Berikan tanda cek list ( √ )pada pernyataan dibawah ini.
1. Saat timbang terima perawat menyiapkan status pasien Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 2. Perawat telah menyiapkan buku catatan dan peralatan tulis Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 3. Ketua tim/Perawat dalam keadaan siap Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 4. Timbang terima di pimpin oleh kepala ruangan/ketua tim pada pergantian shift dan malam ke pagi dari pagi ke sore. Sedangkan pergantian shift dari sore ke malam dipimpin oleh ketua tim atau perawat primer Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 5. Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian shift Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 6. Pelaksanaan dimulai dari nurse station Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 7. Timbang terima di lanjutkan dengan melihat langsung kondisi pasien Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 8. Hal-hal yang sifatnya khusus dicatat dan di serah terimakan pada perawat shift berikutnya Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 9. Perawat shift berikutnya validasi data ke pasien Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 10. Perawat menyapa pasien dan menanyakan kondisi/ keluhan yang dirasa saat ini Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 11. Waktu untuk timbang terima tidak lebih dari 5 menit kecuali pasien kondisi khusus Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 12. Penyampaian dilakukan singkat dan jelas Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah
13. Perawat menyebutkan identitas pasien
Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 14. Perawat menyebutkan diagnosa medis Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 15. Perawat menyebutkan data obyektif Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 16. Perawat menyebutkan data penunjang lain Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 17. Perawat menyebutkan tindakan keperawatan yang dilaksanakan Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 18. Perawat menyebutkan intervensi kolaboratif dan juga menyebutkan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan selanjutnya Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 19. Perawat kembali ke nurse station untuk mendiskusikan hasil validasi data langsung Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 20. Perawat yang memimpin timbang terima menyebutkan rencana kerja bagi shift berikutnya dan mendokumentasikan pelaksanaan timbang terima di buku laporan oleh ketua tim Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah ANGKET SUPERVISI KEPERAWATAN Berikan tanda cek list ( √ )pada pernyataan dibawah ini. 1. Supervisor menetapkan kagiatann yang akan di supervisi Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 2. Supervisor menetapkan tujuan supervisi Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 3. Supervisor ikut dalam pendekomentasian kegiatan pelayanan bersama-sama ketua tim dan perawat pelaksana Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 4. Supervisor meneliti dokumentasi status pasien Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 5. Supervisor mendapatkan hal-hal yang perlu di lakukan pembinaan Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 6. Supervisor memenggil ketua tim dan perawat pelaksana yang perlu dilakukan pembinaan Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 7. Supervisor mengklasifikasi permasalahan yang ada Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 8. Supervisor memberikan masukan pada ketua tim dan perawat pelaksana Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 9. Supervisor mengevaluasi hasil bimbingan Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 10. Supervisor memberikan reward atau umpan balik kepada ketua tim dan perawat pelaksana Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah ANGKET SENTRALISASI OBAT Berikan tanda cek list ( √ )pada pernyataan dibawah ini. 1. Apakah obat yang telah di resepkan dan telah diambil oleh keluarga diserahkan kepada perawat dengan menerima lembar serah terima obat Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 2. Apakah perawat menuliskan nama pasien, register, jenis obat, jumlah dan sediaan (bila perlu) dalam kartu control; dan diketahui (ditanda tangani) oleh keluarga / klien dalam buku masuk obat. Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 3. Apakah keluarga atau klien selanjutnya mendapatkan penjelasan kapan / bila mana obat tersebut akan habis. Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 4. Apakah obat yang telah diserahkan selanjutnya disimpan oleh perawat dalam kotak obat dan obat yang telah diterima untuk selanjutnya disalin dalam buku daftar penerimaan obat. Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 5. Apakah obat-obat yang telah disimpan untuk selanjutnya diberikan olrh perawat dengan memperhatikan alur yang tercantum dalam buku daftar pemberian obat dengan terlebih dahulu dicocokkan dengan terapi di instruksi oleh dokter dan kartu obat yang ada pada klien Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 6. Apakah pada saat pemberian obat , perawat menjelaskan macam obat, kegunaan, jumlah obat, dan efek samping. Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 7. Apakah sediaan obat yang ada selanjutnya di cek tiap pagi oleh ketua ruangan/ petugasyang ditunjuk dan didokumentasikan dalam buku masuk obat Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 8. Apakah obat yang hampir habis akan di informasikan pada keluarga kemudian di mintakan kepada dokter penanggung jawab pasien Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 9. Apakah penambahan atau perubahan jenis, dosis atau perubahan route pemberian obat akan di masukkan dalam buku masuk obat dan sekaligus di lakukan perubahan dalam kartu sediaan obat Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 10. Apakah pemberian obat yang bersifat tidak rutin ( sewaktu saja) maka dokumentasi hanya dilakukan oleh perawat pada buku masuk obat dan selanjutnya di informasikan pada keluarga dengan kartu kusus obat Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah ANGKET TINGKAT KEPUASAN PASIEN Berikan tanda cek list ( √ )pada pernyataan dibawah ini. 1. Perawat disini memperkenalkaan diri kepada anda Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 2. Perawat disini bersikap sopan dan ramah dalam melayani anda Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 3. Saat pertama kali anda masuk rumah sakit perawat menjelaskan tata tertib rumah sakit Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 4. Parawat menjelaskan tentang fasilitas yang tersedia di rumah sakit Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 5. Perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang pentiang untuk melancarkan perawatan (kamar mandi, ruang perawat, tata usaha dll) Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 6. Perawat disini menjelaskan tujuan perawatan pada anda Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 7. Perawat atau kepala ruangan menunjukkan kepada anda tentang perawat yang bertanggung jawab atas diri anda Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 8. Perawat disini memperhatikan keluhan anda Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 9. Perawat disini menanggapi keluhan anda Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 10. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang anda hadapi Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 11. Pertawat disini memberikan penjelasan sebelum melakukan tidakan keperawatan kepeda anda Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 12. Perawat meminta persetujuan kepada anda atau keluarga sebelum melakukan tindakan keperawatan Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 13. Perawat menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan sebelum melakukan tinndakan keperawatan kepada anda Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 14. Perawat menjelaskan bahaya suatu tindakan pada anda atau keluarga sebelum dilakukan tindakan Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 15. Perawat memberikan penjelasan dengan lengkap dan jelas kepada anda Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 16. Perawat disini selalu memantau keadaan anda dan pasien lain secara rutin Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 17. Perawat ikut menjaga kebersihan ruangan Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 18. Perawat melakukan tindakan keperawatan dengan terampil dan percaya diri Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 19. Selam melakukan tindakan keperawatan perawat selalu berhati-hati Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 20. Setelah melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu menilai kembali kondisi anda Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah ANGKET MAKP Berikan tanda cek list ( √ )pada pernyataan dibawah ini. 1. Ketua tim sebagai perawat profesional mampu menggunakan berbagai teknik kepemimpinan? Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 2. Penting komunikasi yang efektif, agar kontinuitas rencana keperawatan terjamin? Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 3. Anggota tim harus menghargai kepemimpinan ketua tim?
Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah
4. Peran kepala ruangan penting dalam model tim?
Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah
5. Anggota tim bertanggung jawab terhadap pemberian asuhan keperawatan pada pasien? Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 6. Anggota tim bekerjasama dengan anggota tim dan antar tim? Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 7. Anggota tim memberikan laporan? Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 8. Ketua tim membuat perencanaan? Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 9. Ketua tim membuat penugasan, supervisi dan evaluasi? Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 10. Ketua tim mengenal/mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat kebutuhan pasien? Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah ANGKET DOKUMENTASI KEPERAWATAN Berikan tanda cek list ( √ )pada pernyataan dibawah ini. 1. Pengkajian pada waktu klien masuk diikuti pengkajian head to toe. Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 2. Pengkajian dilakukan secara komprehensif. Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 3. Lembar dokumentasi asuhan keperawatan berisi : Nama, Umur, Jenis kelamin, Tanggal dan Nomer Register klien Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 4. Pada kolom problem ditambahkan data subyektif dan obyektif. Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 5. Pada kolom intervensi, intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah. Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 6. Pada kolom evaluasi dicatat keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, jam dan paraf perawat Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 7. Setiap masalah yang di identifikasi di evaluasi minimal tiap 8 jam ( setiap pergantian jaga). Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 8. Dokumentasi merupakan alat perekam masalah yang berkaitan dengan klien sehingga dapat dijadikan sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan. Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 9. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap. Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 10. Format catatan perawatan yang mencakup problem, intervensi dan evaluasi yang telah disusun berdasarkan satuan kerja. Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah ANGKET RONDE KEPERAWATAN Berikan tanda cek list ( √ )pada pernyataan dibawah ini. 1. Apakah di ruangan ini dilakukan ronde keperawatan? Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 2. Penetapan kasus minimal satu hari sebelum waktu pelaksanaan ronde Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 3. Pemberian informe concent kepada klien atau keluarga Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 4. Perawat primer atau asosiasi menjelaskan keadaan dan data demografi klien Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 5. Perawat primer dan asosiasi menjelaskan masalah keperawatan utama Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 6. Perawat primer menjelaskan intervensi yang akan dilakukan Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 7. Perawat primer dan perawat asosiasi menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 8. Ronde keperawan dilakukan sesuai dengan langakah-langkah ronde keperawatan (langkah-langkah ronde keperawatan terlampir) Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 9. Dalam pelaksanaan ronde dilakukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 10. Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta menetapkan tindakan yang perlu dilakukan Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah ANGKET DISCHARGE PLANNING Berikan tanda cek list ( √ )pada pernyataan dibawah ini. 1. Setiap pasien yang mau pulang dilakukan discharge planning Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 2. Setiap pasien yang pulang d berikan healt educatoan Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 3. Setiap pasien yang mau pulang di ajarkan cara perawatan mandiri di rumah Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 4. Setiap pasien pulang paksa dilakukan discharge planinning Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 5. Dorongan untuk melakukan discharge planning timbul dari diri anda sendiri Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 6. Kepala ruangan memimpin discherge planning Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 7. Pelaksanaan discharge planning dilakukan di nurse station Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 8. Discharge planning dilakukan setelah pelunasan administrasi Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 9. Discharge planning yang anda lakukan sesuai dengan prosedur, kerana berpengaruh pada asuhan keperawatan Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah 10. Meskipun anda sibuk dengan urusan anda, anda tetap melaksanakan discharge planning Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah