PRINCIPIOS DE

ECOGRAFÍA CLÍNICA EN
MEDICINA INTENSIVA

Héctor R. Díaz Águila

2018
PRINCIPIOS DE ECOGRAFÍA CLÍNICA EN
MEDICINA INTENSIVA

DIRECTOR EDITOR

HÉCTOR R. DÍAZ AGUILA

2018
DEDICATORIA

A nuestras familias, colaboradores anónimos

que soportan nuestras ausencias mientras nos
dedicamos al arduo trabajo de crear.
DIRECTOR EDITOR

Héctor R. Díaz Águila, MD

Máster en Ciencias. Especialista de segundo grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y
Emergencias. Médicas. Profesor auxiliar. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario “Mártires del 9 de
Abril” de Sagua la Grande. Villa Clara. Junta de Gobierno de la Sociedad Cubana de Medicina Intensiva y
Emergencias. Editor Ejecutivo de la Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias.
 AUTORES

Abdo Cuza, Anselmo, MD

Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Intensivista e Internista. Jefe del Servicio de UCI del Centro
de Investigaciones Médico Quirúrgicas, La Habana, Cuba. Miembro de la Junta de Gobierno de la Sociedad
Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Comité editorial de la Revista Cubana de Medicina Intensiva
y Emergencias.

Clau-Terré, Fernando, MD
Especialista en Medicina Intensiva. Especialista en Anestesia, Reanimación y Dolor. Médico adjunto del
Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Institut Recerca Vall d’Hebrón. Universidad Autónoma Barcelona.
España.

Costa Ruiz, José Oscar, MD

Médico especialista en Imagenología. Hospital Sermesa. Masaya, Nicaragua.

Juárez, Paula Andrea, MD

Médica Intensivista del Hospital de la Madre y el Niño Inmaculada Concepción de María. La Rioja,
Argentina. Secretaria de la filial La Rioja-Catamarca. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Miembro del
Comité de Obstetricia Crítica de Sati. Miembro vocal del Comité de Infectología Crítica de SATI. Comité de
Infectología-HMYN. Comité de Mortalidad Materna-HMYN. Servicio de Terapia Intensiva Obstétrica-HMYN.
Promotora de la lactancia materna en Terapia Intensiva. Docente de la subespecialidad de Obstetricia
Crítica en SATIHMYN e instituciones maternas privadas. Promotora de uso racional de ATB y seguridad de
pacientes en HMYN. Consultora de Obstetricia Crítica en La Rioja, Argentina. Editora en la revista de
SATI-Comité de Obstetricia Crítica.

Lichtenstein, Daniel A., MD

Presidente del Círculo de Ecografistas en Urgencias y Reanimación Francoparlantes (CEURF). ICU Hôpital
Ambroise Paré. Paris.

Ugarte Ubiergo, Sebastián, MD

Médico Internista e Intensivista. Director y profesor del Programa de Medicina Intensiva del Adulto
Universidad Andrés Bello, Chile. Jefe del Centro de Pacientes Críticos, clínica INDISA, Santiago de Chile.
Miembro del Consejo de la World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Director
Científico y Past President de la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva. Editor de la revista Medicina Intensiva de la Sociedad Española de Medicina Intensiva,
Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Miembro del Comité Editorial de la revista Medicina Intensiva
de Cuba. Miembro del directorio de la Sociedad Chilena de Medicina Crítica y Urgencias (Red Intensiva).

Valdés Suárez, Orlando, MD

Máster en Ciencias. Intensivista e Internista. Profesor auxiliar. Jefe de Servicio de UCIP del Hospital
Universitario “Iván Portuondo” San Antonio de los Baños, Artemisa, Cuba. Junta de Gobierno de la
Sociedad Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Director de la Revista Cubana de Medicina
Intensiva y Emergencias.
 COLABORADORES

Arias Antun, Augusto A.

Coordinador UCI A. Clínica Norte Cúcuta. Colombia.

Barata Hidalgo, Luis

Médico Cirujano, Universidad de Chile; Family Medicine, Lee Memorial Health System. Florida, Estados Unidos.

Chirino Machado, Jorge E.

Imagenólogo. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba.

González Pérez, Jesús A.

Cardiólogo. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba.

Leyton Soto, Igor M.

Emergenciólogo. Médico Jefe Técnico UTI Quirúrgica en la Clínica INDISA. Médico Residente UCI Quirúrgica en
la Clínica INDISA. Santiago de Chile. Instructor FCCS. Miembro del directorio de la Sociedad Chilena de Medicina
Crítica y Urgencias Red Intensiva.

Martínez Núñez, Luis Osvaldo.

Imagenólogo. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba.

Rangel Roque, Idania

Imagenólogo. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba.

Roque Corzo, José J.

Internista y Cardiólogo. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba.

Valderá Barata, Mirtha

Massage Therapist. New Life Rehabilitation Medical Center. Miami, Estados Unidos.

Véliz Sánchez, Mercedes

Psicólogo Clínico. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba.
PRÓLOGO

La ultrasonografía es un área del conocimiento que ha evolucionado ostensiblemente en las últimas décadas, sus
bondades y ausencia de invasividad han facilitado la extensión de sus aplicaciones y utilidad en varias especialidades
médicas como parte de los procederes diagnósticos y terapéuticos en la cabecera del enfermo. En términos de costo
efectividad se ha demostrado que es altamente beneficioso para el paciente y fácil para un personal medianamente
entrenado.
Una de las ramas de la ultrasonografía convencional, conocida como ecografía de rastreo o ecografía clínica, ha
emergido como una necesidad para la asistencia médica por emergencistas e intensivistas y se considera en la
actualidad como componente de precisión en el examen médico, el “tercer ojo” de los médicos o el “estetoscopio”
del siglo XXI, Su inserción en la práctica médica representa un cambio de paradigma en la actuación para estas
especialidades como en un momento lo fue la ecocardiografía para los cardiólogos o la ultrasonografía prenatal para
los obstetras.
En ese contexto, surge el libro que en esta ocasión se somete a su consideración. Estructurado en 14 capítulos, en
los cuales se hace un recorrido por los conceptos de la ecografía clínica, sus principales indicaciones por aparatos y
sistemas, así como los cuidados y manejo de los equipos y sus interfaces, se aborda ampliamente la temática. En
similar sentido, dispone de un gran número de imágenes de alta calidad que ilustran todos los aspectos descritos y
ubican al lector en un ambiente real frente al paciente.
Tal y como es reflejado en el primer capítulo, el libro no pretende sustituir los textos clásicos sobre ultrasonografía,
pues tampoco se pretende que intensivistas y emergencistas adquieran la experticia en diagnósticos
imagenológicos detallados como lo hacen los imagenólogos.
Un gran número de pacientes se beneficiarán con la lectura y aplicación práctica por sus médicos de los
conocimientos abordados en el texto; de esta motivación, tan científica como humanista, parten los autores; que en
su empeño presentan una balanceada combinación entre experiencia práctica en el tema y una actualizada
bibliografía.
El texto también llega en un momento oportuno; salen al mercado equipos más precisos y portátiles, hay un interés
internacional en que la temática sea incluida en los planes de estudio del posgrado en estas especialidades, hay una
tendencia nacional para desarrollar el proceder y se dan los primeros pasos para extenderlo en todas las
instituciones del país.
Por lo novedoso de la temática, la necesidad de bibliografía para la práctica clínica no solo del paciente grave y las
aplicaciones que brinda el proceder (muchas de ellas casi desconocidas por los especialistas), el texto será de utilidad
no solo para los profesionales que atienden enfermos con emergencias médicas, también para residentes de otras
especialidades (clínicas y quirúrgicas) y en un futuro, para el pregrado en las carreras de medicina y tecnologías de la
salud.
Nos complace recomendar este libro como una herramienta valiosa de trabajo y enseñanza, con el objetivo de
atender más rápido y mejor a los pacientes, tanto en los escenarios hospitalarios como en la atención primaria de
salud, lo que significa más supervivencia y en este empeño, desarrollar la ecografía clínica en Cuba.

Prof. Dr. C. Víctor René Navarro Machado

CONTENIDO
Capítulo 1. INTRODUCCIÓN A LA ECOGRAFÍA CLÍNICA /1
¿Qué es la ecografía clínica?
¿Por qué el médico de asistencia debe realizar la ecografía clínica?
Oportunidades de la ecografía clínica
Debilidad de la ecografía clínica
Tiempo de aprendizaje de la ecografía clínica
¿Por qué es necesaria la ecografía clínica en Medicina Intensiva en Cuba?
Bibliografía
Capítulo 2. FÍSICA Y PRINCIPIOS DEL ULTRASONIDO /4
¿Qué es el ultrasonido?
¿Cómo funciona el equipo de ultrasonido?
Trasmisión de las ondas de ultrasonido a través del organismo
Artefactos
Bibliografía
Capítulo 3. EL EQUIPO DE ULTRASONIDO /11
Sondas exploradoras
Procesador
Pantalla o monitor
Teclado
Encendido/apagado
Ganancia
Compensación de ganancia temporal
Profundidad
Pausa
Imprimir
Foco
Modo
Trakball (esfera para control deslizante)
Modos de ecografía
Modo B
Modo M
Modo D (Doppler)
Doppler pulsado
Doppler color
Doppler poder o “power angio”
Planos ecográficos
Plano axial o transversal
Plano sagital o longitudinal
Plano coronal
Bibliografía
Capítulo 4. TÉCNICA DEL EXAMEN ECOGRÁFICO /22
Indicaciones de la ecografía clínica
Contraindicaciones
Efectos adversos de la ecografía
El local
Preparación del paciente
El ecografista
Generalidades sobre la técnica
Adquisición de imágenes
Fijar imágenes
Elementos básicos de medición
Almacenamiento de imágenes
Interpretación de imágenes ecográficas
Bibliografía
Capítulo 5. ECOGRAFÍA PULMONAR /31
Indicaciones de la ecografía pulmonar
Técnica de la exploración pulmonar
Anatomía ecográfica normal del pulmón
Signos ecográficos en afecciones pulmonares
Neumotórax
Derrame pleural
Atelectasia
Consolidación pulmonar
Condensación tumoral
Infarto pulmonar
Congestión pulmonar
Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Motilidad diafragmática anormal
Otras líneas pulmonares
Bibliografía
Capítulo 6. SONOGRAFÍA CARDÍACA BÁSICA /45
Indicaciones
Selección de la sonda
Posición para el estudio
Modalidades del estudio sonográfico cardiaco
Ecografía en modo M bidimensional
Eje paraesternal largo
Eje paraesternal corto
Eje apical
Eje subcostal o subxifoideo
Eje supraesternal
Ecografía en modo M
Doppler cardiaco
Empleo de la sonografía cardiaca en la evaluación, manejo y seguimiento de la falla hemodinámica en el paciente
crítico
¿Cómo evaluar de manera rápida la función del ventrículo izquierdo?
¿Cómo evaluar la función anormal del ventrículo derecho, casi siempre secundaria a embolia pulmonar?
¿Cómo evaluar derrame pericárdico o taponamiento cardiaco?
Bibliografía
Capítulo 7. ECOGRAFÍA ABDOMINAL BÁSICA /59
Descripción de la técnica
Elección de la sonda de exploración
Estructuras de interés en ecografía clínica abdominal
Espacio hepatorenal
Espacio esplenorenal
Hígado
Vesícula biliar
Páncreas
Sistema excretor urinario
Exploración ginecológica
Bibliografía
Capítulo 8. ECOGRAFÍA CLÍNICA VASCULAR /74
Aorta abdominal
Vena cava inferior
Evaluación del estado de la volemia
Venas poplíteas
Trombosis venosa profunda
Anatomía ecográfica de los vasos poplíteos
Signos ecográficos de trombosis venosa profunda
Bibliografía
Capítulo 9. ECOGRAFÍA TRANSCRANEAL EN PACIENTES NEUROCRÍTICOS /81
Ecografía dúplex transcraneal codificada en color
Evaluación de la desviación de la línea media
Medición del III ventrículo
Estimación no invasiva de la presión intracraneal por ecografía de la vaina del nervio óptico
Conclusiones
Bibliografía
Capítulo 10. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR ASISTIDA POR ECOGRAFÍA /87
Determinación mediante ecografía de las posibles causas de parada cardiaca
Evaluación de la efectividad de las compresiones
Descripción de la técnica
Bibliografía
Capítulo 11. ULTRASONIDO HOLÍSTICO /92
¿Qué significa el ultrasonido holístico?
Bibliografía
Capítulo 12. PROTOCOLOS UTILIZADOS EN ECOGRAFÍA CLÍNICA /94
Principales protocolos o algoritmos
Protocol BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency)
Protocolo FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography)
Protocolo SESAME
Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension )
El SHOC protocol (Sonography in Hypotension and Cardiac arrest)
Protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
Algoritmo Bedside echo for chest pain
Bibliografía
Capítulo 13. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL ECÓGRAFO /101
Procedimientos para la limpieza y desinfección del ecógrafo
Bibliografía
Capítulo 14. ERRORES COMUNES EN ECOGRAFÍA CLÍNICA /105
Principales causas de errores en ecografía clínica
Errores ocultos
Errores de sistema
Errores cognitivos
Errores comunes en ecografía clínica
Ecografía abdominal
Ecografía pleuropulmonar
Sonografía cardiaca
Vena cava inferior y estado de la volemia
Ecografía vascular
Bibliografía
PREFACIO

La ecografía clínica es una disciplina joven que de forma vertiginosa se ha insertado dentro del quehacer
diagnóstico y procedimental en diferentes especialidades. En un futuro cercano se integrará en el método
clínico como una categoría imprescindible para el ejercicio diagnóstico, y será parte de la semiología, de
forma tal que, al examinar un órgano o sistema se realizará: inspección, palpación, percusión, auscultación y
ecografía.

El presente libro está integrado por 14 capítulos: los cuatro iniciales ofrecen información general acerca de la
ecografía, sus principios, descripción del equipo de ultrasonido y técnica exploratoria; a continuación se
describe: ecografía pulmonar, sonografía cardíaca básica, ecografía abdominal básica, ecografía clínica
vascular, ecografía transcraneal, reanimación cardiopulmonar asistida por ecografía, conceptualización de
ultrasonido holístico, presentación de protocolos comúnmente empleados en ecografía clínica, aspectos
relativos de la limpieza del ecógrafo y, finalmente, se describen algunos errores cometidos en ecografía.

Cada capítulo está redactado de forma uniforme y con la utilización de un lenguaje técnico claro. Se incluyen
127 imágenes que favorecen la comprensión del texto, de ellas, 119 fotografías se tomaron durante la
realización de exploraciones ecográficas o en escenas de simulación que fueron editadas por los autores. Al
final de cada capítulo se presentan las principales referencias bibliográficas de los temas abordados. Se
solicitó el consentimiento informado de los pacientes para realizar las tomas fotográficas y, siempre que fue
posible, se editaron las mismas para evitar que las personas fuesen identificadas.

Las exploraciones descritas en este libro son aquellas que habitualmente se realizan en los servicios de
Cuidados Intensivos y Emergencias que los tienen establecidos en sus protocolos. El libro está dirigido
principalmente para el curso básico de ecografía clínica de la residencia en Medicina Intensiva y
Emergencias, además de ser de utilidad para estudiantes de Medicina, médicos generales, residentes de
diferentes especialidades, especialistas u otros profesionales interesados en los temas descritos.

Profesor Héctor R. Díaz Águila

Capítulo 1. INTRODUCCIÓN A LA ECOGRAFÍA CLÍNICA
En el último decenio se ha desarrollado de forma vertiginosa la ecografía clínica, han surgido equipos de ultrasonido
cada vez más manuables, compactos y baratos que han hecho posible la realización de estudios sonográficos al lado
del paciente.
En momentos que otros profesionales fuera de la imagenología se iniciaron en el estudio de la ecografía,
surgieron detractores en los principales Colegios Médicos de Imagenólogos. Consideraban en aquel entonces
que no era correcto su uso por personal no especializado en el tema de la ecografía. Finalmente se demostró que
la ecografía clínica puede formar parte del método clínico en manos no especializadas en ultrasonido.
La ecografía ya no es una técnica exclusiva de imagenólogos, se ha extendido su uso por profesionales de
varias especialidades que la han tomado como parte integral del examen clínico y ha dejado de ser una
“investigación complementaria”. Es usada universalmente para arribar a un pronto diagnóstico, e incluso
ha superado la sensibilidad y especificidad para diagnosticar algunas afecciones en comparación con la
radiografía realizada a pacientes en decúbito supino.
Cardiólogos, ginecoobstetras, cirujanos vasculares, oftalmólogos y emergenciólogos, utilizan la ecografía como parte
del examen de los pacientes, y en el currículo de dichas residencias, se incluyen programas para la adquisición de
competencias y habilidades en ultrasonido.
Varias escuelas de medicina han introducido en cursos iniciales de la carrera de medicina, la ecografía como método
de estudio de la anatomía humana, con excelentes resultados; se observa el órgano vivo, su forma, movimiento,
relaciones con otros órganos. La adquisición de dichos conocimientos en anatomía y fisiología perduran durante
mayor tiempo y dicha información puede ser utilizada con mayor facilidad para la resolución de ejercicios clínicos.
¿Qué es la ecografía clínica?
También conocida como ecografía a la cabecera del paciente; ecografía de rastreo; point of care ultrasound (en
inglés); estetoscopio del siglo XXI; ecoscopio; tercer ojo del anestesiólogo, es el estudio ecográfico realizado por el
médico de asistencia, junto al paciente con el objetivo de dar respuestas concretas a preguntas específicas,
tales como:
 ¿Existe neumotórax?
 ¿Hay presencia de derrame pleural?
 ¿Se pudiera considerar derrame pericárdico o taponamiento cardiaco?
 ¿Cómo es la función hemodinámica?
 ¿Hay evidencia de dilatación o hipertrofia de cavidades cardiacas?
 ¿Hay alteraciones en las válvulas cardiacas?
 ¿Existen vegetaciones valvulares?
 ¿Se observan trombos intracavitarios?
 ¿Cuál sería la posible causa del choque?
 ¿Existen visceromegalias intraabdominales?
 ¿Cuáles son las posibles causas de dolor abdominal?

1
 ¿Pudiera considerarse el diagnóstico de neumoperitoneo?
 ¿Cuál es la característica anatómica de la aorta abdominal?
 ¿Existe embarazo?
 ¿Se aprecia líquido libre en cavidad abdominal?
 ¿Pudiera existir trombosis venosa profunda?
 ¿Hay evidencia de hipertensión intracraneana?
Además, guiados por ecografía se realizan, con mayor fiabilidad y rapidez los principales procedimientos invasivos
que requieran los pacientes con la concebida disminución de complicaciones.
En ningún momento la ecografía clínica sustituye a la ecografía convencional realizada por ecografistas en el
departamento de imagenología, esta última ofrece información que el médico de cabecera habitualmente no “ve”
y sin embargo sería necesario detallar para arribar a diagnósticos precisos.
¿Por qué el médico de asistencia debe realizar la ecografía clínica?
En primer lugar para dar respuesta rápida a las preguntas concretas durante la evaluación de los pacientes, para
evidenciar complicaciones o con el objetivo de realizar los procedimientos invasivos requeridos.
También es conocido que no siempre se encuentra disponible a un ecografísta en el momento que se solicita su
asistencia, ello pudiera provocar demoras con consecuencias a veces graves para los pacientes
Oportunidades de la ecografía clínica:
 no hay que trasladar a pacientes a otro departamento;
 se realiza junto a la cama del paciente por su médico de asistencia;
 los resultados de la información obtenida son inmediatos;
 examen repetible cada vez que sea necesario;
 no produce riesgos a los pacientes o al personal de asistencia;
 no exposición a radiaciones;
 no produce gastos adicionales a los costos de atención sanitaria (solamente costo inicial del ecógrafo y del
material gastable necesario [gel para ultrasonido y papel para la impresora]).
Debilidad de la ecografía clínica
 es un examen operador dependiente. Sus resultados están en relación con la experiencia; habilidad y desempeño
del médico que realiza la ecografía;
 es necesario un entrenamiento previo para realizarlo que está en correspondencia con la complejidad de los
estudios ecográficos que se pretenden realizar;
 esta debilidad se fortalece con la participación en cursos de educación continuada.
Tiempo de aprendizaje de la ecografía clínica
La formación de habilidades para realizar adecuadamente la adquisición de imágenes óptimas y su interpretación se
han evaluado mediante curvas de aprendizaje.
Se considera que un profesional sin conocimiento previo de ecografía, puede ejecutar satisfactoriamente la ecografía
clínica, al haber realizado entre 30 y 50 exámenes tutoreados o supervisados por un instructor.

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Se ha reportado que el entrenamiento y la realización habitual de exámenes ecográficos favorecen la mejor
adquisición e interpretación de las imágenes sonográficas.
¿Por qué es necesaria la ecografía clínica en Medicina Intensiva en Cuba?
Es indiscutible el desarrollo de la medicina en nuestro país, se introducen constantemente nuevas tecnologías para la
mejoría de la atención de pacientes y facilidades para optimizar las condiciones laborales de los profesionales de la
salud. Adelantos en prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes son prioritarios; y para estar
en consonancia con una medicina de excelencia, se requiere la introducción de la ecografía clínica en Cuba.
El objetivo del presente libro es brindar una información básica sobre ecografía clínica y su aplicación en la
especialidad de Medicina Intensiva; ofrecer una referencia bibliográfica que facilite el aprendizaje y el desarrollo de
habilidades en este método a profesionales que se desempeñan o aspiren a ser competitivos en cuidados intensivos.

Bibliografía
Álvarez J, Núñez A. Ecografía clínica en la unidad de cuidados intensivos: cambiando un paradigma médico. Medicina
Intensiva 2016;40(4): 246-249
Atkinson P, Bowra J, Lambert M, Lamprecht H, Noble V, Jarman B. International Federation for Emergency Medicine
point of care ultrasound curriculum. CJEM 2015;17(02):161-170
Beltran L, García G. La ecografía en manos del internista: ¿el estetoscopio del s XXI? Revista Clínica Española 2014;
214(3):155-160
de Casasola G, Peinado D, Gollarte A, Aceituno E, Vázquez I, Macho J. Enseñanza de la ecografía clínica en el
pregrado: los estudiantes como mentores. Revista Clínica Española 2015;215(4):211-216
Miguens I, Jiménez A, Soriano P. Comparación del programa de formación de médicos residentes de la especialidad
de Medicina de Urgencias y Emergencias con los programas de Medicina Interna, Medicina Intensiva,
Anestesiología y Reanimación y Medicina Familiar y Comunitaria. Emergencias: Revista de la Sociedad Española
de Medicina de Urgencias y Emergencias 2015;27(4): 267-279
Rivera J. La enseñanza médica teórica y en la cabecera del paciente. Educación Médica 2016; 17:45-50
Shrestha G. Point-of-Care Ultrasonography: A “Third Eye” for Anesthesiologist. SMJ Anesth 2015;1:1001-3
Solomon SD, Saldana F. Point-of-care ultrasound in medical education—stop listening and look. New England Journal
of Medicine 2004;370(12): 1083-1085
Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M., Lichtenstein D A, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al. International evidence-based
recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine 2012;38(4): 577-591
Wallace DJ, Schott C K, Keller S P. (2016). Development and implementation of a program to train critical care fellows
in the use of Point of Care Ultrasound in the care of critically ill patients. Innovations in Medical Education.
American Thoracic Society 2016: A3194-A3194
Zieleskiewicz L, Muller L, Lakhal K, Meresse Z, Arbelot C, Bertrand PM, et al. Point-of-care ultrasound in intensive
care units: assessment of 1073 procedures in a multicentric, prospective, observational study. Intensive Care
Medicine 2015;41(9):1638-1647

3
Capítulo 2. FÍSICA Y PRINCIPIOS DEL ULTRASONIDO
¿Qué es el ultrasonido?
El sonido es una forma de energía mecánica que se trasmite a través de ondas por medios elásticos que pueden ser;
sólidos; líquidos o gaseosos. El sonido no se trasmite en el vacío.
Sus características físicas son (Fig. 2.1):

Fig. 2.1. Características físicas de las ondas sonoras.

Leyenda. λ: Longitud de onda

Ciclo: es el fragmento de onda entre dos puntos iguales del trazo.

Longitud de onda (): es la distancia entre dos puntos simétricos de la onda. Su medida es el nanómetro (nM).
Frecuencia (f): es la cantidad de ciclos completos que se producen en la unidad de tiempo. Su medida es el herzio
(Hz) 1 Hz es un ciclo por segundo.
Amplitud (A): se refiere a la altura de la onda sonora. Corresponde con la intensidad o volumen del sonido. Su
medida es el decibel (dB).
El oído humano es capaz es capaz de percibir sonidos que tengan una frecuencia entre 20 y 20 000 Hz.
Se consideran ultrasonidos aquellos sonidos que presentan frecuencia mayores de 20 000 Hz, por lo que no son
humanamente audibles, aunque algunos animales si los pueden oír.
¿Cómo funciona el equipo de ultrasonido?
El ecógrafo médico es un dispositivo que produce ondas de ultrasonido entre 2 y 10 MHz.
Las ondas de sonidos son generadas por cristales de cuarzo que se excitan cuando reciben electricidad. Esas ondas
atraviesan las diferentes estructuras del cuerpo, son reflejadas y recibidas también por cristales de cuarzo, en esta
ocasión por el efecto del sonido se produce energía eléctrica, la que es procesada por la computadora del ecógrafo y
posteriormente reflejada en la pantalla o monitor del equipo (Fig. 2.2).
4
Trasmisión de las ondas de ultrasonido a través del organismo

Fig. 2.2. Emisión y recepción de ondas de ultrasonido.

La sonda de ecografía (transductor), se coloca en la superficie del cuerpo que se explora, para facilitar la trasmisión
entre la sonda y la piel, se debe aplicar gel conductor de ultrasonido sobre la superficie del lente de la sonda.
El ultrasonido penetra por los tejidos y se producen variaciones de la intensidad de los ecos reflejados por diferentes
estructuras. La disminución de la intensidad de los ecos se denomina atenuación.
La propagación del sonido a través del cuerpo depende de la densidad de los tejidos, la resistencia al paso de las
ondas de ultrasonido se denomina impedancia acústica. Se nombra interfase al plano que separa dos estructuras,
impedancia reflectante es el plano que delimita dos medios con diferente impedancia.
La amplitud de los ecos reflejados en la interfase está en relación directa con la diferencia de densidad. A mayor
diferencia de densidad en la interfase, las ondas tendrán mayor impedancia para atravesar la interfase, por lo tanto,
los ecos tendrán mayor amplitud (Fig. 2.3).
La amplitud de los ecos se expresa en el monitor como una gama de grises y su intensidad determina la gradación de
la ecogenicidad (Fig. 2.4).
Los tejidos y estructuras del organismo expresan diferente ecogenicidad al ser sometidos a la acción de las ondas de
ultrasonido (Tabla 2.1).
Artefactos

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Durante la adquisición de imágenes ecográficas, se producen artefactos que no se corresponden con la anatomía de
las estructuras visualizadas.

Tabla 2.1. Ecogenicidad de diferentes tejidos y estructuras

Estructura Ecogenicidad
Aire Hiperecogénico
Hueso Hiperecogénico con sombra acústica
Litiasis Hiperecogénico con sonda acústica
Pleura Hiperecogénico
Pericardio Hiperecogénico
Diafragma Hiperecogénico
Peritoneo Hiperecogénico
Vaina de nervios Hiperecogénico
Tendones Predominio Hiperecogénico
Sangre Hipoecogénico
Fluidos Hipoecogénico
Nervios Hipoecogénico
Venas Hipoecogénico (compresibles)
Arterias Hipoecogénico (generalmente no compresibles)
Grasa Hipoecogénico con líneas irregulares hiperecoicas
Órganos sólidos Hipoecogénico
Colecciones líquidas Anecoico con reforzamiento acústico posterior

Fig.2.3. Ecogenicidad según diferencia de impedancia de la interfase.

Leyenda. A: con mayor diferencia de impedancia de la interfase, se reciben ecos con mayor amplitud; B: cuando la
diferencia de impedancia de la interfase es menor, las ondas de ultrasonido la atraviesan con mayor facilidad y los
ecos generados tienen menor amplitud

6
Los artefactos ayudan a la interpretación de alteraciones de los órganos que se estudian y serán considerados en
otros capítulos del libro.
Sombra acústica: se produce cuando el haz de ultrasonidos encuentra estructuras hiperecogénicas, el eco se produce
de forma intensa pero posterior a la misma se genera una sombra anecoica (Fig. 2.5).

Fig. 2.4. Gradación en la escala de grises según ecogenicidad producida al paso de las ondas de ultrasonido.

Leyenda. A la izquierda el color blanco representa ausencia de ecos. A la derecha el color negro indica
hiperecogenicidad

Refuerzo posterior: ocurre a la inversa, en este caso el haz de ultrasonido atraviesa tejidos anecoicos y se produce
una imagen hiperecogénica posterior (Fig. 2.6).
Reverberación: sucede al encontrarse el haz de ultrasonido con una interfase de elevada impedancia acústica. Se
producen ecos a partir de la interfase, con similar ecogenicidad y a distancia similar (Fig. 2.7).
Cola de cometa: se origina cuando se interpone al haz de ultrasonidos, una interfase fina y ecogénica y
posteriormente a dicha interfase existen tejidos ecogénicos (Fig. 2.8).

Fig. 2.5. Sombra acústica anecoica.

Leyenda. Imagen hiperecoica en el interior de la vesícula biliar por litiasis. Se produce posterior a dicha imagen
una sombra anecoica.

7
 Fig. 2.6. Refuerzo acústico posterior.

Leyenda. Imagen anecoica que produce posteriormente a ella un haz hiperecogénico

Fig. 2.7. Reverberaciones.

Leyenda. Eco en la interfase entre una estructura hiperecogénica y otra anecoica. El eco se refleja simétricamente
manteniendo la distancia en la profundidad de la imagen

8
 Fig. 2.8. Cola de cometa.

Imagen es espejo: se forma cuando al paso de las ondas de ultrasonido se presenta una interfase muy ecogénica
delante de otra imagen curva tan ecogénica como ella y aparece una sombra acústica posterior similar a la imagen
explorada (Fig. 2.9).

Fig. 2.9. Imagen en espejo.

9
Bibliografía

Hill C, Bamber J, terHaar G. (Eds.) Physical principles of medical ultrasonics (Vol. 2). Chichester, UK: John Wiley &
Sons. 2004
López F. Ultrasound applications to medicine part i: physical principles. Tecciencia 2013; 7(14):76-89
Minton K, Abuhamad K. 2012 Ultrasound first forum proceedings. J Ultrasound Med 2013;32:555-66
Poggio G, Mariano J, Gopar L, UcarM. La ecografía primero: ¿Por qué, ¿cómo y cuándo? Revista Argentina de
Radiología 2016. doi:10.1016/j.rard.2016.06.005
Somnath P, Kalpana K, Puneet B, Sandeep V, Manjiri D. Ultrasound Artifacts: Classification, Applied Physics With
Illustrations, and Imaging Appearances. Ultrasound Quarterly 2014;30(2):145-57

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Capítulo 3. EL EQUIPO DE ULTRASONIDO
Existen múltiples tipos y modelos de ecógrafos. Todos tienen en común los siguientes elementos:
1. sondas exploradoras;
2. procesador;
3. pantalla o monitor;
4. teclado.
Sondas exploradoras: en ecografía clínica se utilizan fundamentalmente tres tipos de sondas (Fig. 3.1): sonda convex
de baja frecuencia (de 2 a 5 MHz), útiles para exploraciones de la cavidad abdominal, tienen una mayor profundidad
de escaneo pero menor resolución; sonda linear de alta frecuencia (entre 7 y 12 MHz), se emplea para obtener
imágenes de alta resolución de estructuras superficiales; sonda sectorial, de menor tamaño, utiliza una frecuencia
baja (de 2 a 5 MHz), por sus características son las requeridas para realizar estudios ecocardiográficos.

Fig. 3.1. Tipos de sonda utilizadas en ecografía clínica.

Leyenda. A: sonda convex de baja frecuencia (5 MHz); B: sonda linear de alta frecuencia (10 MHz) y C: sonda
sectorial de baja frecuencia (5 MHz)

Como se ha expresado, la frecuencia de la sonda determina la profundidad de la exploración y su resolución, de

modo que: a mayor frecuencia menor penetración y mayor resolución de la imagen y viceversa. Sondas con
frecuencia baja tienen mayor poder de exploraciones profundas pero menor resolución.
Resolución de la sonda: determina la capacidad de distinguir las características de las estructuras examinadas
(resolución de contraste) y la diferenciación de objetos cercanos en el plano axial o lateral (Fig. 3.2).

11
La sonda ecográfica posee un marcador en uno de sus extremos (Fig. 3.3), este marcador orienta la posición en el
monitor de las estructuras examinadas. En la ecografía clínica se orienta el marcador de la sonda hacia la derecha del
paciente en los exámenes transversales o axiales (Fig. 3.4) y en dirección cefálica del paciente en las exploraciones
longitudinales o sagitales (Fig. 3.5).

Fig. 3.2. Resolución axial y lateral.

Leyenda. A: resolución axial. Relacionada con la frecuencia de la sonda; B: resolución lateral. En dependencia con
el foco

Fig. 3.3. Marcador de la sonda.

Leyenda. Corresponde con el marcador en el monitor del ecógrafo

12
 Fig. 3.4. Marcador de la sonda dirigido hacia la derecha del paciente en cortes axiales o transversales.

Fig. 3.5. Marcador de la sonda en dirección cefálica en cortes sagitales o longitudinales.

Procesador: organiza el funcionamiento general del ecógrafo, envía señales electromagnéticas a la sonda de
exploración y recibe la información captada por la sonda; analiza los datos en correspondencia a las necesidades del
operador; elabora la formación de imágenes y las envía al monitor; almacena información necesaria para su

13
posterior consulta. El tipo de procesador, su complejidad, requerimientos y facilidades está en correspondencia con
el modelo del ecógrafo.
Pantalla o monitor: dispositivo que muestra las imágenes resultantes de la exploración ecográfica y además
información referente a la identificación del paciente, profundidad del estudio, frecuencia de la sonda, fecha y hora,
modo de exploración y otras en dependencia del modelo del ecógrafo. La pantalla presenta una marca que señala la
dirección de la orientación de la sonda. Puede estar a la izquierda o a derecha de la pantalla, convencionalmente en
la ecografía clínica se coloca la marca de orientación de la pantalla hacia la izquierda de la misma (Fig. 3.6).

Fig. 3.6. Marcador de la pantalla

Leyenda. En ecografía clínica convencionalmente se sitúa a la izquierda de la pantalla

De tal modo que las estructuras que se observan hacia la parte superior de la pantalla son las superficiales; aquellas
visibles en la región inferior son las profundas; con relación a las imágenes situadas a la derecha e izquierda, están en
dependencia de la orientación de la sonda, en cortes axiales con el marcador de la sonda hacia la derecha del
paciente y el marcador de la pantalla hacia la izquierda, las imágenes que se muestran en la izquierda de la pantalla,
corresponden a estructuras cefálicas con relación al paciente, y aquellas visualizadas hacia la derecha de la pantalla
son las caudales (Fig. 3.7). En cortes sagitales, las situadas a la izquierda de la pantalla corresponden a estructuras
que se encuentran a la derecha y viceversa (Fig. 3.8). Esta orientación es vital para una adecuada interpretación de
las imágenes obtenidas con el ecógrafo.
Teclado: los ecógrafos tienen múltiples botones de comando, pero solamente unos pocos son los utilizados en la
ecografía clínica (Fig. 3.9):

14
encendido/apagado: se utiliza para poner en marcha y detener el servicio del equipo; ganancia: incrementa o
disminuye la señal de los ecos que retornan a la sonda, la imagen se torna más blanca o más oscura, con un
adecuado ajuste, se logra una imagen que permita identificar las características anatómicas de la estructura
escaneada;
Fig. 3.7. Orientación en la pantalla del plano axial o transversal.

Leyenda. Estructuras observadas en la parte superior son superficiales en contacto con la sonda; las de la parte
inferior son las profundas; las observadas a la izquierda de la pantalla se encuentran a la derecha de la sonda y las
situadas a la derecha se encuentran a la izquierda de la sonda

compensación de la ganancia temporal: son las barras deslizantes del teclado que ajustan la ganancia del equipo a
diferentes profundidades de la imagen;
profundidad: botones que incrementan o disminuyen la profundidad de la estructura escaneada, se observa la
profundidad en una escala que se encuentra al lado de la imagen. Se recomienda ajustar la profundidad del estudio
de forma tal que la estructura de interés se observe en el centro de la pantalla;
pausa: al oprimir esta tecla, la imagen se fija para realizar mediciones, guardarla o imprimirla;
guardar: este botón se utiliza para almacenar imágenes de interés en los dispositivos que disponga el ecógrafo;
imprimir: imprime en papel termosensible la imagen que se observa en la pantalla;
foco: permite mejorar la resolución de la imagen. Algunos equipos tienen autofoco en relación a la profundidad del
órgano escaneado;
modo: determina la modalidad de la exploración. Modo B; Modo M; Modo D (Doppler) y sus combinaciones;
medición: con la imagen en pausa se realizan las mediciones deseadas;
trackball (esfera para control deslizante): desliza en la pantalla los cursores de mediciones y del modo M.

