Funciones Ejecutivas PDF

Neuropsicología
de las funciones
ejecutivas
Sol Fernández Gonzalo
Mercè Jodar Vicente
Elena Muñoz Marrón
Diego Redolar Ripoll
Javier Tirapu Ustárroz
Marc Turon Viñas
PID_00241626
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CC-BY-NC-ND • PID_00241626 Neuropsicología de las funciones ejecutivas
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Índice
Introducción............................................................................................... 5
1. El control cognitivo y sus alteraciones........................................ 7

1.1. Definición y aspectos fundamentales de las funciones
ejecutivas ..................................................................................... 7
1.2. Alteraciones de las funciones ejecutivas ..................................... 9
1.3. Bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas: los
lóbulos frontales y sus conexiones ............................................. 11
1.3.1. Corteza prefrontal .......................................................... 12
1.4. Alteraciones de las funciones ejecutivas ..................................... 23
1.4.1. Córtex dorsolateral y funciones ejecutivas .................... 23
1.4.2. Córtex orbital y conducta ............................................. 27
1.4.3. Córtex cingular y motivación ....................................... 28
1.4.4. Síndrome frontal ............................................................ 29
1.4.5. Otras alteraciones secundarias a lesión prefrontal ........ 32
2. Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas....... 35

2.1. Introducción ................................................................................ 35
2.2. Evaluación de las funciones prefrontales ................................... 36
2.2.1. Evaluación neuropsicológica de las funciones del
córtex prefrontal dorsolateral ........................................ 37
2.2.2. Evaluación neuropsicológica de las funciones del
córtex orbitofrontal ....................................................... 41
2.2.3. Evaluación de las funciones del córtex cingulado
anterior ........................................................................... 43
2.3. Evaluación de las funciones frontales en la vida diaria .............. 45
2.4. Exploración de la emoción, la conducta y la cognición social ... 46
2.4.1. La valoración de la emoción ......................................... 47
2.4.2. La valoración de la conducta ........................................ 48
2.4.3. La valoración de la cognición social ............................. 50
3. Rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas 57

3.1. Consideraciones generales .......................................................... 57
3.2. Programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas ............ 61
3.2.1. El programa de rehabilitación de las funciones
ejecutivas de Sohlberg y Mateer .................................... 61
3.2.2. Técnicas y programas para el tratamiento de los
déficit ejecutivos y resolución de problemas ................. 67
3.3. Efectividad de la rehabilitación de las funciones ejecutivas ....... 73
3.4. Ejercicios prácticos para la estimulación y la rehabilitación
de las funciones ejecutivas ......................................................... 74
3.5. Conclusiones ............................................................................... 93
Bibliografía................................................................................................. 97
CC-BY-NC-ND • PID_00241626 5 Neuropsicología de las funciones ejecutivas
Introducción
El espectacular avance de las neurociencias en general y de la neuropsicología

en particular ha ido acompañado de un creciente interés por comprender las
funciones y los sustratos neurales de los procesos cognitivos más complejos.
En esta línea, podemos afirmar que en los últimos años los investigadores han
roto con el dualismo cartesiano que ha inundado la investigación durante si-
glos para sentar una premisa fundamental: todo lo que somos y hacemos res-
ponde a pautas de actividad cerebral. Así, la investigación se ha embarcado
en la búsqueda de "el Dorado", de aquello que nos hace más radicalmente hu-
manos y que refleja más nuestra especificidad, del sustrato neural y la manera
de operar de aspectos tan complejos como el razonamiento, el juicio social y
ético o la conciencia.
Una persona autónoma es aquella que tiene la capacidad de autogobernarse,

de escoger, de decidir por sí misma. Para lograr tal autonomía, el individuo de-
be ser capaz de controlar y coordinar, de forma consciente, sus pensamientos,
acciones y emociones. Las habilidades cognitivas que permiten al individuo
modular las operaciones de varios subprocesos cognitivos, y de este modo la
dinámica de los aspectos más complejos de la cognición humana, reciben el
nombre de funciones ejecutivas. Si bien en las últimas tres décadas la psicolo-
gía cognitiva ha progresado de manera considerable, desarrollando sofistica-
das teorías y modelos acerca de dominios cognitivos específicos (tales como la
percepción visual y el reconocimiento de palabras o verbos), no disponemos
de un modelo teórico único y estable que nos permita explicar cómo los pro-
cesos cognitivos específicos son controlados y coordinados durante la ejecu-
ción de tareas cognitivas complejas.
1. El control cognitivo y sus alteraciones
1.1. Definición y aspectos fundamentales de las funciones

ejecutivas
Dentro de las funciones cognitivas de alto nivel o funciones corticales supe-

riores en la terminología de Luria (1974) una de las que más profusión de ar-
tículos e investigación ha generado son las denominadas funciones ejecutivas.
Las funciones�ejecutivas se han definido como los procesos que asocian

ideas, movimientos y acciones simples y los orientan hacia la resolución
de situaciones complejas (Shallice, 1988).
Lezak (1982,1987), considerada como la primera autora que acuñó este con-
cepto, definió las funciones ejecutivas como las capacidades para llevar a cabo
una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada.
A su vez, Sholberg�y�Mateer (1989) consideran que las funciones ejecutivas

(FFEE) abarcan una serie de procesos cognitivos entre los que destacan:
• la anticipación,
• la elección de objetivos,
• la planificación,
• la selección de la conducta,
• la autorregulación,
• el autocontrol y el uso de la retroalimentación (feedback).
Mateer, en esta misma línea cognitivista, refiere los siguientes componentes

de la función ejecutiva:
• dirección de la atención,
• reconocimiento de los patrones de prioridad,
• formulación de la intención,
• plan de consecución o logro,
• ejecución del plan y reconocimiento del logro (citado por Junqué y Barro-
so, 1994).
El término FFEE se utiliza para hacer referencia a un amplio conjunto de

habilidades cognitivas que permiten la anticipación y el establecimien-
to de metas, la formación de planes, el inicio de las actividades, su au-
torregulación y la habilidad de llevarlas a cabo eficientemente. De for-
ma sintética podemos concebir las FFEE como un conjunto de procesos
cognitivos que actúan en aras de la resolución de situaciones novedosas
para las que no tenemos un plan previo de resolución.
Anatómicamente, las FFEE se han vinculado al funcionamiento de los lóbulos

frontales, más concretamente al del córtex�prefrontal. El córtex prefrontal
realiza un control supramodular, a través de las FFEE, sobre las funciones men-
tales básicas localizadas en estructuras basales o retrorrolándicas (Tirapu-Ustá-
rroz, Muñoz-Céspedes y Pelegrín, 2002). No obstante, las FFEE no están úni-
camente relacionadas con el córtex prefrontal. Los avances en el campo de las
técnicas�de�neuroimagen nos han ofrecido la posibilidad de "observar direc-
tamente" las bases neuronales de los procesos ejecutivos y muestran que estos
procesos son asumidos por circuitos o redes neuronales distribuidos más que
por estructuras cerebrales discretas.
Asimismo, los estudios de neuroimagen han permitido vincular diferentes

componentes de las FFEE con distintas áreas cerebrales, incluso dentro del cór-
tex prefrontal, por lo que la equivalencia entre FFEE y córtex prefrontal precisa
una revisión a fondo.
Así pues, en términos generales, las FFEE hacen referencia a una constelación
de capacidades cognitivas implicadas en la resolución de situaciones novedo-
sas, imprevistas o cambiantes y que de forma consensuada pueden agruparse
en una serie de componentes:
• Las capacidades necesarias para formular metas.

• Las facultades implicadas en la planificación de los procesos y las estrate-
gias para lograr los objetivos.
• Las habilidades implicadas en la ejecución de los planes.
• El reconocimiento del logro/no logro y de la necesidad de alterar el nivel
de actividad, detenerla y generar nuevos planes de acción.
(1)
De hecho, nos encontramos con nuevos conceptos que, aunque formulados
• Definir el problema.
en un "lenguaje más cibernético", no se alejan demasiado de viejas definicio- • Plantear posibles alternativas.
nes como la prototípica de la psicología cognitivo-conductual cuando se re- • Aplicar el plan.
• Valorar el resultado.
fería a las técnicas de resolución de problemas1. Asimismo, parece que en la • Introducir alternativas correcto-
ras si el resultado no es adecua-
actualidad todos los profesionales que se dedican a temas como la discapaci- do.
dad intelectual están de acuerdo en definir la inteligencia como "la capacidad
para resolver situaciones novedosas de forma adaptativa", con lo que se han

distanciado definitivamente de la clásica relación entre nivel cultural e inteli-
gencia y acercan mucho más este concepto al de funciones ejecutivas.
Finalmente, cuando se hace referencia a las funciones ejecutivas resulta obliga-

do hablar de autores como Lezak�(1982), Baddeley (1997), Shallice�y�Burgess
(1991), Stuss�y�Benson (1986), Cummings (1993) o Damasio (1994) puesto
que nadie puede dudar de las valiosísimas aportaciones de estos autores al en-
riquecimiento y a la clarificación del concepto ejecutivo, aunque no es menos
cierto que el término precisa de una unificación de las aportaciones de los di-
ferentes autores que nos permita no perder excesivo tiempo en definir qué son
las FFEE, sino plantear cómo opera este sofisticadísimo mecanismo cerebral
con el fin de llegar a un discurso común entre todos los investigadores dedica-
dos a este campo (acabar con la sensación íntima de que, cuando conversamos
con colegas sobre este asunto, no parezca que estemos hablando de lo mismo).
Estos aspectos resultan relevantes en relación con los programas de interven-

ción porque, si estas aseveraciones son ciertas, lo que se plantea es que el ob-
jetivo final de la rehabilitación de las FFEE es mejorar la capacidad de resolver
problemas para los que una persona no tiene un programa prefijado y que va-
mos a intentar mejorar su inteligencia fluida (diferenciada de una inteligencia
cristalizada que dependería más de la memoria semántica [Goldberg, 2002]).
1.2. Alteraciones de las funciones ejecutivas
Los déficits ejecutivos son responsables de algunos de los obstáculos más im-
portantes que impiden a los sujetos que los sufren enfrentarse a situaciones
novedosas o reincorporarse a una actividad ocupacional o laboral, aunque pa-
ra precisar más esta relación resulta adecuado establecer qué elementos del
funcionamiento ejecutivo se relacionan con alteraciones concretas en el fun-
cionamiento cotidiano:
Función ejecutiva Alteraciones observadas
Atención�sostenida • Disminución del rendimiento

• Impersistencia
Inhibición�de�interferencias • Distractibilidad
• Fragmentación
• Desorganización de la conducta
• Conducta de utilización
Planificación • Impulsividad
• Comportamiento errático
Supervisión�y�control�de�la�conducta • Desinhibición
• Escasa corrección de errores
Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica

Fuente: Muñoz Céspedes y Tirapu, 2001
Flexibilidad�conceptual • Perseveración
• Rigidez
• Fracaso ante tareas novedosas
Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica

Fuente: Muñoz Céspedes y Tirapu, 2001
En el contexto clínico se ha acuñado el término síndrome�disejecutivo para

definir una constelación de alteraciones cognitivo-conductuales relacionadas
con la afectación de las FFEE y que comprende los siguientes elementos (Bad-
deley y Wilson, 1988):
• Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin un control ambien-

tal externo.
• Presencia de un comportamiento rígido y perseverante, en ocasiones con

conductas estereotipadas.
• Dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales uni-

das a una falta de capacidad para utilizar estrategias operativas.
• Limitaciones en la productividad y creatividad con falta de flexibilidad

cognitiva.
Por último, la conducta de las personas afectadas por alteraciones en el funcio-

namiento ejecutivo pone de manifiesto una incapacidad para la abstracción y
dificultades para anticipar las consecuencias de su comportamiento.
Dificultad en la conceptualización de las FFEE
Como veis, hay demasiada multiplicidad de manifestaciones clínicas, demasiada confu-

sión entre manifestaciones cognitivas y conductuales; en definitiva, hay una confusión
conceptual. Dicho de otro modo, es obligado reconocer que, cuando nos referimos a las
funciones ejecutivas (y en la actualidad nos referimos a ellas cuando se habla de prácti-
camente todas las patologías que afectan al SNC), cuando pretendemos establecer una
relación clara y diáfana entre estructura, función, cognición y conducta, no poseemos un
modelo sólido, único y firme, es decir, una descripción "transparente" y compartida por
todos los estudiosos que se refieren al concepto (notad, por ejemplo, que cuando se hace
referencia a una afasia de Broca todos sabemos que nuestro interlocutor nos comprende)
(Tirapu, Muñoz Céspedes y Pelegrín, 2002). Por ello se puede afirmar que el concepto de
función ejecutiva no resulta un buen marcador neuropsicológico, algo así como ocurre con
la serotonina y los modelos psicopatológicos provenientes de la psiquiatría biológica.
Son numerosas las patologías neurológicas y los trastornos mentales y del com-
portamiento en los que han sido descritas alteraciones en alguno o en todos
los componentes del sistema ejecutivo. Entre las primeras podemos destacar
los tumores cerebrales, los traumatismos craneoencefálicos, los accidentes ce-
rebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple o el síndro-
me de Gilles de la Tourette. Respecto a los trastornos mentales, se han detalla-
do alteraciones de las FFEE en la esquizofrenia, en el trastorno obsesivo com-
pulsivo, en el trastorno antisocial de la personalidad y en el trastorno por défi-
cit de atención o autismo. Este hecho nos debe conducir a una doble reflexión.
Por un lado, debemos ser cautos y no confundir causa con consecuencia (¿la
afectación de las FFEE es una causa o una consecuencia de la esquizofrenia?).
Por otro lado, puede ser que este término resulte excesivamente genérico en
su pretensión de describir funciones metacognitivas de autorregulación de la
conducta. Así, debemos plantearnos que el contenido de las FFEE sugiere que
no nos hallamos ante un sistema unitario y modular, sino ante un sistema de
alta complejidad, supramodular y de procesamiento múltiple.
1.3. Bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas: los

lóbulos frontales y sus conexiones
En el ser humano, los lóbulos frontales abarcan todo el tejido cortical anterior
a la cisura de Rolando (cisura central), comprendiendo aproximadamente el
20% de todo el neocórtex. Además del procesamiento de la información sen-
soriomotora, se ha considerado tradicionalmente que los lóbulos frontales son
la parte del cerebro subyacente a aquellos aspectos que nos definen y caracte-
rizan como humanos, como son el lenguaje, la personalidad, la inteligencia, el
pensamiento abstracto, las funciones ejecutivas, la cognición social, el control
atencional, etc.
Se considera que los lóbulos frontales son la sede de las funciones cog-
nitivas superiores.
Tradicionalmente, la corteza frontal se ha dividido en tres grandes zonas, desde

zonas más caudales hasta zonas más rostrales:
• La corteza motora.
• La corteza premotora.
• La corteza prefrontal.
No obstante, desde un punto de vista funcional esta clasificación se complica,

ya que, por ejemplo, las áreas corticales que intervienen en el control motor no
únicamente se restringen a las áreas motoras propiamente dichas (área motora
primaria y áreas premotoras), sino que también incluyen áreas de asociación
de la corteza frontal (la corteza prefrontal dorsolateral) e incluso de la corteza
parietal (corteza parietal posterior).
Representación de las diferentes áreas que componen la corteza frontal.
1.3.1. Corteza prefrontal
El concepto de corteza prefrontal procede de las observaciones de Clinton

Woolsey y Jersey Rose de los lóbulos frontales de diferentes especies de ma-
míferos. Estos autores pudieron comprobar que los lóbulos frontales recibían
proyecciones del núcleo dorsomedial del tálamo.
La corteza prefrontal puede dividirse anatómicamente en tres grandes regio-

nes:
• La corteza prefrontal dorsolateral.

• La corteza prefrontal orbital.
• La corteza cingular anterior.
El desarrollo ontogenético del sistema nervioso sigue un curso diferencial para

diversas estructuras y regiones corticales. Por ejemplo, se ha podido comprobar
que mientras que la amígdala madura en etapas tempranas del desarrollo, la
corteza prefrontal lo hace en épocas mucho más tardías. A medida que madura
la corteza prefrontal, el sujeto empieza a adquirir una serie de competencias
relacionadas con la capacidad de inhibición de respuestas no apropiadas, el
razonamiento abstracto, el cambio del foco atencional de un estímulo a otro,
etc.
En el año 2008, Whittle y colaboradores descubrieron que en el cerebro de

adolescentes el volumen de la corteza prefrontal derecha estaba relacionado
negativamente con las conductas agresivas, mientras que el volumen de la
amígdala lo estaba positivamente. Trabajos llevados a cabo a finales de los no-
venta sugerían que aumentos en la actividad de la amígdala se relacionaban
con la puesta en marcha de emociones negativas (entre ellas, la agresividad),

mientras que una disminución en la actividad de la corteza prefrontal se re-
lacionaba con una disminución de la capacidad de la persona para inhibir la
actividad de la amígdala, y de esta forma, ejercer un control sobre la puesta en
marcha de las reacciones emocionales.
Anatomía funcional de la corteza orbitofrontal: corteza prefron-

tal ventromedial y corteza orbitofrontal lateral
La corteza orbitofrontal ocupa la superficie ventral de la parte frontal del en-

céfalo. Se halla dentro de la zona de la corteza prefrontal que recibe proyec-
ciones del núcleo medial magnocelular del tálamo dorsomedial. Esto contras-
ta con las áreas de la corteza prefrontal que reciben proyecciones de otras re-
giones del tálamo dorsomedial. Por ejemplo, la corteza prefrontal dorsolateral
(área 46/9 de Brodmann) recibe proyecciones de la región lateral parvocelular
del núcleo dorsomedial, mientras que los campos oculares frontales (área 8
de Brodmann) reciben proyecciones de la región paralamelar del núcleo dor-
somedial del tálamo.
Los análisis citoarquitectónicos del cerebro humano y del cerebro de prima-

tes no humanos llevados a cabo originalmente por Brodmann, incluían tres
áreas para definir la corteza orbitofrontal: las áreas 10, 11 y 47. Por desgracia,
los análisis llevados a cabo por Brodmann no investigaron en detalle toda la
corteza orbitofrontal. Además, su descripción no era consistente entre las es-
pecies estudiadas.
Posteriormente, en los años cuarenta, estudiando el cerebro de primates no

humanos, Walker encontró que la corteza orbitofrontal era mucho menos ho-
mogénea de lo que Brodmann había especificado en sus análisis. Walker pro-
puso una división de la corteza orbitofrontal del macaco cangrejero (Macaca
fascicularis) en cinco áreas diferentes: las áreas 10, 11, 12, 13 y 14. Las áreas 12
y 13 de Walker ocupaban la superficie lateral y orbital medial respectivamente,
mientras que el área 14 se ubicaba en la convexidad ventromedial cercana al
giro recto. Más anteriormente, el área 10 ocupaba el polo frontal, mientras que
el área 11 ocupaba la superficie orbital anterior restante. Walker no incluyó en
su mapa el área 47 del mapa de Brodmann del cerebro humano.
En los años noventa, Petrides y Pandya intentaron reconciliar las inconsisten-

cias existentes hasta el momento entre la citoarquitectura de los mapas del
cerebro humano y del cerebro de primates no humanos. Estos autores etique-
taron las regiones laterales del giro orbitofrontal como áreas 47/12. Después de
esta clasificación, se llevaron a cabo diversas subdivisiones teniendo presentes
diferentes técnicas inmunohistoquímicas.
La corteza orbitofrontal recibe conexiones de las cinco modalidades sensoria-

les:
• El gusto.
• El olfato.
• La vista.
• La audición.
• El sentido somatosensorial.
Recibe, además, información sensorial visceral. Todas estas entradas de infor-

mación sensorial hacen de la corteza orbitofrontal la región polimodal por an-
tonomasia, con la posible excepción de las regiones rinales del lóbulo tempo-
ral. La corteza orbitofrontal también presenta conexiones recíprocas con otras
estructuras cerebrales, incluyendo la amígdala, el hipotálamo, el hipocampo,
el estriado, la sustancia gris periacueductal, la ínsula/opérculo, la corteza cin-
gulada y la corteza prefrontal dorsolateral. En definitiva, en términos de su
conectividad neuroanatómica, la corteza orbitofrontal queda emplazada en
una posición que le permite integrar la información para modular la conduc-
ta por medio de los sistemas motores y viscerales. Debido a ello, esta región
de la corteza desempeña un papel importante en las redes neurales que se en-
cuentran implicadas en el procesamiento de la información emocional (por
ejemplo, mediante sus conexiones directas con la amígdala basolateral).
Partiendo del hecho de que la corteza orbitofrontal humana abarca un tama-

ño considerable y teniendo presente su conectividad y sus rasgos morfológi-
cos, no es de extrañar que sus partes constituyentes tengan diferentes papeles
funcionales en el procesamiento de la información emocional. Una propuesta
es que la corteza orbitofrontal formaría parte de una red�funcional conocida
como corteza�prefrontal�orbital�y�medial. Esta red incluiría la corteza orbi-
tofrontal, ciertas regiones de la corteza cingulada anterior y las conexiones
con otras partes del cerebro:
• La red�orbital incluye las áreas 11, 13 y 47/12 de la corteza orbitofrontal

y recibe conexiones de todas las modalidades sensoriales, incluyendo afe-
rentes viscerales.
• La red� medial incluye las áreas 11, 13, 14 y el área lateral 47/12 de la
corteza orbitofrontal, así como las áreas 25, 32 y 10 de la pared medial. Se
trata de una red con un importante output visceromotor.
La red medial se solapa parcialmente con el término neuroanatómico de la

corteza prefrontal ventromedial utilizado ampliamente por el equipo de An-
tonio Damasio. No obstante, este término no incluye las regiones centrales y
laterales de la corteza orbitofrontal. En el año 2004, partiendo de un extenso
metanálisis de diferentes estudios neuropsicológicos y de neuroimagen, Krin-
gelbach y Rolls sugirieron una distinción funcional en la corteza orbitofrontal
humana entre las regiones medial lateral y anterior posterior.
Algunos investigadores han propuesto que la corteza orbitofrontal se encuen-

tra implicada en la integración de las señales corporales para ayudar a los pro-
cesos de toma de decisiones. De estas propuestas ha surgido diferente termi-
nología muy usada en el campo de las emociones, como por ejemplo la de
marcadores somáticos de una emoción. La corteza orbitofrontal tiene la co-
nectividad necesaria para recibir e integrar las señales sensoriales y viscerales
relacionadas con una emoción. No obstante, hoy en día todavía no queda cla-
ro cómo se puede integrar la información y cómo podrían influir en las emo-
ciones y en la toma de decisiones las señales o marcadores somáticos. En este
módulo intentaremos responder a algunas de estas cuestiones a la luz de algu-
nas investigaciones recientes enmarcadas dentro de la neurociencia cognitiva.
Intentando respetar los términos utilizados en la literatura clásica y la más

reciente en investigación con técnicas de neuroimagen funcional y para sim-
plificar la clasificación anatómica y funcional de la corteza orbitofrontal, nos
centraremos en su división en dos grandes zonas:
• Zona medial: corteza�prefrontal�ventromedial.

