Salud mental: principales patologías

TEMA 13
y cuidados en personas adultas y
ancianas

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México, 1994

Webgrafía www.psicoactiva.com

www.uam.es

Objetivos Identificar las patologías más frecuentes en Salud Mental así como las intervenciones
del Auxiliar de enfermería en cada una de ellas
Identificar con exactitud la atención y cuidados al paciente de salud mental

Analizar los transtornos mentales más habituales en la tercera edad

Conocer los cuidados que le corresponden a los auxiliares de enfermería en el caso de

pacientes ancianos con patologías psicogeriátricas
 editorialcep

}
1. SALUD MENTAL

1.1 Ansiedad
La ansiedad es un trastorno neurótico, caracterizado por cansancio mental, alteraciones de la perso-
nalidad, estado intenso de la ansiedad, pensamientos obsesivos y actos compulsivos, que produce
sentimientos de angustia y sufrimiento desproporcionados a la realidad de la situación.
La ansiedad es un estado de alerta respecto a una amenaza a la integridad física o psicológica, esta
amenazo provoca en el organismo un gasto suplementario de energía.
Se debe diferenciar la ansiedad al miedo. En el caso del miedo existe un objeto real que es el que
produce el miedo y que justifica la puesta en marcha por parte del organismo los mecanismos que
permitan defenderse de esta agresión (taquicardia, sudoración, temblor y todo el sistema de alerta).
En el caso de la ansiedad, no existe un objeto real, que permita entender este gasto de energía,
Las situaciones que producen ansiedad son muy variadas y dependen de factores ambientales o de
conflictos sociales.
En la vida diaria es necesaria cierta ansiedad para enfrentarnos de forma adecuada a los aconteci-
mientos, la ansiedad se considera patológica cuando interfiere en esta capacidad de adaptación e
impide llevar con normalidad las tareas cotidianas, cuando produce sentimientos de inseguridad y de
devaluación personal, y dificulta el proceso de relación y de adaptación al medio.
Los niveles de ansiedad que puede experimentar un individuo van desde la intranquilidad hasta el
pánico.

Los estados de ansiedad liberan hormonas (adrenalina

y noradrenalina) de la corteza suprarrenal, estas
hormonas aumentan la frecuencia cardíaca, la presión
arterial…

La patología ansiosa produce diversos trastornos que se agrupan bajo el mismo epígrafe, porque la
ansiedad supone el núcleo central de desarrollo.

Ansiedad normal Ansiedad patológica

Características generales
Situación o estímulo
Grado de sufrimiento
Grado de interferencia con la
vida cotidiana
Episodios repetidos
Episodios poco frecuentes
Intensidad alta
Intensidad leve o moderada
De duración limitada
De duración prolongada
Reacción esperable y común Reacción desproporcionada
Limitado y transitorio Alto y duradero
Ausente o ligero Profundo
Síntomas somáticos de la crisis de angustia

Salud mental 11
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} Síntomas cardiovasculares Taquicardia

Palpitaciones
Dolor precordial
Sensación de paro cardíaco
Palidez
Accesos de calor
Síntomas respiratorios Opresión torácica
Disnea
Sensación de ahogo
Síntomas digestivos Sensación de bolo esofágico
Contracturas gastrointestinales
Dispepsias
Aerofagia
Náuseas
Vómitos
Síntomas genitourinarios Polaquiuria
Enuresis
Eyaculación precoz
Frigidez
Síntomas neuromusculares Temblor
Hormigueo
Síntomas neurovegetativos Cefalea
Sequedad de boca
Sudoración
Lipotimia
Midriasis (dilatación pupilar)

Trastorno de ansiedad según el DSM-V

- Trastorno de angustia sin agorafobia
- Trastorno de angustia con agorafobia
- Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
- Fobia específica
- Fobia social
- Trastorno obsesivo compulsivo
- Trastorno por estrés postraumático
- Trastorno por estrés agudo
- Trastorno de ansiedad generalizada

12 Tema 13
 editorialcep

}
- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
- Trastorno de ansiedad no generalizado

A. Trastorno de angustia sin agorafobia o crisis de angustia

Es la aparición temporal y aislada de miedo o terror, de inicio brusco con miedo a morir, o situaciones
que conllevan a la muerte.
Esta situación va acompañada se síntomas fisiológicos como, palpitaciones, sudoración, temblores,
opresión… (Síntomas somáticos de la crisis de angustia).
Estas crisis se dan en situaciones concretas o sin que haya una situación o estímulo.
El síntoma más característico es la hiperventilación, esto se produce porque el organismo a sentir
ansiedad se prepara para una respuesta de lucha o huída, por ello es necesario el aporte de más
oxígeno, comenzando a respirar más deprisa, lo cual es interpretado como ahogo, y por ello se
respira aún más deprisa.

Al aumentar
B. Trastorno de angustia con agorafobia el oxígeno, se
desciende el dióxido
La agorafobia es un estado de ansiedad o evitación de situaciones
donde es difícil de escapar encontrar ayuda en caso de que se sufra de carbono, la
un ataque de pánico. El trastorno de angustia con agorafobia se da presión arterial
después de haber sufrido un ataque de pánico. A partir de esta situa- aumenta y también
ción el sujeto comienza a evitar situaciones por miedo a que se repita. la alcalinidad
El tratamiento de la agorafobia y los trastornos de angustia inclu-
de la sangre,
yen los siguientes componentes: produciéndose,
lipotimias,
- Respiración abdominal, profunda y lenta, con la finalidad de taquicardia, e
reducir la hiperventilación.
incluso síncope.
- Ejercicios de relajación, que proporcionan habilidades para el
afrontamiento de la situación.
- Exponer a la persona que sufre este trastorno a las sensaciones fisiológicas que tanto teme: hiperventila-
ción, aumento de la frecuencia cardíaca, etc., con la finalidad de acostumbrarlas a ellas y eliminar el miedo.
- Terapia cognitiva.
- Autoexposición a las situaciones temidas con prevención de la respuesta de escape para así elimi-
nar la ansiedad.

C. Fobia simple o específica

La fobia es un miedo intenso y persistente desencadenado por la presencia o anticipación de estímu-
los o situaciones específicas y claramente identificables.
La fobia es una clase de angustia por la que se presentan todas las manifestaciones de la angustia en
relación a un hecho o animal, repitiéndose siempre que se encuentra.
De los trastornos de ansiedad, la fobia específica es la de mayor prevalencia y también es la más
frecuente de todos los trastornos psicológicos. En cambio, se sabe que es uno de los trastornos que
más éxito tienen en el tratamiento.

Salud mental 13
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} La etiología de la fobia puede deberse a:
- Experiencias traumáticas de la infancia.
- Comunicación cultural dentro de la familia
- Errores en el aprendizaje
- Acontecimientos estresantes
El tratamiento de la fobia es el método de desensibilización sistemático, el cual consiste en
exponer poco a poco al individuo a la situación o estímulo que teme. En una primera fase esta
exposición no es real, pero luego se da “en vivo”. También puede realizarse directamente “en
vivo”, junto con relación aprendida previamente, de manera que vaya sustituyendo la ansiedad
por la relajación y termine por asociarla al estímulo que teme.
Tipos de fobias específicas:
- Acrofobia: fobia a las alturas
- Aerofobia: fobia a volar
- Acluofobia: fobia a la oscuri-
dad
- Acusticofobia: fobia a los
ruidos
- Afefobia: fobia de tocar o ser
tocado
- Agorafobia: fobia a espacios
abiertos
- Aicmofobia: fobia a los obje-
tos que puedan cortar o
pinchar
- Basofobia: fobia a caerse,
imposibilidad de caminar
- B e l o n e f o b i a : f o b i a a
pincharse, y a los alfileres y
agujas
- Aracnofobia: fobia a las
arañas
- Batofobia: fobia a la profun-
didad
- Blatofobia: fobia a las cuca-
rachas
- Bromidrofobia: fobia a los
olores corporales
- Brontofobia: fobia a los true-
nos y relámpagos
- Catagelofobia: fobia a hacer
el ridículo
- Cenofobia: fobia a los gran-
des espacios, al vacío
14
- C i b o f o b i a : f o b i a a l o s - Hematofobia: fobia a la
alimentos sangre
- Cinofobia: fobia a los perros - Hipengiofobia: fobia a la
y la rabia responsabilidad
- Claustrofobia: fobia a estar - Hidrofobia: fobia al agua
en un espacio cerrado
- Hipnofobia: fobia al sueño
- Cocorafobia o copitofobia:
- Hodofobia: fobia a los viajes
fobia al fracaso
- Iofobia: fobia a ser envene-
- Coitofobia: fobia al sexo o al
nado
acto sexual
- Kenofobia: fobia a los espa-
- Coprofobia: fobia a las heces
cios vacíos
fecales
- Lisofobia: fobia a la locura
- C r o m e t o f o b i a : f o b i a a l
dinero - Misofobia: fobia a la sucie-
dad y los gérmenes
- Eremofobia: fobia a la soledad
- N e c r o f o b i a : f o b i a a l a
- Demofobia: fobia a las multi-
muerte, a los muertos y a
tudes
todo lo relacionado con ellos
- Efebifobia: fobia a personas
- Odinofobia: fobia al dolor
jóvenes
- Pantofobia: fobia a todo
- Eritrifobia: fobia al color rojo
- P e n i a f o b i a : f o b i a a l a
- Entomofobia: fobia a los
pobreza
insectos
- Selafobia: fobia a los deste-
- Emetofovia: fobia al vómito
llos y relámpagos
- Eritrofobia: fobia a rubori-
- Teofobia: fobia a los dioses y
zarse en público
a la religión
- Fagofobia: fobia a tragar o
- Zoofobia: fobia a los anima-
atragantarse
les, a su representación o
- Gamofobia: fobia a contraer incluso a todo aquello que
matrimonio guarde relación con ellos
- Haptefobia: fobia a ser
tocado
Tema 13
 editorialcep

}
D. Fobia social
La fobia social es un temor persistente a situaciones sociales, bien ante personas desconocidas, bien
ante la actuación en público. En estas situaciones el sujeto cree que puede ser juzgado por los demás
y siente miedo a la humillación, al nerviosismo, etc.
Generalmente el sujeto evita las situaciones sociales, pero en el caso de que tenga que enfrentarse
a ellas, las va a evitar sutilmente, intentando
pasar por desapercibido. Son situaciones temi-
das: iniciar y mantener conversaciones, mostrar
desacuerdo, hablar en público, etc.
Este trastorno es de inicio en la adolescencia, y
una vez que se ha desarrollado se convierte en
crónico. Pueden asociarse a él otros problemas El entrenamiento en habilidades sociales
más como los trastornos del estado de ánimo, incluyen: el entrenamiento en asertividad,
problemas laborales o la dependencia a sustan- habilidades para la conversación, aceptar
cias, como alcohol y drogas, que se consumirán y formular críticas, hacer y rechazar
por sus efectos inhibitorios. peticiones, etc. Frecuentemente se utiliza
El tratamiento es el entrenamiento en habilida- la terapia en grupo, pues el propio grupo
des sociales, para aumentar o aprender conduc- sirve para exponer situaciones, y es el
tas verbales y no verbales apropiadas. Otra forma lugar para practicar las habilidades
de intervención es la exposición gradual en vivo aprendidas, aunque también se realiza
a las situaciones sociales que le provocan el individualmente.
problema.

E. Trastorno obsesivo-compulsivo
Es un trastorno caracterizado por la incapacidad de resistir la intrusión de pensamiento o ideas
persistentes, irracionales e incontrolables, o temores contrarios a la forma de ser de la persona. Suele
aparecer después de la adolescencia, originándose temor, sentimientos de culpa y anticipación del
castigo.
El tratamiento se puede basar en la psicoterapia para descubrir los temores básicos y para ayudar al
enfermo a distinguir los peligros objetivos de los imaginados. Denominada también psicastenia.
Este trastorno está formado por dos componentes; las obsesiones y las compulsiones:
- Entendiendo por obsesión a los pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes
que se experimentan en algún momento como intrusos e inapropiados y causan malestar y ansie-
dad.
- Entendiendo por compulsión a los comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo que
el individuo se ve impulsado a realizar en respuesta a su obsesión o con arreglo a ciertas reglas
que debe seguir estrictamente para reducir el malestar causado por la obsesión (lavado, compro-
bación, contar, rezar, etc.).
Provocan un malestar significativo a la persona y representan una pérdida de tiempo importante o
interfieren marcadamente en su rutina diaria, vida social o laboral. Muchas personas con este tras-
torno reconocen que lo que están realizando no tiene sentido pero no pueden evitarlo. Obsesiones
y compulsiones suelen ir juntas, aunque también pueden darse separadas la una de la otra (pero no
es común). Algunas personas sanas pueden tener algunos de estos síntomas de TOC, pero sólo se

Salud mental 15
editorialcep

} diagnóstica el trastorno cuando estas actividades consumen más de una hora al día, son muy
angustiosas o interfieren con la vida diaria.
Pueden acompañar a este trastorno la depresión o ansiedad, además de trastornos alimenti-
cios.
El tratamiento para el TOC es la “exposición en vivo con prevención de respuesta”. Este trata-
miento trata de exponer al paciente a los estímulos temidos previniendo la ejecución de los
rituales. Ante el rito de lavarse compulsivamente las manos se expone al paciente a la suciedad
(si este es el estímulo que teme) evitando realizar el rito, lavarse las manos,, y se mantiene esta
situación hasta que la ansiedad del paciente disminuye y puede aguantar la suciedad con un
mínimo de malestar.
El tratamiento prescrito por el psiquiatra son antidepresivos y ansiolíticos tranquilizantes que
reducen las obsesiones.

F. Trastorno de Ansiedad generalizada

El trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es una ansiedad de carácter excesivo y persistente
que no se da ante un estímulo concreto, sino a circunstancias cotidianas de la vida diaria. Este
trastorno es de carácter crónico y se agrava en situaciones de estrés. Se tiene sobre todo falta
de control y el sujeto se encuentra en un constante estado de preocupación.

a. Manifestaciones clínicas
- Cefaleas: se presenta en el 90 % de los casos.
- Dolores musculares.
- Sensación de fatiga crónica, con marea, sensación de inestabilidad, sudoración.

b. Etiología
- Factores biológicos.
- Factores psicosociales.
- Trastornos de aprendizaje del desarrollo.

c. Epidemiología
Este trastorno se presenta en el 3-10 % de la población mundial.

d. Curso y pronóstico
Es una patología que tiende a cronificares, pero con fluctuaciones.

e. Tratamiento
- Psicoterapia y Psicofármacos. Se debe procurar que se medique el menor tiempo posible
debido a la adición por cronificación.
- Técnicas de relajación.

16 Tema 13
 editorialcep

}
f. Actuación del personal de enfermería ante pacientes con ansiedad
Están encaminadas a que el paciente consiga:
- Manejo de la ansiedad.
- Tomar decisiones.
- Verbalizar sus sentimientos, miedos.
- Identificar los factores desencadenantes del estrés.
- Aumento de su autoestima.
- Que sienta seguridad ante episodios ansiosos.
- Para ello la enfermera tendrá que:
- Proporcionar ambiente relajado.
- Tranquilizarle verbalmente.
- Animarle a que exprese sus sentimientos.
- Escucharle atentamente y con empatía.
- Pedirle que hable sobre su problema concreto y no generalizando.
- Animarle a que planifique su vida día a día.
- Darle información concreta sobre lo que es la ansiedad.
- Relación con el paciente ansioso.
- Tolerar la irritabilidad o tensiones del paciente.
- Ser comprensivo con los sentimientos del paciente: se comprende cuando se sabe que trastorno
tiene.
- No adoptar actitudes defensivas ante sus quejas.
- No tranquilizarle con ideas vanas: no hay que enjuiciar o engañar al individuo.
- No ser exigente con el paciente cuando presente un alto nivel de ansiedad.
- No esperar que el paciente cambie de inmediato.
- Hablarle de manera clara, breve y concisa.
- La enfermera debe: escuchar, serenar y utilizar técnicas de relajación.

1.2 Trastorno histérico

Llamada también neurosis de conversión, reacción de; histeria de conversión.
La OMS. la define como “trastornos mentales cuyos motivos, que el paciente parece desconocer,
producen una restricción en el campo de la conciencia o alteraciones de la función motora o sensorial
que parecen tener unas ventajas psicológicas o un valor simbólico”.
Se presenta como una neurosis en la que los conflictos emocionales reprimidos se transforman en
síntomas sensitivos, motores o viscerales, como ceguera, contracciones musculares involuntarias,

Salud mental 17
editorialcep

} parálisis, afonía, mutismo, catalepsia, sofocos y dificultad respiratoria; estas manifestaciones no

tienen causa orgánica subyacente.
El sujeto está convencido de que está enfermo, a pesar de lo cual no da ninguna importancia
a sus síntomas. La causa de esta alteración puede ser un deseo, consciente o inconsciente, de
evitar una situación desagradable o una responsabilidad no deseada; u obtener la simpatía
ajena o algún otro beneficio derivado de la enfermedad. El tratamiento es la psicoterapia.

A. Características
- Angustia expresada a través del cuerpo mediante alteraciones somáticas o funcionales.
- Síntomas de expresión somática ligados a la existencia de causas inconscientes.
- Mecanismos de defensa particular frente a la angustia, la conversión.
- Histriónico (teatral).
- Egocéntrico.
- Labilidad emocional (lloran fácilmente, ríen fácilmente).
- Fácilmente sugestionables.
- Erotización de las relaciones sociales.
- Temor a la sexualidad.
- Pobreza y dependencia de la vida afectiva.

B. Personalidad histérica
Conjunto de manifestaciones de comportamiento inscritas en una patología afectiva o relacio-
nal.
- Dependencia del entorno. La soledad es angustia.
- Sensibles al ambiente. Procura captar la atención de los demás.
- Sugestionables, influenciables.

C. Síntomas histéricos

a. De conversión
- Parálisis funcional.
- Afonías y autismo.
- Trastornos de la sensibilidad.
- Contracturas musculares.
- Crisis de Charcot, con cinco fases: prodómica, epileptoide, clownismo, actitudes pasionales,
de resolución.
- Crisis sincopales.

18 Tema 13
 editorialcep

}
- Modificación de la conciencia.

b. No conversivos
- Inhibición intelectual.
- Trastornos de la memoria.
- Tendencia depresiva constante.
- Trastornos del comportamiento y de la deambulación.

D. Intervención ante un paciente con crisis de

histeria
La crisis de histeria se presentan de 2 formas:

a. En forma de crisis, paroxismo: es necesario ir a un

servicio de urgencias
Tipos:
- Gran crisis de histeria.
- Reacciones de movimiento tumultuoso.
- Estados crepusculares.

b. Formas permanentes
- Parálisis histérica.
- Algias o dolores histéricos.
- Zonas de anestesia. La depresión se considera
- Cuadros de afectación sensorial. Afonía, mutismo histérico, neurótica cuando la
ceguera, sordera… causa precipitante es un
conflicto intrapsíquico o
c. Conducta a seguir una situación traumática
identificable incluso
Evaluación de la marcha: cuando el paciente no sea
- Preguntar si hay relación con algún agente externo. capaz de explicar su propia
- Preguntar por la personalidad previa. Suelen ser: reacción; por el contrario
se considera psicótico
- Personas muy aniñadas. cuando existe un deterioro
- Personas muy simples, impresionables grave de las funciones
psíquicas y mentales
· Es fundamental la descripción detallada del ataque de histe-
como consecuencia de
ria.
conflicto intrapsíquico no
· Modificación de los síntomas por influencias externas. identificable.

Salud mental 19
editorialcep

} · Preguntar por crisis anteriores. Evaluación y repuesta del tratamiento.

· Descripción por el personal de enfermería de los síntomas.

d. Diagnóstico diferencial
La histeria es la gran imitadora y puede imitar a casi cualquier enfermedad somática. Las más
frecuentes son:
- Epilepsia.
Para ello debemos diferenciar entre la crisis histérica y la epiléptica.
- Síncope histérico con crisis de hipotensión; hipoglucemia, coma metabólico a afectación cere-
bral.
- Enfermedad neurológica, son fácilmente diferenciables de las crisis histéricas.

e. Después del diagnóstico

1. Aliviar la ansiedad (desdramatizar) del paciente y los acompañantes.
2. Evitar actitudes de rechazo y burla por no considerar los síntomas como auténticos.
3. Evitar actitudes de sobreprotección que estimula la ganancia secundaria. Evitarlo por parte
del personal y los acompañantes.
4. Evitar manipulación por parte del paciente. Actitud empatizante pero firme.
5. Se hará caso omiso a las conductas seductoras por parte del paciente. Normalmente las
mujeres histéricas presentan una conducta erótica típica.
6. Medidas poco científicas: sugestión y medicación placebo.
7. Recomendaciones posteriores si la crisis no se resuelve.

f. Tratamiento
1. Psicoterapia.
2. Técnicas de relajación.
3. Técnicas de sugestión.
4. Administración de fármacos.

1.3 Depresiones neuróticas

Estado emocional patológico caracterizado por sentimientos exagerados de tristeza, melancolía,
abatimiento, disminución de la autoestima, vacío y desesperanza que no responden a una causa real
explicable. Las manifestaciones son muy variables y van desde una falta ligera de motivación e inca-
pacidad de concentración hasta alteraciones fisiológicas graves de las funciones corporales y pueden
corresponder a diferentes síntomas de diversas enfermedades físicas y mentales.

20 Tema 13
 editorialcep

}
2. PRINCIPALES PATOLOGÍAS Y CUIDADOS EN PERSONAS
ADULTAS

2.1 Consideraciones generales

A. Introducción
El concepto de salud mental es más amplio que la ausencia de trastornos mentales, abarcando entre
otros aspectos, el bienestar subjetivo, la autonomía, la competencia y la autorrealización de las capa-
cidades intelectuales y emocionales.
La aparición y evolución de los trastornos mentales y del comportamiento están determinadas por
factores biológicos, psicológicos y sociales, sobre los que se debe intervenir desde una perspectiva
integradora. Facilitar la accesibilidad a los servicios, asegurar la protección de los derechos humanos,
reducir los factores de riesgo y promover estilos de vida saludables son acciones determinantes de
cualquier política de salud mental.
Con las nuevas tendencias de atención a la salud, impulsadas por la Ley General de Sanidad de 1986
(LGS), los Servicios de Salud Mental deben dar respuesta a la prevención primaria, secundaria y
terciaria, para lo que han de tener como objetivos:
- Evitar la enfermedad mental.
- Diagnosticar su procedencia para detener su evolución.
- Conseguir que el enfermo psíquico se integre en la sociedad.
Las enfermedades psiquiátricas son un problema sanitario y social de primera magnitud. Esto es debido,
por otra parte, a su elevada prevalencia y, por otra, a la profunda alteración que ocasionan en la calidad
de vida de las personas que las padecen e indirectamente de sus familiares y allegados.

Para dar respuesta a estas necesidades se debe producir una reorganización de la red asistencial
basada en los siguientes principios:
- Ordenación territorial y descentralización de los servicios, en razón de las circunscripciones que
se establezcan en el mapa sanitario de la zona. Mediante la cual se asegura un reparto más equi-
tativo y solidario, se mejora la accesibilidad y se crean las condiciones para una intervención más
rápida y precoz.
- Desinstitucionalizar la asistencia mediante el desarrollo de un programa de transformación del
hospital psiquiátrico, aplicando un conjunto de medidas dirigidas a evitar el desarraigo y la exclu-
sión de las personas afectadas por trastornos mentales.
- Puesta en práctica de programas específicos para sectores de población de riesgo para las que no
existan formas adecuadas de atención, por ejemplo la población infanto-juvenil.
- Aprovechar los recursos humanos, sobre todo los vinculados al hospital, con redefiniciones de las
necesidades de personal y de la cualificación conveniente para la nueva atención.
- Desarrollo de programas educativos y de formación continuada dirigidos al conjunto de profesio-
nales.

Salud mental 21
editorialcep

} - Puesta en marcha de sistemas de información que permitan la evaluación.

- Fomentar la educación sanitaria de la población para promover actitudes que favorezcan la
inserción de las personas afectadas.
- Integrar los servicios de salud mental en una sola red extendiéndolos hasta la atención
primaria.

B. Atención a la salud mental desde las unidades especializadas del área

sanitaria. Salud Mental de Área
El servicio está formado por diversas unidades operativas existentes que prestan servicios de
atención especializada en salud mental en el ámbito geográfico definido como área sanitaria.
El conjunto de los profesionales que trabajan en estas unidades forman el Equipo de Salud
Mental del Área, que se caracteriza por:
- Ser único en el ámbito geográfico que se le asigna.
- Ser multidisciplinario.
- Ser interdisciplinario.
- Desarrollar una actividad tanto ambulatoria como hospitalaria.
El Servicio de Salud Mental del área se interrelacionará muy directamente con los siguientes
servicios sanitarios:
- Los equipos de atención primaria.
- El resto de servicios sanitarios de nivel especializado.
- Los servicios de atención especializada a la salud mental cuyo ámbito de cobertura sea supe-
rior al área sanitaria (nivel terciario).
Las bases teóricas de la reforma se sustentan en un modelo integrado que necesitará años para
transformarse en una verdadera cultura de salud mental comunitaria. De una atención consti-
tuida básicamente por médicos neuropsiquiatras, ATS psiquiátricos, cuidadores y encargados de
la laborterapia, se transciende a una atención más global a cargo de equipos interdisciplinares, a
los que se incorporan diferentes profesionales:
- Médicos psiquiatras.
- Psicólogos clínicos.
- Enfermeros/as.
- Trabajadores sociales.
- Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería.
- Terapeutas ocupacionales.
- Técnicos de rehabilitación.
- Administrativos.
La red psiquiátrica asistencial oferta por el sistema sanitario público en nuestro país está confor-
mada por:

22 Tema 13
 editorialcep

}
- Centro de Atención Primaria.
- Centro de Salud Mental. Unidades Ambulatorias.
- Estructuras Intermedias:
- Hospitales y Centros de Día.
- Unidades de Hospitalización.
- Unidades de tratamiento de drogodependientes.
- Unidades residenciales rehabilitadoras.
- Unidades de Salud Mental integradas en los hospitales generales.
- Hospital Psiquiátrico.

2.2 Atención Primaria

Las estructuras asistenciales que hemos enumerado vienen a completar el amplio elenco de posibili-
dades que surgen con la Reforma, en lo que se refiere a atención especializada; sin embargo, no hay
que olvidar la importancia de cuidar los aspectos psicosociales en la atención médica general. Este
objetivo se recogió en el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (Abril 1985):
“Los cuidados generales de la salud (y de la salud mental) se ordenan atendiendo a dos grandes nive-
les interdependientes: cuidados de atención primaria y cuidados especializados, entendiendo bási-
camente estos últimos como estructuras de apoyo a nivel primario. En consecuencia, los equipos de
atención a la salud mental actuarán de soporte y de apoyo de los equipos básicos de salud”.
En dicho informe se atribuyen a los equipos de atención primaria las siguientes funciones:
- Identificar los trastornos psicoemocionales y los componentes emocionales de los trastornos en
general.
- Discriminar y definir el tipo adecuado de intervención, ya sea:
- Atención y seguimiento propio.
- Atención con asesoramiento del equipo especializado.
- Derivación al nivel especializado.
- Colaborar en los equipos especializados en cuanto al asesoramiento, derivación, seguimiento y
rehabilitación de los pacientes.
- Practicar en la elaboración y desarrollo de programas de protección y prevención para la pobla-
ción de riesgo.

2.3 Unidades Ambulatorias

A. Funciones y características principales

Los servicios ambulatorios constituyen el soporte fundamental de la atención especializada a la salud
mental y el apoyo más directo a los equipos de atención primaria en cada área sanitaria.

Salud mental 23
editorialcep

} Se describen como sus funciones principales las siguientes:

a. Desarrollo de actividades de apoyo a los equipos de atención primaria

- Desarrollo de protocolos de derivación.
- Potenciación de las interconsultas.
- Apoyo y participación en el desarrollo de programas preventivos y de promoción de la salud
mental.
- Incentivación a los equipos de atención primaria para que asuman el tratamiento de aquellos
problemas accesibles al nivel primario, colaborando como experto en la formación de los
mismos.

b. Actividades asistenciales y rehabilitadoras

- Atención a los pacientes derivados de los servicios de AP.
- Seguimiento a los pacientes dados de alta por los servicios de hospitalización.
- Desarrollo de los programas específicos que se consideren necesarios para disminuir la inci-
dencia de hospitalizaciones.
- Favorecimiento de la rehabilitación de pacientes con trastornos mentales severos en colabo-
ración con los distintos servicios de la red.

c. Actividades de formación de investigación que afectan a los distintos

campos de la Salud Mental (Clínico, penal, epidemiológico o comunitario)
El informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (Abril, 1985) determina como
programas prioritarios de carácter permanente:
- Programa de Atención a la Salud Mental Infanto-Juvenil.
- Programa de Atención de Drogodependientes.
- Programa de Salud Mental en la Vejez.
- Psiquiatría Penal.

