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Suma Psicológica

ISSN: 0121-4381
sumapsi@konradlorenz.edu.co
Fundación Universitaria Konrad Lorenz
Colombia

Marín Agudelo, Hernán Andrés; Franco, Andrés Fernando; Vinaccia Alpi, Stefano; Tobón, Sergio;
Sandín, Bonifacio
TRASTORNOS DEL SUEÑO, SALUD Y CALIDAD DE VIDA: UNA PERSPECTIVA DESDE LA
MEDICINA COMPORTAMENTAL DEL SUEÑO
Suma Psicológica, vol. 15, núm. 1, marzo, 2008, pp. 217-239
Fundación Universitaria Konrad Lorenz
Bogotá, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=134212604009

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Trastornos del sueño, salud y calidad de vida: una perspectiva desde la medicina comportamental del sueño 217

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1


Marzo de 2008, 217-240,
ISSN 0121-4381

TRASTORNOS DEL SUEÑO, SALUD Y


CALIDAD DE VIDA: UNA PERSPECTIVA DESDE LA
MEDICINA COMPORTAMENTAL DEL SUEÑO
Hernán Andrés Marín Agudelo*
Grupo Salud Comportamental, Universidad de San
Buenaventura, Colombia
Andrés Fernando Franco
Unidad de Sueño, Hospital San Vicente de Paúl, Colombia
Stefano Vinaccia Alpi
Grupo Salud Comportamental, Universidad de San
Buenaventura, Colombia
Sergio Tobón
Universidad de Antioquia, Colombia
Bonifacio Sandín
Universidad Nacional de Educación a Distancia, España

ABSTRACT

It article describes the relationship between sleep disorders, health and


quality of life from the perspective of behavioral sleep medicine, which is
based on empirical evidence, demonstrating the low quality of life according
to the symptoms in each of the sleep disorders . This article includes a

* Correspondencia: Andrés Marín Facultad de Psicología, Universidad de San Buenaventura, Medellín,


Colombia. Correo electrónico: andresmarinagudelo@hotmail.com

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218 Hernán Andrés Marín Agudelo, Andrés Fernando Franco, Stefano Vinaccia Alpi, Sergio Tobón, Bonifacio Sandín

description of the behavioral sleep medicine, the relationship between


quality of life and sleep, sleep patterns and health, sleep and chronic
disease, insomnia, restless legs syndrome, quality of life and health,
excessive daytime sleepiness, quality life and health, and health
and parasomnia.

Key words: Sleep Disorders, health, quality of life, behavioral


medicine.

RESUMEN

Se describe la relación existente entre los trastornos de sueño, sa-


lud y calidad de vida desde la perspectiva de la medicina conductual
del sueño, basado en evidencias empíricas, demostrándose la baja
calidad de vida en función con los síntomas en cada uno de los
trastornos del sueño. El artículo comprende una descripción de la
medicina comportamental del sueño, la relación entre calidad de
vida y sueño, patrones de sueño y salud, sueño y enfermedad cró-
nica, insomnio, síndrome de piernas inquietas, calidad de vida y
salud, somnolencia excesiva diurna, calidad de vida y salud, y
parasomnias y salud.

Palabras clave: Trastornos del sueño, salud, calidad de vida,


medicina conductual.

INTRODUCCIÓN
El ciclo natural del sueño y la vigilia

L
a vigilia y el sueño son estados se ha visto afectado a lo largo de nues-
de carácter cíclico y de tipo tra historia por diversos cambios de-
circadiano, es decir, cercanos bidos al progreso, pero sin ninguna
a la duración del día (24 horas). Si bien duda que el factor que definitivamen-
es cierto que en el hombre los hora- te rompe con la sincronía natural de
rios y las necesidades de la vigilia y nuestros ritmos biológicos ha sido la
del sueño son dependientes de la edad, introducción de la luz artificial. Este
el estado de salud, el contexto cultu- elemento ha finalmente condicionado
ral y sociolaboral del momento, el rit- y regulado todas las actividades hu-
mo circadiano del sueño y de la vigilia manas, terminando por imponer ritmos
intenta conservar su tendencia natu- no naturales, justificados en el mun-
ral a pesar de sus continuas adapta- do laboral y sus actividades producti-
ciones a las exigencias cotidianas, con vas. El ser humano ha tenido que
resultados, habitualmente, indesea- adaptarse, a estos nuevos horarios, con
bles para la salud del individuo (Miró, la creación de diferentes tipos de tur-
Iáñez y Cano-Lozano, 2002). nos laborales, actividades académicas

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y lúdicas, que alteran los procesos na- afectado, es la relación del dormir con
turales y afectando, al mismo tiempo éste y otros sistemas, lo que impide
la calidad de vida con respecto a la sa- las respuestas eficaces de su organis-
lud (Carskadon 2001, Marín et al., 2005). mo ante diversos cambios y requeri-
mientos del medio interno o externo
Se considera que el número total
(Miró, Iáñez y Cano-Lozano, 2002).
de horas de trabajo, actividad acadé-
Cada vez son más numerosas las
mica y lúdica ha aumentado de un
áreas desde las que pueden estable-
12% de 1969 a 2000. Por lo tanto, no
cerse interesantes conexiones entre
es de extrañar que los expertos ase-
el sueño y diferentes aspectos relacio-
guren que actualmente la población
nados con la salud; como la calidad de
activa duerme 7-8 horas en contra de
vida y la relación del sueño y el papel
8 a 9 horas hace 50 años y que se duer-
de éste en las enfermedades crónicas
me, una media de 1,5 horas menos
y el papel que juega el dormir menos
que a principios del siglo XX. Esto
tiempo y también, paradójicamente,
refuerza la idea de que nuestra socie-
más tiempo del asociado, al denomi-
dad actual padece de un estado de in-
nado patrón de sueño intermedio, tie-
suficiencia crónica de sueño nocturno,
ne consecuencias adversas para la
lo cual está también directamente
salud a distintos niveles (Miró, Iáñez
relacionado con una alteración de la
y Cano-Lozano, 2002). Estos aspectos
calidad de vida y la percepción gene-
han sido un punto de interés funda-
ral del estado de salud.
mental en la aparición reciente de
Las diferentes alteraciones del
conceptos de salud y enfermedad abor-
sueño, ya sea por exceso o déficit del
dados desde diversos aspectos. En ge-
mismo, en un individuo, dan cuenta
neral en este apartado se planteará
de importantes cambios psicológicos
la relación de estos aspectos con el
como, irritabilidad, ansiedad, impa-
sueño y el estado de salud en general,
ciencia y depresión, dentro de los es-
partiendo desde la medicina
pectros emocionales, por otro lado
comportamental del sueño y los dife-
dentro de los aspectos cognitivos, se
rentes constructos, necesarios para
ha relacionado con enlentecimiento
esta reflexión, como son: salud, enfo-
en el tiempo de reacción, dificultades
que biopsicosocial de la misma y ca-
de memoria, menor capacidad de
lidad de vida.
adaptación a situaciones nuevas y
déficit de atención y concentración en MEDICINA COMPORTAMENTAL
tareas concretas. DEL SUEÑO
Otro punto que se ha venido estu-
diando, a través de diferentes inves- La Medicina Comportamental del Sueño
tigaciones, donde se demuestra las (MCS) ha emergido recientemente
alteraciones que se producen en el como área de subespecialización, den-
sistema endocrino e inmunológico del tro del campo más amplio de la medi-
cina del sueño (Stepanski, 2000 y