• Zona lateral: la corteza�orbitofrontal�lateral.
Hay que tener presente que además de ocupar la región medial de la corte-
za orbitofrontal, la corteza prefrontal ventromedial también ocupa la corteza
cingulada anterior subgenual.
La corteza�prefrontal�ventromedial envía conexiones sobre diferentes regio-

nes cerebrales corticales y subcorticales. De las conexiones subcorticales pode-
mos destacar el hipotálamo lateral y la amígdala. De las conexiones corticales
destacan la formación hipocampal, la corteza temporal, la corteza cingulada y
la corteza frontal (especialmente la corteza prefrontal dorsolateral). A su vez, la
corteza prefrontal ventromedial recibe información directa del área tegmental
ventral, de la amígdala, del sistema olfatorio, del tálamo dorsomedial, de la
corteza temporal y de diferentes regiones de la corteza frontal. Estas aferencias
que le llegan le proporcionan información sobre aquello que ocurre en el me-
dio en el que se desenvuelve el sujeto y sobre aquellos aspectos relacionados
con la planificación en los que intervienen diferentes regiones de la corteza
frontal. Las eferencias de la corteza prefrontal ventromedial posicionan a esta
estructura en la coyuntura de poder influir sobre ciertos mecanismos fisiológi-
cos, conductuales y cognitivos. Uno de los aspectos que veremos más adelante
es cómo la corteza prefrontal ventromedial es capaz de afectar a las reacciones
emocionales que son reguladas por la amígdala.
Red funcional de la corteza prefrontal orbital y medial. La corteza orbitofrontal puede caracterizarse como integrante de
una red funcional conocida como corteza prefrontal orbital y medial. Esta red incluiría la corteza orbitofrontal, ciertas
regiones de la corteza cingulada anterior y las conexiones con otras partes del cerebro: (1) la red orbital incluye las áreas
11, 13 y 47/12 de la corteza orbitofrontal y recibe conexiones de todas las modalidades sensoriales, incluyendo aferentes
viscerales, y (2) la red medial incluye las áreas 11, 13, 14 y el área lateral 47/12 de la corteza orbitofrontal, así como las
áreas 25, 32 y 10 de la pared medial. Se trata de una red con un importante output visceromotor.
Por sus conexiones con regiones del córtex frontal y otras estructuras
cerebrales, la corteza�orbitofrontal contiene información de la plani-
ficación conductual frontal y del procesamiento sensorial del entorno,
lo que le permite actuar sobre el desarrollo de determinadas conductas
y respuestas fisiológicas.
Corteza prefrontal dorsolateral
Como hemos visto, la corteza prefrontal dorsolateral recibe su principal entra-

da de información de la corteza parietal posterior y del surco temporal supe-
rior. Estas conexiones son recíprocas. Además, la corteza prefrontal dorsolate-
ral presenta extensas conexiones con otras regiones cerebrales sobre las que
también proyecta la corteza parietal posterior, como por ejemplo, el colículo
superior, los ganglios basales y la corteza cingulada.
Con relación al control motor, hemos visto que la corteza prefrontal dorsola-
teral nos ayuda a seleccionar la estrategia que resulta más adecuada para po-
ner en marcha el movimiento en función de la experiencia previa que tiene
la persona. Asimismo, esta área de asociación parece participar en la toma de
decisión de iniciar el movimiento.
Más adelante veremos cómo los dilemas morales personales generan una ac-
tivación de la corteza prefrontal dorsolateral por medio de la corteza cingula-
da anterior. La corteza prefrontal dorsolateral podría ser una estructura crítica
para iniciar el discernimiento entre factores racionales y factores emocionales
a la hora de tomar una decisión sobre la acción que se ha de llevar a cabo.
Las investigaciones realizadas hasta la actualidad indican que el control eje-

cutivo del procesamiento de la información y en el mantenimiento temporal
de la información recién percibida o recuperada de la memoria a largo plazo
cuando ya no existe en nuestro entorno, depende de una red que engloba dife-
rentes regiones cerebrales. Los estudios neuropsicológicos, electrofisiológicos y
de neuroimagen funcional, tanto en humanos como en otras especies, indican
que la corteza prefrontal desempeña un papel crítico en el funcionamiento de
esta red y, por lo tanto, en la memoria de trabajo y en la organización y control
ejecutivo de nuestra conducta. Como hemos visto anteriormente, es necesario
tener presente que la corteza prefrontal ocupa aproximadamente una tercera
parte del total de la neocorteza y está comunicada con prácticamente todas
las regiones corticales y subcorticales, lo que provoca que tenga una posición
única para monitorizar y manipular los diferentes procesos cognitivos.
La corteza prefrontal dorsolateral nos permite mantener y manipular activa-

mente de forma temporal una pequeña cantidad de información, de manera
que la podemos utilizar en función de las demandas del medio. Esto ayuda a
proporcionar al sujeto un sentido de continuidad a lo largo del tiempo, fun-
damentando la experiencia inmediata consciente que tiene del entorno con
relación a su presente psicológico. Parece ser que este tipo de mantenimiento
y manipulación activa de la información interactúa de forma directa con el
procesamiento de los sucesos conscientes y con la atención selectiva.
Algunos autores sugieren que la cognición consciente coordina este tipo de

procesamiento de la información. Otras hipótesis barajan la posibilidad de que
gracias a este procesamiento son posibles las experiencias conscientes. Tam-
bién se ha sugerido que esta capacidad limita el procesamiento indiscrimina-
do de toda la información que nos llega, concediendo un trato especial a las
pequeñas porciones de información que son necesarias para la implementa-
ción de las conductas dirigidas a un fin determinado, salvaguardándonos de
las interferencias de la información irrelevante. De todas formas, de lo que no
parece haber duda es de que este tipo de procesamiento tiene una capacidad
y duración limitadas.
La corteza�prefrontal�dorsolateral desempeña un papel crítico en el

mantenimiento y manipulación activa de la información.
La posibilidad de mantener y manipular la información de una forma activa Ved también

durante su adquisición puede resultar de gran importancia para el aprendizaje.
Estos aspectos se han visto
Experimentos realizados con primates no humanos han puesto de manifiesto en profundidad en el módulo
la importancia de la corteza prefrontal dorsolateral en el aprendizaje utilizan- “Neuropsicología de la memo-
ria”.
do tareas de respuesta demorada. Las lesiones de la corteza prefrontal dorso-
lateral provocan un deterioro severo en la realización de este tipo de tareas,
y además el deterioro es proporcional al tiempo de demora (a mayor demo-
ra, mayor deterioro). Se ha podido comprobar que el déficit encontrado en el
aprendizaje de estas tareas no puede explicarse por alteraciones en la forma-
ción de asociaciones entre estímulos ni por pérdidas de la capacidad de reco-
nocimiento de los objetos presentados durante los ensayos de aprendizaje.
Fuster y colaboradores registraron la actividad de la corteza prefrontal dorso- Referencias

lateral mientras los primates no humanos llevaban a cabo una tarea demorada bibliográficas
con colores. Estos autores demostraron que las neuronas de esta región cor- J. M. Fuster (1997). Network
tical mostraban una actividad persistente y sostenida durante el período de memory. Trends Neurosci., 20,
451-459.
demora. Esta actividad permanecía hasta que el sujeto experimental realiza- S. Funahashi, M. V. Chafee, y
ba la respuesta. Goldman-Rakic y colaboradores descubrieron que la cantidad P. S. Goldman-Rakic (1993).
Prefrontal neuronal activity
de actividad neural sostenida mostrada durante el período de demora por las in rhesus monkeys perfor-
neuronas de la corteza prefrontal dorsolateral predecía si la tarea se aprendería ming a delayed anti-sacca-
de task. Nature, 365 (6448),
o no. De este modo, cuando la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral 753-756.
durante el período de demora era débil, el olvido de los estímulos resultaba
mayor.
Anatómica y funcionalmente es posible destacar que:
• La corteza�prefrontal�dorsolateral parece estar implicada en el pro-

cesamiento de la información sobre localizaciones espaciales.
• La región�ventrolateral de la corteza prefrontal parece ser crítica

para el procesamiento de la información no espacial sobre objetos,
caras, palabras, etc.
• La corteza� prefrontal� dorsolateral podría ser importante para la

manipulación de la información.
• La región�ventrolateral de la corteza prefrontal podría ser impor-

tante para el mantenimiento de la información.
Diferentes trabajos con técnicas de neuroimagen han revelado que la corte-

za prefrontal dorsolateral se activa cuando los participantes están intentando
mantener la información relevante de la tarea de aprendizaje. Dicha actividad
persiste durante los períodos de demora en diferentes tareas evaluadas utiliza-
das para analizar la memoria de trabajo de los sujetos.
En la parte superior de la figura se muestra el registro electrofisiológico de la corteza prefrontal de un macaco Rhesus, mientras
que en la imagen inferior se muestra la actividad de las neuronas de la corteza prefrontal en un ser humano mediante la técnica
de resonancia magnética funcional. En ambos casos se lleva a cabo una tarea de respuesta demorada. La actividad sostenida en
las neuronas de la corteza prefrontal refleja el papel de esta región en el mantenimiento de representaciones específicas de los
estímulos que deben mantenerse durante el período de demora. Además, se ha podido comprobar que neuronas individuales
de esta región cortical son selectivas para estímulos concretos.
Otras regiones corticales y estructuras subcorticales también muestran una ac-

tividad similar durante tareas que implican períodos cortos de demora. Por
esta razón, la corteza prefrontal parece formar parte de un sistema neural más
complejo implicado en el mantenimiento y manipulación activa de la infor-
mación. Dicho sistema estaría íntimamente relacionado con las funciones eje-
cutivas. Algunos autores sugieren que la corteza prefrontal establece interac-
ciones funcionales con el lóbulo temporal medial y con estructuras diencefá-
licas que resultan ser críticas para el aprendizaje. De este modo, la corteza pre-
frontal podría controlar la información que llega a estas estructuras para su
codificación y posterior consolidación.
Se ha podido comprobar en diferentes estudios que la corteza prefrontal dor-

solateral contribuye de una manera clara en el aprendizaje de tipo explícito.
Asimismo, también contribuye en el aprendizaje de tipo implícito cuanto esto
requiere una secuenciación, organización y monitorización deliberada de la
información.
La corteza�prefrontal participa tanto en el aprendizaje explícito como

en el aprendizaje implícito.
Aprendizaje implícito: el lenguaje
En el lenguaje se da un claro ejemplo de aprendizaje de tipo implícito. Frecuentemente,

las reglas y regularidades de la gramática (incluso también el significado) son inferidas
de forma inconsciente usando diferentes formas de aprendizaje implícito. La corteza pre-
frontal dorsolateral podría contribuir de una forma crítica a este tipo de aprendizaje.
Representación esquemática de las regiones cerebrales que trabajan juntas en el mantenimiento y manipulación activa de la
información visual. Evidencias recientes del laboratorio de D'Esposito (2006) demuestran que paciente on lesiones en la corteza
prefrontal muestran poco o ningún deterioro en las tareas en las que tienen que mantener la información de forma pasiva
durante un período de demora, tanto si la información es verbal como si no es verbal. No obstante, dichos pacientes muestran
un gran deterioro en tareas en las que se requiere que la información sea manipulada. Algunos autores (como Rushworth y
colaboradores) sugieren que las regiones ventrales de la corteza prefrontal son importantes para el mantenimiento pasivo de la
información, mientras que las regiones dorsales lo son para la manipulación activa de la información. Ranganath (2006), por su
parte, sugiere que las diferentes subdivisiones de la corteza prefrontal participarían en diferentes niveles de análisis en lo que se
refiere al mantenimiento y manipulación de la información. PFC: corteza prefrontal.
El control ejecutivo del procesamiento de la información y el manteni-

miento temporal de la información recién percibida o recuperada de la
memoria a largo plazo cuando ya no existe en nuestro entorno, depen-
de de una red que engloba a diferentes regiones cerebrales. Dentro de
esta red, la corteza prefrontal dorsolateral parece desempeñar un papel
cardinal en la memoria de trabajo y en la organización y en el control
ejecutivo de la conducta.
¿Podría la corteza prefrontal dorsolateral, además, guiar nuestra percepción Referencia bibliográfica
del�medio que nos rodea? En el procesamiento de la información sensorial se
R. Desimone y J. Duncan
dan un conjunto señales internas de flujo de información descendente (T-D, (1995). Neural mechanisms
del inglés top-down signals) que guían la percepción a través de la interacción of selective visual atten-
tion. Annu. Rev. Neurosci., 18,
dinámica con la información sensorial ascendente (B-U, del inglés bottom-up 193-222.
signals). Desimone y Duncan propusieron un modelo de procesamiento de
la información que sugería que los objetos de una escena visual competían
para acceder a la memoria visual a corto plazo y que dicha competición estaba
terciada por las señales T-D que promovían el acceso a los objetos relevantes
desde un punto de vista conductual.
Partiendo de esta teoría y teniendo en cuenta datos experimentales más re-

cientes, parece ser que las señales T-D interactúan con señales sensoriales (B-
U) producidas por los objetos en la escena visual, posibilitando que los obje-
tos diana sean selectivamente percibidos y codificados en la memoria, y que
los objetos irrelevantes sean desestimados perceptualmente. Diversos trabajos
de neuroimagen funcional han identificado a la corteza prefrontal dorsolate-
ral izquierda y a la corteza cingulada anterior dorsal como regiones cerebrales
clave para iniciar y monitorizar el flujo de señales T-D, ajustando la ejecución
del sujeto en función de las demandas del entorno.
Aunque estos estudios son firmes, pocos trabajos han evaluado el curso tem-
poral de la actividad relevante en dichas regiones cerebrales para el procesa-
miento de la información, debido, en parte, a que las técnicas de neuroima-
gen funcional presentan una resolución temporal limitada. El test de Stroop
es una prueba utilizada ampliamente en la evaluación de las funciones ejecu-
tivas. Un aspecto cardinal en esta prueba es el denominado efecto de interfe-
rencia Stroop, que se refiere al patrón de respuesta típico que implica un ma-
yor tiempo de reacción de los participantes del estudio delante de estímulos
incongruentes (por ejemplo, la palabra azul escrita en color rojo), en compa-
ración con los estímulos que son congruentes (por ejemplo, la palabra azul
escrita en color azul) o neutros.
Utilizando esta prueba, MacDonald y colaboradores analizaron con técnicas de Referencia bibliográfica
neuroimagen la actividad cerebral con relación a los estímulos incongruentes.
W. MacDonald, J. D. Cohen,
Estos autores encontraron que la actividad de la corteza prefrontal dorsolate- V. A. Stenger, y C. S. Carter
ral izquierda era mayor cuando se tenía que nombrar el color que cuando se (2000). Dissociating the role
of the dorsolateral prefrontal
tenían que leer las palabras. Banich y colaboradores, en el 2000, encontraron cortex and anterior cingulate
cortex in cognitive control.
una activación bilateral de la corteza prefrontal dorsolateral tanto en la ejecu-
Science, 288, 1835-1838.
ción de una tarea de Stroop estándar (color-nombre) como en una variante
que tenía presente la localización espacial de los estímulos.
Fan y colaboradores mostraron que la corteza prefrontal dorsolateral izquierda

se activaba tanto durante la ejecución de los sujetos en una tarea de Stroop,
como durante la ejecución en una tarea que implicaba el uso de estímulos
no verbales (la denominada tarea de conflicto espacial). Por su parte, Liu y
colaboradores intentaron disociar el papel temporal de la corteza prefrontal
dorsolateral y de la corteza cingulada anterior dorsal. Estos autores mostraron

que la corteza prefrontal dorsolateral desempeñaba un papel más importante
en los momentos iniciales del procesamiento de la información, mientras que
la corteza cingulada anterior dorsal lo hacía en los estadios más tardíos de
selección, que se asociaban a los procesos relacionados con la respuesta.
Referencias bibliográficas
J. Fan, J. I. Flombaum, B. D. Mccandliss, K. M. Thomas, y M. I. Posner (2003). Cognitive

and brain consequences of conflict. Neuroimage, 18 (1), 42-57.
X. Liu, M. T. Banich, B. L. Jacobson, y J. L. Tanabe (2006). Functional dissociation of at-

tentional selection within PFC: response and non-response related aspects of attentional
selection as ascertained by fMRI. Cereb. Cortex., 16 (6), 827-34.
Recientemente, Silton y colaboradores han utilizado datos obtenidos de forma Referencia bibliográfica
paralela con resonancia magnética funcional y con métodos de análisis de los
R. L. Silton, W. Heller, D. N.
potenciales cerebrales correlacionados con eventos para analizar el curso tem- Towers, A. S. Engels, J. M.
poral de la actividad en la corteza prefrontal dorsolateral y en la cingulada an- Spielberg, J. C. Edgar, S. M.
Sass, J. L. Stewart, B. P. Sut-
terior dorsal durante el flujo de señales T-D, constituyéndose como uno de los ton, M. T. Banich, y G. A. Mi-
ller (2010). The time cour-
primeros estudios en combinar los métodos de neuroimagen con los métodos
se of activity in dorsolate-
de electroencefalografía para estudiar la dinámica temporal de dichas regio- ral prefrontal cortex and an-
terior cingulate cortex du-
nes durante el control ejecutivo. Este trabajo parece sugerir que la influencia ring top-down attentional
de la corteza cingulada anterior dorsal sobre la ejecución en el test de Stroop control. Neuroimage, 50 (3),
1292-302.
depende de la actividad previa de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda,
de forma que si los niveles de actividad de la corteza prefrontal dorsolateral
izquierda fueran elevados, la actividad de la corteza cingulada anterior dorsal
no afectaría a la ejecución en la tarea. No obstante, si los niveles de actividad
de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda fueran bajos, una actividad ele-
vada en la corteza cingulada anterior dorsal se asociaría a un menor número
de errores y a un aumento en el tiempo de reacción de los sujetos, mientras
que una actividad baja en la corteza cingulada anterior dorsal se asociaría a un
menor tiempo de reacción y a un mayor número de errores.
A pesar de que existen múltiples evidencias de que la corteza prefrontal dor-

solateral izquierda y la corteza cingulada anterior dorsal trabajan en conjun-
ción y que la actividad de esta última parece tener lugar de forma tardía con
relación a los aspectos vinculados a la selección de la respuesta, la implicación
temporal precisa de la corteza prefrontal dorsolateral en el procesamiento de la
información T-D con relación a las funciones ejecutivas todavía no está clara.
Identificar el curso temporal de la actividad de las regiones cerebrales impli-
cadas en este tipo de procesamiento de la información es crucial para mejorar
nuestro conocimiento sobre la implicación individual de dichas regiones y so-
bre su funcionamiento conjunto como red de trabajo, y para entender cómo
pueden estar afectadas en algunas alteraciones cognitivas y conductuales.
La corteza�prefrontal�dorsolateral�izquierda y la corteza�cingulada
anterior dorsal trabajan en conjunción para guiar la percepción a través
de la interacción dinámica con la información sensorial ascendente.
1.4. Alteraciones de las funciones ejecutivas
Aunque el lóbulo frontal se ha relacionado con las funciones superiores desde

la Grecia y la Roma clásicas, no fue hasta principios del siglo XVIII cuando se
describió la relación íntima existente entre los lóbulos frontales y las funcio-
nes cognitivas superiores. La primera consecuencia clínica de una lesión en el
lóbulo frontal no se describió hasta el siglo XIX.
La teoría localizacionista de Gall en el siglo XIX, que impulsó la investigación

en busca de bases biológicas de las funciones superiores, y la descripción del
caso de Phineas Gage en los Estados Unidos podrían considerarse estudios pio-
neros en este sentido. Más tarde, el estudio de los pacientes heridos durante
las dos guerras mundiales sirvió a autores como Luria para describir muchos
síntomas secundarios a lesión frontal y para desarrollar estrategias de explo-
ración de los déficits.
El córtex frontal es la región donde las funciones cognitivas están menos late-
ralizadas. Si bien los aspectos de planificación, categorización, razonamiento,
etc., que implican lenguaje están más relacionados con el funcionamiento del
córtex frontal izquierdo, otras funciones se observan alteradas independien-
temente de la localización derecha o izquierda de la lesión.
Los síntomas que pueden observarse tras lesiones en los lóbulos frontales son
muy variados e incluyen tanto aspectos estrictamente cognitivos (como la pla-
nificación, secuenciación, atención, etc.), como aspectos comportamentales,
de personalidad, motivacionales y emocionales. La presencia de un tipo u otro
de síntomas, así como la gravedad de estos, va a depender de la localización,
la extensión y la lateralización de la lesión.
El lóbulo frontal no actúa como una única unidad funcional, sino que sus dis-
tintas regiones están formadas por una citoarquitectura diferente, unas cone-
xiones diferentes con el resto de estructuras cerebrales y unos circuitos espe-
cíficos que lo conectan con estructuras subcorticales y con regiones diferen-
tes del tálamo. Resulta necesario y esclarecedor conocer la división del córtex
frontal para explicar las funciones cognitivas.
1.4.1. Córtex dorsolateral y funciones ejecutivas
Las funciones� ejecutivas son un conjunto de procesos cognitivos superio-

res tales como la resolución de problemas, la planificación mental, la inhibi-
ción de conductas, el control de las acciones, etc., siendo la función principal
del sistema ejecutivo la monitorización cognitiva de procesos y la regulación

de los mismos en función de las demandas ambientales. Durante los últimos
años, el término función ejecutiva ha ido sustituyendo al término función fron-
tal, debido al hecho de que estos déficits pueden observarse también por lesio-
nes que no se encuentran en el lóbulo frontal, como por ejemplo, el estriado,
el tálamo, o la sustancia blanca anterior.
La corteza dorsolateral integra la información procedente de las áreas de aso-

ciación unimodal y heteromodal, y de las áreas paralímbicas. Una de las fun-
ciones principales de la corteza dorsolateral es la de propiciar la interacción
inicial entre la información sensorial que recibe de las áreas cerebrales poste-
riores y la información procedente del sistema límbico y del córtex paralím-
bico. Esta interacción supone un feedback permanente entre la información
sensorial y la emocional, o entre las sensaciones y el humor, lo que explica,
por ejemplo, el hecho de que las emociones influyan directamente en nues-
tros aprendizajes, o a la inversa, la manera como las percepciones modifican
nuestro estado de ánimo.
Para J. M Fuster, la función fundamental del córtex prefrontal es la de organi- Referencia bibliográfica
zar temporalmente las acciones que están dirigidas a alcanzar una meta, bien
J. M. Fuster (2002). Fron-
se trate de una meta biológica o cognitiva (movimientos corporales, oculares, tal lobe and cognitive deve-
conducta emocional, rendimiento intelectual, habla o razonamiento). El cór- lopment. J. Neurocytol., 31,
373-385.
tex dorsolateral actúa como mediador de una cantidad de estímulos que se
reciben de forma independiente y que coinciden en el tiempo, con la finalidad
de organizar la conducta para un fin determinado.
Conforme el cerebro se va desarrollando y madurando, la experiencia que se

adquiere a través de la interacción con el medio actúa configurando toda la red
neuronal, de manera que las neuronas del córtex dorsolateral tienden a res-
ponder de forma similar ante estímulos o situaciones previamente aprendidas.
De ahí que el trabajo de interacción que realiza el córtex prefrontal dorsolate-
ral implique la activación permanente de la memoria a largo plazo. La adap-
tación y la respuesta a un ambiente que es cambiante requiere, por tanto, de
un abanico de funciones, que incluyen planificación, solución de problemas,
flexibilidad mental, autocontrol e inhibición, y secuenciación. Los pacientes
con lesiones en la corteza frontal dorsolateral pueden presentar alteradas una
o varias de estas funciones que denominamos ejecutivas.
Planificación
La planificación depende de la habilidad del individuo para identificar y or-

ganizar las actuaciones o pasos que son necesarios para alcanzar una determi-
nada meta. Estos pasos incluyen la habilidad para establecer conceptos, la ge-
neración de alternativas, la toma de decisiones y la capacidad para ordenar
jerárquicamente las ideas y las informaciones relevantes. La planificación, por

tanto, es una función compleja que es difícil valorar a través de tests estanda-
rizados.
De hecho, existen muy pocas pruebas específicas que valoren la capacidad de

planificación, aunque sí que tenemos muchas otras que permiten valorar as-
pectos específicos de ella. La Torre de Londres o la Torre de Hanoi son pruebas
que se utilizan específicamente para valorar la planificación, mientras que la
Figura compleja de Rey, aunque no es una prueba específica, también permite
observar dificultades en la planificación y organización visual. Lo mismo ocu-
rre con el subtest de "historietas" de la escala de inteligencia de Wechsler (WAIS
IV), que nos proporciona información acerca de la capacidad de secuenciar la
información.
La Torre de Londres es una prueba clásica que valora la capacidad de planificación.

A partir de la ubicación de las bolas tal y como las coloca el examinador (modelo 1),
el paciente debe conseguir que queden igual que las del modelo 2. Deberá hacerlo
moviendo las bolas una a una y realizando el menor número de movimientos
posibles.
Las lesiones en el córtex prefrontal producen alteraciones en la planificación,

que podemos valorar con las pruebas estandarizadas de que disponemos, pero
a menudo los clínicos han podido comprobar cómo no siempre existe una
correlación entre el desempeño en los tests y la planificación de actividades
en la vida real. Los estudios realizados con neuroimagen funcional muestran
una activación de la corteza prefrontal dorsolateral cuando se realizan tareas
de planificación, como la Torre de Londres, pero otros estudios han sugerido
que la integridad del córtex orbital es un mejor predictor de la planificación en
el mundo real. La planificación en situaciones reales requiere la coordinación
de múltiples sistemas de regulación cognitivos y conductuales, que van más
allá de las meras funciones ejecutivas que se ponen en funcionamiento ante
la realización de los tests de planificación.
El caso Elliot
A. Damasio describe el caso de Elliot, un paciente joven con un elevado cociente intelec-
tual que fue intervenido de un tumor cerebral en el córtex prefrontal. Este paciente fue
sometido a una extensa batería de pruebas neuropsicológicas, entre las cuales se valora-
ron diversas funciones ejecutivas, como la capacidad de planificación, con un resultado
óptimo en todas ellas. El rendimiento en todas las pruebas era completamente normal
según los baremos de población normal para su edad y nivel intelectual. Sin embargo,
Elliot era incapaz de salir airoso en su rendimiento en la vida cotidiana, no era capaz de
mantener un empleo y vivía a cargo de un hermano. Los instrumentos neuropsicológicos
habituales utilizados en el laboratorio no eran suficientes para explicar el fallo en pasar
a la acción en la vida cotidiana.
A. R. Damasio (1996). El error de Descartes. Barcelona: Ed. Crítica.