15
Modos de ecografía
Modo B: es el modo más utilizado, se refleja en la pantalla una imagen en tiempo real, se visualizan las diferentes
longitudes de ondas de los ecos recibidos en tonalidades de grises (Fig. 3.10).
Modo M: se visualiza el movimiento de las interfaces. Se selecciona con el cursor una estructura en el modo B y se
observa los cambios efectuados en el tiempo. Se utiliza fundamentalmente en ecocardiografía, determinaciones
del diámetro de la vena cava inferior y sus variaciones y para el diagnóstico de neumotórax (Fig. 3.11).
Fig. 3.8. Orientación en la pantalla del plano sagital o longitudinal.

Leyenda. Estructuras en la zona superior de la pantalla corresponden a las situadas cerca de la sonda; en la región
inferior a las zonas profundas; a la izquierda de la pantalla aquellas de la región cefálica del paciente y a la
derecha de la pantalla estructuras situadas hacia la porción caudal

Fig. 3.9. Controles utilizados en ecografía clínica.

16
Fig. 3.10. Modo B. Imagen ecográfica bidimensional obtenida en tiempo real.

Fig. 3.11. Modo M. Imagen ecográfica obtenida en modo M.

17
Modo D (Doppler): cuando un haz de ultrasonido se refleja en un objeto en movimiento, se originan variaciones de
frecuencias de los ecos reflejados, en dependencia de la velocidad del objeto. En esta modalidad se calcula la
velocidad de las interfaces en movimiento. Su utilidad es evaluar el flujo de sangre a través de las válvulas cardiacas
o de los vasos sanguíneos. Existen dos modalidades:
a. Doppler continuo. En esta modalidad, acontecen simultáneamente la trasmisión del sonido y recepción de los
ecos originados. Se obtiene una mayor sensibilidad, sin embargo no determina la ubicación espacial de la señal.
Utilizado fundamentalmente en monitoreos fetales y estudios vasculares.
b. Doppler pulsado. Con esta técnica se envían ondas y se espera que los ecos regresen a la sonda para enviar
nuevas ondas. El estudio doppler pulsado tiene tres técnicas:
1. Doppler pulsado. Se inscribe una gráfica con morfología de onda, las positivas se acercan a la sonda, mientras
que las negativas se alejan, la intensidad de dichas ondas representa la longitud de onda de los ecos y a su vez la
intensidad del flujo (Fig. 3.12)

Fig. 3.12. Doppler pulsado.

2. Doppler color, se representan los ecos con colores, el rojo indica los ecos que se acercan a la sonda y el azul
aquellos que se alejan de la misma. El doppler color no diferencia arterias de venas, solamente flujos que se
acercan o alejan de la sonda (Fig. 3.13) Se pueden activar combinaciones de modos simultáneamente.
3. Doppler poder o “power angio”. Esta técnica codifica la señal del flujo sanguíneo y es capaz de detectar flujos
muy lentos

Planos ecográficos
dirigirá siempre a la derecha del paciente; el marcador de la pantalla estará a la izquierda de la misma. La imagen
resultante será similar a la obtenida mediante la TAC (Fig. 3.14)

18
 Fig. 3.13. Doppler color

Leyenda. El flujo que se acerca a la sonda se representa en color rojo y el que se aleja en color azul

Fig. 3.14. Plano axial o transversal de pelvis masculina.

Leyenda. El marcador del transductor de dirige a la derecha del paciente

Plano sagital o longitudinal: la sonda se posiciona en el eje mayor del paciente, el marcador se dirigirá en dirección
cefálica (Fig. 3.15)

19
 Fig. 3.15. Plano sagital o longitudinal de epigastrio.

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige a la cabeza del paciente

Plano coronal: la sonda se ubica paralela al eje longitudinal del paciente, se dirige el marcador hacia la región cefálica
(Fig. 3.16)

Fig. 3.16. Plano coronal de cuadrante abdominal superior izquierdo.

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige hacia la cabeza del paciente

20
Bibliografía

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21
Capítulo 4. TÉCNICA DEL EXAMEN ECOGRÁFICO
Indicaciones de la ecografía clínica
Las indicaciones de la ecografía clínica son:
 evaluar la presencia, forma y tamaño de órganos;
 identificar disfunciones o lesiones estructurales de tejidos u órganos;
 determinar presencia de colecciones gaseosas o líquidas en pleura, pericardio o peritoneo;
 guiar la realización de procederes invasivos.
Contraindicaciones:
La ecografía clínica no tiene contraindicaciones formales.
Solamente que no debe retrasarse ninguna acción vital para realizar la ecografía, aunque esta se efectúe en pocos
minutos.
Efectos adversos de la ecografía
La energía cinética de las ondas de ultrasonido puede producir efectos adversos en los tejidos. Las lesiones no
relacionadas con la temperatura son: cavitaciones en estructuras internas; lesiones celulares directas por
aceleración; movimiento de partículas y fluidos y agregación de partículas a tejidos.
Las ondas de ultrasonido generan calor en tejidos y este ha sido un factor limitante para la ecografía diagnóstica. El
incremento de temperatura en los tejidos depende de la energía absorbida y el volumen de la estructura que
absorbe dicha energía. El efecto térmico se reduce mediante la convección, especialmente en la presencia de flujos
sanguíneos.
El embrión humano es particularmente sensible a exposiciones prolongadas de ultrasonidos, sobre todo en
exploraciones doppler, por lo que se recomienda que la exploración ecográfica obstétrica debe ser lo más breve
posible.
Los equipos modernos de ecografía muestran el índice térmico en tiempo real durante una exploración prolongada
de un órgano o estructura.
Se considera segura la exploración que eleva la temperatura solamente en 1 °C sobre 37 °C.
En ecografía clínica el efecto dañino potencial de las ondas de ultrasonido es mínimo por cuanto el tiempo de las
exploraciones es corto y localizado en regiones concretas.
El local
La ecografía clínica se realiza junto al paciente, no se requieren otras condiciones adicionales a las existentes para la
atención habitual de los pacientes ingresados en Medicina Intensiva. Solo se recomienda disminuir la intensidad de
la luz ambiental con el objetivo de optimizar la visión de las imágenes en el monitor del ecógrafo.

Preparación del paciente

La ecografía clínica es un procedimiento que complementa el examen clínico del paciente. Habitualmente no es
necesaria preparación del paciente para el examen.

22
Se recomienda informar al paciente o a su representante legal, que será realizada la exploración ecográfica. En caso
de que se efectúe algún procedimiento invasivo guiado por ecografía, se requiere el consentimiento informado por
escrito del paciente o de su representante legal, para la realización de este, la que será debidamente firmada por los
interesados y médico de asistencia; deberá dejarse constancia en el expediente clínico del paciente.
La ecografía clínica se realiza en la posición que tenga orientada el paciente según su condición o enfermedad. Si
fuera requerido, se movilizará al paciente para lograr una óptima imagen (decúbito lateral, oblicuo, prono).
El ecografista
Ha sido informado previamente que el resultado de la ecografía clínica depende de la habilidad y la competencia del
ecografista.
El médico realizará la higiene de sus manos y se colocará guantes estériles. En caso de realizarse procedimientos
invasivos guiados por ecografía utilizará además sobrebata, gorro y nasobuco.
Generalidades sobre la técnica
La exploración ecográfica se realiza en un breve período de tiempo, el suficiente para ofrecer respuesta concreta a
las preguntas inicialmente elaboradas. En caso de realizarse procedimientos invasivos, la maniobra será más
demorada.
El médico de asistencia se coloca entre el paciente y el equipo de ecografía, puede permanecer de pie junto a la
cama, la que debe colocarse a una altura adecuada y que se mantenga a una distancia prudencial del paciente,
mirando hacia el monitor del ecógrafo. Utilizará preferentemente la mano dominante para manipulación de la sonda
y la otra para accionar los controles del ecógrafo (Fig. 4.1).

Fig. 4.1. Posición del médico para la ecografía al lado del paciente.

23
Se han descrito lesiones del ecografista producidas por incorrecta manipulación de la sonda. Se recomienda evitar
tensiones excesivas en los músculos de las manos, antebrazos, hombros y regiones paravertebrales al aplicar
excesiva fuerza para sostener la sonda y presionar más de lo necesario la misma sobre la superficie a explorar;
mantenerse en una posición erguida durante la realización de exploraciones y sentarse en una silla rígida pero
confortable.
La ecografía convencional realizada en el departamento de imagenología es más detallada y demorada, requiere
que el ecografista se encuentre sentado cómodamente y la cama del paciente a una altura adecuada.
Adquisición de imágenes
Se seleccionará la sonda de exploración adecuada: sonda convex de baja frecuencia para exploraciones abdominales;
sonda lineal de alta frecuencia para estructuras superficiales como vasos, exploración pleural, tráquea y sonda
sectorial de baja frecuencia para estudios ecocardiográficos. Se debe recordar que las sondas de alta frecuencia
producen imágenes ecográficas de buena resolución de estructuras superficiales y con las sondas de baja frecuencia
se exploran estructuras profundas pero la imagen obtenida es de menor resolución.
Se verificará la posición del marcador de la pantalla, la que debe estar a la izquierda de la misma.
Al iniciar la exploración se coloca gel para ultrasonido en el lente de la sonda para eliminar el aire en la interfase
sonda-piel y optimizar la conducción de las ondas de ultrasonido (Fig. 4.2), se deberá reponer la cantidad necesaria
las veces requeridas. Algunos médicos prefieren aplicar el gel conductor directamente en la piel del paciente sobre el
área a explorar (Fig. 4.3). El exceso de gel conductor produce sensaciones desagradables a muchos pacientes y
puede dificultar la sujeción de la sonda y su deslizamiento por la superficie del paciente.

Fig. 4.2. Aplicación de cantidad necesaria de gel conductor para ecografía en la sonda.

24
Para realizar procedimientos invasivos, la sonda deberá cubrirse con una funda estéril y se utilizará también gel
conductor estéril.
Fig. 4.3. Aplicación del gel conductor directamente en la piel del paciente.

La sonda se sostiene de forma similar a como se toma un lápiz para escribir (Fig. 4.4).

Fig. 4.4. Forma correcta de sujetar la sonda de exploración para ecografía.

Se presionará levemente la piel sobre la zona del paciente que será explorada. Una vez localizada la estructura de
interés, se ubicará la misma en el centro de la pantalla del monitor utilizando el control de profundidad (Fig. 4.5) y su
nitidez será corregida mediante el control de ganancia.

25
 Fig. 4.5. La estructura a explorar se coloca en el centro de la pantalla.

Tanto el déficit como el exceso de ganancia provocarán que la imagen no sea adecuada para el diagnóstico (Fig. 4.6).

Fig. 4.6. Regulación incorrecta de la ganancia

Leyenda. A: mucha ganancia; B: poca ganancia

26
Con el objetivo de optimizar la imagen, se realizan diferentes movimientos de la sonda. Se recomienda que
solamente se ejecute un movimiento a la vez, en caso de realizar varios movimientos simultáneamente, se les puede
“perder” las relaciones anatómicas a los que tienen menos experiencia en ecografía.
Los principales movimientos son:
 rotación sobre el eje de la sonda; para realizar cambio de plano sagital a plano axial o viceversa. En el plano
sagital la orientación del marcador de la sonda se dirigirá en dirección cefálica y en el plano axial se orientará
hacia la derecha del paciente (Fig. 4.7);

Fig. 4.7. Rotación de la sonda sobre su eje

Leyenda. A: plano sagital; B: plano axial

 deslizamientos hacia las cuatro direcciones: cefálica; podálica, derecha o izquierda (Fig. 4.8);

Fig. 4.8. Deslizamiento de la sonda por la superficie del cuerpo en las cuatro direcciones.

27
 balanceo en sentido longitudinal (Fig. 4.9) o transversal (Fig. 4.10) con el objetivo de barrer las diferentes
estructuras en varios planos.

Fig. 4.9. Balanceo de la sonda en dirección longitudinal.

Fig. 4.10. Balanceo de la sonda en dirección transversal.

Fijar imágenes
Una vez obtenida la imagen adecuada del órgano o estructura a estudiar, si el operador lo considera pertinente
puede fijarla o “congelarla” en la pantalla con el objetivo de precisar detalles, almacenarla; imprimirla o trasmitirla.
Elementos básicos de medición
Los ecógrafos cuentan con varios programas de medición y cálculos que son de utilidad en especialidades como
cardiología, neuroimagen, obstetricia, angiología.
Será referido en este manual las mediciones de distancia en modos B y M.
Primeramente se fija o congela la imagen; se presiona el botón medición, se muestra en la pantalla una ventana que
muestra la unidad de medida; se oprime la tecla para confirmar la acción; aparece en la pantalla un símbolo (+; ×;)
(existen equipos que pueden realizar varias mediciones simultáneas); mediante el mando “trackball” se sitúa el
símbolo utilizado en el punto que comienza la línea de la distancia a medir; se presiona la tecla para confirmar
aparece un símbolo similar al primero, se desplaza moviendo el “trackball” hasta el final de la línea que se desea
medir; se visualiza en la ventana de medición el valor de la distancia (Fig. 4.11).
Almacenamiento de imágenes.

28
De acuerdo al fabricante y modelo de los equipos de ecografía, las imágenes o clip de videos pueden ser
almacenadas en dispositivos para ese uso: disco duro; disco duro externo, memoria flash USB; servidores de la
institución.
Fig. 4.11. Medición de una estructura

Leyenda. Elipse superior: estructura a medir; elipse inferior: medida de la estructura

Las imágenes deben ser fijadas o “congeladas” para ser almacenadas; posteriormente se selecciona la opción de
almacenamiento y se ejecuta el programa para tal fin. Habitualmente se solicita identificación de la imagen que
puede ser el nombre o número del paciente, se escribe utilizando el teclado alfanumérico correspondiente.
Para visualizar posteriormente la imagen, debe ejecutarse el programa específico del equipo de ultrasonido.
Interpretación de imágenes ecográficas
Los órganos, sus estructuras internas, lesiones y colecciones líquidas son evaluados mediante la ecografía clínica
para esclarecer:
1. presencia o aplasia de los mismos;
2. posición correcta o desplazamiento;
3. sus contornos y relaciones con órganos y estructuras vecinas;
4. motilidad;
5. consistencia mediante la palpación guiada por ecografía;
6. patrón ecográfico y
7. atenuación.
Estos elementos se basan en la anatomía ecográfica normal de los órganos o estructuras estudiadas.

29
La determinación del tamaño de un órgano es suficiente para la mayoría de las evaluaciones ecográficas clínicas.
Este aspecto se expondrá en los capítulos correspondientes.
Referente al contorno de estructuras y sus relaciones, brinda información sobre alteraciones presentes en patología
tumoral.
La evaluación de la motilidad informa sobre la fisiología normal o alterada de órganos o tejidos (contractilidad
miocárdica, motilidad diafragmática, línea pleural, motilidad intestinal).
Existen signos ecográficos para la identificación de enfermedades, de esta forma, la presión ejercida con el
transductor sobre la imagen de la vesícula es el signo de Murphy ecográfico y sobre la apéndice, el signo de
McBurney ecográfico.
Por otro lado, se puede inferir mediante la ecografía la consistencia de órganos y estructuras palpadas por el método
clínico (hepatomegalia, esplenomegalia, adenomegalias).
La evaluación del patrón ecográfico, también conocida como ecotextura se refiere al número, intensidad y
distribución de los ecos de una estructura determinada, la que sigue un patrón uniforme en los órganos normales y
patológicos (hígado, riñón, bazo, páncreas).
La atenuación de los ecos producida por un órgano expresa alteraciones estructurales (fibrosis, quistes).
Para la identificación y posterior interpretación de los signos y síntomas sonográficos, es necesario el conocimiento
previo de la anatomía sonográfica, lo que precisa experiencia por parte del médico.
En capítulos posteriores serán expuestas la anatomía sonográfica normal y patológica de los órganos que son objeto
de estudio de la ecografía clínica.

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Noble VE, Nelson B, Sutingco AN. Manual of emergency and critical care ultrasound. New York, NY: Cambridge
University Press; 2007

30
Capítulo 5. ECOGRAFÍA PULMONAR
La exploración de afecciones pulmonares en pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos se ha realizado
mediante el estudio radiográfico. En los inicios de la ecografía con fines diagnósticos, se planteaba que no se podían
efectuar estudios pulmonares porque el aire y costillas dificultaban la trasmisión de ondas sonoras con la producción
de artefactos. Sin embargo, el estudio de los artefactos pautó la utilización de la ecografía torácica para el
diagnóstico de enfermedades y lesiones pulmonares.
Indicaciones de la ecografía pulmonar.
Se realiza ecografía clínica pulmonar para determinar:
1. neumotórax
2. derrame pleural
3. consolidaciones pulmonares
4. congestión pulmonar
5. tromboembolismo pulmonar
6. asma, EPOC
7. diagnóstico diferencial de las causas de disnea
Técnica de la exploración pulmonar.
Se utiliza preferentemente sondas lineares de 5 MHz para facilitar una adecuada resolución, por cuanto la estructura
a explorar se encuentra cerca de la superficie del tórax. No obstante se pueden emplear sondas sectoriales de baja
frecuencia. Se ejecuta la exploración mediante modo B y modo M.
La exploración se realiza en ambos hemitórax en sus diferentes regiones: anterior, media y posterior. En pacientes
críticos se utiliza la posición en decúbito supino, que permite la exploración anterolateral del tórax, en caso de
requerirse exploraciones más posteriores, se realizará movilización lateral del paciente.
Se coloca la sonda perpendicular a la piel, en plano longitudinal, se dirige el marcador hacia la región cefálica del
paciente, de forma tal que la sonda esté situada transversalmente con relación a las costillas (Fig. 5.1).
Con el objetivo de estandarizar los exámenes ecográficos pulmonares, se divide cada hemitórax en 4 cuadrantes: dos
superiores y dos inferiores; a su vez los superiores e inferiores se dividen en dos: internos y externos, por tanto, se
examinarán 8 cuadrantes.
Las líneas de referencias para los cuadrantes son: línea axilar anterior y la línea que divide los dos tercios superiores
del esternón con el tercio inferior (Fig. 5.2).
Se recomienda que se inicie la exploración en las zonas superior e interior, se desplaza posteriormente el
transductor en dirección lateral y caudal para rastrear toda la superficie de ambos hemitórax.
Evitar la exploración sobre el hígado y las escápulas.
El examen ecográfico pulmonar se realiza habitualmente en 5 minutos.
Anatomía ecográfica normal del pulmón.
La pleura normalmente se encuentra a una profundidad de unos 8 cm de la superficie de la piel, a mayor distancia en
pacientes obesos.

31
 Fig. 5.1. Marcador de la sonda en dirección cefálica del paciente.

Se observan a ambos lados de la pantalla dos estructuras ecogénicas que corresponden a las costillas; la situada a la
izquierda de la pantalla es la costilla superior y la que se observa a la derecha es la inferior; la pleura se visualiza
como una línea horizontal hiperecogénica a la distancia de 5 mm por debajo de las costillas, con sondas de alta
resolución se pueden observar las dos capas pleurales, de 2 mm de grosor y separadas entre sí 0,3 mm. (Fig. 5.3).
Esas estructuras en su conjunto se asemejan a un murciélago, por lo que recibe el nombre de signo del murciélago o
“bat sign” (Fig. 5.4).
Fig. 5.2. Cuadrantes para la ecografía pulmonar.

