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NIÑO CON PROTEINURIA

FISIOLOGÍA NORMAL

Las propiedades selectivas de carga y tamaño de la pared capilar glomerular impiden que entren al
espacio urinario cantidades importantes de albúmina, globulinas y otras proteínas plasmáticas
grandes

Las proteínas de menor tamaño (proteínas de bajo peso molecular) atraviesan la pared capilar, pero
son reabsorbidas en el túbulo proximal.

Una cantidad muy pequeña de proteínas que aparece normalmente en la orina es el resultado de la
secreción tubular normal.
La proteína que se excreta normalmente es la proteína de TammHorsfall (uromodulina), una
proteína secretada por los túbulos que inactiva a las citocinas.

FISIOPATOLOGÍA DE LA PROTEINURIA

Pueden aparecer cantidades anormales de proteínas por 3 mecanismos posibles:

 proteinuria glomerular, como resultado de una alteración en la pared capilar glomerular;

 proteinuria tubular, una lesión o disfunción tubular que da lugar a una reabsorción ineficaz,
sobre todo de las proteínas de bajo peso molecular;

 un aumento de la producción de proteínas plasmáticas (en el mieloma múltiple, la


rabdomiólisis o la hemólisis), que puede condicionar la producción o la liberación de
cantidades sumamente grandes de proteínas que se filtran en el glomérulo y que
sobrepasan la capacidad de absorción del túbulo proximal.

Medición de proteínas mediante tiras reactivas de orina

La concentración de proteínas total en orina puede calcularse mediante tiras de plástico


impregnadas de sustancias químicas que contienen un indicador colorimétrico sensible al pH que
varía de color cuando las proteínas con carga negativa, como la albúmina, se unen a ella.

Las tiras detectan principalmente albuminuria, y son menos sensibles a otros tipos de proteinuria
(proteínas de bajo peso molecular, proteína de Bence Jones, gammaglobulinas).

Los cambios visuales en el color de la tira reactiva en orina representan una medida semicuantitativa
del aumento de la concentración de proteínas en orina. Las tiras proporcionan cinco lecturas
diferentes:

 negativo
 trazas (10-29 mg/dl),
 1+ (30-100 mg/dl),
 2+ (100-300 mg/dl),
 3+ (300-1.000 mg/dl)
 4+ (>1.000 mg/dl).

Las tiras reactivas en orina se consideran positivas para proteínas si hay más de trazas (10-29 mg/dl)
en una muestra de orina con una densidad <1,010. Si la densidad de la orina es >1,015, la lectura
debe ser ≥1+ (>30 mg/dl) para considerarse clínicamente significativa

Se observan resultados falsos positivos:

 en pacientes con un pH urinario muy alto (>7)


 cuando la muestra de orina está muy concentrada
 cuando la orina se contamina con sangre.

Se pueden obtener resultados falsos negativos:


 en pacientes cuya orina se encuentre demasiado diluida
 con grandes volúmenes de orina
 con enfermedades en las que la proteinuria no se deba principalmente a la albúmina.
La excreción de proteínas en orina en un niño normal es menor de 100 mg/ m2/día o un total de
150 mg/día.

En los recién nacidos, la excreción de proteínas es mayor, de hasta 300 mg/m2/día, dado que la
reabsorción de las proteínas filtradas es menor.

Un límite superior razonable de excreción normal de proteínas en niños sanos es 150 mg/24 h.

De manera más específica, la excreción normal de proteínas en niños está definida como un valor
≤4 mg/m2/h;

la proteinuria anormal se define por una excreción de 4-40 mg/m2/h;

se considera una proteinuria en rango nefrótico con valores >40 mg/m2/h.

Determinación del cociente proteína/creatinina en orina

(Pr:Cr) En los niños, se ha demostrado que estos cocientes guardan una relación significativa con las
determinaciones de proteínas en orina de 24 horas y son de gran ayuda para el cribado de
proteinuria y para la monitorización longitudinal de las cifras de proteínas en orina.

Este cociente se obtiene dividiendo la concentración en orina de proteínas (mg/dl) entre la


concentración en orina de creatinina (mg/dl) para dar un valor único.
Lo ideal es realizarlo en una muestra de la primera orina de la mañana para eliminar la posibilidad
de proteinuria ortostática (postural).
Cuando la excreción de proteínas es normal, dicha proporción es <0,5 en los niños menores de 2
años y <0,2 en niños ≥2 años.

Un valor >2 es indicativo de proteinuria en rango nefrótico.

El hallazgo de proteinuria en los niños y adolescentes en una sola muestra de orina que no sea la de
primera hora de la mañana es frecuente y oscila entre el 5 y el 15%. La prevalencia de proteinuria
persistente en muestras repetidas es mucho menos frecuente.

Cuando la proteinuria se detecta es importante determinar si es transitoria, ortostática o fija.

La microalbuminuria se define como la presencia de albúmina en orina por encima del nivel normal,
pero por debajo del rango detectable por las tiras reactivas convencionales.

En los adultos, la microalbuminuria (definida como una eliminación de albúmina en orina de 30-
300 mg/g de creatinina en al menos 2-3 muestras) se acepta como prueba de nefropatía diabética
y también es un factor pronóstico de enfermedad renal y cardiovascular.

En los niños >6 años, el grado medio de excreción de albúmina se sitúa entre 8 y 10 mg/g de
creatinina.
Del mismo modo que en los adultos, la microalbuminuria en niños se ha asociado a obesidad y
predice, con especificidad razonable, la aparición de nefropatía diabética en la diabetes mellitus
tipo I.

Proteinuria transitoria

En la mayoría de los niños con resultados positivos para proteínas en orina en las tiras reactivas, las
evaluaciones posteriores se negativizarán en las determinaciones siguientes con las tiras y la
concentración en orina será normal si se cuantifica formalmente.

En la edad escolar este hallazgo es más frecuente en los adolescentes que en los niños más
pequeños.

En la mayor parte de los casos, los análisis seriados de orina revelan la resolución de la anomalía.

Este fenómeno define la proteinuria transitoria cuya causa sigue siendo desconocida.

Entre los factores contribuyentes definidos se incluyen:

 una temperatura >38,3 °C,


 el ejercicio físico,
 la deshidratación,
 la exposición a temperaturas bajas,
 la insuficiencia cardíaca,
 las convulsiones y
 el estrés.

La proteinuria no suele superar el nivel 1-2+ de la tira reactiva.

Los niños con esta alteración benigna no precisan exploraciones complementarias ni requieren
tratamiento.

La persistencia de proteinuria, incluso de grado bajo, indica la necesidad de efectuar otras


evaluaciones complementarias.

Proteinuria ortostática (postural)

Causa más frecuente de proteinuria persistente en los niños en edad escolar y en los adolescentes,
que se observa hasta en un 60% de los niños con proteinuria persistente.

Suele cursar de modo asintomático y su diagnóstico se realiza de modo casual al realizar un análisis
de orina rutinario.

Los pacientes con proteinuria ortostática eliminan una cantidad normal o mínimamente elevada de
proteínas mientras permanecen en posición de decúbito supino.
En bipedestación, la eliminación urinaria de proteínas puede ser 10 veces mayor, hasta alcanzar
valores de 1.000 mg/24 h (1 g/24 h).

No existe hematuria, ni hipertensión, ni hipoalbuminemia, ni edema, ni alteración de la función


renal.
La evaluación inicial debe realizarse mediante la recogida de una muestra de orina de primera hora
de la mañana, para efectuar un análisis de orina completo y una determinación de proteínas en
orina mediante la proporción de proteína:creatinina (Pr:Cr)

El niño debe vaciar completamente la vejiga antes de irse a la cama y la orina de la primera micción
debe recogerse nada más levantarse el niño.

La ausencia de proteinuria (tiras reactivas negativas o trazas de proteínas y una proporción urinaria
Pr:Cr <0,2) en la muestra de orina de primera hora de la mañana durante 3 días consecutivos
confirma el diagnóstico de proteinuria ortostática.

No es necesario realizar ninguna prueba complementaria y se debe tranquilizar al paciente y a su


familia dada la naturaleza benigna de esta alteración.

Proteinuria permanente

Los niños con una proteinuria permanente (fija) en la muestra de la primera orina de la mañana en
3 ocasiones separadas deben someterse a estudio.

La proteinuria permanente se define en la muestra de orina dela primera hora de la mañana durante
3 días consecutivos (>nivel 1+ de la tira reactiva con densidad en orina >1,015 o proporción
proteína:creatinina ≥0,2).

Dicha proteinuria indica una enfermedad renal potencial y puede ser de origen glomerular o tubular.

PROTEINURIA GLOMERULAR:

La pared de los capilares glomerulares está formada por tres capas:

 el endotelio capilar fenestrado,


 la membrana basal glomerular y
 los podocitos (con procesos podocitarios y hendiduras de filtración
La proteinuria glomerular se debe a alteraciones en la permeabilidad a las proteínas filtradas
habitualmente de cualquiera de las capas de la pared de los capilares glomerulares y está presente
en diversas enfermedades renales
La proteinuria de origen glomerular puede oscilar desde <1 g hasta >30 g/24 horas.