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2003; Marín, 2001). Ciertos zación en el desarrollo y el abasteci-


acercamientos comúnmente usados miento de técnicas de evaluación e in-
para el tratamiento en MCS, primero tervención cognitivo-comportamentales,
fueron iniciados en los años 30, y los empírico-validadas, y/u otras medidas
rastros de los progresos dentro de MCS interventivas de corte no farmacológico
en la práctica actual (Stepanski, 2000 para el espectro entero de los desór-
y 2003; Marín y cols., 2005). Las inno- denes del sueño (Stepanski, 2000 y
vaciones importantes incluyen la ex- 2003; Marín et al., 2005); (3) desarro-
tensión de MCS más allá del llo de estrategias que permitan iden-
tratamiento del insomnio, para incluir tificar los aspectos relacionados con
el tratamiento de los trastornos del la calidad de vida relacionada con la
sueño en la infancia, desórdenes del salud y las patologías del sueño, y la
ritmo circadiano, parasomnias, tam- relación entre estrés y sueño. Estos
bién como los procedimientos de ad- puntos como tales argumentan la re-
herencia al tratamiento con los visión que se viene haciendo desde
pacientes que experimentan el trata- esta perspectiva en relación al sue-
miento con la presión positiva conti- ño, sus trastornos y la salud.
nua nasal de la vía aérea (CPAP), y
adherencia al tratamiento con esti- CALIDAD DE VIDA Y SUEÑO
mulantes. El tratamiento para el in-
La calidad de vida ha sido la aspira-
somnio ha sido hasta ahora el área más
ción humana de todos los tiempos,
identificada con la MCS, pero gracias a
unas veces revestida del inmortal sue-
los diferentes avances en la
ño de la felicidad, otras veces propues-
conceptuación de la somnolencia exce-
ta, como la tarea preceptiva del estado
siva diurna, diferentes investigaciones
de bienestar moderno. Probablemen-
relacionan dichos aspectos, entre otros,
te la enorme vigencia que el concepto
que ponen de manifiesto un modelo
ha obtenido en los últimos años, pro-
estructurado de intervención frente a
viene de dos hechos principales, el
la misma, que hasta ahora sólo se plan-
primero de ellos se refiere a la con-
tea como expositivo, con algunas
ciencia colectiva, adquirida de la res-
aproximaciones investigativas
ponsabilidad común, entre los hechos
(Stepanski, 2000, 2003; Marín, 2001).
ambientales y ecológicos, aspecto que
Formalmente, la MCS se refiere a la
confiere al concepto su valor planeta-
rama de la medicina del sueño y de la
rio, social, comunitario y colectivo
psicología clínica y de la salud que se
(Moreno y Ximénez, 1996; Valarde et
centra en tres aspectos puntuales: (1)
al., 2002; Schwartzmann, 2003). La
focos (cognitivo-comportamentales),
segunda surge de la preocupación por
importantes en la identificación de los
los aspectos cualitativos y cotidianos
factores psicológicos que contribuyen
de la vida que el desarrollo económico
al desarrollo y/o el mantenimiento de
sin más, no puede garantizar, y que
los trastornos del sueño; (2) especiali-

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otorga al concepto su lado más huma- con el desarrollo de la concepción mo-


no, atento a los pequeños detalles y a derna del Estado y la instauración de
los aspectos más individuales, de la una serie de leyes que garantizan los
existencia, como el dolor y la felicidad derechos y el bienestar social del ciu-
(Moreno y Ximénez, 1996; Valarde et dadano, análogo al concepto de estado
al., 2002; Schwartzmann, 2003). de bienestar (Moreno y Ximénez,
La función de la psicología en el 1996; Valarde et al., 2002;
estudio de la calidad de vida se centra Schwartzmann, 2003). A lo largo de su
en delimitar sus dominios, establecer desarrollo histórico, el concepto de
sus determinantes, elaborar técnicas calidad de vida se ha caracterizado por
para su evaluación y determinar los su continua ampliación. Inicialmen-
programas de intervención en orden te consistía en el cuidado de la salud
al logro de obtener un mejor nivel de personal, luego se convierte en una
calidad de vida, para el individuo y la preocupación por la salud e higiene
sociedad (Moreno y Ximénez, 1996; públicas; y desde aquí se extiende pos-
Valarde et al., 2002; Schwartzmann, teriormente a los derechos humanos,
2003). El término de calidad de vida, laborales y ciudadanos, y continúa con
aparece cerca del año de 1975 y tiene la capacidad de acceso a los bienes
su expansión, a lo largo de la década económicos. Finalmente se convier-
de los años ochenta. Su origen apare- te en la preocupación por la experien-
ce en la medicina y luego se extiende cia del sujeto de su vida social, de su
hacia la sociología y la psicología, des- actividad cotidiana y de su propia sa-
plazando términos poco operativos, lud (Moreno y Ximénez, 1996; Valarde
como felicidad y bienestar (Moreno y et al., 2002; Schwartzmann, 2003).
Ximénez, 1996; Valarde et al., 2002; La misma naturaleza compleja del
Schwartzmann, 2003). Si bien es cier- concepto de calidad de vida hace difí-
to que la aparición del concepto es cil su definición. Desde diversas pers-
muy actual, y que además no existen pectivas se propone una cobertura
descripciones bibliográficas antiguas multidimensional y multidisciplinar
acerca de la historia del concepto, por para la definición del concepto, consi-
lo general, la historia recuenta los derando componentes tales como la
procesos históricos de conceptos afi- salud, la alimentación, la educación,
nes (salud, bienestar y felicidad). Par- el trabajo, la vivienda, la seguridad
tiendo de esto, el concepto tendría dos social, el vestido, el ocio y los derechos
períodos históricos, claramente deli- humanos; considerando tanto aspec-
mitados; el primero de ellos, surge con tos objetivos como subjetivos, atrave-
las concepciones de las primeras ci- sados por el espacio vital. Para la
vilizaciones, se extiende prácticamen- psicología, la calidad de vida es un con-
te hasta finales del siglo XVIII y se cepto básicamente referido al tipo de
preocupa básicamente por la salud respuesta individual y social, ante el
privada y pública; la segunda aparece conjunto de situaciones reales de la