Leyenda. LPE: Línea paraesternal; SI: cuadrante superior interno; SE: cuadrante superior externo; IE: cuadrante
inferior externo; II: cuadrante inferior interno; RC: reborde costal; LAA: línea axilar anterior; H: hígado

32
 Fig. 5.3. Anatomía ecográfica pulmonar.

Leyenda. CS: costilla superior; CI: costilla inferior; SA: sombra acústica de las costillas

Fig. 5.4. Signo del murciélago.

33
La unión entre la pleura y el pulmón produce una interfase altamente reflectante que impide el paso de los haces de
ultrasonido, por tal motivo aparece un artefacto de reverberación con múltiples ecos equidistantes que se observan
hasta el inferior de la pantalla.
El patrón ecográfico normal en modo B del pulmón es representado por una reverberación con múltiples ecos, las
llamadas líneas A (Fig. 5.5).

Fig. 5.5. Líneas A pulmonares.

En modo B también se aprecia el movimiento del diafragma y el desplazamiento caudal del pulmón durante la
inspiración.
El diafragma se engrosa durante la inspiración, en respiraciones normales su motilidad es de 1,8 cm, mientras que
en inspiración forzada llega a ser de 7,5 cm; la excursión diafragmática es ligeramente menor en el hemidiafragma
izquierdo y en mujeres.
El modo M expresa el llamado signo de la orilla de la playa (“sea shore sign”): en la parte superior de la pantalla se
observan líneas horizontales que asemejan las olas del mar y en la parte inferior imágenes granulares como arena de
la playa (Fig. 5.6).
Se observa además el pulso pulmonar, que es la variación de volumen pulmonar causada por latidos cardíacos.
Se considera el patrón ecográfico normal del pulmón cuando:
1. se observa el signo del murciélago;
2. se aprecia el deslizamiento de ambas pleuras;
3. se demuestra la presencia de líneas A;
4. en modo M se evidencia el signo de la orilla de playa;
5. la excursión diafragmática es normal y el mismo se engrosa durante la inspiración.
Signos ecográficos en afecciones pulmonares.
Neumotórax.
34
La presencia de aire en la cavidad pleural produce signos ecográficos que tienen una alta especificidad diagnóstica
de neumotórax.
Fig. 5.6. Signo de la orilla de la playa.

Estos son:
1. en modo B. Ausencia del deslizamiento pleural: cuando se encuentran separadas las pleuras, no se observa el
desplazamiento entre ellas;
2. en modo M. Signo de la estratósfera o código de barras: No se observa el signo de la orilla de playa, en su lugar
aparecen líneas horizontales semejantes a la estratósfera o a los códigos de barra (Fig. 5.7);

Fig. 5.7. Signo de la estratósfera o código de barras.

35
3. punto pulmonar. Este signo tiene un 100% de especificidad para el diagnóstico de neumotórax. En modo M se
expresa un punto en el cual se observa a un lado el signo de la orilla de playa y al otro el signo de la estratósfera;
esta representa la zona de transición entre el pulmón normal (signo de la orilla de la playa) y el neumotórax
(signo de la estratósfera) (Fig. 5.8);

Fig. 5.8. Punto pulmonar en el sitio que delimita el pulmón normal con el neumotórax.

Leyenda. PP: punto pulmonar. A su izquierda se observa el signo de la orilla de playa y a la derecha el signo de la
estratósfera o código de barra

La presencia de líneas A no descarta el neumotórax, sin embargo, cuando se observan las líneas B (se detallarán
posteriormente), se puede asegurar -si no se evidencia el punto pulmonar- que no existe neumotórax.
Derrame pleural
El diagnóstico ecográfico de derrame pleural se realiza mediante la exploración directamente sobre el tórax, al
colocar la sonda en algunos de los cuadrantes descritos anteriormente y con la certeza de realizar el rastreo por
encima del diafragma.
El signo ecográfico de derrame pleural en modo B es una imagen anecoica (Fig. 5.9) entre las dos pleuras, las que se
visualizan como líneas ecogénicas.
En modo M situando el cursor a través del derrame, se observan variaciones del espacio pleural que se relacionan
con el ciclo respiratorio, denominado signo de la sinusoide (Fig. 5.10).
En la práctica, la ecografía clínica, para el diagnóstico del derrame pleural, explora las bases pulmonares utilizando
el hígado y bazo como ventanas. En el cuadrante abdominal superior derecho se sitúa la sonda en el plano
longitudinal con el marcador en dirección cefálica, en la línea media axilar, entre el VII y IX espacio intercostal (Fig.
5.11).

36
 Fig. 5.9. Derrame pleural.

Leyenda. DP: derrame pleural

Fig. 5.10. Modo M en derrame pleural. Signo del sinusoide.

Para la exploración del hemitórax izquierdo, se coloca la sonda igualmente en plano longitudinal, en la línea axilar
media, entre el V y VII espacio intercostal (cuadrante abdominal superior izquierdo) (Fig. 5.12). Para facilitar la
adquisición de la imagen se pide al paciente que realice una inspiración profunda; en caso de pacientes acoplados al
ventilador mecánico, se aplica pausa inspiratoria.

37
Se observa en el hemiabdomen derecho, el diafragma como una línea hiperecoica; el hígado y riñón derecho. La
presencia de derrame se determina igualmente como un espacio anecoico inferior al diafragma que se sitúa entre las
dos pleuras (Fig. 5.13).

Fig. 5.11. Posición de la sonda para explorar el cuadrante abdominal superior derecho.

Fig. 5.12. Posición de la sonda para explorar el cuadrante abdominal superior izquierdo.

38
En el hemiabdomen izquierdo igualmente se aprecia el diafragma, se visualiza el bazo y el riñón izquierdo. El
derrame pleural se identifica igualmente como una zona anecoica entre las dos pleuras (Fig. 5.14).
Con relación a la imagen ecográfica, el derrame pleural se clasifica en:
1. simple: totalmente anecoico.
2. complejo no tabicado: presencia de material ecogénico granular o puntiforme.
Fig. 5.13. Derrame pleural derecho.

Fig. 5.14. Derrame pleural izquierdo.

39
3. complejo tabicado (septado): se aprecian tabiques fibrosos en forma de líneas ecogénicas.
4. ecogénico difuso: existe ecogenicidad homogénea por la presencia de sangre, proteínas, fibrina o detritos
celulares.
En la práctica, los trasudados pleurales exhiben habitualmente la imagen ecográfica simple; mientras que
los exudados muestran imágenes complejas o ecogénica difusa.
Otro signo de exudado pleural es la presencia de consolidación pulmonar.
Cuantificación del derrame pleural
Se utiliza la fórmula propuesta por Balik, se mide la distancia en milímetros entre las dos pleuras y se multiplica por
la constante 20. El valor resultante es el volumen del líquido pleural en mililitros.
Las características sonográficas del derrame pleural son:
1. en modo B: presencia de imagen anecoica entre la pleura parietal y visceral;
2. en modo M: el signo de la sinusoide.
Consolidaciones pulmonares
La presencia de consolidaciones pulmonares puede ser identificada fácilmente mediante la ecografía torácica.
La consolidación pulmonar es hipoecogénica por la presencia de alto contenido acuoso y celular. Su imagen se
asemeja a la observada en órganos sólidos como bazo o hígado (Fig. 5.15).

Fig. 5.15. Condensación pulmonar.

Leyenda. CP: condensación pulmonar

40
La evaluación ecográfica no es capaz de distinguir la etiología de las consolidaciones pulmonares, el diagnóstico
diferencial debe realizarse mediante el método clínico apoyado por otras investigaciones complementarias.
Neumonía: síntomas y signos característicos del síndrome respiratorio de condensación pulmonar inflamatoria. La
ecografía muestra imágenes ecogénicas subpleurales con patrón tisular;
Atelectasia: se diagnostica por los antecedentes, las manifestaciones clínicas del síndrome respiratorio pulmonar de
condensación atelectásica. La imagen sonográfica muestra un patrón tisular retraído que puede estar rodeado de
derrame pleural en forma de lengüeta (signo de la medusa) (Fig. 5.16);

Fig. 5.16. Atelectasia pulmonar. Signo de la medusa.

Leyenda. A: atelectasia; DP: derrame pleural

Infarto pulmonar: el cuadro clínico es fundamental para su diagnóstico, habitualmente se presenta de forma súbita
en pacientes con riesgo de presentar trombosis venosa profunda. Desde el punto de vista sonográfico se observa
imagen ecogénica subpleural de forma triangular con la base hacia la pleura y el vértice dirigido al hilio pulmonar,
acompañado o no de condensaciones inflamatorias, atelectásicas o derrame pleural. El examen ecográfico vascular
habitualmente muestra trombosis venosa profunda.
Consolidación pulmonar
Los criterios ecográficos para el diagnóstico de consolidación pulmonar son:
1. imagen ecogénica intratorácica habitualmente subpleural;
2. presencia de patrón tisular;
3. ausencia de artefactos (líneas A o B);

41
4. se observa broncograma o alveograma aéreo;
5. imágenes vasculares intraparenquimatosas (venas y/o arterias);
6. puede presentarse asociado a un derrame pleural.
Condensación tumoral: en este síndrome el examen clínico demuestra características de enfermedad maligna y el
síndrome respiratorio de condensación pulmonar tumoral. La ecografía revela imagen ecogénica con patrón celular
complejo asociado o no a atelectasias; derrame pleural; condensación inflamatoria; abscesos.
Congestión pulmonar (síndrome alveolo-intersticial)
Se produce por la presencia de edema en el tejido pulmonar, el examen ecográfico demuestra las líneas B o colas de
cometa (Fig. 5.17).

Fig. 5.17. Líneas B pulmonares.

Su génesis es la reverberación de los haces de ultrasonido reflejados en los septos interlobulares edematosos.
El diagnóstico etiológico del síndrome alveolo-intersticial se realiza mediante el método clínico, ya que la sonografía
no es capaz de discriminar su posible causa.
Sin embargo se han realizado estudios que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial:

42
El edema por aumento de la permeabilidad produce zonas “parcheadas” (áreas normales y áreas con signos de
congestión); ausencia del deslizamiento pleuropulmonar; presencia de consolidaciones y derrame pleural.
La distancia a nivel de la línea pleural entre las líneas B puede diferenciar la localización del edema: aquellas líneas B
separadas más de 7 mm son producidas por edema intersticial mientras que las separadas entre sí a 3 mm se deben
a edema alveolar.
La ecografía tampoco discrimina la naturaleza del fluido acumulado: agua; pus; sangre, sin embargo, los líquidos con
contenido celular ofrecen imágenes de aspecto granular.
Se ha desarrollado una puntuación sonográfica para evaluar la cuantía del líquido acumulado:
Esta valoración cuantitativa se correlaciona favorablemente con la determinación del agua pulmonar extravascular
(APE) por otros métodos.
Se determina mediante el conteo de las líneas B observadas en todos los cuadrantes. De acuerdo a la puntuación
obtenida (número de líneas B) se cuantifica el edema como:
menos de 5 líneas B: no hay edema;
entre 5 y 15 líneas B: edema pulmonar ligero;
entre 15 y 30 líneas B: edema pulmonar moderado;
más de 30 líneas B: edema pulmonar severo.
La presencia de líquido intersticial ayuda a determinar la posible causa de hipoxemia e incluso manifestarse este
signo ecográfico antes de producirse un deterioro del intercambio gaseoso precisado por hemogasometría.
La ecografía pulmonar en el edema pulmonar es de utilidad en la valoración evolutiva como respuesta a la
terapéutica indicada, la mejoría se evidencia con la disminución del conteo de líneas B.
Después de la terapia de reemplazo renal, en pacientes con sobrecarga hídrica, se observó que el conteo de líneas B
disminuyó una media de 2,7 líneas B por cada litro de agua ultrafiltrada.
Las características ecográficas de las líneas B son:
1. se inician en la línea pleural;
2. alcanzan el borde inferior del monitor;
3. borran las líneas A;
4. se deslizan con los movimientos respiratorios.
Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
El síndrome respiratorio de obstrucción bronquial se caracteriza por manifestaciones clínicas resultantes de
broncoespasmo: agudo como se observa en las crisis de asma bronquial o crónico, característico de la EPOC.
En este síndrome, cuando no aparecen otras complicaciones (neumonía, atelectasis, abscesos pulmonares),
compromete solamente al árbol bronquial. Este no es accesible a la ecografía clínica por lo que sus signos
ecográficos son indirectos:
1. presencia de líneas A;
2. ausencia de líneas B.
El diagnóstico diferencial con otras causas de disnea se puede realizar mediante la ecografía, de acuerdo a las
características del patrón pulmonar observado.
43
Motilidad diafragmática anormal
La disfunción diafragmática se reconoce sonográficamente como un movimiento paradójico mayor de 10 mm
(durante la inspiración el diafragma se desplaza hacia la cavidad abdominal, en el movimiento paradójico, el
desplazamiento se realiza hacia la cavidad torácica) este signo plantea una difícil deshabituación de la ventilación
mecánica. La parálisis diafragmática se representa como adelgazamiento del diafragma y que no se engrosa durante
la inspiración.
Otras líneas pulmonares
Líneas C: líneas horizontales hiperecogénicas cuya distancia no se relaciona con la hallada entre el transductor y la
línea pleural. No tiene importancia en sonografía clínica.
Líneas E: líneas verticales hiperecogénicas iniciadas en la pared torácica producidas por enfisema subcutáneo.
Líneas Z: líneas verticales hiperecogénicas que inician en la línea pleural pero que no llegan al final de la pantalla
(como ocurre en las líneas B)

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44
Capítulo 6. SONOGRAFÍA CARDÍACA BÁSICA
La ecografía cardíaca o ecocardiografía es una de las técnicas diagnósticas más empleadas en enfermedades
cardiovasculares.
Se debe diferenciar la ecocardiografía realizada detalladamente por cardiólogos y aquella llevada a cabo por el
médico de asistencia de pacientes. Es por ello que se prefiere denominar sonografía cardiaca a la exploración
ecográfica del corazón realizada en los escenarios habituales de atención a pacientes críticos.
Como otros métodos ecográficos, esta no es invasiva, inocua, reproducible, de utilidad para el examen cardíaco en
pacientes de todas las edades y se considera hoy en día una extensión de la exploración física, llamado también el
estetoscopio del siglo XXI.
Indicaciones
Dentro de la especialidad de Medicina Intensiva la sonografía cardíaca se emplea para la identificación de
situaciones concretas como:
1. disfunción sistólica del ventrículo izquierdo;
2. derrame pericárdico o taponamiento cardíaco;
3. disfunciones valvulares;
4. endocarditis infecciosa;
5. monitoreo hemodinámico;
6. embolia pulmonar;
7. paro cardiaco.
Selección de la sonda
Antes de iniciar el estudio es necesario seleccionar la sonda que se va a utilizar para obtener imágenes de mayor
calidad, se debe particularizar la sonda según el paciente que estemos explorando para lograr una resolución
adecuada y una buena penetración; así para un neonato debe ser una sonda de 7-7.5 MHz, para un niño mayor o
adulto delgado pudiera ser entre 3-5 MHz y un adulto obeso necesitaría sondas de 2-2.5 MHz.
Posición para el estudio
Los estudios de sonografía cardiaca se deben realizar con el paciente acostado, en posición de 30° por encima de la
horizontal, lo cual no dificulta su empleo en cuidados intensivos ya que es la posición habitual de los pacientes en
dichos servicios. Si la condición médica del enfermo lo permite, idealmente se debe colocar en decúbito lateral
izquierdo con el brazo izquierdo del paciente por detrás de la cabeza ya que en esta posición se acerca el corazón a
la pared anterior de la caja torácica. Para la exploración de los planos paraesternal y apical se prefiere colocar al
paciente en posición lateral izquierda y para los planos supraesternal y subcostal en decúbito supino.
Modalidades del estudio sonográfico cardiaco
El examen se realiza en modo bidimensional (2D) que permite, en tiempo real, información anatómica y funcional
del corazón, o en modo M, que es idóneo para realizar mediciones cardíacas (dimensiones, áreas, volúmenes).
También se realizan estudios Doppler (continuo o pulsado) de flujos intracardiacos, todo lo cual permite evaluar
regurgitaciones valvulares, afectaciones de tabiques, paredes libres, entre otras.

45
Ecografía en modo bidimensional (2D)
Se seleccionan la posición en que se colocará la sonda para obtener las diferentes imágenes. Básicamente existen
cuatro planos: paraesternal (en sus ejes largo y corto), apical (de cuatro cámaras cardiacas), subcostal (o
subxifoideo) y el plano supraesternal.

Eje paraesternal largo: el plano ecográfico se logra por una línea imaginaria que une el hombro derecho con la
cadera izquierda, representa una sección del eje largo del ventrículo izquierdo (VI) el marcador de la sonda se
orienta hacia el hombro derecho (Fig.6.1). En dicho eje se visualizan: ventrículo derecho (VD); aurícula izquierda (AI);
parte del tabique interventricular; ventrículo izquierdo (VI), válvula mitral (Fig. 6.2).
Fig. 6.1. Posición de la sonda para la exploración del eje paraesternal largo.

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige hacia el hombro derecho

Fig. 6.2. Estructuras cardiacas observadas mediante la exploración del eje paraesternal largo.

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; Ao: válvula aórtica; VM: válvula mitral; AI: aurícula
izquierda
46
Eje paraesternal corto: se obtiene rotando la sonda unos 900 a partir de la posición del eje largo o primera posición y
en sentido horario (Fig. 6.3). El eje ecográfico discurre en una línea imaginaria que une el hombro izquierdo con la
cadera derecha. En este eje, en dependencia de la angulación de la sonda, se pueden obtener cuatro planos en los
cuales se visualizan diferentes estructuras cardiacas:
Fig. 6.3. Posición de la sonda para la exploración del eje paraesternal corto.

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige hacia el hombro izquierdo

1. inclinado al hombro derecho: la base del corazón;

2. inclinado a la zona media: válvula aórtica (anterior a la aurícula derecha y posterior al ventrículo derecho)
con sus tres velos simulando una letra Y (Signo de “Mercedes Benz”) (Fig. 6.4);
Fig. 6.4. Estructuras cardiacas en la exploración del eje paraesternal corto en el plano de la válvula aórtica.

Leyenda. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; VA: válvula aórtica. “Signo de Mercedes Benz”; AD:
aurícula derecha; VP: vena pulmonar; AI: aurícula izquierda

47
 3. inclinado a la izquierda en sentido caudal: válvula mitral (valvas mitrales anterior y posterior en sección y la
imagen en “boca de pez” (Fig. 6.5);

Fig. 6.5. Estructuras cardiacas observadas mediante la exploración del eje paraesternal corto en el plano de la
válvula mitral.