El podocito es la célula que suele lesionarse con más frecuencia en la mayoría de las enfermedades
glomerulares caracterizadas por una proteinuria intensa.

Los trastornos caracterizados principalmente por proteinuria son:

 el síndrome nefrótico idiopático (cambios mínimos),


 la glomeruloesclerosis segmentaria y focal,
 la glomerulonefritis proliferativa mesangial,
 la nefropatía membranosa,
 la glomerulonefritis membranoproliferativa,
 la nefropatía diabética
 la glomerulopatía asociada a la obesidad.

En la valoración inicial de un niño con proteinuria permanente se debe incluir la medición del nivel
de creatinina y de electrólitos séricos, la proporción de proteína:creatinina en la orina de primera
hora de la mañana, el nivel de albúmina sérica y los niveles de complemento.

Las únicas indicaciones para realizar una biopsia renal son la presencia de proteinuria creciente
(proporción proteína:creatinina >1) y/o el desarrollo de hematuria, hipertensión o alteración de la
función renal.

PROTEINURIA TUBULAR:

Los riñones de las personas sanas filtran cantidades elevadas de proteínas de peso molecular inferior
al de la albúmina a través del glomérulo. Posteriormente, éstas son reabsorbidas en el túbulo
proximal. La lesión de los túbulos proximales puede producir una disminución en la capacidad de
reabsorción, con la consiguiente eliminación urinaria de proteínas de bajo peso molecular.

La proteinuria de origen tubular se puede observar en enfermedades hereditarias o adquiridas y


puede asociarse a otros signos de lesión tubular proximal como el síndrome de Fanconi (glucosuria,
fosfaturia, pérdida de bicarbonato y aminoaciduria).

La proteinuria de origen tubular es un hallazgo constante en los pacientes con síndrome tubular
ligado al cromosoma X.

La enfermedad de Dent es producida por mutaciones de los canales de cloruro renales.

En los pacientes asintomáticos, la proteinuria persistente es con mayor frecuencia de origen


glomerular que tubular.

En los casos ocultos, se puede diferenciar el origen glomerular o tubular de la proteinuria mediante
electroforesis de la orina.

En la proteinuria de origen tubular no se detecta albúmina, o sólo trazas, mientras que en la


proteinuria glomerular la albúmina es la proteína más abundante.
SÍNDROME NEFRÓTICO

El síndrome nefrótico es una manifestación clínica de enfermedades glomerulares.

Caracterizada por una proteinuria intensa (en rango nefrótico), definida como una proteinuria
>3,5 g/24 h o un cociente proteínas/creatinina >2.

La tríada de hallazgos clínicos asociados al síndrome nefrótico derivada de la pérdida importante de


proteínas consiste en:

 hipoalbuminemia (≤2,5 g/dl),


 edema
 hiperlipidemia (colesterol >200 mg/dl).

La incidencia del síndrome nefrótico es de 1-3 casos/100.000 niños <16 años.

Sin tratamiento, el síndrome nefrótico en los niños se asocia a un riesgo de mortalidad alto, sobre
todo por infecciones.

Afortunadamente, el 80% de los niños con este síndrome responde a tratamiento con corticoides.

Aunque la administración de glucocorticoides constituye el tratamiento estándar para el síndrome


nefrótico, aún no se han establecido ni la célula diana ni el mecanismo de acción de los corticoides.

La mayoría de los niños con síndrome nefrótico presenta un síndrome nefrótico primario o
idiopático
Las lesiones glomerulares asociadas a síndrome nefrótico idiopático:

 la enfermedad de cambios mínimos (la más frecuente),


 la glomeruloesclerosis segmentaria y focal,
 la glomerulonefritis membranoproliferativa,
 la nefropatía membranosa y
 la glomerulopatía

El síndrome nefrótico también puede ser secundario a enfermedades sistémicas como el lupus
eritematoso sistémico, la púrpura de Henoch-Schönlein, el cáncer (linfoma y leucemia) y las
infecciones (hepatitis, VIH y paludismo).

PATOGENIA:

El trastorno subyacente en el síndrome nefrótico es el aumento de la permeabilidad de la pared


capilar glomerular, lo que da lugar a proteinuria masiva e hipoalbuminemia.

El podocito es una célula epitelial sumamente diferenciada localizada en el exterior del asa capilar
glomerular.
Los procesos podocitarios son extensiones de los podocitos que finalizan sobre la membrana basal
glomerular. Estos procesos se entrelazan con los de los podocitos adyacentes y están conectados
por una hendidura denominada hendidura diafragmática.

Los podocitos funcionan como sostén estructural del asa capilar, son un componente importante de
la barrera de filtración glomerular a las proteínas y están implicados en la síntesis y reparación de la
membrana basal glomerular.

La hendidura diafragmática no es un simple filtro pasivo, sino que consta de numerosas proteínas
que contribuyen a vías de señalización complejas y que desempeñan un papel importante en la
función de los podocitos.

Algunos de los componentes proteicos de relevancia de la hendidura diafragmática son:

 la nefrina,
 la podocina,
 el CD2AP y
 la a-actinina 4.

La lesión de los podocitos o las mutaciones de los genes que producen proteínas de los
podocitos pueden ocasionar una proteinuria en rango nefrótico.
el podocito sufre agresiones inmunitarias y no inmunitarias que provocan el borramiento de los
procesos podocitarios, una disminución en el número de podocitos funcionales y una alteración
de la integridad de la hendidura diafragmática.

El resultado final es una «pérdida» de proteínas a través de la pared capilar glomerular hacia el
espacio urinario.

El edema es el síntoma de presentación más frecuente en los niños con síndrome nefrótico.

A pesar de su prevalencia prácticamente universal, su mecanismo de producción no se conoce


con exactitud.

Hay dos teorías contrapuestas, la hipótesis de hipervolemia y la hipótesis de hipovolemia que


se han propugnado como mecanismos responsables del edema nefrótico.

La hipótesis de hipovolemia se basa en el hecho de que la proteinuria en rango nefrótico


condiciona una disminución de la concentración de proteínas plasmáticas, con la consiguiente
reducción de la presión oncótica intravascular.

Esto conduce a una fuga de agua plasmática hasta el espacio intersticial, generando el edema.

La reducción de volumen en el compartimento intravascular estimula la liberación de hormona


antidiurética y de factor natriurético auricular, lo cual, junto con la aldosterona, condiciona un
aumento de la retención de sodio y agua en los túbulos.

Por tanto, la retención de sodio y agua es una consecuencia de la hipovolemia intravascular.


Esta hipótesis no explica el cuadro clínico de algunos pacientes con edema causado por
síndrome nefrótico y con signos clínicos de sobrecarga de volumen intravascular, no con
hipovolemia.

El tratamiento de estos pacientes únicamente con albúmina puede no ser suficiente para inducir
la diuresis sin la administración simultánea de diuréticos.

Además, la reducción del eje renina-aldosterona con antagonistas del receptor


mineralcorticoide no consigue un aumento notorio en la excreción de sodio.

La hipótesis de la hipervolemia postula que el síndrome nefrótico se asocia a una retención de


sodio primaria, con la consiguiente expansión de la volemia y la fuga del exceso de líquido hacia
el intersticio.

Cada vez hay más pruebas de que el canal del sodio epitelial en el túbulo distal puede
desempeñar un papel clave en la reabsorción del sodio en el síndrome nefrótico.

La fragilidad clínica de esta hipótesis se pone de manifiesto por la gran cantidad de pacientes
con síndrome nefrótico que presentan un cuadro clínico obvio de hipovolemia intravascular:
presión arterial baja, taquicardia y hemoconcentración elevada.

Además, no basta con la administración aislada de amilorida, un antagonista del canal del sodio
epitelial, para inducir una diuresis adecuada.

La finalidad del tratamiento debe ser:

 una reducción gradual del edema mediante la administración prudente de diuréticos,


 restricción de sodio y,
 en caso de necesidad, en la administración prudente de infusiones intravenosas de
albúmina.

Existen varias alteraciones en el perfil lipídico en los niños con síndrome nefrótico, como:

 un aumento del colesterol,


 de los triglicéridos,
 de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y
 de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)

El valor de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) se mantiene invariable o bajo.

En los adultos, esto provoca un incremento del riesgo cardiovascular, aunque las implicaciones en
los niños no son tan graves, sobre todo en aquéllos con un síndrome nefrótico que responde a
corticoides.

Parece que la hiperlipidemia es el resultado de un aumento de la síntesis de los lípidos y de una


disminución de su catabolismo.
Los niños con síndrome nefrótico tienen un riesgo elevado de padecer infecciones, como celulitis,
peritonitis bacteriana espontánea y bacteriemia.

Esto se debe a muchos factores, pero sobre todo a la

 hipoglobulinemia secundaria a las pérdidas urinarias de inmunoglobulina G (IgG).


 defectos en la cascada del complemento por la pérdida urinaria de algunos factores (sobre
todo C3 y C5), y de factores de la vía alternativa, como B y D, condicionan un deterioro de
la opsonización de microorganismos.

Los niños con síndrome nefrótico corren un riesgo significativamente mayor de infección por
bacterias encapsuladas y, en concreto, de enfermedad neumocócica.

