TAHUN 2016

PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN : TANGERANG
PUSKESMAS/KECAMATAN: ......................................
BULAN : ………………………………………………………

NAMA
JUMLAH
NO DESA/KELURAH
BALITA
AN JUMLAH ANAK MENURUT STATUS GIZI
LAKI - LAKI PEREMPUA
KUR LEBI BUR KUR
S D BURUK BAIK
ANG H UK ANG
0-5 6-11 12-23 24-35 36-59 0-5 6-11 12-23 24-35 36-59 0-5 6-11 12-23 24-35 36-59 0-5 6-11 12-23 24-35 36-59 0-5 6-11 12-23 24-35 36-59 0-5
1A
2B
3C
TOTAL PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BURUK KURANG BAIK LEBIH TOTAL

JUMLAH TOTAL
UMUR L P L P L P L P L P Mengetahui,
0-5 Ka. Puskesmas .........................
6 - 11
12- 23
24 - 35
36 - 59
SUB TOTAL
TOTAL (........................................................)
 PEREMPUAN
LEBI
BAIK
H
6-11 12-23 24-35 36-59 0-5 6-11 12-23 24-35 36-59 0-5 6-11 12-23 24-35 36-59

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TPG

(...................................................)
 LAPORAN DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI KAB. TANGERANG
PUSKESMAS .......................
TAHUN 2016

Σ sasaran BAYI Σ sasaran BALITA Σ BAYI diberi Vit A Σ BAYI diberi Vit A Σ IBU NIFAS diberi
Σ
(6-11 bln) (12-59) sasaran FEB AGUSTUS FEB AGUSTUS Vit. A
No. Nama Desa
IBU
FEB AGS FEB AGS NIFAS JML % JML % JML % JML % JML

1 A
2 B
3 C
4 TK A
5 TK B
6 KLINIK A
7 KLINIK B
PUSKESMAS

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS Pelaksana Gizi

( ) ( )
 SISA SUPLEMENTASI
NIFAS diberi
Vit. A
MERAH
BIRU (Botol) (Botol)
%

Pelaksana Gizi

)
Provinsi Banten
Kabupaten Tangerang
Tahun
Bulan

ID VARIABLE CISOKA
45 Jumlah bayi 0—6 bulan masih mendapat ASI eksklusif (?)
46 Jumlah bayi 0—6 bulan yang sudah diberi makanan selain ASI (X)
47 Jumlah bayi 0—6 bulan yang tidak datang saat penimbangan (A)
49 Jumlah bayi 6—11 bulan mendapat vitamin A
50 Jumlah anak 12—59 bulan mendapat vitamin A
51 Jumlah balita 6—59 bulan mendapat vitamin A
94 Jumlah rumah tangga sampel survei konsumsi garam beryodium
95 Jumlah rumah tangga dengan garam tidak mengandung yodium
97 Jumlah rumah tangga dengan garam mengandung yodium
110 Jumlah desa atau kelurahan sampel survei konsumsi garam beryodium
111 Jumlah desa atau kelurahan dengan garam tidak mengandung yodium
113 Jumlah desa atau kelurahan dengan garam mengandung yodium

angka 0 Jika data diketahui namun nilainya kosong, ketikan angka 0

jika data kosong (blank) dianggap tidak melapor