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vida diaria; es decir, aunque recoge de personas sanas y enfermas. La


los componentes del bienestar objeti- vida actual caracterizada por un au-
vo, se centra en la percepción y esti- mento de la longevidad, la revolución
mación de ese bienestar, y en el tecnológica, la inseguridad constante,
análisis de los procesos que conducen el desempleo o multiempleo, cambios
esa satisfacción y en los elementos en la estructura familiar (divorcios,
integrantes de la misma (Moreno y uniones inestables, ambos padres en
Ximénez, 1996; Valarde et al., 2002; el mercado laboral) y el cambio
Schwartzmann, 2003). motivacional; se convierten en facto-
res que predisponen al estrés generan-
PATRONES DE SUEÑO Y SALUD do un activismo cultural, que se
convierten en factores precipitantes
En muchas ocasiones se ha estable-
que alteran el sueño, deteriorando la
cido una relación existente entre los
calidad de vida (Marín, 2001).
diferentes patrones de sueño y la sa-
Desde 1948, cuando la Organiza-
lud en general (Buysse, 1992; Miró y
ción Mundial de la Salud (OMS) plan-
cols., 2002). En otros estudios son co-
tea el concepto de la salud, como un
nocidos los impactos negativos de los
estado completo de bienestar físico,
trastornos de sueño como el insom-
psíquico y social y no meramente la
nio, la narcolepsia y la apnea de sue-
ausencia de enfermedad, llevaría a
ño, entre otros, en el funcionamiento
plantear la importancia de percepción
físico y psicosocial; o la influencia de
del individuo de su posición en la vida,
la somnolencia excesiva en la calidad
en el contexto de la cultura y sistema
de vida de los trastornos psiquiátricos
de valores en los que vive y en rela-
(Daniels, 2001; Marín 2001, Ramos,
ción con sus objetivos, expectativas,
1998). Las conclusiones referidas a
estándares y preocupaciones, enten-
estos trabajos demuestran claramen-
didos como calidad de vida; se vio la
te cómo la calidad de vida se encuen-
necesidad de empezar a explorar dos
tra afectada por los diferentes
variables importantes dentro de este
trastornos del sueño, lo cual altera el
concepto. La primera de ellas se re-
funcionamiento diurno, el alerta, las
fiere a la percepción del paciente que
capacidades de concentración, entre
padece enfermedades crónicas y la
otros, generando, estrés, accidentes y
segunda a aquellas personas en las
en los casos más severos muertes por
cuales la adquisición de una enferme-
accidentes de tránsito o accidentes
dad o su presencia sintomática deterio-
laborales.
ran su calidad de vida (Schwartzmann,
Uno de los puntos principales de
2003), y dentro de estas perspectivas
este capítulo, es hacer una revisión,
de la relación que tiene con la salud entrar a pensar en cómo el sueño tam-
los diferentes trastornos del sueño, en bién se encuentra alterado y se con-
diferentes aspectos de la calidad de vierte en otro factor, que junto con el
vida en el funcionamiento cotidiano estado perceptual, es importante al

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momento de entrar a describir o a in- antes mencionados, para una buena


dagar por la calidad de vida. En el si- salud y calidad de vida. Partiendo de
guiente gráfico se expone la interacción estas premisas, las investigaciones de
de estos factores reconocidos como mo- la medicina comportamental del sue-
delo biopsicosocial de la salud. ño, se han centrado en ambas direc-
Este modelo explica claramente la ciones, en la primera de ellas los
influencia de los diferentes factores estudios de calidad de vida relaciona-

MODELO MARCO BIOPSICOSOCIAL


Genética

VARIABLES Funcionamiento fisiológico


BIOLÓGICAS Estructura
Afectaciones externas/internas

• Repertorios verbales
• Creencias
SALUD VARIABLES
• Conceptos de salud/enfermedad
PSICOLÓGICAS
ENFERMEDAD • Hábitos de vida
• Repertorio emocional
• Etc.

Interacciones personales
VARIABLES Interacciones grupales/familiares
SOCIALES Contexto comunitario

(CONTEXTOS) Contexto cultural


Contexto macrosocial

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL TIPO DE VARIABLES IMPLICADAS EN EL MODELO BIOPSICOSOCIAL,


PARA PRODUCIR LOS ESTADOS DE SALUD ENFERMEDAD

Figura 1. Tomada de Gil-Roales, 2004.

das con sueño, se han referido y la adherencia a los mismos pueden


específicamente en estudiar los fac- o no mejorar la calidad de vida en di-
tores que las enfermedades crónicas chos pacientes (Becker, 2004; De Ba-
del sueño, como el insomnio, la tista, 2003; Parish y Lyng, 2003). Los
narcolepsia, la apnea obstructiva de resultados obtenidos en dichos estu-
sueño, deterioran la calidad de vida dios, arrojan como consecuencia el
(Hida, 2003; Baldwim, 2001; Daniels, deterioro en diferentes áreas del des-
2001). Lo mismo que los tratamientos empeño global del individuo. En pa-

