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YO_________________________________________________________________________
IDENTIFICADO(A) CON C.C_____ Nº __________________DE ________________ OBRANDO EN
NOMBRE PROPIO, O CON AUTORIZACIÓN DE MI REPRESENTANTE
LEGAL____________________________________________ IDENTIFICADO(A) CON C.C_____ Nº
__________________DE ________________. POR MEDIO DE LA PRESENTE, MANIFIESTO DE
MANERA CLARA, CONSIENTE, LIBRE Y ESPONTÁNEA, AUTORIZO A MARIA FERNANDA JIMENEZ,
PARA QUE POR MEDIO DE ELLA, ME SEAN REALIZADOS LOS TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS
QUE HE SOLICITADO ADEMÁS DE LOS INDICADOS Y RECOMENDADOS ADICIONALMENTE, SEAN
ESTOS SUPERFICIALES, A TÍTULO GRATUITO U ONEROSOS Y LOS DEMÁS PROCEDIMIENTOS DE
CUALQUIER NATURALEZA ENUNCIADOS O DESCRITOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO CONTENIDO
EN MI FICHA TÉCNICA DE SERVICIOS. MANIFIESTO QUE ME HAN SIDO EXPLICADOS LOS
TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS A REALIZARME Y LA FORMA CÓMO SE ME PRACTICARÁN, ASÍ
COMO SU NATURALEZA, MECANISMOS DE APLICACIÓN, DE ACCIÓN, EFECTOS SECUNDARIOS,
CONTRAINDICACIONES E INCAPACIDADES, COMO DE LOS PRODUCTOS SUMINISTRADOS,
APLICADOS Y DE LOS PRODUCTOS INDICADOS PARA USO EN CASA. TAMBIÉN RECONOZCO,
ACEPTO Y DECLARO EXPRESAMENTE QUE, HE SIDO HONESTA CON TODO ANTECEDENTE
PERSONAL Y FAMILIAR. EN TODO CASO DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR MÍ
PARA EFECTOS DE LA HISTORIA ES VERDADERA Y ENTIENDO Y ACEPTO LA RESPONSABILIDAD CIVIL
Y PENAL QUE ME ASISTE POR LA OMISIÓN O MANIFESTACIÓN ERRADA SOBRE MI ESTADO REAL DE
SALUD.
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FIRMA FIRMA
C.C.Nº PACIENTE C.C.Nº PROFESIONAL 1.143.843.780