La peritonitis bacteriana espontánea se manifiesta con fiebre, dolor abdominal y signos


peritoneales.

Aunque Pneumococcus es la causa más frecuentede peritonitis, las bacterias gramnegativas


también se asocian a un número significativo de casos.

Los niños con síndrome nefrótico y fiebre, u otros signos de infección, deben ser evaluados
minuciosamente, realizando los cultivos convenientes, y recibir el tratamiento antibiótico adecuado
a tiempo y de forma empírica.

Los recuentos de leucocitos peritoneales >250 son sumamente sugestivos de peritonitis bacteriana
espontánea.

estado de hipercoagulabilidad consecuencia de múltiples factores:


 estasis vascular secundaria a hemoconcentración e hipovolemia,
 aumento del número de plaquetas y de su capacidad de agregación y
 cambios en las concentraciones de factores de la coagulación.
 Hay un aumento de la producción hepática de fibrinógeno junto con pérdida urinaria de
factores antitrombóticos, como antitrombina III y proteína S.

Cualquier lecho venoso puede ser la localización de una trombosis venosa profunda, como los senos
venosos cerebrales y las venas pulmonares.

El riesgo clínico es bajo en los niños (2-5%) comparado con los adultos, aunque pueden producirse
consecuencias graves.

SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO

El síndrome nefrótico idiopático constituye alrededor del 90% de los casos de síndrome nefrótico
en la infancia.

El síndrome nefrótico está asociado a enfermedad glomerular primaria sin evidencia de una
enfermedad o fármaco etiológico identificable.
 En el síndrome nefrótico de cambios mínimos (SNCM)

(alrededor del 85% de todos los casos de síndrome nefrótico en niños),

glomérulos pueden presentar una morfología normal o un aumento mínimo de la matriz y las
células mesangiales.

Los estudios con inmunofluorescencia suelen ser negativos, y

el único hallazgo que se observa mediante microscopia electrónica es el borramiento de los


procesos podocitarios en las células epiteliales.

Más del 95% de los niños con enfermedad de cambios mínimos responde al tratamiento con
corticoides.

 proliferación mesangial

se caracteriza por un incremento difuso de células y matriz mesangial observado mediante


microscopia óptica. La microscopia de inmunofluorescencia revela trazas o 1+ de tinción de IgM y/o
IgA en el mesangio.

Con microscopia electrónica se pone de manifiesto un aumento de la matriz y del número de células
mesangiales, así como el borramiento de los procesos podocitarios de las células epiteliales.

Alrededor del 50% de los pacientes pertenecientes a esta variedad histológica responde al
tratamiento con corticoides.

 glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF)


muestra lesiones que son focales (presentes sólo en algunos glomérulos) y segmentarias (localizadas
en ≥1 penachos intraglomerulares).

La microscopia de inmunofluorescencia es positiva para tinción de IgM y de C3 en las áreas de


esclerosis segmentaria.

La microscopia electrónica revela cicatrización segmentaria del penacho glomerular con


obstrucción de la luz capilar glomerular.

Se puede observar una lesión similar en la infección por el VIH, en pacientes con reflujo
vesicoureteral y en heroinómanos o adictos a otras drogas por vía intravenosa.

Sólo el 20% de los pacientes con GESF responde al tratamiento con prednisona.

La enfermedad suele ser progresiva, tiende a afectar a todos los glomérulos y conduce finalmente
a enfermedad renal terminal en la mayor parte de los pacientes.
SÍNDROME NEFRÓTICO DE CAMBIOS MÍNIMOS

Manifestaciones clínicas La incidencia del síndrome nefrótico idiopático es superior en niños que en
niñas (2:1) y aparece con mayor frecuencia entre los 2 y los 6 años.

El SNCM está presente en el 85-90% de los pacientes <6 años.

Por el contrario, sólo el 20-30% de los adolescentes que presentan por primera vez un síndrome
nefrótico tiene un SNCM.

La causa más frecuente de síndrome nefrótico idiopático en el grupo de más edad es la GESF.

Parece que la incidencia de GESF está aumentando y que es más frecuente en los pacientes
afroamericanos, hispanos y asiáticos.

El episodio inicial de síndrome nefrótico idiopático, así como sus posteriores recidivas, puede
originarse a partir de infecciones leves o, con menos frecuencia, como consecuencia de picaduras
de insectos, de abejas o como reacción a la hiedra venenosa.

La enfermedad suele debutar en los niños con la aparición de un edema moderado en la región
periocular y en las extremidades inferiores.

Debido a la presencia de este edema periorbitario que disminuye a lo largo del día, en ocasiones el
síndrome nefrótico puede confundirse inicialmente con un proceso alérgico.

Pero con el paso del tiempo, el edema se generaliza y se desarrolla ascitis, derrame pleural y edema
en los órganos genitales.

Es frecuente observar anorexia, irritabilidad, dolor abdominal y diarrea.

Las características relevantes del síndrome nefrótico idiopático de cambios mínimos son la ausencia
de hipertensión y hematuria macroscópica (anteriormente denominadas características nefríticas).

Debería considerarse un diagnóstico distinto a SNCM en caso de edad <1 año, antecedentes
familiares de síndrome nefrótico, presencia de hallazgos extrarrenales (p. ej., artritis, exantema,
anemia), hipertensión o edema pulmonar, insuficiencia renal aguda o crónica y hematuria
macroscópica.

 El análisis de orina revela la presencia de una proteinuria 3+ o 4+ y en un 20% de los niños


se observa hematuria microscópica.
 La proporción proteína:creatinina en orina suele ser mayor de 2.
 El nivel de creatinina sérica suele ser normal, pero también puede estar anormalmente
elevado debido a la disminución en la perfusión renal que resulta de la reducción de
volumen intravascular.
 El nivel de albúmina sérica suele ser <2,5 g/dl y los niveles séricos de colesterol y de
triglicéridos suelen encontrarse elevados.
 Los niveles de complemento sérico son normales. Si el paciente se ajusta al cuadro clínico
convencional del SNCM no se realiza de forma rutinaria una biopsia renal.
Los niños entre 1 y 8 años que debutan con un síndrome nefrótico no complicado probablemente
tienen un SNCM que responde a corticoides y el tratamiento con corticoides puede instaurarse sin
necesidad de realizar una biopsia renal diagnóstica.

En los niños con características menos probables de SNCM


 Hematuria macroscópica,
 hipertensión,
 insuficiencia renal,
 hipocomplementemia o
 edad <1 año o >12 años

debe considerarse la biopsia renal antes del tratamiento.

En los niños con sospecha de SNCM debe administrars:

 prednisona o prednisolona en una dosis diaria única de 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día hasta


una dosis máxima diaria de 60 mg/día durante 4-6 semanas,
 seguido de prednisona a días alternos (comenzando a una dosis de 40 mg/m2 a días
alternos o 1,5 mg/kg a días alternos) durante un tiempo variable, de 8 semanas a 5 meses,
ajustando la dosis.
Al planificar la duración del tratamiento con corticoides deben tenerse en cuenta los efectos
adversos que conllevan los tratamientos largos con estos fármacos.

Alrededor del 80-90% de los niños responden al tratamiento con corticoides.

La respuesta se define como la consecución de remisión en las 4 primeras semanas de tratamiento.

La remisión consiste en un cociente de proteínas: creatinina <0,2 o <1+ de proteínas en la tira


reactiva de orina durante 3 días consecutivos.

La inmensa mayoría de los niños que responden al tratamiento con prednisona lo hace en las 5
primeras semanas de tratamiento.

Los niños con edema grave sintomático, como derrame pleural, ascitis o edema genital importante,
deben ser hospitalizados

 restricción de sodio (<1.500 mg/día)


 restricciones aporte de líquidos y agua si el niño presenta hiponatremia.
 El escroto edematoso debe elevarse con almohadas para favorecer la eliminación de líquido
por gravedad.
 La diuresis puede favorecerse administrando diuréticos de asa (furosemida) por vía oral o
intravenosa, aunque esto debe realizarse con gran precaución. La diuresis intensiva puede
producir una disminución del volumen intravascular y un riesgo significativamente elevado
de trombosis intravascular.
 Cuando un paciente presenta un edema generalizado importante con indicios de
disminución del volumen intravascular (p. ej., hemoconcentración, hipotensión,
taquicardia), a menudo es necesario administrar albúmina al 25% (0,5-1 g albúmina/kg) por
vía intravenosa en infusión continua seguida de la administración de furosemida (1-
2 mg/kg/dosis por vía i.v.).
 La sobrecarga de volumen sintomática con hipertensión, insuficiencia cardíaca y edema
pulmonar es una posible complicación del tratamiento con albúmina parenteral, en especial
si se administra como infusiones rápidas

La dislipidemia debería tratarse con:

 una dieta pobre en grasas. La ingesta de grasas en la dieta debería limitarse a <30% de
calorías con una ingesta de grasas saturadas <10%.
 La cantidad de colesterol en la dieta debería limitarse a <300 mg/día

celulitis, peritonitis y bacteriemia.

 En caso de sospecha de infección, debe extraerse una muestra de sangre para hemocultivo
antes de instaurar el tratamiento antibiótico empírico.
 En caso de peritonitis bacteriana espontánea debe recogerse líquido peritoneal si la
cantidad es suficiente para realizar una paracentesis y determinarse el recuento celular, una
tinción de Gram y cultivo.
 El antibiótico administrado debe aportar la suficiente cobertura como para abarcar
Pneumococcus y bacterias gramnegativas.
 Uno de los antibióticos intravenosos de elección suele ser una cefalosporina de tercera
generación.

signos clínicos de tromboembolia deben ser valorados con las modalidades de imagen adecuadas
para confirmar la presencia de un coágulo. Se recomienda realizar estudios para delimitar la
posibilidad de un estado de hipercoagulabilidad subyacente.

 El tratamiento anticoagulante parece ser eficaz en los niños con complicaciones trombóticas
y las opciones terapéuticas son warfarina y heparina de bajo peso molecular.

La recaída del síndrome nefrótico se define como:

 un cociente proteínas: creatinina >2 o ≥3+ proteínas en las tiras reactivas de orina durante
3 días consecutivos.

Las recaídas son frecuentes, sobre todo en los niños más pequeños, y suelen desencadenarse
por infecciones de vías respiratorias altas o gastrointestinales.

Suelen tratarse del mismo modo que el episodio inicial, salvo que los ciclos diarios de prednisona
se acortan.

Las dosis altas diarias de prednisona se administran hasta que el niño consigue entrar en
remisión y a continuación se modifica la posología a días alternos.

La duración del tratamiento a días alternos varía en función de la frecuencia de las recaídas de
cada niño.
Los niños pueden encuadrarse en recaídas frecuentes o infrecuentes, y en dependientes de
corticoides en función del número de recaídas en un período de 1 año o por su capacidad para
permanecer en remisión tras la suspensión del tratamiento con corticoides.

La resistencia a corticoides se define como:

 la incapacidad para conseguir la remisión después de 8 semanas de tratamiento corticoideo.

Los niños con síndrome nefrótico resistente a corticoides necesitan una evaluación adicional,
con una biopsia renal diagnóstica, un estudio de la función renal y la cuantificación de la
excreción urinaria de proteínas (además de las pruebas con tiras reactivas).

El síndrome nefrótico resistente a corticoides suele deberse a:

 GESF (80%),
 a SNCM o
 a glomerulonefritis membranoproliferativa

El síndrome nefrótico resistente a corticoides, y más específicamente la GESF, se asocia a un riesgo


del 50% para nefropatía terminal en los 5 años posteriores al diagnóstico si el paciente no logra una
remisión parcial o completa.

El síndrome nefrótico persistente se asocia a un deterioro de la calidad de vida subjetiva del


paciente, hipertensión, infecciones graves y complicaciones tromboembólicas.

Los niños que desarrollan nefropatía terminal tienen una expectativa de vida mucho menor que sus
homólogos.

toxicidad grave por corticoides:

 aspecto cushingoide,
 hipertensión,
 cataratas y/o
 retraso del crecimiento.

La ciclofosfamida prolonga la duración de la fase de remisión y disminuye el número de recidivas


en los niños con síndrome nefrótico corticodependiente o con recidivas frecuentes.

Los posibles efectos adversos de este fármaco:

 neutropenia,
 varicela diseminada,
 cistitis hemorrágica,
 alopecia,
 esterilidad y
 aumento del riesgo de cáncer

2 mg/kg/día en una dosis oral única durante un total de 8-12 semanas.

Durante el tratamiento con ciclofosfamida se suele mantener la prednisona a días alternos


debe monitorizarse semanalmente el recuento leucocitario y suspender el tratamiento si éste baja
de 5.000/mm3.

En los niños, la oligospermia o la azoospermia aparece con una dosis umbral acumulada >250 mg/kg.

Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimús)

se recomiendan como tratamiento inicial en los niños con síndrome nefrótico resistente a
corticoides.

se debe vigilar la aparición de efectos secundarios como

 hipertensión,
 nefrotoxicidad,
 hirsutismo o
 hiperplasia gingival

micofenolato puede mantener la fase de remisión en los niños con síndrome nefrótico
corticodependiente o con frecuentes recidivas.

levamisol, un antihelmíntico con efecto inmunomodulado reducir el riesgo de recidiva comparado


con la prednisona

remisiones prolongadas logradas con la administración de rituximab, el anticuerpo monoclonal


quimérico contra CD20, en niños con síndrome nefrótico corticodependiente y/o corticorresistente

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor
de la angiotensina II (ARA-II) pueden ser útiles como terapia adyuvante para reducir la proteinuria
en los pacientes corticorresistentes.

debe administrarse la vacuna neumocócica completa (con vacuna conjugada 13 valente y vacuna de
polisacáridos 23 valente) junto con la vacunación antigripal anual, tanto al niño como a sus
contactos familiares;

hay que retrasar la vacunación con vacunas de virus vivos hasta que la dosis de prednisona sea
inferior a 1 mg/kg/día o 2 mg/kg a días alternos.

Las vacunas con virus vivos están contraindicadas en niños que reciben fármacos ahorradores de
corticoides, como ciclofosfamida o ciclosporina.

Tras un contacto estrecho con el virus de la varicela, los niños inmunodeprimidos deberían recibir
la inmunoglobulina de varicela zóster, en caso de estar disponible;

los contactos familiares sanos deben vacunarse con vacunas de virus vivos para reducir al mínimo
el riesgo de transferencia de la infección al niño inmunodeprimido, pero evitar la exposición directa
del niño con secreciones gastrointestinales o respiratorias de contactos vacunados en las 3-6
semanas siguientes a la vacunación.
La mayor parte de los niños con síndrome nefrótico sensible al tratamiento corticoideo sufre
múltiples recidivas, que disminuyen su frecuencia a medida que el niño va creciendo

es infrecuente observar una evolución con recidivas en:

 los niños que responden con rapidez al tratamiento con corticoides y


 en los que cursan sin recidivas los 6 meses posteriores al diagnóstico.

Los niños con síndrome nefrótico resistente a los corticoides, que por lo general suele ser
secundario a una GESF, suelen presentar un pronóstico más sombrío.

Estos niños desarrollan insuficiencia renal progresiva, que en última instancia conduce a la
enfermedad renal terminal y a la necesidad de diálisis o de trasplante renal.

El 30-50% de los receptores de trasplante con GESF desarrollará síndrome nefrótico recurrente.

SX NEFROTICO CONGÉNITO

El síndrome nefrótico

 proteinuria masiva,
 hipoalbuminemia,
 edema e
 hipercolesterolemia

tiene un pronóstico más desfavorable cuando aparece en el primer año de vida que cuando lo hace
en la infancia.

El síndrome nefrótico congénito se define como aquel que se manifiesta al nacer o en los tres
primeros meses de vida

se clasifica como primario secundario a otras etiologías como infecciones uterinas (citomegalovirus,
toxoplasmosis, sífilis, hepatitis B y C, VIH), lupus eritematoso sistémico infantil o exposición a
mercurio.

mutaciones causantes de enfermedad en 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1 y LAMB2), de los que los
tres primeros codifican componentes de la barrera de filtración glomerular.

El síndrome nefrótico congénito tipo finlandés

se debe a mutaciones en los genes NPHS1 o NPHS2 encargados de codificar la síntesis de nefrina y
podocina, componentes clave del sistema de diafragmas de hendidura.

Los niños presentan al nacer edema por proteinuria masiva y una placenta de gran tamaño (>25%
del peso del lactante).
La pérdida de selectividad de filtración en la barrera de filtración molecular produce
hipoalbuminemia, hiperlipidemia e hipogammaglobulinemia graves.

El diagnóstico prenatal puede realizarse si los niveles de a-fetoproteínas en el líquido amniótico


están elevados.

El síndrome de Denys-Drash

está producido por mutaciones en el gen WT1 que alteran la función de los podocitos.

Los pacientes presentan

 un síndrome nefrótico de inicio temprano,


 insuficiencia renal progresiva,
 seudohermafroditismo y
 tumor de Wilms

síndrome de Pierson,

Las mutaciones del gen LAMB2 producen anomalías de la laminina b2, un componente esencial de
la membrana basal ocular y glomerular.

 síndrome nefrótico
 microcoria bilateral (miosis permanente).

Con independencia de la etiológica del síndrome nefrótico congénito, el diagnóstico es clínico en


los recién nacidos y lactantes con

 edema grave generalizado,


 trastornos del crecimiento y nutricionales con
 hipoalbuminemia,
 aumento de la propensión a infecciones,
 hipotiroidismo (por pérdida en la orina de globulina fijadora de tiroxina) y
 riesgo más elevado de episodios trombóticos.
 La mayoría de los lactantes sufren insuficiencia renal progresiva.

Si el paciente no responde al tratamiento conservador y sufre

 anasarca persistente o
 infecciones repetidas graves,

se realiza una nefrectomía bilateral y se instaura la diálisis crónica.

El trasplante renal es el tratamiento definitivo del síndrome nefrótico congénito aunque se ha


señalado recidiva del síndrome nefrótico tras el trasplante.

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