RUMAH SAKIT HELSA No.

RM :
Jl. Ir. H. Juanda No.123 Nama :
Cikampek - Karawang 41373 Tgl Lahir/ Umur: L/P
Telp. (0264) 8385999, 8386222 (Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Fax. (0264) 8388936

ASESMEN RAWAT JALAN GIGI & MULUT

Tanggal : …………………… Jam Kedatangan :…………………. Jam Pengkajian : ……………………
Rujukan : Tidak Ya, Puskesmas Dokter RS lain Lainnya...................................
Diagnosis Rujukan : ……………………………………………………

Keluhan Utama :  Auto anamnesa  Allo anamnesa

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan :
1. Apakah sebelumnya pasien pernah mendapat perawatan gigi ? □ Tidak □ Ya
Jika ya, kapan ? ...............................................................................................................................
2. Berapa kali menyikat gigi :  1x  2x  3x
3. Kapan waktu menyikat gigi :  Mandi  Setelah Makan  Sebelum Tidur
4. Kebiasaan yang berpengaruh terhadap gigi
a. Merokok : Tidak Ya
b. Minum alkohol : Tidak Ya
c. Bruxism : Tidak Ya
d. Menguyah satu rahang : Tidak Ya
e. Minum teh/kopi : Tidak Ya
f. Menggigit pensil : Tidak Ya
5. Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak  Ya ( Hipertensi  Jantung  Paru  DM  Ginjal  Lainnya……………)

6. Riwayat Alergi
 Tidak  Ya, :  Obat  Makanan  Lainnya………………  Reaksi..……………………

Riwayat Psikososial, ekonomi dan spiritual

a. Status Psikologis :  Tenang / Stabil  Cemas/ Takut  Marah  Sedih  Isap jempol
 Kecenderungan Bunuh Diri  Lain-lain, sebutkan …………………………………………………..
b. Status Sosial
 Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak baik  Baik
 Kerabat yang bisa dihubungi : Nama………………Hubungan ……………… Telp ……………
c. Status Ekonomi
 Umum  PT  Asuransi  BPJS (PBI / Non PBI)  Jamkesda  Lainnya………………

 Pekerjaan : ………………………………...........
d. Status Spiritual
Agama :  Islam  Kristen  Katholik  Hindu  Budha  Konghucu  Lainnya……………….
Status Fungsional

 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan : …………………Alat Bantu : ..........................................

 Ketergantungan total Telah Dirujuk Rehab Medik:  Ya  Tidak

Status Fisik

Keadaan Umum :  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat

TD : ……/……mmHg Nadi : …….x/mnt RR : ……….x/mnt Suhu : ……..0C
BB : ……… kg TB : …… cm

Asesmen Nyeri

P : ……………………………………………………………………
Q : ……………………………………………………………………
R : ……………………………………………………………………
S : ……………………………………………………………………
T : ……………………………………………………………………
Ket: Provokatif : Penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan, stress, dll). Quality : Seberapa berat
keluhan nyeri (tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll). Radiation : Apakah menyebar
(rahang, punggung, tangan dll). Severity : Skala nyeri. Apakah disertai dengan gejala (mual, muntah,
pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll). Time : Kapan mulai
nyeri, konstan/kadang-kadang, lamanya, tiba-tiba/bertahap, Frekuensi

Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
1.
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
Dietisen. Sudah dilaporkan ke Dietisien : Tidak  Ya, tanggal & jam ………………………

Skrinning Risiko Jatuh

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung □ Ya □ Tidak
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, □ Ya □ Tidak
kursi roda, orang lain)
 Menopang
B saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
b.
kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan □ Ya □ Tidak
duduk
Hasil : Tidak berisiko Tidak ditemukan a dan b
Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
Risiko Tinggi Ditemukan a dan b
Diberitahukan ke dokter :  Tidak  Ya, jam : …………

Kebutuhan Komunikasi Dan Edukasi

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya ………………………….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..……….
Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan ……………………………………………………………………………………………
Daftar Masalah Dan Rencana Tindakan Keperawatan

Masalah Keperawatan dan Rencana Tindakan Keperawatan

Masalah Keperawatan : Rencana Tindakan Keperawatan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.

Perencanaan Pemulangan (Discharge Planning)

 Umur  Perawatan/pengobatan lanjut
 Tidak/belum mandiri  Untuk melakukan aktivitas sehari-hari
 Keterbatasan mobilisasi

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perawatan lanjutan di rumah :

 Pemantauan Pemberian Obat  Kepatuhan diit
 Perawatan gigi  Lainnya, sebutkan……………………………

Perawat yang melakukan asesmen

(……………………………………)
Asesmen Medis (Diisi Oleh Dokter)
Subjektif :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Objektif :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pemeriksaan Fisik
Mulut : ________________________________________________________

________________________________________________________

Gigi

Rahang Atas : ________________________________________________________

________________________________________________________

Rahang Bawah : ________________________________________________________

______________________________________________________________________

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V

Pemeriksaan Penunjang :
______________________________________________________________

______________________________________________________________

Diagnosa :
Diagnosa Kerja : _____________________________________________________
Diagnosa Banding : _____________________________________________________
Masalah Kesehatan : _____________________________________________________
______________________________________________________________

Terapi : ______________________________________________________
______________________________________________________
Rencana Tindak lanjut :
 Kontrol :  Rujuk Balik :
 Rawat :  Konsul :
 Rujuk :

Dokter Pemeriksa,

( ………………………………… )