan non
hemoragic stroke, klien merupakan anak Pertama dari dua
bersaudarah dan saudaranya semua dalam keadaan sehat.
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Klien tidak pernah di rawat
sebelumnya
b. Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Klien sering mengeluh tegang leher dan ingin jatuh
b) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Klien mengatakan sulit untuk berbicara
c) Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut nampak kotor.
Kulit : Kulit lembab
Kebersihan kulit : Kulit nampak kotor.
Hygiene Rongga Mulut : Rongga mulut nampak kotor, mukosa
kering

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan 1-2 piring : nasi
dan lauk pauk
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan makan melalui selang
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak menghabiskan makanannya 3 sendok susu + 50 cc air +
1 sendok madu di bilas dengan 30cc air
b. Pemeriksaan fisik
 Kepala
Keadaan rambut : Rambut kering, beruban
Hidrasi kulit : Turgor kulit tidak elastis.
Palpebrae :-
Sclera Tidak icteruc, Pucat
Conjungtiva : Tidak anemis.
Hidung : Simetris kiri dan kanan tidak ada
polip, tidak ada nyeri tekan.
Rongga mulut : Tidak ada peradangan pada
mukosa atau stomatitis
Tonsil : Tidak ada pembesaran dan
peradangan.
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran.
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran.
Lidah : Kotor
Gusi : Pucat

 Abdomen
Inspeksi bentuk : Tidak ada pembesaran abdomen,
tidak ada bayangan bayangan
vena
Auskultasi peristaltik :-
Palpasi :
Tidak Ada nyeri, tidak ada massa
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran.
Perkusi
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB 1x sehari, lunak, warna kuning, tidak ada
darah, tidak nyeri.
BAK terpasang katerisasi
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan BAB 3 x selama di rawat
2. Data obyektif
a. Observasi
Urine berwarna kuning pekat
Peristaltik usus :-
Palpasi suprapubik : Tidak ada nyeri.
Vesika urinaria : Kosong.
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan beraktivitas dengan baik setiap hari sebagai ayah
menjadi petani dan berkebun di belakang rumah, tidak pernah
berolaraga, karena malas
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Keterangan :
Makan :1
Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian :2 1 : Bantuan dengan alat

Kerapian :2 2 : Bantuan orang
BAB :2
3 : Bantuan orang dan alat
BAK :3
Mobilisasi ditempat tidur :2 4 : Bantuan penuh
Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak
 Perfusi pembuluh perifer kuku : > 10 detik
 Thoraks dan pernapasan
 Inspeksi
Bentuk thoraks :-
 Palpasi :-
 Perkusi : -
 Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
 Jantung

Inspeksi ictus cordis : Berdenyut-denyut dibawah
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba
Perkusi
 Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularis sinistra
 Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
 Batas kiri jantung : ICS 3,2,4 Linea Medioclavikularis
Sinistra
Auskultasi
Irama jantung : Reguler
 Lengan dan tungkai

Atrofi otot : rentang terbatas
Kekuatan otot :
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
 Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Mampu mengangkat kelopak mata ke
atas, pupil reaktif, mampu menggerakkan bola mata.
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Mampu menggerakkan bahu, bahu
simetris
 Kaku kuduk : Negatif

Skala Jatuh Morse
Morse Fall Scale (MFS)
Item Skala skor
Riwayat jatuh: baru-baru ini atau dalam 3 bulan terakhir Tidak 0 Ya
Ya
25 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder
Ya -
15
Alat bantu pergerakan
Bed rest/ dibantu perawat
Walker/kruk 0
Mebeel 15
30
Obat Tidak 0 Ya
Ya
20 20
Gait
Normal/bedrest/immobile
Lemah 0 -
Impair 10
20
Status mental
Orientasi terhadap kemampuan diri baikOrientasi tidak
realistic 0 -
15
Total
45
Tingkat risiko Skor MFS Tindakan
Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care
Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM

KESELAMATAN PASIEN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

E. KAJIAN POLA TIDUR
1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam, tidur siang
2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan tertidur teratur selesai minum obat pasti mengantuk
2. Data obyektif :
a. Observasi
1. Ekspresi wajah mengantuk
b. Terapi : terapy pengobatan obat anti hipertensi.
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat bantu pendengaran
dan penglihatan.
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau
pendengaran.
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non
verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
 Cornea : Refleks kornea baik.
 Visus : 1/6
 Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
 Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
 Pina : Simetris
 Canalis : ada serumen
 Membran timpani : Utuh
 N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan
pewangi (parfum)
 N. II : Mampu melihat dengan baik tanpa
menggunakan kacamata.
 N. IV sensorik : Mampu menggerakkan mata ke atas bawah.
 N. VIIsensorik : tidak Mampu mengespresikan wajah
tersenyum dan sedih
 N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik,
keseimbangan kurang baik.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
Klien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan
tetangga, maupun tempat iya tinggal, dan kadang bertani dengan
tetangga di sawa.
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara tidak mudah dimengerti.
Postur tubuh :-

Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada.
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
Klien mengaku sebagai seorang ayah, klien merasa bahagia hidup
bersama. Anaknya. Klien adalah orang yang sangat mudah akrab
dengan orang lain. Klien cukup puas dengan kehidupannya.
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
sebagai ayah yang baik
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh istri dan Anak pertama. Klien
nampak berkomunikasi dengan keluarga. Selam pengkajian Klien mampu
tidak berkomunikasi dengan baik.
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data subyektif
Klien mengatakan sering marah ketika apa yang diperintahkan tidak di
ikuti oleh anak-anaknya.

Klien mengatakan harus sabar tahan emosi dan cobaan
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien bergantung kepada istrinya kebutuhan dipenuhi oleh istri dan
anak pertamanya. Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari
seperti biasa.
Tekanan darah : 162/89 mmHg.
Nadi : 85 xm
RR : 20 xm
Suhu : 36,20C
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
Klien jarang beribadah, melaksanakan sholat 5 waktu.
Tidak mampu melaksanakan sholat berdiri, optimis bahwa penyakitnya
akan sembuh
2. Data obyektif
Observasi: Klien menutup mata sambil istigfar
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.
Nama : TAMMU RM : 840601

Diagnos : Hemoragic non stroke Tgl. Hasil : 20-04-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan

KIMIA DARAH
Gloukosa
GDS 126 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 44 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,23 L(<1,3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 25 <38 u/l
SGPT 21 <41 u/l
b. Pemeriksaan Lab. Terbaru :
Nama : TAMMU RM : 840601

Diagnos : Hemoragic non stroke Tgl. Hasil : 24-04-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan
KIMIA DARAH
Protein total 7.0 6,.6 – 6.7 Gr/dl
Albumin 3.7 3.5– 5.0 Gr/dl
Globulin 3.3 1.5 – 5 Gr/dl
Fraksi Lipid
Kolesterol HDL 31 L(>55);P(>65) mg/dl
Kolesterol LDL 137 <130 mg/dl
Trigliserida 90 200 mg/dl
Penanda Jantung
CK 124.70 L(<190);P(<167) u/l
Kimia Lain
Asam urat 7.2 P(2.4-5.7);L(3.4-7.0) mg/dl

L. TERAPI MEDIS
No Catatan Pengobatan
1. Vit b complex 2 tab./8 jam
2. Manitol 100cc/ 24 jam
3. Suplementasi 2 gr/24 jam
4. Citicholine 500mg/12jam
5. Neurobion 1 amp/24jam
6. Ranitidin 50mg/12jam
7. As. Tranexamat 500mg/8jam
8. Paraxetamol 1gr bila suhu >38
9. Vit. K 1 ampul/24jam
10. Ceftriaxone 2gr/24jam
11. Perdipin 21cc/jam
12. Zinc 20mg/24jam
M. ANALISA DATA
Data Diagnosa keperawatan
DS : Domain 4 :
Istri klien mengatakan sejak masuk, u tidak Aktivitas/Istirahat
sadarkan diri tiba-tiba jatuh Kelas : Respons
DO : kardiovaskuler/Pulmonal
 00032
Ketidakefetifan perfusi
jaringan serebral
DS: Domain 4 :
Klien mengatakan kaku untuk berbicara, di Aktivitas/Istirahat

