LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN ACS

(ACUTE CORONARY SYNDROME) DI RUANG JANTUNG
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh:
Rizky Guspita Fitri

G1B216023

Dosen Pembimbing
Ns. Nurhusna S. Kep. M. Kep
Ns. Andika Sulistiawan S. Kep. M. Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
TAHUN 2016

1
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN ACS
(ACUTE CORONARY SYNDROME)
DI RUANG JANTUNG
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
Nama Mahasiswa : Rizky Guspita Fitri
NMP : G1B216023
Tgl. Pengkajian : 27 Desember 2016 Tgl. MRS : 25 Desember 2016
Jam pengkajian : 10.00 wib Pasien datang : 16.20 wib
Ruang/kelas : Jantung/III No RM : 776658

A. PENGKAJIAN
a) Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Status : Sudah menikah
Alamat : jln. Singosari, Rt 25 Talang Banjar
2. Identitas penangung jawab
Nama : Nn. S
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Rt 25 Talang Banjar
Hubungan dengan klien : Anak

2
b) Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Klien masuk RS dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri dan sesak
c) Diagnosis Medis
ACS Stemi Lateral
d) Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan keluhan timbul ketika klien istirahat pada malam hari, klien
mengeluh nyeri pada ulu hati dan menjalar ke dada sebelah kiri dan menjalar ke
punggung, nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk dan di sertai sesak nafas.
Keluarga memutuskan untuk membawa klien ke dokter. Dan di rujuk ke RSUD
Raden Mattaher Jambi, dan masuk keruang UGD. Beberapa jam kemudian klien
dipindahkan keruang jantung. Pada saat dilakukan pengakajian pada tanggal 27
Desember 2016, klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri pada dada sebelah
kiri, Klien mengatakan nafas terasa berat, jika timbul nyeri pada abdomen. klien
mengatakan saat beraktivitas klien merasa mudah lelah.
Pengkajian nyeri dilakukan dengan PQRST
P : nyeri terjadi jika beraktivitas
Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada dada kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul ± 5 menit.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sudah satu tahun menderita penyakit jantung, klien sudah 5
kali dirawat di rumah sakit, klien tidak memiliki riwayat alergi obat.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarga tidak ada yang pernah
mengalami penyakit seperti penyakit yang dialami sekarang. Klien juga
mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit keturunan
(DM, Hipertensi) dan penyakit menular (TB, Hepatitis, dan HIV).

3
 Genogram :

Keterangan :

: Bapak dan Ibu (orang tua)

: Anak Perempuan

: Anak Laki-laki

: Meninggal

: Orang yang tinggal serumah

: Klien

4. Riwayat pekerjaan dan pola hidup

Klien bekerja sebagai buruh, dalam sehari klien bisa menghabiskan 2 bungkus
rokok, setiap pagi dan sore klien minum kopi.

e) Sebelas Pola Kesehatan Fungsional Gordon

1. Pola Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
Klien saat ini di rawat di ruang kelas III instalasi rawat inap jantung RSUD
Raden Mattaher Jambi, klien di diagnose ACS+Stemi lateral. Klien
mengatakan bahwa dia ingin sembuh dari penyakitnya, Klien juga berusaha
untuk tetap semangat dalam menjalani hidupnya

4
2. Pola Metabolik Nutrisi
BB 80 kg, TB 167 cm, IMT 28,77
Ket :
Bila IMT < 18 berarti underweight
Bila IMT 18-25 berarti normal
Bila IMT 25-27 berarti overweight
Bila IMT >27 berarti obesitas

Sebelum sakit Saat sakit

Makan Minum Makan Minum
Frekuensi : 3x sehari 6-8 gelas sehari Frekuensi : 3x sehari 6-8 gelas sehari
Jenisa): M
nasi, sayur, Air putih dan Jenis : nasi, sayur, Air putih
lauk teh lauk
i
Porsi : 1 porsi Jumlah ± 1800 Jumlah : 1 porsi habis Jumlah ± 1600 cc
habis n cc
Diit khusus : tidak - Keluhan : nafsu Keluhan tidak ada
u
ada makan baik, mual
m
3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit Saat sakit

BAB BAK BAB BAK
Frekuensi : 1x sehari Frekuensi: ±7x Frekuensi: 2 x selama Frekuensi : 4-5x
/hari di rawat sehari
Konsistensi : lembek, Warna Konsistensi : lembek, Warna
bauk khas fess : kuning bauk khas fess : kuning
Warna : kuning Produksi : Warna : kuning Produksi : ±
kecoklatan kecoklatan 1500

4. Pola Aktivitas Latihan

Klien mengatakan aktivitas sehari-hari di rumah klien dilakukan secara
mandiri. Selama di rawat di rumah sakit aktivitas klien di bantu keluarga
dan petugas.
Kempuan perawatan diri :
Skor : 0) mandiri, 1) dibantu sebagian, 2) perlu bantuan ornag lain, 3) perlu
abntuan orang lain dan alat, 4) tergantung/tidak mampu

5
 Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Bepakaian/berdandan √
Eliminasi √
Mobilisasi √
Makan √
Ambulasi/berjalan √

5. Pola Istirahat Tidur

Keterangan Selama di rumah Selama di rumah sakit
Jumlah jam tidur siang 1 jam 3-4 jam
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 5 jam
Gangguan tidur Tidak ada Sulit tidur karena nyeri

6. Pola Persepsi Kognitif

Klien tidak mengalami gangguan panca indra semua masih berfungsi
dengan baik, kesadaran composmentis, keadaan umum sedang, orientasi
waktu dan tempat baik.
7. Pola Konsep Diri Persepsi Diri
Klien berharap agar penyakitnya cepat sembuh dan dapat kembali
beraktivitas seperti biasanya.
8. Pola Hubungan Peran
Klien merupakan kepala rumah tangga. Hubungan klien dan keluarga
tampak baik dan harmonis, Klien di temani anak. Begitu juga hubungan
klien dan petugas kesehatan terjalin baik dan harmonis
9. Pola Reproduksi Seksualitas
Klien mengatakan tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya
10. Pola Toleransi Terhadap Stress Koping
Setiap ada masalah dibicarakan dengan keluarga dan petugas kesehatan

6
 11. Pola Keyakinan Nilai
Klien yakin bahwa penyakit yang dideritanya adalah cobaan yang di berikan
oleh allah SWT. Klien berharap agar penyakitnya cepat sembuh.

f) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum sedang
- Tingkat kesadaran composmentis
- GCS 15 (E = 4, M = 6, V = 5)
- BB 80 kg, TB 167 cm, IMT 28,77
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Tekanan Darah 120/100 mmHg 100/60-140/90mmHg
2 Nadi 97x/i 70-100x/i
3 Respirasi 23x/i 16-20x/i
4 Suhu 360 C 36,6-37,20 C

3. Pengkajian Primer
a) Airway
Sumbatan/penumpukan secret (-),
b) Breathing
Sesak (-), RR 23x/i, wheezing (-), krekles (-), ronchi (-), saturasi O2 99 %
c) Circulation
TD 120/100 mmHg, Nadi 97 x/i, S : 36 0C, CTR <3 detik

4. Pemeriksaan Head To Toe

a. Pemeriksaan Wajah
1. Mata
Visus atau ketajaman penglihatan kanan dan kiri bagus. Tidak
menggunakan alat bantu melihat, tidak strabismus, pupil isokor, dan tidak
ada udema palpebra. Kanan kiri simetris, peradangan tidak ada, luka (-),
benjolan (-), bulu mata tidak rontok, konjungtiva ananemis, sklera
anikterik (-).

7
 2. Hidung
Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/sekret. Fungsi
penciuman normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak
ada polip.
3. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir tampak kering, tidak ada peradangan pada mulut, gigi palsu
(-), gigi lengkap, karies (+), bau (-) kebersihan cukup. Fungsi pengecapan
normal (klien bisa membedakan rasa manis, asin, asam, dan pahit).
4. Telinga/Pendengaran
Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien
langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga,
peradangan (-) dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Serumen dalam batas normal.
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan Rambut (Normal)
Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan dan lesi, tidak ada luka dan
bekas luka pada kulit kepala, tidak ada kelainan pada kepala, oedema (-),
rambut hitam, Kebersihan kepala bagus.
2. Leher (Normal)
Simetris antara kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
getah bening dan tiroid, distensi vena jugularis (-)
c. Pemeriksaan Thorax/Dada
1. Paru-paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, Batuk (-), sesak nafas (-),
tidak menggunakan alat bantu dalam bernapas. penggunaan otot bantu
nafas (-), retraksi intercostal (-), cyanosis (-), pernapasan cuping
hidung (-), pernafasan bibir mencucu (-),
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, Pemeriksaan taktil/ vocal
fermitus getaran anatara kanan dan kiri teraba (sama)
 Perkusi : Bunyi normal (sonor).
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), whezing (-), ronchi (-).

8
 2. Jantung
 Inspeksi : Sesak nafas (-),iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Nyeri dada (-) iktus kordis tidak teraba, pulsasi pada
dinding toraks teraba kuat.
 Perkusi : Redup (+)
- Batas-batas jantung normal adalah :
- Batas atas : ICS II
- Batas bawah : ICS V
- Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
- Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
 Auskultasi : BJ I/II , reguler, murmur (+), gallop (-).
d. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, skatrik (-), asites (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, frekuensi peristaltic usus
16x/i
 Palpasi : asites (-), nyeri tekan (-), massa (-), limpa, hati dan
ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan ataupun nyeri lepas pada
appendik.
 Perkusi : Terdengar bunyi timpani.
e. Pemeriksaan Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas
 Inspeksi : Bentuk simetris, kuku bersih, oedema (-), lesi (-).
 Palpasi : edema (-), nyeri (-), akral dingin
2. Ekstremitas Bawah
 Inspeksi : Bentuk simetris, oedema (-), sianosis (-), lesi/luka (-).
 Palpasi : Oedema (-), nyeri (-), CTR < 3 detik, akral dingin

9
f. Pemeriksaan Gerak Motorik
Kanan Atas 5 5 Kiri Atas

Kanan Bawah 5 5 Kiri Bawah

Keterangan:
0 : (Tidak ada) Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak
berkontraksi, bila lengan/tungaki dilepaskan, akan jatuh 100%
pasif. Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
1 : (Sedikit) Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada
tahanan sewaktu jatuh. Kontraksi otot dapat di palpasi tanpa
gerakkan persendian.
2 : (Buruk) Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan
gaya gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh. Tidak
mampu melawan gaya gravitasi “gerakkan pasif”.
3 : (Sedang) Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong
tetapi tidak mampu melawan tekanan/dorongan dari pemeriksa.
Hanya mampu melawan gaya gravitasi.
4 : (Baik) Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain. Mampu
menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang.
5 : (Normal) Kekuatan utuh. Mampu menggerakkan persendian
dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan penuh.
g. Pemeriksaan Kulit/Integument
 Inspeksi : warna kulit kuning langsat, lesi (-), jaringan parut (-), kulit
kering (-), oedema (-), sianosis (-)
 Palpasi : Tekstur kasar, nyeri tekan (-), pitting edema pada
ekstremitas bawah (-), turgor/kelenturan kulit baik

10
g) Pemeriksaan Penunjang

N NILAI
PARAMETER HASIL SATUAN
o. RUJUKAN
Pemeriksaan laboratorium tangga 17 desember 2016
1. FAAL HATI
- < 10 mg/dl
Bilirubui Total

Bilirubin Indirek - < 0,2 mg/dl

Bilirubin Direk* -
Protein Total - 6,4-8,4 g/dl
Albumin - 3,5-5,0 g/dl
Globulin - 3,0-3,6 g/dl
SGOT 370 <40 U/L
SGPT 70 <41 U/L
2. FAAL GINJAL
Ureum 23,0 1,5-39 mg/dl
L : 0,9-1,3
Kreatinin 0,9 mg/dl
P : 0,6-1,1
L 3,5 – 7,2
Asam Urat 3,9 mg/dl
P 2,6 – 6,0
3. FAAL LEMAK
Cholesterol 189 < 200 mg/dl

Trigliserida 106 < 150 mg/dl

HDL* - > 34 mg/dl

LDL - < 120 mg/dl

4 GULA DARAH
- <200 mg/dl
Glukosa sewaktu
Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Desember 2016
3. PEMERIKSAAN
ELEKTROLIT
137,95 135 - 148 mmol/L
Natrium (Na)
Kalium (K) 3,53 3,5 - 5,3 mmol/L

Chlorida (Cl) 108,96 98 - 110 mmol/L

Calcium (Ca) 1,41 1,19 - 1,23 mmol/L

Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Desember 2016
6. HASIL
HEMATOLOGI 11,5 4,0 - 10,0 10*9/L

11
 WBC
LYM% 12,2 20,0 - 40,0 %
M I D% 8,8 1,0 - 15,0 %
NEUT% 79,0 50,0 - 70,0 %
LYM# 1,4 0,6 - 4,1 10*9/L
M I D# 1,0 0,1 - 1,8 10*9/L
NEUT# 9,1 2,0 - 7,8 10*9/L
RBC 4,15 3,50 - 5,50 10*12/L
HGB 11,6 11,0 - 16,0 g/dL
HCT 31,9 36,0 - 48,0 %
MCV 71,1 80,0 - 99,0 fL
MCH 27,9 26,0 - 32,0 pg
MCHC 36,3 32,0 - 36,0 g/dL
RDW-SD 48,3 37,0 - 54,0 fL
RDW-CV 14,1 11,5 - 14,5 %
PLT 219 150 - 400 10*9/L
MPV 10,4 7,4 - 10,4 fL
PDW 13,6 10,0 - 17,0 %
PCT 0,22 0,10 - 0,28 %
P-LCR 31,2 13,0 - 43,0 %
7. GDS 139
< 200 mg/dl
Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Desember 2016

8. Pemeriksaan Enzim
4,55
CKMB 0,00-3,74 ng/ml
Troponin I
1,84
≤ 0,1 ng/ml

h) Terapi dan Tindakan

a. Terpasang O2 3 L/i
b. Terpasang infuse RL 10 tpm
c. Terapi Obat

Nama obat Cara pemberian Dosis Frekuensi

Miniaspi Oral 80 mg 1x1
Clopidogrel Oral 25 mg 1x1
Bisoprolol Oral 1,25 mg 1x1
Atorvastatin Oral 20 mg 1x1

12
 Alprazolam Oral 0,5 mg 1x1
Laxadyn syr Oral 1x1
ISDN Oral 5 mg 3x1
Lavenok Injeksi 2,5 mg 1x1
Ranitidine Injeksi 0.6 mg 2x1
d. Lainnya
- Observasi TTV ketat
i) Keseimbangan Cairan
Cairan Masuk (intake) Cairan Keluar (output)
Tanggal Keseimbangan
P S M Jumlah P S M Jumlah
19.12.16 - 820 1100 1970 - 720 750 1470 +500
20.12.16 730 990 900 2620 220 220 600 1040 +1580
21.12.16 300 450 500 1250 200 350 400 950 +300

B. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan masih merasa nyeri pada dada 1. Klien tampak lemah
sebelah kiri 2. Klien tampak meringis menahan
2. Pengkajian nyeri dilakukan dengan PQRST nyeri sambil memegang dada
P : nyeri terjadi jika beraktivitas sebelah kiri
Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk 3. Klien tampak lemah.
R : nyeri pada dada sebelah kiri 4. Akral dingin
S : skala nyeri 3 5. TD 120/100 mmHg
T : nyeri hilang timbul ± 5 menit 6. N 97x/i
3. Klien mengatakan nafas terasa berat 7. RR 23x/i
4. Klien mengatakan saat beraktivitas klien merasa 8. S 36oC
sesak dan letih.

13
C.ANALISA DATA

No Symtomp Etiologi Problem

1. Ds : Agen cidera Nyeri Akut
1. Klien mengatakan masih merasa nyeri biologis (Iskemia
pada dada sebelah kiri miokard)
2. Pengkajian nyeri dilakukan dengan
PQRST :
P : nyeri terjadi jika beraktivitas
Q : klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeri pada dada sebelah kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul ± 5 menit
Do :
1. Klien tampak meringis menahan nyeri
sambil memegang dada sebelah kiri
2. TD 120/100 mmHg
3. N 97x/i
2. Ds : Perubahan Penurunan Curah
1. Klien mengatakan nafas terasa berat Kontraktilitas Jantung
Do:
1. Klien tampak lemah
2. Akral dingin
3. murmur (+)
4. Mukosa bibir tampak kering
5. TD 120/100 mmHg
6. N 97x/i
7. RR 23x/i

14
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. s Nama mahasiswa : rizky guspita fitr

Ruang : Jantung NPM : G1B216023
No R.M : 776658
No Tgl dan jam Diagnosa Keperawatan paraf
1 28-12-2016 Nyeri Akut bd Agen cidera Biologis (Iskemia miokard) dd
Jam 11.30 klien mengatakan masih merasa nyeri pada dada sebelah kiri,
pengkajian nyeri dilakukan dengan PQRST : P : nyeri terjadi
jika beraktivitas, Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk, R : nyeri pada dada sebelah kiri, S : skala nyeri 3, T :
nyeri hilang timbul ± 5 menit, klien tampak meringis
menahan nyeri sambil memegang dada sebelah kiri, TD
120/100 mmHg, N 97x/i.
2 28-12-2016 Penurunan curah jantung bd perubahan kontraktilitas dd
Jam 11.30 klien mengatakan pusing, klien mengatakan nafas terasa
berat, klien tampak lemah, akral dingin, murmur (+), mukosa
bibir tampak kering, TD 120/100 mmHg, N 97x/i. RR 23x/i.

15
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. s Nama Mahasiswa : rizky guspita fitri
Ruang : Jantung Nim : G1B216023
No R.M : 776658
No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional Paraf
1. Dx1, Nyeri Akut bd Agen Tujuan : 1. Pantau nyeri (karakteristik, 1. Menurunkan rangsang
cidera Biologis (Iskemia Setelah di lakukan lokasi, intensitas, durasi), eksternal yang dapat
miokard) dd klien tindakan keperawatan catat setiap respon memperburuk keadaan nyeri
mengatakan masih merasa selama 2x24 jam masalah verbal/non verbal, perubahan yang terjadi
nyeri pada dada sebelah keperawatan nyeri teratasi hemo-dinamik 2. Membantu menurunkan
kiri, pengkajian nyeri Kriteria hasil: 2. Berikan lingkungan yang persepsi-respon nyeri dengan
dilakukan dengan PQRST 1) Klien menyatakan tenang dan tunjukkan memanipulasi adaptasi
: P : nyeri terjadi jika nyeri dada perhatian yang tulus kepada fisiologis tubuh terhadap nyeri
beraktivitas, Q : klien hilang/terkontrol. klien. 3. Nitrat mengontrol nyeri melalui
mengatakan nyeri seperti 2) Klien akan 3. Bantu melakukan teknik efek vasodilatasi koroner yang
ditusuk-tusuk, R : nyeri Menunjukkan relaksasi (napas meningkatkan sirkulasi koroner
pada dada sebelah kiri, S : menurunnya dalam/perlahan, distraksi, dan perfusi miokard.
skala nyeri 3, T : nyeri tegangan, visualisasi, bimbingan 4. Peningkatan pada TD dan nadi
hilang timbul ± 5 menit, rileks,mudah imajinasi menandakan nyeri bertambah
klien tampak meringis bergerak. 4. Pantau TTV kuat
menahan nyeri sambil 3) Skala nyeri turun 0-3 5. Kolaborasi pemberian 5. Meningkatkan jumlah O2 yang
memegang dada sebelah Oksigen tambahan dengan ada untuk pemakaian
kiri, TD 120/100 mmHg, kanula nasal atau masker miokardia dan juga mengurng
N 97x/i. sesuai indikasi. ketidaknyamanan sehubungan
6. Kolaborasi pemberian obat dengan iskemia jaringan.
sesuai indikasi : 6. Mengontrol nyeri melalui efek
 Antiangina vasodilatasi koroner yang
 Beta-Bloker meningkatkan sirkulasi koroner
 Analgetik dan perfusi miokard.
2. Dx2, Penurunan curah Tujuan : 1) Evaluasi nyeri dada 1) Untuk mengetahui adanya
jantung bd perubahan Setelah di lakukan (intensitas, durasi, lokasi) gangguan perfusi ke
kontraktilitas dd, klien tindakan keperawatan koroner/jantung
mengatakan nafas terasa selama 2x24 diharapkan 2) Kelainan irama jantung

16
berat, klien tampak lemah, pompa jantung efektif dan 2) Catat adanya disritmia. menunjuukan adanya
akral dingin, murmur (+), curah jantung adekuat. kegawatan.
mukosa bibir tampak Kriteria hasil :
kering, TD 120/100 1) Tanda-tanda vital 3) S1 dan S2 mungkin lemah
mmHg, N 97x/i. RR 23x/i. dalam batas normal 3) Auskultasi bunyi jantung, karena menurunnya kerja
 TD 120/80 mmhg kaji irama jantung. pompa. Irama Gallop umum (S3
 N 70-100x/i dan S4) dihasilkan sebagai
 RR 16-20x/i aliran darah keserambi yang
2) Disritmia terkontrol distensi. Murmur dapat
atau hilang menunjukkan
3) Klien melaporkan Inkompetensi/stenosis katup.
penurunan episode 4) Dapat memonitor setiap
dispnea 4) Ukur TTV tiap jam hemodinamik secara cepat
4) Klien ikut serta dalam perubahan 5) Penurunan curah jantung dapat
aktivitas yang 5) Palpasi nadi perifer menunjukkan menurunnya nadi
mengurangi beban radial, popliteal, dorsalis, pedis
kerja jantung. dan posttibial. Nadi mungkin
cepat hilang atau tidak teratur
untuk dipalpasi dan pulse
alternan.
6) tubuh tidak mampu lagi
6) Pantau TD mengkompensasi dan hipotensi
tidak dapat normal lagi.
7) Stres dapat meningkatkan TD
7) Anjurkan untuk mengurangi dan memperburuk kondisi
stress dan istirahat pasien.
8) Pucat menunjukkan
8) Kaji kulit terhadap pucat dan menurunnya perfusi perifer
sianosis sekunder terhadap tidak
adekuatnya curah jantung; Area
yang sakit sering berwarna biru
atau belang karena peningkatan
kongesti vena.
9) Monitor balance cairan 9) Untu mengetahui keseimbangan
cairan dan memonitor kelebihan

17
 cairan
10) Berikan oksigen tambahan 10) Meningkatkan sediaan oksigen
dengan kanula nasal/masker untuk kebutuhan miokard untuk
dan obat sesuai indikasi melawan efek hipoksia/iskemia.
11) Kolaborasi pemeriksaan 11) Untuk mengetahui kemungkinan
laboratorium (elektrolit) gangguan elektrolit sebagai
penyebab aritmia
12) Kolaborasi Pemberian obat 12) Banyak obat dapat digunakan
Furosemide, ramipril, untuk meningkatkan volume
sekuncup, memperbaiki
kontraktilitas dan menurunkan
kongesti.

18
C. TINDAKAN KEPERAWATAN
kamis 29 Desember 2016
Hari/Tgl Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Tanda
Keperawatan Tangan
Kamis 29 Dx1, Nyeri Akut bd 09.00- memantau nyeri (karakteristik, lokasi, S :
intensitas, durasi), catat setiap respon 1. Klien mengatakan masih nyeri
Desember 2016 Agen cidera 14.00
verbal/non verbal, perubahan hemo- 2. Pengkajian nyeri dilakukan dengan
Biologis (Iskemia wib dinamik PQRST
miokard) P : nyeri terjadi jika beraktivitas
Q : klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk
R : nyeri pada dada kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul ± 5 menit

O:
1. TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/i,
2. Klien tampak meringis
Memberikan lingkungan yang tenang dan S: -
menunjukkan perhatian yang tulus kepada O: klien tampak agak rilek
klien.

Mengajarkan klien teknik relaksasi (napas S: klien mengatakan nyeri berkurang

dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, setelah dilakukan relaksasi
bimbingan imajinasi O: klien tampak mengikuti intruksi

Kolaborasi pemberian obat sesuai S: klien mengatakan akan minum obat

indikasi : teratur
Miniaspi

19
 Clopidogrel O: klien meminum obat yang diberikan
Concor
Kamis 29 Dx2, Penurunan 09.00- mengauskultasi bunyi jantung, kaji irama S:
jantung. O : Irama jantung teratur, murmur (+)
Desember 2016 curah jantung bd 14.00
perubahan wib
kontraktilitas
mengukur TTV tiap S : klien bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan
O : TD 100/70 mmHg, N 80 x/I, RR
20x/I, S 36,10C
mengkaji kulit terhadap pucat dan S :-
sianosis, akrar dingin O : akral dingin

menganjurkan untuk mengurangi stress S : klien mengatakan ingin istirahat

dan istirahat
O : klien tampak istirahat
Monitor balance cairan S:-
O : Intake : 730, output : 220
Kolaborasi Pemberian obat : arixtra, S:-
clopidogrel O : klien mnum obat secara teratur.

20
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Tn. s
Ruang Rawat : Jantung
Diagnosa medis : Stemi lateral
Hari pertama, kamis 29 Desember 2016
Tgl Diagnosa keperawatan SOAP Tanda Tangan

Kamis 29 Dx1, Nyeri Akut bd Agen cidera Biologis S:

Desember 2016 (Iskemia miokard) 1. Klien mengatakan masih nyeri
2. Pengkajian nyeri dilakukan dengan PQRST
P : nyeri terjadi jika beraktivitas
Q : klien mengatakan nyeri seperti tertusuk
R : nyeri pada dada kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul ± 5 menit
3. klien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan relaksasi
4. klien mengatakan akan minum obat teratur
O:
1. TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/i,
2. Klien tampak meringis
3. Klien tamapak agak rileks
A: Masalah Nyeri akut teratasi Sebagian
P:
1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi), catat
setiap respon verbal/non verbal, perubahan hemo-dinamik
2. Berikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan perhatian
yang tulus kepada klien.
3. Ajarkan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi,

21
 visualisasi, bimbingan imajinasi
4. Pantau TTV
5. Kolaborasi pemberian Oksigen tambahan dengan kanula nasal
atau masker sesuai indikasi.
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi :
 Antiangina
 Beta-Bloker
 Analgetik
I:
1.memantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi), catat
setiap respon verbal/non verbal, perubahan hemo-dinamik
2. memberikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan perhatian
yang tulus kepada klien.
3. mengajarkan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi,
visualisasi, bimbingan imajinasi
4. Kolaborasi pemberian obat : Miniaspi, Clopidogrel, concor
E : masalah teratasi sebagian
R : intervensi dilanjutkan

Kamis Desember Dx2,Penurunan curah jantung bd S:

2016 perubahan kontraktilitas 1. klien mengatakan pusing berkurang
O:
1. Irama jantung teratur, murmur (+)
2. TD 100/70 mmHg, N 80 x/I, RR 20x/I, S 36,10C
3. akral dingin
4. Intake : 730, output : 220

A : Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian

P:
1. Evaluasi nyeri dada (intensitas, durasi, lokasi)
2. Catat adanya disritmia.

22
 3. Auskultasi bunyi jantung, kaji irama jantung.
4. Ukur TTV tiap jam perubahan
5. Palpasi nadi perifer
6. Pantau TD
7. Anjurkan untuk mengurangi stress dan istirahat
8. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
9. Monitor balance cairan
10. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan
obat sesuai indikasi
11. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (elektrolit)
12. Kolaborasi Pemberian obat
I:
1. mengauskultasi bunyi jantung, kaji irama jantung.
2. mengukur TTV tiap jam perubahan
3. menganjurkan untuk mengurangi stress dan istirahat
4. mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis
13. Monitor balance cairan
5. Kolaborasi Pemberian obat arixtra, clopidogrel
E : masalah teratasi sebagian
R : lanjutkan intervensi

23
Hari kedua, jumat 30 Desember 2016

Tgl Diagnosa keperawatan SOAP Tanda Tangan

Jumat 30 Desember Dx1, Nyeri Akut bd Agen cidera Biologis S:

2016 (Iskemia miokard) 1. Klien mengatakan nyeri hilang
2. klien mengatakan akan minum obat teratur
O:
1. TD 120/80 mmHg, Nadi 85 x/i,
4. Klien tamapak rileks
A: Masalah Nyeri akut teratasi n
P:
1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi), catat
setiap respon verbal/non verbal, perubahan hemo-dinamik
2. Berikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan perhatian
yang tulus kepada klien.
3. Ajarkan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi,
visualisasi, bimbingan imajinasi
4. Pantau TTV
5. Kolaborasi pemberian Oksigen tambahan dengan kanula nasal
atau masker sesuai indikasi.
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi :
 Antiangina
 Beta-Bloker
 Analgetik
I:
1. memantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi), catat
setiap respon verbal/non verbal, perubahan hemo-dinamik
2. memberikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan perhatian
yang tulus kepada klien.
3. mengajarkan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi,
visualisasi, bimbingan imajinasi

24
 4. Kolaborasi pemberian obat : Miniaspi, Clopidogrel, concor
E : masalah teratasi
R : intervensi dihentikan

Jumat 30 Desember Dx2,Penurunan curah jantung bd S:-

2016 perubahan kontraktilitas O:
5. Irama jantung teratur, murmur (+)
6. TD 120/80 mmHg, N 85 x/I, RR 20x/I, S 360C
7. akral hangat
8. Intake : 680, output : 440

A : Masalah penurunan curah jantung teratasi

P:
1. Evaluasi nyeri dada (intensitas, durasi, lokasi)
2. Catat adanya disritmia.
3. Auskultasi bunyi jantung, kaji irama jantung.
4. Ukur TTV tiap jam perubahan
5. Palpasi nadi perifer
6. Pantau TD
7. Anjurkan untuk mengurangi stress dan istirahat
8. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
9. Monitor balance cairan
10. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan
obat sesuai indikasi
11. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (elektrolit)
12. Kolaborasi Pemberian obat
I:
1. mengauskultasi bunyi jantung, kaji irama jantung.
2. mengukur TTV tiap jam perubahan
3. menganjurkan untuk mengurangi stress dan istirahat

25
 4. mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis
5. Monitor balance cairan
6. Kolaborasi Pemberian obat arixtra, clopidogrel
E : masalah teratasi
R : intervensi di hentikan

Pasien di perbolehkan pulang

26