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4º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Monitorização respiratória:
mecânica respiratória

Marjorie Fregonesi R. Silva


Mecânica pulmonar

• Estimativas a partir da
eq. movimento
• Pressão esofágica (PTP*)
• Cápsula alveolar
• Curva PV
• Modelagem reversa com
diferentes perturbações
• Modelagem direta a
partir de dados
morfométricos e
anatômicos
Elaboração de um modelo de um sistema
fisiológico:

Modelo de
compartimento
único

• Qual a estrutura?
• Quantos componentes?
• O que estes componentes representam?
• Como estes componentes se conectam?
Modelo de compartimento único

O que determina ?
→E (elastância)
→V (variação do volume)
→R (resistência)
Qual a relação entre pressão e volume?
Lei de Hooke
Modelo linear de compartimento único =
equação do movimento

∆P

Pel
P0 = pressão na CRF
Modelo linear de compartimento único “dentro
de uma caixa”

Ptp = Pao − Pes

Pes

Bates – Lung mechanics 2009


“Problemas” com o modelo linear de
compartimento único
• “LINEAR” porque a pressão se relaciona com qualquer
outra variável independente (fluxo e volume) formando uma
relação linear
• Variação de temperatura e umidificação do ar inspirado
• Trocas gasosas de oxigênio e gás carbônico, que causam
leve variação de volume
• Não consegue descrever o decaimento lento de pressão na
manobra de oclusão no final da inspiração
• Não consegue descrever a dependência da frequência dos
parâmetros
• Não consegue descrever a histerese
Modelo linear de compartimento único
Resistência do tecido pulmonar:
dissipação viscosa de energia

Bates – Lung mechanics 2009


Resistência total
Pausa inspiratória em volume-controlado
FLUXO ≠ ZERO

FLUXO = ZERO
Mecânica do tecido pulmonar

Resistência Rtis
• Medida através de cápsula
alveolar e técnica da oscilação
forçada
• Depende Tinsp, VC, FR, V’ e
volume pulmonar
• Aumenta com a
broncoconstrição, ↑ pressão
transpulmonar , ↑ volume, ↓
frequência, ↓ fluxo e com
alterações na estrutura e
Elastância dinâmica do parênquima
composição do parênquima
Elastância estática sistema respiratório
Compartimento único Múltiplos compartimentos
Modelo linear de compartimento único para
múltiplos compartimentos
Viscoelasticidade
Corpo de Kevin Resistência
tissular

Elastância dinâmica
do parênquima
Resistência de vias aéreas
Corpo
de
Elastância estática sistema Maxwell
respiratório
Volume pulmonar
Pressão de abertura de via aérea

Faffe /Zin Physiol Rev 2009


Glaister et al. Respir Physiol 1973
Modelo viscoelástico não explica a histerese
→ componente plástico
Kevin (relaxamento ao estresse)

Maxwell
Prandt (pendelluft –
propriedades
(recrutamento)
viscoelásticas
parênquima e
parede)

©2009 by American Physiological Society Res. vias aéreas Elastância estática do


sistema respiratório
Elasticidade
Viscosidade
Modelo reológico do pulmão Viscoelasticidade
Plasticidade

Resistência de vias aéreas Elastância estática

BATES
(MOUNT 1955)

Volume Volume expiratório final


Tensão (PEEP)

Pendelluft (elastância dinâmica


Relaxamento ao estresse e resistência tissular)
Fenômenos físicos associados à ventilação dos
pulmões

• Histerese • Stress: distribuição


• Adaptação ao stress: interna da força por
relaxamento da pressão unidade de área que
sob deformação absorve e reage a uma
constante sobrecarga externa
• Creep: deformação • Strain: deformação da
contínua sob stress estrutura associada a
constante esta força
• Qual a relação entre
Stress (normal stress x
shear-stress) e Strain?
• O que determina a oxigenação?
• E a troca de CO2?
Pressão média do sistema respiratório
Pressão média do sistema respiratório
Volume minuto e ventilação alveolar

Ventilação alveolar = (VC – EM) x FR


Como a ventilação mecânica pode alterar o
pulmão?

2003
Modelo com 3 fibras paralelas em repouso

String (fibras colágenas) Spring (fibras elásticas)


Expansão homogênea

STRAIN distribuído uniformemente entre as 3 fibras


Área de consolidação

STRESS STRAIN
Área de ruptura

> STRESS/STRAIN
Qual estrutura no pulmão recebe a força
aplicada na ventilação?