B. Hospitalización domiciliaria
La Hospitalización a domicilio (HAD) es una opción asistencial que ha demostrado su utilidad y a
pesar de estar definidas sus funciones, indicaciones, organización y rentabilidad, para la mayoría
de los profesionales sanitarios continua siendo una actividad no bien conocida.
La Hospitalización a domicilio se define como un “conjunto de tratamientos y cuidados sanita-
rios proporcionados en el domicilio de una complejidad, intensidad y duración comparables a
las que recibiría ese mismo paciente en el Hospital convencional”.
Las autoridades sanitarias se plantean alternativas sanitarias a la hospitalización convencional,
ya que todo parece indicar que el domicilio del paciente y su entorno habitual acelera el proceso
de recuperación, con menor riesgo de yatrogenia y menor coste social.

24 Tema 13
 editorialcep

}
El “domicilio” con el apoyo sanitario y social adecuado es en muchos casos el “Mejor Lugar Terapéu-
tico” y la opción más deseada por el paciente y su familia.
En consecuencia, la misión fundamental de la HAD sería mejorar la calidad asistencial consiguiendo
mantener o reubicar precozmente en el domicilio al mayor número posible de pacientes que lo nece-
siten y que lo deseen, mediante un soporte asistencial especializado.
En términos operativos una HAD actuaría como equipo de soporte del Hospital de
Agudos, como equipo de soporte de la atención primaria y en algunos casos como unidad de valo-
ración y ubicación de pacientes en su mejor “lugar terapéutico” a demanda de cualquier dispositivo
sanitario de la comunidad.
Los profesionales que componen la estructura de la Hospitalización a domicilio son fundamental-
mente los siguientes:
- Médico coordinador.
- Médico asistencial.
- Supervisión de enfermería.
- Enfermería asistencial.
- Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería.
- Auxiliar administrativo.
- Fisioterapeuta.
- Trabajador asistencial
La enfermería ha de ser personal con suficiente experiencia tanto médica como quirúrgica. La rela-
ción enfermería/facultativo es 3/1.
En el caso de los facultativos se considera una cualificación idónea indistintamente, Medicina Interna,
Médico de Familia o Generalista.
Todos los profesionales son asalariados del hospital donde se ubica la HAD.
La financiación de la HAD es pública y todos los servicios son gratuitos.
La mayoría de las HAD no disponen de todos los tipos de profesionales. Sin embargo, si se precisa,
tienen la posibilidad de acceder a los recursos del propio hospital (por ejemplo trabajadores sociales).
Estos servicios dependen de la Dirección médica del Hospital.
Las HAD funcionan 365 días al año, desde las 8 horas hasta las 22 horas. Durante la mañana (8-15h)
se trabaja en régimen de turno y por la tarde (15-22 h) en régimen de guardia localizada.
El mecanismo de cobertura de la urgencia en el domicilio es desde las 8 horas hasta las 22 h. El
personal de la HAD realiza la actividad programada y además atiende la urgencia. Desde las 22 horas
hasta las 8 horas del día siguiente las diferentes la atención de los problemas urgentes se hace a
través de las modalidades de coberturas de urgencias dependientes del hospital. El paciente siempre
dispone de un nº de teléfono de urgencia y de acceso gratuito a una ambulancia en caso de traslado
al Hospital.

Salud mental 25
editorialcep

}
2.4 Unidades Intermedias

A. Centros de Día
Comprende los servicios de hospitalización parcial para procesos mentales que requieren un
tratamiento coordinado, intensivo, comprensivo y multidisciplinario que no puede ser realizado
en los servicios ambulatorios, pero que no es necesario ni conveniente realizarlo en un servicio
hospitalario.
Se describen como sus funciones principales las siguientes:
- Desarrollo de programas asistenciales que permitan proporcionar cuidados intensivos a
pacientes con alteraciones severas, remitidos bien desde los servicios ambulatorios, bien
desde las unidades de hospitalización de corta y media-larga estancia.
- Desarrollo de programas de rehabilitación, así como actividades centradas en pacientes
crónicos que les permitan disponer de un mejor soporte social.

B. Hospitalización en unidades de agudos

Pueden definirse como servicios especializados cuya actividad está centrada en la atención a
pacientes con un trastorno mental agudo o reagudizado que reúnen las siguientes característi-
cas:
- Presentar un trastorno mental severo.
- Cuando resulta imposible realizar un tratamiento eficaz dentro de los servicios ambulatorios
o de hospitalización parcial.
- Cuando se prevé que los enfermos pueden beneficiarse de forma importante de un
programa de tratamiento en régimen hospitalario.
Se describen como sus funciones principales las siguientes:
- Atención a los pacientes ingresados que reúnan las características descritas.
- Atención a los pacientes drogodependientes. En el caso de que estos centros se dediquen a
la atención exclusiva de desintoxicación reciben el nombre de unidades de hospitalización
para drogodependientes.
- Apoyo a las urgencias del hospital.
- Docencia e investigación.

C. Unidades residenciales rehabilitadoras: Rehabilitación psicosocial

En su mayor parte se trata de servicios de asistencia a pacientes crónicos en régimen de inter-
namiento y son consideradas como de media y larga estancia. El objetivo prioritario es la reha-
bilitación y posterior reinserción social del paciente. No está destinado a pacientes drogode-
pendientes que presenten trastornos agudos, sino a aquellos que han manifestado su deseo de
someterse a un tratamiento de desintoxicación.
La atención médica, sea primaria o especializada, no es suficiente para conseguir un grado
máximo posible de bienestar, por lo que se requiere involucrar a todos los sectores de la socie-

26 Tema 13
 editorialcep

}
dad para responder a la aspiración de una calidad de vida compatible con la dignidad humana -inclu-
yendo educación, vivienda, empleo y recreación- a la que tienen derecho todas las personas.
“La adquisición o desarrollo de facultades y capacidades personales, sociales y relacionales perdidas
por la enfermedad o la estancia en medios institucionales, a fin de permitir su reinserción social o/y
su mantenimiento lo más normalizante posible, respetando al máximo la calidad de vida a que tiene
derecho esa persona” (Sánchez, 1989).
Esto requiere no solo actuaciones sanitarias sino también competencias sociales, educacionales,
económicas, etc. Requiere de la continuidad de medidas sanitarias, el soporte sociofamiliar, la exis-
tencia de recursos adecuados para alojamientos, actividad laboral-ocupacional, grupos de autoayuda,
red de soporte social, etc., es decir, lo necesario para vivir integrados en la comunidad, con recursos
específicos, tanto sanitarios como otros de carácter comunitario y coordinados entre sí.
Según los profesionales de la salud mental y de los servicios sociales, los procesos de integración
social se ven frenados por el estigma social soportado por el enfermo o enferma mental y también
por su grupo familiar.

El desconocimiento de la sociedad acerca de la enfermedad mental

produce tendencias excluyentes, de ahí la pertinencia de actuar
para favorecer el cambio de la imagen social que existe sobre estas
personas.

Los profesionales informan que las personas con trastorno mental tienen escaso conocimiento de
sus derechos de ciudadanía.
Hay un gran desconocimiento sobre los derechos a la información, al consentimiento informado, a
las alternativas terapéuticas, a las quejas, o a las modalidades de ingreso hospitalario, reciben un
parcial conocimiento por medio de las asociaciones, sus profesionales de referencia o de sus familias.
Es creciente la cantidad de personas con enfermedad mental crónica que desean su reconocimiento
social, evitando su exclusión y viviendo con autonomía, pero requieren apoyo económico, laboral o
social, mientras se despegan del familiar que hoy día les protege, para transitar hacía una vida inde-
pendiente.
Las personas afectadas por enfermedad mental raramente demandan servicios no siendo en modo
alguno un grupo de presión. Se adaptan a los programas y servicios existentes en la comunidad y no
los programas a sus necesidades.
Ocurre que los pocos dispositivos de atención comunitaria, distintos de los centros de salud mental,
están saturados por hombres jóvenes con psicosis, mientras que las mujeres y los hombres mayores
con diversos diagnósticos encuentran dificultades para el acceso a estos servicios.
Hay algunos grupos de población con dificultades particulares para el acceso a la atención a su salud
mental en el medio comunitario: quienes no residen en los grandes núcleos de población, quienes
no tienen domicilio fijo y/ o sobreviven en la pobreza, minorías étnicas y emigrantes extranjeros sin
documentación en regla, y quienes permanecen ingresados en las cárceles.

Salud mental 27
editorialcep

}
D. Unidades de salud mental integradas en los hospitales generales
Desde la Ley General de Sanidad la hospitalización psiquiátrica se incluye de pleno derecho en
las prestaciones de la Seguridad Social, creándose así unidades de hospitalización psiquiátricas
en los hospitales generales. La finalidad de estas unidades es la hospitalización breve de pacien-
tes con alteraciones mentales.
El Informe de la Comisión Ministerial recomendó delimitar las camas necesarias para la Hospita-
lización, con un número que oscile, con carácter general, entre 15 y 35. El Ministerio de Sanidad,
en su Programa de Actuaciones en Salud Mental de 1990, señala un número de 10 a 25 camas.
Estas cifras no son banales, pues con números superiores es difícil conseguir calidad en la aten-
ción hospitalaria, generándose dificultades en la convivencia y ambientes no terapéuticos conse-
cutivos a la masificación.
Respecto a la duración media de las estancias los informes determinan cifras inferiores a las tres
semanas. Todavía existen dificultades en muchos lugares para el desarrollo de estas unidades.
Con frecuencia se perciben condiciones de desigualdad con otras especialidades: rechazo a su
ubicación, falta de espacio y de recursos humanos o económicos.

2.5 El hospital psiquiátrico

En la asistencia psiquiátrica moderna el hospital mental es solo un eslabón cuya efectividad
depende precisamente de su relación con los centros comunitarios, incluidos en la sociedad.
Se emprenden reformas de mejora de las instalaciones para conseguir el nivel de calidad que
permite poner en marcha las nuevas formas de trabajo y los nuevos modos de relación e inter-
cambios. Se adoptarán medidas para revisar y actualizar la situación clínica y social de cada
interno, retomando las relaciones familiares para facilitar la integración social de los pacientes.
De esta forma, se consigue reducir el número de enfermos internados de forma innecesaria.
También se reduce el número de enfermos por habitación. En esta estructura se desarrollan las
Unidades de hospitalización de media y larga estancia.

A. Unidades de media estancia

Son servicios de hospitalización activa con un enfoque terapéutico y rehabilitado, donde se
utilizan tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos que inciden en la reducción, control o
eliminación del problema psiquiátrico, psicológico y social que presente los pacientes. La dura-
ción de la hospitalización es variable dependiendo de las estructuras y el plan regional de salud
mental de cada comunidad.

B. Unidades de larga estancia

Son servicios para enfermos con psicopatología crónica, frecuentemente con minusvalías
psíquicas que no pueden ser atendidos en otros servicios sociosanitarios. Entre sus funciones
podemos citar: mantener y recuperar aptitudes y habilidades, para lo que contará con un depar-
tamento de terapia ocupacional, y propiciar en la medida de lo posible el contacto con el medio
familiar y social.

28 Tema 13
 editorialcep

}
C. Pisos protegidos
Por último hay que mencionar una última posibilidad dentro de todas estas estructuras de atención
mental, entendiendo por tales servicios aquellos destinados a enfermos crónicos como alternativa a
la unidad hospitalaria de media estancia y a las unidades residenciales y rehabilitadoras, dentro de
un modelo mixto en el que intervienen los servicios sociales y sanitarios.

2.6 Coordinación, dirección y gestión de los Servicios de Salud Mental

El Informe de la Comisión Ministerial, en la sexta recomendación, propone que dentro del organi-
grama de las Consejerías de Salud de las comunidades autónomas, debe contemplarse una unidad
técnico-administrativa de Salud Mental y Atención Psiquiátrica, en el ámbito de sus competencias,
tendrá las siguientes funciones:
- Elaborar propuestas de necesidades de formación, de recursos humanos y de investigación.
- Desarrollar criterios para el seguimiento y evaluación de planes, programas y unidades asistencia-
les, que servirán para la:
- Puesta en marcha de los soportes de registro e información adecuados, y para el establecimiento
de indicadores sanitarios comunes.
El responsable de esta unidad técnico-administrativa actuará como coordinador regional de Salud
Mental dentro del marco de los acuerdos establecidos entre las diferentes instituciones.

2.7 Equipo de atención comunitaria

La atención en salud mental sigue un modelo integral de atención interdisciplinaria e intersectorial,
con la participación de servicios sanitarios y de recursos sociales y educativos.
Se prioriza la atención y la inserción en la comunidad, y se tienen en cuenta las necesidades de los
pacientes y de sus familias.
Los pacientes que requieren atención psiquiátrica y salud mental son atendidos en los diferentes
recursos que componen la red de salud mental.
Estos recursos ofrecen servicios de atención especializada salud mental, soporte a la atención prima-
ria de salud, atención hospitalaria psiquiátrica, con diferentes niveles de intensidad, hospitalización
parcial u hospital de día, y de rehabilitación
comunitaria.
El proceso de incorporar actividades de salud
mental en la APS requiere tiempo para conso-
lidar su aceptación y viabilidad; por esta razón,
el trabajo directo con la comunidad no debe En un sentido general, se puede considerar que
descuidar el trabajo paralelo para conseguir la “psiquiatría preventiva” es la parte de la
apoyos sociales, políticos y sectoriales. psiquiatría comunitaria que tiene como meta
la disminución de la aparición (incidencia),
En este contexto, es útil establecer un equipo
de acción comunitaria (EAC) con representan- duración (prevalencia) de los trastornos
tes de los diversos sectores interesados en el mentales, así como la incapacitación que éstos
desarrollo de la comunidad. provocan.

Salud mental 29
editorialcep

} Es importante que los trabajadores de la salud no se perciban a sí mismos como los únicos que
van a hacer algo por la comunidad, sino que asuman el papel de socios en una empresa común
en la que participan organizaciones gubernamentales, grupos voluntarios y dirigentes de base
de la comunidad.
Los integrantes del EAC asumen de inicio el papel de informantes clave para preguntas como:
- ¿Quiénes son las personas en riesgo, o vulnerables, y dónde están?
- ¿Qué cree la comunidad que debería hacerse?
- ¿Quiénes pueden dar más información sobre estos temas?
Con los primeros datos obtenidos, el EAC empieza la coordinación intersectorial con el personal
de salud y sus asociaciones, investigadores, empresarios, abogados, policías, maestros, sindica-
tos, organizaciones de base, grupos femeninos, juveniles, deportivos, centros educativos, igle-
sias, etc.
Las estrategias y decisiones para desarrollar actividades de salud mental comunitaria serán
negociadas por el EAC, que debe funcionar en todos los niveles del sistema de salud, incluyendo
las autoridades locales y nacionales, y los hospitales mentales.
Las organizaciones del gobierno tienen generalmente una organización vertical con representa-
ción en todos los niveles de la sociedad, pero debido a su estructura burocrática no es fácil que
desarrollen colaboraciones horizontales.
Por otra parte, las organizaciones no gubernamentales tienen el temor de perder su libertad de
acción.
A pesar de estos inconvenientes, debe insistirse en su alianza usando la “táctica del portero”,
que consiste en averiguar informalmente los temas de interés que podrían facilitar el diálogo, u
otra técnica, a fin de cambiar las actitudes negativas en todos los sectores.
En salud mental se han de tener en cuenta dos hechos:
- por una parte la etiología multifactorial de un gran número de trastornos (factores biológi-
cos, psicológicos y sociales) y,
- por otra, la población diana a la que van dirigidas las medidas preventivas.
Los factores de riesgo pueden variar a lo largo de la vida de un individuo, por lo que una variable
puede ser considerada un factor de riesgo en un determinado momento del desarrollo pero
puede dejar de serlo en un estadio posterior.
Pueden ser de naturaleza biológica o psicosocial y pueden residir en el individuo, en la familia,
en las instituciones o en la comunidad.
Algunos factores de riesgo juegan un papel causal, mientras que otros son meramente marca-
dores, es decir permiten o facilitan la identificación de un individuo en riesgo, por lo que no
pueden ser modificados.
Aunque algunos factores de riesgo son específicos para un trastorno concreto, otros son comu-
nes a la mayoría de los trastornos mentales. Resulta útil clarificar el papel de los factores de
riesgo comunes a la mayoría de los trastornos mentales, especialmente teniendo en cuenta la
frecuencia de co-morbilidad de muchos de ellos.
Las intervenciones de prevención primaria, en la mayoría de los casos, se encuentran más en el
dominio de la acción política que en el de los profesionales de salud. Este es el caso de la mejora

30 Tema 13
 editorialcep

}
de las condiciones de vida en grupos con altos niveles de exclusión social, en situación de desempleo,
marginación, inmigrantes, etc.
Factores sociales, económicos y demográficos, el entorno familiar y ambiental, o la presencia de
enfermedades físicas importantes; todos ellos son determinantes en la prevalencia, aparición y desa-
rrollo de los trastornos mentales.
La edad es un importante factor. El amplio grupo de las dislexias o los trastornos hipercinéticos
presentan cifras crecientes de prevalencia durante la infancia y la adolescencia. En conjunto, la preva-
lencia de algunos trastornos como la depresión tiende a aumentar con la edad.
El género puede explicar las diferencias, tanto de incidencia como de prevalencia, de determinados
trastornos mentales. Durante el periodo prenatal y los diez primeros años de vida, los niños son más
vulnerables a factores de estrés físicos y psicosociales que las niñas. A partir de la segunda década, la
asociación se invierte, siendo las niñas las que aparecen como más vulnerables a los factores estre-
santes psicosociales, para de nuevo, en etapas posteriores, aparecer los hombres como más vulnera-
bles. La comorbilidad es más frecuente en la población femenina
Entre los factores familiares que incrementan de forma significativa de riesgo para desarrollar tras-
tornos psicopatológicos en la infancia, destacan las desventajas sociales, las relaciones muy conflicti-
vas entre los padres, madre con un trastorno mental, padre con importantes trastornos de conducta
sobre todo si implican intervenciones de la justicia. Los acontecimientos vitales son uno de los diver-
sos factores (como la predisposición genética, la personalidad y las aptitudes de afrontamiento) que
intervienen en la génesis de los trastornos mentales.
Vivir en un área con una importante desorganización comunitaria incrementa asimismo el riesgo de
trastorno mental, especialmente durante la infancia. Las instituciones comunitarias tales como las
escuelas pueden incidir positiva o negativamente en el desarrollo intelectual y social del niño y del
adolescente, por lo que pueden ser contemplados como factores de protección o de riesgo.
Existe evidencia científica de que las enfermedades mentales son un problema común en los países
de la Unión Europea, que son causa de sufrimiento humano e incapacidad, incrementan la mortali-
dad, y tienen implicaciones negativas para las economías nacionales.
Asimismo, se reconoce que los problemas de salud mental se relacionan a menudo, entre otros
factores, con el desempleo, marginación y exclusión social, falta de techo y abuso de alcohol y drogas,
violencia de género y violencia social.
En síntesis, podemos decir que una buena salud mental contribuye significativamente a la calidad de
vida, a la inclusión social y a la plena participación social y económica de las personas.

A. Atención comunitaria en el entorno escolar

La infancia y la adolescencia son fases del desarrollo, por lo que es difícil trazar fronteras nítidas entre
los fenómenos propios del desarrollo normal y los anormales. Aun así, es reconocible una frecuencia
en la prevalencia de los trastornos mentales y del comportamiento de alrededor de un 10 % de esta
población.
Las intervenciones de carácter preventivo deberán tener en cuenta la pertinencia del tipo de educa-
ción ofrecido, la evitación de la discriminación en la escuela y las necesidades de los grupos especia-
les, como, por ejemplo, los niños con problemas de aprendizaje.
Todos, niños y adolescentes, enfrentan a lo largo de su vida problemas de malestar psico-emocional.

Salud mental 31
editorialcep

} Estas situaciones son lógicas y obedecen a los factores de personalidad, al entorno de aprendi-
zaje y las transiciones vitales que nos acompañan a lo largo del curso de la vida. Sin embargo,
hay señales que pueden ser indicios de conductas disfuncionales o indicar problemas de salud
mental en un niño o en un joven, y que debemos saber observar y detectar para poder interve-
nir con eficacia.
Para ello las estrategias de prevención se han basado en tres pilares: la información, la educa-
ción sanitaria y la formación de padres y profesores:
Desarrollar programas de educación en salud, haciendo especial énfasis en los riesgos asocia-
dos al abuso de alcohol y otras drogas, en el marco del II Plan de Atención a las drogodependen-
cias y en colaboración con el Observatorio de Salud de la Infancia.
- Promover programas de educación en valores (promover la tolerancia, la comprensión y el
aprecio de la diversidad dentro de la comunidad escolar).
- Desarrollar programas para hacer las escuelas más seguras y promover ambientes escolares
más saludables y afectivos en coordinación con Educación (EOEs).
- Colaborar con los profesionales de educación y con las agentes de la comunidad para
proveer de servicios de asesoramiento y consulta de jóvenes, en el marco del Programa
Forma-Joven.
- Desarrollar acciones informativas y formativas con los padres y profesores en todos los nive-
les educativos.

B. Atención comunitaria en el entorno familiar

Las enfermedades mentales de los padres representan un riesgo para los hijos que conviven
con ellos. Este puede ser heredado y/o influido por el ambiente familiar.
Los profesionales de salud que trabajan con adultos enfermos deben prestar atención al desa-
rrollo emocional y educativo de los niños y adolescentes con los que conviven.
Algunos factores de riesgo en la familia que pueden ser prevenibles son:
- Maltrato físico y psicológico.
- Historial de violencia en la familia.
- Abuso de alcohol o drogas por familiares.
- Desestructuración/conflicto familiar.
- Haber sido víctima de abuso.
- Ausencia de expectativas claras.
- Ausencia de normas claras de comportamiento.
Sobre estos aspectos es hacia donde deben enfocarse los programas de prevención de la enfer-
medad mental:
- Incrementar los programas de atención y apoyo a los hijos de padres con trastorno mental
como medida de prevención.
- Facilitar formación y consejo para el reconocimiento de síntomas y manejo del comporta-
miento del enfermo mental en situaciones de crisis.

32 Tema 13
 editorialcep

}
- Detectar y prevenir situaciones de abandono y violencia hacia el enfermo mental o de la persona
enferma al entorno familiar.
- Proteger la salud del entorno familiar, en colaboración con Atención Primaria, con especial énfasis
en los cuidadores (perfil de salud y morbilidad).
- Promover programas de descanso del cuidador, y de afrontamiento de la sobrecarga para los
cuidadores habituales.

C. Atención comunitaria en el entorno laboral

La promoción de salud en el lugar de trabajo consiste en aunar los esfuerzos de los empresarios, los
trabajadores y la sociedad para mejorar la salud y el bienestar de las personas.
La mayor parte de la población adulta permanece en su puesto de trabajo alrededor de un tercio del
día, cinco días a la semana, durante una vida laboral activa de unos 40 años. Éste es un ámbito de
intervención en prevención y reducción de daños para la salud que consensuado con empresarios
y trabajadores ha demostrado su factibilidad y eficacia. Además, el trabajo debe ser un medio para
reintegrar en la comunidad a los enfermos mentales. Las personas con trastornos mentales tienen
mayores tasas de desempleo que las personas con discapacidades físicas.
Las líneas de acción deben dirigirse fundamentalmente a:
- Desarrollar estrategias de información sobre los factores de riesgo laborales determinantes de la
enfermedad mental y sus consecuencias personales y sociales.
- Desarrollar en los centros de trabajo programas de intervención para la reducción del consumo
de tóxicos.
- Desarrollar programas de sensibilización y prevención de la violencia de género y violencia social
en el ámbito laboral.

2.8 Concepto de Trastorno Mental Grave

El trastorno mental grave es un conjunto de diagnósticos clínicos que entran en el grupo de las psico-
sis, fundamentalmente trastorno esquizofrénico y trastorno bipolar, pero también otros diagnósticos
relacionados.
Para que las personas con estos diagnósticos puedan ser considerados pertenecientes a este grupo
de trastornos, se deben además cumplir otros dos requisitos: persistencia en el tiempo (por consenso
2 años) y presentar graves dificultades en el funcionamiento personal y social debidas a estas enfer-
medades.
Se considera el Trastorno Mental Grave (TMG) como un cuadro psicopatológico de grave intensidad,
con un efecto discapacitante y significativo (tanto en el funcionamiento personal como en el familiar,
social, laboral y académico), y un pronóstico negativo a medio y largo plazo.
Todo ello conlleva que los objetivos de intervención se dirijan hacia lo que se ha venido denominando
Recuperación, entendida tanto por la remisión sintomática y prevención de recaídas, como por la
reconstrucción de objetivos vitales del paciente y su familia, tratando con ello de reconstruir el nivel
de bienestar y calidad de vida rotos por la enfermedad.

Salud mental 33
editorialcep

} Teniendo en cuenta tanto el modelo bio-psico-social de intervención como el de vulnerabilidad

de la enfermedad se entiende que el proceso de Recuperación no sólo compromete a la multi-
plicidad de profesionales y recursos sanitarios, y la necesidad de garantizar la continuidad de
cuidados, sino también la coordinación con otros sectores (servicios sociales, educativos, judicia-
les, etc.).
La Atención Primaria se considera puerta de entrada y filtro hacia unos servicios especializados
que contemplan a las Unidades de Salud Mental como el epicentro funcional del conjunto, sin
olvidar la necesidad de participación no sólo del resto de servicios de salud mental, sino del
conjunto del sistema sanitario y otros recursos y prestaciones sociales, para su correcto funcio-
namiento. Las diferentes etapas o procesos asistenciales son las siguientes:
- Detección e identificación (lo más temprana posible) del potencial paciente con TMG por
parte de AP, unidades de salud mental y servicios de urgencia (hospitalarios y ambulatorios).
Son fuentes de entrada la demanda del propio paciente, de familiares, de vecinos o de agen-
tes sociales, y la búsqueda activa entre familiares de pacientes con TMG.
Los diferentes profesionales realizarán una apertura de historia clínica, recogida de informa-
ción básica (clínica, funcional, familiar y social) y valoración de intervención, todo ello a reali-
zar en un tiempo estimado de una semana, con la consiguiente derivación a servicios espe-
cializados en caso necesario a través de un informe completo y la información a paciente y
familiares.
- Evaluación desde la perspectiva bio-psico-social, para el establecimiento de las necesidades
tanto del paciente como de su medio familiar y social.
- Elaboración de un Plan de Atención Integrado por parte del equipo. Se entiende como el
conjunto de objetivos asistenciales establecidos a partir de las necesidades detectadas, tanto
en el paciente como en el conjunto de la familia, que derivarán en las actividades socio-asis-
tenciales necesarias para la recuperación del bienestar y la calidad de vida; todo ello bajo la
supervisión de un responsable.
- Programa de Intervenciones basadas en la evidencia científica, a aplicar tanto en el propio
paciente como en el medio familiar y social, de forma individual y/o grupal, que permitan
no sólo minimizar la sintomatología propia del cuadro clínico, sino aportar elementos de
información significativos acerca de la enfermedad y estrategias de control y recuperación
(emocional, conductual, cognitivo, social, laboral, etc.)
- Seguimiento continuado de la situación del paciente para la previsión de situaciones de
riesgo, para la adaptación del programa de atención integral a la evolución del paciente y
para la adecuación de los recursos socio-asistenciales y terapéuticos.
- Atención continuada según las necesidades del paciente o la complejidad del proceso mani-
festada por el propio profesional, el paciente o el núcleo familiar.
En la siguiente figura, se expone esquemáticamente el proceso de intervención biopsicosocial en
un paciente con un trastorno mental grave.

34 Tema 13
       

Salud mental
 Recepción de llamada, valoración inicial de la gravedad y, si necesario: intervención psicofarmacológica, contención física, derivación hospitalaria y/o hospitalización



 
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BIOLÓGICAS
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T. INTEGRADAS (PQ/PC)
PSICOTERAPIA (PQ/PC) ENTRENAMIENTO EN REHABILITACIÓN PSICOEDUCACIÓN A PSICOEDUCACIÓN
HABILIDADES SOCIALES COGNITIVA PACIENTES FAMILIAR HOGARTY BRENNER Y
COGNITIVA, CONDUCTUAL Y/O (PQ/PC) RODER
Individual Grupo Individual Grupo Individual Grupo Grupo (PQ/PC/ENF/TS)
Desarrollo de Subprogramas
Unifamiliar Grupo autoconciencia -Diferenciación
-Técnicas de manejo emocional -Conocimiento y manejo -Cuidar motivación -Mejora conocimien-
e incremento cognitiva
de la enfermedad -Mejorar pautas comu- to de enfermedad y
Mejora de dinámica y co- -Percepción
-Estrategias de afrontamiento -Habilidades de autocui- nicación tratamiento de competen-
municación familiar, fa- social
dado y vida cotidiana -Atender déficits cogni- -Desarrollo de habili- cias y habili- -Comunicación
-Habilidades sociales tivos dades para mejora cilitando apoyo emocio- dades perso- verbal
de implicación en el nal, educación, habilida- nales de auto- -HHSS
proceso des y estrategias de rregulación y -RP interpersl
resolución de problemas manejo
INGRESOS REHABILITACIÓN PROGRAMA PROGRAMA SERVICIO DE PROGRAMA DE RELACIONES PROGRAMA DE
RESIDENCIAL OCUPACIONAL ORIENTACIÓN Y APOYO SOCIALES Y EMPLEO DEL TIEMPO PROVISIÓN DE
  AL EMPLEO LIBRE TUTELA
 
     
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}

35
1
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editorialcep

}
3. PRINCIPALES PATOLOGÍAS Y CUIDADOS EN PERSONAS
ANCIANAS

3.1 Consideraciones generales

La mayoría de las personas de 60 años y más, tienen al menos un trastorno mental crónico.
La psiquiatría del adulto mayor o psicogeriatría es una disciplina que abarca el campo de la
neuropsiquiatría y de la medicina psicosomática, ya que el proceso del envejecimiento se da de
forma generalizada en el organismo, por lo que la mayoría de estos pacientes cursan con una
amplia comorbilidad con padecimientos neurológicos y sensoriales, metabólicos, osteomuscula-
res, cardiovasculares, reumatológicos y otros padecimientos que generalmente tienen un curso
crónico.
En los últimos cincuenta años se está asistiendo a un incremento notable de los sujetos que
alcanzan y superan los 65 años de edad. Del mismo modo, y por esta razón, la cifra absoluta de
problemas mentales que afectan a los ancianos ha aumentado también. Se estima, en función
de estudios epidemiológicos que se han realizado sobre población general anciana, que la
prevalencia de problemas mentales, en conjunto, se encuentra en torno al 26 % del total de los
sujetos mayores de 65 años. Estas cifras se elevan hasta el 33 % si la población estudiada es la
que reside en hospitales y residencias para ancianos.
Se ha demostrado que la carga de enfermedad (número de padecimientos sufridos por un
adulto mayor), es un importante factor de riesgo para el desarrollo de trastornos mentales, pero
por otro lado, se sabe que la presencia de un padecimiento mental, empeora el pronóstico de
muchas enfermedades no psiquiátricas y que en muchos casos juega un papel fundamental
para el desarrollo de enfermedades del sistema inmunológico y del sistema cardiovascular.
Todas estas condiciones tienen un profundo impacto en su independencia y funcionalidad dete-
riorando su calidad de vida.

Los trastornos mentales del adulto mayor representan un amplio

espectro de padecimientos, muchos de los cuales ya se habían
presentado en otras etapas de la vida, sin embargo, durante la
vejez, la forma de expresión de estos padecimientos es atípica lo
que dificulta su detección y tratamiento.

Los síndromes psicogeriátricos más frecuentes son:

- Trastornos Afectivos
- Trastorno Depresivo Mayor
- Duelo Patológico
- Trastorno Depresivo Secundario a Enfermedad Cerebrovascular
- Trastorno Depresivo Secundario al Uso de Sustancias (medicamentos)
- Trastornos de Ansiedad
· Trastorno de Ansiedad Generalizada

36 Tema 13
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}
· Trastorno de Angustia
· Trastorno Obsesivo Compulsivo
· Trastornos Fóbicos
- Trastornos por Somatización
· Trastornos por Dolor Osteomuscular
· Trastornos Gastrointestinales
· Trastornos Cardiovasculares
- Trastornos Psicóticos
· Trastornos Delirantes Primarios
· Trastornos Psicóticos Secundario a Enfermedades Médicas no Psiquiátricas
· Trastornos Psicóticos Secundario al uso de sustancias
- Esquizofrenia de Inicio Tardío
- Dependencia a Sustancias
· Dependencia al Alcohol
· Dependencia a Sustancias de Abuso
· Dependencia a Sustancias de Prescripción Médica
- Trastornos del Sueño
· Trastornos Primarios del Sueño
· Trastornos del Sueño Secundarios a Enfermedades Médicas no Psiquiátricas
· Trastornos del Sueño Secundario al Uso de Sustancias (medicamentos)
- Trastornos de la Conducta y la Memoria
· Deterioro de la Memoria Asociada a la Edad
· Síndromes Demenciales Primarios
- Enfermedad de Alzheimer
- Demencia por Cuerpos de Lewy
- Demencia Fronto-Temporal
· Síndromes Demenciales Secundarios a Enfermedades Medicas no Psiquiátricas
· Síndromes Demenciales Secundario al Uso de Sustancias
· Síndromes Orgánico-Cerebrales Postraumáticos
- Trastornos Primarios de la Personalidad
- Trastornos de la Personalidad Secundarios a Enfermedades Médicas no Psiquiátricas
- Trastornos de la Personalidad Secundario al Uso de Sustancias Psicoactivas

Salud mental 37
editorialcep

} El abordaje clínico-terapéutico de la mayoría de los trastornos mentales del adulto mayor,

requieren generalmente un manejo médico multidisciplinario, así como evaluaciones psicoló-
gicas y neuropsicológicas que permitan integrar los diferentes diagnósticos y orientar el trata-
miento a seguir.
La vejez confiere en las personas un estado de vulnerabilidad a los trastornos psiquiátricos, lo
cuales son en su mayoría de naturaleza multifactorial y muchos de ellos son potencialmente
reversibles si se detectan oportunamente.
Una forma de actuar en Salud Mental es seguir lo que muchos geriatras hacen, y actuar obser-
vando más que patologías concretas, síndromes geriátricos. Así, podríamos destacar los siete
síndromes psiquiátricos de mayor prevalencia en los ancianos (Hales, 1996):
- Confusión aguda.
- Pérdida de memoria.
- Insomnio.
- Ansiedad.
- Suspicacia.
- Depresión.
- Hipocondría.
Resumir las patologías relevantes en el anciano a siete no significa que no puedan darse todas
las demás, es decir, que una persona pase inevitablemente por la etapa de la ancianidad no
implica que solo pueda padecer estos trastornos, sino que puede aparecer en su historia clínica
antecedentes de enfermedades mentales varias, dentro de lo que se considera una prevalencia
normal en la población general.

3.2 Patologías concretas y cuidados

A. Confusión aguda
La confusión aguda (se puede denominar además como síndrome confusional agudo o también
delirium), es un síndrome cerebral orgánico transitorio caracterizado por un inicio brusco y un
deterioro global de la función cognitiva. Se observa una disminución de la capacidad de mante-
ner la atención a los estímulos ambientales y de la capacidad para variar su centro de atención
de un estímulo a otro. El pensamiento está desorganizado, el habla se vuelve prolija y enma-
rañada y existe un nivel disminuido de conciencia. Las alteraciones emocionales, aunque no
ocurre en todos los casos, aparecen con cierta frecuencia en la confusión aguda y pueden repre-
sentar el mayor problema en la vejez. Estas alteraciones emocionales son la ansiedad, el miedo,
la irritabilidad y la ira. Pero algunas personas ancianas, por el contrario, se muestran apáticas y
aisladas durante un episodio de delirium, por lo que son mucho más difíciles de diagnosticar.
Puesto que se trata en otro capítulo del temario, no profundizaremos más, pero debemos
nombrar que existen factores biológicos, cognitivos y ambientales que influyen en su aparición.
Centrándonos en salud mental, nombraremos los factores cognitivos y ambientales, teniendo
por cognitivos la predisposición a las alucinaciones y las ideas delirantes (como podría ser en
ancianos con antecedentes de esquizofrenia) y como ambientales el cambio de ambiente y el

38 Tema 13
 editorialcep

}
aislamiento social (por lo que hay que tener cuidado en hospitales y residencias, donde pueden darse
estos factores incluso conjuntamente).

B. Pérdida de memoria
La pérdida de memoria se ha atribuido a un proceso normal del envejecimiento, y nada más lejos de
la realidad. La literatura científica nos demuestra que un anciano en condiciones de salud óptimas,
mantiene su nivel cognitivo a niveles similares a los de la población general. Es cierto que es más
prevalente en este grupo poblacional los problemas cognitivos y derivados de la pérdida de memoria,
pero no es por un deterioro inherente a la naturaleza humana, sino a ciertos síndromes que provo-
can tales alteraciones, como pueden ser las demencias. Este tipo de deterioro se verá en otro capítulo
de este temario.

C. Insomnio
Es cierto que de manera fisiológica existen cambios en el sueño y que son propios de la vejez.
Muchos de ellos, son similares a los que aparecen en patologías como la ansiedad o la depresión,
aunque no tan graves. Entre ellos están:
- Disminución de horas totales de sueño
- Despertares frecuentes
- Porcentajes aumentados de los estadíos I y II del sueño, en detrimento de los III y IV.
- Disminución de la latencia REM (estadío caracterizado por movimientos rápidos de los ojos).
- Cantidad de sueño REM disminuida.
- Tendencia a redistribuir el sueño a lo largo de las 24 horas del día.
- Tendencia a adelantar los ciclos del sueño, prevaleciendo el “despertar temprano”.
A pesar de lo dicho, y de las apreciaciones subjetivas que padece el anciano al respecto, parece corro-
borado que el insomnio tiene mayor prevalencia en la población anciana que en cualquier otro grupo
de edad. Tal es así, que los ancianos tienden a tener un mayor número de alteraciones en el patrón
nocturno de sueño y utilizan una mayor cantidad de hipnóticos y sedantes que las personas de edad
media. Estas circunstancias hacen que exista una afectación del estado de alerta durante el día y por
consiguiente una alteración del funcionamiento general. Las alteraciones más frecuentes que produ-
cen insomnio en el anciano son:
- Insomnio primario: dificultad persistente para iniciar o mantener el sueño, no relacionada con
otro trastorno mental u otra categoría orgánica conocida.
- Insomnio relacionado con trastornos respiratorios, como puede ser en el SAOS (Síndrome de
Apnea Obstructiva del Sueño)
- Mioclonus nocturno: Movimientos periódicos de las piernas que alteran el sueño.
- Trastorno del ritmo sueño vigilia: el desajuste entre el ritmo sueño-vigilia normal en el entorno del
anciano y su patrón sueño-vigilia.
- Existen también otras causas para el insomnio (en este caso denominado insomnio secundario),
y suelen ser más frecuentes en los últimos años de vida. Dentro de estas causas encontramos los

Salud mental 39
editorialcep

} trastornos de ansiedad, depresión, trastornos mentales orgánicos (delirium, demencias...) y

enfermedades físicas que dificultan el descanso y sueño nocturno (EPOC, nicturia...).
Para averiguar si realmente el anciano padece insomnio o “solo” es una apreciación subjetiva de
este o de la familia, debemos averiguar la gravedad de las alteraciones del patrón de sueño. La
entrevista debe incluir preguntas que nos den información sobre:
- Satisfacción del anciano en relación a su patrón de sueño.
- Dormitar diurno.
- Fatiga durante las actividades cotidianas.
- Quejas de familiares/acompañantes/compañeros o de cualquier otro informante.
- Conductas inusuales durante el sueño (roncar, apneas, movimientos mioclónicos...)
- Antecedentes, para descartar patologías que alteren el descanso.
La historia es fundamental para determinar las causas del insomnio. Por ejemplo, las medicacio-
nes prescritas (hipnóticos, ansiolíticos) y el consumo de alcohol tienen efectos importantes en el
sueño, así como efectos en la función cardiopulmonar. Trastornos psiquiátricos mayores como
demencia, depresión o ansiedad grave también pueden provocar insomnio. Si sospechamos de
un trastorno del patrón del sueño, debemos pedir a los pacientes:
- Llevar un registro de siestas.
- El horario de irse a dormir.
- Hora a la que se despierta en la mañana.
Es posible que sea necesario completar la historia con exámenes físicos y neurológicos, espe-
cialmente si se sospecha la existencia de un SAOS. Los ronquidos fuertes pueden precisar de un
examen detallado de nariz y cuello, normalmente por un otorrinolaringólogo. Existen unidades
de sueño para examinar más concienzudamente las posibles causas de alteración del sueño,
por lo que deberemos derivar al anciano al profesional adecuado para la realización de un
diagnóstico más profundo. Después de un proceso diagnóstico completo, se deberá conocer las
causas posibles, entre las que están:
- Cambios normales ligados a la edad.
- Respiración alterada y mioclonus nocturno.
- Alteraciones en las fases del sueño.
- Trastornos psiquiátricos como el Alzheimer o la depresión mayor.
- Problemas médicos que contribuyen al insomnio, como el dolor crónico.
- Efectos de las medicaciones, como uso prolongado de hipnóticos y sedantes.
- Higiene del sueño deteriorada, como estimulación excesiva antes de dormir.
- Factores ambientales, como calor o ruido excesivo.
- Factores psicológicos, como soledad o aburrimiento.
A pesar de todo ello, son muchos los ancianos que presentan insomnio primario que no puede
explicarse ni por causas orgánicas ni psicológicas.

40 Tema 13
 editorialcep

}
TRASTORNO INCIDENCIA PREVALENCIA ANCIANOS
Aparece en
Similar en toda la Igual que en otras
FOBIAS “SIMPLES” cualquier estadío del
población franjas de edad
desarrollo
Más frecuente en niños ↓ incidencia y
AGORAFOBIA Inicio temprano
y adultos jóvenes prevalencia
Más frecuente en niños ↓ incidencia y
FOBIA SOCIAL Inicio temprano
y adultos jóvenes prevalencia
Comórbido con otros
En cualquier
ANSIEDAD GENERALIZADA trastornos, como la
momento de la vida
depresión mayor
Relativamente Parece menor en
En cualquier
TRASTORNO DE PÁNICO frecuente y grave en ancianos, aunque hay
momento de la vida
adultos jóvenes pocos datos sobre ello
En cualquier
ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Más frecuente Menos frecuente
momento de la vida
No suelen observarse
RASGOS OBSESIVO- En cualquier manifestaciones
COMPULSIVOS momento de la vida
graves

D. Ansiedad
La ansiedad consiste en una sensación desagradable de inquietud y zozobra, acompañada de sínto-
mas vegetativos, que presentan todos los seres vivos ante situaciones que vivencian como inminen-
temente amenazantes. La ansiedad exige el desarrollo de una serie de mecanismos adaptativos
encaminados a mitigar la sensación de malestar. El fracaso en este proceso de adaptación hace que
la ansiedad pase de ser algo normal, útil para salvar obstáculos, a convertirse en enfermedad y a ser
fuente de sufrimiento para el que la padece.
La patología ansiosa siempre ha sido considerada como un trastorno psíquico menor. Sin embargo,
engloba una serie de afecciones nada despreciables por su frecuencia se presenta en el 12 % de los
ancianos- y por las dificultades emocionales que ocasionan, pudiendo amargar profundamente la
vida de los ancianos.
Es un problema frecuente en ancianos, en ocasiones secundaria a otros problemas (como el hiper-
tiroidismo) y otras veces aparece como síntoma primario, como en la ansiedad generalizada. No
obstante, los trastornos de ansiedad se presentan con una frecuencia relativamente menor que en
individuos de otras edades. La ansiedad puede aparecer a cualquier edad, existiendo varias mani-
festaciones más o menos graves de la misma, con unas incidencias y prevalencias distintas, como se
muestra en el cuadro.
Atendiendo a estos datos, el tratamiento de la ansiedad en los ancianos se basa en el control de los
síntomas que presentan como problema principal, o como síntomas comórbidos con otros trastor-
nos.
La ansiedad es resultado de varias condiciones médicas y psiquiátricas. El hipertiroidismo, si se
presenta de forma atípica, puede confundirse con un trastorno de ansiedad psicógena. Las arritmias
cardíacas pueden producir palpitaciones y disnea en las personas ancianas, mostrando un síndrome
parecido al trastorno de ansiedad generalizada, con empeoramientos y remisiones periódicas,
dependiendo del estado del corazón.