El córtex dorsolateral permite también una función de prospección temporal

en la que se prepara al organismo para las acciones de acuerdo con la infor-
mación sensorial que se está procesando. La corteza dorsolateral se activa en
tareas que requieren planificación, por lo que, si sufre una lesión, se observará
una alteración en la capacidad para llevar a cabo planes de acción.
Conceptualización y flexibilidad cognitiva
El córtex dorsolateral contribuye al establecimiento de categorías o conceptos

mentales, y a actuar conforme a esta capacidad. Las medidas clásicas y más
utilizadas para la valoración neuropsicológica de las funciones ejecutivas se
han centrado, justamente, en observar cómo el individuo es capaz de adquirir
conceptos y de modificarlos en respuesta a estímulos cambiantes.
La prueba más utilizada tanto en clínica como en investigación es el test de

Cartas de Wisconsin (WCST, siglas del inglés Wisconsin cart sort), una prueba
que activa la corteza dorsolateral y que los pacientes con lesiones en esta área
del córtex frontal no son capaces de realizar. Esta tarea valora la capacidad de
adquirir categorías y de cambiar el esquema cognitivo ante las demandas de la
prueba, que se van modificando sin informar al paciente. Nadie discute el pa-
pel del córtex dorsolateral en la realización del WCST, pero también se han ob-
servado dificultades en esta prueba tras lesiones en otras zonas posteriores del
cerebro, apreciación que apoya la idea de que las funciones ejecutivas requie-
ren de la capacidad para la correcta integración de diversos sistemas neurales.
El test de cartas de Wisconsin (WCST) es una prueba de flexibilidad cognitiva, que

consiste en clasificar cartas en función de distintos criterios (forma, color o número).
El paciente debe ir clasificando conforme a un criterio que debe adivinar guiándose
por las pistas (correcto o incorrecto) que recibe después de la clasificación de cada
carta. Una vez adquirido el primer criterio, este se cambia, de forma que el paciente
debe volver a adivinar el nuevo criterio. Y así sucesivamente hasta agotar un total
de 63 cartas. Los pacientes con lesiones en el córtex dorsolateral tienen dificultades
para adquirir los criterios y también para cambiarlos.
Memoria de trabajo
La memoria de trabajo o memoria operativa constituye un almacén de infor-

mación limitado y dinámico imprescindible para el correcto funcionamiento
de las funciones cognitivas superiores mediadas por el córtex prefrontal.
A. Baddeley, en 1976, la definió como la retención temporal y transitoria de Referencia bibliográfica

un ítem de información para la resolución de un problema o de una operación
R. Desimone y J. Duncan
mental. Según distintos trabajos que han mostrado una activación dispersa (1995). Neural mechanisms
de las neuronas corticales en tareas de memoria de trabajo, esta activaría tem- of selective visual atten-
tion. Annu. Rev. Neurosci., 18,
poralmente toda una red de memoria a largo plazo ampliamente distribuida 193-222.
por el córtex. En este sentido, se entiende que el córtex dorsolateral desarrolle
una función ejecutiva sobre los circuitos de las tareas sensoriales, tal y como
muestra el estudio realizado por Desimone y Duncan, quienes hallaron que la
activación del córtex prefrontal inferior en monos dejaba a las neuronas del
córtex temporal sin capacidad para retener estímulos visuales en tareas que re-
querían memoria de trabajo. La memoria de trabajo sería el resultado del fun-
cionamiento conjunto del córtex prefrontal y del córtex asociativo posterior.
La memoria de trabajo es imprescindible para realizar cualquier tarea mental,

como seleccionar, mantener y manipular información, razonar correctamente,
solucionar problemas, calcular, etc. Las tareas que requieren invertir dígitos
o combinar y ordenar listas de dígitos y letras suelen ser buenas formas de
valorar este tipo de memoria.
1.4.2. Córtex orbital y conducta
Podemos afirmar que en el córtex orbital reside en el sustrato neural del con-
trol inhibitorio. Esta región del córtex prefrontal permite inhibir los inputs in-
ternos y externos que pueden interferir en la conducta, en el discurso o en la
cognición en general.
Cualquier tarea cognitiva o conductual exitosa requiere de la elimina-

ción del efecto de todos los estímulos que no son relevantes y la direc-
ción de la atención hacia la acción o el objetivo que se quiere conseguir.
Los principales estímulos que es necesario inhibir para el éxito en las tareas
son los siguientes:
• Los impulsos y las conductas�instintivas. La pérdida del control inhibi-

torio sobre los impulsos y los instintos conduce a la presencia de irritabi-
lidad e impulsividad. El déficit en la inhibición se traduce en una pérdi-
da de proyecciones inhibitorias, desde la corteza orbital hacia estructuras
límbicas como la amígdala, y hacia el hipotálamo.
• Las interferencias�de�información�somatosensorial que no se relacionan

con la tarea que se está realizando. Durante el curso de una tarea concre-
ta dirigida hacia un fin, es necesario inhibir algunos de los estímulos pro-
cedentes de las áreas somatosensoriales del córtex posterior que no son
de relevancia para llevarla a cabo, tanto si son estímulos propioceptivos
como si proceden del exterior. Si no es posible inhibir esta información,
no podremos focalizar la atención y, por tanto, las conductas se verán in-

terrumpidas por interferencias que, en muchos casos, impedirán la conse-
cución de nuestro fin.
• Las interferencias�de�representaciones�motoras�aprendidas. Los hábitos

y representaciones motoras que tenemos almacenados en la memoria y
que nos llevan a las respuestas automatizadas deben inhibirse en muchos
casos para conseguir un objetivo que sale de la rutina diaria.
Los procesos de maduración cerebral implican el desarrollo de los circuitos

frontales que permiten establecer el control inhibitorio sobre los impulsos in-
ternos, sobre la información somatosensorial y sobre las representaciones mo-
toras. El cerebro del niño, antes del desarrollo del córtex frontal, se caracteriza,
entre otras funciones superiores que requieren de la integridad del córtex dor-
solateral, por la falta de actividad inhibitoria. Dicho de otro modo, el córtex
orbital permite la capacidad de autocontrol.
Para Damasio, el papel inhibitorio del córtex orbitofrontal se extiende al con- Referencia bibliográfica
trol emocional. Este autor considera que los cambios de conducta que se pro-
A. R. Damasio (1994). El error
ducen tras una lesión en el córtex orbital reflejan una imposibilidad de impli- de Descartes. Barcelona: Críti-
car el procesamiento de las emociones en la respuesta a situaciones comple- ca.
jas. Las influencias emocionales actuarían a través de señales y cuando uno

contempla diferentes opciones para una acción determinada, el córtex orbital
añade también el conocimiento relacionado con los sentimientos o emocio-
nes que hemos experimentado en situaciones previas. Esta información emo-
cional es relevante para seleccionar acciones en función de si resultan más
óptimas, ventajosas o compensadoras, sobre todo en situaciones inciertas.
1.4.3. Córtex cingular y motivación
Las regiones medial y cingular, sobre todo el cíngulo anterior, se han relacio-
nado con la motivación dirigida hacia una acción, con la actividad explora-
toria y la iniciativa para dirigir la atención. Se trata de zonas íntimamente co-
nectadas con el sistema límbico, que integran las proyecciones que provienen
de este con la información elaborada en el resto de la corteza prefrontal. En
múltiples estudios realizados con neuroimagen funcional, tanto tomografía
de emisión de positrones (PET, siglas del inglés positron emission tomography)
como fMRI, se ha podido observar que el córtex cingular anterior se activa
ante respuestas que requieren control ejecutivo y que esta activación resulta
imprescindible para poner en marcha con éxito cualquier plan de acción.
Las lesiones en esta región prefrontal causan trastornos en la motivación, mu-

tismo, conductas de imitación y de utilización, alteración en la capacidad para
realizar respuestas evitativas y, en general, poca capacidad de respuesta.
La corteza cingular tiene un papel fundamental en la canalización de la moti-

vación de la emoción hacia objetivos apropiados al contexto. En este sentido,
algunos estudios llevados a cabo con animales han mostrado que las lesiones
en el córtex cingular producen una alteración en la capacidad de modular las
emociones a medida que se cambia el estímulo ambiental. Aunque conservan
la emocionalidad, no saben dirigirla adecuadamente. Otro aspecto emocional
que depende de la integridad del córtex cingular es la modulación de la voz,
es decir, de la regulación de los aspectos emocionales del habla.
La disfunción en el córtex cingular anterior ha sido ampliamente relacionada

con patologías psiquiátricas como la esquizofrenia o la depresión, que entre
sus características clínicas presentan, justamente, apatía y falta de iniciativa.
1.4.4. Síndrome frontal
El síndrome frontal es un concepto muy amplio que abarca el conjunto de sín-

tomas cognitivos y/o conductuales que se observan tras lesiones en el córtex
frontal. Los comportamientos y las alteraciones después de una lesión frontal
suelen ser variados, desde los pacientes que se muestran irresponsables, acele-
rados, faltos de juicio moral y jocosos, hasta los pacientes sin iniciativa, des-
motivados, o los que no les interesa nada del entorno.
Fuster utilizó los términos síndrome�dorsolateral, orbital o cingular�anterior

para diferenciar el conjunto de síntomas que se observan, según cuál sea la
región del córtex frontal lesionada:
• Síndrome�dorsolateral o disejecutivo. Consiste en la alteración propia-

mente de las funciones ejecutivas, que se caracteriza por una alteración de
la capacidad de focalizar la atención y un trastorno en la capacidad para
el razonamiento abstracto, la secuenciación u ordenación temporal de la
información, la planificación, la fluidez verbal y la memoria de trabajo.
Es frecuente que estos déficits puedan, además, acompañarse de apatía o
de depresión.
• Síndrome�orbitofrontal. Afecta fundamentalmente a la inhibición de im-

pulsos, por lo que el paciente se muestra inadecuado en el contexto social,
desinhibido en su conducta –incluso alimentaria o sexual–, hiperactivado
en el movimiento, distráctil y sin capacidad para el juicio moral. Los pa-
cientes aparecen como impulsivos, sin capacidad para la toma de decisio-
nes y con tendencia a la perseverancia.
Gambling task
Los pacientes con lesiones frontales en las regiones orbitales suelen presentar graves pro-
blemas en la realización de la gambling task. Se trata de una tarea útil para valorar la ca-
pacidad de tomar decisiones, que consiste en un juego de cartas con premio en el que
el objetivo es acabar con el máximo dinero acumulado. Consta de tres juegos de cartas
cada uno de los cuales puede sumar o restar dinero. El primer juego de cartas permite
ganar poco, pero también arriesgar muy poco, y a la larga no se pierde. El segundo jue-
go permite ganar más, pero el riesgo de perder más también es mayor. Y el tercer juego
permite ganar mucho, pero una carta negativa lo puede hacer perder todo. Los pacientes
deben ir abriendo cartas de los montones que ellos elijan hasta que finaliza la prueba.
Los pacientes con lesiones en el córtex orbital suelen acabar la prueba sin haber podido
acumular ninguna cantidad porque tienden impulsivamente a escoger del montón de
cartas que más dinero ofrece, pero lo pierden todo con mucha frecuencia.
• Síndrome�mesial�o�cingular. Los pacientes con este síndrome se caracte-

rizan por una falta de iniciativa, con tendencia al mutismo, hipocinesia y
comportamiento apático. Suelen ser pacientes que parecen despojados de
emociones y sin ningún interés por el entorno. Las lesiones bilaterales en
esta zona suelen observarse por infartos en el territorio de la arteria cerebral
anterior que afecten a ambas regiones frontales, y son poco frecuentes.
El caso de Phineas Gage
El caso más conocido de síndrome orbitofrontal, que además se ubica en el origen de los
estudios sobre la implicación del lóbulo frontal y la conducta, es el de Phineas Gage. Este
hombre, un artificiero que trabajaba en la construcción del ferrocarril, sufrió un terrible
accidente cuando intentaba encender una mecha con pólvora utilizando una barra de
hierro para frotarla. En lugar de encender la mecha, un fallo provocó que la barra saliera
disparada, penetrando por uno de sus pómulos y atravesando el cráneo. El resultado fue
una lesión que atravesó de pleno ambas áreas orbitales.
Phineas Gage fue el primer caso descrito en la literatura de alteraciones en el compor-

tamiento moral y de incapacidad de tomar decisiones correctas, que se producía como
consecuencia de una lesión en el córtex frontal. En 1848, John Harlow publicó el artículo
"Una barrena atravesó la cabeza de un paciente", en el que se podía leer el caso. La barra
de hierro produjo un agujero de más de nueve centímetros en el cráneo de este joven
capataz.
Cuatro semanas después del accidente, la recuperación de la herida había sido conside-
rable, teniendo en cuenta su gravedad y la cantidad de sangre que había perdido. No
obstante, los familiares y los conocidos de Gage describieron que después del percance
no era el mismo: le había cambiado la personalidad. A causa de su falta de responsabili-
dad en la vida diaria, Gage perdió el trabajo y vivió doce años más, hasta su muerte, de-
pendiendo de sus familiares. Actualmente, su cráneo se puede contemplar en Boston, en
la Facultad de Medicina de Harvard. Pero por desgracia no se hizo ninguna autopsia del
cerebro. Recientemente, Antonio y Hanna Damasio, aplicando la técnica de brainvox,
han podido reconstruir tridimensionalmente la localización de la lesión en la corteza
prefrontal ventromedial.
Principales características de los síndromes frontales
Síndrome dorsolateral Síndrome orbital Síndrome mesial/cingular
Déficit de planificación. Desinhibición. Apáticos.

Inflexibilidad cognitiva. No valoran resultados de las Tendencia al mutismo.
Déficit categorización. acciones. Falta de interés por el medio.
Déficit razonamiento lógico. No utilizan experiencia para Poca modulación de la voz.
Atención/memoria de traba- nuevas conductas. Indiferencia.
jo. No respetan normas sociales.
Déficit en organizar/secuen- Inadecuados al contexto.
ciar.
Imagen de un paciente con una herida de bala que atraviesa

lateralmente ambos lóbulos frontales produciendo una lesión
bilateral en las dos áreas orbitales y paralímbicas del córtex
frontal. El paciente presentaba una grave alteración en la
capacidad de focalizar la atención e inhibir estímulos externos,
impulsividad en la respuesta y una alteración grave en el control
de su conducta y sus respuestas con relación al contexto.
La lesión afectó también a áreas motoras y produjo una
desconexión de la corteza frontal con los núcleos subcorticales.
En 1975, Blumer y Benson introdujeron los términos pseudodepresivo y pseu-

dopsicopático para referirse a los síndromes que presentaban los pacientes con
lesiones prefrontales y que se parecían en algún aspecto a la depresión o a la
psicopatía. Aunque estos conceptos cada vez tienden a utilizarse menos, toda-
vía siguen vigentes, sobre todo en el ámbito psiquiátrico.
Los pacientes con síndrome�pseudopsicopático presentan acciones desinhi-

bidas, jocosidad y actitud pueril, desinhibición sexual, impulsividad, irritabi-
lidad, falta de juico social y tienden a mostrarse hipercinéticos. Actúan sin ser
capaces de valorar las consecuencias de sus actos y normalmente no tienen
una finalidad u objetivo concreto. Comparte con la psicopatía el hecho de
que no valoran las consecuencias de sus actos sobre los demás y se muestran
impasibles ante el daño que puedan causar a los otros. Es muy frecuente que
los familiares le describan como alguien que tras su lesión se ha vuelto egoísta,
que no le importa si lo que dice o hace puede herir a los demás miembros de su
familia. Este síndrome es el que se observa en las lesiones orbitales bilaterales.
Por otro lado, los pacientes con síndrome pseudodepresivo se muestran apá-
ticos, faltos de impulso, sin apetito sexual, indiferentes al entorno, sin capaci-
dad de planificar u organizar, carentes de motivación y normalmente hipoci-
néticos. Se diferencia de la depresión en que estos pacientes no están realmen-
te tristes, ni tienen ideas de ruina, de culpa o de muerte. Esta sería la conducta
más propia de la afectación conductual en las lesiones que afectan a la corteza
cingular de forma bilateral.
Más recientemente, Marcel Mesulam se ha referido a los síndromes frontales

clásicos, como el síndrome�frontal�abúlico, que correspondería al paciente
caracterizado por falta de iniciativa, tendencia a la apatía, afectividad plana,
que ha perdido toda creatividad y no puede centrar su atención al entorno, o
como el síndrome�frontal�desinhibido, con falta de continencia en su con-
ducta y falta de juicio social.
1.4.5. Otras alteraciones secundarias a lesión prefrontal
El síndrome� de� utilización es un tipo de respuesta motora que se observa

tras padecer lesiones prefrontales bilaterales. Consiste en una incapacidad pa-
ra inhibir el acto de utilizar los objetos que el paciente tiene delante y que
son susceptibles de alguna acción. Este trastorno se observa con claridad en
la consulta, donde al paciente, sentado frente al examinador, se le ponen a la
vista objetos y se observa cómo no puede evitar cogerlos y utilizarlos. Así, si
colocamos unas gafas encima de la mesa, el paciente las cogerá y se las pondrá,
aunque no sean suyas, ni las necesite.
Lhermite explicó este síndrome como un fallo del córtex frontal con relación
a la información sensorial (en este caso, la imagen del objeto) que proviene del
córtex parietal. El córtex parietal activaría patrones de conducta aprendidos
con relación a los objetos, pero en la corteza frontal debería inhibirse dicha
conducta en función del contexto, de la motivación o de la finalidad del mo-
mento. En casos extremos, el paciente se muestra completamente dependiente
de la conducta de utilización, pudiendo ponerse unas sobre otras tantas gafas
como se le coloquen a la vista.
Las conductas�de�imitación son otro signo característico de los pacientes con

lesiones prefrontales bilaterales. Esta conducta de imitación se manifiesta de
dos formas: como ecolalia o ecopraxia. La ecolalia consiste en la incapacidad
para inhibir el impulso de repetir lo que dice el interlocutor. Puede limitarse a
la repetición de la última palabra de la frase, pero en casos extremos, pueden
repetir toda la frase que acaban de escuchar a modo de eco del interlocutor.
En la ecopraxia, los pacientes imitan los gestos que realiza el interlocutor.
El examinador, a veces, puede gesticular de forma abigarrada y el paciente,
sistemáticamente, imitar sus movimientos.
(2)
Estudios recientes han sugerido que en la base de estos trastornos, sobre to- La estimulación eléctrica trans-
craneal es una técnica de estimu-
do en el caso de la ecopraxia, se encontraría un defecto relacionado con las
lación de la corteza cerebral no in-
neuronas espejo. Estas neuronas se activan cuando el individuo realiza una vasiva. Consiste en despolarizar de
forma selectiva las neuronas del
acción, pero también cuando el individuo observa que otro la está realizando. córtex a través de impulsos elec-
Inicialmente, estas neuronas se han identificado en el giro frontal inferior que tromagnéticos repetitivos. En la ac-
tualidad se aplica en rehabilitación
incluye el córtex premotor y el área 44, y en el córtex parietal inferior, y estas motora para el tratamiento de los
síntomas de la migraña, el estrés
dos regiones, junto con sus conexiones, conforman el denominado Sistema
postraumático y en síntomas psi-
de neuronas espejo. En estudios con magnetografía se ha podido demostrar la quiátricos, fundamentalmente.
actividad en este sistema de neuronas espejo, tanto ante la ejecución de mo-

vimientos como ante su observación. Molnar-Szakacs y colaboradores publi- Referencia bibliográfica
caron un estudio con fMRI, en el cual mostraron que la actividad en este sis-
I. Molnar-Szakacs, J. Kaplan,
tema variaba en función de la complejidad de las acciones realizadas; además, P. Greenfield, y M. Iacoboni
(2006). Observing complex
utilizando estimulación eléctrica transcraneal2, observaron que en humanos, action sequences: the role
of the frontoparietal mirror
la actividad responde a gestos específicamente culturales. neuron system. Neuroimage,
33, 925-935.
La hipótesis sobre el origen de las conductas de imitación, especialmente en el

caso de la ecopraxia, implica un fallo en el control inhibitorio del movimiento
por parte de la corteza prefrontal cuando se activan las neuronas espejo.
El síndrome�de�dependencia�al�medio hace referencia al conjunto de altera-

ciones en la capacidad inhibitoria, que conducen al individuo a no poder des-
pegarse del ambiente; se trata de alteraciones como la conductas de imitación
previas o el hecho de no poder dejar de prestar atención a elementos del en-
torno que no tienen relación con la tarea que se está realizando. Un paciente
con lesión frontal puede, por ejemplo, contestar a un saludo que se oye fuera
y que no tienen ninguna relación con él, o puede reaccionar insistentemente
ante un ruido que se repite permanentemente. Hablamos de síndrome de de-
pendencia al medio cuando el conjunto de estos trastornos llega al límite de
impedir la autonomía del paciente.
Ejemplo
Un ejemplo de la manifestación de este síndrome es el que presentaba una paciente que,

una vez acabada la exploración en la consulta pero aún sentada en la silla del despacho,
escuchó cómo el alumno de prácticas estornudaba. La neuropsicóloga, amable, le dijo
al alumno: "Salud". Y el paciente contestó "¡Gracias!". Esta misma paciente, durante la
exploración, escuchó una frase que provenía de la sala de espera, en la que alguien dijo en
voz un poco alta "Me tengo que ir volando". Inmediatamente, en medio de la exploración,
comenzó a cantar "Volando voy..., volando vengo...". En ambos casos, esta paciente no
pudo inhibir la respuesta a unos estímulos que no estaban relacionados con ella.
Las lesiones prefrontales afectan a distintos aspectos relacionados con la con-

ciencia. El más frecuente es la anosognosia o falta de conciencia de déficit y
de las consecuencias de su conducta. Pueden comportarse, en ese sentido, de
forma muy infantil, sin capacidad de valorar con juicio las consecuencias y
sin preocuparse por sus conductas. La fabulación, o confabulación, se refiere a
la evocación de información que no es correcta porque se encuentra fuera de
contexto temporal y espacial, o porque mezcla la información real con su pro-

pia imaginación o deseos. Los falsos reconocimientos también son caracterís-
ticos como forma de fabular tras lesiones o disfunciones en la corteza frontal.
2. Evaluación neuropsicológica de las funciones

ejecutivas
2.1. Introducción
En el ser humano, los lóbulos frontales abarcan aproximadamente el 20 % de

todo el neocórtex. El lóbulo frontal comprende la última área de maduración
en el desarrollo cerebral, y aunque una vez fue considerada como un zona
«silente» dentro del cerebro, hoy en día sabemos que las regiones frontales
tienen una función crítica en la integración de información que proviene de
otras áreas cerebrales y para la generación, implementación y corrección de
conductas que nos permiten adaptarnos al medio.
Los funciones frontales son la base de muchas otras funciones cogniti-

vas, de habilidades sociales y de la respuesta conductual y emocional.
Las lesiones en el lóbulo frontal pueden provocar un amplio abanico de
alteraciones: desde las propiamente cognitivas, como dificultades para
la abstracción y la conceptualización, alteraciones en la flexibilidad cog-
nitiva, déficits en la planificación y en la organización de información,
alteraciones de la capacidad de inhibición, dificultades para focalizar
y mantener el foco atencional, etc.; hasta alteraciones conductuales�y
emocionales, como conductas impulsivas, violación de reglas sociales,
desinhibición o depresión; e incluso motivacionales, como la apatía y
la falta de iniciación.
En etapas iniciales del desarrollo (7-9 años) las funciones dependientes del ló-
bulo frontal (aún poco desarrolladas) dependen básicamente del lóbulo fron-
tal derecho. El daño en estas estructuras (por ejemplo tras un traumatismo
craneoencefálico) tiene un gran impacto en el desarrollo posterior de estas
funciones. En el cerebro adulto, sin embargo, el córtex frontal es el área ce-
rebral cuyas funciones cognitivas se encuentran menos lateralizadas. Aunque
es verdad que ciertas funciones dependientes de las funciones verbales (como
por ejemplo la capacidad de abstracción o la categorización de información)
se encuentran más relacionadas con áreas frontales izquierdas, otras funcio-
nes se observan alteradas después de lesión frontal, independientemente del
hemisferio lesionado.
Resulta difícil hacer una correspondencia clara entre funciones frontales y

áreas cerebrales implicadas, debido a la gran interconectividad del lóbulo fron-
tal con otras áreas cerebrales y a su característica multimodal. Sin embargo,
tradicionalmente el córtex frontal se puede dividir de manera anatómica en
tres grandes áreas: el córtex motor, el córtex premotor y el córtex prefrontal.
2.2. Evaluación de las funciones prefrontales
Desde un punto de vista funcional se puede afirmar que en el córtex prefrontal

es donde residen las funciones cognitivas más complejas y evolucionadas del
ser humano. Las funciones dependientes del córtex prefrontal están directa-
mente implicadas en las actividades de la vida diaria, por lo que no sorpren-
de que pacientes con daño frontal muestren una clara disfuncionalidad en su
vida personal, social y laboral. La identificación de las funciones ejecutivas
alteradas y su implicación con respecto a la funcionalidad es una importante
tarea que deben acometer los neuropsicólogos que tienen por objetivo evaluar
a un paciente con diagnóstico o sospecha de disfunción cerebral frontal.
Anatómicamente el córtex prefrontal puede dividirse en tres grandes regiones:

el córtex prefrontal dorsolateral, el córtex prefrontal orbitofrontal y el córtex cingu-
lado anterior.
Áreas del córtex frontal
Cuando estamos evaluando funciones frontales en un paciente, siempre debe-

mos tener en cuenta que las alteraciones no se reducen únicamente a lesiones
en el lóbulo frontal o prefrontal. Lesiones en el tálamo, en los ganglios basa-
les o de la sustancia blanca anterior también pueden producir déficits de fun-
ciones frontales, por disrupción de circuitos frontosubcorticales. Precisamen-
te por esto, cuando alguna de estas estructuras cerebrales resulta dañada es
necesario una evaluación de las funciones prefrontales, aun cuando el córtex
frontal no haya sido lesionado directamente. Es bastante representativo el ca-
so de pacientes con síndrome de Korsakoff, cuya lesión primaria se encuentra
en los núcleos talámicos y en regiones subcorticales del sistema límbico, pero
presentan graves alteraciones de las funciones frontales. O el caso de pacien-
tes con enfermedad de Parkinson con afectación en los ganglios basales, que
muestran alteraciones típicamente frontales como problemas de flexibilidad

cognitiva, déficits en la planificación de secuencias motoras, dificultades para
la iniciación o apatía.
Funcionalmente es posible distinguir tres circuitos que conectan áreas prefron-

tales con estructuras subcorticales: el circuito prefrontal dorsolateral, el circuito
orbitolateral y el circuito prefrontal medialocingulado anterior.
Esquema de los tres circuitos prefrontales
2.2.1. Evaluación neuropsicológica de las funciones del córtex

prefrontal dorsolateral
Se considera al córtex�prefrontal�dorsolateral responsable de la mayor parte

de las funciones cognitivas de orden superior, como son las funciones ejecuti-
vas. La expresión funciones ejecutivas hace referencia a un concepto «paraguas»
que engloba todas aquellas funciones necesarias para dirigir la conducta hacia
un objetivo o meta. Son ejemplos de funciones ejecutivas la resolución de pro-
blemas, la planificación, la inhibición de conductas, el mantenimiento y ope-
rativización de la información y la monitorización y supervisión de la propia
conducta.
1)�Planificación
La planificación es aquella función cognitiva que nos permite identificar y