sebalah kiri sejak 4 hari yang lalu Kelas : Respons
DO : kardiovaskuler/Pulmonal
 tidakmampuan menggunakan ekspresi 00032
wajah
 Sulit bicara Gangguan komunikasi verba
 Bicara dengan kesulitan
 Kesulitan menyusun kalimat
Pelo
DS: Domain 4 :
Istri klien mengatakan tangan kari tidak aktifitas/istirahat
mampu untuk di gerakkan, dan bicara kurang Kelas 4 respons
jelas
kardiovaskular/pulmonal
DO:
 Kesulitan merubah posisi
 Perubahan gerakan habatan mobilitas fisik
 Keterbatasan motorik kasar dan halus
 Keterbatasan ROM
Faktor risiko Resiko jatuh

Risiko rendah 25 – 50 = total 45
Domain 11 :
 Keletihan Keamana/Perlindunga
 Kelemahan Kelas 1 : Keamanan
 Nyeri Kode : 00004
 Hambatan
 Mobilisasi di bantun
 Penyangga tempat tidur
Defisit perawatan diri b/d kelemahan Defisit perawatan diri mandi
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat b/d kelemahan umum
Kelas 5 : Perawatan Diri Domain 4 :
Kode : 00108 Aktivitas/Istirahat
DS : Kelas 5 : Perawatan

 Klien mengatkan tidak bisa beraktivitas Diri
untuk saat ini, jadi semua harus di lakukan Kode : 00108
di tempat tidur
DO :
 Lemah
 Pucat
 Ada ketombe di kulit kepala
 Gigi kuning
 Rambut lepek

I. Rencana Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Tanggal/

Nama
1. Domain 4 : Setelah asuhan 
diberikan Monitor TTV Selasa 24
Aktivitas/Istirahat keperawatan selama 3 x 24  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, april
kesimetrisan dan reaksi
Kelas : Respons jam, diharapkan perubahan  Monitor adanya diplopia, pandangan Pukul
kabur, nyeri kepala
kardiovaskuler/Pulmonal Setelah di lakukan tindakan 16.00
 Monitor level kebingungan dan orientasi
00032 keperawatan, dalam waktu  Monitor tonus otot pergerakan
selama 5 hari klien dapat  Monitor tekanan intrkranial dan respon
nerologis
Ketidakefetifan perfusi menunjukkan dengan  Catat perubahan pasien dalam merespon
jaringan serebral b/d Edema indicator : stimulus
 Monitor status cairan
serebral  Komuni kasi jelas
 Pertahankan parameter hemodinamik
 Menunjukkan
konsentrasi dan orientasi
 Pupil seimbang dan
reaktif

2. Domain 4 : Setelah diberikan asuhan  kosultasikan dengan dokter kebutuhan
terapi bicara
Aktivitas/Istirahat keperawatan selama 5 x 24
 Dorong pasien untuk berkomunikasi
Kelas : Respons jam, diharapkan perubahan secara perlahan dan untuk mengulangi
permintaan
kardiovaskuler/Pulmonal komunikasi kembali efektif
 Dengarkan dengan penuh perhatian
00032 dengan kriteria hasil:  Beri anjuran kepada pasien dan keluarga
Komunikasi: penerimaan, tentang penggunaan alat bantu bicara
(misalnya, prostesi trakeoesofagus dan
Gangguan komunikasi intrepretasi dan ekspresi laring buatan
verbal b/d Perubahan pesan lisan, tulisan, dan non  Anjurkan kunjungan keluarga secara
teratur untuk memberi stimulus
sistem saraf pusat verbal meningkat komunikasi
3. Domain 4 : Setelah diberikan asuhan Terapi aktifitas : rabu 25

aktifitas/istirahat  Monitoring vital sign sebelm/sesudah
keperawatan selama 3 x 24 april
Kelas 4 : latihan dan lihat respon pasien saat latihan
respons
jam, diharapkan perubahan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang Pukul
aktifas kelemahan klien rencana ambulasi sesuai dengan 15.00
kardiovaskular/pulmonal kebutuhan
habatan mobilitas fisik b/d
kembali efektif dengan  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
kriteria hasil: tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan
hemiplegia pasien dalam mobilisasi
 Mempertimbangkan kemampuan klien
dalam berpartisipasi melalui aktifitas
spesifik
 Bantu klien untuk mengidentifikasi