Salud mental 41
editorialcep

} La embolia pulmonar, si no es grave, puede presentarse como un cuadro de disnea y ansiedad

subjetiva. Son muchas las medicaciones que producen síntomas de ansiedad. La cafeína es
una causa frecuente de ansiedad, y a menudo los ancianos no son conscientes de las múltiples
sustancias de su dieta que llevan cafeína. Los ancianos también pueden experimentar una
ansiedad significativa frente a la retirada de ciertas medicaciones, especialmente el alcohol y los
agentes ansiolíticos.
La hipotensión postural puede producir vértigo y disnea, lo que el anciano puede interpretar
como un episodio de ansiedad. Muchos trastornos psiquiátricos se manifiestan, en parte, a
través de síntomas de ansiedad.

No hay que olvidar la posibilidad de que los síntomas de

ansiedad puedan ser secundarios a un miedo justificado. Muchos
ancianos deben exponerse diariamente a situaciones que
amenazan su seguridad.

E. Suspicacia
En los ancianos, especialmente aquellos que padecen alteraciones cognitivas, aparece frecuen-
temente este síntoma, el recelo o suspicacia, que en sus diferentes grados puede abarcar desde
una cautela exagerada y desconfianza en la familia y amigos, a ideas delirantes de tipo para-
noide. Como cuadro propio de la vejez, solo se ha descrito un cuadro conocido como “parafrenia
de la vejez”, diferenciado de la esquizofrenia y de la demencia, caracterizado por ideas deliran-
tes en ancianos que, a pesar del trastorno, mantienen su sunción en la sociedad durante meses
e incluso años. Ocurre predominantemente en mujeres, las cuales a menudo viven solas. Sin
embargo, la manifestación más frecuente es la suspicacia asociada a un trastorno cognitivo.
Las ideas delirantes más frecuentes en ancianos son las de persecución y las somáticas. Las
ideas delirantes de persecución suelen girar en torno a un único tema o a una suerte de temas
interrelacionados, como la familia y los vecinos conspirando en contra del anciano delirante. Las
ideas delirantes somáticas, a menudo implican el tracto gastrointestinal y, con frecuencia, refle-
jan el miedo del anciano a padecer cáncer. Sea cual sea la etiología del recelo o de las ideas deli-
rantes paranoides, cuando el anciano cree que está amenazado por su ámbito social, a menudo
debido a que no entiende lo que está pasando en ese ámbito, el factor primordial es la agita-
ción. La agitación del anciano suspicaz es un síntoma agudo que puede requerir un tratamiento
de urgencia. El manejo del recelo y de la agitación en los ancianos, requiere:
- Un ambiente seguro para el paciente.
- Iniciar una alianza terapéutica.
- Considerar, si es apropiado, la necesidad de fármacos.
- Manejar las crisis conductuales agudas.

42 Tema 13
 editorialcep

}
SUGERENCIAS PARA PREVENIR LA CONDUCTA AGRESIVA O VIOLENTA
DEL ANCIANO SUSPICAZ

• Desarmar psicológicamente al anciano, ayudándole a expresar sus miedos.

• Distraer la atención del anciano. Una persona debe hablar al anciano agitado de
forma tranquila, para distraer su atención de las amenazas percibidas en su área
circundante.
• Dirigirse al anciano en términos simples, incluso para las conductas más simples. Los
pacientes ancianos suspicaces tienen dificultades para interpretar procedimientos
complejos.
• Comunicarse de forma clara y concisa. El paciente anciano suspicaz tiene una
capacidad disminuida de recibir y organizar la información compleja.
• Comunicar las expectativas. Una orden firme en términos simples, dada al anciano
suspicaz, es esencial para controlar la conducta agresiva.
• Evitar discutir o defenderse. Las discusiones entre el personal y el anciano agitado
solo aumentan el miedo y la agitación del paciente.
• Evitar el lenguaje corporal amenazador. El personal debe moverse despacio, de forma
predecible y con respeto dentro del espacio personal del anciano suspicaz.
• Deben evitarse gestos amenazadores (como los puños cerrados).
• Mantenerse a una distancia prudencial del anciano agitado, hasta que se disponga de ayuda.
• Ningún miembro del personal debe intentar controlar en solitario al anciano agitado,
aunque sea de complexión pequeña.

F. Hipocondriasis
Es uno de los trastornos somatoformes más frecuentes entre los ancianos. Se trata de la creencia de
padecer una o más enfermedades graves. El examen no revelará, como norma general, anormalidades
suficientes que expliquen la gravedad y extensión de los síntomas dados, sin que estos lleguen a tener
la gravedad de un trastorno psicótico con ideas delirantes somáticas. Suelen diferenciarse bien la hipo-
condriasis del delirio, pues en este último o bien las ideas no están relacionadas con ninguna sensación
física o no muestran relación con los síntomas que expone el anciano.
Se entiende como tal la preocupación excesiva y constante por la propia salud. Es el trastorno de
ansiedad más frecuente en la vejez. El hipocondríaco interpreta que como prueba de enfermedad
somática, habitualmente grave, cualquier signo o sensación física; y, aunque admite la posibilidad
de que su temor sea infundado, su preocupación persiste a pesar de las explicaciones médicas y la
negatividad de las exploraciones realizadas. Es especialmente frecuente en el anciano la atención
exagerada sobre síntomas respiratorios y cardíacos, y sobre el estreñimiento, que llegan a sospechar
es debido a cáncer. Cambian de médico constantemente y son viejos conocidos de los servicios sani-
tarios. Su manejo es difícil, porque aunque reconocen que su preocupación es excesiva, no pueden
evitarla.

Salud mental 43
editorialcep

} Normalmente, la hipocondriasis no se manifiesta por la invención de síntomas, sino por la

exageración de los mismos. Parece ser que los factores sociales son los que con mayor frecuen-
cia afectan al anciano para que aparezca esta patología. Puede ir asociada a otras patologías
más graves, como la depresión. Como objetivos para el manejo del anciano hipocondríaco,
podemos plantearnos:
- Controlar el uso excesivo de los servicios médicos.
- Disminuir la preocupación y la ansiedad del anciano hipocondríaco.
- Asegurar al anciano hipocondríaco el compromiso profesional para manejar su condición.
- Disminuir el estrés de la familia y facilitar la familia como la unidad de soporte social.
- Disminuir la ansiedad, ira y frustración del profesional de la salud que trata al paciente hipo-
condríaco.
Así, como norma general, los objetivos para el tratamiento de la hipocondriasis podría consistir
en:
- Controlar y disminuir la utilización de los servicios médicos.
- Disminuir la preocupación y la ansiedad expresada por el anciano hipocondríaco sobre la
disponibilidad y compromiso de los profesionales de la salud.
- Disminuir el agotamiento de la familia.
- Aumentar la capacidad de la familia de proveer al anciano hipocondríaco un ambiente de
soporte
- Disminuir los conflictos de la familia.
- Disminuir la ansiedad expresada por el anciano hipocondríaco.
Para el tratamiento de este trastorno, es importante nuevamente hacerlo dentro del contexto fami-
liar, en el caso de que se disponga de familiares. Con frecuencia, los síntomas hipocondríacos desa-
parecen durante el proceso de envejecimiento, según se van resolviendo los conflictos familiares, y
se acepta el rol vital tal y como es. Así, la ansiedad disminuye y las relaciones sociales aumentan.

3.3 Otros trastornos característicos de esta etapa

A. Trastorno obsesivo
La manifestación clínica esencial de este trastorno consiste en la presencia de obsesiones
repetidas que generan malestar e interfieren en la vida cotidiana del sujeto. (Obsesión: idea o
pensamientos absurdos que se repiten contra la voluntad del sujeto y que son reconocidos por
él como parásitos, intrusos y sin sentido.
Pueden acompañarse de rituales encaminados a evitar situaciones potencialmente peligrosas.)
Generalmente, no aparecen en la tercera edad. Si lo hacen, suelen responder a una acentua-
ción de rasgos de personalidad previos, por lo que quizá este cuadro debería ser considerado
como un trastorno de personalidad más que como un problema vinculado a la ansiedad. Esta
situación es fuente de no pocos conflictos familiares que dificultan la convivencia por la exce-
siva ritualización de la existencia. Se incrementan los rasgos de perfeccionismo, meticulosidad,
intransigencia,... típicos de los obsesivos. En algunas ocasiones, y ante factores traumáticos

44 Tema 13
 editorialcep

}
externos, es posible que un trastorno obsesivo se reactive y presente los síntomas floridos típicos de
edades más jóvenes.

B. Trastornos histéricos
De las distintas formas clínicas de histeria solo merece mención en este capítulo la histeria de conver-
sión. Esta forma sí se ve con alguna frecuencia entre la población anciana. En esta patología, la ansie-
dad se “convierte” en síntomas físicos de carácter motor (temblores, parálisis, etc.) o visceral (vómitos,
náuseas, etc.). El paciente obtiene de sus síntomas doble ganancia, por un lado consigue no sufrir la
ansiedad directamente, ya que esta se ha transformado en un síntoma orgánico, y por otro, atrae
sobre su persona la atención de los que le rodean, con lo cual cubre sus necesidades de estimación y
afecto.

C. Ansiedad ante la muerte

La ansiedad ante la muerte parece estar con nosotros al llegar a la edad adulta y en los años poste-
riores. Está en relación con el miedo a las alteraciones físicas que el morir y la muerte comporta, y
con el estrés y el dolor que acompañan a la incapacidad y la enfermedad. La presencia de enferme-
dades físicas y la muerte de familiares y amigos entre la población anciana ha hecho suponer que en
este grupo etario encontraran niveles altos de ansiedad ante esta situación. Sin embargo, los resulta-
dos que se comunican ponen en relación inversa la ansiedad ante la muerte con el equilibrio psicoló-
gico y emocional del sujeto.

D. Esquizofrenia
Es uno de los trastornos delirantes más frecuentes. Su nombre sustituye al primitivo (demencia
precoz) que hacía referencia a la edad juvenil de comienzo de esta enfermedad. La mayor parte,
pues, de los esquizofrénicos ancianos son pacientes antiguos, cuyo cuadro no se inició en la anciani-
dad. Los esquizofrénicos que se inician pasados los 60 años representan entre un 5 % y un 14 % del
total de estos enfermos.
Los esquizofrénicos ancianos de inicio juvenil han modificado su “aspecto” en los últimos años, dados los
adelantos farmacológicos y sociales. Antes, los pacientes esquizofrénicos no llegaban a la ancianidad, en
un 50 % de los casos. Esto era debido a la institucionalización, que propiciaba la aparición de infecciones
hospitalarias, a los accidentes que sufrían estos pacientes y a la incidencia de suicidios.
Actualmente, ha mejorado la asistencia médica de los pacientes hospitalizados, se ha reducido el
número de ellos con el proceso de desinstitucionalización de estos enfermos; y la psicofarmacología
ha reducido la patología que era el origen de los suicidios.
El inicio tardío de la esquizofrenia suele ser signo de mejor pronóstico, con una sintomatología para-
noide atenuada, delirios poco estructurados que el paciente intenta explicar con argumentos relacio-
nados con elementos sociales objetivos que contribuyen a enraizar sus creencias. Las alucinaciones
y vivencias impuestas pueden coincidir con sintomatología depresiva o maníaca. La personalidad se
conserva bien y son raros los deterioros psicosociales que se aprecian en esquizofrénicos más juve-
niles.

Salud mental 45
editorialcep

}
E. Parafrenia
Incluye en su primera descripción a pacientes, sin antecedentes, que desarrollan en la edad
senil delirios fantásticos. Mantienen una personalidad extraordinaria, bien conservada. Ofrecen
algunos puntos en común con la esquizofrenia, pero la singular persistencia del “contacto” y el
buen equilibrio de la realidad que se da en estos pacientes son factores que alimentan la eterna
polémica de considerarlos al margen del estricto mundo esquizofrénico.

F. Paranoia
Es un sistema delirante bien estructurado y permanente que no se acompaña de alucinaciones y
carece del tipo de pensamiento desordenado de la esquizofrenia.
Suele iniciarse pasados los 40 años y es resistente a la terapéutica. Por esta razón es fácil encon-
trar casos de estas características entre sujetos que han superado la barrera de la ancianidad.
Como no se alteran la función intelectual ni la personalidad, ni la esfera afectiva, el sujeto suele
tener una conducta adaptada, salvo en aquello que atañe a su delirio. Es frecuente que pasen
desapercibidos si su delirio no les mueve a ejecutar acciones que les oriente hacia los servicios
sanitarios.

G. Delirium
El delirium puede presentarse a cualquier edad, pero es bastante más frecuente bien en los
ancianos: por lo menos un 40 % de los ancianos ingresados en una unidad de agudos lo presen-
tan en algún momento de su enfermedad. El cuadro psicopatológico de los estados de delirium
se caracteriza por el menoscabo de algunas funciones (conciencia) y la hiperfunción de otras
(alucinaciones perceptivas).
En el “origen” de estos trastornos se pueden encontrar procesos infecciosos agudos (sobre
todo respiratorios y urinarios); carencias vitamínicas y anemias graves; trastornos del agua
y de los iones (deshidratación y disionias); alcoholismo; insuficiencia cardíaca, respiratoria o
renal; aumentos o descensos bruscos de la tensión arterial; tumores cerebrales; traumatismos
craneoencefálicos; intervenciones quirúrgicas (la extirpación de cataratas y la prostatectomía
son especialmente frecuentes en ancianos); y, finalmente, puede verse este cuadro en el curso
de psicosis afectivas o paranoides o a lo largo de una demencia senil, las menos veces, o vascu-
lar, en la mayoría de las ocasiones. Los temas del delirio onírico son diversos:
- Es frecuente el tema de ocupación profesional, en el que el enfermo vive una escena de su
trabajo en la que se encuentra con grandes dificultades de ejecución, que a veces representa.
- En la mayoría de las ocasiones, el enfermo se adhiere vivamente a un delirio terrorífico
plagado de alucinaciones monstruosas y en el que no se comporta como espectador pasivo,
sino como ejecutador activo de su ensueño, lo que le puede llevar a comportamientos auto o
heteroagresivos o de huida, porque el componente emocional es muy fuerte.
El cuadro de delirium es de comienzo brusco, de carácter fluctuante y de duración limitada. En
los ancianos es de naturaleza grave, a excepción de los episodios confusionales producidos por
procesos vasculares. Es una complicación que puede acabar con la vida del paciente si no se
resuelve la causa que motivó la disfunción cerebral.

46 Tema 13
 editorialcep

}
H. Alcoholismo y abuso de otras sustancias
La prevalencia real del alcoholismo en los ancianos no es bien conocida; constituye un problema que
varía ampliamente entre ellos y, con relativa frecuencia, es un hallazgo casual, tras un ingreso hospi-
talario. El anciano entra en delirium ante la situación de abstinencia forzada y el desconocimiento
del personal sanitario de la condición de alcohólico del sujeto. Esta condición de alcoholismo secreto
suele ser más frecuente entre las mujeres que entre los hombres de estas edades.

I. Patología psiquiátrica derivada de la farmacoterapia

Los problemas derivados del consumo de medicamentos adquieren especial relevancia en las perso-
nas de edad. Esto es así por dos razones: en primer lugar, porque la pluripatología padecida por este
colectivo va acompañada del consumo de gran cantidad de drogas; en segundo lugar, porque los
cambios fisiológicos ocurridos en la vejez determinan una serie de alteraciones farmacocinéticas que
facilitan la aparición de efectos secundarios yatrógenos. En muchos casos el consumo de fármacos
trae como consecuencia la aparición de cuadros psiquiátricos, más frecuentemente depresivos y
confesionales.

3.4 Depresión en el anciano

La depresión es uno de los síndromes psiquiátricos más frecuentes y, probablemente, el segundo
trastorno más incapacitante en la población anciana. A pesar de que los síntomas en ancianos son
similares a los que aparecen en otras etapas de la vida, existen algunas diferencias significativas.
La conducta que nos lleva a ver si un a anciano está deprimido puede normalmente observarse, pero
la verbalización espontánea no suele darse. Durante un episodio de depresión mayor, los ancianos
tienden a presentar una pérdida de peso (en contraposición con un aumento o mantenimiento del
peso). No suelen expresar sentimientos de inutilidad o culpa.
Aunque los ancianos padecen dificultades mayores para completar los test de ejecución durante el
episodio depresivo, se equiparan a las personas de edad media a la hora de expresar subjetivamente
problemas cognitivos. Las quejas sobre alteraciones cognitivas son frecuentes en los episodios depre-
sivos más graves, sea cual sea la edad del paciente.

En la depresión de la vejez, la anhedonia (incapacidad para sentir placer)

persistente asociada a una falta de respuesta frente a estímulos placenteros, es
un síntoma importante y frecuente. Los ancianos también presentan una
inclinación mayor a exhibir síntomas psicóticos durante el episodio depresivo,
en comparación con los pacientes más jóvenes.

El tratamiento de la depresión en el anciano se hace mediante terapias cognitivo-conductuales, pues

existe evidencia científica sobre su efectividad. Estas terapias pueden darse de forma simultánea con
la medicación. De todas formas, todas las terapias que se realicen, si quieren realmente ser eficaces,
deben incluir el trabajo con la familia, ya que son los mejores aliados. Se debe informar a la familia
sobre los factores de riesgo, como el de suicidio en pacientes con depresión grave. Además, la familia
puede ser el sustento, el apoyo o la base para la socialización del anciano, algo primordial en el trata-
miento de esta patología.

Salud mental 47
editorialcep

} El ánimo tiene como característica importante la de constituir una disposición o estado interno
duradero que da colorido a toda la vida psíquica. Clásicamente se ha considerado que el ánimo
oscila entre dos polos: el polo de la alegría y el polo de la tristeza. Sufre modificaciones normales
a lo largo de la vida del sujeto, que están condicionadas tanto por factores internos (variaciones
hormonales, ritmos circadianos, etc.) como externos (estaciones del año, circunstancias ambien-
tales, etc.). Cuando la oscilación del estado de ánimo sobrepasa los límites de la experiencia
cotidiana, surgen los estados patológicos del ánimo. Son dos los trastornos del ánimo de los que
nos vamos a ocupar: la “depresión”, que cursa con descenso patológico del estado de ánimo, y la
“manía”, que cursa con exaltación patológica del estado de ánimo.

A. Manía
Como se ha señalado anteriormente, la exaltación anormal del humor recibe el nombre de
manía. Las manías alternan con las depresiones en los pacientes bipolares. Durante estos
episodios, el sujeto se siente eufórico, a veces receloso e irritable; habla más de lo habitual o,
incluso, habla continuamente; apenas necesita dormir y la falta de horas de sueño no le genera
cansancio físico; sus pensamiento se suceden a gran velocidad y sus ideas se tornan grandiosas;
pierde la inhibición social normal; su actividad física se incrementa notablemente y su auto-
estima se eleva. El paciente puede embarcarse en proyectos extravagantes e impracticables,
gastar dinero de forma desmesurada o tornarse agresivo, cariñoso o chistoso en circunstancias
inapropiadas. El maníaco se siente pletórico de energía y sus actividades psíquicas y físicas se
exaltan al tiempo que lo hace su humor. Es rara la presentación de estos episodios maníacos en
el anciano. Los pacientes bipolares antiguos suelen tener en la ancianidad más fases depresivas
que maníacas. Sin embargo, pueden verse también en estos cuadros maníacos, que comparten
con los depresivos, la característica común de cursar, en estas edades, con fases más largas y
menos intensas que en épocas anteriores de la vida.

B. Depresión en el anciano
La depresión consiste en un estado de infelicidad, más o menos permanente, que se acompaña
del menoscabo de las actividades psíquicas y corporales. Constituye uno de los problemas
psiquiátricos más comunes, y es la enfermedad mental más frecuente en la vejez.
Existe consenso en admitir que los síndromes depresivos aumentan con la edad. El número
de pacientes depresivos ancianos se ha incrementado en las últimas décadas debido a que se
diagnostican mejor. En el pasado eran fácilmente etiquetados de demencia. Hoy es aceptado
unánimemente que la patología psiquiátrica más frecuente entre los mayores de 65 años es la
depresión.
Algunos autores señalan que se deprime el 10 % de los ancianos, pero esta cifra aumenta hasta
incluso el 50 % , si a la edad se le añaden enfermedades físicas.
La depresión se define como un trastorno que cursa con humor depresivo, con pérdida de la
capacidad de interesarse por las cosas y disfrutar de ellas, con disminución de la vitalidad que
lleva a la reducción de las actividades y a cansancio exagerado. El déficit de atención y confianza
en sí mismo, las ideas de culpa y perjuicio, la perspectiva sombría de futuro y los pensamientos
y actos suicidas también forman parte de este cuadro.
A veces, el humor depresivo puede manifestarse como irritabilidad, comportamientos histrió-
nicos (teatrales), preocupaciones hipocondríacas, ansiedad, consumo excesivo de alcohol e,
incluso, aumento de síntomas obsesivos y fóbicos preexistentes.

48 Tema 13
 editorialcep

}
- Las fases depresivas en los ancianos suelen ser más largas y los síntomas menos intensos que en
los jóvenes.
- Existe un riesgo aumentado de suicidios entre los ancianos deprimidos.
Existe una forma delirante que se da con especial frecuencia entre ancianos deprimidos (dentro de
la rareza de este delirio): el delirio de Cotard. Se caracteriza por una triada específica: ideas de nega-
ción (no tiene vísceras, está muerto), ideas de inmortalidad (no existe el tiempo, no va a morir nunca)
e ideas de enormidad (su cuerpo ocupa el universo entero) por orden de frecuencia. Lo habitual es
encontrar formas incompletas con ideas de negación únicamente. Cuando el nivel intelectual del
anciano no es muy alto, el comienzo de la enfermedad es brusco y el sujeto tiene una sintomatología
en la que prevalecen la apatía y el desinterés, es posible que el cuadro aparente una demencia. Por
lo tanto, no es raro que a menudo las depresiones tratables se pasen por alto en ancianos con enfer-
medades físicas, y que estas con frecuencia no se traten en forma óptima cuando dichas personas
reciben un diagnóstico de depresión.
La comprensión de las interrelaciones complejas entre las manifestaciones depresivas secundarias a
la enfermedad somática y las que se deben principalmente a un trastorno afectivo o algún diagnós-
tico psiquiátrico relacionado constituye todo un reto para quienes atienden al paciente. Este capítulo
analiza estos temas desde la perspectiva de quienes no son psiquiatras y reconoce que el tratamiento
óptimo de la mayoría de estos pacientes debe incluir psiquiatras y psicólogos expertos e interesados
en el anciano. Las Lecturas sugeridas ofrecen estudios más extensos sobre este tema desde la pers-
pectiva de los psiquiatras y psicólogos.

a. Envejecimiento y depresión
En cerca del 12 % se observa depresión mayor, así como otros síndromes depresivos en el 23 % de
los varones de 70 años o más hospitalizados por causas agudas. Entre las personas mayores inter-
nadas en una institución, se identifica depresión mayor en 15 % de ellas y un 15 a 20 % adicional
presenta síntomas depresivos; los índices de estos trastornos en los asilos se encuentran en rangos
parecidos. La depresión presenta una relación importante con la mortalidad entre la población de
asilos. El índice tan alto de suicidio entre los ancianos es perturbador; los varones de este grupo de
edad tienen el mayor índice de suicidio, tres o cuatro veces mayor al de la población general. Varios
factores biológicos, físicos, psicológicos y sociológicos predisponen a los ancianos a la depresión.
Los cambios por el envejecimiento en el sistema nervioso central, como el aumento en la actividad
de la monoaminooxidasa y menores concentraciones de neurotransmisores (en especial los cateco-
laminérgicos), pueden intervenir en cierto grado en el desarrollo de la depresión en el anciano. No
obstante, aún no se ha esclarecido la relación que guarda con los cambios propios del envejecimiento
en los sistemas neuroendocrinos.
El duelo suele transformarse en aislamiento y depresión. Debido a los múltiples factores que predis-
ponen a estos pacientes a la depresión, es sorprendente que la prevalencia del trastorno no sea
mayor. El suicidio es la consecuencia previsible más grave de la depresión, con un índice alarmante
entre los pacientes geriátricos. En realidad, el mayor índice de suicidios se observa entre ancianos
varones. Entre los varones mayores de 80 años, la frecuencia se aproxima a 50 por cada 100 000, en
comparación con el índice de 10 por cada 100 000 de la población general. Hay varios factores que se
relacionan con el suicidio de los ancianos.

Salud mental 49
editorialcep

}
b. Signos y síntomas de la depresión
Muchos signos y síntomas del anciano suelen indicar depresión. Hay varios factores que dificul-
tan su interpretación:
- Los cambios del envejecimiento y varias enfermedades frecuentes pueden conducir a la
apariencia física de depresión, aun cuando esta no exista. Los síntomas físicos inespecífi-
cos (como fatiga, debilidad, anorexia, dolor difuso) quizá representen varias enfermedades
tratables, además de depresión. Los síntomas físicos específicos que se relacionan con todos
los sistemas orgánicos principales pueden ser indicativos de depresión y no de enfermedad
física en el paciente geriátrico.
- El insomnio es ejemplo de un síntoma muy frecuente, aunque inespecífico, de la vejez.
Aunque es uno de los síntomas claves en el diagnóstico de las diferentes formas de depre-
sión, hay varios factores que pueden determinar esta molestia. Además de la depresión,
el insomnio puede obedecer a otros trastornos psiquiátricos, además de varios tipos de
problemas médicos; por ejemplo, la ortopnea y la nicturia que producen la insuficiencia o
hematomas subdurales, también se relacionan con depresión. Es posible que los ancianos
con demencia, ya sea de tipo primario degenerativo (tipo Alzheimer) o por infartos múltiples,
también presenten síntomas depresivos. Los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen
una alta frecuencia de depresión clínica.
- La depresión que se desarrolla como respuesta al dolor crónico, pérdida de la función y
autoestima, dependencia y, temor a la muerte que acompañan a la enfermedad física suele
ser grave. Muchos de los ancianos que se suicidan tienen una enfermedad somática activa
al momento de la muerte. Hay varios grupos de factores que determinan las respuestas
emocionales a la enfermedad física en los ancianos. El primer conjunto de factores se rela-
ciona con la enfermedad: su tiempo de evolución, gravedad y alteración de sistemas orgáni-
cos.
Con frecuencia, los síntomas depresivos no solo se deben a la enfermedad física y en respuesta
a ella, sino también al tratamiento de las mismas. En los ancianos se observan varias respuestas
psicológicas a la hospitalización (incluida la depresión). El aislamiento, la deprivación senso-
rial y la inmovilización son frecuentes en los pacientes geriátricos hospitalizados por alguna
enfermedad física y llegan a originar o contribuir a los síntomas depresivos. Las complicaciones
yatrógenas como la impacción fecal y retención o incontinencia urinaria también suelen causar
síntomas psicológicos, inclusive los de la depresión.
Los fármacos son la causa más común de síntomas depresivos inducidos por el tratamiento.
Aunque una gran variedad de medicamentos produce estas manifestaciones, es probable que
los antihipertensivos y sedantes sean los que con mayor frecuencia producen estas manifesta-
ciones en los ancianos.

c. Diagnóstico de la depresión
En vista de la prevalencia de signos y síntomas depresivos en el anciano, los cambios por enve-
jecimiento que pueden complicar el diagnóstico y la interrelación entre la depresión y sus mani-
festaciones, las enfermedades somáticas y los efectos del tratamiento, ¿cómo se establece el
diagnóstico de depresión?