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cientes con deprivación de sueño cró- El sueño adecuado, en términos de


nica, se ha demostrado problemas en la cantidad y de la calidad, es un com-
cuanto a la concentración y el desem- ponente esencial de cualquier progra-
peño de actividades diarias, lo mismo ma general de salud. La privación del
que irritabilidad y disminución produc- sueño tiene efectos deletéreos serios
tiva en su trabajo (Stepanski, 2002, en cualquier tema, sin importar es-
Caskardon, 2004). Otros estudios rela- pecie (Caskardon, 2004; Peruzzi,
cionados con la narcolepsia concluyen 2005). Desde este aspecto estudios
que la somnolencia excesiva causa fa- han demostrado, los efectos nocivos
llas en la función ejecutiva del indivi- más obvios y más bien documentados
duo (Marín, 2001; Conessa, 1998). de la privación del sueño se centran
en la función cognoscitiva, la función
SUEÑO Y ENFERMEDAD CRÓNICA cardiopulmonar, y el sistema inmu-
ne. A pesar de estos efectos deletéreos
Dentro de los aspectos más estudia-
de la privación del sueño, uniformes
dos en relación al tema de sueño y
en personas sanas, los pacientes de
salud, es la relación, o gravedad de las
cuidado intensivo raramente alcan-
manifestaciones patológicas sobre el
zan un buen período de sueño natu-
mismo y al mismo tiempo la influen-
ral. Las causas trastornos del sueño
cia de las alteraciones del sueño como
en la unidad de cuidado intensivo im-
factor importante de riesgo en la sa-
plican los factores relacionados con la
lud general del paciente. Investigacio-
condición clínica subyacente, éstos
nes recientes (Kusleikaite y cols.,
debido a la diversa cantidad de
2005; Hopkins, 2005), han apuntado a
fármacos requeridos para proporcionar
determinar el índice de desórdenes del
el tratamiento y la comodidad, además
sueño, con una muestra de 81 pacien-
éstos se relacionan con el ambiente y
tes en hemodiálisis, utilizando instru-
los procesos del cuidado del enfermo,
mentos de autorreporte para evaluar
en la unidad de cuidado intensivo
la asociación entre la calidad del sue-
(Caskardon, 2004; Peruzzi, 2005). So-
ño y la calidad de la vida en estos pa-
lamente con un acercamiento com-
cientes. Dentro de los pacientes que
prensivo al cuidado intensivo,
estaban en diálisis actualmente 54
conservando un ambiente que pro-
(66.7%), se encontraban los «malos
mueva sueño, se construiría y se
dormidores». Con respecto a la calidad
mantendría la revitalización del pa-
de vida, las dimensiones mental y fí-
ciente en cuidados intensivos. Otros
sica, se mostraron alteradas. Cabe
estudios dentro de este aspecto, han
anotar dentro del estudio, que niveles
apuntado a describir el papel del sue-
más bajos de la hemoglobina
ño y los factores de la calidad de vida
correlacionaron con mala calidad del
en la enfermedad gastrointestinal, en
sueño y baja calidad de la vida
152 pacientes (edad media, 47 años),
(Kusleikaite y cols., 2005).
demostrando que dentro de los facto-

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res que se alteran en la calidad de vida, deprivación habitual del sueño, en don-
incluyen el sueño, la vitalidad y la sa- de se evidenció que una duración del
lud emocional (Pacini y cols., 2005). sueño de 6 horas o menos, o 9 horas o
Dentro de las enfermedades crónicas, más, se asocia al predominio crecien-
se ha investigado la relación que exis- te de diabetes y baja tolerancia de glu-
te entre los trastornos del sueño, en cosa, efecto que se presentaba en
pacientes con la esclerosis múltiple, pacientes sin insomnio, siendo la cau-
dentro de lo que se encontró, que los sa propia de estos patrones de sueño,
más comunes considerados en dichos la privación voluntaria del mismo
pacientes, incluyen insomnio, trastor- (Gottlieb y cols., 2005) otros estudios
nos del movimiento periódico de las realizados, demuestran la relación de
extremidades, trastornos respiratorios algunos trastornos del sueño, relacio-
del sueño, narcolepsia, y el trastorno nados con el síndrome de fatiga cróni-
comportamental del sueño REM. Los ca, incluso algunos trastornos del
resultados apuntan a describir que los sueño, caracterizados por somnolencia
factores que influyen la mala calidad excesiva diurna, pueden exacerbar
del sueño en esta población, paciente estos síntomas, traduciéndose en baja
incluyen dolor, depresión, el efecto de calidad de vida relacionada con la sa-
la medicación, la localización de lesio- lud (Fossey y cols., 2004).
nes, y la severidad de la enfermedad. En conclusión, se puede afirmar
El sueño interrumpido tiene el poten- que los trastornos del sueño y sus
cial de causar somnolencia excesiva consecuencias son una problemática
diurna, fatiga creciente, y sueño no preocupante en la salud pública, im-
reparador, puede estar asociado a poniendo una carga sustancial ante
acontecimientos respiratorios peligro- el individuo y la sociedad. Aunque el
sos. El conocimiento y el tratamiento sueño ocupa una mitad de nuestras
de estas condiciones es vital a mejo- vidas y se puede considerar para ser
rar salud y la calidad de la vida en es- un tema tan importante, la medicina
tos pacientes (Fleming y Pollak, 2005). del sueño es una especialidad joven,
Otros aspectos más de orden des- que si bien es cierto se ha avanzado
de lo sociodemográfico han demostra- en muchísimos aspectos, queda de fon-
do el deterioro de la calidad de vida en do un sinnúmero de problemáticas
los ancianos que padecen patologías para investigar en este campo. Uno de
de sueño (Bephage, 2005; Quan y cols., estos problemas que están siendo re-
2005), lo mismo que el impacto cientemente abordados es la relación
socioeconómico en la producción o al- del sueño su calidad y trastornos del
teración del sueño como factor impor- sueño en la menopausia, en donde se
tante (Lima-Costa y cols., 2005). Otros ha encontrado mucha correlación con
aspectos relacionados con el sueño, la el insomnio y trastornos de piernas in-
salud y la enfermedad crónica, se re- quietas. (Polo-Kantola y Erkkola, 2004).
fieren a los efectos metabólicos de la Otro punto que se ha estudiado recien-