Fibras elásticas e colágenas e matriz extracelular


ATELECTRAUMA
Tendência de ventilação segura

• Barotrauma
• Volutrauma
• Atelectrauma
• Biotrauma
Ventilação espontânea e curva PV

CRRCarvalho 2005
Pressões na ventilação espontânea

CRRCarvalho 2005
Pressões na ventilação artificial (+)

CRRCarvalho 2005
STRESS = distribuição interna da força por unidade de área que absorve
e reage a uma sobrecarga externa  pressão transpulmonar = pressão
de vias aéreas – pressão pleural
STRAIN = a deformação da estrutura associada a esta força  ∆V/FRC
= Vt/FRC (válido somente quando as unidades se mantêm abertas em
todo ciclo)
FRC = fibras em posição de repouso na pressão atmosférica, com
musculatura relaxada

Obj: medir o stress a cada volume aplicado e definir k


k = elastância pulmonar específica (ELspec)
→ valor de pressão transpulmonar onde a FRC dobra em
relação à posição de repouso (Patm)
→ reflete a elasticidade intrínseca do pulmão que está
“aberto” para ventilação
→ “equivalente clínico” de stress é pressão de platô e de
strain é VC (peso ideal)

FRC ≠ EELV obtido PEEP


PEEP faz parte do ∆V
Protocolo da variação do volume pulmonar
K = insuflação VC igual CRF
Balão esofágico, superseringa e diluição
He (medida de CRF e volumes)

controle cirúrgico
controle clínico
LPA
SDRA
Relação stress/strain semelhante

o 13,4 ± 3,4 controle cirúrgico


o 12,6 ± 3,0 controle clínico
• 14,4 ± 3,6 LPA
• 13,5 ± 4,1 SDRA

Stress e strain são


correlacionados por um
fator “constante” de
13,5cmH2O
• Como a relação é constante (ELspec), tanto ∆PL quanto
∆V/CRF podem ser usados na prática clínica
• ∆V/CRF (strain) > 2 (próximo à CPT) pode ser lesivo
• Se platô < 30 cmH2O, parece razoável que a possibilidade de
lesão é minimizada porque limita o stress e o strain**
• Usando-se a relação stress x strain, ventilar parênquima
viável com VC < 6ml/kg pode ser lesivo
• Mas é possível “resgatar” pacientes com VC muito baixos ou
PEEPs inadequados quando somente o platô é considerado
• 3562 pacientes ADRS de trials prévios desde 1998
• Estratégia protetora* (↓VC, limitação de pressão de platô e ↑PEEP) pode
melhorar a sobrevida neste grupo
• Dados de respiradores e de medidas de mecânica
• Driving Pressure x mortalidade*
• Aumento da pressão transpulmonar estática em relação ao volume
corrente, onde a elastância pulmonar é a constante de
proporcionalidade
• ∆P = platô – PEEP
• ∆P = ESR . VC
• Relação entre VC e “pulmão funcionante”
Mesmo platô

CRS está diretamente relacionada ao “volume pulmonar funcionante”


Figure 2. Relative Risk of Death in the Hospital versus ΔP in the
Combined Cohort after Multivariate Adjustment.

∆P = platô – PEEP
C = ∆V/∆P
CRSst = VC/(platô – PEEP)
VC/CRSst = platô – PEEP
∆P = ERSst . VC
Pressão transpulmonar x driving pressure

Chiumello 2008
Medida pela relação stress/strain
nas unidades ventiladas

Amato 2015
∆P = platô – PEEP Medida a cada ciclo da
∆P = ERSst x VC deformação imposta a
unidades ventiladas

 Deformidade do parênquima “funcionante”


JAMA. doi:10.1001/jama.2017.14171
Published online September 27, 2017.

CONCLUSIONS AND RELEVANCE:


In patients with moderate to severe
ARDS, a strategy with lung recruitment
and titrated PEEP compared with low
PEEP increased 28-day all-cause
mortality. These findings do not
support the routine use of lung
recruitment maneuver and PEEP
titration in these patients.
Existe um limite seguro de alteração na pressão
transpulmonar (stress) ou variação de volume pulmonar
(strain) na lesão aguda?

SHEAR STRESS STRAIN


STRAIN

STRAIN STRESS

STRESS RAISERS
Mechanical power
Plateau

Elástico

Viscoso

Plástico
Evidências

• Pulmão com lesão aguda é mais vulnerável a variações de


volume e pressão

• Estudos CT mostram áreas de hiperinsuflação com platô < 30


cmH2O

• “Ventilação espontânea” pode causar grande variação de pressão


transpulmonar com baixa pressão de via aérea

• Esforços inspiratórios podem agravar a lesão na ADRS grave na


fase inicial

• Limitação de volume e pressão proporciona menor distensão do


parênquima pulmonar funcionante
Obrigada

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