organizar los pasos necesarios para poder alcanzar un objetivo. Para la eva-
luación de la capacidad de planificación existen pruebas específicas para ello,
como por ejemplo el test de la Torre de Londres o el test de la Torre de Hanói.
Además de planificación ambas pruebas requieren también de memoria de
trabajo, memoria visuoespacial y capacidad de inhibición de respuesta. Una
evaluación más cualitativa de la capacidad de planificación puede realizarse
mediante otras pruebas no específicamente diseñadas para este fin. Por ejem-
plo, observar la estrategia utilizada por el paciente durante tareas de copia de la
figura compleja de Rey, el uso del espacio en tareas de dibujo libre como el test
del dibujo del reloj o durante la construcción de diseños en el subtest de cubos
del WAIS-III puede ser útil para observar dificultades de planificación. De to-
das formas, cualquier dificultad de planificación que haya podido observarse
durante la ejecución de estas pruebas debería objetivarse siempre mediante
pruebas específicas, ya que tanto en la copia de la figura compleja de Rey o el test
del dibujo del reloj, como en el subtest de cubos, las funciones visuoperceptivas y
visuoconstructivas tienen un peso predominante. Del mismo modo, el subtest
de historietas del WAIS-III puede darnos información acerca de la capacidad
de secuenciar la información y planificar los pasos para completar la historia,
pero debemos tener en cuenta que se trata de una prueba muy influenciada
por el nivel intelectual y por la capacidad de comprensión del paciente.
La capacidad de planificación medida a través de pruebas y tests neuropsico-

lógicos tiene una alta correspondencia con áreas prefrontales dorsolaterales.
Sin embargo, algunos autores sostienen que la capacidad de planificación en
actividades de la vida diaria depende también de áreas orbitofrontales y ven-
tromediales, debido a que intervienen aspectos conductuales, emocionales y
motivacionales que no se encuentran en situaciones de laboratorio. En las ac-
tividades de la vida diaria, el proceso de planificación conlleva además otras
capacidades como abstracción y conceptualización, secuenciación y memoria
de trabajo. Por esta razón no resulta extraño encontrar pacientes que durante
la evaluación neuropsicológica rinden correctamente en los tests pero en su
vida diaria presentan problemas serios para la planificación, debido tanto a
la implicación de otras funciones cognitivas como al componente emocional,
conductual y motivacional.
Preguntar al paciente y a alguien cercano a él cómo realiza las actividades de

la vida diaria, cómo organiza la compra o la preparación de comidas, cómo
lleva a cabo actividades básicas de cuidado e higiene personal o actividades
más avanzadas y relacionadas con aspectos financieros y laborales también
resulta útil para detectar déficits de planificación en un contexto más real.
2)�Abstracción�y�conceptualización
La capacidad de abstracción y conceptualización se refiere a la capacidad del

individuo para poder establecer categorías y formar conceptos mentales. En
parte, es una función que depende del grado de conocimiento semántico del
mundo que posee un individuo, por lo que se ha observado una alta correla-
ción con la edad, capacidad intelectual y nivel educativo.
El test más utilizado para valorar la capacidad de abstracción y conceptualiza-

ción es el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), especialmente el índice de in-
tentos para completar la primera categoría y categorías completadas. El subtest
de semejanzas del WAIS-III permite valorar la capacidad del paciente para ex-
traer categorías o conceptos entre dos objetos concretos o abstractos. La inter-
pretación de refranes también podría servir para valorar la capacidad de abs-
tracción. El WCST tiene la ventaja respecto a las otras dos medidas descritas
de ser una medida de abstracción poco influenciada por el cociente de inteli-
gencia y el nivel educativo.
3)�Flexibilidad�cognitiva
La flexibilidad cognitiva se basa en la capacidad para modificar intencionada-

mente nuestra propia forma de pensar o actuar, y adaptar e incorporar una
forma diferente de pensamiento. Esta capacidad permite a una persona gestio-
nar mejor los imprevistos, a hacer frente a cambios inesperados en los planes,
cambiar ideas, opiniones o perspectivas diferentes de pensamiento cuando lle-
ga nueva información relevante, y pensar en alternativas creativas cuando se
resuelven problemas.
Un paciente con dificultades en flexibilidad cognitiva fallará en tareas como

el WCST presentando un gran número de errores y respuestas perseverativas, lo
que demuestra una dificultad para abandonar la estrategia de clasificación que
antes era válida, y problemas para pensar en nuevas alternativas e incorporar
una nueva estrategia.
El fallo en el WCST puede deberse a problemas de abstracción y conceptualización, a

problemas de flexibilidad cognitiva, e incluso a problemas atencionales. Un paciente
con graves déficits en abstracción puede llegar a finalizar la prueba sin haber conse-
guido completar las seis categorías o incluso ninguna categoría. En este caso se suele
observar una estrategia de ensayo y error. Los problemas de flexibilidad cognitiva se
traducen en un mayor número de respuestas perseverativas y errores perseverativos. Un
paciente con problemas atencionales, pero con la capacidad de abstracción y de fle-
xibilidad cognitiva intactas, puede finalizar la prueba sin haber conseguido abstraer
las seis categorías. En este caso el índice de fallo en el mantenimiento del set nos está
informando precisamente de estas dificultades atencionales.
El WCST consta de dos versiones de 64 o 128 cartas que varían en forma, color o número de elementos. El
paciente debe abstraer la regla general para poder clasificar las cartas en función de la información que le va
dando el examinador (si la clasificación es correcta o incorrecta). Cada cierto número de cartas, el criterio
cambia, de manera que obliga al paciente a volver a abstraer una nueva regla de clasificación. Este test también
se utiliza como una medida de flexibilidad cognitiva.
4)�Memoria�de�trabajo
La memoria de trabajo puede definirse como un almacén de información li-

mitado, que mantiene la información activamente para poder ser manipula-
da. La memoria de trabajo es la base de muchas otras funciones cognitivas de
orden superior. Por ejemplo, resulta imprescindible para la resolución de pro-
blemas, para la planificación y para cualquier tipo de operación mental. Exis-
te bastante evidencia de que la memoria de trabajo verbal depende de áreas
prefrontales del hemisferio izquierdo, mientras que la ejecución en tareas de

memoria de trabajo visual se asocia más a activación de áreas prefrontales del
hemisferio derecho.
La integridad de la memoria de trabajo se suele evaluar mediante tareas de

inversión de listas de dígitos, tareas que requieren combinar y ordenar núme-
ros y letras, invertir patrones espaciales o invertir secuencias de dibujos. Las
pruebas más utilizadas en la clínica son el subtest de dígitos inversos y el subtest
de números y letras del WAIS-III como medidas de memoria de trabajo verbal, y
el subtest de localización espacial inversa de la Wechsler Memory Scale (WMS-III)
como medida de memoria de trabajo visual. El Paced Auditory Serial Addition
Test (PASAT) requiere de atención sostenida sobre una serie de números del 1
al 9 que van apareciendo consecutivamente en pantalla, mientras se involucra
la memoria de trabajo para poder realizar cálculos mentales (sumar el núme-
ro que aparece en pantalla con el inmediatamente anterior), a un ritmo cada
vez más rápido. Las tareas de cálculo mental, como el subtest de aritmética del
WAIS-III también permiten valorar dificultades de memoria de trabajo.
5)�Fluencia�verbal�y�visual
Los tests de fluencia verbal y visual evalúan la capacidad del individuo de pen-
sar de manera flexible, de autorregular y monitorizar la propia respuesta y de
cambiar la respuesta en función de demandas externas. Los tests de fluencia
resultan una buena medida para inferir de qué manera las personas organizan
su propio pensamiento y cuál es la estrategia que guía la búsqueda de respues-
tas.
Los tests de fluencia verbal suelen requerir la generación de palabras en fun-

ción de la letra inicial (fluencia fonética) o generar palabras dentro de una
misma categoría semántica (fluencia semántica). Los déficits de fluencia ver-
bal ocurren tras lesión en el hemisferio izquierdo en una gran variedad de pa-
tologías. Los estudios de imagen estructural y funcional han señalado que el
daño en el lóbulo frontal afecta de manera desproporcional a la fluencia fo-
nética, mientras que el daño en áreas temporales tiene un mayor efecto sobre
la fluencia semántica. De esta manera, se puede concluir que pensar en pala-
bras en función de su letra inicial requiere de un componente más ejecutivo y
de más estrategias efectivas de recuperación que la fluencia semántica, que se
basa en el conocimiento semántico. El test que se utiliza con mayor frecuen-
cia en la práctica clínica es el test FAS de la Controlled Oral Word Association
(COWA), donde el paciente debe generar tantas palabras con F, A y S como
pueda, excluyendo nombres propios y palabras derivadas. Aparte del número
total de palabras generadas, también es interesante identificar la estrategia de
recuperación de palabras y errores cometidos, como por ejemplo errores de
repetición (repetir la misma palabra, lo que puede deberse a problemas de me-
moria inmediata), de perseveración (seguir generando palabras con una letra,

aun cuando se haya cambiado la consigna), presencia de neologismos o erro-
res atencionales.
Los tests de fluencia visual o fluencia de diseños no están tan extendidos en las
evaluaciones neuropsicológicas habituales como los tests de fluencia verbal.
Sin embargo, dada la lateralización de la fluencia fonética en áreas prefronta- Ruff�Figural�Fluency�Test�(RFFT)
El Ruff Figural Fluency Test (RFFT) consta de 5
les dorsolaterales del hemisferio izquierdo, en caso de daño en áreas análogas partes de 60 segundos cada una, con un total
de 35 cuadros para completar en cada parte.
La tarea consiste en generar diseños únicos en
del hemisferio derecho se debería evaluar también la fluencia en su modalidad cada parte del test uniendo como mínimo dos
puntos.
visual. El test de fluencia visual más utilizado es el Ruff Figural Fluency Test,
donde el paciente debe generar tantos diseños o patrones únicos como pue-
da, uniendo puntos dispuestos en unos cuadros. Del mismo modo que en los
test de fluencia fonética, es interesante identificar errores de repetición y de
perseveración y observar si el paciente se ayuda de alguna estrategia que guíe
la generación de diseños.
2.2.2. Evaluación neuropsicológica de las funciones del córtex

orbitofrontal
El córtex�prefrontal�orbital se relaciona con la autorregulación de la propia

conducta y de las emociones a las demandas internas y externas, y las lesio-
nes en esta región producen una conducta social inapropiada debido a la inte-
rrupción de los mecanismos cognitivos y emocionales del control inhibitorio.
Aunque en muchas patologías puede cursar con anosognosia, muchos pacien-
tes pueden ser conscientes de que su conducta es inapropiada, pero ser inca-
paces de inhibirla. Los trastornos emocionales pueden incluir incontinencia
emocional, irritabilidad, euforia y reacciones emocionales inadecuadas. En el
aspecto cognitivo, los pacientes se muestran impulsivos, sin capacidad para
la toma de decisiones, con tendencia a la perseveración y a la distracción e
hiperreactivos a los estímulos externos.
1)�Control�inhibitorio
El control inhibitorio se refiere a aquellos procesos que se encargan de la ca-

pacidad de impedir la interferencia de información no relevante ante respues-
tas que están en curso o para suprimir informaciones que previamente eran
pertinentes e incluso que nos podían ofrecer un incentivo a corto plazo, pe-
ro que actualmente ya no son útiles para realizar una tarea actual de manera
satisfactoria.
Numerosos estudios clínicos y de experimentación animal han demostrado

que el sustrato neuronal del control inhibitorio reside en áreas mediales y or-
bitales del córtex prefrontal. Estas regiones cerebrales tienen la función de su-
primir aquella información interna o externa que pueda interferir en nuestra
conducta, en nuestras acciones destinadas a un fin, en nuestro discurso, en la
respuesta emocional y a la cognición en general.
El Test Stroop es una prueba muy utilizada en la clínica para la exploración de

la capacidad de inhibición cognitiva de un individuo. Se basa en el hallazgo
de que en sujetos normales toma más tiempo identificar y leer en voz alta el
nombre de colores que leer simples palabras; y mucho más tiempo aun cuando
existe una incongruencia entre el nombre del color escrito y el color de la tinta
(por ejemplo, la palabra «azul» escrita en tinta roja). Un buen rendimiento en
el Test Stroop se basa en la capacidad de inhibir una respuesta prepotente y más
automatizada (leer las palabras) y centrarse en un estímulo de menos habitua-
ción (leer el color de la tinta de las palabras) y que requiere de más esfuerzo
cognitivo. Existe una alta contribución de la atención selectiva y focalizada en
el rendimiento de esta prueba, por lo que un mal rendimiento en el Test Stroop
no necesariamente significa un pobre control inhibitorio. El diagnóstico de-
bería realizarse siempre en el contexto de otras pruebas neuropsicológicas que
valoren atención (especialmente atención selectiva y focalizada), y que nos
permitan excluir el componente atencional. De igual modo, se ha observado
que pacientes con bajo nivel educativo o con dificultades de lectura realizan
más esfuerzo, y por tanto se encuentran más enlentecidos en la lectura simple
de palabras, que en la identificación y lectura de colores.
Se ha encontrado una alta correlación entre tareas de control inhibitorio

y áreas orbitales del hemisferio izquierdo. La capacidad de inhibición
suele encontrarse alterada en pacientes en grados leves-moderados de
demencia, en traumatismos craneoencefálicos, pacientes con enferme-
dad de Parkinson y en pacientes que han sufrido accidentes vasculares
de la arteria comunicante anterior.
La capacidad de inhibición no solo hace referencia a la capacidad del individuo

para suprimir información distractora que pueda interferir en el rendimiento
en tareas cognitivas, sino que puede manifestarse también en un plano motor.
Tareas como Go/no-Go de la Frontal Assessment Battery eliminan el efecto cogni-
tivo del control inhibitorio para evaluar únicamente su componente más mo-
tor, basándose en la inhibición de patrones motores previamente aprendidos.
2)�Toma�de�decisiones
Uno de los mayores retos en la exploración neuropsicológica de las funciones

frontales es la evaluación de la toma de decisiones de una manera que simule
el tipo de demandas que tiene que hacer frente un individuo en un contexto
real. Existe una gran discrepancia entre el rendimiento en pruebas neuropsi-
cológicas de toma de decisiones (en ocasiones dentro de los rangos normales)
en pacientes con lesiones�prefrontales�ventromediales y la ejecución en la
vida diaria de estos pacientes. Normalmente son pacientes que se caracterizan
por cometer graves errores en su toma de decisiones, por dejarse llevar por
impulsos y no razonar correctamente las consecuencias de sus acciones, que
acaban provocando un fracaso grave en su funcionamiento diario, social y
ocupacional. La prueba más estandarizada para evaluar la toma de decisiones

en pacientes con daño en regiones orbitales, tanto en su uso en la clínica co-
mo en investigación, es la Iowa Gambling Task (IGT). La IGT consiste en un
juego de cartas que modela la toma de decisiones en la vida real, mediante
la incertidumbre de las consecuencias, y la recompensa y el castigo de las ac-
ciones realizadas. El objetivo de la prueba es que el sujeto acabe con la mayor
cantidad de dinero posible. Se basa en tres juegos de cartas: uno donde la re-
compensa es pequeña pero también el riesgo de perder dinero es pequeño; el
segundo juego de cartas permite ganar más, pero también la pérdida de dinero
puede ser mayor; y el tercer juego de cartas permite ganar grandes cantidades,
pero una carta puede hacer perderlo todo. Los pacientes con daño en zonas
orbitales suelen acabar el juego sin ninguna suma de dinero, porque eligen
de manera impulsiva, basándose en las recompensas más inmediatas (grandes
sumas de dinero), pero también lo pierden todo con más frecuencia. Este défi-
cit en la toma de decisiones en la IGT también correlaciona con sus déficits en
la interacción social e interpersonal observados en la vida real, y es una prueba
sensible a la disfunción orbital ventromedial observada en diferentes pobla-
ciones clínicas, especialmente en algunos trastornos psiquiátricos, trastornos
de personalidad, y en individuos con diagnóstico de abuso y dependencia de
alcohol y otras sustancias.
2.2.3. Evaluación de las funciones del córtex cingulado anterior
El córtex cingulado anterior tiene un papel fundamental en la motivación para

responder a las demandas, en la iniciación de las respuestas y acciones, en la
focalización de la atención y en la actividad exploratoria. Las lesiones en esta
región pueden producir trastornos de la motivación, mutismo, conductas de
imitación, apatía, y en general poca capacidad reactiva.
Iniciación
Cualquier actividad, ya sea motora o cognitiva, o incluso cualquier acto de

planificación de los pasos previos para realizar una actividad requiere de vo-
luntad e iniciación. La iniciación necesita de motivación manifiesta y de una
autogeneración deliberada de la conducta o de la actividad mental. Sin una
guía interna, la iniciación nunca ocurrirá, y la conducta se limitará a respues-
tas automáticas y reflejas a los estímulos ambientales.
La iniciación, junto con otras funciones como la memoria de trabajo y

la capacidad de inhibición, es considerada una de las funciones ejecutivas
de primer orden, sin la cual no puede tener lugar ninguna conducta o
actividad mental deliberada en un individuo.
La capacidad de iniciación no es una función que se evalúe de manera explí-

cita mediante tests específicos en el curso de una evaluación neuropsicológica
normal. A pesar de que existen pruebas que ofrecen una medida del tiempo
que emplea el sujeto en iniciar la acción, como por ejemplo la medida de tiem-
po de iniciación en el test de la Torre de Londres, tenemos que tener en cuenta
que son muchos los factores por los que un paciente se demora en iniciar una
prueba. Un déficit grave de memoria de trabajo o de planificación puede hacer
que el paciente no se decida por el primer paso que debe ejecutar para realizar
la prueba con éxito, porque no dispone de un suficiente almacén temporal de
información sobre el que empezar a planificar sus actos.
Un déficit en la capacidad de iniciación suele observarse junto a otras manifes-

taciones clínicas como una marcada apatía, mutismo y conducta acinética, por
lo que una valoración cualitativa del comportamiento del paciente durante la
evaluación neuropsicológica y una entrevista a alguien cercano al paciente es
la mejor forma de detectar un déficit en la iniciación. Hay que tener en cuenta
también que las tareas no rutinarias necesitan de más motivación deliberada
y de más planificación de los actos que realizar que las tareas rutinarias. Por
lo que actividades previamente aprendidas, familiares y automáticas resultan
menos vulnerables al daño en regiones frontales y pueden seguir preservadas
en un paciente con lesiones en el cingulado anterior, pero presentar asimismo
un déficit en la iniciación de tareas nuevas.
Resumen de las principales funciones relacionadas con el córtex frontal
Córtex�motor�y�premotor
Enlentecimiento motor
Incoordinación motora bimanual
Alteración de alternancias gráficas y motoras
Perseveración motora
Córtex�prefrontal�dorsolateral
Pobre control atencional

Juicio pobre
Alteración del pensamiento abstracto y la conceptualización
Incapacidad para planificar y realizar actos secuenciales
Alteración de la flexibilidad cognitiva y conductual
Perseveración
Déficit en la capacidad de resolución de problemas
Alteración de la memoria de trabajo
Alteración de la fluencia verbal
Ausencia de creatividad
Fabulación
Córtex�prefrontal�orbital
Incontinencia emocional
Inadecuación emocional
Desinhibición e impulsividad
Euforia, hipomanía y grandiosidad
Deterioro de relaciones sociales
Irritabilidad, agresividad y hostilidad
Alta distractibilidad e hiperreactividad a estímulos externos
Córtex�cingulado�anterior
Alteraciones sensoriales olfativas y gustativas

Tendencia a la distractibilidad y a la fabulación
Apatía e indiferencia social y al medio
Poca capacidad de reaccionar a estímulos
Conductas de imitación
Trastorno de la motivación y falta de iniciativa
Dificultades para modular la intensidad del afecto
2.3. Evaluación de las funciones frontales en la vida diaria
La exploración de la integridad del funcionamiento del lóbulo frontal en la vi-

da cotidiana es una tarea que resulta en ocasiones sumamente difícil. Algunos
pacientes presentan en los tests específicos de función ejecutiva déficits equi-
valentes a la disfunción que presentan en su día a día. Sin embargo, muchos
otros pacientes rinden bien en tareas de funciones ejecutivas a pesar que en su
vida cotidiana presentan serios problemas para la realización de actividades.
La evaluación de las funciones frontales en una consulta libre de distracciones,
con un evaluador clínico que coordina y pauta la administración de tests, que
explica las reglas para su correcta ejecución, que marca objetivos, que motiva
al paciente para que inicie las tareas y las ejecute hasta el final, que detecta los
errores cometidos por el paciente y que extingue conductas y comportamien-
tos inapropiados, puede no ser el escenario más propicio para detectar la dis-
función ejecutiva. La carga afectiva y emocional que subyace a las actividades
y tomas de decisión en la vida diaria se omite en la mayoría de los tests uti-
lizados para explorar las funciones frontales. Las dificultades que los pacien-
tes con disfunción frontal presentan para la realización y monitorización de
actividades de larga duración en su vida diaria pueden subestimarse durante
la evaluación neuropsicológica, en cuanto a que los tests de función frontal
suelen aplicarse durante periodos cortos de tiempo. Además, es frecuente que
los pacientes refieran un peor rendimiento cognitivo cuando se encuentran
fatigados, mientras que el examinador suele interrumpir la evaluación neuro-
psicológica y posponerla ante cualquier indicio de fatiga en el paciente.
Hay otros aspectos intrínsecos a las actividades de la vida diaria que se exclu-
yen de la evaluación de las funciones ejecutivas, como la multitarea (realizar
varias tareas a la vez, por ejemplo revisar qué comida queda en la nevera para
poder realizar la lista de la compra mientras se está pendiente de la comida en
el fuego) o saber priorizar actividades en función de las necesidades, motiva-
ciones personales o de las demandas ambientales.
Por tanto, la exploración neuropsicológica de las funciones frontales debe

complementarse en la medida de lo posible con una entrevista para valorar
cualitativamente la implicación de déficits en el día a día de los pacientes.
Esto nos permitirá valorar la funcionalidad del paciente de una manera más
realística, y resulta importante tanto para el diagnóstico del paciente como
especialmente para programar el plan de rehabilitación. La entrevista con el
paciente nos permitirá conocer la evaluación que hace él de su propia situa-
ción, sobre los problemas que encuentra en su día a día, la importancia que les
concede y la propia conciencia de sus limitaciones y déficits. De la misma for-
ma se debe obtener información sobre patrones de conducta y de personalidad

previos para conocer el nivel de ajuste premórbido y descartar la existencia
de problemas previos que pudieran estar contribuyendo a explicar los déficits
observados durante la exploración neuropsicológica.
Debido a que los déficits frontales suelen cursar con algún grado de anosog-
nosia (desde una anosognosia parcial hasta la total pérdida de conciencia de
déficit) es importante obtener información de un familiar o persona cercana
al paciente. Existen numerosos cuestionarios que evalúan los déficits de fun-
ciones frontales y su implicación en la vida diaria. Por ejemplo el Cuestionario
DEX (Dysexecutive Questionnaire) incluido en la batería Behavioural Assessment
of the Dysexecutive Syndrome (BADS), la Escala modificada de Iowa o la Frontal
Behavioral Inventory constan de una lista de ítems para ser contestados por el
propio paciente y por otro informador. Las incongruencias detectadas en las
respuestas entre el propio paciente y el informador nos dará información so-
bre la conciencia de déficit que presenta el paciente (por ejemplo en caso de
traumatismos craneoencefálicos graves el paciente suele sobrestimar sus com-
petencias cognitivas y conductuales, mientras que suele suceder lo contrario
en caso de un daño cerebral leve), y será uno de los aspectos que tendrá que
trabajarse primero durante el proceso de rehabilitación.
2.4. Exploración de la emoción, la conducta y la cognición social
Clásicamente, la exploración neuropsicológica se ha centrado en la valoración

de funciones cognitivas específicas como la memoria, la atención o las funcio-
nes ejecutivas. Sin embargo, muchas de las patologías que cursan con déficits
cognitivos también pueden producir cambios en la emocionabilidad, el com-
portamiento y la cognición social.
La disfunción cerebral puede ocasionar alteraciones de la emoción y de la con-

ducta en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas o con daño cere-
bral adquirido. Estas alteraciones pueden ser altamente incapacitantes y afec-
tar a la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes y familiares. En este
contexto, la exploración de los aspectos emocionales y conductuales dentro
de la valoración neuropsicológica se vuelve imprescindible, especialmente en
los pacientes con daño cerebral adquirido. En este tipo de pacientes la valora-
ción de la emoción, la conducta y la cognición social puede resultar difícil,
ya que en muchos casos coexisten con alteraciones cognitivas y es complejo
distinguir si estos cambios son debidos a la disfunción cerebral o forman parte
de un proceso reactivo a la situación traumática que ha vivido la persona.
Para explorar correctamente las alteraciones emocionales, conductuales y de

la cognición social de los pacientes es imprescindible realizar una valoración
cualitativa y cuantitativa de los cambios observados en las tres áreas. La ex-
ploración debe comenzar con la recogida de datos de la historia clínica del
paciente que incluya los diagnósticos previos de enfermedad psiquiátrica, que
puede verse exacerbada con la patología neurológica, la presencia de historia
de consumo de tóxicos y las características de la patología actual: diagnóstico

neurológico (tipo de enfermedad neurodegenerativa, traumatismo craneoen-
cefálico, ictus...), gravedad y fase de la enfermedad, secuelas físicas asociadas
y afectación o lesiones cerebrales observadas en la neuroimagen.
Se debe realizar una buena anamnesis mediante una entrevista con el pacien-
te, donde recogeremos datos personales como los años de escolarización, do-
minancia manual, situación laboral y familiar y donde exploraremos su estado
afectivo, la presencia de anosognosia y las posibles alteraciones conductuales.
Ante la sospecha de alteración emocional, de conducta o de cognición social,
es conveniente administrar un instrumento de medida específico. La elección
de la escala que se utilizará dependerá del aspecto que pretendamos explorar
así como de la patología que presente el paciente, se intentará administrar, en
la medida de lo posible, escalas validadas en esa misma población clínica. Ade-
más, durante la valoración neuropsicológica, para explorar propiamente el es-
tado cognitivo, la ejecución del paciente en las pruebas y tests cognitivos tam-
bién nos informará sobre posibles alteraciones emocionales y, especialmente,
conductuales. Finalmente realizaremos una entrevista con el familiar o cuida-
dor para confirmar y complementar la información sobre estos cambios.
Principales alteraciones emocionales y conductuales que se observan en pacientes con daño ce-
rebral
Alteraciones emocio- Alteraciones conduc-

nales más frecuentes tuales más frecuentes
Daño�cerebral Daño�cere- Daño�cerebral Daño�cere-

traumático bral�vascular traumático bral�vascular
Depresión Depresión Impulsividad Fatiga