kelemahan dalam level aktifitas tertentu
 Tingkatkan gaya hidup dengan melalui
aktifitas fisik untuk mencegah
peningkatan berat badan yang tidak di
inginkan
4. Defisit perawatan diri b/d Setelah diberikan asuhan Kamis
Aktivitas kolaboratif
kelemahan keperawatan selama 3 x 24 26 april
 Rujuk pasien dan keluarga ke layanan
Domain 4 : jam, diharapkan perubahan 2018
social untuk perawatan dirumah
Aktivitas/Istirahat perawatan diri klien kembali  Gunakan ahli fisioterapi dan terapi Pukul
Kelas 5 : Perawatan efektif dengan kriteria hasil: okupasi sebagai sumber-sumber dalam 09.00
merencanakan tindakan perawatan pasien
Diri (misalnya, untuk menyediakan
Kode : 00108 perlengkapan adaptif)
DS :
Aktivitas lain
 Klien mengatkan tidak
bisa beraktivitas untuk  Dukung kemandirian dalam melakukan
mandi dan hygiene oral, bantu pasien
saat ini, jadi semua hanya jika diperlukan
harus di lakukan di  Dukung pasien untuk mengatur
langkahnya sendiri selama perawatan diri
tempat tidur  Libatkan keluarga dalam pemberian
asuhan
 Monitor kemempuan klien untuk
DO : perawatan diri yang mandiri
 Lemah

 Pucat
 Ada ketombe di kulit
kepala
 Gigi kuning
 Rambut lepek
5. Resiko jatuh Setelah diberikan asuhan Manajemant resiko : selasa,

Domain 11 : keperawatan selama 3 x 24 24 april
 Ciptakan lingkungan yang aman untuk
Keamana/Perlindunga jam, diharapkan mengurangi pasien 2018
Kelas 1 : resiko jatuh klien kembali  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, Pukul
berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif
Keamanan efektif dengan kriteria hasil: dan sejarah tingkah laku 14.00
Kode : 00004 Pantau pemberian obat yang  Hilangkan bahaya lingkungan
 Jauhkan objek berbahaya dari psien
Faktor risiko mampu meberikan efek
Risiko rendah 25 – 50 = Prevention
samping pada klien saat
total 45
berjalan  Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik
 Keletihan dari pasien yang mungkin meningkatkan
 Kelemahan potensial untuk cedera
 Identifikasi kebiasaan dan factor risiko
 Nyeri yang mempengaruhi untuk cedera.

 Hambatan  Cari informasi riwayat cedera pasien dan
keluarga.
 Mobilisasi di bantun
 Identifikasi karakteristik lingkungan yang
 Penyangga tempat tidur bisa

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL TANGGAL

KEPERAWATAN /NAMA
1. Domain 4 :  Monitor TTV selasa 24
TD :162/89 mmHg april
Aktivitas/Istirahat
N : 83xi Pukul 17.00
Kelas : Respons P : 20 xi
S : 36,20C
kardiovaskuler/Pulmo
 Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
nal Hasil : visus 6/1 tidak rabung lapang pandang normal
00032
Hasil : klien di panggil 2 kali dengan namanya baru merespon
Ketidakefetifan perfusi  Monitor tonus otot pergerakan
Hasil : terdapat kekauan pada tangan kiri dan mulut
jaringan serebral b/d
 Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Edema serebral Hasil : klien nampak lambat menstimulus bila di panggil
 Monitor status cairan
Hasil : terpasang NACl
2. Domain 4 :  kosultasikan dengan dokter kebutuhan terapi bicara Selasa 24

hasil : klien kesulitan untuk mengucapkan kata ke kata aptil 2018
Aktivitas/Istirahat
 Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi pukul 16
Kelas : Respons permintaan .00
Hasil : klien meniru dan mengulang yang di ajarkan contohnya meyebut huruf

kardiovaskuler/Pulmo vokal A I U E O
 Dengarkan dengan penuh perhatian
nal
Hasil : klien mendengar dengan baik apa yang di jelaskan
00032  Berikan pujian positive jika diperlukan
Hasil : klien nampak tersenyum bila di puji
 Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus
Gangguan komunikasi komunikasi
verbal b/d Perubahan  Hasil : klien di kunjungi oleh keluarganya dan di ajak untuk berbicara
sistem saraf pusat