50 Tema 13
 editorialcep

}
Varios principios generales pueden ser útiles:
- Las preguntas que identifican síntomas depresivos o el uso de una escala de depresión tienen
utilidad para detectar a los pacientes geriátricos deprimidos.
- Los síntomas somáticos inespecíficos o múltiples sugestivos de depresión no deben diagnosti-
carse como tales, hasta que sea posible excluir las enfermedades físicas.
- Los síntomas somáticos que no se explican por los hallazgos físicos o estudios diagnósticos, en
especial los de inicio relativamente repentino en un anciano que no suele ser hipocondriaco,
deben despertar la sospecha de depresión.
- Los medicamentos que se emplean para tratar las enfermedades físicas, sedantes, hipnóticos y
abuso de alcohol deben considerarse como causas potenciales de manifestaciones depresivas.
- Los criterios diagnósticos normales deben ser la base para diagnosticar las diversas formas de
depresión en el anciano, pero hay varias diferencias que logran distinguir los episodios depresivos
en estos pacientes de los que se observan en sujetos más jóvenes.
- Los episodios depresivos mayores deben diferenciarse de otros diagnósticos como el duelo sin
complicaciones, el trastorno bipolar y la modificación del comportamiento.
- Los pacientes geriátricos con depresión secundaria a duelo sin complicaciones, trastornos de
adaptación relacionados con problema psicosocial (jubilación, conflictos familiares, etc.) o altera-
ciones físicas (infarto miocárdico; accidente vascular cerebral, fractura de cadera, etc.) y trastornos
distímicos quizá respondan de manera satisfactoria a medidas de apoyo y mecanismos psicotera-
péuticos.
- Los que más se han usado en este grupo de pacientes son los antidepresivos tricíclicos. En gene-
ral, los pacientes que responden mejor a estos fármacos tienen:
- Síntomas “endógenos” más notorios: pérdida ponderal, despertar matutino temprano, variación
diurna del estado de ánimo y retraso psicomotor o agitación.
- Más síntomas difundidos y menor capacidad funcional.
- Antecedentes de depresión previa o respuesta a los antidepresivos tricíclicos.
- Antecedente familiar de depresión o respuesta a los tricíclicos.

d. Características sintomáticas de la depresión en la tercera edad

- Aumento de cuadro ansiosos y agitados.
- Aumento de elementos paranoides.
- Aumento de somatizaciones ansiosas y quejas hipocondríacas.
- Descenso de la inhibición psicomotora.
- Aumento relativo de alucinaciones.
- Aumento relativo de delirio de ruina.
- Disminución de sentimientos de culpa.
- Aumento del riesgo de suicidio.

Salud mental 51
editorialcep

} Es importante dedicar unas líneas al riesgo de suicidio que existe en estos pacientes. El grupo de
mayor riesgo suicida en la población general es el de los enfermos mentales, y, dentro de este,
el que más riesgo acumula es el de las depresiones, con una cifra del 47 % sobre el total de
suicidios. Además, el mayor índice de suicidio se da en varones de más de 65 años. Aproximada-
mente el 80 % de las personas que cometen suicidio hablan de sus intenciones con antelación.
Es mítica la idea de que aquellos que dicen que se van a suicidar no lo harán nunca.

52 Tema 13
Esquema 13 SALUD MENTAL
Ansiedad
Trastorno de angustia sin agorafobia o crisis de angustia
Trastorno de angustia con agorafobia
Fobia simple o específica
Fobia social
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de Ansiedad generalizada
Manifestaciones clínicas
Etiología
Epidemiología
Curso y pronóstico
Tratamiento
Actuación del personal de enfermería ante pacientes con ansiedad:

Trastorno histérico
Características
Personalidad histérica
Síntomas histéricos
De conversión
No conversivos
Intervención ante un paciente con crisis de histeria
En forma de crisis, paroxismo: es necesario ir a un servicio de urgencias.
Formas permanentes
Conducta a seguir
Diagnóstico diferencial
Después del diagnóstico
Tratamiento

Depresiones neuróticas
Estado emocional patológico caracterizado por sentimientos exagerados
de tristeza, melancolía, abatimiento, disminución de la autoestima, vacío y
desesperanza que no responden a una causa real explicable

Salud mental 53
 PRINCIPALES PATOLOGÍAS Y CUIDADOS EN PERSONAS ADULTAS
Consideraciones generales
Introducción
El concepto de salud mental es más amplio que la ausencia de trastornos mentales, abarcando
entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, la autonomía, la competencia y la autorrealización de
las capacidades intelectuales y emocionales
Atención a la salud mental desde las unidades especializadas del área sanitaria. Salud
Mental de Área
El servicio está formado por diversas unidades operativas existentes que prestan servicios de aten-
ción especializada en salud mental en el ámbito geográfico definido como área sanitaria

Atención Primaria
Los cuidados generales de la salud (y de la salud mental) se ordenan atendiendo a dos grandes
niveles interdependientes: cuidados de atención primaria y cuidados especializados, entendiendo
básicamente estos últimos como estructuras de apoyo a nivel primario. En consecuencia, los equi-
pos de atención a la salud mental actuarán de soporte y de apoyo de los equipos básicos de salud

Unidades Ambulatorias
Funciones y características principales
Desarrollo de actividades de apoyo a los equipos de atención primaria
Actividades asistenciales y rehabilitadoras
Actividades de formación de investigación que afectan a los distintos campos de la Salud Mental
(Clínico, penal, epidemiológico o comunitario)
Hospitalización domiciliaria
La Hospitalización a domicilio (HAD) es una opción asistencial que ha demostrado su utilidad y a
pesar de estar definidas sus funciones, indicaciones, organización y rentabilidad, para la mayoría
de los profesionales sanitarios continua siendo una actividad no bien conocida

Unidades Intermedias
Centros de Día
Hospitalización en unidades de agudos
Unidades residenciales rehabilitadotas: Rehabilitación psicosocial
Unidades de salud mental integradas en los hospitales generales

El hospital psiquiátrico
En la asistencia psiquiátrica moderna el hospital mental es solo un eslabón cuya efectividad depen-
de precisamente de su relación con los centros comunitarios, incluidos en la sociedad
Se emprenden reformas de mejora de las instalaciones para conseguir el nivel de calidad que per-
mite poner en marcha las nuevas formas de trabajo y los nuevos modos de relación e intercambios

54 Temario Específico / Tema 13

 Unidades de media estancia
Unidades de larga estancia
Pisos protegidos

Coordinación, dirección y gestión de los Servicios de Salud Mental

El Informe de la Comisión Ministerial, en la sexta recomendación, propone que dentro del organi-
grama de las Consejerías de Salud de las comunidades autónomas, debe contemplarse una unidad
técnico-administrativa de Salud Mental y Atención Psiquiátrica

Equipo de atención comunitaria

La atención en salud mental sigue un modelo integral de atención interdisciplinaria e intersectorial,
con la participación de servicios sanitarios y de recursos sociales y educativos
Atención comunitaria en el entorno escolar
Atención comunitaria en el entorno familiar
Atención comunitaria en el entorno laboral

Concepto de Trastorno Mental Grave

El trastorno mental grave es un conjunto de diagnósticos clínicos que entran en el grupo de las
psicosis, fundamentalmente trastorno esquizofrénico y trastorno bipolar, pero también otros diag-
nósticos relacionadoS
Para que las personas con estos diagnósticos puedan ser considerados pertenecientes a este
grupo de trastornos, se deben además cumplir otros dos requisitos: persistencia en el tiempo (por
consenso 2 años) y presentar graves dificultades en el funcionamiento personal y social debidas a
estas enfermedades
Se considera el Trastorno Mental Grave (TMG) como un cuadro psicopatológico de grave intensi-
dad, con un efecto discapacitante y significativo (tanto en el funcionamiento personal como en el
familiar, social, laboral y académico), y un pronóstico negativo a medio y largo plazo

PRINCIPALES PATOLOGÍAS Y CUIDADOS EN PERSONAS ANCIANAS

Consideraciones generales
La mayoría de las personas de 60 años y más, tienen al menos un trastorno mental crónico. La
psiquiatría del adulto mayor o psicogeriatría es una disciplina que abarca el campo de la neurop-
siquiatría y de la medicina psicosomática, ya que el proceso del envejecimiento se da de forma
generalizada en el organismo, por lo que la mayoría de estos pacientes cursan con una amplia
comorbilidad con padecimientos neurológicos y sensoriales, metabólicos, osteomusculares, car-
diovasculares, reumatológicos y otros padecimientos que generalmente tienen un curso crónico.
Todas estas condiciones tienen un profundo impacto en su independencia y funcionalidad deterio-
rando su calidad de vida.
Los trastornos mentales del adulto mayor representan un amplio espectro de padecimientos,
muchos de los cuales ya se habían presentado en otras etapas de la vida, sin embargo, durante
la vejez, la forma de expresión de estos padecimientos es atípica lo que dificulta su detección y
tratamiento.

Salud mental 55
 Patologías concretas y cuidados
Confusión aguda
La confusión aguda (se puede denominar además como síndrome confusional agudo o también
delirium), es un síndrome cerebral orgánico transitorio caracterizado por un inicio brusco y un
deterioro global de la función cognitiva. Se observa una disminución de la capacidad de mantener
la atención a los estímulos ambientales y de la capacidad para variar su centro de atención de un
estímulo a otro. El pensamiento está desorganizado, el habla se vuelve prolija y enmarañada y
existe un nivel disminuido de conciencia. Las alteraciones emocionales, aunque no ocurre en todos
los casos, aparecen con cierta frecuencia en la confusión aguda y pueden representar el mayor
problema en la vejez. Estas alteraciones emocionales son la ansiedad, el miedo, la irritabilidad y la
ira. Pero algunas personas ancianas, por el contrario, se muestran apáticas y aisladas durante un
episodio de delirium, por lo que son mucho más difíciles de diagnosticar.
Pérdida de memoria
La pérdida de memoria se ha atribuido a un proceso normal del envejecimiento, y nada más lejos
de la realidad
Insomnio
Es cierto que de manera fisiológica existen cambios en el sueño y que son propios de la vejez
Ansiedad
La ansiedad consiste en una sensación desagradable de inquietud y zozobra, acompañada de sín-
tomas vegetativos, que presentan todos los seres vivos ante situaciones que vivencian como inmi-
nentemente amenazantes. La ansiedad exige el desarrollo de una serie de mecanismos adaptativos
encaminados a mitigar la sensación de malestar. El fracaso en este proceso de adaptación hace que
la ansiedad pase de ser algo normal, útil para salvar obstáculos, a convertirse en enfermedad y a
ser fuente de sufrimiento para el que la padece.
Suspicacia
En los ancianos, especialmente aquellos que padecen alteraciones cognitivas, aparece frecuente-
mente este síntoma, el recelo o suspicacia, que en sus diferentes grados puede abarcar desde una
cautela exagerada y desconfianza en la familia y amigos, a ideas delirantes de tipo paranoide. Como
cuadro propio de la vejez, solo se ha descrito un cuadro conocido como “parafrenia de la vejez”,
diferenciado de la esquizofrenia y de la demencia, caracterizado por ideas delirantes en ancianos
que, a pesar del trastorno, mantienen su sunción en la sociedad durante meses e incluso años.
Ocurre predominantemente en mujeres, las cuales a menudo viven solas. Sin embargo, la manifes-
tación más frecuente es la suspicacia asociada a un trastorno cognitivo.
Hipocondriasis
Es uno de los trastornos somatoformes más frecuentes entre los ancianos. Se trata de la creencia
de padecer una o más enfermedades graves. El examen no revelará, como norma general, anor-
malidades suficientes que expliquen la gravedad y extensión de los síntomas dados, sin que estos
lleguen a tener la gravedad de un trastorno psicótico con ideas delirantes somáticas. Suelen dife-
renciarse bien la hipocondriasis del delirio, pues en este último o bien las ideas no están relaciona-
das con ninguna sensación física o no muestran relación con los síntomas que expone el anciano.

Otros trastornos característicos de esta etapa

Trastorno obsesivo

56 Temario Específico / Tema 13

 La manifestación clínica esencial de este trastorno consiste en la presencia de obsesiones repetidas
que generan malestar e interfieren en la vida cotidiana del sujeto. (Obsesión: idea o pensamiento
absurdos que se repiten contra la voluntad del sujeto y que son reconocidos por el como parásitos,
intrusos y sin sentido.
Trastornos histéricos
De las distintas formas clínicas de histeria solo merece mención en este capítulo la histeria de
conversión
Ansiedad ante la muerte
La ansiedad ante la muerte parece estar con nosotros al llegar a la edad adulta y en los años pos-
teriores. Está en relación con el miedo a las alteraciones físicas que el morir y la muerte comporta,
y con el estrés y el dolor que acompañan a la incapacidad y la enfermedad
Esquizofrenia
Es uno de los trastornos delirantes más frecuentes. Su nombre sustituye al primitivo (demencia
precoz) que hacía referencia a la edad juvenil de comienzo de esta enfermedad. La mayor parte,
pues, de los esquizofrénicos ancianos son pacientes antiguos, cuyo cuadro no se inició en la ancia-
nidad. Los esquizofrénicos que se inician pasados los 60 años representan entre un 5 % y un 14 %
del total de estos enfermos.
Parafrenia
Incluye en su primera descripción a pacientes, sin antecedentes, que desarrollan en la edad senil
delirios fantásticos
Paranoia
Es un sistema delirante bien estructurado y permanente que no se acompaña de alucinaciones y
carece del tipo de pensamiento desordenado de la esquizofrenia.
Delirium
El delirium puede presentarse a cualquier edad, pero es bastante más frecuente bien en los ancia-
nos: por lo menos un 40 % de los ancianos ingresados en una unidad de agudos lo presentan en
algún momento de su enfermedad. El cuadro psicopatológico de los estados de delirium se carac-
teriza por el menoscabo de algunas funciones (conciencia) y la hiperfunción de otras (alucinaciones
perceptivas).
Alcoholismo y abuso de otras sustancias
La prevalencia real del alcoholismo en los ancianos no es bien conocida; constituye un problema
que varía ampliamente entre ellos y, con relativa frecuencia, es un hallazgo casual, tras un ingreso
hospitalario
Patología psiquiátrica derivada de la farmacoterapia
Los problemas derivados del consumo de medicamentos adquieren especial relevancia en las
personas de edad

Depresión en el anciano
La depresión es uno de los síndromes psiquiátricos más frecuentes y, probablemente, el segundo
trastorno más incapacitante en la población anciana. A pesar de que los síntomas en ancianos son
similares a los que aparecen en otras etapas de la vida, existen algunas diferencias significativas.
El tratamiento de la depresión en el anciano se hace mediante terapias cognitivo-conductuales,
pues existe evidencia científica sobre su efectividad. Estas terapias pueden darse de forma simultá-

Salud mental 57
 nea con la medicación. De todas formas, todas las terapias que se realicen, si quieren realmente ser
eficaces, deben incluir el trabajo con la familia, ya que son los mejores aliados. Se debe informar a la
familia sobre los factores de riesgo, como el de suicidio en pacientes con depresión grave. Además,
la familia puede ser el sustento, el apoyo o la base para la socialización del anciano, algo primordial
en el tratamiento de esta patología.
Manía
Como se ha señalado anteriormente, la exaltación anormal del humor recibe el nombre de manía
Depresión en el anciano
Envejecimiento y depresión
Signos y síntomas de la depresión
Diagnóstico de la depresión
Características sintomáticas de la depresión en la tercera edad

58 Temario Específico / Tema 13