Apatía, abulia y anhe- Apatía Agitación motora Irritabilidad
donia Ansiedad Agresividad Impulsividad
Ansiedad Labilidad emocional Impaciencia e irritabi- Desinhibición
Inestabilidad emocio- lidad Rigidez de conducta
nal (cambios de hu- Desinhibición
mor) Rigidez de conducta
Manía Autopercepción alte-
rada
Hiposexualidad /hiper-
sexualidad
Infantilismo
Dependencia (insis-
tencia)
2.4.1. La valoración de la emoción
La sintomatología�depresiva puede presentarse en un 25 % de los pacientes

con TCE y entre un 30 % y un 50 % de los pacientes con ictus. En población
anciana, los cambios en el estado de ánimo pueden presentarse como sínto-
mas de debut de algunas demencias como el Alzheimer. Aunque actualmente
existe cierta controversia sobre la relación entre depresión e ictus, la presencia
de lesiones en el córtex dorsolateral o los ganglios basales del hemisferio iz-
quierdo, así como la disfunción serotoninérgica y noradrenalérgica resultan-
te de la lesión cerebral han sido identificadas como factores de riesgo para la
alteración emocional en estos pacientes. Existen diferentes escalas para valo-
rar la presencia de síntomas depresivos en estos pacientes como la Hamilton

Depression Scale (HDRS), la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y el
Beck Depression Inventory. Incluso se han elaborado diferentes instrumentos
que permiten valorar estos cambios emocionales en los pacientes con afasia y
problemas de comunicación, como el Stroke Aphasic Depression Questionnaire o
The Depression Intensity Scale Circles.
Los trastornos�de�ansiedad pueden presentarse en un 24 % de los pacientes

que han sufrido un ictus y entre un 11 % a un 70 % en los pacientes con trau-
matismo craneoencefálico. De hecho, muchos pacientes con TCE describen
sensaciones persistentes de preocupación, tensión y miedo («free-floating» an-
xiety) que ha sido relacionado con la disminución de la actividad gabaérgica y
con la presencia de lesiones en el hemisferio derecho. La Hamilton Anxiety and
Depression Rating Scale es una de la escalas más utilizadas para la valoración de
la sintomatología ansiosa en estos pacientes.
Otra de las alteraciones emocionales observables, especialmente en el paciente Vídeo de secuelas emocionales en
el ictus (en inglés):
con ictus, es la labilidad�emocional. Generalmente, los síntomas son leves y
transitorios, y han sido relacionados con la afectación frontal y con lesiones
en el cerebelo. Actualmente no existe un método de valoración estandariza-
do, por lo que su diagnóstico se realiza mediante la observación clínica del
paciente.
Chris Burden: Through the Night Softly,
12 de septiembre de 1973. Main Street,
Los Ángeles.
La apatía es un trastorno de la motivación que puede observarse muy frecuen-
temente tanto en los pacientes con demencia como en los pacientes con da-
ño cerebral adquirido. Los pacientes se muestran desinteresados, con falta de
motivación y ausencia de respuesta emocional. En el daño cerebral adquirido,
coexiste con la alteración cognitiva y la sintomatología depresiva entre un 40
% y un 60 % de los pacientes y es una de las alteraciones emocionales que pro-
ducen un mayor impacto en la funcionalidad de los pacientes y que dificulta
su proceso rehabilitador. Se asocia a las lesiones mesiales del lóbulo frontal,
específicamente a la disfunción del córtex cingulado. Existen escalas específi-
cas para su valoración como la Apathy Scale o la Apathy Evaluation Scale.
La manía, entendida como un estado persistente de energía o actividad, con

presencia de hiperactividad, cambios de humor, euforia, agitación, fuga de
ideas, grandiosidad, disminución del sueño y juicio pobre también puede ob-
servarse en pacientes con daño cerebral adquirido, aunque sus tasas de pre-
sentación son mucho menos elevadas que otras alteraciones emocionales (9
% en el TCE y menos del 2 % en los pacientes con ictus). Se ha relacionado
con lesiones en las estructuras límbicas del hemisferio derecho.
2.4.2. La valoración de la conducta
Las alteraciones conductuales en los pacientes con enfermedades neurodege-

nerativas o daño cerebral adquirido pueden llegar a ser muy frecuentes, espe-
cialmente en los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico.
Esto es debido a que la mayoría de los cambios conductuales se relacionan

con la afectación del córtex orbitofrontal, el córtex prefrontal ventrolateral y
los polos temporales, áreas que comúnmente se ven afectadas por el impacto
de las fuerzas de aceleración y deceleración experimentados durante el trau-
matismo. El movimiento del cerebro dentro del cráneo produce, además, la
rotura de los axones o lesión axonal difusa, desconectando los circuitos fron-
tosubcorticales y originando disfunción de las áreas frontales y de los ganglios
de la base. Estas mismas áreas se ven afectadas en procesos degenerativos co-
mo la demencia frontotemporal, la enfermedad de Parkinson o la demencia
por cuerpos de Lewy.
El rol del córtex orbitofrontal lateral, y su extensión al córtex prefrontal ven-

trolateral, se centra en el control del procesamiento de información y de la ex-
presión conductual a través de la inhibición. En particular, esta región neural
modula la influencia de la información proveniente de otras áreas cerebrales
mediante la supresión de dicha actividad neural. De esta manera el córtex or-
bitofrontal facilita el éxito de la conducta dirigida a un fin mediante la inhi-
bición o modulación de la influencia de la información emocional en el con-
texto de la sensación física, la atención selectiva, la regulación emocional, el
juicio, la toma de decisiones y las relaciones sociales. El córtex orbitofrontal
tiene inmensas proyecciones recíprocas con estructuras del sistema límbico,
como la amígdala, encargadas del procesamiento emocional. Por eso, tanto
las lesiones en estas estructuras subcorticales como en el córtex orbitofrontal
pueden originar alteraciones del comportamiento como la hipersexualidad,
explosiones de ira y conducta agresiva.
En la exploración de los trastornos de conducta asociados a un daño cerebral

es importante entender el papel inhibidor y modulador del córtex orbitofron-
tal ya que muchos de los problemas conductuales de los pacientes como la
impulsividad, la desinhibición y la irritabilidad son consecuencia de una falta
de autorregulación secundaria a la afectación de esta área cerebral.
Actualmente existen diferentes instrumentos de medida de las alteraciones del

comportamiento en el adulto que podemos administrar a los pacientes, como
la Entrevista semiestructurada de Iowa-revisada o el Frontal Behvioral Inventory
(FBI). Sin embargo hemos de tener en cuenta que gran parte de las alteracio-
nes conductuales, especialmente en los pacientes con TCE leve o moderado,
no serán perceptibles durante la valoración neuropsicológica. Además, la con-
ciencia de déficit y la autopercepción pueden encontrarse alteradas en estos
pacientes, lo que dificultará determinar el tipo y la gravedad de la alteración
del comportamiento mediante la exploración directa del paciente. Por eso,
para la correcta valoración de las alteraciones del comportamiento, se debe
entrevistar, e incluso administrar instrumentos de valoración como el FBI, a
la familia con el fin de contrastar la información dada por el paciente y de
definir con mayor precisión las características, la gravedad y el impacto en el
día a día de dichas alteraciones conductuales.
2.4.3. La valoración de la cognición social
La cognición social hace referencia a las operaciones mentales o procesos que

subyacen a las interacciones sociales. Estos procesos incluyen la habilidad hu-
mana para percibir emociones de los demás, inferir qué es lo que están pen-
sando las personas, comprender e interpretar las intenciones del otro así como
las normas que gobiernan las interacciones sociales.
En las últimas décadas, el estudio de la conducta social desde el campo de las

neurociencias ha permitido conocer la actividad de diversas áreas y circuitos
cerebrales durante la realización de tareas de cognición social, estableciendo,
con mayor o menor evidencia, las correlaciones neuroanatómicas con diver-
sos procesos de la cognición social. De los resultados de estos estudios se ha
derivado la expresión cerebro social.
Áreas del cerebro social
CPFm = Córtex prefrontal medial; CCA = Córtex cingulado anterior; GFI = Giro frontal inferior; CTP = Conjunción
temporoparietal; pSTS= Extremo posterior del surco temporal superior; IA= Ínsula anterior.
Los déficits en cognición social han sido ampliamente descritos en las per-
sonas con autismo y con esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión mayor
pero estas alteraciones también pueden observarse en otras patologías donde
también se ven afectadas áreas del cerebro social como las enfermedades neu-
rodegenerativas y el daño cerebral adquirido.
A la hora de valorar correctamente la cognición social tenemos que considerar

que se trata de un constructo complejo y multidimensional que refleja una
amplia variedad de procesos psicológicos relacionados con la conducta social.
Actualmente existe cierta heterogeneidad en la terminología referente a las
dimensiones de la cognición social y, de hecho, no existe un único modelo
comprehensivo del procesamiento de la información social. Sin embargo, al-
guno de los dominios más explorados en la literatura son el procesamiento
emocional, la perspectiva y el conocimiento social, el estilo atribucional, la

teoría de la mente (Green y otros, 2008; Penn, Sanna y Roberts, 2008) y la
empatía.
Una de las dimensiones más relevantes a la hora de valorar la cognición social

es el procesamiento�emocional. Esta dimensión incluye todos los aspectos
relacionados con la percepción y el uso de emociones como son la identifica-
ción, la facilitación de emociones y la comprensión de emociones, así como
el manejo de estas (Salovey y otros, 1997). Estas habilidades han sido relacio-
nadas con la actividad de áreas cerebrales como el córtex prefrontal medial y
lateral, la amígdala, el córtex sensorial, el giro fusiforme y el surco temporal
superior (Mitchell y Phillips, 2015).
Aunque también se puede valorar el procesamiento emocional mediante el

reconocimiento de la emoción en voz, en los gestos y en los movimientos
corporales, mayoritariamente la valoración del procesamiento emocional se
ha centrado en el reconocimiento de la expresión emocional facial. En general,
estas tareas consisten en identificar las seis emociones básicas (alegría, tristeza,
enfado, miedo, sorpresa y asco) en fotografías de caras de personas (Ekman,
1976).
Ejemplo�de�tarea�de�reconocimiento�de
expresiones�emocionales�en�el�rostro
La percepción�y�el�conocimiento�social incluyen todas las capacidades ne-
cesarias para identificar, valorar y utilizar reglas y roles en situaciones sociales.
De esta manera, en esta dimensión de la cognición social, resulta indispensa-
ble valorar la capacidad de la persona para identificar los estímulos relevantes
(señales sociales clave) de una situación, permitiéndole así entender el contex-
to social. Se incluiría también en este dominio la valoración del conocimien-
to de los esquemas sociales aceptados por la sociedad o cultura del individuo
(acciones, roles, reglas y fines o metas) para una situación concreta, ya que
son estos esquemas los que sirven de referencia al individuo para saber cómo
actuar y comportarse en una situación social.
La activación de la conjunción temporoparietal, el giro angular, los polos tem-

porales, el giro fusiforme, la amígdala, el córtex dorsomedial prefrontal y cór-
tex orbitofrontal ha sido relacionada con este dominio de la cognición social
(Sevinc y Spreng, 2014; Yang y otros, 2015).
En lo relativo a la expresión estilo�atribucional, hay que valorar el tipo de

explicaciones o razones que un individuo atribuye a las causas de los resulta-
dos positivos o negativos de una situación social. Generalmente, este dominio
de la cognición social ha sido estudiado en el ámbito de la psicosis y se ha
observado que los pacientes con esquizofrenia pueden presentar cierto sesgo
atribucional en el contexto social. De esta manera, las personas con esquizo-
frenia tienden a atribuirse a ellos mismos las consecuencias positivas (sesgo
internalizante) de una situación social mientras que atribuyen las consecuen-
cias negativas a los demás (sesgo externalizante). Actualmente la literatura so-
bre estilo atribucional y neuroimagen es escasa, aunque áreas como el córtex

prefrontal ventrolateral, el caudado y el córtex cingulado se han relacionado
con los sesgos atribucionales.
El dominio de la teoría�de�la�mente�(ToM) o Mentalizing es probablemente

la dimensión más valorada de la cognición social. La expresión fue acuñada
por Premack y Woodruff en 1978 para explicar la conducta en primates y se
incorporó a la psicología como teoría explicativa de las interacciones huma-
nas. En general, podemos definir la teoría de la mente como la habilidad para
representar los estados mentales tanto propios como ajenos. Se habla de ToM
cognitiva, cuando nos referimos a la capacidad de inferir o atribuir pensamien-
tos a uno mismo y/o a otras personas, y de ToM afectiva, cuando la inferencia
o atribución se relaciona con emociones complejas y sentimientos. Normal-
mente entendemos dos niveles de teoría de la mente (Baron-Cohen, 1995):
• Primer�orden: cuando una persona (o uno mismo) infiere un estado men-

tal en otra persona. En el desarrollo normal, los niños adquieren esta ca-
pacidad a la edad de cuatro o cinco años.
• Segundo�orden: cuando una persona (o uno mismo) infiere lo que una

segunda persona atribuye a un tercer individuo. En el desarrollo normal,
los niños adquieren esta capacidad a la edad de seis o siete años.
Es un día muy caluroso y en el parque hay un puesto de helados. Una chica se acerca al
puesto de helados con unas monedas en la mano. El vendedor de helados está mirando
cómo la se acerca chica.
• ToM�de�primer�orden: ante esa situación nosotros podemos inferir que la chica está
pensando en comprarse un helado.
• ToM�de�segundo�orden: en esta misma situación podemos inferir que el heladero

está pensando que la chica quiere comprar un helado.
Se han elaborado diferentes paradigmas mediante los cuales podemos valorar

la ToM:
Paradigma Definición
Falsa�creencia�o�engaño Son tareas en las que se produce un desajus-

te entre el entendimiento que tiene el prota-
gonista de una situación y el conocimiento de
esa misma realidad por parte de la persona
que está siendo evaluada.
Valora la habilidad de disgregar el conoci-
miento propio sobre una realidad para enten-
der que el otro puede tener una creencia dife-
rente y a veces errónea.
Paradigma Definición
Faux�pas La traducción literal del francés significa «paso

en falso». Este paradigma incluye tareas en las
que se produce un acto o comentario emba-
razoso o de falta de tacto en una situación so-
cial.
También conocido como «meteduras de pa-
ta», en este paradigma se valora la capacidad
para entender la inadecuación social de un
personaje en una situación social específica.
Dobles�sentidos Las tareas de este paradigma incluyen los do-

bles sentidos de la comunicación, la compren-
sión de metáforas, de la ironía y del sarcasmo.
Valora la habilidad para entender el significa-
do indirecto que puede tener una frase o un
gesto en el contexto social.
Atribución�de�estados�men- Dado que la zona de los ojos es un área clave

tales�a�través�de�la�mirada para comprender que está sintiendo una per-
sona, las tareas de este paradigma consisten
en interpretar la mirada.
Este paradigma valora la capacidad de enten-
der sentimientos o estados afectivos en las
personas mediante la expresividad de la mira-
da.
A continuación se muestran diferentes tareas para valorar la ToM:

Falsa creencia de primer orden (tarea de Sally y Anne)
Faux pas
Miguel, un niño de nueve años que acababa de comenzar en una nueva es-
cuela, estaba en uno de los baños de la escuela.
José y Pedro, otros dos chicos, entraron charlando en el baño. José dijo: «¿Vis-
te al chico nuevo de la clase? Su nombre es Miguel, ¿no es un poco raro? ¡Y es
tan pequeño!».
Miguel salió del baño y José y Pedro lo vieron. Pedro dijo: «¡Oh, hola Miguel!
¿Vamos a jugar al futbol?».
1) ¿Alguien dijo algo que no debió decir o algo inconveniente?

2) ¿Quién dijo algo que no debió decir o algo inconveniente?
3) ¿Cómo crees que se sintió Miguel?
Dobles sentidos
Melisa va al baño a ducharse. Ana acaba de salir del baño. Melisa observa que
la bañera está sucia y echa un grito a Ana diciendo: «¿No encontraste el lim-
piador, Ana?».
¿Qué quiere decir Melisa realmente cuando dice esto?
Atribución�de�estados�mentales�a�través�de
la�mirada
A pesar de que las correlaciones neuroanatómicas varían dependiendo del tipo

de tarea de ToM realizada, en general es aceptado que áreas cerebrales como
el córtex prefrontal medial, la conjunción temporoparietal, el surco tempo-
ral superior y los polos temporales tienen un papel importante en el procesa-
miento de la ToM.
Es importante tener en cuenta que la mayoría de los tests utilizados para va-
lorar la ToM, a excepción de la Hinting task que se elaboró específicamente
para los pacientes con esquizofrenia, se desarrollaron en el ámbito del autis-
mo. Aunque su aplicación en otras poblaciones clínicas es aceptada, es acon-
sejable seleccionar correctamente las pruebas atendiendo a la edad y patología
del paciente, ya que en algunos casos puede producirse un efecto techo de las
puntuaciones, lo que puede dificultar la detección de los déficits de ToM más
sutiles.
La empatía es la habilidad para entender y compartir los estados internos de

los otros. La valoración de la empatía resulta compleja debido a la naturaleza
multidimensional del fenómeno que engloba tanto aspectos del procesamien-
to emocional como de la ToM. De hecho se ha planteado la existencia de una
empatía cognitiva (o ToM) y de una empatía afectiva (reconocer y experimen-
tar las emociones de los otros en uno mismo). De esta manera la valoración
de la empatía se puede realizar mediante la aplicación de diversas escalas y
cuestionarios específicos y la administración de pruebas de ToM cognitivas.
Aparte de las áreas cerebrales relacionadas con el procesamiento de la ToM,

regiones como el lóbulo parietal inferior y el córtex premotor (áreas identifi-
cadas en el sistema de las neuronas en espejo) así como el extremo posterior
del surco temporal superior, la parte anterior de la ínsula y el córtex cingulado
anterior se han relacionado con la experiencia de sentir las emociones de los
otros en uno mismo.
En la tabla siguiente se describen algunas de las pruebas más utilizadas en la

valoración de las diferentes dimensiones de la cognición social.
Pruebas más utilizadas en la valoración de las diferentes dimensiones de la cognición social
Dimensión Pruebas de valoración
Procesamiento�emocional • Pictures of facial affect (POFA) (Ekman, 1976)

• Facial Emotion Identification Test (FEIT), (Kerr
y Neale, 1993)
• Prosody Task (Edwards, Pattison, Jackson y
otros, 2001).
• Mayer-Salovery-Caruso Emotional Test (MS-
CEIT) (Mayer, Salovey, Caruso y otros,
2001)
Dimensión Pruebas de valoración
Percepción�y�conocimiento�social • Social Cue Recognition Test (SCRT) (Corrigan

y Green, 1993a)
• Situational Feature Recognition Test (SFRT)
(Corrigan y Green, 1993b)
• The Schema Comprension Sequencing Test-
Revised (SCRT-R) (Corrigan y Addis, 1995)
• Videotape Affect Perception Test (Bellack,
Blanchard y Mueser, 1996)
Estilo�atribucional • The Internal, Personal and Situational Attri-

butions Questionnaire (IPSAQ) (Kinderman,
1995).
• The Ambiguous Intentions Hostility Question-
naire (AIHQ) (Combs, Penn, Wicher y otros,
2007).
Teoría�de�la�mente�(ToM) • Historias de 1º y 2º orden, (Frith & Corco-

ran, 1996; Happe, 1994).
• Hinting task (Corcoran y otros, 1995)
• Reading the Mind in the Eyes Test (RMET) (Ba-
ron-Cohen, Wheelwright y otros, 2001)
• Picture sequencing task (Langdon y Colt-
heart, 1999)
• Cartoon Stories (Sarfati, Hardy-Bayle, Bes-
che y otros, 1997)
• Strange stories test (Happé, 1994)
• Yoni Task (Shamay-Tsoory y otros, 2007)
Empatía • Índice de reactividad interpersonal (IRI) (Da-

vis, 1980)
• Test de empatía cognitiva y afectiva (TECA)
(López-Pérez y otros, 2008)
3. Rehabilitación neuropsicológica de las funciones

ejecutivas
3.1. Consideraciones generales
Junto a la alta prevalencia de este tipo de problemas, el interés por este campo
de la neuropsicología se ve aumentado porque el estudio de las capacidades
ejecutivas es esencial en relación con los objetivos de la rehabilitación neu-
ropsicológica. Con las funciones ejecutivas intactas una persona puede sufrir
diferentes tipos de alteraciones sensoriales, motoras o cognitivas y, aún así,
ser capaz de mantener la dirección de su propia vida. Sin embargo, la reduc-
ción o pérdida de estas funciones compromete la capacidad del individuo para
mantener una vida independiente, constructiva y socialmente productiva. Ya
hemos señalado cómo las personas con deterioro en el funcionamiento eje-
cutivo presentan graves dificultades para organizar y utilizar de forma eficien-
te las capacidades conservadas, cómo muestran un comportamiento inconsis-
tente y cómo resulta difícil confiar en una rápida y adecuada generalización
de los aprendizajes. Por lo tanto, no debe extrañar que las alteraciones ejecuti-
vas constituyan un objetivo esencial de cualquier programa de rehabilitación
neuropsicológica, puesto que, tal y como hemos señalado anteriormente, este
tipo de déficits son los responsables de algunos de los obstáculos más impor-
tantes que presentan los individuos (Muñoz Céspedes y Tirapu, 2001).
En el contexto de la rehabilitación, la intervención sobre las funciones ejecu-

tivas implica la mejora de la capacidad para organizar las secuencias de la con-
ducta y orientarla hacia la consecución de los objetivos deseados. La rehabilita-
ción de las FFEE es un reto particularmente complejo, puesto que la alteración
de estas funciones afecta a la capacidad del individuo para gobernar su vida y
atender a las necesidades de su entorno (Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz,
2004). Por ello, no debe extrañarnos que los déficits ejecutivos constituyan un
objetivo esencial de cualquier programa de rehabilitación neuropsicológica.
La intervención sobre las FFEE tiene como objetivo alcanzar la mejor

adaptación posible del individuo a la vida cotidiana a partir de la opti-
mización de los procesos cognitivos que permiten el control y la regu-
lación de la conducta.
La diversidad de déficits asociados a la alteración de estas funciones condi-

ciona la necesidad de utilizar diferentes técnicas, que pueden clasificarse en
tres categorías principales: modificación del entorno, técnicas de restauración
y estrategias compensatorias (Mateer, 1999; Sohlberg y Mateer, 2001). Estas
estrategias terapéuticas no tienen por qué ser mutuamente excluyentes y se

pueden combinar a lo largo del proceso rehabilitador. Si bien los medios uti-
lizados en cada una de ellas son distintos, el objetivo perseguido es el mismo:
incrementar la autonomía del individuo y aumentar su calidad de vida.
• Modificación�del�entorno: está especialmente indicada cuando los défi-

cits ejecutivos limitan de forma sustancial la capacidad del sujeto para res-
ponder a las exigencias del medio que le rodea. Esta adaptación persigue
incrementar la autonomía del individuo, al entender que la adecuación del
entorno debe permitir aumentar la capacidad funcional del sujeto. Aun-
que cuando hablamos de modificación del entorno acostumbramos a re-
ferirnos al entorno físico, también incluiríamos todos aquellos esfuerzos
dirigidos a modificar el entorno social en el que está inmerso el individuo.
Existen múltiples ejemplos de acciones dirigidas a modificar el entorno (Mu-

ñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz, 2004):
Ordenar la ropa en los armarios, organizar la comida en distintos estantes o armarios,

utilizar un tablón de anuncios para los recados y mensajes, designar un lugar para los
objetos que no pueden ordenarse en otros espacios, mantener ordenados los espacios de
uso cotidiano, establecer un sistema adecuado y operativo para el pago de las facturas,
utilizar pegatinas en lugares estratégicos que faciliten el recuerdo de los objetos necesarios
para una actividad concreta, elaborar menús y recetas o elaborar notas recordatorias de
procedimientos e instrucciones para el manejo de electrodomésticos, entre otros.
• Técnicas�de�restauración: buscan mejorar los aspectos ejecutivos defici-

tarios mediante la actuación directa sobre ellos. Esta estrategia terapéutica
parte de la base de que se estimulan y mejoran las capacidades cognitivas
alteradas mediante el ejercicio y la práctica repetitiva de tareas cognitivas
administradas mediante papel y lápiz o bien de forma informatizada. Si
bien múltiples estudios han mostrado que la administración de ejercicios
mejora el rendimiento en las funciones ejercitadas (Chen, Thomas, Gluec-
kauf y Bracy, 1997), apenas existen datos que avalen la generalización de
las mejoras logradas en las actividades de la vida diaria.
• Estrategias�compensatorias: se centran en enseñar o entrenar a la persona

a utilizar estrategias alternativas o ayudas externas que le permitan realizar
las actividades de la vida diaria y evitar de esta manera las dificultades que
podrían surgir como consecuencia de los déficits ejecutivos.
A continuación se recogen algunas propuestas para facilitar al individuo con

déficits ejecutivos la realización de actividades que requieren de control eje-
cutivo (Powell, 1994; Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz, 2004):
• Escoger las formas menos complejas de la actividad que se va a realizar.
• Simplificar la actividad condensando o eliminando pasos que no sean im-

prescindibles.
• Establecer metas bien definidas.
• Utilizar ayudas externas que permitan reconocer y completar cada uno de

los pasos que componen una tarea determinada (por ejemplo, listas).
• Estructurar aquellas situaciones que no lo están. Establecer objetivos y des-

pués desglosar una serie de actividades que sirvan para alcanzar dichos
objetivos.
• Elaborar horarios que ayuden a organizar el tiempo.
• Utilizar agendas para planificar las actividades diarias.
• Dividir la tarea en sus diferentes componentes y presentarlos de uno en

uno.
• Proporcionar instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y eje-

cutar la tarea (repitiéndolas cuando sea conveniente).
La selección de las técnicas y estrategias terapéuticas más apropiadas depende-

rá, entre otras variables, de la naturaleza y gravedad de los déficits ejecutivos
así como de la capacidad del sujeto para percibir la magnitud y repercusiones
de tales déficits en su vida cotidiana. Aquellas personas que se caracterizan por
mostrar una escasa habilidad para guiar su conducta y que no son conscientes
de los déficits que presentan acostumbran a responder mejor a tratamientos
basados en la modificación del entorno y el entrenamiento en rutinas. Para los
individuos con mayor capacidad de iniciativa y autorregulación, el entrena-
miento en estrategias compensatorias y la aplicación de técnicas restauradoras
suele ser más efectivo (Mateer, 1999).
El nivel de conocimiento que el sujeto tiene de los déficits ejecutivos que pre-
senta, así como de las limitaciones funcionales derivadas de tales déficits, in-
cide directamente en el tipo de estrategia empleada. Si un sujeto no es capaz de
percibir que tiene las capacidades cognitivas mermadas, su nivel de implica-
ción en el proceso rehabilitador será muy limitado y puede llegar incluso a ser
nulo. En esta situación, enseñar al paciente estrategias compensatorias, o bien
realizar actividades con el fin de mejorar una capacidad cognitiva concreta,
resulta poco apropiado. Cuando el sujeto toma conciencia de los déficits que
presenta, así como de las implicaciones que éstos tienen para su vida diaria, el
nivel de motivación e implicación en el proceso rehabilitador aumenta consi-
derablemente. En estos casos el entrenamiento en estrategias compensatorias
está especialmente indicado.
En términos generales, la estimulación y rehabilitación de las FFEE debe

ser concebida como un continuo, en el cual el plan terapéutico es adap-
tado y modificado en función de la evolución del paciente, así como
de sus necesidades.
En numerosos casos es útil iniciar el tratamiento utilizando estrategias de ca-

rácter externo (por ejemplo la modificación del entorno) y progresivamente
aplicar estrategias de tipo interno (como estrategias compensatorias) a medida
que el paciente adquiera mayor capacidad de iniciativa, flexibilidad cognitiva
y autorregulación.
Pese a que el paciente es el actor principal del proceso de recuperación, la fa-

milia y las personas allegadas también desempeñan un papel destacado en este
proceso. Tal y como señalan Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz (2001), con-
tar con los familiares como agentes involucrados en el proceso rehabilitador
resulta imprescindible para garantizar el éxito de los programas de rehabilita-
ción. Al compartir con los pacientes un mayor número de horas se encuen-
tran en una posición única para fomentar en el individuo el uso de estrategias
compensatorias o actuar como control externo, así como para favorecer la ge-
neralización de los aprendizajes adquiridos en las sesiones de rehabilitación.
Por otro lado, las aproximaciones basadas en la restauración de funciones in-

cluyen una variedad de ejercicios estructurados que suscitan múltiples opor-
tunidades para que el sujeto inicie, planifique y lleve a cabo actividades orien-
tadas a la consecución de un objetivo concreto. Para este tipo de intervención
la planificación de las actividades y del tiempo se halla –al menos en las fases
iniciales– bajo el control del terapeuta. Así, éste decidirá qué tipo de activida-
des debe llevar a cabo cada paciente, cuál será la duración de cada actividad y
en qué orden de dificultad serán graduadas las tareas. Como consejos genera-
les para este tipo de abordaje se pueden señalar los siguientes:
a) Graduar la complejidad de las tareas.
b) Dividir la tarea en sus diferentes componentes.
c) Impartir instrucciones sencillas y claras que ayuden a estructurar y ejecutar

la tarea.
d) Fomentar el empleo de estrategias internas para situaciones específicas (por

ejemplo, autoinstrucciones como "piensa antes de actuar" o "hazlo más des-
pacio").
e) Acudir a otras estrategias internas cuando el paciente sea capaz de anticipar

problemas a los que debe hacer frente (por ejemplo, planificar el contenido
de una conversación telefónica).
f) Utilizar recursos que sean más accesibles para el paciente (por ejemplo, con-
sultar el itinerario de un autobús puede ser más sencillo realizando una llama-
da telefónica que consultando un mapa de rutas).
g) Tener en cuenta las habilidades premórbidas del sujeto y plantear activida-

des que puedan llevarse a cabo en su contexto natural (generalización de los
aprendizajes e intervención ecológica).
En cuanto a la intervención ante los problemas que implican disfunciones en

el sistema ejecutivo es importante tomar como referencia las siguientes líneas
maestras: el paciente debe estar motivado y mantener la atención, debe anali-
zar los datos y componentes del problema, tiene que establecer una estrategia
o plan de acción, debe ejecutar el plan de acción de forma controlada y nece-
sita evaluar el resultado final, es decir, comparar el resultado obtenido con los
objetivos iniciales.
3.2. Programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas
3.2.1. El programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas

de Sohlberg y Mateer
Estos autores han presentado en diferentes obras (1989, 1993, 1999 y 2001)
un programa de rehabilitación para el síndrome disejecutivo a partir de un
modelo que incide en tres grandes áreas:
• La selección y ejecución de planes cognitivos.

• El control del tiempo.
• La autorregulación conductual.
1)�Selección�y�ejecución�de�planes�cognitivos
Hace referencia al comportamiento requerido para elegir, llevar a cabo y com-

pletar una actividad dirigida a la consecución de un objetivo. Comprende el
conocimiento de los pasos que requiere seguir una actividad compleja, el es-
tablecimiento de la secuencia de fases, el inicio de la actividad dirigida al ob-
jetivo, las habilidades de organización de los objetivos, la revisión del plan e
introducción de mecanismos correctores y la velocidad de la ejecución. Para
ello se establecen diferentes niveles de dificultad en función del nivel de ayuda
ofrecida y de la complejidad de las tareas.
En una primera etapa se ofrece al paciente una actividad ante la que debe in-
dicar los pasos para llevarla a cabo sin tener en cuenta el orden de los mismos
(por ejemplo, poner la mesa, asearse, hacer la compra, cambiar una cita con
el dentista, solicitar una tarjeta de crédito, lavar el coche o encontrar un piso
de alquiler). A continuación se le pide ordenar los pasos anteriormente enu-
merados y, más tarde, se le solicita que enumere directamente y en el orden
correcto los pasos necesarios para la consecución de las distintas actividades
solicitadas.
Después se realiza el mismo proceso pero con un listado de recados (por ejem-
plo, averiguar el horario de una línea de autobuses, plantearse qué regalaría
a un amigo o conseguir folletos para organizar sus vacaciones). Por último,
en la tercera fase se solicita al paciente que planifique una actividad en grupo
(por ejemplo, una excursión o fiesta de cumpleaños) y se introducen dificul-
tades que obliguen al paciente a modificar el plan inicial y a buscar soluciones
alternativas.
2)�Control�del�tiempo
Hace referencia a la habilidad para juzgar de forma adecuada el tiempo que

lleva la realización de diferentes actividades y regular la conducta teniendo
en cuenta las restricciones temporales. Implica calcular de forma aproximada
el tiempo necesario para llevar a cabo el plan, crear horarios, ejecutar el plan
conforme al intervalo temporal establecido y revisar continuamente el tiempo
que se va invirtiendo en la ejecución.
En las tareas de estimación del tiempo se solicita al paciente que avise cuan-
do crea que ha transcurrido un determinado periodo (por ejemplo un minuto
y medio o quince minutos). Se registra y se administra información sobre el
resultado de la ejecución. Las actividades se pueden realizar sin distractores o
con distractores (realizar una prueba neuropsicológica que exija recursos aten-
cionales) y en el contexto de la consulta o en el entorno natural (minutos que
tarda en acudir de casa a la unidad de rehabilitación, tiempo que lleva en el
supermercado).
En las tareas de programación de actividades se presenta al paciente un listado

de actividades cotidianas, como el aseo matutino o la realización de las com-
pras diarias, o menos habituales, como la preparación de una fiesta de cum-
pleaños, que debe realizar en un determinado tiempo. Se le pide que organice
en qué orden va a llevarlas a cabo y por qué ha elegido ese orden, que calcu-
le el tiempo que precisa la realización de cada una de las tareas, que lleve a
cabo las actividades programadas y, en la etapa final, se introducen cambios
en su rutina habitual (por ejemplo, la necesidad de una revisión médica o la
visita a un familiar enfermo) que obliguen al reajuste de la distribución de las
actividades.
Cosas�que�ten- Tiempo�que�lle- Nivel�de�dificultad* Nivel�de�urgencia** Orden�para

go�que�hacer va�la�actividad la�realización

Hoja de registro para ejercicios de establecimiento de prioridades

* Nivel de dificultad: + fácil, ++ medio y +++ difícil
** Nivel de urgencia: * urgente, ** en el día y *** en la semana
3)�Autorregulación�de�la�conducta
De acuerdo con el programa de estas autoras, la autorregulación de la conduc-

ta tiene como componentes el conocimiento de la propia conducta y la de los
demás, la capacidad de control de los impulsos que aumenta la capacidad re-
flexiva, la eliminación de conductas inapropiadas y repetitivas y la habilidad
para exhibir conductas consistentes, apropiadas y autónomas con respecto al
ambiente. Para ello hay que seguir los siguientes pasos:
• Elegir una conducta inadecuada del paciente (definir de forma operativa).
• Explicar de forma comprensible, estructurada y específica la adecua-

ción-inadecuación de dicho comportamiento (adecuación e inadecuación
hace referencia a múltiples variables del contexto que hay que explicitar
y concretar en lo posible).
• Observar la aparición de la conducta objeto de cambio, informar al indivi-

duo de su presencia y explicar las razones por las que ese comportamiento
es inapropiado en ese momento y situación.
• Entregar una hoja de registro para dicha conducta e instruir al paciente

para que registre cuándo ocurre dicho comportamiento en un periodo de
tiempo prefijado.
• Anotar las características de esa conducta en una hoja de registro similar

a la del paciente y comparar ambos registros.
• Adiestrar al paciente en alternativas conductuales adecuadas (explicando

por qué la nueva conducta es más adaptada que la anterior).
En el año 2001, Sohlberg y Mateer proponen un modelo de afrontamiento de

los síntomas disejecutivos que comprende los siguientes aspectos:
• Desarrollo de una buena relación terapéutica.

• Manipulación del ambiente o entorno.
• Adiestramiento en estrategias para tareas rutinarias específicas.
• Entrenamiento en selección y ejecución de planes cognitivos.
• Estrategias metacognitivas y entrenamiento en autoinstrucciones.
Las principales diferencias respecto al primer modelo descrito por estas autoras
radica en el valor que se otorga a la alianza terapéutica entre terapeuta-pacien-
te-familia, así como a la importancia de unos hábitos de vida adecuados (pau-
tas de alimentación saludables, higiene del sueño apropiada, mantenimiento
de un grado de actividad adecuado o una correcta adhesión a las pautas de
medicación) como factores que pueden condicionar la consecución de los ob-
jetivos terapéuticos.
a)�Desarrollo�de�una�buena�relación�terapéutica
Para ello resulta imprescindible:
• Establecer una alianza terapéutica basada en consensuar objetivos con el

paciente y su familia.
• Mantener una distancia emocional hacia las conductas desadaptadas para

reforzar las conductas adaptativas.
• Facilitar la comunicación y la empatía utilizando tanto el lenguaje verbal

como el gestual.
b)�Manipulación�del�ambiente�o�entorno
• Organización del espacio físico. Incluye, entre otros, ordenar la ropa en los
armarios, organizar la comida en distintos estantes o armarios, utilizar un
tablón de anuncios para recados y mensajes, designar un lugar para obje-
tos que no pueden ser ordenados en otros espacios, mantener ordenados
espacios de uso cotidiano, utilizar calendarios de planificación (del tipo
que existen en los hospitales), establecer un sistema adecuado y operativo
para el pago de facturas, utilizar pegatinas en lugares estratégicos que fa-
ciliten el recuerdo de objetos necesarios para una actividad concreta, ela-
borar menús y recetas, elaborar notas recordatorias de procedimientos e
instrucciones para el manejo de electrodomésticos o crear incitadores de
la interacción social como álbumes de fotos, películas o noticias del pe-
riódico.
• Cuidado de variables que intervienen en la salud. Incluye pautas de ali-

mentación saludables, higiene de los ciclos sueño-vigilia, mantenimiento
de un nivel de actividad adecuado y adherencia a las pautas de toma de
medicación.
c)�Adiestramiento�en�estrategias�para�tareas�rutinarias�concretas
Se centra en la práctica y mejora de actividades diarias rutinarias, tales como

el aseo, el vestido, el uso del transporte público, las tareas domésticas, escribir
cartas, hacer solitarios, escribir correos electrónicos, realizar llamadas telefóni-
cas o desarrollar aficiones que impliquen tareas secuenciales (como jardinería
o pintura).
En esta línea de entrenamiento en tareas específicas, Martelli (1999) propone

una serie de consideraciones generales de tipo práctico y que deberían ilumi-
nar cualquier intervención en esta área. Nos referimos a las siguientes: dividir
la tarea en secuencias o etapas que llevan a su consecución, utilizar un registro
que sirva al paciente a modo de guía para conocer en qué etapa de la tarea se
encuentra en ese momento, y proporcionar suficiente práctica para cada eta-
pa utilizando el aprendizaje sin errores y empleando el reforzamiento positi-
vo. Nosotros añadiríamos la conveniencia de utilizar la técnica del encadena-
miento hacia atrás en aquellos pacientes que presentan mayores dificultades
en la realización de algunas tareas.
Todas estas tareas rutinarias quedan incluidas por parte de Sholberg y Mateer
en su programa para los síntomas disejecutivos aunque, en principio, parece
que rutinario y ejecutivo son conceptos excluyentes, ya que estas funciones es-
tán bien delimitadas por el ambiente, por lo que siguiendo el modelo de Sha-
llice (1989) sería suficiente con una memoria de trabajo adecuada y la partici-
pación del dirimidor o gestor de conflictos (contention scheduling) para llevarlas
a cabo de forma eficaz. Sin embargo, esta necesidad de activación o motiva-
ción del individuo parece tener más relación con la afectación conductual del
síndrome apático, como alteración de la conducta relacionada con el cíngulo
anterior (Marin, 1997; Alexander y Stuss 2000; Anderson 1999), que con las
funciones ejecutivas como proceso cognitivo de alto nivel.
d)�Entrenamiento�en�la�selección�y�ejecución�de�planes�cognitivos
• Planificación: establecimiento de las fases esenciales que componen un

plan complejo, ordenación de las fases y organización eficaz de la conducta
(establecimiento de prioridades ante diferentes actividades).
• Ejercicios para el cumplimiento de las tareas: dentro del ámbito hospitala-

rio (como ir a la cafetería o preguntar en Control sobre algún paciente), en
la comunidad (como solicitar un menú y su precio, conseguir un bonobús
o un horario de autobuses), tareas que requieren planificación compleja
en el ámbito comunitario (como la tramitación de documentación o la
tramitación de la solicitud de un préstamo).
• Manejo del tiempo: definir subobjetivos del plan, cálculo del tiempo para
cada etapa del plan, cálculo del paso del tiempo con o sin distractores.
e)�Estrategias�metacognitivas�y�entrenamiento�en�autoinstrucciones
El objetivo estaría centrado en la reducción de la impulsividad, la disminución

de déficit en la planificación y la mejora de la capacidad para la flexibilidad
conductual.
• Estrategias metacognitivas (identificar, seleccionar, aplicar y comprobar).
• Automonitorización y utilización de retroalimentación externa. Reciente-

mente, Manly y colaboradores (2002) han propuesto un sistema de aler-
tas auditivas periódicas como sistema de aviso para facilitar el proceso de
comprobación del nivel de cumplimiento de los objetivos.
• Mediación verbal: autoinstrucciones.
• Proceso de resolución de problemas (ved el programa IDEAL).
• Proceso de cumplimentación de tareas: entrenamiento en el manejo de

objetivos como parar, definir, lista de pasos, aprender los pasos, ejecutar la
tarea y comprobar. Podéis consultar una versión actualizada de este tipo
de intervenciones en Levine y colaboradores (2000).
Recientemente Gordon, Cantor, Ashman y Brown (2006) han publicado el

Executive Plus Model, un programa diseñado para el tratamiento de los déficits
ejecutivos en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Estos autores con-
sideran que un buen control ejecutivo está condicionado por un correcto fun-
cionamiento de la atención; entienden que si el paciente carece de un nivel
atencional adecuado no es posible que se beneficie del tratamiento.
Por ello, incorporan al Executive Plus Model una adaptación del Attention Process
Training – II o APT-II (Sohlberg, Johnson, Paule, Raskin y Mateer, 2001), que
es una herramienta dirigida a la rehabilitación de la atención. El programa de
rehabilitación de las FFEE propiamente dicho consiste en el entrenamiento en
un programa de resolución de problemas y autorregulación emocional, simi-
lar al desarrollado por D'Zurilla y Goldfried. El entrenamiento en técnicas de
regulación emocional consta de tres partes:
• Observación de las conductas, emociones, pensamientos y manifestacio-

nes fisiológicas que se desencadenan como respuesta a situaciones proble-
máticas y cómo interfieren en la resolución de problemas.
• Análisis de los precursores que condicionan conductas maladaptativas en

situaciones problemáticas.
• Entrenamiento en estrategias de autorregulación emocional.
Los métodos de tratamiento descritos en este apartado requieren de la parti-

cipación activa del individuo tanto para la adquisición como para la genera-
lización. Así pues, es imprescindible que el individuo sea consciente de los
déficits ejecutivos que presenta y de la repercusión de los mismos en su vida

cotidiana. No olvidemos que, en última instancia, la eficacia de una interven-
ción dependerá de su nivel de adecuación a las necesidades del individuo: éste
utilizará las técnicas entrenadas siempre y cuando perciba que mejoran su ca-
pacidad para realizar las actividades cotidianas. Si logramos transmitir al indi-
viduo la idea de que las técnicas son útiles, el nivel de adhesión al tratamiento
será elevado. Para conseguir unos resultados óptimos el sujeto debe, desde el
primer momento, participar activamente en el proceso rehabilitador, no sólo
aprendiendo a utilizar las técnicas o estrategias enseñadas, sino también en-
tendiendo el propósito y la razón de las mismas. El individuo no debe utilizar
las estrategias aprendidas a modo de recetas, sino ser capaz de reconocer la
situación apropiada en la que debe aplicar las técnicas aprendidas.
3.2.2. Técnicas y programas para el tratamiento de los déficit

ejecutivos y resolución de problemas
Con frecuencia los individuos que presentan alteraciones en las FFEE actúan
de forma impulsiva e ignoran información relevante para la actividad que de-
ben realizar. Asimismo, muestran dificultades para encontrar soluciones alter-
nativas cuando no logran el objetivo deseado y en algunos casos son incapa-
ces de dar cuenta de los errores cometidos o de anticipar las consecuencias
de sus acciones. Tales alteraciones condicionan que estos individuos muestren
dificultades para resolver situaciones específicas y que exigen respuestas adap-
tativas. Esto explica por qué entre las técnicas más utilizadas en la rehabilita-
ción de las FFEE destacan especialmente los programas dirigidos a identificar
medios efectivos para la resolución de problemas (Fox y Martella, 1989; Webb
y Glueckauf, 1994).
Gran parte de los programas de resolución de problemas utilizados actualmen-

te en el tratamiento de los déficits ejecutivos están basados en los plantea-
mientos desarrollados por D'Zurilla�y�Goldfried a principios de la década de
1970 (D'Zurilla y Goldfried, 1971; Rath, Simon, Langenbahn, Sherr y Diller,
2003). Según estos autores, en el afrontamiento de un problema podemos di-
ferenciar dos componentes principales:
1)�la orientación hacia el problema, entendida como la actitud o disposición

general con la que el sujeto enfoca una situación problemática, y
2)�las habilidades para resolver el problema, es decir, las capacidades cognitivas

implicadas en la resolución de una situación problemática.
El entrenamiento en la orientación hacia el problema busca que la persona

focalice su atención en el estado emocional evocado por la situación y utilice
estas reacciones como índice para identificar la existencia de una situación
problemática. Para ello lo más adecuado es tratar de identificar las situacio-
nes problemáticas cuando aparecen, inhibir la tentación de responder impul-
sivamente y buscar posibles soluciones. Básicamente, el objetivo es cambiar la
forma como uno se aproxima a las situaciones problemáticas. Respecto a las

habilidades necesarias para resolver un problema, D'Zurilla y Goldfried pro-
ponen seguir los siguientes pasos:
• Orientación hacia el problema.
• Definición y formulación del problema: identificación y descripción del

problema de forma clara y precisa.
• Generación de alternativas: análisis de las distintas alternativas de respues-

ta para decidir el camino que vamos a tomar en la resolución del problema.
• Toma de decisiones: elección de los pasos que se van realizar y ejecución

de los mismos.
• Verificación: evaluación de los resultados obtenidos; si no son los desea-

dos, será necesario replantearse de nuevo el problema.
Para abordar problemas vinculados a la autorregulación de la conducta, estas

autoras proponen seguir los siguientes pasos:
• Seleccionar una conducta inadecuada.
• Explicar de forma comprensible la adecuación o inadecuación de dicho

comportamiento.
• Realizar un análisis de dicha conducta.
• Adiestrar al sujeto en alternativas conductuales adecuadas (explicar por

qué la nueva conducta resulta más adaptativa que la anterior).
El programa de resolución de problemas y funciones ejecutivas de

Von Cramon y Von Cramon
Estos autores (Von Cramon y Von Cramon, 1991 y 1992) diseñaron un pro-
grama de tratamiento destinado especialmente a pacientes con daño cerebral
adquirido con las siguientes características:
• Actúan de forma impulsiva, sin reflexión previa.

• Ignoran información relevante para enfrentarse a las tareas.
• Son incapaces de anticipar las consecuencias de sus acciones.
• Tienen dificultades para encontrar soluciones alternativas cuando fraca-
san.
• No son conscientes de sus errores o no los corrigen cuando se dan cuenta
de los mismos.
El modelo de rehabilitación elaborado integra e incorpora muchas de las ideas

y descubrimientos de investigaciones recientes sobre los procesos implicados
en la resolución de problemas e incluye la puesta en marcha de habilidades
de razonamiento, producción de ideas, estrategias de solución y comprensión
y juicio social:
a)�Razonamiento
• Habilidades fundamentales de secuenciación y clasificación.

• Razonamiento deductivo.
• Razonamiento inductivo.
• Razonamiento convergente.
b)�Producción�de�ideas
• Pensamiento divergente.
• Capacidad de abstracción.
c)�Estrategias�de�solución
• Selección de estrategias (identificación del problema y creación de hipó-

tesis de solución).
• Aplicación de estrategias.
• Evaluación del resultado.
d)�Comprensión�y�juicio�social
A principios de la década de 1990, el programa desarrollado por D'Zurilla y

Goldfried es adaptado y modificado por Von Cramon y Von Cramon para el
tratamiento específico de los déficits ejecutivos asociados a las lesiones cere-
brales (Von Cramon y Von Cramon, 1991, 1992 y 1994; Von Cramon et al.,
1992). El programa propuesto por estos autores se estructura en cuatro fases:
• Fase�1. Formulación del problema: definición del objetivo de la tarea.

• Fase�2. Generación de soluciones.
• Fase�3. Selección de la solución más adecuada entre las diversas opciones
disponibles.
• Fase�4. Verificación del resultado (reconocimiento de errores y corrección).
Para lograr resolver una situación problemática es necesario identificar infor-

mación relevante y separarla de aquella no relevante. La utilización de ejerci-
cios en los que el sujeto debe extraer la información más importante de un
texto puede ser de gran utilidad. Otra opción es solicitarle que seleccione las
ideas más importantes de un texto para seguidamente redactar un telegrama o
un anuncio por palabras. Actividades como el completado de historias inaca-
badas o la discusión de los pros y los contras sobre temas concretos son activi-
dades útiles para fomentar la generación de ideas (soluciones). La mejora de la
capacidad de monitorización puede ser entrenada mediante ejercicios en los

que el sujeto deba estar pendiente de los errores, las irregularidades y los fallos
de un compañero durante la ejecución de una tarea determinada.
Autores como Evans o Robertson han desarrollado programas de resolución

de problemas partiendo de los trabajos de Von Cramon y Von Cramon. El pro-
grama planteado por Evans interviene sobre los siguientes procesos: 1) capaci-
dad de percibir la existencia del problema, monitorizar e implementar la solu-
ción (monitorización on line), 2) desarrollo del plan de acción (planificación)
y 3) iniciación de la acción (traspasar la intención a acción) (Evans, 2001).
Por su parte, Robertson (1996; Levine et al., 2000), basándose en el modelo de
FFEE propuesto por Duncan et al. (1986 y 1996), diseña un programa formado
por los siguientes pasos:
• Paso�1: ¡STOP! → orientación. El paciente es entrenado para ser capaz de

valorar el estado actual de la cuestión y tomar conciencia del objetivo de
la tarea.
• Paso�2: identificación y selección de los objetivos.
• Paso�3: fracionamiento de los objetivos en subobjetivos.
• Paso�4: interiorización de los objetivos, subobjetivos e intenciones de la

tarea.
• Paso�5: verificación; comparación de los resultados obtenidos con los ob-

jetivos marcados previamente.
Otra técnica ampliamente utilizada en la rehabilitación de las FFEE es el en-

trenamiento� en� autoinstrucciones (Cicerone y Giacino, 1992; Cicerone y
Wood, 1987; Hux, Reid y Lugert, 1994; Lawson y Rice, 1989), que toma como
marco teórico las hipótesis de Luria sobre la función reguladora del lenguaje.
Según este autor, la capacidad del lenguaje para modular la conducta se ad-
quiere a través de tres estadios. Inicialmente las palabras del adulto dirigen al
niño actuando como estímulos condicionados y sirviendo de control externo
para iniciar o detener una acción. En una etapa siguiente, el niño desarrolla el
habla autodirigida, dentro de un sistema analítico de conexiones significati-
vas, que le permite controlar su propia conducta. Finalmente el lenguaje diri-
gido a sí mismo se convierte en autoinstrucciones subvocales encubiertas que
permiten al niño autorregular su conducta (el lenguaje encubierto o interno
asume un papel de autogobierno) (Luria, 1980).
Partiendo de los supuestos de Luria, Meichenbaum y Goodman (1971) diseñan

un programa de entrenamiento en autoinstrucciones que comprende cinco
pasos:
• Modelado�cognitivo: a fin de resolver un determinado problema el tera-

peuta realiza la tarea proporcionándose a sí mismo instrucciones en voz
alta.
• Guía�externa: el sujeto desarrolla la misma tarea siguiendo las instruccio-

nes dadas por el terapeuta.
• Autoguía�manifiesta: el sujeto realiza la tarea dándose instrucciones en

voz alta.
• Autoguía�manifiesta�atenuada: el sujeto ejecuta la tarea susurrando las

autoinstrucciones.
• Autoinstrucción� encubierta: el sujeto utiliza el lenguaje interno para

guiar su propia conducta.
Tanto el entrenamiento en autoinstrucciones como los programas de resolu-

ción de problemas tienen como finalidad fomentar el autocontrol de la con-
ducta y la capacidad reflexiva del sujeto con déficit ejecutivo. En ambos casos,
el objetivo no es enseñar al individuo qué tiene que pensar, sino cómo debe
hacerlo.
Junto a las dos técnicas descritas en los apartados anteriores, el entrenamien-

to en la utilización de ayudas externas también ha mostrado ser útil en el
tratamiento de los déficits ejecutivos (Burke, Zencius, Wesolowski y Double-
day, 1991; Delazer, Bodner y Benke, 1998; Evans, Emslie y Wilson, 1998;
Manly, Hawkins, Evans, Woldt y Robertson, 2002; Sohlberg, Sprunk y Metze-
laar, 1988). En este contexto es adecuado emplear las ayudas externas utiliza-
das en la rehabilitación de la memoria (previa modificación de la finalidad
para la que son empleadas). Mientras en la rehabilitación de la memoria ta-
les ayudas buscan compensar los déficits amnésicos, en el tratamiento de los
déficits ejecutivos el objetivo principal es ayudar al sujeto a organizar sus ac-
tividades cotidianas y guiarle en la ejecución de las mismas. La elaboración
de listas en las que se recogen los pasos necesarios para realizar con éxito una
actividad (por ejemplo el aseo personal o cocinar) facilita la monitorización de
la misma (es aconsejable que una vez realizado cada uno de los pasos éste sea
tachado de la lista). Los soportes externos tipo agenda o calendario posibilitan
la planificación de actividades de forma racional y ordenada, a la vez que ayu-
dan a priorizar tareas al identificar las actividades más importantes. Asimismo,
es una forma eficaz de gestionar el tiempo: con demasiada frecuencia las per-
sonas con déficits ejecutivos sobreestiman el tiempo que van a necesitar para
realizar determinadas actividades.
La utilización de ayudas externas para compensar las limitaciones funciona-

les causadas por los déficits ejecutivos incrementa la sensación de autonomía
y favorece la autoestima del individuo. Si bien en un primer momento éste
puede ser reticente a utilizar ayudas externas, es importante trasmitir la idea

de que, gracias a ellas, su capacidad de organización y ejecución de tareas me-
jorará sustancialmente, lo cual revertirá directamente en su vida cotidiana.
Recientemente Evans (2001) ha publicado un modelo de rehabilitación en la

resolución de problemas que toma como base el formato propuesto por Von
Cramon en un marco de intervención grupal que se reúne dos veces por sema-
na durante ocho o diez semanas y en el que se sigue un marco de planificación
y resolución de problemas. En concreto se sigue un proceso que implica la to-
ma de conciencia del problema, la monitorización, la evaluación, el desarrollo
de un plan y el inicio de la acción dirigido a su resolución.
Marco para la planificación y solución de problemas
Fuente: Evans, 2001
Por último, otros autores como Robertson (1996) y Burgess y Robertson (2002)
vienen insistiendo desde hace años en esta idea, por lo que plantean una serie
de situaciones para mejorar la capacidad de resolución de problemas y que
pueden ser utilizadas como material básico con este propósito. En todas ellas
se familiariza al paciente con la utilización de un proceso de razonamiento
que podemos denominar con las siglas IDEAL, donde cada una de estas letras
designa un aspecto de la actividad que se debe llevar a cabo y que tiene rele-
vancia en cualquier proceso cognitivo de resolución de problemas.
I�= identificación del problema

D�= definición y representación del problema
E�= elección de posibles estrategias
A = actuación basada en una estrategia
L�= logros, evaluación de los resultados
3.3. Efectividad de la rehabilitación de las funciones ejecutivas
Existe un alto grado de acuerdo entre los diferentes estudios de revisión en

cuanto a que, hoy en día, ninguna de las técnicas revisadas acumula evidencias
suficientes para poder establecer una recomendación de primer órden en la
rehabilitación de las funciones ejecutivas. El entrenamiento en estrategias for-
males de solución de problemas es probablemente efectivo para mejorar el es-
tilo de afrontamiento ante situaciones complejas (menos impulsivo) así como
el funcionamiento psicosocial, especialmente cuando se aplica a situaciones
de la vida cotidiana. No obstante, los pacientes más graves pueden no bene-
ficiarse de estos procedimientos. Por otra parte, las intervenciones orientadas
a promover estrategias internas de autorregulación, generalmente mediante
autoinstrucciones y la supervisión de la conducta, son posiblemente efectivas
para mejorar el funcionamiento ejecutivo en situaciones de la vida cotidiana.
Técnicas como las autoinstrucciones son también útiles en la rehabilitación
de problemas atencionales, visoespaciales o de memoria. Hay además eviden-
cias de que favorecen la reducción de conductas inadecuadas e incrementan la
capacidad de autorregular las emociones, especialmente cuando se combinan
con procedimientos de modificación de la conducta. En cuanto a las interven-
ciones orientadas a mejorar la conciencia de los déficits, el reducido número
de estudios con sujetos control, así como la heterogeneidad de los métodos
empleados, no permiten, por el momento, establecer recomendaciones espe-
cíficas. A pesar de la importancia que se atribuye a la conciencia de los déficits
como mediador de los resultados de la rehabilitación, siguen siendo pocos los
estudios que abordan las intervenciones en esta área.
A pesar de las evidencias a favor del uso de estrategias de solución de proble-

mas o de técnicas de autorregulación conductual, un importante número de
pacientes queda fuera del alcance de estas intervenciones, bien por padecer
múltiples problemas cognitivos o por presentar alteraciones severas en su fun-
cionamiento ejecutivo. Sin embargo, algunos de estos pacientes pueden bene-
ficiarse de la estructuración del entorno y del uso consistente de ayudas ex-
ternas para mejorar de forma discreta en algunas habilidades o conductas. Va-
rios estudios apoyan este punto y sugieren que las ayudas externas y la modi-
ficación del entorno constituyen un panorama prometedor para los pacientes
más graves.
3.4. Ejercicios prácticos para la estimulación y la rehabilitación

de las funciones ejecutivas
Selección�y�ejecución�de�planes�cognitivos
Material: una lámina para el profesional en la que aparecen actividades de la

vida cotidiana de diferente complejidad.
Instrucciones: se dice al paciente "Ahora te voy a decir actividades de la vida

diaria y quiero que me expliques qué es lo que haces para llevarlas a cabo y
cómo resuelves los problemas que puedan surgir. Por ejemplo, ¿qué haces para
preparar café? [...] ¿Qué harías si has preparado una comida para celebrar tu
cumpleaños y uno de los invitados es alérgico a ella?".
Ejemplos:
a)�Conocimiento de los pasos requeridos para una actividad compleja
• Preparar un café.
• Elaborar un menú.
• Solicitar una tarjeta de crédito.
• Limpiar el coche.
• Cambiar la rueda de un coche.
b)�Habilidades de organización de objetivos
• Ir a una tienda y apuntar los horarios.

• Comprar sellos para diferentes destinos.
• Elegir la compañía telefónica más barata.
• Solicitar información sobre el horario de autobuses a una ciudad.
c)�Planificación de actividades en grupo
• Fiesta de cumpleaños.
• Organización de una comida campestre.
d)�Revisión de los planes
• Alguien es alérgico a la comida preparada para la fiesta.

• Hay huelga de autobuses.
• Llueve el día de la comida campestre.
Razonamiento
Material: aplicación informática de razonamiento lógico.

Instrucciones: “En la siguiente tarea el objetivo es resolver el problema que

te plantea el programa. Para ello, debes prestar atención a las pistas que te
da el programa para resolver el problema y cumplir las restricciones que se te
imponen”.
Fuente: http://www.usaelcoco.com/
Variantes:
Podemos encontrar otras tareas de razonamiento lógico en el siguiente enlace:
http://ntic.educacion.es/w3//eos/MaterialesEducativos/mem2011/
razonamiento_logico/actividades/rl.html
Razonamiento�social
Material: una lámina para el profesional en la que aparecen diferentes situa-

ciones cuya resolución implica diferente grado de razonamiento social.
Instrucciones: se dice al paciente "Ahora te voy a decir una serie de situaciones

y me debes contestar algunas preguntas con respecto a ellas. Por ejemplo, ¿qué
deberías hacer si se te avería el coche en la autopista? [...] ¿Por qué crees que
la gente se tapa la boca cuando estornuda?".
Ejemplos:
a)�¿Qué deberías hacer...

• si el inodoro de tu casa no va bien y cuando tiras de la cadena se vierte

agua?
• cuando vas a pagar unas compras y te das cuenta de que no has cogido
la cartera?
• si se avería el coche en una autopista?
b)�Señala algunas razones por las cuales la mayoría de la gente...
• se cubre la boca cuando estornuda.

• hace regalos a sus familiares y amigos por su cumpleaños.
• enciende las luces cuando conduce con niebla.
• no fuma o le gustaría dejar de fumar.
• se cubre las heridas abiertas.
• duerme un mínimo de siete horas.
• lleva zapatos de suela de goma en invierno.
• responde al teléfono cuando suena.
• mira el menú antes de pedir la comida en un restaurante.
• no tiene varias parejas al mismo tiempo.
• se asegura de que los fogones están apagados cuando ha terminado de
cocinar.
c)�¿Que cosas diferentes serían probables que te ocurrieran si...
• bebes demasiado en una fiesta y vuelves conduciendo a casa?

• te saltas un semáforo en rojo?
• te olvidas de hacer la compra?
• te irritas y gritas demasiado en un grupo?
• llegas a una cita una hora tarde?
• estás fumando mientras preparas la comida?
d)�¿Cuándo sería socialmente apropiado y socialmente inapropiado que...
• dieras un consejo?
• gritaras o lloraras?
• hicieras una llamada a cobro revertido?
• te quitases los zapatos?
• tomaras a alguien una foto con tu cámara?
• cancelases una cita para ir a cenar?
e)�¿Que sería lo apropiado cuando...
• un amigo te dice que su padre acaba de fallecer?

• tienes planeado salir con un amigo y surge un imprevisto?
• un vendedor te insiste en que le compres algo?
• no vienen a cobrarte en un restaurante y tienes prisa?
Razonamiento�y�supervisión�de�la�conducta
Material: aplicación informática dirigida a encontrar un código oculto de nú-

meros o colores.
Instrucciones: “En la siguiente tarea el objetivo es adivinar una combinación

de cuatro colores. Para ello, deberás ir proponiendo diferentes combinaciones
y el programa te irá respondiendo en base a dos criterios: si coloca fichas blan-
cas te está indicando el número de colores que has acertado, pero están en una
ubicación incorrecta; si coloca fichas negras te indica el número de colores
que han sido acertados y que se encuentran en la posición correcta. En base
a las respuestas del programa habrá que ir modificando la combinación hasta
llegar a averiguar la serie de colores correcta”.
Fuente: http://ntic.educacion.es/w3//eos/MaterialesEducativos/mem2011/razonamiento_logico/actividades/rl.html
Planificación
Material: aplicación informática de planificación.
Instrucciones: “En la siguiente pantalla aparece la imagen de un garaje de

coches aparcados. Tu tarea consiste en planificar los movimientos necesarios
para poder extraer el coche por la salida (exit) con el menor número de movi-
mientos posible. Debes intentar planificar los movimientos mentalmente an-
tes de llevarlos a cabo”.
Fuente: http://www.juegosdelogica.com/neuronas/atascohtm
Variantes:
Podemos encontrar otras tareas de planificación en los siguientes enlaces:
http://www.qjuegos.com/juegos/732/IQ-Marathon-2.html
http://clic.xtec.cat/db/jclicApplet.jsp?project=http://clic.xtec.net/
projects/seqes/jclic/seqes.jclic.zip
Planificación
Material: aplicación informática de planificación.
Instrucciones: “En este juego tienes que conseguir tapar los agujeros con las
cajas, arrastrándolas y realizando el menor número de movimientos posibles.
Además, existen algunas limitaciones, como por ejemplo que no puedes arras-
trar más de una caja a la vez o que no puedes arrastrar una caja que esté pegada
a una pared desde ese lado. Recuerda que antes de comenzar a mover las cajas
debes planificar mentalmente los movimientos que vas a llevar a cabo”.
Fuente: http://www.1juegos.net/juegos/full/index.php?url=boxworld.swf&id=962
Inhibición�de�la�interferencia
Material: aplicación informática de presentación de estímulos en la que apa-

rezcan números y palabras que designen números que sean incongruentes con
la imagen presentada.
Instrucciones: “En la siguiente pantalla aparecerá una palabra y un número. Archivo pptx
Tu tarea consiste en decir el número que aparece en pantalla, sin leer la palabra
Podéis acceder desde el enlace
que aparece”. siguiente al archivo pptx de la
tarea.
Archivo pptx
Material: aplicación informática de presentación de estímulos.
Podéis acceder desde el enlace
siguiente al archivo pptx de la
Instrucciones: “A continuación aparecerán diferentes letras o números ubica- tarea.
dos en distintos puntos de la pantalla. Tu tarea consiste en decir una letra al

azar cuando lo que aparezca en la pantalla sea un número y decir un número
al azar cuando aparezca una letra”.
Variantes:
La tarea puede hacerse más complicada si, además de la inhibición de la in-

terferencia (inhibir la lectura del número o la letra que aparece) se le pide a
la persona que realice otra tarea de forma paralela. Por ejemplo: “Simultánea-
mente, debes estar atento a los dibujos que aparecen en la pantalla junto a los
números o las letras, ya que cuando aparezca la imagen de un papiro debes
dar un golpe en la mesa con la palma de la mano”.
Material: aplicación informática de presentación de estímulos.
Instrucciones: “En las siguientes imágenes aparecerán diversos animales. La

tarea consiste en dar un golpe en la mesa cuando aparezca cualquier animal,
excepto el tigre”.
Pensamiento�inferencial
Material: una lámina en la que aparecen una serie de preguntas inferenciales

de diferente complejidad a las que el paciente debe responder.
Instrucciones: se da la lámina al paciente y se acompaña de las siguientes ins-

trucciones "Aquí tienes unas preguntas que debes contestar. Escribe la respues-
ta en la línea que hay dibujada para tal fin". Si es necesario se puede plantear
una pregunta de ejemplo para facilitar la comprensión del paciente, por ejem-
plo, "La pelota se metió en el hoyo, ¿A qué deporte jugaba? _______________".
Ejemplos:
1) Es un día maravilloso para ir de picnic. ¿Qué tiempo hace?

______________________
2) Coge cacahuetes con la trompa. ¿De qué animal se trata?

_______________________
3) Tiene en cada mano un palo y lleva el ritmo de maravilla. ¿Qué instrumento

toca?_____________________________
4) Sacó helado y un plato. ¿En qué habitación está?

_____________________________
5) Se abrocha la cazadora y se pone guantes y bufanda. ¿Qué tiempo ha-

ce?_______________________________
6) El coche tiene luces rojas arriba, una sirena y una emisora de radio. ¿De qué
coche se trata?__________________________
7) Las hojas secas se mueven con el viento. ¿Qué época del año es?
__________________________
8) Después de ponerse los patines, se coloca el protector de la cara, coge el

palo y se coloca en su sitio en la pista de hielo. ¿Qué juego está practicando?
________________
9) Le escuecen los ojos y se le caen las lágrimas por las mejillas mientras corta.
¿Qué está cortando? ____________________________
10) Una tostada, un bote de mermelada y una caja de cereales en la mesa. ¿Qué
comida del día acaba de hacerse? ____________________________
11) Ella va del garaje a la puerta trasera de su casa y abre el bolso para coger
algo. ¿Qué está buscando? _________________________________________
12) Se pone el delantal, calienta el horno, saca el recipiente. ¿Qué va a ha-

cer?____________
13) Coge la pelota, la pasa al base y encesta una canasta de tres puntos. ¿Qué
juego es?____________________________
14) La lluvia en _______________ es pura maravilla. ¿De qué ciudad se trata?
15) Alquila un esmoquin para esta noche. ¿Adónde crees que va?
__________________
16) Cuando se abre la puerta, dos personas salen y un hombre entra. Lue-
go la puerta se cierra y el hombre pulsa el botón número tres. ¿Dónde está?
_________________________
17) Hay muchas plantas y flores secas alrededor a la venta, pero tú estás bus-
cando una orquídea. ¿Dónde estás?____________________________
18) Metes la llave en el contacto y te abrochas el cinturón. ¿Dónde es-

tás?_____________________________________
19) Estás sentado en las gradas, hay mucha gente. Estás viendo a hom-
bres con trajes de colores y un balón en el campo. ¿A qué están jugando?
__________________________
20) Lanza la pelota con el palo número tres para llegar al green, allí la mete en
el hoyo con dos golpes cortos. ¿Qué hace?_____________________________
Categorización�y�fluidez�verbal
Material: una lámina para el profesional con ejemplos de características de

objetos.
Instrucciones: "Ahora te voy a decir una característica y tú me debes decir tres

objetos que la cumplan. Por ejemplo, dime tres juguetes a los que se tiene que
dar cuerda".
Ejemplos:
1) Juguetes a los que das cuerda.

2) Cosas blancas que absorban.
3) Comida que se enrolla.
4) Cosas hechas de lana que guardan calor.
5) Nombres de ríos de España.
6) Lugares solitarios que son fríos.
7) Deportes en los que no se usa un balón.
8) Cosas que sean de oro y que no sean joyas.
9) Cosas que crecen bajo tierra.
10) Cosas ruidosas que destruyen.
11) Aparatos eléctricos con contador de tiempo.
12) Cosas que soplas y no son instrumentos musicales.
13) Vehículos que no tienen motor.
14) Cosas que son redondas y giran.
15) Partes de comida cocinada que tú no comes.
16) Cosas que son líquidas y blancas.
17) Cosas que suben y montas en ellas.
18) Cosas que cambian de color.
19) Cosas que miras por la noche.
20) Tamaños de palabras relacionadas con pequeño.

21) Cosas raras y brillantes.
22) Exploradores, conquistadores famosos.
23) Lugares famosos de España.
24) Tipos de bailes.
25) Animales grandes con motas.
26) Cosas inanimadas que tengan arrugas.
27) Sierras del mundo.
28) Ropas que vienen en parejas.
29) Tipos peligrosos de tiempo.
30) Cosas artificiales que bebes.
31) Cosas peligrosas asociadas con deportes.
32) Cosas que se ponen juntas antes de poder usarlas.
33) Cosas que tienes que romper antes de usar.
34) Tipos de instrumentos con teclados.
35) Cosas que se quiebran cuando se hacen viejas.
36) Direcciones relacionadas con un mapa.
37) Cosas que pulverizas en la boca.
38) Tipo de gente relacionada con los tribunales.
39) Cosas que son ásperas y redondas.
40) Cosas domésticas con tapa.
Resolución�de�problemas
Material: una lámina para el profesional en la que aparecen una serie de pro-
blemas funcionales.
Instrucciones: se indica al paciente "Dime exactamente qué harías para solu-

cionar los siguientes problemas".
Ejemplos:
1) Recibes unos cheques que tú no has expedido y que tienen falsificada tu

firma.
2) Tienes una familia numerosa y no te puedes permitir comprarles regalos
a todos.
3) Tienes que elegir entre dos trabajos, uno en el que te pagan bien y otro en
el que haces lo que te gusta.
4) Mientras conduces escuchas en la radio un informe metereológico extre-
madamente malo (huracanes, ventiscas y fuertes tormentas de lluvia).
5) Tienes un accidente de coche con el automóvil de un amigo.
6) El fuego de la barbacoa es demasiado fuerte y hace que algo prenda fuego.
7) No tienes más remedio que compartir el despacho con un compañero que
no te gusta en absoluto.
8) Un amigo y compañero trata de conseguir trabajo.
9) Tanto tú como tu mujer trabajáis y vuestro hijo se pone enfermo cuando
está en el colegio.
10) Tienes que trasladarte, pero no puedes vender tu casa.

11) Explota la caldera.
12) Decides invertir tu dinero, pero no sabes por dónde empezar.
13) Un pariente cercano se pone gravemente enfermo, pero tú no puedes cui-
darle.
14) Te ofrecen un trabajo nuevo, pero te sientes comprometido con tu jefe,
que es también tu amigo.
15) Se cae alguien y sospechas que se ha roto el cuello.
16) Heredas una gran cantidad de dinero, pero no sabes qué hacer con ella.
17) Eres testigo de un robo o accidente y te amenazan para que no des infor-
mación a la policía.
18) Recibes cinco facturas al mismo tiempo y no puedes pagarlas todas.
19) No te conceden un crédito que necesitas.
20) Tu jefe espera que tú hagas todo el trabajo mientras él se lleva todo el
mérito.
21) Cuando conduces el coche de otra persona, te dan un golpe por detrás.
22) La oficina de Hacienda te notifica que te están revisando los impuestos.
23) No estás astisfecho con las reparaciones que le han hecho a tu coche.
24) Un amigo obeso se queja de su dieta constantemente, sin embargo se pasa
el día comiendo dulces.
25) Algún alimento que has adquirido en el supermercado estaba estropeado
cuando lo has abierto.
26) Accidentalmente echas café sobre los pantalones nuevos de alguien.
27) Cuando el fontanero se va de tu casa te das cuenta de que te falta dinero.
28) Un periodista escribe algo falso sobre ti.
29) No puedes cerrar el grifo de la cocina y te tienes que marchar de casa.
30) Cuando una noche estás conduciendo hacia casa te quedas sin las luces
del coche.
Manejo�de�información�independiente
Material: una lámina para el profesional en la que aparecen actividades de la

vida cotidiana de diferente complejidad.
Instrucciones: se dice al paciente "Te voy a plantear unas preguntas y quiero

que contestes a ellas tan concretamente como puedas".
Ejemplos:
1) ¿Por qué se forman los sindicatos?

2) ¿Por qué se fijan los impuestos?
3) ¿Cómo encontrarías una dirección sin preguntar a nadie?
4) ¿Dónde encontrarías ayuda para desatascar el desagüe?
5) ¿Es una milla lo mismo que un kilómetro?
6) ¿Cuáles son algunas de las provincias más pequeñas?
7) ¿Qué hace que la comida se estropee?
8) ¿Qué es la Copa del Rey?
9) ¿Qué es only you?

10) ¿Cuáles son algunas de las cordilleras que existen en nuestro país?
Inhibición�de�la�respuesta�habitual
Material: unas láminas para el profesional en las que aparecen diferentes frases
incompletas.
Instrucciones:
Parte�A.�Iniciación.�Completado�normal
El sujeto recibe las siguientes instrucciones: "Yo le voy a decir una serie de
oraciones en las que falta siempre la última palabra. Le voy a pedir que me
escuche atentamente y, cuando yo termine de decirle la oración, usted me dirá
la palabra que a su criterio la completa mejor. Debe decirme sólo una palabra
y en el menor tiempo posible. Las oraciones no son difíciles y en general es
sencillo encontrar la palabra que falta. De todas maneras, practicaremos con
algunos ejemplos". Se leerán dos oraciones de ejemplo para que los sujetos
practiquen. Una vez completados los ejemplos, se propondrá lo siguiente: "Las
oraciones serán similares a las de los ejemplos. Es importante la velocidad con
la que responda. Entonces, cuando escuche cada oración, su tarea consistirá
en decir la palabra adecuada de la manera más rápida posible". Si el sujeto
no logra cumplir con la tarea, pueden darse explicaciones suplementarias. Se
leerán las oraciones a un ritmo de lectura normal. La duración del tiempo
de respuesta, medida por el examinador, comienza una vez pronunciada la
última palabra de la oración y se termina en el momento en el que el sujeto
comienza a emitir su respuesta.
Ejemplos:
a)�Untó las tostadas con...

b)�Las tasas de criminalidad aumentaron este...
1) Juan saludó a Laura con un...

2) Caminamos un par de...
3) El bebé no paró de llorar en toda la...
4) Tres personas han resultado gravemente heridas en un...
5) A la mayoría de los gatos les gusta tomar...
6) El tenista logró el torneo más importante de su...
7) La torta fue puesta en la...
8) Todas las mañanas, María lleva a su hijo a la...
9) ¿Qué debe hacer el gobierno para detener la...?
10) Este año se infectaron casi dos millones de...
11) El huracán destruyó cinco...
12) Toda la ciudad se había reunido para ver al gobernador dar un...
13) Cerró las ventanas para que no entraran...
14) Corrieron para alcanzar el...