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temente es la relación de la calidad de severidad. Si las consecuencias diur-


vida en pacientes con trastornos del nas del insomnio son bien conocidas
sueño, en general, utilizando escalas en el nivel clínico, hay pocos datos
de autorreporte y evaluando a través de epidemiológicos sobre este tema y otro
un inventario de trastornos del sueño, aspecto (Ohayon y Lemoine, 2004).
los diferentes aspectos relacionados con Hasta ahora es conocido el modelo
el tratamiento de los mismos y su im- comportamental del insomnio, donde
pacto en la calidad de vida del sujeto se distinguen dos factores relevantes
(Reimer y Flemons, 2003). Otros estu- para ser tenidos en cuenta. El prime-
dios de punta han indagado la relación ro de ellos es la historia natural del
que existe entre un patrón de sueño insomnio, según la cual tres tipos de
corto o privación del mismo con la cali- factores, actúan en el insomnio: los
dad uno mismo-divulgada pobre del sue- factores que predisponen, o rasgos de
ño se parecía ser asociada a un riesgo resistencia, que reducen el umbral
creciente de la mortalidad independien- necesario para desencadenar el in-
temente de la duración del sueño somnio; las circunstancias que lo pre-
(Kojima y cols., 2000). Otras investiga- cipitan, o factores temporales y
ciones han evaluado el sueño como as- conceptuales, que rodean el inicio del
pecto que está relacionado con una insomnio; y por último factores que
mala calidad de vida en pacientes con perpetúan, o las variables que contri-
epilepsia (Weerd y cols., 2004). En ge- buyen al manejo del insomnio a lo largo
neral quedan muchos tópicos por abor- del tiempo (ver figura 2).
dar sobre estos aspectos centrales del El segundo factor relevante, es un
sueño y su relación con la salud. Se modelo integrador del insomnio, el
pasará a detallar estos aspectos, en los cual describe varios aspectos a saber:
pacientes con cada uno de los trastor- el primero de ellos es la hiperactivación,
nos del sueño. que es la característica mediadora del
insomnio, puesto que la activación
INSOMNIO, SÍNDROME DE regula el equilibrio entre el sueño y
PIERNAS INQUIETAS, CALIDAD DE la vigilia, un nivel excesivo de activa-
VIDA Y SALUD
ción, es incompatible con el sueño.;
El insomnio es un síntoma frecuente en segundo lugar múltiples estímulos
en la población en general; estudios que pueden elevar de tal manera el
numerosos han probado esto. En los nivel de activación, por encima del
últimos años, las clasificaciones han umbral crítico, que interrumpe la se-
hecho gradualmente más énfasis en cuencia natural de relajación, somno-
las repercusiones diurnas del insom- lencia e inicio del sueño; otro aspecto
nio y sus consecuencias en el funcio- son las respuestas más típicas al in-
namiento social y cognitivo. Ahora se somnio, incluyen una preocupación
integran en la definición del insom- por el número de horas de sueño, los
nio y se utilizan para cuantificar su pensamientos reiterativos sobre los

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Trastornos del sueño, salud y calidad de vida: una perspectiva desde la medicina comportamental del sueño 227

Historia del Insomnio


Factores que perpetúan
Factores que precipitan
Factores que predisponen
100%
90%
80%
Intensidad del insomnio
70%
60%
Umbral
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Premorbido Insomnio agudo Insomnio Insomnio
temprano crónico

Figura 2. De historia natural del insomnio Spielmann y Glovinsky, 1991

efectos residuales del día, la tensión se expone en la Figura 3 del


muscular y la inquietud física gene- microanálisis del sueño.
ral; otro punto son las consecuencias Dentro del insomnio y la calidad de
del día siguiente, que implican fatiga, vida relacionada con la salud, otras
alteración del estado de ánimo, irri- investigaciones demostraron que el
tabilidad, malestar social y disminu- padecimiento del mismo y la mala ca-
ción del rendimiento; y por último los lidad de sueño están relacionados con
hábitos de sueño desadaptados. Esto el estrato económico, la etnia, la edad

• Preocupación sobre el déficit de horas de sueño


• Pensamientos reiterados sobre las consecuencias
• Expectativas poco realistas
• Atribuciones erróneas/maximización

ACTIVACIÓN HÁBITOS
• Emocional DESADAPTATIVOS
• Cognitiva INSOMNIO • Tiempo excesivo en cama
• Fisiológica • Horario irregular de sueño
• Siestas durante el día
• Actividades incompatibles con el sueño

CONSECUENCIAS
• Alteración del estado de ánimo
• Fatiga
• Disminución del rendimiento
• Malestar social

Figura 3. Del microanálisis de sueño, Morin, 1998.

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1: 217-240, marzo 2008, Bogotá (Col.)


228 Hernán Andrés Marín Agudelo, Andrés Fernando Franco, Stefano Vinaccia Alpi, Sergio Tobón, Bonifacio Sandín

(Gellis y cols., 2005). Investigaciones una disminución del síntoma al mo-


relacionadas con el insomnio y las en- ver las extremidades, y de un empeo-
fermedades crónicas retomaban la ramiento de síntomas por la tarde o
importancia de brindar una mejor op- en la noche (Berger y cols., 2004;
ción de tratamiento debido a que el tra- Hopkins, 2005). Este síndrome es cau-
tamiento para el cáncer en algunos sa importante y común del insomnio,
momentos en asocio con otros trastor- y estudios anteriores indican que el
nos mentales asociados al cáncer, exa- bienestar psiquiátrico se puede dete-
cerbaban los síntomas (Theobald y cols., riorar entre pacientes que lo presen-
2004). Otros estudios han evaluado la tan, siendo más común los trastornos
relación entre el insomnio de muje- de ansiedad y la depresión, además del
res que estaban sometidas a un trata- asocio a otras enfermedades crónicas,
miento hormonal en la menopausia, en donde la calidad de vida se encuen-
en comparación con un grupo que re- tra afectada, y este síndrome se exa-
cibía un tratamiento placebo, para dife- cerba, como lo es la disfunción renal
renciar en la severidad de sus síntomas (Hopkins, 2005). El síndrome agitado
vasomotores, encontrándose severidad de las piernas es una enfermedad co-
al presentarse la variable del insom- mún en la población en general, afec-
nio (Levine y cols., 2005). Otros estu- tando a mujeres más a menudo que
dios han indagado, la relación existente hombres, se asocia a la reducción a
entre el insomnio y trastornos de an- la calidad de la vida en la población
siedad, otros desórdenes psicológicos general que lo padece (Berger y cols.,
(abuso o dependencia de alcohol, abu- 2004). Otros estudios han relaciona-
so o dependencia drogas, y el suicidio), do la ocurrencia de este trastorno del
además, el insomnio fue relacionado sueño, con el déficit de atención y la
con la disminución del funcionamien- hiperactividad argumentando, que
to del sistema inmune, indicando que cualquier condición que contribuye a
el insomnio es un factor de riesgo para la hiperactividad, sugiere un proble-
salud mental y física. (Taylor y cols., ma de salud pública importante
2003). Otras investigaciones han re- (Chervin y cols., 2002). Otros estudios
lacionado el dolor crónico, a un empeo- han calculado la asociación existente
ramiento del insomnio en varios entre este trastorno del sueño y la
aspectos: como número de incremen- calidad del mismo en función a la
to en los síntomas del insomnio, de sintomatología del insomnio, encon-
consecuencias diurnas más severas trando su asocio con los malos
del día y de una situación más crónica dormidores, la alta probabilidad para
del insomnio (Ohayon y cols., 2005). el insomnio y la calidad de vida dete-
El síndrome de piernas inquietas, riorada, sobre todo en pacientes en
caracterizado por el deseo de mover los diálisis (Mucsi I, y cols., 2005). Otros
pies, por la sensación de hormigueo, estudios realizados evaluando la cali-
calambres, sensación de agujas, de dad de vida relacionada con la salud,