3. Domain 4 : Terapi aktifitas : Rabu 25
aktifitas/istirahat  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan april
Kelas pulmonal TD :170/92 mmHg Pukul 16.00
N : 80xi
habatan mobilitas fisik
P : 20 xi
b/d hemiplegia : respons 0
kardiovaskular/pulmonal habatan mobilitas fisik b/d hemiplegia : respons kardiovaskular/pulm
S : 36,5 C
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Hasil : telah di konsulkan
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji
kemampuan pasien dalam mobilisasi
Hasil : klien hanya melakukan aktifitas di atas tempat tidurnya
 Mempertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktifitas
spesifik
Hasil : klien hanya miring kanan dan kiri
 Bantu klien untuk mengidentifikasi kelemahan dalam level aktifitas tertentu
Tingkatkan gaya hidup dengan melalui aktifitas fisik untuk mencegah

peningkatan berat badan yang tidak di inginkan
Hasil : klien di berikan informasi merespon dengan baik
Defisit perawatan diri 2. Rabu, 25
4. Aktivitas kolaboratif april 2018
mandi b/d kelemahan
Pukul 14.50
 Rujuk pasien dan keluarga ke layanan social untuk perawatan dirumah
Domain 4 :
Aktivitas/Istirahat Hasil : mengajarkan klien pada saat di rumah (pendidikan kesehatan)
Kelas 5 :
 Gunakan ahli fisioterapi dan terapi okupasi sebagai sumber-sumber dalam
Perawatan Diri merencanakan tindakan perawatan pasien (misalnya, untuk menyediakan
Kode : 00108 perlengkapan adaptif)
Hasil : di rencanakan apabila ada tindak lanjut yang serius pada kondisi klien
Aktivitas lain
 Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien
hanya jika diperlukan
Hasil : mengajarkan, dengan baik, klien meniru dengan baik
 Dukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri
Hasil : masih di bantu saat melakukan aktivitas
 Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan
Hasil : keluarga merespon dengan baik, dan menyakan yang tidak jelas

Resiko jatuh 3. Manajemant resiko :
5.
Risiko rendah 25 – 50
 Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien Kamis 26
= total 45 april 2018
Hasil : lantai tidak licin dan lampu yang tereng dan memadai Pukul,
Domain 11 :
10.00
Keamana/Perlindunga  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan tingkat fisik, fungsi
Kelas 1 : kognitif dan sejarah tingkah laku
Keamanan Hasil :semua aktifitas pasien di bantu oleh anaknya

Kode : 00004
 Hilangkan bahaya lingkungan
Hasil : terang, tidak licin lantai dan di bantu
Prevention
 Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik dari pasien yang mungkin

meningkatkan potensial untuk cedera
Hasil : klien mengetahui hal-hal yang membuat iya cedera
 Cari informasi riwayat cedera pasien dan keluarga.
Hasil : bila pasien pusing secara tiba-tiba
 Identifikasi karakteristik lingkungan yang bisa meningkatkan potensial untuk

cedera.

Hasil : apabila pembatas tempat tidur tidak terpasang

EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TGL EVALUASI KEPERAWATAN NAMA

KEPERAWATAN JELAS
1. Domain 4 : selasa 24 S ; istri klien mengatakan kurang merepon bila di panggil
april
Aktivitas/Istirahat Pukul O : klien nampak lemah
Kelas : Respons 17.00 TD :162/89 mmHg
N : 83xi
kardiovaskuler/Pulmonal P : 20 xi
00032 S : 36,20C
Ketidakefetifan perfusi A : Ketidakefetifan perfusi jaringan serebral
jaringan serebral b/d Edema
serebral P:
 Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
kepala
Hasil : visus 6/1 tidak rabung lapang pandang normal
Hasil : klien di panggil 2 kali dengan namanya baru
merespon
Kolaborasi Medikasi
Vit b complex 2 tab./8 jam
Manitol 100cc/ 24 jam
Suplementasi 2 gr/24 jam
Neurobion 1 amp/24jam
Citicholine 500mg/12jam
Vit. K 1 ampul/24jam
Zinc 20mg/24jam