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VM: válvula mitral, similar a la boca de un pez

4. inclinado hacia abajo y/o bajando un espacio intercostal: imagen transversal del VI (Fig. 6.6).

Fig. 6.6. Plano transversal del ventrículo izquierdo.

Leyenda. VI: ventrículo izquierdo

48
Eje apical
Eje largo apical de cuatro cámaras: se localiza el impulso apical y se coloca la sonda encima de él o próximo al punto
de máximo impulso. El marcador de la sonda se dirige hacia la región caudal (Fig. 6.7), de esta manera se obtendrá el
VI a la izquierda en el monitor. Para obtener la vista del eje corto apical de cuatro cámaras, se dirige el haz de
ultrasonido en sentido superior y medial hacia la escápula derecha del paciente (Fig. 6.8). La imagen obtenida
muestra las cuatro cámaras cardiacas, los septos ventricular y auricular, y la cruz del corazón (Fig.6.9).
Independientemente de la posición del marcador de la sonda de ecografía se pueden identificar las cámaras
izquierdas y derechas de la siguiente forma: el VI es de mayor diámetro que el derecho, el surco auriculoventricular
tricuspídeo (derecho) se encuentra normalmente más alto que el mitral (izquierdo).
Con la misma posición apical de la sonda, se angula ligeramente más anteriormente para visualizar la raíz y la válvula
aórtica (vista apical de cinco cámaras) (Fig. 6.10). En esta vista la raíz cardiaca ocupa la región donde se registraba la
cruz cardiaca en la posición anterior de cuatro cámaras.
Rotando la sonda desde la posición de cuatro cámaras apical, en el sentido de las agujas del reloj, se obtiene la vista
apical de dos cámaras, muy útil para el análisis de la contractilidad regional del miocardio (Fig. 6.11)
Eje subcostal o subxifoideo: surge como alternativa a la vista torácica en pacientes con muy mala ventana acústica,
sobre todo pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesos o cualquier causa de
hiperinsuflación pulmonar. Se coloca la sonda en la línea media, o discretamente hacia la derecha del paciente, se
dirige el marcador del mismo en dirección de la columna vertebral del paciente (6.12).
Eje supraesternal: para obtener las imágenes ecográficas en esta vista, se coloca la sonda en la escotadura
supraesternal. En dependencia de la posición de la sonda con relación a la tráquea, paralela o perpendicular a esta
(Fig. 6.13), se visualizarán el arco aórtico, la aorta ascendente, la aorta torácica descendente, así como la arteria
pulmonar derecha (Fig. 6.14).
Fig. 6.7. Posición de la sonda para la exploración del eje largo apical de cuatro cámaras.

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige hacia la región caudal

49
 Fig. 6.8. Posición de la sonda para la exploración del eje corto apical de cuatro cámaras

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige hacia el hombro derecho

Ecografía en modo M: es la modalidad de estudio ecocardiográfico más antigua que data desde la década de los
sesenta del pasado siglo, sin embargo, a pesar del desarrollo de la ecografía cardíaca bidimensional (tridimensional y
otras) y del Doppler, continúa aportando gran información a los estudios en la actualidad, ya comentado con
anterioridad que es la técnica idónea para mediciones cardíacas (dimensiones, áreas, volúmenes). Las imágenes en
modo M debemos obtenerlas guiadas por el estudio 2D, de esta manera alineamos correctamente el cursor para la
imagen modo M que se requiera explorar.
Fig. 6.9. Imagen obtenida mediante la exploración del eje apical de cuatro cámaras.

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VD: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda
50
 Fig. 6.10. Imagen obtenida mediante la exploración del eje apical de cinco cámaras.

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; TSVI: tracto de salida del
ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda

Fig. 6.11. Imagen obtenida mediante la exploración del eje apical de dos cámaras.

Leyenda. VI: ventrículo izquierdo: VM: válvula mitral; AI: aurícula izquierda

51
 Fig. 6.12. Posición de la sonda para la exploración del eje subxifoideo del corazón.

Doppler cardiaco: las formas más frecuentes de aplicar el Doppler en ecocardiografía son el Doppler pulsado y el
Doppler continuo; sin embargo, en sonografía cardiaca en el paciente crítico, se prescinde del Doppler, este no
constituye una herramienta indispensable en el estudio que realiza el médico de asistencia junto a la cama del
paciente, a diferencia con la ecocardiografía realizada por el cardiólogo en la que si es fundamental el empleo del
Doppler.

Fig. 6.13. Posición de la sonda para la exploración del eje supraesternal del corazón.

Leyenda. A. eje longitudinal; B. eje transversal

52
 Fig. 6.14. Imagen obtenida mediante la exploración del eje supraesternal de los vasos del corazón.

Leyenda. Ao asc: aorta ascendente; Ar ao: Arco aórtico; Ao desc: aorta descendente; APD: arteria pulmonar
derecha

Empleo de la sonografía cardiaca en la evaluación, manejo y seguimiento de la falla hemodinámica en el paciente

crítico
La ecografía se ha convertido en una herramienta imprescindible para el médico en la evaluación, manejo y
seguimiento de la falla hemodinámica en el enfermo grave. Existen diferentes protocolos en la literatura
internacional donde se emplea la ecografía con estos fines, entre los que destacan; FAST (Focused Abdominal
Sonography for Trauma) cuyo objetivo fundamental es detectar en el paciente politraumatizado líquido libre en el
abdomen. Protocolo SESAME (abreviaturas de SESAMOOSSIC “Sequential Echographic Scanning Assessing
Mechanism Or Origen of Severe Shock of Indistinct Cause”) cuyo fundamento es una serie de pasos para obtener
información de la probable causa de arresto cardiaco por neumotórax a tensión, embolia pulmonar, taponamiento
cardiaco, hipovolemia por sangrado intraabdominal o falla en la contractilidad miocárdica. Estos protocolos, y otros
que existen, emplean la ecografía como método rápido, reproducible y guiado, que sin lugar a dudas es una
herramienta muy útil para el médico actuante (descritos en el Capítulo 12. Protocolos utilizados en ecografía
clínica).
La sonografía cardiaca es vital en la evaluación de la función cardiovascular del paciente crítico, proporciona
imágenes en tiempo real, inmediatas, no es invasiva y se realiza junto a la cama del paciente. Toda la información
obtenida mediante dicho examen debe ser interpretada y triangulada con la información clínica del paciente.
La sonografía cardiaca en UCI permite el estudio de la función cardiocirculatoria en el paciente en shock, permite
obtener información de la etiología; guiar y monitorear el tratamiento instaurado. El objetivo fundamental de la
sonografía cardiaca con estos fines se realiza en la fase inicial del shock basada en la evaluación de la función del
ventrículo izquierdo para detectar fallas graves secundarias a infarto cardiaco u otras causas, la función del
53
ventrículo derecho para detectar disfunciones secundarias debidas casi siempre a embolia pulmonar, evaluar la
presencia de taponamiento cardiaco, insuficiencia valvular masiva e hipovolemia.
¿Cómo evaluar de manera rápida la función del ventrículo izquierdo?
En medicina intensiva el uso de la sonografía cardiaca permite una estimación de la función del VI. Para ello se utiliza
la vista en eje paraesternal largo y la orientación es el movimiento de apertura y cierre de la válvula mitral (valva
anterior) con relación al techo de la pared anterior del VI. De esta manera se puede estimar la función sistólica global
del VI (FSGVI); cuando la valva toca el techo del VI, la FSGVI es adecuada (Fig. 6. 15); si la apertura de la válvula mitral
es pobre y la valva no toca el techo del VI, la FSGVI se evalúa como moderadamente deprimida (Fig. 6.16) y
finalmente cuando la apertura de la valva mitral es mínima, se considera la FSGVI como severamente deprimida (Fig.
6.17).
¿Cómo evaluar la función anormal del ventrículo derecho, casi siempre secundaria a embolia pulmonar?
Con estos fines se prefiere la vista apical de cuatro cámaras, así podremos comparar ambas cavidades ventriculares.
Normalmente el diámetro del VD es más pequeño que el diámetro del VI con un radio que debe ser menor de 0,6
(VD/VI < 0,6 al final de la diástole ventricular). Se pueden definir diferentes grados de dilatación del VD mediante el
cociente VD/VI, así, cuando el valor es entre 0,6-1; orienta hacia disfunción o dilatación ligera del VD, si es entre 1-2;
sugiere dilatación severa y un radio > 2, expresa dilatación extrema del VD con disfunción importante.
De igual manera, si resultara imposible obtener los diámetros biventriculares, en la vista apical de cuatro cámaras se
puede observar que normalmente el VD presenta una forma triangular (Fig.6.18), por tanto, cuando se pierde dicha
forma y se observa un VD de forma oval, orienta hacia su dilatación y disfunción.
En la vista paraesternal en el eje corto, con vista de dos cámaras, se puede encontrar un movimiento paradójico del
tabique interventricular, o sea, movimiento hacia el ventrículo izquierdo durante el principio de la diástole o incluso
durante todo el ciclo cardiaco, producto de las elevadas presiones dentro de las cavidades derechas por hipertensión
pulmonar secundaria, casi siempre debido a embolia pulmonar aguda.
Fig. 6.15. Función sistólica global del ventrículo izquierdo adecuado.

Leyenda. La valva de la válvula mitral toca el techo del ventrículo durante la diástole

54
Fig. 6.16. Función sistólica global del ventrículo izquierdo moderadamente deprimida.

Leyenda. La apertura de la valva de la válvula mitral es escasa

Fig. 6.17. Función sistólica global del ventrículo izquierdo severamente deprimida.

Leyenda. La apertura de la valva de la válvula mitral es prácticamente nula

55
 Fig. 6.18. Forma triangular del ventrículo derecho.

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda

¿Cómo evaluar derrame pericárdico o taponamiento cardiaco?

El derrame pericárdico se diagnostica mediante la sonografía cardiaca tanto en la vista apical de cuatro cámaras,
como en el eje paraesternal largo. Se comprueba imagen ecolúcida entre ambas capas del pericardio (Fig.6.19).
El taponamiento cardiaco es una verdadera emergencia médica con necesidad de drenaje inmediato. La sonografía
cardiaca, hoy en día se considera esencial para su correcto diagnóstico, la terapéutica guiada y la evolución
posterior. Además del líquido dentro de la cavidad pericárdica (casi siempre como imagen ecolúcida), se observa:
colapso en diástole del VD; colapso en sístole de la aurícula derecha; dilatación de la vena cava inferior con colapso
inspiratorio mínimo (Fig.6.20);

Fig. 6.19. Derrame pericárdico

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; DP:
derrame pericárdico

56
 Fig. 6.20. Taponamiento cardiaco. Obsérvese las cavidades derechas del corazón casi colapsadas

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; DP:
derrame pericárdico

signos sonográficos que corresponden a la clásica triada clínica de hipertensión venosa, hipotensión arterial y
corazón quieto.

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58
Capítulo 7. ECOGRAFÍA ABDOMINAL BÁSICA
La ecografía abdominal constituye un importante pilar durante la obtención de información para ofrecer respuestas
a preguntas realizadas por el equipo médico en el proceso diagnóstico y terapéutico de pacientes críticos.
A diferencia del ultrasonido abdominal realizado en el departamento de imagenología, la ecografía clínica
abdominal forma parte del examen clínico de los pacientes y sobre la base de este precepto serán obtenidas e
interpretadas las imágenes en correspondencia con la información obtenida mediante la evaluación clínica.
En el abdomen se ubican 20 órganos y estructuras; su exploración se considera compleja y se requiere experiencia
por el operador que la realiza.
La ecografía clínica abdominal se limita al examen de unas pocas estructuras; con el objetivo de dar respuestas a
preguntas concretas planteadas por el equipo médico de los pacientes atendidos en servicios de Medicina Intensiva.
En el presente libro serán abordadas solamente la investigación ecográfica de los órganos intraabdominales que
según sus autores son indispensables para el médico de asistencia a pacientes críticos.
Descripción de la técnica
La ecografía clínica del abdomen se realiza con el paciente colocado en decúbito supino, preferiblemente en ayunas
y con la vejiga llena. En situaciones de emergencia en ocasiones esta orientación no se cumple, sin embargo, si se
requiere la vejiga llena para facilitar la observación de las estructuras pelvianas, se realizará instilación de solución
salina fisiológica en la vejiga a través de una sonda vesical.
En ocasiones se dificulta la visualización de los ecos generados por los órganos abdominales debido a la presencia de
gases, puede ser mejorada su observación realizando presión con la sonda sobre la pared abdominal con el objetivo
de desplazar lateralmente las asas intestinales llenas de gases.
Elección de la sonda de exploración. Se utilizará sonda convex de 2 a 5 MHz.
Estructuras de interés en ecografía clínica abdominal
Espacio hepatorenal
Identificación de la presencia de líquido en la cavidad abdominal.
Llamado también espacio de Morrison, se sitúa como una estructura virtual en la unión del hígado y el riñón
derecho. Se coloca la sonda en la línea media axilar derecha a nivel del noveno espacio intercostal derecho (Fig. 7.1),
se identifican el diafragma, el hígado y el riñón (Fig. 7.2); la presencia de líquido en este espacio se identifica como
una estructura hipo o anecoica (Fig. 7.3).
Espacio esplenorenal
Identificación de la presencia de líquido en la cavidad abdominal.
Se trata también de una estructura virtual que se encuentra en la unión del bazo y el riñón izquierdo. Se explora al
situar la sonda situada en la línea axilar posterior entre la novena y décima costillas (Fig. 7. 4), en esta vista se
visualizan los ecos originados por el bazo, riñón izquierdo, diafragma y pulmón (Fig. 7.5).
Hígado
El objetivo de la exploración del hígado en pacientes críticos mediante ecografía clínica es evaluar cambios de
su ecotextura y/o hepatomegalia observados en disfunción cardiaca.

59
Se explora mediante cortes ecográficos longitudinales desde la línea media hacia la región lateral del hipocondrio
derecho (Fig. 7.6). Se completa la investigación realizando cortes transversales perpendiculares a la línea sagital (Fig.
7.7). El hígado normal exhibe una estructura homogénea similar al riñón, se observan en su interior imágenes
anecoicas lineares que corresponden a vasos sanguíneos (Fig. 7.8).

Fig. 7.1. Posición de la sonda para explorar el espacio hepatorrenal.

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige en dirección cefálica

Fig. 7.2. Estructuras del espacio hepatorrenal.

Leyenda. H: hígado; R: riñón; D: diafragma

60
Diagnóstico de hepatomegalia. Se considera el tamaño normal cuando en un corte longitudinal a nivel de la línea
media clavicular derecha el hígado no rebasa los 13 cm. El borde inferior del hígado no debe sobrepasar el reborde
costal. La hepatomegalia se define cuando la medición del hígado supera los 15 cm.

Fig. 7.3. Presencia de líquido libre en el espacio hepatorrenal.

Leyenda. H: hígado; R: riñón; LL: líquido libre

Fig. 7.4. Posición de la sonda para explorar el espacio esplenorrenal.

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige en dirección cefálica

61
 Fig. 7.5. Estructuras del espacio esplenorrenal.

Leyenda. B: bazo; R: riñón; P: pleura; D: diafragma

Fig. 7.6. Posición de la sonda y barrido para la exploración del hígado en el eje longitudinal.

62
 Fig. 7.7. Posición de la sonda y barrido para la exploración del hígado en el eje transversal.

Fig. 7.8. Imagen del hígado.

Leyenda: hígado

Vesícula biliar
Se realiza la evaluación ecográfica de la vesícula biliar con el objetivo de precisar la posible causa de dolor en
hipocondrio derecho asociada a colecistitis aguda o colangitis.

63
La vesícula biliar es un órgano movible que no tiene una posición fija en todas las personas. Para facilitar su
visualización se pide al paciente que realice una inspiración profunda, con esta maniobra desciende la vesícula;
colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo produce un descenso de la vesícula biliar por debajo de las costillas.
Se explora en dos ejes: largo y corto. La vesícula biliar habitualmente se encuentra entre la línea vertical tomando
como referencia la mamila y la línea axilar anterior a nivel del reborde costal.
Eje largo, su exploración se efectúa colocando la sonda en un punto situado en el borde costal derecho y la línea
medio clavicular; se dirige el marcador en dirección cefálica (Fig. 7.9). La imagen de la vesícula es alargada (Fig. 7.10),
su pared anterior normalmente tiene un espesor menor de 3 mm; su interior es anecoico y uniforme; pueden
observarse imágenes ecolúcidas que corresponden a litiasis. La sonopalpación dolorosa sobre el punto de Murphy
(Murphy ecográfico) y la presencia de edema vesicular, litiasis o barro, hacen considerar el diagnóstico de colecistitis
aguda.

Fig. 7.9. Posición de la sonda para la exploración de la vesícula biliar en el eje corto.

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige en dirección cefálica

64
 Fig. 7.10. Imagen de la vesícula mediante exploración del eje largo.

Leyenda. H. hígado; VB: vesícula biliar; VP: vena porta

Eje corto. Desde la región de exploración del eje largo, se gira la sonda en sentido antihorario para dirigir su
marcador en dirección de la axila derecha del paciente. Se inclina la sonda en dirección cefálica o caudal hasta
visualizar la vesícula (Fig. 7.11). En este corte la vesícula se muestra como una estructura de forma ovoidea (Fig.
7.12).

Fig. 7.11. Posición de la sonda para la exploración de la vesícula biliar en el eje corto.

65
 Fig.7.12. Imagen de la vesícula mediante exploración del eje corto.

Leyenda. VB: vesícula biliar; H: hígado; D: diafragma; P: pulmón

Páncreas
La ecografía clínica pancreática determina la arquitectura y tamaño del páncreas en pacientes críticos con el objetivo
de diagnosticar pancreatitis aguda y sus complicaciones.
Técnica de la exploración
Se ubica la sonda en el epigastrio dirigiendo el marcador hacia la derecha del paciente (Fig. 7. 13).
El páncreas tiene una textura regular, se observa por delante de la vena esplénica; anterior a la vena cava inferior; el
cuerpo es paralelo a la vena esplénica y en su interior se observa el conducto pancreático (Fig. 7.14). Las medidas del
diámetro del páncreas deben ser menor de 2,6 cm en la cabeza y menor de 2,2 cm en el cuerpo.
Sistema excretor urinario
La exploración ecográfica del sistema excretor urinario en pacientes críticos está indicada para diagnosticar o
descartar obstrucción del tracto urinario en pacientes con insuficiencia renal aguda e identificar la presencia de
litiasis.
Técnica de la exploración
Posición del paciente. Decúbito supino, cuando sea posible para optimizar la obtención de imágenes de las
estructuras se colocará al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo según corresponda y se solicitará e este
que realice una inspiración profunda.

66
Riñón derecho. Se coloca la sonda en la región ubicada en el séptimo espacio intercostal en la línea medio axilar (Fig.
7.15). La imagen obtenida se muestra en la Fig. 7.16.

Fig. 7.13. Posición de la sonda para la exploración del bazo.

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige a la derecha del paciente

Fig. 7.14. Imagen del páncreas.

Leyenda: E: estómago; Ca P: cabeza del páncreas; Cu P: cuerpo del páncreas; Co P: cola del páncreas; VE: vena
esplénica; VCI: vena cava inferior; Ao: aorta

67
Fig. 7.15. Posición de la sonda para la exploración del riñón derecho.

Fig. 7.16. Imagen del riñón derecho

Leyenda. R: riñón derecho; H: hígado

68
Riñón izquierdo. Es más difícil su visualización debido a que el bazo no ofrece una adecuada ventana acústica. La
sonda se coloca en el 9no espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea axilar posterior (Fig. 7.17). De esta forma se
visualiza adecuadamente el riñón.

Fig. 7.17. Posición de la sonda para la exploración del riñón izquierdo.

Las medidas del riñón no deberán sobrepasar los 12 cm de longitud y 6 cm de ancho. Se plantea hidronefrosis
cuando el diámetro de la pelvis renal es mayor de 10 mm.
Exploración ginecológica
La evaluación ginecológica mediante la ecografía clínica solamente tiene el objetivo de diagnosticar el embarazo
ectópico y sus complicaciones, como causa de dolor abdominal y choque en una paciente en edad reproductiva que
acude a servicio de urgencias o ha sido ingresada en UCI.
Mediante la ecografía clínica se diagnostica el embarazo intrauterino con una adecuada sensibilidad y especificidad
cuando es realizada por médicos intensivistas y emergenciólogos entrenados; sin embargo no siempre se identifica
fácilmente un saco gestacional fuera de la cavidad uterina.
El diagnóstico de embarazo ectópico debe plantearse ante una paciente en edad reproductiva que acude a urgencias
por dolor abdominal, a la que se le realizó prueba de embarazo que fue positiva y la ecografía clínica evidenció el
útero “vacío”.
Otro objetivo es identificar la presencia de líquido libre en cavidad pelviana.
Técnica del examen
Posición de la paciente. Decúbito supino.
Tipo de sonda: sectorial de 3 a 5 MHz.

69
Vejiga llena, en caso contrario, en emergencias se procederá a llenar la vejiga vacía instilando solución salina normal
tibia mediante sonda vesical.
Se coloca la sonda de exploración justo por encima de la sínfisis del pubis con su marcador dirigido en dirección
cefálica de la paciente (Fig. 7. 18). Se visualiza la vejiga y posterior a ella las estructuras genitales internas femeninas.
(Fig. 7. 19).

Fig. 7.18. Posición de la sonda para la exploración ginecológica en su corte longitudinal.

Leyenda. Marcador de la sonda en dirección cefálica

Fig. 7.19. Imagen de los órganos ginecológicos.

Leyenda. Ve: vejiga; U: útero; C: cérvix: Va: vagina

70
Las dimensiones normales promedio del útero son: longitudinal: 10 cm; transversal: 6 cm.
El saco gestacional intrauterino puede visualizarse mediante ecografía a partir de las 5 semanas de embarazo. Se
identifica como una estructura anecoica rodeada de paredes ecolúcidas en el interior del útero (Fig. 7.20).
Fig. 7.20. Imagen correspondiente a embarazo de 6 semanas.

Leyenda. V: vejiga; U: útero; SG: saco gestacional

Presencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas

Se realiza la exploración como fue explicada previamente, después de identificada la vejiga y el útero, se observa
posterior a él una imagen anecoica que corresponde con líquido libre en el fondo de saco de Douglas (Fig. 7.21).
Fig. 7.21. Líquido libre en el fondo de saco de Douglas.

Leyenda. U: útero; LL: líquido libre

71
El signo de Blumberg ecográfico se realiza al ejercer presión anteroposterior con la sonda sobre el abdomen y liberar
la misma súbitamente. Tiene una mayor sensibilidad diagnóstica de síndrome peritoneal que el signo de Blumberg
clínico por cuanto se visualizan las alteraciones de las estructuras examinadas.
Una vez concluida la exploración ecográfica, deberá realizarse una triangulación de información entre los hallazgos
clínicos, el resultado del examen ecográfico y los resultados de los análisis de laboratorio realizados para determinar
la posible causa de la presencia de líquido libre a ese nivel.
La exploración de la pelvis masculina no es de interés para la ecografía clínica en Medicina Intensiva por lo que no se
detallará en este libro.

Bibliografía
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Segura JM. Ecografía digestiva. 2.a ed. Madrid: Ediciones de la Universidad Autónoma de Madrid; 2011

72
Capítulo 8. ECOGRAFÍA CLÍNICA VASCULAR
La exploración ecográfica vascular forma parte de la ecografía clínica. Su objetivo es determinar aspectos concretos
de la aorta abdominal, la vena cava inferior y las venas poplíteas para identificar la presencia de alteraciones
anatómicas o funcionales que provoquen, o sean consecuencia de disfunción orgánica. El examen de otros sistemas
vasculares no es de interés para la ecografía clínica.
Aorta abdominal
Anatomía ecográfica normal
La aorta abdominal transcurre longitudinalmente en la cavidad abdominal desde su entrada a través del hiato
esofágico hasta su bifurcación en las arterias iliacas.
En un corte axial se observa una imagen hipoecoica circular pulsátil rodeada por una fina capa hiperecoica, por
delante y a la izquierda de la columna vertebral. Su diámetro no debe exceder de los 3 cm (Fig. 8.1)

Fig. 8.1. Anatomía ecográfica normal de la arteria aorta y vena cava inferior

Leyenda. VCI: vena cava inferior; Ao: arteria aorta; CV: cuerpo vertebral

En el plano longitudinal se expresa como un cilindro que va disminuyendo su calibre en sentido distal (Fig. 8.2).
Se observan las emergencias del tronco celíaco, arteria mesentérica superior, arterias renales (habitualmente de
difícil visualización) y más distal, la bifurcación en las arterias ilíacas, normalmente su diámetro no rebasa 1,5 cm.
Técnica exploratoria
Se utiliza sonda convex de baja frecuencia (3 MHz), el paciente en decúbito supino. Se deben realizar cortes axiales
desde el epigastrio, el marcador de la sonda se dirige a la derecha del paciente; se desplaza la sonda en sentido
caudal hasta la bifurcación de las arterias ilíacas (Fig. 8.3).

73
 Fig. 8.2. Aorta abdominal en corte axial.

Leyenda. Ao: aorta; MS: arteria mesentérica superior; H: hígado

Fig. 8.3. Posición de la sonda para la visualización de la arteria aorta abdominal en corte axial.

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige hacia la derecha del paciente

74
Seguidamente se gira la sonda en sentido horario hasta situar el marcador de la misma en dirección cefálica del
paciente, igualmente de desplaza la sonda en dirección caudal Fig. 8.4)

Fig. 8.4. Posición de la sonda para la visualización en corte sagital de la aorta abdominal.

Principales alteraciones de la aorta abdominal:

 ateromatosis: se observan estructuras hiperecoicas en las paredes de la aorta;
 aneurismas: el principal signo diagnóstico es el aumento del diámetro de la aorta mayor de 5 cm (Fig. 8.5);

Fig. 8.5. Aneurisma de la aorta abdominal trombosado.

Leyenda. A: arteria aorta; L: luz real de la arteria

75
 estenosis: disminución del calibre de la aorta;
 disección: se observa una estructura en forma de doble luz en el interior del vaso;
 trombosis: en el interior de la aorta aparece imagen hiperecoica homogénea que disminuye la luz del vaso y
pudiera obstruirla si es de gran tamaño.

Vena cava inferior

Anatomía ecográfica normal
La vena cava inferior (VCI), transcurre desde la región inferior del abdomen, desde la unión de las venas iliacas, hasta
desembocar en la aurícula derecha. Su diámetro normal es de 1.7 cm.
Se observa en corte axial como una estructura hipoecoica por encima de los cuerpos vertebrales y a la derecha de la
arteria aorta (Fig. 8.1).
En el plano longitudinal, se observa un cilindro que desemboca en la aurícula derecha del corazón (AD) (Fig. 8.6).

Fig. 8.6. Vena cava inferior en plano sagital

Leyenda. VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha

Técnica de la exploración
Se utiliza sonda convex de 3 MHz, el paciente posicionado en decúbito supino; se realiza exploración en epigastrio en
el plano axial (Fig. 8.3) y se localiza la VCI justo por encima del cuerpo vertebral y a la derecha de la aorta (Fig. 8.1);
se procede a girar la sonda en sentido horario del reloj, dirigiendo el marcador hacia la cabeza del paciente (Fig. 8.4);
se realizan movimientos de balanceo y cabeceo de la sonda para visualizar la entrada de la vena en la aurícula
derecha (Fig. 8.6).
Evaluación del estado de la volemia
76
La evaluación del estado de la volemia se realiza mediante la medición del diámetro de la VCI a la distancia de 2 cm
de su entrada a la AD (Fig. 8.7) y se realizan las mediciones en Modo M (Fig. 8.8)
Se realizan dos mediciones: en espiración (VCIe) y en inspiración (VCIi).
Se realiza el cálculo de colapsabilidad de la VCI (ICVCI) mediante la fórmula:
V€Ie–V€Ii
ICVCI= V€Ie
× 100

Fig. 8.7. Medición del índice de colapso de la vena cava inferior a la distancia de 2 cm anterior a la entrada de la
aurícula derecha.

Leyenda. VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha

Fig. 8.8. Diámetro de la vena cava inferior en inspiración y espiración en Modo M.

Leyenda. VCIi: vena cava inferior en inspiración; VCIe: vena cava inferior en espiración

77
Cuando el diámetro de la VCI es menor de 1.7 cm y el ICVCI mayor de 50%, la presión de llenado del VI es normal; si
la colapsibilidad es menor de 50% con diámetro mayor de 1.7, existe aumento de la presión de llenado del VI y si el
diámetro en espiración de la VCI es menor de 1,2 cm con colapso mayor de 50%, expresa hipovolemia.
Venas poplíteas
Trombosis venosa profunda
La presencia de trombos en venas profundas es la principal causa de tromboembolismo pulmonar (TEP) en pacientes
ingresados en las unidades de cuidados intensivos.
Generalmente la formación de la trombosis venosa profunda (TVP) se inicia en las venas poplíteas, el trombo se
extiende hacia la vena femoral y pelvis; se fragmenta; migra hacia la vena cava y provoca trombosis en el sistema
arterial pulmonar.
Los principales signos de TVP en miembros inferiores en pacientes con riesgo son:
 dolor en el miembro, habitualmente sin impotencia funcional;
 edema de la pierna con aumento de su diámetro más de 2 cm en comparación con la otra;
 rubicundez;
 signo de Homann positivo.
Es de interés para la ecografía clínica la identificación de la TVP en las venas poplíteas, que son las principales
fuentes embolígenas hacia el sistema arterial pulmonar.
Las venas pelvianas, otra fuente embolígena de importancia, no son diagnosticadas mediante la ecografía clínica.
La identificación de la trombosis venosa profunda mediante la ecografía es un procedimiento rápido y sencillo que
tiene una alta sensibilidad y especificidad.
Anatomía ecográfica de los vasos poplíteos
Los vasos poplíteos están constituidos por la arteria y vena poplíteas. Se encuentran cerca entre sí y existen
variaciones anatómicas individuales. Habitualmente se visualizan en la región superior de la fosa poplítea como unas
estructuras hipo o anecoicas rodeadas de una fina pared ecogénica. Normalmente la arteria es redondeada y
pulsátil, mientras que la vena es de forma ovoide y no pulsátil (Fig. 8.9).
Técnica exploratoria
Se utiliza sonda lineal de 5 a 7 MHz, aunque en pacientes muy obesos es recomendable la sonda convex de 3 MHz.
Se aconseja retirar los vendajes elásticos del miembro a explorar en caso de tenerlos colocados.
Posición del paciente. Se mantiene la posición habitual en decúbito supino y si no hubiera contraindicación absoluta
es recomendable elevar la cabecera de la cama unos 30°, con ello se favorece el llenado de las venas. Se le imprime a
la extremidad una ligera rotación externa y se flexiona medianamente. Se coloca la sonda transversalmente al eje
longitudinal a la pierna en la región poplítea inmediatamente posterior a la rótula (Fig. 8.10). Una vez identificados
los vasos poplíteos se realiza presión con la sonda en dirección vertical. Las estructuras de la pared arterial no
permiten que esta sea colapsada con la presión ejercida, mientras que la vena no trombosada se comprime y sus
paredes se unen con la presión ejercida sobre ella (Fig. 8.11).
Se deberán explorar ambas fosas poplíteas.
78
 Fig. 8.9. Vasos poplíteos

Leyenda. A: arteria; v: vena

Fig. 8.10: Posición de la sonda para el examen de los vasos poplíteos.

Signos ecográficos de trombosis venosa profunda:

 la vena no se comprime con la presión ejercida sobre ella con la sonda de exploración;
 visualización de imagen ecogénica intraluminar compatible con trombo;
 ausencia de flujo sanguíneo mediante Doppler (no utilizado habitualmente en ecografía clínica)

79
A los pacientes con riesgo de TVP que tengan una exploración normal de las venas poplíteas, se deberá realizar
evaluación ecográfica a los 5 días.

Fig. 8.11. Compresión de los vasos poplíteos con la sonda ecográfica.

Leyenda. V: vena poplítea colapsada por la compresión; A: arteria poplítea sin modificaciones durante la
compresión

Bibliografía
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diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). Am J Emerg Med 2004;22:197-200

80
Capítulo 9. ECOGRAFÍA TRANSCRANEAL EN PACIENTES NEUROCRÍTICOS
La introducción de la ecografía Doppler transcraneal (DTC) en 1982 por Rune Aaslid representó un paso importante
para el estudio de la hemodinamia cerebral de forma no invasiva y a la cabecera del paciente. A través de tres
ventanas de exploración (transtemporal, transorbitaria y transoccipital) se pueden insonar los vasos cerebrales que
constituyen el polígono de Willis, con la utilización de un transductor de baja frecuencia (2 MHz de Doppler pulsado).
Una cuarta ventana permite valorar la hemodinamia de las arterias extracraneales, utilizando el mismo transductor.
A finales de los 80 y favorecido por los adelantos tecnológicos (en ecógrafos y transductores) se introduce en la
población adulta la ecografía dúplex transcraneal codificada en color (DTCC), técnica que combina la adquisición de
imágenes a color y espectrales por Doppler transcraneal junto con imágenes bidimensionales.
Ecografía dúplex transcraneal codificada en color
La ecografía DTCC es una técnica poco conocida y por ende subutilizada en medicina intensiva para la evaluación de
pacientes neurocríticos. Utilizando el mismo ecógrafo que se usa en la evaluación de los pacientes críticos, con el
mismo transductor sectorial empleado para ecocardiografía (1-5 MHz) se obtienen las mismas ventanas de estudio
que la técnica de ecografía convencional, con el agregado de imágenes bidimensionales de las distintas estructuras
parenquimatosas cerebrales y la visualización por Doppler color de la vasculatura cerebral. Estas características
descritas permiten determinar con mayor exactitud el vaso insonado y, por otra parte, realizar una corrección del
ángulo de insonación, lo que se traduce en una medida más exacta de la velocidad del flujo.
De manera similar a la ecografía DTC, se recomienda iniciar el estudio colocando el transductor en la ventana
transtemporal, describiéndose tres planos:
El plano mesencefálico, caracterizado por la imagen de mariposa hipoecogénica correspondiente al mesencéfalo,
rodeado de la cisterna basal hiperecogénica. Una vez localizado el plano mesencefálico, mediante basculación del
transductor pueden identificarse los demás planos. Con una inclinación de la sonda de diez grados hacia cefálico se
obtiene el plano diencefálico, caracterizado por la visualización del tercer ventrículo (doble línea hiperecogénica) y la
glándula pineal (hiperecogénica). Por encima de este plano, con una nueva inclinación, se obtiene el plano
ventricular, donde se localizan las astas anteriores de los ventrículos laterales (hipoecogénicas). En la Figura 9.1 se
muestra las imágenes reales de los tres planos que se obtienen desde la ventana transtemporal y el Doppler color
donde se visualizan las arterias del polígono de Willis que se logran insonar desde dicha ventana.
Los planos mesencefálico y diencefálico son los más utilizados en el diagnóstico vascular, ya que en ellos se consigue
visualizar el polígono de Willis.
Al identificar los vasos por Doppler color y colocar el volumen de muestra del Doppler pulsado en los mismos, se
obtienen similares espectros Doppler de velocidades de flujo que con la ecografía DTC (Fig. 9.2).
Mediante las imágenes bidimensionales que se obtienen con la ecografía DTCC se pueden identificar hallazgos
patológicos relevantes para una evaluación de emergencia de los pacientes neurocríticos.
En este apartado se presentan tres aplicaciones que pueden ser de utilidad práctica en la emergencia.
Evaluación de la desviación de la línea media

81
Para esta medición se utiliza la ventana transtemporal en el plano diencefálico. Se realiza una primera medida desde
el centro del tercer ventrículo y perpendicular a su pared, hasta el inicio del haz ultrasónico, que se corresponde con
el lado externo del cráneo (distancia A). Una maniobra idéntica se repite desde el lado contralateral (distancia B). La
desviación de la línea media se determina con la fórmula matemática: (A – B) /2 (Fig. 9.3).

Fig. 9.1. Ventana transtemporal y planos ecográficos.

Leyenda. A. Mesencefálico. P: pedúnculos cerebrales; B. Doppler color e identificación de los vasos que componen
el círculo de Willis. ACM: arteria cerebral media: M1: primer segmento, ACP: arteria cerebral posterior: P1: primer
segmento, P2: segundo segmento; ACA: arteria cerebral anterior: A1: primer segmento; P: pedúnculos cerebrales.
C. Diencefálico. T: tálamos, P: glándula pineal. Las puntas de flechas señalan al tercer ventrículo (doble línea
ecogénica entre ambos tálamos). D. Ventricular. V: astas anteriores de los ventrículos laterales. Reproducido con
permiso de Blanco P, Blaivas M. Applications of Transcraneal Color-Coded Sonography in the Emergency
Department. J Ultrasound Med. 2017 Feb 27. doi: 10.7863/ultra.16.04050)

Fig. 9.2. Espectrograma y sus componentes.

Leyenda. Se observan espectros Doppler sobre el canal anterógrado. Se identifica una velocidad máxima (Max) o
pico sistólico (Vs), de 126 cm/s, una velocidad mínima (Min) o diastólica (Vd), de 47 cm/s y una velocidad media

82
(demarcada por la línea blanca que dibuja el espectro, de diástole a diástole de un ciclo cardíaco), correspondiente
a la velocidad media (Vm) o Mean, de 76 cm/s. El índice de pulsatilidad (PI) es calculado mediante la fórmula Vs-
Vd/Vm, de 1.04 y el índice de resistencia (RI) mediante la fórmula Vs-Vd/Vs, de 0.63. La profundidad es de 38 mm,
correspondiente a la exploración de la arteria cerebral media.

Fig. 9.3. Ecografía dúplex transcraneal codificada en color. Ventana transtemporal, plano diencefálico.

Leyenda. Visualización del tercer ventrículo (doble línea hiperecogénica), A. Medición “A” desde el centro del
tercer ventrículo y perpendicular a su pared, hasta el lado externo del cráneo, de 78.8 mm (ventana transtemporal
derecha). B. Una maniobra idéntica se repite en el lado contralateral (Medición “B”: 79.3 mm). La desviación de la
línea media se determina con la fórmula matemática: (A – B) /2 = 0.25 mm (no significativa). C. Medición de la
desviación de la línea media del mismo paciente por tomografía axial computarizada donde se obtienen “A” (76.9
mm) y “B” (76.4 mm), utilizando la misma fórmula antes descrita, (A – B) /2 = 0.25 mm. Puede observarse en este
caso una perfecta correlación entre ambos métodos. Disponible en http: //blogs.sld.cu/aaabdo/)

Las técnicas de medición descritas han sido validadas a través de estudios comparativos con TAC. Una desviación de
la línea media mayor de 2.5 mm por DTCC se considera significativa y su utilidad pudiera ser principalmente para la
valoración inicial de pacientes en centros de emergencia sin disponibilidad de TAC inmediata o en pacientes
internados en las unidades de cuidados críticos con TAC inicial realizada para evaluar la necesidad de un nuevo
estudio.
Medición del III ventrículo
La misma se realiza utilizando la ventana transtemporal en el plano diecenfálico. Una vez identificadas las paredes
ventriculares y la imagen en que mejor se visualizan las estructuras anatómicas (Fig. 9.1C) se congela y amplia. El
valor máximo del diámetro del III ventrículo se determina situando los cursores de borde interno a borde interno de
ambas líneas hiperecogénicas (Fig. 9.4).
Esta técnica es de interés para el seguimiento del diámetro ventricular principalmente en situaciones como
hemorragias intracraneales con posibilidad de hidrocefalia.
83
Seidel et al demostraron que las medidas obtenidas por ecografía DTCC desde la ventana transtemporal de los
diámetros del III ventrículo tenían una buena correlación con las tomadas por TAC. Los valores de normalidad
tomados en voluntarios sanos fueron de 4.8 ± 1.9 mm en menores de 60 años y de 7.6 ± 2.1 mm en mayores de 60
años.
Fig. 9.4. A. Ecografía dúplex transcraneal codificada en color, ventana transtemporal, plano diencefálico.

Leyenda. Se muestra la medición del tercer ventrículo (doble línea hiperecogénica) situando los cursores en el
borde interno de ambas líneas hiperecogénicas en el punto de mayor amplitud, de 2.7 mm. B. Medición del tercer
ventrículo por tomografía axial computarizada, de 3.0 mm, del mismo paciente, donde se objetiva la correlación
entre las dos técnicas

Estimación no invasiva de la presión intracraneal por ecografía de la vaina del nervio óptico
El nervio óptico, como estructura del sistema nervioso central está rodeado de líquido cefalorraquídeo y por
cubiertas meníngeas que forman la vaina del nervio óptico (VNO). Hansen Hy Helmke K en 1997 describieron el
impacto en el diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) dado por los cambios en la PIC. Esto es debido a que el
aumento de la PIC se transmite al LCR del espacio subaracnoideo de la VNO, ensanchándola.
Para la medición del DVNO se utiliza un transductor lineal de 3-8 MHz. Los pacientes son examinados en posición
supina. El transductor se coloca en un plano axial sobre la porción temporal del párpado superior cerrado utilizando
una gruesa capa de gel de ultrasonido. De esta manera, la parte retrobulbar del nervio óptico se puede visualizar en
un plano axial que muestra la papila y el nervio óptico en su recorrido longitudinal. Por convención, el DVNO se
evalúa tres milímetros (3 mm) por debajo de la papila. A ese nivel se mide perpendicularmente la distancia de borde
externo a borde externo del área hiperecogénica alrededor del nervio óptico y que se corresponde con la vaina del
nervio óptico (Fig. 9.5).
El umbral de predicción del DVNO para correlacionar con una PIC elevada se ha propuesto por algunos autores entre
5.7 y 5.9 mm, pero no existe un punto de corte uniforme en la literatura.
La ecografía duplex transcraneal codificada en color puede tener un importante valor añadido en la evaluación de los
enfermos neurocríticos. Su no invasividad, ausencia de emisión de radiación ionizante, portabilidad y
reproducibilidad, la convierte en un método a considerar en primera instancia. Además de los parámetros Doppler
de perfusión, añade imágenes anatómicas interesantes que contribuyen al diagnóstico y seguimiento de este tipo de

84
paciente. Cabe destacar que es una técnica complementaria que no excluye otros estudios imagenológicos como la
TAC y que necesita de transitar por una curva de aprendizaje.

1Fig. 9.5. Ecografía del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO).

Leyenda. A. Técnica: Transductor lineal, en plano transverso o axial. B Ecografía correspondiente. C. Esquema
representativo de la metodología. GO: globo ocular, no: nervio óptico. Como se muestra en C., la medición del
DVNO debe realizarse 3 mm posterior a la papila, de borde externo a borde externo de la duramadre (ecogénica),
sin incluir el artefacto hipoecogénico que rodea a esta última

Bibliografía
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86
Capítulo 10. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR ASISTIDA POR ECOGRAFÍA.
Desde los inicios de la ecografía clínica se han realizado múltiples investigaciones acerca de su utilidad durante la
reanimación cardiopulmonar (RCP), así como su integración en los protocolos de soporte vital avanzado.
A pesar de que ningún estudio ha evidenciado que la utilización de la ecografía ha contribuido a la supervivencia de
pacientes en parada cardiaca, no cabe dudas que la exploración sonográfica realizada durante las maniobras de RCP
ha propiciado la evaluación inmediata de las posibles causas del paro cardiaco y realizar el diagnóstico de manera
inmediata si la parada cardiaca se debe a una disociación electromecánica o a asistolia.
Determinación mediante ecografía de las posibles causas de parada cardiaca
Se han desarrollado protocolos con el objetivo de precisar de forma expedita la alteración funcional u orgánica que
produjo la parada cardiaca. Pueden ser diagnosticadas o descartadas las siguientes condiciones:
 rotura cardiaca;
 disfunción sistólica severa;
 taponamiento cardiaco;
 tromboembolismo pulmonar;
 disección aórtica;
 neumotórax;
 hipovolemia;
 otras causas que puedan ser corregidas.
Evaluación de la efectividad de las compresiones
Mediante la observación de las imágenes ecográficas obtenidas durante las compresiones cardiacas se puede
evaluar la presencia o no de contracciones ventriculares, de esa forma se determina si las compresiones son
efectivas o no.
Médicos entrenados en ecografía son capaces de obtener una evaluación ecográfica de la actividad mecánica del
corazón durante las maniobras de reanimación, en solo 10 segundos.
Es altamente predictivo el diagnóstico de muerte cuando no se observan latidos cardiacos por medio de la ecografía
durante la reanimación.
Descripción de la técnica
La obtención de las imágenes ecográficas durante las compresiones cardiacas y ventilación con máscara no debe
interferir con las maniobras de reanimación. El médico de asistencia que realiza la ecografía debe colocarse a la
derecha del paciente en una posición caudal al tórax del mismo; el equipo de ultrasonido se ubicará a la izquierda
del explorador. De esta forma no se obstaculiza la actuación del resto de los operadores que efectúan las
maniobras de RCP.
La obtención de imágenes torácicas se realizará en el menos tiempo posible; el personal entrenado puede
determinar la presencia de neumotórax con tiempo promedio de 6 segundos en cada hemitórax.
La sonografía cardiaca durante la RCP se realiza visualizando imágenes obtenidas en la vista cardiaca subcostal (Fig.
10.1)

87
Fig. 10.1. Posición de la sonda en vista cardiaca subcostal durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Mientras se efectúan las maniobras de compresiones cardiacas y la ventilación con máscara y bolsa, se procede
inicialmente a determinar las posibles causas reversibles de parada cardiaca mediante la aplicación de protocolos
que se describirán en otro capítulo del presente libro.
Determinación de obstrucción de vías aéreas. Se examina la motilidad de los hemidiafragmas en los cuadrantes
abdominales superior derecho e izquierdo (Fig. 10.2).

Fig. 10.2. Posición de la sonda para la exploración de la motilidad diafragmática.

88
Identificar la presencia de neumotórax. Se realiza la exploración en regiones laterales y superiores de ambos
hemitórax (Fig. 10.3).
Fig. 10.3. Posición de la sonda para el diagnóstico de neumotórax.

Exploración de la presencia de taponamiento cardiaco mediante imágenes obtenidas en vista cardiaca subcostal (Fig.
10.1).
Descartar hipovolemia mediante la valoración del diámetro de la vena cava inferior y el índice de colapsibilidad de la
misma (Fig. 10.4).

Fig. 10.4. Posición de la sonda para determinar el diámetro de la vena cava inferior y su índice de colapso para
evaluar hipovolemia.

89
Estimar la presencia de líquido libre en cavidad abdominal en la vista suprapúbica (Fig. 10.5).

Fig. 10. 5. Posición de la sonda para el diagnóstico de líquido libre en cavidad abdominal.

Comprobar la efectividad de las compresiones torácicas y la ausencia de latidos cardiacos durante la RCP.
Una vez concluidas las maniobras de RCP, la colocación y verificación de la posición del tubo endotraqueal durante la
intubación, se realiza mediante ecografía traqueal (Fig. 10.6).

2Fig. 10.6. Posición de la sonda para la intubación orotraqueal guiada por ecografía y determinación de la
posición de la cánula traqueal.

Se concluye que la ecografía durante las maniobras de RCP contribuye al diagnóstico de la parada cardiaca y
diferenciar la asistolia de la disociación electromecánica; ofrece información acerca del diagnóstico de posibles

90
causas reversibles de paro cardiaco; comprueba la efectividad de las compresiones cardiacas y acredita el
fallecimiento del paciente mediante la ausencia de latidos cardiacos espontáneos.

Bibliografía
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91
Capítulo 11. ULTRASONIDO HOLÍSTICO
¿Qué significa el ultrasonido holístico?
En primer lugar se considera que una disciplina es holística cuando está constituida por varias partes diferentes que
aparentemente no están relacionadas entre sí, pero en realidad actúan recíprocamente. Esto significa que es
necesario comprender cada una de sus partes para integrar totalmente el sistema.
¿Por qué “las ruedas” de una unidad funcionan adecuadamente con la aplicación del ultrasonido durante una parada
cardíaca? Porque “la rueda” es una “parte” que hace posible que el médico sea capaz de realizar el ultrasonido junto
a la cama del paciente durante una parada cardiaca: “el sistema”. Este descubrimiento milenario (la rueda), podría
usarse en la tecnología de ultrasonido que se emplea inicialmente desde 1982 (el ecógrafo ADR-4000), y con él, aún
se utiliza y llega rápidamente junto a la cama de los pacientes. En la práctica este equipo no ha sido superado por
máquinas portátiles más modernas.
Otro ejemplo científico básico es que se reduce la necesidad de un estudio ecocardiográfico sofisticado mediante el
uso de Doppler. Se incluye el ultrasonido pulmonar para la evaluación de la función cardiaca en pacientes con
disfunción respiratoria o cardiovascular agudas.
La utilización del ultrasonido pulmonar en pacientes críticos (protocolo LUCI –lung ultrasound in critically ill-), ofrece
información importante con el objetivo de evaluar la presencia de congestión pulmonar por disfunción cardiaca; con
esta “parte” se aprecia la función de todo el “sistema” sin necesidad de realizar una ecocardiografía detallada. Se
obtiene acceso directo a la disfunción básica cardiovascular o respiratoria mediante la exploración pulmonar,
aunque sin lugar a dudas se puede realizar también exploración sonográfica cardiaca básica.
Actualmente estamos convencidos que LUCI puede dar respuesta a preguntas resueltas inicialmente mediante el uso
de la ecocardiografía tradicional y se considera que la elección de una sonda cardiaca tiene menor importancia para
la evaluación sonográfica cardiaca básica. Para la ecografía holística se utiliza solamente una sonda microconvexa
universal que proporciona información suficiente para la exploración cardiaca básica y para el examen de “cuerpo
entero” durante una parada cardiaca de acuerdo al protocolo SESAME (Sequential Emergency Scanning Assessing
Mechanism Or Origin of Shock of Indistinct Cause). Para la evaluación con este protocolo se utiliza un equipo de
ultrasonido simple, que se encienda rápidamente; que el médico de asistencia solamente tenga que presionar el
interruptor de encendido; tome la sonda y en cinco pasos, de forma rápida determine con precisión las posibles
causas reversibles de choque o de la parada cardiaca y la efectividad de las compresiones cardiacas sin la necesidad
de manipular ningún otro botón del equipo de ultrasonido.
Otro ejemplo científico del uso de la ecografía holística es el protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in
Emergency), se aprecia en la visualización de las ondas B pulmonares, cuando estas coalecen y se deslizan con los
movimientos respiratorios, se considera la presencia de edema pulmonar hemodinámico; mientras que cuando no
se deslizan las ondas B con los movimientos respiratorios, se trata de adherencia de ambas capas pleurales y se
evidencia el diagnóstico de neumonía o síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS).
Otra ilustración que muestra las ventajas del ultrasonido holístico es de índole práctica más que científica. Los
equipos portátiles con varias sondas dificultan la rapidez de la exploración: el encendido es más lento; las laptops no

92
poseen dispositivos para sostener la sonda ni el frasco del gel conductor, si se emplea un carro, se aumenta el
volumen de la máquina y el tiempo del traslado al lado del paciente para realizar una exploración expedita.
Las imágenes se obtienen mediante el uso de máquina de ultrasonido simple y una única sonda microconvexa
universal.
Durante los inicios de la práctica de la ecografía junto al paciente en Cuidados Intensivos, en 1985; se consideró
también la idea de su empleo en emergencias traumáticas FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma),
para la identificación de hemotórax, hemoperitoneo, neumotórax, hemopericardio, mediante una aplicación
práctica y rápida. Ello ha desencadenado el desarrollo de máquinas de ultrasonido más compactas, pero complicadas
para estos propósitos; más grandes e incómodas que la utilizada en el ultrasonido holístico.
Los protocolos referidos en este tema serán descritos en el Capítulo 12. Protocolos utilizados en ecografía clínica.
Se ha intentado realizar con ello, una revolución de la ecografía en pacientes críticos, la utilidad y divulgación del
ultrasonido holístico son los primeros pasos para su implementación y subsiguiente desarrollo.

Bibliografía
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Via G, Braschi A. Echocardiographic assessment of cardiovascular failure. Minerva Anesthesiol 2006;72:495-501

93
Capítulo 12. PROTOCOLOS UTILIZADOS EN ECOGRAFÍA CLÍNICA
Con el objetivo de facilitar la toma de decisiones rápidas en pacientes críticos mediante el uso de la ecografía clínica,
se han confeccionado protocolos de actuación que ayudan a dar respuestas a problemas planteados por los médicos
de asistencia.
Estos protocolos son guías de actuación para realizar diagnósticos eficientes de forma rápida con el objetivo de
apoyar al método clínico y elevar la sensibilidad y especificidad de los diagnósticos ecográficos.
Han sido diseñado varios protocolos o “árboles de decisiones” para determinar o realizar el diagnóstico diferencial
de alteraciones funcionales o estructurales de órganos y/o sistemas.
Se exponen en este capítulo aquellos protocolos que los autores de este libro han considerado de utilidad en
ecografía clínica.
Se han respetado los nombres o acrónimos utilizados para describir los protocolos en Inglés, idioma original de las
publicaciones. En algunos casos se han realizado traducciones o adaptaciones en español para facilitar la
comprensión de lo expresado.
Principales protocolos o algoritmos
I- Protocol BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency)
Este protocolo se emplea con el objetivo de definir la posible causa de insuficiencia respiratoria aguda en Servicios
de Atención a Pacientes Graves (Departamento de Emergencias, Medicina Intensiva, Unidades Quirúrgicas, Unidades
Móviles)
Se basa en el examen ultrasonográfico de puntos predefinidos en la pared torácica para identificar los “patrones”
presentes en los pulmones del paciente.
Estos pueden ser:
 patrón A: predominio de líneas A en ambos pulmones con presencia de deslizamiento pleural;
 patrón A': predominio de líneas A pero con ausencia de deslizamiento pleural y sin punto pulmonar.
 patrón B: presencia de líneas B bilaterales en región anterior con deslizamiento pleural, se pueden observar
líneas A localizadas;
 patrón B': presencia de líneas B bilaterales con ausencia de deslizamiento pleural;
 patrón AB: predominio de líneas A en un hemitórax y líneas B en el otro;
 patrón C: presencia de consolidación pulmonar anterior;
 PLAPS: posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome (sindrome pleural o alveolar posterior y/o
lateral).
Los sitios de exploración pulmonar se denominan “BLUE points”. Se colocan las manos del explorador de la siguiente
forma: una mano inmediatamente por debajo de la clavícula con las yemas de los dedos en la línea media del
esternón; la mano contralateral se coloca junto a la otra de forma tal que se mantengan ambos dedos índices,
unidos y paralelos (Fig. 12.1). El punto superior se encuentra en la raíz de la unión de las bases del tercer y cuarto
dedos; el punto inferior se localiza en el centro de la palma de la mano inferior; el borde distal de la mano inferior
indica la línea frénica (Fig. 12.2); la prolongación de esta línea hasta su intersección con la línea axilar media define el

94
punto frénico (de interés para la evaluación lateral del diafragma); por último el punto PLASP, se encuentra
ligeramente por encima del diafragma, en la prolongación tan posterior como sea posible del punto inferior a nivel
de la línea axilar posterior (Fig. 12.3).

Fig. 12.1. Posición de las manos para explorar los “BLUE points”

Fig. 12.2. Localización de los “BLUE points” anteriores.

Leyenda. PS: punto superior; PI: punto inferior; LF: línea frénica.

Estos puntos se evalúan en ambos hemitórax.

95
A consideración del médico de asistencia se exploran además los cuadrantes descritos en el Capítulo 5. Ecografía
pulmonar.
Fig. 12.3. Localización de los “BLUE points” laterales y posteriores.

Leyenda. VPF: punto frénico; PLAPS: posterior and/or lateral alveolar and/or pleural

Se presenta el árbol de decisiones para la guía diagnóstica de insuficiencia respiratoria mediante ecografía pulmonar
(Protocolo BLUE) (Fig. 12.4). Mediante el mismo se pueden definir las siguientes posibilidades diagnósticas: edema
pulmonar; neumonía; tromboembolismo pulmonar; neumotórax y EPOC/asma.

Fig. 12.4. Árbol de decisiones para la guía diagnóstica de insuficiencia respiratoria mediante ecografía pulmonar.

Tomado de: Lichtenstein D, Mezière G. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure.
The BLUE Protocol. Chest 2008;134;117-25

96
Esta guía indica una forma rápida de diagnóstico de las posibles causas de insuficiencia respiratoria mediante la
ecografía pulmonar con un 90,5% de certeza.
II- Protocolo FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography)
Esta guía de trabajo para la evaluación de la administración de volumen intravenoso en pacientes críticos, se basa
fundamentalmente en la observación de artefactos en ecografía pulmonar realizada a pacientes con fracaso
circulatorio.
Mediante este protocolo se puede diagnosticar o descartar la presencia de diferentes tipos de choque (obstructivo;
cardiogénico; hipovolémico o séptico).
Se basa principalmente en la identificación de líneas B pulmonares (congestión pulmonar) Ver capítulo 5. Ecografía
pulmonar.
El protocolo FALLS complementa al protocolo BLUE en el caso de diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.
Se ha realizado una investigación práctica del protocolo FALLS en conjunción con sonografía cardiaca simple,
ecografía de la vena cava inferior, para complementar el diagnóstico del choque mediante un árbol de decisiones
(Fig. 12.5).

3Fig. 12.5. Árbol de decisiones para la evaluación ecográfica de la insuficiencia circulatoria aguda.

Tomado de: Lichtenstein D. Fluid administration limited by lung sonography: The place of lung ultrasound in
assessment of acute circulatory failure (the FALLS-protocol). Expert Review of Respiratory Medicine April 2012.
DOI: 10.1586/ers.12.13 · Source: PubMed

97
Las limitaciones de esta guía se resumen a continuación:
 el patrón B pulmonar habitualmente indica disfunción cardiaca, aunque este patrón también se puede observar
en enfermedad pulmonar obstructiva crónica o síndrome de dificultad respiratoria aguda, por lo que se requiere
realizar un examen clínico completo y otras investigaciones para precisar el diagnóstico;
 la presencia de patrón B en edema pulmonar relacionado con la sepsis (secundaria a disfunción endotelial),
pudiera limitar la administración de volumen intravenosa y favorecer la contracción de volumen del paciente;
 en algunos pacientes con choque séptico, se requiere además de la administración de volumen intravenoso, el
uso de drogas vasopresoras e inotrópicas cuando existe disfunción ventricular concomitante; la administración de
fluidoterapia en pacientes con edema pulmonar pudiera ser necesario, sin embargo esta decisión no es avalada
solamente por el protocolo FALLS, por lo que sería necesario utilizar otros medios diagnósticos hemodinámicos
para su indicación y evolución.
III- Protocolo SESAME (the abbreviation of the long abbreviation SESAMOOSIC, for “Sequential Emergency Scanning
Assessing Mechanism Or Origin of Shock of Indistinct Cause”).
Este protocolo fue optimizado con el objetivo de precisar la posible causa del origen del choque de forma rápida y
secuencial.
Secuencias del protocolo SESAME
Ante un paciente en choque o parada cardiaca se realizará
a) Evaluación de la función cardiaca mediante la ecografía pulmonar.
Primeramente de forma inmediata se puede descartar neumotórax como causa de disfunción cardiaca y shock. El
fallo cardiaco se determina por la presencia de líneas B pulmonares.
b) Una vez descartado el neumotórax, se procede a evaluar el sistema vascular periférico en busca de trombosis
venosa profunda como causa de tromboembolismo pulmonar.
c) Se realiza la evaluación ecográfica abdominal para identificar o descartar la presencia de líquido libre en cavidad
abdominal.
d) Por último se procede a descastar taponamiento cardiaco mediante ecografía cardiaca en vista subcostal.
Estas evaluaciones ecográficas se realizan deteniendo momentáneamente las maniobras de compresión cardiaca (el
operador mantiene las manos en la posición de compresiones cardiacas) y se reinician una vez determinadas las
posibles causas del choque y/o parada cardiaca.
Si fueron determinadas las causas del problema, el paciente recibirá las medidas terapéuticas correspondientes.
IV- Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension ).
Protocolo diseñado para la evaluación rápida de posibles causas de shock.
Este protocolo evalúa tres aspectos para la identificación y tratamiento del choque
 Estimar la función de la “bomba”, así se denomina en este protocolo la función cardiaca mediante ecografía, para
demostrar o descartar la presencia de: taponamiento cardiaco; determinar la función global del ventrículo
izquierdo; evaluación de la motilidad cardíaca durante las maniobras de reanimación cardiaca y precisar
sobrecarga del ventrículo derecho como consecuencia de tromboembolismo pulmonar.
98
 Evaluar el “tanque”, es decir la precarga cardiaca. Se efectúa mediante la ecografía de la vena cava inferior;
determinación de posibles pérdidas de líquidos (derrame pleural, intraabdominal); precisar o descartar la
presencia de neumotórax a tensión como causa de disminución de la presión de llenado del ventrículo izquierdo;
apreciar la congestión pulmonar en la disfunción cardiaca como causa del incremento de la presión de llenado del
ventrículo izquierdo.
 Valorar las “tuberías”, este término hace referencia a los vasos sanguíneos. Se realiza estudio ecográfico
abdominal con el objetivo de evaluar su “rotura”: presencia de aneurisma o disección de la aorta abdominal u
“obstrucción”: trombosis venosa profunda.
V- El SHOC protocol (Sonography in Hypotension and Cardiac arrest), evalúa igualmente la función global del
ventrículo izquierdo; presencia de taponamiento cardíaco; líquido libre en cavidad pleural y abdominal; ecografía
aórtica y de sistema venoso periférico con el objetivo de precisar las posibles causas de hipotensión o de parada
cardiaca en pacientes críticos.
VI- Protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma).
Protocolo diseñado para la determinación de líquido libre en cavidades (pleura, abdomen y pelvis, posteriormente se
añadió la e de extendido (e-FAST) con la inclusión de la evaluación de taponamiento cardiaco en dicho protocolo.
Como los demás protocolos, este se caracteriza por la inmediatez del estudio, que comprende las siguientes
evaluaciones:
a) se inicia el examen abdominal (cuadrante superior derecho y cuadrante superior izquierdo), en estas ventanas se
observa la presencia de líquido libre en pleura y en los espacios hepatorenal en el lado derecho y esplenorenal en el
izquierdo;
b) se extiende la exploración a la ventana cardiaca subxifoidea con el fin de evaluar la presencia de taponamiento
cardiaco;
c) se procede a estudiar las ventanas pleurales para descartar hemotórax o neumotórax;
d) por último, se evalúa la ventana pélvica o suprapúbica para precisar líquido libre.
La realización de estas evaluaciones no debe exceder los 7 minutos.
El protocolo e-FAST fue diseñado para la evaluación inicial del paciente traumatizado, sin embargo, también se
utiliza para la valoración de pacientes que presentan deterioro hemodinámico en servicios de atención a pacientes
graves.
Por otra parte se realiza además la evaluación e-FAST-ABCDE con el objetivo de detectar problemas en vías aéreas;
guiar la intubación orotraqueal; determinar la función cardiaca; presencia de líquido en cavidades; evaluación
dinámica en tiempo real de las variaciones del estado de pacientes.
VII- Algoritmo Bedside echo for chest pain
Algoritmo que describe la evaluación ecográfica de pacientes con dolor torácico indiferenciado.
Basado en la realización de ecografías cardíaca; torácica y vascular periférica para diagnosticar o descartar las
siguientes enfermedades:
 cardiopatía isquémica (trastornos de la motilidad de la pared ventricular);
 pericarditis/taponamiento cardiaco;
99
 disección/aneurisma de la aorta;
 neumotórax;
 edema pulmonar;
 derrame pleural;
 condensación pulmonar;
 trombosis venosa profunda.
Los protocolos descritos en este capítulo son los utilizados por la mayoría de los Colegios Médicos de Ecografía
Crítica. Los médicos de asistencia realizan las decisiones mediante la exploración ecográfica junto al paciente en los
escenarios de atención a pacientes críticos.
Las técnicas de las exploraciones ecográficas expuestas en este capítulo han sido previamente descritas en el libro.

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100
Capítulo 13. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL ECÓGRAFO
Durante y después de la exploración ecográfica junto al paciente, existe riesgo de trasmisión de infecciones entre
pacientes y al personal que opera el equipo, por lo tanto, es necesaria una correcta limpieza y desinfección de las
partes del ecógrafo que se pusieron en contacto con el paciente o con las manos del explorador.
Esta limpieza y desinfección debe realizarse siguiendo las recomendaciones del fabricante del equipo y utilizar los
implementos y soluciones apropiados para tal fin con el objetivo de no provocar daños irreparables a sus partes.
Procedimientos para la limpieza y desinfección del ecógrafo:
1- se debe revisar la sonda y el cable para precisar presencia de grietas o roturas que puedan permitir la entrada
de líquido al interior del dispositivo. En este caso, descontinuar su uso y sustituirlo;
2- al concluir la exploración del paciente se deberá retirar cuidadosamente el gel del lente de la sonda con un paño
suave humedecido en agua;
3- Desconectar la sonda del sistema para evitar salpicaduras de líquido hacia los contactos (Fig. 13.1);

Fig. 13.1. Sonda desconectada del ecógrafo para su limpieza y desinfección.

4- eliminar cualquier residuo de gel o suciedad de la sonda y cable mediante un paño suave humedecido en
solución jabonosa neutra;
5- evitar que el agua o soluciones se pongan en contacto con el conector y contactos eléctricos de la sonda;
6- realizar la limpieza de la sonda en dirección centrífuga, del cable hacia el lente (Fig. 13.2);
7- se recomienda la desinfección del lente de la sonda mediante un paño suave humedecido en alcohol al 70%,
con movimientos ligeros, ¡EVITAR FROTAR EL LENTE DE LA SONDA! (Fig. 13.3);
8- desechar el paño después de cada uso. Utilizar uno nuevo para continuar la limpieza;
101
 9- se puede irrigar la sonda y el cable con agua. ¡NO MOJAR EL CONECTOR! (Fig. 13.4);
Fig. 13.2. Limpieza de la sonda en dirección centrífuga.

Fig. 13.3. Desinfección del lente de la sonda.

Leyenda. Movimientos suaves perpendiculares al lente. Evitar frotar el mismo

10- para esterilizar el dispositivo de exploración, se puede sumergir la sonda y cable de la misma en la solución
recomendada hasta una distancia de 5 cm del conector. ¡NUNCA SUMERGIR EL CONECTOR! (Fig. 13.5);
11- secar cuidadosamente después con un paño suave;

102
12- la única parte del ecógrafo que habitualmente se toca es el teclado, las teclas se desinfectan fácilmente con un
paño humedecido en alcohol al 70%;
Fig. 13.4. Irrigación de la sonda con agua corriente.

Leyenda. No mojar el conector

Fig. 13.5. Inmersión de la sonda y cable en solución esterilizante.

Leyenda. No sumergir el cable más allá de 5 cm antes del conector

13- el frasco del gel se descontamina con un paño humedecido en agua jabonosa después de la exploración de cada
paciente;

103
14- el mueble del ecógrafo se limpia periódicamente con un paño humedecido en agua, si fuera necesario se puede
utilizar solución jabonosa neutra, pero no es necesaria su desinfección por cuanto no se toca durante las
exploraciones en ecografía clínica.
La desinfección habitual se realiza con alcohol al 70%, no obstante se pueden utilizar otras soluciones desinfectantes
como peróxido de hidrógeno al 0,5%, hipoclorito de sodio al 0,6% o amonio cuaternario al 0,8% (leer
cuidadosamente las recomendaciones del fabricante).
El cuidado con esmero del ecógrafo según las orientaciones del fabricante garantiza una vida útil adecuada. Su
violación provocará daños irreparables en los sistemas y la pérdida de la garantía si aún esta estuviera vigente.

Bibliografía
GE Healthcare. GE Transducer Cleaning and Disinfection Guidelines. Disponible en:
http://apps.gehealthcare.com/servlet/ClientServlet?REQ=RNEW&MODALITY=US.
Phillips Healthcare. Care and Cleaning of Ultrasound Systems and Transducers. Disponible en:
www.philips.com/transducercare
Waseem M, Cleaning methods for ultrasound probes. J Coll Physicians Surg Pak 2008 May;18(5):286-9

104
Capítulo 14. ERRORES COMUNES EN ECOGRAFÍA CLÍNICA
La ecografía clínica es realizada junto al paciente por el médico de asistencia en diferentes escenarios de atención
sanitaria.
Se había informado previamente sobre las ventajas de este método así como su principal debilidad que consiste en
que su resultado es operador dependiente.
Como todo sistema en el que se involucran equipos, pacientes y personas que realizan el proceder, no está exento
de errores que pueden socavar sus resultados.
Principales causas de errores en ecografía clínica
Errores ocultos: denominamos así a situaciones en que la alteración funcional o estructural es silente, atípica o poco
común, de esta forma escapa de la consideración diagnóstica cuando se realiza la adquisición de imágenes;
interpretación o toma de decisiones.
Errores de sistema: ocurren cuando existen deficiencias en el sistema de salud, incluye una inadecuada organización;
entrenamiento deficiente del profesional; falta de supervisión y control; comunicación deficiente; condiciones de
trabajo subóptimas (iluminación; climatización; limitación de movimiento por espacio insuficiente junto al paciente);
inadecuada identificación del paciente.
Errores cognitivos: son los verdaderos errores humanos que no son inherentes al proceso patológico, paciente o
sistema. Son provocados por falta de conocimiento y/o habilidades para obtener imágenes ecográficas útiles;
interpretación inadecuada de las mismas; falta de razonamiento para integrar los hallazgos ecográficos con los datos
clínicos; así como una inadecuada verificación de la información obtenida. Se incluye aquí el agotamiento físico y
psíquico del operador.
Errores comunes en ecografía clínica
Ecografía abdominal
1. Confusión entre líquido libre intraabdominal y líquido intragástrico. Ante la duda en pacientes con distensión
gástrica, se procede a administrar líquido por vía oral o a través de sonda nasogástrica; se observa burbujeo en el
líquido intragástrico.
2. Edema perivesicular y distensión vesicular. Signos que no son específicos de colecistitis. El edema perivesicular se
puede observar en pacientes con edema generalizado (insuficiencia cardiaca; distribución inadecuada del agua
corporal por hipoproteinemia de varias causas; pre-eclampsia; sepsis de etiología variada). La presencia del signo
de Murphy ecográfico puede precisar el diagnóstico de colecistitis aguda en pacientes con edema perivesicular y
ausencia de litiasis.
3. Obesidad. Puede dificultar la obtención de imágenes ecográficas adecuadas. Se deberá utilizar sondas adecuadas
que permitan una resolución aceptable a mayor profundidad.
4. Distensión intestinal por gases. Dificulta la identificación de estructuras intraabdominales. Se pudiera mejorar la
obtención de imágenes mediante la realización de presión abdominal con la sonda de exploración con el objetivo
de desplazar las asas intestinales distendidas.

105
5. Deficiente llenado vesical para el examen de los órganos pelvianos. La vejiga llena de orina facilita la visualización
de las estructuras situadas en la pelvis. Cuando esta está vacía se pueden realizar interpretaciones erróneas de las
imágenes ecográficas obtenidas. Se considerará si fuera necesario en dependencia de la urgencia, administrar
solución salina mediante sonda intravesical bajo control ecográfico hasta obtener adecuadas imágenes de las
estructuras a estudiar.
6. Enfisema subcutáneo posquirúrgico. Provoca dificultad para adquirir e interpretar imágenes de órganos
intraabdominales. Se recomienda no depender solamente de la ecografía para el diagnóstico de alteraciones
intraabdominales en tales pacientes. Se prefiere evaluar otros exámenes imagenológicos.
Ecografía pleuropulmonar
1. Diagnóstico de neumotórax. Las bulas de enfisema dificultan la visualización del deslizamiento pleural y la
presencia de ondas A o B pulmonares; la presencia de neumomediastino puede confundirse con neumotórax. Se
deben considerar todos los signos ecográficos incluyendo la presencia del signo de la orilla de la playa para
descartar neumotórax.
2. Consolidación pulmonar vs artefacto en espejo. Artefacto que puede inducir al diagnóstico de neumonía al
observarse por encima del diafragma una imagen similar a la hepatización pulmonar. Se debe considerar la
diferencia ecográfica entre el tejido hepático y la consolidación pulmonar.
Sonografía cardiaca
1. Derrame pericárdico. Se debe considerar el diagnóstico diferencial con derrame pleural; presencia de líquido libre
intraabdominal; grasa epicárdica o mediastinal; quistes mediastínicos; pseudoaneurismas de ventrículo
izquierdo. En el derrame pericárdico existe diferencia de la imagen anecoica obtenida durante la sístole y diástole
ventricular.
2. Dilatación ventricular derecha. No siempre la misma es claramente visible y deben considerarse posibles errores,
al evaluar la posibilidad de tromboembolismo pulmonar, se deben comparar los diámetros de ambos ventrículos,
la relación mayor que 0,8 entre el ventrículo derecho y el izquierdo es signo de dilatación ventricular derecha; la
posibilidad de una dilatación crónica de las cavidades derechas del corazón no relacionada con tromboembolismo
pulmonar deberá ser considerada para evitar mayores errores diagnósticos y terapéuticos. Se recomienda valorar
las consideraciones clínicas, hemogasométricas y la presencia de trombosis venosa profunda.
Vena cava inferior y estado de la volemia
Las siguientes condiciones pueden ser posibles causas de interpretación errónea del estado de volemia mediante la
medición del diámetro de la vena cava inferior:
1. infarto de ventrículo derecho;
2. taponamiento pericárdico;
3. embolismo pulmonar masivo;
4. hipertensión intraabdominal;
5. exacerbaciones de Asma/EPOC;
6. ventilación con presión positiva.

106
Por cuanto estas pueden incrementar las presiones del sistema venoso de la cava inferior e interferir con la
adecuada interpretación del diámetro y del índice de colapso de la vena cava inferior.
Se recomienda realizar las mediciones del diámetro de la cava inferior en inspiración y espiración en modos B y M
simultáneamente para minimizar los errores.

Ecografía vascular
Un error común durante la ecografía vascular para el diagnóstico de trombosis venosa profunda es la presencia de
rolos de eritrocitos en las válvulas venosas que se observan como un flujo ecogénico intraluminar. El diagnóstico
diferencial entre los trombos y estas estructuras es que la vena trombosada no es compresible mientras que la vena
que tiene las formaciones eritrocitarias si se comprime con la presión ejercida por la sonda exploradora.
Existen situaciones erradas comunes que los médicos que atienden a pacientes críticos pueden encontrar en la
ecografía clínica. Siguiendo algunas reglas en la técnica y la interpretación, la exactitud de la ecografía clínica puede
mejorarse y evitar la posibilidad de diagnósticos erróneos. Es esencial recordar que la ecografía clínica no reemplaza
el juicio clínico, examen físico o sentido común. Esta siempre deberá usarse de una manera holística para mejorar la
exactitud clínica y la seguridad del paciente.

Bibliografía
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