Nama Unit yang di Audt :........................................

Auditor :............................................
Waktu Pelayanan :..........................................

Instrumern Audit :

STANDART TELUSUR
NO
/KRITERIA
DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI
DOKUMEN
FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

Apakah ada evaluasi kinerja tahun

1 Kriteria 4.1.1.2 sebelumnya lihat capaian kinerja PKP
apakah sudah disusun ceklist unt SMD draft ceklist SMD
apakah dilakukan koordinasi ttg data
yang terkait perencanaan

Kiteria..........(capaian
2 kinerja)

lamongan............................

( )
Auditor internal
Lampiran 6 :

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL :.............................

Uraian Analisis Waktu
Rencana Tindak Target waktu Penanggung Status
NO ketidaksesuaian ketidaksesuaian pelaksanaan
Lanjut penyelesaian jawab penyelesaian
/masalah /masalah tindak lanjut

AUDITOR : AUDITE
..................... ...................................
...................................
Lampiran 4 :

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROSES : PERENCANAAN KIA UNIT: UKM KIA

KRITERIA AUDIT : Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian Kinerja KIA

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Perencanaan belum Wawancara,
dilakukan berdasarkan : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung periksa
masukan dari sasaran dokumen/rekama
dan Lintas Sektor n

Capaian kinerja K1 Wawancara,

belum sesuai dengan : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung periksa
standar yang dokumen/rekama
ditetapkan n

Capaian kinerja K4 Wawancara,

belum sesuai dengan : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung periksa
standar yang dokumen/rekama
ditetapkan n

Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

Bagian 2 : koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan.Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan
akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya

pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Bagian 3 : : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

LAMONGAN..............................

AUDITOR AUDITE
Lampiran 3 :

AUDIT PLAN

Sasaran Audit Standar/Kriteria

(Kegiatan/Prose yang menjadi Tanggal dan Tanggal dan
UNIT TUJUAN s yang diaudit) Auditor Acuan Metode Instrumen Audit waktu audit waktu audit Keterangan

Instrument
Akreditasi
Menilai proses Perencanaan
perencanaan Perencanaan Prpgram (Bab 05 sd 7 Juli
KIA KIA program KIA Sebutkan nama IV.1.2.3...) Wawancara, Check list, 2016/07/2017 5 sd 7 Des 2016
periksa
dokumen Panduan
perencanaan wawancara
periksa rekam
kegiatan lokmin
perencanaan

Indikator dan Check list

Menilai capaian Cakupan target program periksa laporan indikator dan 10 sd 12 Juli 10 sd 12 Des
kinerja KIA program KIA Sebutkan nama KIA (K1,K4 dst) bulanan KIA target kinerja 2016 2016

dst

Mengetahui,........ Lamongan........................................2016

Ketua Tim Audit

Anggota Tim Audit
Lampiran 2 :
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN ..................................

UNIT KERJA YANG DI

AUDIT Jan Peb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des

ADMEN
TU v v v v
Penanggung jawab
barang v v v v
PJ Data (SP2TP v v v v
Bendahara v v v v
dst

UKM
PJ UKM v v v v
PL KIA v v v v
PL PROMKES v v v v
PL GIZI v v v v
DST
UKP
RUANG PENGOBATAN v v v v
RUANG GIGI v v v v
LAB v v v v
UGD v v v v

Tim Audit Tim 1

(sebutkan
nama)
Tim 2
(sebutkan
nama)