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1: 217-240, marzo 2008, Bogotá (Col.)


Trastornos del sueño, salud y calidad de vida: una perspectiva desde la medicina comportamental del sueño 229

evidenciaron que este síndrome, par- Características fisiorgánicas que frag-


ticularmente en pacientes con un mentan el sueño nocturno, algunas de
curso más severo, presentaron défi- éstas son patogénesis de tipos específi-
cits significativos en las dimensiones cos de hipersomnias (déficit de
física, el dolor corporal, la salud men- hipocretina en la narcolepsia, caracte-
tal, la salud general, y la vitalidad, rísticas morfofisiológicas en la apnea
comparada con la población en gene- obstructiva de sueño), otras referidas a
ral (Abetz L, y cols., 2004; Hening y la arquitectura de sueño y ciertas va-
cols., 2004). Otros estudios han plan- riables relacionadas con la calidad de
teado el diseño de instrumentos sueño como: latencia de sueño, consi-
psicométricos, adecuados, para este derada como la medida de sueño en la
síndrome y su relación con la calidad cual una persona tarda en dormirse;
de vida (Atkinson y cols., 2004). duración de sueño, que hace referen-
cia a la cantidad de horas que el sujeto
SOMNOLENCIA EXCESIVA es capaz de mantenerse dormido; efi-
DIURNA, CALIDAD DE VIDA Y ciencia habitual de sueño, que hace
SALUD
referencia a la valoración de porcen-
Para el modelo comportamental de la taje de sueño que un sujeto quiere es-
somnolencia excesiva diurna (Marín, tar dormido, sobre el total de tiempo
2001; Marín y Vinaccia, 2004), es conce- que permanece acostado, multiplicado
bida como una respuesta subjetiva carac- por cien (Marín, 2001; Marín y Vinaccia,
terizada por un deseo irresistible de 2004). Estas variables modulan en
dormir en circunstancias inapropiadas interacción con otras variables que
o no deseadas, determinada por tres fragmentan el sueño como una tenden-
variables conductuales en la cia más fuerte a desarrollar somnolen-
estructuración de la misma: (1) Varia- cia excesiva diurna, los factores antes
bles situacionales que alteran o frag- mencionados, apuntan a describir en
mentan el sueño nocturno, estas su déficit, aspectos centrales que en
variables están determinadas por aque- general producen deprivación de sue-
llas conductas que causan deprivación ño y como resultado la conducta de sue-
de sueño y que van moduladas en con- ño excesiva y sus consecuencias,
sonancia con el modelo de regulación como se observa en la gráfica siguien-
de sueño y factores circadianos del mis- te (Marín, 2001; Marín y Vinaccia,
mo. (2) Creencias o pensamientos que 2004).
fragmentan el sueño, estos pensamien- El problema de la somnolencia ex-
tos están basados prácticamente en cesiva diurna en la población general,
cogniciones y evaluaciones negativas es más probable que esté modulado
sobre la eficacia y necesidad de sueño, actualmente por los factores de esti-
además de cogniciones que favorecen los de vida, que a los trastornos del sueño
la conducta diurna y el estado de alerta caracterizados por esta sintomatología
más allá de los patrones circadianos. (3) específicos (Walseben, 2004). La somno-

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1: 217-240, marzo 2008, Bogotá (Col.)


230 Hernán Andrés Marín Agudelo, Andrés Fernando Franco, Stefano Vinaccia Alpi, Sergio Tobón, Bonifacio Sandín

Factores conductuales-cognitivos

Factores organísmicos Factores ambientales

Déficit de sueño acumulado

Situaciones conductuales pasivas Situaciones conductuales activas

Somnolencia

Figura 3. Modelo cognitivo comportamental interactivo de la somnolencia


excesiva diurna (Marín, 2001; Marín y Vinaccia, 2004)

lencia excesiva, cuando su causa es crear nuevos espacios investigativos


la deprivación de sueño, debida a los en esta área de la medicina
factores del estilo de vida, ocurren comportamental del sueño (Miró y
cuando una cantidad diaria escasa de cols., 2002; Weaver y cols., 2001). Es-
sueño se obtiene, para llenar la necesi- tudios en este campo han evaluado
dad biológica requerida del sueño de un índices más altos de accidentalidad en
individuo, y/o cuando se requiere el automóviles en pacientes con trastor-
estado de alerta óptimo en un momen- nos del sueño, cuya sintomatología se
to en que el cuerpo necesita dormir y caracteriza por somnolencia excesiva,
cuenta con esto, pero la voluntad lo lle- se han divulgado constantemente
va a otras esferas de actividad en de- (León y cols., 2000; Masa y cols., 2000;
trimento del mismo. La necesidad Connor y cols., 2000). Otros estudios
biológica del sueño es una construc- apuntan a describir, los déficits
ción hipotética, que refleja la canti- neurocognitivos de pacientes con
dad de sueño diario, y las necesidades trastornos del sueño, caracterizados
de un individuo de estar completa-
por somnolencia excesiva, han demos-
mente alerta durante el día (Webb y
trado déficit en el funcionamiento
Agnew, 1975; Dement y Vaughan,
psicomotor y cognoscitivo que se in-
2000; Young y cols., 2004). Los efectos
vierte con el tratamiento (Roth y cols.,
del problema de la somnolencia exce-
1995a). Otros estudios han relaciona-
siva diurna y el impacto quebrantador
do la somnolencia excesiva diurna con
en la salud y la vida diaria, están co-
enfermedades mentales y se ha en-
menzando a ser apreciados, además
se están creando instrumentos de contrado que la somnolencia excesi-
calidad de vida relacionada con la sa- va puede ser un factor agravante de
lud, o asociando a los mismos ya exis- dicha situación, se ha encontrado
tentes, diferentes aspectos se han comorbilidad con trastornos de
tenido en cuenta por diferentes auto- somatización, trastornos de ansiedad,
res en la medición de la somnolencia entre otros (Ohayon y cols., 1997;
excesiva diurna, con el objetivo de Hasler y cols., 2005).

