Ania Nurwanti

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
Yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap : Ania Nurwanti
Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang 10 November 1990
Alamat tempat tinggal : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten
Pandeglang Banten
Nomor Anggota IBI : 28.04.0596
No STR Bidan : 110252217-1473864
Tanggal STR Bidan : 18 November 2017
STR berlaku sampai : 10 November 2022
Pendididkan terakhir : D IIIKebidanan
Nama perguruan tertinggi : AKBID AL-FATHONAH JAKARTA
Tanggal lulus : 08 Juli 2012
Status Pegawai : BIDAN TKS
NIP :-
Unit Kerja : BPM Bd Ania Nurwanti
Alamat Tempat Praktik : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten
Pandeglang Banten
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memiliki tempat praktik bidan yang
bertempat di alamat praktik tersebut diatas sebagai syarat untuk pembuatan surat izin praktik bidan
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :1464/MENKES/PER/X/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.
Pandeglang, Januari 2018

Pemohon
Ania Nurwanti
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Pandeglang Banten
No STR Bidan : 110252217-1473864
NIP :-
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Cigeulis, Jln. Raya Cibaliung Km.16 Cigeulis
Pandeglang 42282
Alamat Tempat Praktik : UPT. Puskesmas Cigeulis, Jln. Raya Cibaliung Km.16 Cigeulis
Pandeglang 42282
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memiliki tempat praktik bidan yang
bertempat di alamat praktik tersebut diatas sebagai syarat untuk pembuatan surat izin praktik bidan
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :1464/MENKES/PER/X/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Pemohon
Ania Nurwanti
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan SIPB2
Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang
Di,
Pandeglang
Dengan Hormat,
Yang bertan datangan di bawahini :
Pandeglang Banten
No STR Bidan : 110252217-1473864
NIP :-
Pandeglang Banten
Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelengaraan Praktik Bidan,
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB2) Sebagai
bahan pertimbangan terlampir:
a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
d. Rekomendasi dari Kepala / pimpinan unit kerja
e. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Foto copy ijasah
h. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pemohon
Ania Nurwanti
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB1)
KepadaYth ;
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang
Di,
Pandeglang
Dengan Hormat,
Pandeglang Banten
No STR Bidan : 110252217-1473864
NIP :-
Pandeglang 42282
Pandeglang 42282
Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelengaraan Praktik Bidan.
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIPB1) Sebagai
bahan pertimbang anter lampir:
i. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
j. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
k. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala / pimpinan unit kerja
m. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
n. Rekomendasi dari organisasi profesi
o. Foto copy ijasah
p. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pemohon
Ania Nurwanti
Nomor : /PKM/I/2018 Cigeulis, Januari 2018
Lampiran : Kepada :
Perihal : Rekomendasi Izin Praktik Bidan SIPB1 Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
` Di-
Pandeglang
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Cigeulis merekomendasikan kepada :

Pandeglang Banten
No STR Bidan : 110252217-1473864
NIP :-
Pandeglang 42282
Pandeglang 42282
Untuk melaksanakan praktik kebidanan pada alamat praktek tersebut diatas, dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Praktik kebidanan tersebut dilaksanakan sesuai dengan peraturan undang-undang yang
berlaku;
2. Dalam pelaksanaan praktik bidan selalu melakukan koordinasi dengan UPT Puskesmas
wilayah setempat.
3. Pekerjaan Tersebut dilaksanakan diluar Kedinasan dan tidak mengganguurusan kedinasan
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagaiman amestinya.

Kepala Puskesmas Kec. Cigeulis
Wahyudin, S.Kep
NIP 19780706 200701 1 010
Nomor : /PKM/I/2018 Cigeulis, Januari 2018
Lampiran : Kepada :
Perihal : Rekomendasi Izin Praktik Bidan SIPB2 Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
` Di-
Pandeglang
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Cigeulis merekomendasikan kepada :

Pandeglang Banten
No STR Bidan : 110252217-1473864
NIP :-
Pandeglang Banten
Untuk melaksanakan praktik kebidanan pada alamat praktek tersebut diatas, dengan ketentuan
sebagai berikut :
4. Praktik kebidanan tersebut dilaksanakan sesuai dengan peraturan undang-undang yang
berlaku;
5. Dalam pelaksanaan praktik bidan selalu melakukan koordinasi dengan UPT Puskesmas
wilayah setempat.
6. Pekerjaan Tersebut dilaksanakan diluar Kedinasan dan tidak mengganguurusan kedinasan
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagaiman amestinya.

Kepala Puskesmas Kec. Cigeulis
Wahyudin, S.Kep
NIP 19780706 200701 1 010
IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG KABUPATEN PANDEGLANG
SEKERTARIAT : JL. BHAYANGKARA NO 03 PANDEGLANG
SURAT REKOMENDASI
NO: /PC-IBI/PDG/SIPB2/I/2018

Nama Lengkap : Bd. Hj. ENI YATI, SKM, M, Kes
Nomor Anggota IBI : …….
Jabatan : Ketua IBI Cabang Kabupaten Pandeglang
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Pandeglang Banten
No STR Bidan : 110252217-1473864
NIP :-
Pandeglang Banten
Untuk dibuatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB 2) pada alamat praktik tersebut di atas
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:1464/MENKES/PER/X/2010
Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Ketua IBI Cabang Kabupaten
Pandeglang
Bd. HJ. ENI YATI, SKM, M. Kes

No. Anggota IBI : ………………….
IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG KABUPATEN PANDEGLANG
SEKERTARIAT : JL. BHAYANGKARA NO 03 PANDEGLANG
SURAT REKOMENDASI
NO: /PC-IBI/PDG/SIPBI/I/2018

Nama Lengkap : Bd. Hj. ENI YATI, SKM, M, Kes
Nomor Anggota IBI : …….
Jabatan : Ketua IBI Cabang Kabupaten Pandeglang

Pandeglang Banten
No STR Bidan : 110252217-1473864
NIP :-
Unit Kerja :UPT. Puskesmas Cigeulis, Jln. Raya Cibaliung Km.16 Cigeulis
Pandeglang 42282
Pandeglang 42282
Untuk dibuatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB 1) berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Ketua IBI Cabang Kabupaten
Pandeglang
Bd. HJ. ENI YATI, SKM, M. Kes

No. Anggota IBI : ………………….

Ania Nurwanti

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ania Nurwanti

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawahini :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Pandeglang, Januari 2018

Yang bertandatangan di bawahini :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Pandeglang, Januari 2018

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, Januari 2018

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, Januari 2018

Nama Lengkap : Ania Nurwanti

Pandeglang, Januari 2018

Nama Lengkap : Ania Nurwanti

Pandeglang, Januari 2018

Yang bertandatangan di bawahini :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama Lengkap : Ania Nurwanti

Pandeglang, Januari 2018

Bd. HJ. ENI YATI, SKM, M. Kes

Yang bertandatangan di bawahini :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama Lengkap : Ania Nurwanti

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Pandeglang, Januari 2018

Bd. HJ. ENI YATI, SKM, M. Kes

Você também pode gostar