15) Los docentes de todo el país dieron su...
Parte�B.�Supresión�de�la�respuesta�habitual.�Completado�anormal
La parte B se efectúa inmediatamente después de la parte A. Antes de comen-

zar, el examinador le dice al sujeto: "Esta tarea es algo diferente a la primera. Le
voy a leer oraciones en las que, tal como ocurría antes, falta la última palabra
pero, en este caso, usted debe decir una palabra que no tenga nada que ver
con el contenido de la oración. No es fácil al principio. Comenzaremos con
algunos ejemplos". Se leerán dos oraciones de ejemplo para que los sujetos
practiquen. Si el sujeto responde con una palabra cercana desde el punto de
vista semántico, se le pedirá que intente producir otra un poco más lejana. Si
no es capaz de encontrar una, el examinador puede sugerir una que no tenga
ninguna relación con los ejemplos. Si, durante el transcurso de la prueba, se
observa que el sujeto completa la oración con palabras ligadas al contexto, el
examinador puede suspender y repetir la consigna de la tarea. En la práctica,
con algunos sujetos es necesario repetir redundantemente la consigna después
de cada oración. Si el sujeto no puede producir una respuesta antes de los se-
senta segundos, el ensayo se da por terminado y se especifica que superó el
tiempo estipulado.
Ejemplos:
a)�Juan guardó los bombones en la...

b)�Sonrió con calidez y me tendió la...
1) Su trabajo es sencillo la mayor parte del...

2) El árbitro dio por finalizado el...
3) En el primer renglón escriba su...
4) El capitán quiso hundirse con su...
5) El médico le diagnosticó una grave...
6) Era una obra pensada para los...
7) Las veredas se habían llenado de...
8) La mayoría de los tiburones atacan cerca de la...
9) El martes, la ciudad se quedó sin...
10) Colgó el cuadro en la mejor...
11) Muchos hombres se encuentran sin...
12) El perro persiguió por toda la casa a nuestro...
13) Llamó por teléfono al hermano de su...
14) Sólo algunos pasaron el...
15) La renuncia del ministro sorprendió a todos sus...
Cognición�social
Material: unas láminas con diferentes hisotrias y preguntas asociadas a cada

una de ellas.
Instrucciones: "Ahora te voy a leer una historia y después te haré una pregunta
sobre ella. Escucha atentamente". Puede ser el propio paciente el que lea la
historia en voz alta o baja.
Ejemplos:
ToM�1
Pedro es un gran mentiroso. Su hermano Luis sabe de sobra que Pedro nunca
dice la verdad. Ayer Pedro cogió la pala de ping-pong de Luis y Luis sabe que
Pedro la escondió en alguna parte, por eso no logra encontrarla. Está muy
enfadado. Así que va hacia Pedro y le pregunta "¿dónde está mi pala de ping-
pong? La debes de haber escondido en el armario o debajo de tu cama porque
he mirado por todos los demás rincones. Dime, ¿dónde está? ¿En el armario o
debajo de tu cama?" Pedro le dice que la pala está debajo de su cama.
¿Por que irá Luis a buscar la pala en el armario?
ToM�2
Durante la guerra, el ejército rojo captura a un miembro del ejército azul. Quie-
re que les diga dónde tiene su ejercito escondidos los tanques, si en el mar o
en la montaña. Los rojos saben que el prisionero no les va a decir la verdad
para proteger a los suyos, así que piensan que va a mentir en su respuesta. Pero
el prisionero es muy astuto y listo y no permitirá que sus enemigos encuen-
tren los tanques. En realidad los tanques están en la montaña. Cuando los del
bando contrario le preguntan dónde están los tanques, él responde "están en
la montaña".
¿Por qué responde eso el prisionero?
ToM�3
Álex siempre tiene hambre. Hoy en el colegio toca su comida favorita, ham-
burguesa con patatas. Él es un chico muy avaricioso y le gustaría que le pu-
sieran más hamburguesas que a los demás, aun sabiendo que su madre tiene
preparada una buena cena para cuando él llegue a casa. Pero a cada niño le
corresponde una sola hamburguesa y no más. Cuando le llega el turno, Álex
dice "por favor, ¿podrían ponerme dos hamburguesas?, es que hoy no voy a
tener nada para cenar en casa".
¿Por qué Álex dice eso?

ToM�4
Julia quería comprarse un gatito, así que fue a ver a la señora Alonso, que
tenía muchos gatitos que no quería. La señora Alonso amaba a los gatitos y era
incapaz de hacerles ningún daño, pero no podía mantenerlos a todos. Cuando
Julia fue a visitarla no estuvo muy segura de querer uno de los gatitos de la
señora Alonso porque todos los que tenía eran machos y ella siempre había
querido una hembra. Pero la señora Alonso le dijo "si nadie compra los gatitos
no tendré mas remedio que ahogarlos".
¿Por qué dijo eso la señora Alonso?
ToM�5
Hoy tía Amelia ha venido a visitar a Pedro. Pedro quiere mucho a su tía pero
hoy lleva un nuevo peinado que Pedro encuentra muy feo. Pedro cree que su
tía está horrorosa con ese pelo y que le quedaba mucho mejor el que llevaba
antes. Pero cuando tía Amelia le pregunta a Pedro "¿qué te parece mi nuevo
peinado?" Pedro contesta "¡oh! ¡estás muy guapa!".
¿Por qué le dice eso Pedro?
ToM�6
Elena estuvo todo el año deseando que llegaran las Navidades porque sabía que
en Navidad podría pedir un conejo a sus padres. Elena estaba loca por tener
un conejo. Finalmente llegó el día de Navidad y Elena corrió a desenvolver la
gran caja que sus padres le habían regalado. Ella estaba segura de que sería un
conejito en una jaula. Pero cuando abrió el paquete, con toda la familia a su
alrededor, se dio cuenta de que su regalo era una aburrida enciclopedia que
ella no quería en absoluto. Aun así, cuando los padres de Elena le preguntaron
si le había gustado su regalo de Navidad ella dijo "es precioso, gracias. Es justo
lo que quería".
¿Por qué dijo eso?
ToM�7
Una noche la señora García se dirige hacia su casa. No le gusta caminar sola en
la oscuridad porque siempre teme que alguien la atraque. Es una persona muy
miedosa. De repente, aparece la sombra de un hombre. Éste tiene la intención
de pedirle la hora a la señora García, así que se dirige hacia ella. Cuando ella
ve que un hombre se le acerca, empieza a temblar y dice "tome mi monedero,
pero no me haga daño por favor".
¿Por qué le dice eso?

ToM�8
Un ladrón sale corriendo después de robar en una tienda. Mientras corre, un

policía que está de servicio observa que se le cae un guante. Él no sabe que
ese hombre es un ladrón, sólo quiere avisarle de que ha perdido el guante.
Pero cuando el policía grita "oiga, usted, ¡pare!", el ladrón se da la vuelta, ve
al policía y se entrega. Levanta las manos y reconoce que acaba de robar en
la tienda.
¿Por qué hace eso el ladrón?
Cognición�social�y�dilemas�éticos�impersonales
Material: unas láminas en las que están descritos diferentes problemas morales
y no morales.
Instrucciones: "Te voy a leer diferentes situaciones hipotéticas y luego te haré

alguna pregunta sobre ellas. Escucha atentamente cada una de las situaciones".
Ejemplos:
Dilemas�no�morales
1)�Medicamento genérico
Te duele la cabeza. Vas a la farmacia con la intención de comprar un medica-

mento con un nombre comercial determinado. Cuando llegas a la farmacia
te dicen que ese medicamento está agotado. El farmacéutico, al que conoces
desde hace tiempo y en el que tienes confianza, te ofrece un medicamento
genérico que tiene en la farmacia que es, según sus propias palabras, "exacta-
mente el mismo" que el que tú querías comprar.
¿Crees apropiado comprar el medicamento genérico que te ofrece el farma-

céutico en lugar de buscar en otras farmacias el medicamento que habías ido
a comprar?
2)�Ordenador
Estás pensando en comprarte un ordenador nuevo. En este momento el orde-

nador que te gusta cuesta 1.000 euros. Un amigo que conoce el mercado de
los ordenadores te dice que el próximo mes costará 500 euros. Si esperas hasta
el mes que viene para comprar el ordenador tendrás que usar el viejo duran-
te unas semanas más de lo que querías en un principio, pero eso no impide
que hagas todo lo que tenías que hacer porque puedes hacerlo con el viejo
ordenador.
¿Crees apropiado usar tu viejo ordenador unas pocas semanas más para ahorrar
500 euros en la compra del nuevo ordenador?
3)�Ruta
Un viejo amigo te ha invitado a pasar el fin de semana con él en su casa de

verano. Quieres ir a su casa en coche y hay dos caminos para llegar: la autopista
y la carretera de la costa.
La autopista te llevará a casa de tu amigo en tres horas, pero el paisaje a lo

largo del viaje es muy aburrido. La carretera que va por la costa te llevará en
tres horas y cuarto y el paisaje durante el trayecto es impresionante.
¿Crees apropiado coger la carretera costera para disfrutar del bonito paisaje
mientras conduces?
4)�Footing
Esta tarde quieres hacer dos cosas: ir a hacer footing y trabajar un poco en casa.
Normalmente te gusta dejar el trabajo terminado antes de ir a hacer ejercicio.
Ahora hace buen tiempo, pero has oído en la previsión meteorológica que
lloverá dentro de dos horas. No te gusta correr con lluvia y no te importa qué
tiempo hace cuando estás trabajando en casa.
¿Crees apropiado trabajar ahora en casa con la intención de ir a correr en un

par de horas para tener hecho el trabajo antes de practicar ejercicio?
5)�Preparando la comida
Vas a comer pasta con verduras y decides en qué orden preparar la receta.
Tienes mucha prisa. Ahora te apetece cortar verduras. Si empiezas primero por
poner el agua a hervir y entonces cortas las verduras se hará en 20 minutos. Si
cortas las verduras y después pones el agua a hervir se hará en 40 minutos.
¿Crees apropiado cortar las verduras primero y después poner el agua a hervir
sólo porque te apetece cortar las verduras ahora?
Dilemas�morales�impersonales
1)�El tren
Estás en la cabina de un tren que rápidamente se acerca a una bifurcación de

las vías. En la vía de la izquierda hay un grupo de cinco trabajadores. En las
vías de la derecha hay un solo trabajador.
Si no haces nada el tren irá hacia la izquierda y causará la muerte de cinco

trabajadores. La única manera de evitarlo es girando un botón del panel de
mando que hará que el tren vaya hacia la derecha y causará la muerte de un
trabajador.
¿Crees apropiado girar el botón para evitar la muerte de cinco personas?
2)�Humo
Eres el vigilante nocturno de un hospital. Debido a un incendio en el edificio

de al lado, está llegando por el sistema de ventilación un humo que puede
ser mortal.
En una habitación del hospital hay tres pacientes. En otra, hay sólo uno. Si no
haces nada, el humo entrará en la habitación de los tres pacientes y causará la
muerte de los tres. La única manera de evitarlo es tocando un botón que hará
que el humo llegue a la habitación donde hay un paciente, al que le provocará
la muerte.
¿Crees apropiado tocar el botón para evitar la muerte de tres pacientes?
3)�Currículum
Tienes un amigo que está buscando trabajo sin mucho éxito. Tu amigo cree
que será más fácil que le contraten si tiene un currículum mejor.
Decide añadir cierta información falsa en el currículum para mejorarlo. De este

modo, consigue un contrato, pero pasando por delante de varios candidatos
que estaban realmente mejor preparados para el puesto que él.
¿Crees que es apropiado que tu amigo ponga información falsa en el currícu-

lum para conseguir trabajo?
4)�Comida ilegal
Eres un abogado que está trabajando en un caso. El juez que presidirá la sala es
alguien que tú conoces de la universidad. Los dos erais buenos amigos enton-
ces, pero décadas después, él apenas te recuerda. Estás seguro de que, si le invi-
tases a comer, podrías refrescarle la memoria y que te empezase a ver como un
viejo amigo, lo que te beneficiaría en el caso en el que trabajas. Es ilegal que los
jueces y abogados que trabajan en el mismo caso tengan encuentros sociales.
¿Crees apropiado quedar con el juez para ayudarte a ganar el caso?
5)�Cartera perdida
Estás caminando por la calle cuando te encuentras un monedero tirado en la

acera. Abres el monedero y ves que contiene varios cientos de euros en billetes
y el carné de conducir del propietario. Viendo las tarjetas de crédito y otras
cosas que hay en el monedero, llegas a la conclusión de que el dueño del
monedero está forrado. Tú has tenido unos pagos recientemente y te vendría
bien algo de dinero extra. Consideras la posibilidad de mandar por correo al
propietario el monedero sin el dinero, que te lo habrás quedado tú.
¿Crees apropiado quedarte con el dinero que encontraste en el monedero para

tener algo de dinero para ti?
Cognición�social�y�dilemas�éticos
Material: unas láminas en las que están descritos diferentes problemas éticos.
Instrucciones: "Te voy a leer diferentes situaciones hipotéticas y luego te haré

alguna pregunta sobre ellas. Escucha atentamente cada una de las situaciones".
Ejemplos:
1)�Trasplante
Eres médico. Tienes cinco pacientes y todos están a punto de morir, cada uno
por el fallo de un órgano distinto. Tienes otro paciente que está sano. La única
manera que tienes de salvar las vidas de los cinco pacientes es trasplantando
cinco de los órganos de ese chico joven (en contra de su voluntad) a los cuerpos
de los otros cinco pacientes. Si lo haces, el chico joven morirá, pero vivirán
esos cinco pacientes.
¿Crees apropiado llevar a cabo ese trasplante para salvar a cinco pacientes?
2)�Puente
Un tren se acerca a la vía donde hay cinco hombres trabajando, que serán
arrollados si el tren sigue su trayecto. Estás en un puente que pasa por encima
de las vías, entre el tren que se acerca y los cinco trabajadores. Cerca de ti, en
ese puente, hay un extraño que es muy alto. La única manera de salvar las vidas
de los cinco trabajadores es empujando a ese extraño del puente y tirándolo a
las vías, ya que al ser tan alto el maquinista lo verá y parará el tren. El extraño
morirá arrollado si haces eso, pero los cinco trabajadores se salvarán.
¿Crees apropiado empujar al extraño a las vías para salvar a los cinco trabaja-
dores?
3)�Asfixia por dinero

Estás en la sala de estar de un hospital esperando a visitar a un amigo que está

ingresado. Un hombre joven que está sentado a tu lado te explica que su padre
está muy enfermo. Los médicos creen que vivirá como mucho una semana. Te
explica además que su padre tiene una póliza de un seguro de vida millonaria
que finaliza a medianoche. Si el padre muere antes de la medianoche, este
hombre recibirá una gran cantidad de dinero. Dice que el dinero sería un gran
alivio para él, no tanto como que su padre viviese unos pocos días más. Te
ofrece medio millón de euros si vas a la habitación de su padre y lo asfixias
con la almohada.
¿Crees apropiado matar al padre de ese hombre para conseguir dinero para ti
y para su hijo?
4)�Bebé que llora
Los soldados enemigos han tomado tu ciudad. Tienen órdenes de matar a to-
dos los habitantes. Tú y algunos de los habitantes de la ciudad estáis refugia-
dos en el sótano de una casa. Afuera oyes las voces de los soldados que han
entrado en la casa para buscar objetos de valor. Tu bebé empieza a llorar fuerte.
Le cubres la boca con la mano para amortiguar el ruido. Si le quitas la mano
de la boca, el llanto llamará la atención de los soldados y te matarán a ti y al
resto de las personas que estáis escondidas en el sótano. Para salvarte a ti y a
los demás debes asfixiar a tu hijo hasta que muera.
¿Crees apropiado asfixiar a tu hijo para salvar tu vida y la de los demás que
están escondidos contigo?
5)�Submarino
Eres el capitán de un submarino militar que viaja bajo un gran iceberg. Una
explosión a bordo ha causado una gran pérdida del suplemento de oxígeno y
ha herido a un hombre de tu tripulación, que está perdiendo mucha sangre. El
tripulante herido va a morir por las heridas tarde o temprano. El oxígeno que
falta no es suficiente para toda la tripulación hasta volver a la superficie. La
única manera de salvar a los demás miembros de la tripulación es disparando
a matar al herido para que tengáis oxígeno suficiente el resto de la tripulación.
¿Crees apropiado matar al tripulante gravemente herido para salvar al resto

de miembros de la tripulación?
3.5. Conclusiones
En la rehabilitación de las funciones ejecutivas podemos establecer una decla-

ración de principios generales para la rehabilitación que emerge de las hipó-
tesis actuales sobre el funcionamiento de los lóbulos frontales:
• Aplicación de una estrategia de resolución de problemas IDEAL (I = iden-

tificar, D = definir, E = elegir, A = aplicar, L = ver logro).
• Intervención sobre las variables cognitivas relacionadas con un buen fun-

cionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atención dividida, habilida-
des pragmáticas, motivación).
• Utilización de técnicas de modificación de la conducta para modificar con-

ductas relacionadas con el síndrome disejecutivo (especialmente la distrac-
tibilidad, la impulsividad, la desinhibición y la perseveración).
• Empleo de técnicas de reforzamiento diferencial, preferiblemente el coste

de respuesta (Alderman, Fry y Youngson, 1995).
• Las variables situacionales deben ser tenidas en cuenta en un buen progra-

ma rehabilitador (como el interés de la actividad, la presencia de distrac-
tores externos o la velocidad de presentación de los estímulos).
• Los programas de rehabilitación deben ser ecológicos, por lo que deben

contener estrategias específicas de generalización.
Conviene reconocer que, aun cuando se han realizado esfuerzos importantes

en los últimos años, son escasos todavía los programas de rehabilitación ba-
sados en formulaciones teóricas y que ofrezcan estrategias de intervención di-
ferenciadas para cada uno de los componentes y de los diferentes síndromes
que han sido explicados anteriormente. Por lo tanto, se precisan nuevas inves-
tigaciones que nos ayuden a determinar la efectividad diferencial de algunas
técnicas y programas en distintos grupos de pacientes con alteraciones en el
funcionamiento ejecutivo. No obstante, los resultados iniciales de algunos es-
tudios recientes en esta dirección son prometedores (Tirapu, Martínez Sarasa,
Casi, Albéniz, Muñoz Céspedes, 1999).
Aunque en la bibliografía es fácil encontrar numerosos trabajos sobre las fun-

ciones ejecutivas, la inmensa mayoría de estos trabajos se centra en la defini-
ción del concepto y, sobre todo, en la evaluación de las alteraciones del fun-
cionamiento ejecutivo en las enfermedades neurológicas y en los trastornos
mentales. Así, son pocos los artículos o capítulos que se centran en la rehabi-
litación de dichas funciones y además casi todos plantean exclusivamente el
objetivo que se debe rehabilitar (lo que queda delimitado por la propia defi-
nición) y pocos son los que plantean cómo se debe rehabilitar. De alguna ma-
nera y utilizando términos ejecutivos, podemos afirmar que se conoce y que
se ha operativizado la "misión" de nuestra empresa, pero se sabe menos sobre
el plan estratégico para lograrla.
En este sentido es imprescindible plantear que un buen funcionamiento ejecu-

tivo está condicionado por el adecuado funcionamiento de sistemas de los que
depende este sistema cognitivo de alto nivel. Resulta difícil concebir un fun-
cionamiento ejecutivo satisfactorio sin un eficiente sistema atencional, una

buena memoria operativa, una adecuada motivación y unas emociones que
nos guíen adecuadamente en la toma de decisiones. Esta división de las fun-
ciones ejecutivas y la propuesta de intervenir sobre cada una de ellas no ga-
rantiza el éxito, ya que las funciones ejecutivas precisan, posiblemente, de un
buen funcionamiento de estos sistemas "esclavos", aunque el resultado no es la
simple suma de dichas funciones sino una realidad emergente (como la unión
de átomos de hidrógeno y oxígeno produce agua pero el agua posee propie-
dades que no pueden ser explicadas por la suma de las propiedades de ambos
elementos químicos).
En esta línea de argumentación se debe destacar que el síndrome disejecuti-

vo debe ser entendido como una constelación de síntomas definidos tanto
en el concepto de funciones ejecutivas (déficit en estas funciones) como en
el concepto de síndrome disejecutivo (aparición de estas alteraciones), por lo
que parece lógico que cada individuo debe ser entendido como un caso úni-
co donde debe actuarse sobre el síntoma. De hecho, es muy diferente que un
paciente padezca un síndrome disejecutivo por falta de inhibición de respues-
tas irrelevantes, por emitir conductas impulsivas, por un problema de falta de
generación de planes alternativos o por una falta de conducta autoiniciada.
Si logramos definir en términos operativos el síntoma disejecutivo, nuestra
labor rehabilitadora será más efectiva, aunque desde la perspectiva conceptual
esto nos genere alguna pregunta ¿cuál es la heterogeneidad de los síntomas
disejecutivos? ¿Existe un síntoma disejecutivo patognomónico y el resto son
fenocopias de ese síntoma? ¿Responde cada síntoma disejecutivo a señales ce-
rebrales diferenciadas?
En definitiva, en lo que a las funciones ejecutivas se refiere, podemos afirmar

que sólo hemos comenzado la andadura de un largo camino, en el que nos
encontramos en la fase ejecutiva de la definición del problema, por lo que nos
queda un largo camino por recorrer. Algunos aspectos reseñables para orientar
ese camino en el futuro serían los siguientes:
• Consensuar una definición sobre las funciones ejecutivas y lo que dichas

funciones contienen y cómo operan.
• Mejorar los instrumentos de evaluación (sensibilidad y especificidad) (Le-

zak, 1992) y, sobre todo, mejorar la validez ecológica de dichos instrumen-
tos (Burgess,1998).
• Llegar a acuerdos entre los profesionales sobre protocolos de evaluación.
• Investigar sobre métodos de evaluación de las capacidades ejecutivas pre-

mórbidas del paciente (las funciones ejecutivas tienen una naturaleza di-
mensional, por lo que todos poseemos un umbral disejecutivo).
• Establecer protocolos de rehabilitación que, aunque individualizados, ten-

gan en cuenta más la naturaleza del síntoma que la categorización del sín-
drome.
• Diseñar estrategias específicas de generalización de los programas de reha-

bilitación.
• Formalizar criterios consensuados entre la comunidad científica sobre la

efectividad de los programas de rehabilitación (por ejemplo, sobre la utili-
zación de grupos de control o medidas de evaluación sensibles a los cam-
bios), que favorezcan la realización de estudios de carácter multicéntrico.
• Profundizar en el diseño y la aplicación de técnicas conductuales, cogni-

tivas y farmacológicas para las alteraciones emocionales y conductuales
asociadas (sobre todo para el síndrome apático).
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Neuropsicología

Tiempo mínimo previsto de lectura y comprensión: 8�horas

1. El control cognitivo y sus alteraciones........................................ 7

2. Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas....... 35

3. Rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas 57

3.5. Conclusiones ............................................................................... 93

El espectacular avance de las neurociencias en general y de la neuropsicología

Una persona autónoma es aquella que tiene la capacidad de autogobernarse,

1. El control cognitivo y sus alteraciones

1.1. Definición y aspectos fundamentales de las funciones

Dentro de las funciones cognitivas de alto nivel o funciones corticales supe-

Las funciones�ejecutivas se han definido como los procesos que asocian

A su vez, Sholberg�y�Mateer (1989) consideran que las funciones ejecutivas

Mateer, en esta misma línea cognitivista, refiere los siguientes componentes

El término FFEE se utiliza para hacer referencia a un amplio conjunto de

Anatómicamente, las FFEE se han vinculado al funcionamiento de los lóbulos

Asimismo, los estudios de neuroimagen han permitido vincular diferentes

• Las capacidades necesarias para formular metas.

para resolver situaciones novedosas de forma adaptativa", con lo que se han

Finalmente, cuando se hace referencia a las funciones ejecutivas resulta obliga-

Estos aspectos resultan relevantes en relación con los programas de interven-

1.2. Alteraciones de las funciones ejecutivas

Función ejecutiva Alteraciones observadas

Atención�sostenida • Disminución del rendimiento

Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica

Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica

En el contexto clínico se ha acuñado el término síndrome�disejecutivo para

• Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin un control ambien-

• Presencia de un comportamiento rígido y perseverante, en ocasiones con

• Dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales uni-

• Limitaciones en la productividad y creatividad con falta de flexibilidad

Por último, la conducta de las personas afectadas por alteraciones en el funcio-

Dificultad en la conceptualización de las FFEE

Como veis, hay demasiada multiplicidad de manifestaciones clínicas, demasiada confu-

1.3. Bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas: los

Tradicionalmente, la corteza frontal se ha dividido en tres grandes zonas, desde

No obstante, desde un punto de vista funcional esta clasificación se complica,

Representación de las diferentes áreas que componen la corteza frontal.

1.3.1. Corteza prefrontal

El concepto de corteza prefrontal procede de las observaciones de Clinton

La corteza prefrontal puede dividirse anatómicamente en tres grandes regio-

• La corteza prefrontal dorsolateral.

El desarrollo ontogenético del sistema nervioso sigue un curso diferencial para

En el año 2008, Whittle y colaboradores descubrieron que en el cerebro de

con la puesta en marcha de emociones negativas (entre ellas, la agresividad),

Anatomía funcional de la corteza orbitofrontal: corteza prefron-

La corteza orbitofrontal ocupa la superficie ventral de la parte frontal del en-

Los análisis citoarquitectónicos del cerebro humano y del cerebro de prima-

Posteriormente, en los años cuarenta, estudiando el cerebro de primates no

En los años noventa, Petrides y Pandya intentaron reconciliar las inconsisten-

La corteza orbitofrontal recibe conexiones de las cinco modalidades sensoria-

Recibe, además, información sensorial visceral. Todas estas entradas de infor-

Partiendo del hecho de que la corteza orbitofrontal humana abarca un tama-

• La red�orbital incluye las áreas 11, 13 y 47/12 de la corteza orbitofrontal

La red medial se solapa parcialmente con el término neuroanatómico de la

Algunos investigadores han propuesto que la corteza orbitofrontal se encuen-

Intentando respetar los términos utilizados en la literatura clásica y la más

• Zona medial: corteza�prefrontal�ventromedial.

La corteza�prefrontal�ventromedial envía conexiones sobre diferentes regio-

Corteza prefrontal dorsolateral

Como hemos visto, la corteza prefrontal dorsolateral recibe su principal entra-

Las investigaciones realizadas hasta la actualidad indican que el control eje-