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1: 217-240, marzo 2008, Bogotá (Col.)


Trastornos del sueño, salud y calidad de vida: una perspectiva desde la medicina comportamental del sueño 231

Por otro lado cuando la somnolen- salud de este trastorno, también inclu-
cia excesiva diurna se debe a desórde- yen alteraciones psicológicas y
nes específicos caracterizados por este cognoscitivas, un riesgo creciente de la
síntoma, juegan también un papel muy hipertensión, enfermedad coronaria,
importante, debido a que altera la cali- obesidad bradiaritmias y accidentes de
dad de vida relacionada con la salud tránsito (Goncalves y cols., 2004;
general, como lo demuestran varias Kasibowska-Kuzniar y cols., 2004;
investigaciones. Un ejemplo de esto, es Bellanger y cols., 2005). Los síntomas
la apnea obstructiva del sueño, que es y las complicaciones de la apnea, con-
un desorden médico significativo, ca- ducen a una disminución significati-
racterizado por somnolencia excesiva va de la calidad de la vida relativa a la
diurna, que se reconoce cada vez más salud de pacientes afectados, depen-
por sus vastos efectos sobre salud física diendo del grado de severidad
y mental. Puede tener un impacto ne- (Goncalves y cols., 2004; Kasibowska-
gativo profundo en la calidad del sueño, Kuzniar y cols., 2004). Si bien es cierto
la vigilancia diurna, el humor y la salud que la apnea en sí misma es un pro-
cardiovascular, efectos sobre parámetros blema de preocupación en salud, tam-
metabólicos y endocrinológicos. bién es cierto que los impactos de
(Emsellem y cols., 2005). La apnea tratamiento tanto a nivel quirúrgico
obstructiva del sueño, es particularmen- como mecánico, tienen un grave im-
te frecuente, entre hombres de media- pacto en algunas funciones y en la per-
na edad, obesos, aunque su existencia cepción de la calidad de vida (Tran y
en mujeres, así como en individuos cols., 2005).
magros, se reconoce cada vez más. A La narcolepsia es otro de los tras-
pesar del reconocimiento de la fuerte tornos de sueño más importantes aso-
asociación entre este síndrome y la ciados a somnolencia excesiva diurna:
obesidad, y su relación con problemas es un desorden crónico del sueño, ca-
cardiovasculares, la apnea del sueño racterizado por síntomas como: somno-
se ha tratado como “anormalidad local lencia excesiva diurna, cataplejía,
de las vías respiratorias”, más que alucinaciones hipnagógicas. Sobre este
como “enfermedad sistémica”. Diver- trastorno del sueño se han elaborado
sas investigaciones han asociado la estudios, que describen la calidad de
asociación bidireccional, de este pro- la vida relacionada con la salud en
blema con la resistencia de insulina, donde se evidenciaron déficits en las
como factor asociado a la enfermedad dimensiones de energía, vitalidad y el
cardiovascular (Vgontzas y cols., 2005; funcionamiento social (Rao y Gray D,
Saaresranta y cols., 2004). Otros estudios 2005; Daniels E. y cols., 2001). Los re-
han relacionado, los microdespertares sultados son constantes con estudios
ocasionados por la apnea obstructiva de de narcolepsia en otros países en de-
sueño, con impactos socioeconómicos y mostrar el impacto extenso de este
calidad de vida; las consecuencias de la desorden en la calidad de la vida rela-

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1: 217-240, marzo 2008, Bogotá (Col.)


232 Hernán Andrés Marín Agudelo, Andrés Fernando Franco, Stefano Vinaccia Alpi, Sergio Tobón, Bonifacio Sandín

tiva a la salud, encontrando problemas psicosocial, que los pacientes


asociados como, paro cardíaco, narcolépticos deben realizar y su in-
importantemente asociado a unas ta- fluencia en la calidad de vida, ya sea
sas altas mortalidad y morbosidad en por interrupción de actividades o asu-
este trastorno (Rao y Gray D., 2005; mir otras conductas, debido a la ma-
Daniels E. y cols., 2001). Otros estu- nifestación sintomática del síndrome,
dios con respecto a la calidad de vida y problemas de la medicación y trata-
asociada a este síndrome, evalúan la miento en general (Bruck y cols.,
carga económica de los pacientes que 2001; Becker y cols., 2004). El ajuste
sufren de narcolepsia. Los costes direc- psicosocial en una enfermedad se pue-
tos e indirectos calculados de la pers- de conceptuar en términos de la ca-
pectiva social, asociados a gastos de pacidad que tiene el paciente de
tratamiento, diagnóstico y disfunciones funcionar en sus roles cotidianos de
ocasionadas por el síndrome (deman- su estilo de vida. Los resultados en un
das jurídicas por accidentes laborales estudio, apuntaron a describir que di-
y de tránsito), oscila entre los 11.860 cho ajuste era más evidente, en los
euros anuales (Dodel y cols., 2004). En pacientes que recibían tratamiento
este mismo estudio la narcolepsia fue con estimulantes y los antidepresivos
enumerada como una la causa del des- tricíclicos. Dicho ajuste también se
empleo, en pacientes con ataques del notó más evidente en comparación
sueño, había una correlación signifi- con otras enfermedades crónicas
cativa entre la jubilación anticipada y como la diabetes, el cáncer y enfer-
costes indirectos más altos, compara- medades cardiacas (Bruck y cols.,
dos con los pacientes sin estos ataques 2001; Becker y cols., 2004).
(Dodel y cols., 2004). La narcolepsia en
general, causa una alta carga PARASOMNIAS Y SALUD
socioeconómica, que es comparable a
Las parasomnias son los sucesos anor-
otras enfermedades neurológicas cró-
males que pueden aparecer durante
nicas, los costes económicos indirec-
el sueño. Son por tanto un grupo de
tos son considerablemente más altos
alteraciones muy variadas, cuya gra-
que costes directos. (Dodel y cols.,
vedad puede oscilar desde asuntos
2004). En otros estudios se ha compa-
muy banales hasta otros más graves
rado el nivel funcional de la
que requieren tratamiento. Muchas
narcolepsia, con otros trastornos aso-
veces personas sanas lo cuentan, y no
ciados a somnolencia excesiva diur-
se le da más importancia. En general
na, describiendo que el nivel funcional
son benignas, más típicas de la infan-
en la narcolepsia es más deficiente
cia o adolescencia, pero a veces pue-
que en los otros trastornos del sueño
den durar y persistir en la edad adulta.
(Teixeira y cols., 2004; Vignatelli y
Se clasifican según la fase de sueño
cols., 2004). Otras investigaciones se
en la que aparecen. Unos aparecen en
han centrado en determinar el ajuste

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1: 217-240, marzo 2008, Bogotá (Col.)


Trastornos del sueño, salud y calidad de vida: una perspectiva desde la medicina comportamental del sueño 233

la transición del sueño a la vigilia o otras). Algunos de estos pacientes con


de la vigilia al sueño, otros son típicos este trastorno de conducta en REM
del sueño lento, y otros de la fase REM. pueden incluso tener episodios de vio-
Los más frecuentes son el hablar du- lencia, moviéndose mucho, e incluso
rante el sueño o los episodios de con- golpeándose o golpeando al cónyuge.
fusión al despertar. La confusión del Otras parasomnias de fase REM son
despertar es el trastorno consistente las pesadillas, la parálisis del sueño
en la realización de actos automáti- (despertarse con sensación de no po-
cos en un estado de confusión tras ser der moverse, situación más o menos
llamados, por sonar el despertador, un angustiosa), las erecciones dolorosas
timbre, o tras despertares naturales; y los trastornos del ritmo cardiaco de
el paciente no es plenamente cons- fase REM. En general, los pacientes
ciente de lo que está haciendo, y cuan- pueden despertarse después de los
do se despierta completamente ve episodios de parasomnias, quedándo-
cosas fuera de su lugar, y no tiene ple- se perplejos de la situación, ya que no
na conciencia de lo ocurrido; del mis- eran conscientes de estar haciendo
mo modo no recuerda que le hubieran nada. En realidad han sido pocas, las
hablado ni haber mantenido conver- investigaciones que han relacionado
saciones en esos minutos, cuando hay este grupo de trastornos del sueño con
personas que lo han visto y oído con la salud.
nitidez. También se clasifican en este Unos de estos estudios, han bus-
grupo de enfermedades el sonambu- cado evaluar la relación entre las pe-
lismo, dolores diversos durante el sue- sadillas, algunos síntomas cardiacos
ño que producen despertares, y la menopausia en mujeres entre los
taquicardias, sensaciones molestas 40-64 años. Encontrando que el pre-
como ahogo, o calambres en piernas dominio del dolor de pecho espasmó-
durante la entrada en sueño. Al des- dico y del golpe irregular del corazón
pertar se pueden producir terrores fue aumentado después de la meno-
nocturnos; son típicos de niños, que pausia y pesadillas por lo menos una
se despiertan con sensación de páni- vez por semana (Asplund R. y cols.,
co terrible, sudorosos y taquicárdicos. 2003). Otros estudios han abordado el
Un tipo característico de las alteracio- compromiso legal de los trastornos del
nes en REM es lo que se llama tras- sueño REM violento, y su diferencia
torno de conducta de sueño REM; con trastornos por simulación, y el
ocurre en niños, que se dice son muy impacto de éstos en la salud mental
movidos durante el sueño, ya que se del sujeto (Mahowald y cols., 2005;
mueven y hablan como viviendo los Cartwright, 2004). Otros estudios han
sueños, pero también en adultos, es- establecido la relación de las
pecialmente en personas con enfer- parasomnias REM, con la epilepsia
medades características (como la (Manni, y cols., 2005). Otros han des-
enfermedad de Parkinson, entre crito la relación entre el trastorno

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1: 217-240, marzo 2008, Bogotá (Col.)


234 Hernán Andrés Marín Agudelo, Andrés Fernando Franco, Stefano Vinaccia Alpi, Sergio Tobón, Bonifacio Sandín

comportamental del sueño REM con el de trabajo y otros aspectos de la eco-


síndrome de Tourette (Trajanovic y nomía y cultura global, inciden con
cols., 2004). Otros estudios han trata- factores de riesgo en detrimento del
do de explicar la relación anatómica del sueño y la calidad de vida en general.
trastorno de sueño REM con algunos
trastornos neurológicos (Sforza y cols., REFERENCIAS
1997). En cuanto a las parasomnias del ABETZ, L.; ALLEN R.; FOLLET, A.; WASHBURN, T.; EARLEY,
despertar, especialmente terrores noc- C., KIRSCH J.; KNIGHT H. (2004). Evaluating
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parasomnias con trastornos cardiacos Scheduling, pp. 185-198. New York: John
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CONCLUSIONES
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En general han sido muchas las KUSHIDA, C.; ROTH T. (2004). RLS Quality of
Life Consortium. Validation of the Restless
investigaciones que se han encarga- Legs Syndrome Quality of Life Instrument
do de ilustrar la relación existente en- (RLS-QLI): findings of a consortium of
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síntomas en cada uno de los trastor- and health-related quality of life in patients
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es cierto existen muchas investiga- BELLANGER, TM.; BRAY, G.A. (2005). Obesity related
ciones que demuestran la relación morbidity and mortality. J La State Med Soc.
157 Spec N° 1: S42-9; quiz 49.
que hay entre los trastornos del ritmo
BEPHAGE, G. (2005). Promoting quality sleep in older
circadiano y el sueño, lo mismo que
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el impacto psicosocial, todavía hay 205-210.
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en esta área, sobre todo en su rela- KESSLER, C. (2004). Sex and the risk of restless
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Lo que si se puede afirmar es que el
BEUSTERIEN, K.M.; ROGERS, A.E.; WALSLEBEN, J.A.; EMSELLEM
mundo moderno, los turnos rotativos H.A.; REBLANDO J.A.; WANG L.; GOSWAMI, M.;

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Trastornos del sueño, salud y calidad de vida: una perspectiva desde la medicina comportamental del sueño 235

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Fecha de envío: Noviembre 24 de 2007


Fecha de aceptación: Enero 30 de 2008

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