2. Domain 4 : Selasa 24 S ; istri klien mengatakan kurang merepon bila di panggil
aptil
Aktivitas/Istirahat 2018 O : klien nampak lemah
Kelas : Respons pukul 16 TD :170/92 mmHg
.00 N : 80xi
kardiovaskuler/Pulmonal P : 20 xi
00032 S : 36,50C
A : Gangguan komunikasi verbal

Gangguan komunikasi verbal P:
 kosultasikan dengan dokter kebutuhan terapi bicara
b/d Perubahan sistem saraf  Dengarkan dengan penuh perhatian
pusat  Lanjutkan intervensi
Kolaborasi Medikasi :

Zinc 20mg/24jam
3. Domain 4 : Rabu 25 S ; istri klien mengatakan aktifitas terbatas karena tangan
aktifitas/istirahat april kiri kaku untuk di gerakkan
Kelas pulmonal habatan Pukul
mobilitas fisik b/d hemiplegia 16.00 O : klien nampak lemah
TD :160/90 mmHg
N : 80xi

P : 20 xi
S : 36,90C
A : hambatan mobilitas fisik
P:
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Kolaborasi Medikasi
Zinc 20mg/24jam
4. Defisit perawatan diri mandi Rabu, 25 S ; istri klien mengatakan, selama di rawat tidak pernah
april cuci rambut dan gosok gigi
b/d kelemahan
2018
Domain 4 : Pukul O : klien nampak pucat, ada ketombe di rambut
14.50
Aktivitas/Istirahat
A : defisit perawatan diri
Kelas 5 : Perawatan
P:

Diri
 Dukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri
Kode : 00108
selama perawatan diri
 Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri
 Lanjutkan intervensi
4. Resiko jatuh Kamis S ; istri klien mengatakan pernah jatuh 2 minggu yang lalu
26 april
Domain 11 :
2018 O : klien nampak pucat, lemah
Keamana/Perlindunga Pukul,
10.00 A : resiko jatuh
Kelas 1 : Keamanan
Kode : 00004 P:
Risiko rendah 25 – 50 =
total 45  Identifikasi kebiasaan dan factor risiko yang

mempengaruhi untuk cedera.
 Cari informasi riwayat cedera pasien dan keluarga.
 Identifikasi karakteristik lingkungan yang bisa
meningkatkan potensial untuk cedera
 Lanjutkan intervensi

Askep Brain Center

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Askep Brain Center

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Departemen Keperawatan Profesi (KMB)

ASUHAN KEPERAWATAN NON HEMORAGIC STROKE

PADA “TN T” DI RUANGAN BRAIN CENTER RSUP

DR. WAHIDIN SUDIRIHUSODO

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 1

Nama mahasiswa yang mengkaji : Aslifa, S.Kep

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 2

III. KEADAAN UMUM

Penggunaan alat medik : Intara vena infus, NGT

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 3

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 4

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 5

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 6

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 7

Berpakaian :2 1 : Bantuan dengan alat

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 8

Irama jantung : Reguler

 Lengan dan tungkai

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 9

Morse Fall Scale (MFS)

Item Skala skor

Riwayat jatuh: baru-baru ini atau dalam 3 bulan terakhir Tidak 0 Ya

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care

Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 10

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 11

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 12

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 13

Nama : TAMMU RM : 840601

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 14

b. Pemeriksaan Lab. Terbaru :

Nama : TAMMU RM : 840601

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 15

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 16

Faktor risiko Resiko jatuh

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 17

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 18

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Tanggal/

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 19

3. Domain 4 : Setelah diberikan asuhan Terapi aktifitas : rabu 25

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 20

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 21

5. Resiko jatuh Setelah diberikan asuhan Manajemant resiko : selasa,

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 22

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 23

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL TANGGAL

2. Domain 4 :  kosultasikan dengan dokter kebutuhan terapi bicara Selasa 24

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 24

sistem saraf pusat

Askep Non Hemoragic Stroke (NHS)/Brain Center/Aslifa ,S.Kep Page 25

Hasil : mengajarkan, dengan baik, klien meniru dengan baik

 Dukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri

Hasil : masih di bantu saat melakukan aktivitas

 Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan