Berbagai kelompok obat gastrointestinal yang dicakup dalam bagian ini tercantum

di ‘Tabel 27.1’, (lihat di bawah). Interactions Interaksi penyerapan obat ’, (hal.3) membahas
bagaimana interaksi penyerapan terjadi dan berisi informasi yang lebih terperinci tentang
beberapa mekanisme interaksi yang dicakup dalam bagian ini
Jalur metabolisme utama untuk esomeprazole, lansoprazole, omeprazole,
pantoprazole, dan pada tingkat lebih rendah rabeprazole, adalah melalui sitokrom
P450 isoenzim CYP2C19. Isoenzim ini tunduk pada polimorfisme genetik, 1
(lihat factors Faktor genetik ’, (hal.4), untuk penjelasan lebih lanjut tentang polimorfisme).
Fenotip metaboliser yang buruk untuk CYP2C19 ditemukan di
sekitar 1 hingga 6% orang Kaukasia, 1 hingga 7,5% orang kulit hitam dan 12 hingga 23%
orang Asia Timur dan India.2
Oleh karena itu sebagian besar pasien akan menjadi metabolis CYP2C19 luas, dan
rute utama mereka untuk metabolisme PPI ini akan melalui ini
isoenzim. Sebagai akibatnya, kadar PPI pada pasien ini kemungkinan akan dipengaruhi oleh
obat yang menghambat atau menginduksi CYP2C19, seperti 'fluvoxamine', (hal.973) .2
Pasien dengan fenotip metaboliser luas memiliki
juga telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian memiliki hasil klinis yang lebih buruk,
ketika
dibandingkan dengan metabolis buruk, mis. dalam pemberantasan H. pylori, sebagai
mereka cenderung memiliki tingkat terapi PPI yang lebih rendah.2-4
Metabolis miskin, yang kekurangan kapasitas metabolis CYP2C19, menggunakan
jalur alternatif untuk memetabolisme PPI, dan ini terutama CYP3A4. Karena
metabolis miskin lebih tergantung pada CYP3A4 untuk metabolisme
PPI tingkat PPI dapat dinaikkan pada pasien ini ketika mereka diberikan
Inhibitor CYP3A4, seperti ar klaritromisin ’, (hal.971), dan‘ ketokonazol ’, (hal.218).
Omeprazole dan esomeprazole juga merupakan penghambat CYP2C19, dan
karena itu mereka dapat meningkatkan kadar obat yang dimetabolisme oleh
CYP2C19, seperti diazepam. Substrat CYP2C19 lainnya tercantum dalam 'Tabel 1.3', (hal.6)
.1,2 Perawatan khusus mungkin diperlukan saat memberikan obat yang adalah penghambat
CYP2C19 untuk pasien dalam kelompok etnis yang memiliki
persentase yang lebih tinggi dari metabolis CYP2C19 yang buruk, seperti India
Orang Asia.1,2

Obat gastrointestinal dibahas dalam bagian ini

Kelompok obat
5-aminosalisilat Balsalazide, Mesalazine, Olsalazine,
Sulfasalazine
Antidiare Loperamide
Antimuskarinik Pirenzepine
Senyawa Bismut Bismuth biskalcitrate, Bismuth salicylate,
Bismuth subnitrate, Tripotassium
dicitratobismuthate
Reseptor H2 Cimetidine, Famotidine, Nizatidine,
antagonis Ranitidine, Roxatidine
Pelindung mukosa Carbenoxolone, Liquorice, Sucralfate
Obat prokinetik Cisapride
Inhibitor pompa proton Esomeprazole, Lansoprazole,
Omeprazole, Pantoprazole, Rabeprazole
Antasida + Susu

Hiperkalsemia, alkalosis, dan insufisiensi ginjal (susu-alkali

sindrom) dapat terjadi pada pasien yang mengonsumsi antasid dengan zat yang mengandung
kalsium, termasuk produk susu.

Bukti klinis

Seorang pria mengalami mual, muntah, konstipasi, poliuria, dan polidipsia, yang
didiagnosis sebagai sindrom susu-alkali, karena perawatan setiap hari dengan 6 tablet Caved-
S dan 3,5 liter susu, untuk dispepsia terkait
untuk tukak lambung.1 Dosis Caved-S ini berarti ia mengonsumsi 600 mg
aluminium hidroksida, 1200 mg magnesium karbonat, 600 mg
natrium bikarbonat dan minuman keras deglycyrrhizinised 2280 mg setiap hari.1 Laporan
kasus lain menggambarkan seorang pria berusia 42 tahun yang datang dengan
kebingungan, agitasi, gerakan disengaja anggota tubuhnya, dehidrasi parah, dan alkalosis
metabolik dan pernapasan. Dia telah mengambil sejumlah besar
dari persiapan antasid yang mengandung kalsium / magnesium karbonat
(Rennies) dan juga mengonsumsi setidaknya 3 liter produk buku harian
untuk keluhan perut bagian atas. Sindrom susu-alkali didiagnosis dan
ia berhasil diobati dengan saline isotonik dan kalium
Seorang wanita hamil mengalami muntah, kantuk, sakit perut, dan akut
pankreatitis setelah penggunaan antasid yang berlebihan. Dia telah mengambil
10 tablet Rennies antacid (kalsium / magnesium karbonat), mengandung sekitar 3 g kalsium
unsur dengan hingga 3 gelas susu sehari. Disebuah studi pada 125 pasien dengan penyakit
ginjal tahap akhir, sindrom susu-alkali ditemukan menjadi penyebab hiperkalsemia pada 11
(8,8%) dari
pasien, 9 di antaranya memiliki hiperkalsemia berat (kalsium serum lebih besar dari
3,5 mmol / L) .4 Beberapa kasus lain telah dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir yang
melibatkan penggunaan kalsium karbonat non-resep secara berlebihan,
5-7 salah satu
yang ada di seorang wanita hamil.

Mekanisme

Asupan tinggi dan penyerapan kalsium dapat menekan hormon paratiroid, yang
menyebabkan retensi bikarbonat oleh ginjal, yang menyebabkan alkalosis metabolik dan
pernapasan. Alkalosis juga menyebabkan berkurang
ekskresi kalsium oleh ginjal. Hypermagnesaemia mungkin juga memiliki
bagian untuk dimainkan

Pentingnya dan manajemen

Sindrom susu-alkali adalah efek samping umum dari penggunaan antasid

ketika itu pengobatan utama penyakit tukak lambung, tetapi telah menjadi
sangat jarang dengan munculnya H2-blocker dan inhibitor pompa proton. Namun, kasus-
kasus di atas menggambarkan bahwa saat mengambil antasida, bahkan
baik dalam kisaran dosis yang disarankan, seperti dalam kasus pertama, masih
mungkin untuk mengembangkan reaksi serius dan berpotensi mengancam jiwa jika
asupan kalsium tinggi. Ini harus diingat pada pasien yang
minum obat resep atau non-resep yang mengandung kalsium,
seperti antasida atau suplemen untuk profilaksis osteoporosis, dan
juga mengkonsumsi sejumlah besar produk susu dalam makanan mereka. Sindrom milkalkali
kronis dapat menyebabkan pembentukan kalsifikasi dan kerusakan ginjal, yang mungkin
bersifat ireversibel. Jumlah kalsium yang dicerna tidak
tampaknya berkorelasi langsung dengan perkembangan atau tingkat keparahan
sindrom susu-alkali, yang telah dilaporkan dengan asupan di antaranya
4 g hingga 60 g kalsium karbonat.3
Namun, asupan kalsium maksimum yang aman sebesar 1,2 hingga 1,5 g kalsium unsur (3
hingga 3,75 g kalsium karbonat)
telah disarankan.3

Senyawa Bismut + antagonis reseptor H2

Ranitidine mungkin menyebabkan peningkatan penyerapan bismut dari tripotassium

dicitratobismutate, tetapi tidak bismut
salisilat atau bismut subnitrate. Setiap kenaikan dianggap
tidak mungkin relevan secara klinis dengan kursus singkat yang direkomendasikan
untuk pemberantasan H. pylori. Antagonis reseptor H2 lainnya adalah
diharapkan berinteraksi dengan cara yang sama.

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

AUC dari dosis tunggal 240 mg tripotassium dicitratobismuthate

(TDB, De Noltabs), meningkat empat kali lipat dalam 12 subyek sehat yang diberikan
dua dosis 300 mg ranitidine (satu malam sebelumnya dan satu 2 jam sebelum senyawa
bismut). Level serum maksimum sekitar dua kali lipat. Regimen ranitidin yang sama tidak
memiliki efek yang signifikan
pada penyerapan bismut dari bismut salisilat (Pepto-Bismol) atau
bismuth subnitrate (Roter tablet) .1
Para penulis menyarankan bahwa pengurangan keasaman lambung
mempertahankan TDB
dalam bentuk koloidnya, yang lebih mungkin diserap, dan ini mungkin
menghasilkan peningkatan toksisitas bismut.1 Antagonis reseptor H2 lainnya, dan
obat lain yang mengurangi keasaman lambung akan diharapkan untuk berinteraksi dengan
cara yang sama (lihat juga 'senyawa Bismut + inhibitor pompa Proton', hal.961).
Namun, produsen TDB mengatakan bahwa kisaran racun bismut
bersifat sewenang-wenang dan peningkatan kecil dalam penyerapan tidak relevan secara
klinis, kecuali mungkin pada pasien dengan gagal ginjal, di mana senyawa bismut ini harus
dihindari dalam hal apa pun.2 Perhatikan bahwa kompleks ranitidin
dengan bismut dan sitrat (ranitidine bismuth sitrat) tersedia dalam banyak
negara dan merupakan konstituen yang direkomendasikan dalam salah satu dari terapi tiga
jenis
rejimen untuk pemberantasan H. pylori. Seperti semua senyawa bismut, itu
direkomendasikan bahwa ini hanya digunakan untuk periode terbatas: maksimum
16 minggu (dua kursus 8 minggu atau empat kursus 4 minggu) dalam periode 12 bulan.3

Senyawa Bismut + Penghambat pompa proton

Omeprazole secara nyata meningkatkan penyerapan dan bioavailabilitas bismut dari
tripotassium dicitratobismuthate dan bismuth biskalcitrate. Inhibitor pompa proton lain
diharapkan
berinteraksi dengan cara yang sama. Namun, ini mungkin tidak relevan secara klinis.

Bukti klinis

Tiga puluh empat subyek sehat secara acak menerima terapi tiga macam
kapsul Helizide (mengandung bismuth biskalcitrate 140 mg, metronidazole 125 mg, dan
tetrasiklin 125 mg) dengan dosis tiga kapsul empat
kali sehari dengan atau tanpa omeprazole 20 mg dua kali sehari selama 6 hari.
Omeprazole meningkatkan kadar serum maksimum dan AUC bismut oleh
sekitar tiga kali lipat. Namun, level serum maksimum yang dicapai adalah
25,5 mikrogram / L, yang masih jauh di bawah 50 mikrogram / L, level
dilaporkan sangat tidak mungkin menyebabkan keracunan.1
Penulis juga menyatakan itu
dalam uji klinis Helizide dengan omeprazole selama 10 hari pada beberapa ratus pasien, 2
tidak ada pasien yang menunjukkan tanda-tanda ensefalopati, racun penting
efek buruk bismut.1
Dalam studi dosis tunggal sebelumnya pada 6 subyek sehat, 240 mg tunggal
dosis tripotassium dicitratobismuthate diambil 1 jam setelah
dosis terakhir omeprazole 1 minggu 40 mg sehari. Omeprazole
meningkatkan AUC bismut empat kali lipat, dan meningkatkan kadar serum maksimum dari
36,7 menjadi 86,7 mikrogram / L, yang penulis tunjukkan
mendekati "rentang racun" yang dipertimbangkan untuk bismut (100 mikrogram / L
dan di atas)

Mekanisme

Kelarutan dan penyerapan beberapa senyawa bismut diketahui

ditingkatkan dengan menurunnya keasaman lambung, 1 lihat juga compounds
Senyawa Bismut + antagonis reseptor H2 ’, hal.961)

Pentingnya dan manajemen

Para penulis studi dosis tunggal merekomendasikan dosis

tripotassium dicitratobismuthate harus dibelah dua ketika diberikan dengan
omeprazole karena kemungkinan toksisitas bismut sistemik.3 Namun,
peningkatan risiko toksisitas belum terlihat dalam penelitian selanjutnya
yang menggunakan
bismuth biskalcitrate hingga 10 hari.1, 2 Produsen tripotassium
dicitratobismuthate mengatakan bahwa kisaran racun bismut adalah arbitrer
dan
peningkatan kecil dalam penyerapan tidak relevan secara klinis, kecuali
mungkin
pada pasien dengan gagal ginjal, di mana senyawa bismut ini seharusnya
dihindari dalam hal apapun.4
Tidak ada efek signifikan secara klinis yang diharapkan jika
pengobatan kombinasi terbatas pada rejimen 2 minggu yang direkomendasikan
untuk infeksi Helicobacter pylori yang resistan. Karena interaksi ini
disebabkan oleh perubahan
pada pH lambung, penghambat pompa proton lain diharapkan berinteraksi
demikian pula.
Carbenoxolone + Antasida

Ada beberapa bukti bahwa antasid dapat mengurangi ketersediaan hayati

cairan karbenoksolon.

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Ketersediaan hayati karbenoksolon, dalam formulasi cair, ketika diberikan

dengan antasida aluminium / magnesium hidroksida, ditemukan kira-kira
setengah dari carbenoxolone dalam formulasi butiran dan kapsul.1
Sejauh mana antasida dapat mengurangi efek penyembuhan maag
cairan karbenoksolon tampaknya belum dinilai, tetapi kemungkinan
pengurangan harus dipikirkan.

Carbenoxolone + Antihipertensi

Carbenoxolone menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan tekanan darah

pada beberapa pasien. Ini mungkin diharapkan untuk menentang efek obat
antihipertensi. Efek penipisan kalium dari
karbenoksolon dan diuretik seperti tiazid atau loop diuretik dapat menjadi
aditif. Spironolakton atau amilorida dapat menentang
efek penyembuhan bisul dari carbenoxolone.

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

(a) Antihipertensi (tidak disebutkan namanya)

Carbenoxolone dapat meningkatkan tekanan darah. Lima dari 10 pasien memakai
carbenoxolone 300 mg setiap hari, dan 2 dari 10 pasien yang menggunakan
carbenoxolone 150 mg setiap hari, mengalami peningkatan tekanan darah
diastolik 20 mmHg atau
lebih banyak.1 Laporan-laporan lain2-8 mengkonfirmasi bahwa retensi cairan
dan hipertensi terjadi
pada mereka yang menggunakan carbenoxolone, dengan kejadian hipertensi yang
dilaporkan bervariasi dari serendah 4% 8 hingga setinggi 50%, 7
dan retensi cairan
terjadi pada 0% 2 hingga 46% pasien.7 Alasan tekanan darah Kenaikannya
adalah bahwa karbenoksolon memiliki aktivitas seperti mineralokortikoid dan
karenanya
menyebabkan retensi natrium dan air. Tampaknya ada beberapa laporan
langsung
interaksi yang merugikan antara antihipertensi dan karbenoksolon. Pasien
yang memakai carbenoxolone harus melakukan pemeriksaan berat badan secara
teratur
dan tekanan darah, dan carbenoxolone harus digunakan dengan hati-hati, jika
di
semua, pada mereka yang menderita penyakit jantung seperti hipertensi atau
jantung kongestif
kegagalan (lihat juga Diuretik, di bawah).

(B) Diuretik

Diuretik tiazid telah digunakan untuk mengendalikan edema dan hipertensi

disebabkan oleh carbenoxolone, tetapi spironolactone3 (antagonis
aldosteron) dan amiloride9 sebaiknya dihindari karena mereka menentang efek
penyembuhan bisulnya. Jika tiazid atau diuretik penipis potasium lainnya
(lihat ‘Tabel
26.1, (hal.944)) digunakan harus diingat bahwa kehilangan kalium
efek dari carbenoxolone dan diuretik akan menjadi aditif, sehingga suplemen
kalium mungkin diperlukan untuk mencegah hipokalaemia. Sebagai contoh,
rhabdomyolysis dan nekrosis tubular akut berhubungan dengan parah
hipokalaemia terjadi pada pasien yang diberi karbenoksolon dan klortalidon,
tanpa suplemen kalium. 10 Lospospasme dan stridor memiliki
telah dilaporkan pada pasien yang disebabkan oleh hipokalemia dan alkalosis
dengan penggunaan jangka panjang dari furosemide dan antasid yang
mengandung carbenoxolone
(Pyrogastrone) .11 Alternatif yang mungkin untuk karbenoksolon adalah
antagonis reseptor H2, atau penghambat pompa proton, yang tidak muncul
untuk berinteraksi dengan antihipertensi.

Carbenoxolone + Phenytoin
Dosis fenitoin 100 mg tunggal tidak memiliki efek signifikan pada
paruh dari dosis tunggal 100 mg carbenoxolone di 4 sehat
Subjek.1 Bukti terbatas ini tampaknya menunjukkan bahwa ada
tidak ada alasan untuk menghindari penggunaan bersamaan.

Carbenoxolone + Sulphonylureas

Chlorpropamide appears to reduce the serum levels of carbenoxolone.

Tolbutamide does not appear to have any significant effect on the
pharmacokinetics of carbenoxolone.

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Satu dosis tolbutamide 500 mg tidak memiliki efek signifikan pada

paruh dari dosis tunggal 100 mg carbenoxolone pada 4 subyek sehat,
sedangkan dosis tunggal chlorpropamide 250 mg menunda penyerapan
carbenoxolone dan mengurangi kadar plasma pada 6 pasien yang memakai
carbenoxolone 100 mg tiga kali sehari.1 Pentingnya klinis ini
interaksi terakhir tidak pasti.

Cimetidine + Dimeticone

Farmakokinetik dosis simetidin 200 mg tidak

secara signifikan diubah oleh dimeticone 2,25 g dalam 11 subyek sehat.1
Untuk efek antasida yang mengandung dimeticone, lihat ‘reseptor H2
antagonis + Antacids ’, p.966

Cimetidine + Fenobarbital

Phenobarbital secara sederhana mengurangi AUC dari simetidin, meskipun

ini mungkin tidak relevan secara klinis

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen