ANESTESIA EN HIPERTENSION SISTEMICA

INDICE
 Resumen
A pesar de que la hipertensión se conoce los factores de riesgo y complicaciones que
podría acarrear en cirugía la decisión de cancelar o no una cirugía en el paciente con
hipertensión arterial sistémica sigue siendo uno de los temas más controversiales entre
los anestesiólogos. presenta lesiones en órganos blanco ( retinopatía hipertensiva,
lesión cardiaca, hipertrofia ventricular izquierda), es muy importante realizar una
revisión clínica, una evaluación preoperatoria adecuada del paciente hipertenso; debe
haber respectiva calidad del manejo farmacológico para el control de la presión, el
agente antihipertensivo, identificar factores de riesgo para desarrollar eventos
cardiovasculares o neurológicos. y una adecauda valoracion de paciente hipertenso:
según las guías dada por el american college of cardiology y la american heart
association, los pacientes de la categoría leve y moderada de hipertensión no presentan
mayor riesgo de evento cardiovascular, las consideraciones para anestesia: un buen
diagnóstico de hipertensión, se debe tener manejo preventivo ante alguna posibilidad
de desarrollar lesión orgánica y evitar la presencia de complicaciones cardíacas
perioperatorias relacionadas. manejo de la anestesia la inducción de la anestesia se da
fármacos de acción rápida, raras veces se utiliza la ketamina por su debido a su efecto
estimulante circulatorio.mantenimiento:para ello son muy adecuados los anestésicos
volátiles ajusta la profundidad anestésica en una dirección apropiada para disminuir las
fluctuaciones de la presión arterial crisis hipertensivas la mayoría de los autores han
definido las crisis o emergencias como aumentos repentinos de la presión arterial
sistólica y diastólica, asociados con lesión de órganos, como el cerebro, el corazón y el
riñón las manifestaciones clásicas de la encefalopatía hipertensiva son dolor de cabeza
y nivel alterado de la conciencia, tratamiento: los pacientes con emergencias
hipertensivas requieren un inmediato control de la presión arterial para prevenir una
mayor lesión de órganos blanco, pero no para regresar la presión arterial a niveles
normales. el mayor riesgo de muerte en pacientes hipertensos es para los que registran
cifras mayores a 180 mmhg o hipertensión de pulso (> 80 mmhg) a medida que la
presión arterial sistólica es mayor, el riego de desarrollar un evento cardiovascular se
incrementa.
INTRODUCCION

Los pacientes con hipertensión en presentados para cirugía es relativamente

frecuente y en la mayor parte de los casos no cuentan con tratamiento
antihipertensivo o el manejo es inadecuado; en países desarrollados La
hipertensión es la principal causa de morbimortalidad en la población adulta, A
pesar de los grandes avances en el diagnóstico y el tratamiento de la
hipertensión arterial, ésta sigue siendo el factor de riesgo más importante para
las enfermedades vasculares coronarias, cerebrales y renales produciendo más
de la mitad del total de las muertes sin embargo, prevenir: con el debido
tratamiento de la obesidad, la reducción en el uso de sal, la actividad física y la
suspensión del consumo de alcohol.,
Es difícil el control hemodinámico durante la anestesia y de un riesgo
cardiovascular incrementado en el perioperatorio y el posoperatorio por un
incremento de la edad media de la población, el anestesiólogo se enfrenta con
frecuencia a varios problemas, por lo que es importante entender el proceso de
la enfermedad, las causas y las estrategias de tratamiento
HIPERTENSIÓN SISTEMICA:
Hipertensión arterial sistémica es un factor responsable de las alteraciones estructurales
y funcionales del tejido miocárdico, produciendo hipertrofia del ventrículo izquierdo y,
como consecuencia, una alteración en la influencia de los reflejos originados en el
corazón, para inhibir el impulso simpático cardiovascular en estados fisiológicos. Las
consecuencias clínicas pueden ser deletéreas, lo cual se debe a que la hipertrofia
ventricular izquierda está fuertemente relacionada con la morbilidad y la mortalidad
cardiovasculares y las alteraciones en los reflejos que se originan en el corazón pueden
agravar aún más la disfunción neuroadrenérgica que caracteriza los estados
hipertensivos y están directamente relacionados con el desarrollo y la progresión de
lesión de órganos blanco producidos por la hipertensión.
1.1. LOS REFLEJOS CARDIACOS
Los receptores localizados en la pared del corazón representan el mecanismo
reflexogénico mayor relacionado en la modulación fisiológica del estímulo
simpaticoneural (a esto se le ha llamado área de reflexología cardiopulmonar). Los
reflejos cardiopulmonares están alterados en la hipertensión cardiaca y se asocian con
una sobrecarga de volumen sanguíneo. Probablemente esta alteración se debe a una
disminución de la capacidad de los receptores “sensores” de cambios en el volumen
sanguíneo, determinado por el aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo,
en la que están localizados estos receptores, con un gran número de consecuencias
funcionales. Éstas incluyen disminución del control de la homeostasis cardiovascular,
marcada estimulación del sistema nervioso simpático y activación del eje renina–
angiotensina–aldosterona; todas estas anormalidades parece que son reversibles,
porque se ha documentado que las intervenciones terapéuticas para disminuir la
hipertrofia cardiaca restauran la función refleja cardiopulmonar y ejercen un efecto de
inhibición simpática. La hipertrofia del ventrículo izquierdo es de gran importancia en la
evolución de la hipertensión y la cuantificación del grosor de la pared del ventrículo
izquierdo; la masa ventricular por ecocardiografía ha demostrado que los pacientes
hipertensos presentan esta condición con más frecuencia que cuando se diagnosticaba
con electrocardiografía —30% de los pacientes hipertensos tiene esta complicación. Los
estudios observacionales han documentado que la hipertrofia del ventrículo izquierdo
es un importante predictor de morbilidad cardiovascular y de mortalidad. El riesgo de
un sujeto hipertenso con marcada hipertrofia del ventrículo izquierdo es tres veces
mayor que el de un sujeto sin aumento en la masa del ventrículo izquierdo.61 Una gran
cantidad de evidencias indican que el tratamiento antihipertensivo puede revertir la
hipertrofia del ventrículo izquierdo y que este factor de riesgo cardiovascular es
potencialmente modificable. Está bien establecido que la presión arterial (en particular
la sistólica) y los factores no hemodinámicos contribuyen al desarrollo y la progresión
de la hipertrofia ventricular izquierda. Estos factores incluyen influencia genética,
activación de renina–angiotensina–aldosterona y factores metabólicos, como la
hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina. El patrón de la hipertrofia ventricular
difiere en gran medida de acuerdo con el tipo de las alteraciones hemodinámicas; la
forma excéntrica es más frecuente en la sobrecarga de volumen y la concéntrica en la
sobrecarga de presión. Se han reportado asociaciones específicas entre la hipertrofia
ventricular izquierda y la enfermedad arterial coronaria, placas ateroscleróticas en las
carótidas, evento vascular cerebrales, fibrilación auricular, arritmias ventriculares y
muerte súbita, haciendo que el riesgo cardiovascular del paciente hipertenso sea muy
elevado. Varios estudios prueban que la lesión cardiaca se correlaciona estrechamente
con la medición de 24 h de la presión arterial, más que la que se toma en el hospital o
en el consultorio
HIPERTENSION PERIOPERATORIA:
Se define como la elevación sostenida de la presión arterial media superior de 20% de
la habitual y la hipotensión perioperatoria como un descenso de 20% de la media, con
una duración suficiente como para comprometer la perfusión de los órganos.
Existe una mayor correlación entre la presencia de varios tipos de lesión de órganos
blancos, especialmente hipertrofia ventricular izquierda, proteinuria y retinopatía.
• Hombres menores de 45 años de edad > 140/90 mmHg.
• Hombres mayores de 45 años de edad > 140/95 mmHg.
• Mujeres > 150/95 mmHg.14
• La morbilidad y la mortalidad aumentan en forma lineal con los incrementos en
los niveles sistólicos o diastólicos de la presión arterial. El riesgo de infarto del
miocardio se incrementa en los hombres con hipertensión sistólica aislada
(mayor de 160 mmHg)
Las recomendaciones y el tratamiento para los pacientes con hipertensión deben
tomarse con base al grado de hipertensión que presentan

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL PARA ADULTOS

MAYORES DE 18 AÑOS DE EDAD
CATEGORIA SISTOLICA DIASTOLICA

NORMAL < 120 mmHg < 80 mmHg

PREHIPERTENSION 120 a 139 mmHg 80 a 89 mmHg

HIPERTENSION

ETAPA 1 140 a 159 mmHg 90 a 99 mmHg

ETAPA 2  160 mmHg  100 mmHg

HIPERTENSIÓN ARTERIAL FRONTERIZA
describe la presión diastólica que sólo ocasionalmente excede los 90 mmHg, por lo que
es mejor emplear el término “fronterizo”.Causas la mayor parte de las veces el origen
es desconocido (primario, esencial o idiopático).
COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN
Mientras más alto es el nivel de presión arterial, mayor es la probabilidad de que las
enfermedades cardiovasculares y Formación precoz de ateroesclerosis En general, las
complicaciones son hipertensivas o ateroscleróticas (cuadro 2).

LESIÓN DE ÓRGANOS BLANCO

2.1. Fondo de ojo:
la retinopatía hipertensiva produce produce cambios vasculares en el fondo de
ojo que reflejan tanto la retinopatía hipertensiva como la aterosclerótica.
ESTADIOS
ESTADIO 1: Los dos procesos inducen primero un estrechamiento del lumen arteriolar,
ESTADIO 2: después una esclerosis de la adventicia y engrosamiento de la pared
arteriolar
ESTADIO 3: La hipertensión progresiva induce ruptura de los pequeños vasos, que se ve
como hemorragia y exudado
ESTADIO 4: eventualmente papiledema
Los grados 3 y 4 indican una forma de hipertensión acelerada.
 2.2. LESIÓN

CARDIACA

En la hipertensión se presenta causando hipertrofia y aceleración de la aterosclerosis en

los vasos coronarios pues se impone una tensión aumentada sobre el miocardio del
ventrículo izquierdo.

HIPERTENSION ARTERIAL

Tensión de la pared
miocárdica aumentada

DEMANDAS DE O2 HIPERTROFIA VENTRCULAR

AUMENTADAS IZQUIERDA

INSUFICIENCIA CORONARIA
 INSUFICIENCIA CARDIACA

ARRITMIAS / INFARTO

3.3. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDO

ntes de que se desarrolle la hipertrofia ventricular izquierda, se pueden observar
cambios en las funciones diastólica y sistólica.
El aumento de la masa muscular ventricular izquierda puede tener una
contractilidad supranormal, reflejando un aumento del estado inotrópico, con un
alto porcentaje de acortamiento fraccional de la fibra miocárdica y aumento del
estrés de la pared.
Los primeros cambios en la función cardiaca relacionados con la hipertensión
ocurren en la función diastólica ventricular izquierda, con prolongación e
incoordinación de la relajación isovolumétrica, disminución del llenado rápido y un
aumento en la amplitud relativa de la onda “a”, causado quizá por la disminución de
distensibilidad. El aumento de la carga hemodinámica y la disfunción diastólica o
sistólica pueden evolucionar y progresar a diferentes formas de insuficiencia
cardiaca. El síndrome de hipertrofia concéntrica severa con cavidad ventricular
pequeña, que produce disnea y congestión pulmonar, se ha reportado con más
frecuencia en las mujeres negras hipertensas.

AUMENTO DE LA PRESION
ARTERIAL

HIPERTROFICA VENTRICULAR DISFUNCION DIASTOLICA

DISFUNCION SISTOLICA IZQUIERDA

FE AUMENTADO
FE DISMINUIDO ARRITMIAS VENTRICULARES VDF DISMINUIDO
VDF AUMENTO
VI NORMAL
DILATACION VI

ALTA PRESION DE LLENADO

SINDROME DEL BAJO GASTO

 CONGESTION PULMONAR
DISNEA

La hipertrofia es una respuesta al aumento en la poscarga y una resistencia vascular

sistémica elevada, que se puede interpretar como una protección necesaria hasta cierto
punto. Tienen hay una gran variedad de disfunciones que acompañan a la hipertrofia.
La hipertrofia ventricular izquierda se puede observar mediante ecocardiografía aun
antes de que la presión arterial se haga mayor de lo normal en los hijos de los pacientes.

HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA

DISFUNCION DIASTOLICA RESERVA CORONARIA

ALTERADA ARRITMIAS CARDIACAS

DISFUNCION SISTOLICA INFARTO DE MOCARDIO MUERTE SUBITA

INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
REVISIÓN CLÍNICA:

Es muy importante realizar una evaluación preoperatoria adecuada del paciente

hipertenso; debe haber respectiva calidad del manejo farmacológico para el control
de la presión, el agente antihipertensivo, identificar factores de riesgo para
desarrollar eventos cardiovasculares o neurológicos.
Debido a la importancia de la lesión orgánica subclínica, resulta importante
determinar el riesgo cardiovascular global: los signos de afección orgánica deben
buscarse cuidadosamente mediante la exploración directa de síntomas y signos y
complementar con técnicas avanzadas para realizar el diagnóstico
Herramientas:
 Electrocardiograma. Debe formar parte de todas las evaluaciones de rutina
en los sujetos con hipertensión arterial a fin de detectar hipertrofia
ventricular izquierda, patrones de sobrecarga, isquemia y arritmias.
 Ecocardiograma Debe considerarse una herramienta útil en pacientes con
aterosclerosis, en la hipertensión sistólica aislada en el anciano, y siempre
que el paciente sea hipertenso y tenga antecedente de enfermedad
coronaria.

Síntomas Signos
Cerebro Cefalea, vértigo, trastornos Soplo carotídeo, défi cit
visuales, accidente isquémico motor o sensitivo
transitorio, défi cit motor o
sensitivo
Corazón Palpitaciones, dolor torácico, Arritmias, galope, estertores
disnea, edema maleolar pulmonares, edema
periférico
Riñon Polidipsia, poliuria, nicturia,
hematuria
Vascular periférico Claudicación intermitente, Pulsos disminuidos o
extremidades frías, cambios ausentes, extremidades frías,
de coloración en piel lesiones isquémicas

VALORACIÓN PREOPERATORIA

La valoración preoperatoria del paciente debe determinar lo adecuado del control

de la presión arterial y el riesgo quirúrgico (cuadro 5).

ALTO Síndromes coronarios inestables

• Infarto agudo al miocardio o
reciente, con evidencia de riesgo
isquémico
• Angina inestable o grave
 Insufi ciencia cardíaca congestiva
descompensada
Arritmias signifi cativas
• Bloqueo A-V de alto grado
• Arritmia ventricular sintomática en
presencia de enfermedad coronaria
• Arritmia supraventricular (fi
brilación auricular con frecuencia
media no controlada
> 100 x min)
Valvulopatía grave
• Estenosis aórtica grave (gradiente
de presión medio ≥ 40 mmHg, área
valvular aórtica
< 1 cm2 o sintomática)
INTERMEDIO Angina de pecho ligera
Historia clínica de Infarto al
miocardio u ondas Q patológicas
Historia clínica de insufi ciencia
cardíaca o congestiva compensada
Diabetes mellitus (particularmente
insulinodependiente)
Insufi ciencia renal crónica o con fi
ltrado glomerular < 60 mL/min y/o
albuminuria > 30 mg/1
g de creatinina
Enfermedad vascular cerebral
BAJO Edad > a 70 años
ECG anormal, (hipertrofía
ventricular izquierda, bloqueo de
rama izquierda, anormalidad
del segmento ST
Arritmia no sinusal (fi brilación
auricular)
Hipertensión no controlada

El tratamiento con fármacos antihipertensivos que mantienen al paciente

normotenso en el preoperatorio se deben continuar a través de todo el periodo
perioperatorio. Idealmente el paciente hipertenso debe estar normotenso antes de
ir a una cirugía electiva.
• La hipertensión esencial se asocia con una desviación hacia la derecha de la curva
de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral; dicha desviación sugiere que en
tales casos el flujo sanguíneo cerebral es más dependiente de la presión de
perfusión que en el paciente normotenso.
• No es raro que la presión arterial que se toma cuando ingresa el paciente sea
alta y que mediciones subsecuentes estén normales. Es más probable que estos
 pacientes desarrollen hipertensión arterial durante la intubación traqueal y la
isquemia miocárdica transoperatoria, o que requieran terapia vasodilatadora
• La sedación que acompaña al tratamiento con fármacos antihipertensivos puede
resultar en disminución de los requerimientos anestésicos durante el
transoperatorio. La clonidina se asocia con una disminución importante de los
requerimientos de anestésicos inhalados o intravenosos.
• La suspensión repentina de los antihipertensivos de acción central y los
betaantagonistas pueden producir hipertensión de rebote, esto es más probable
que ocurra en los pacientes que reciben más de 1.2 mg de clonidina todos los
días.
• Las concentraciones de potasio en plasma menores de 3.5 mEq. L–1 se observan
entre 20 y 40% de los pacientes hipertensos tratados con diuréticos, a pesar de
darles suplemento de potasio. Sin embargo, no se ha documentado que estos
fármacos, que inducen hipocalemia, produzcan un aumento en la incidencia de
arritmias en el paciente despierto o anestesiado.

Riesgo de la anestesia en el paciente hipertenso

Estado de la presión Incidencia de Complicación
arterial antes de la hipertensión cardiaca en el
operación (%) posoperatorio
(%)
Normotenso 8 11
Tratado – normotenso 27 7
Tratado – hipertenso 25 24
No tratado hipertenso 20 12

Valoracion de paciente hipertenso:

Según las guías dada por el American College of Cardiology y la American Heart
Association, los pacientes de la categoría leve y moderada de hipertensión no
presentan mayor riesgo de evento cardiovascular, por lo que el acto anestésico-
quirúrgico debe realizarse en estos grupos de paciente, si existe patología
asociada, ejemplo (insuficiencia renal, angina estable, infarto al miocardio previo,
el incremento del riesgo es alto.
En urgencia, se considera fármacos de acción rápida como los b-bloqueadores en
el perioperatorio. Pero la mortalidad por accidente cerebrovascular se incrementó,
la administración inmediata de b-bloqueadores debe realizarse con precaución.
Existe evidencia de lesión a órgano o disfunción orgánica subclínica, con factores
de riesgo adicionales como diabetes, tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia,
isquemia silente en el ECG o evidencia de hipertrofia ventricular, en estos casos la
cirugía debe diferirse por lo menos de 3 a 4 semanas y todos los factores de riesgo
deben ser controlados de manera agresiva Si al momento de la cirugía presión
arterial está por arriba de 180/110 mmHg.
En la presión arterial normal, de hecho, puede ser peligroso para los pacientes que
han perdido la autorregulación cerebral, renal o cardíaca. Los pacientes con
hipertensión arterial diastólica severa y los que presenten hipertensión de pulso
mayor a 80 mmHg deben estabilizarse siempre antes de entrar a cirugía. Si el
paciente presenta hipertensión sin encontrar factores de riesgo adicionales, la
administración de anestesia podría realizarse y evitar diferir el procedimiento.
Si la presión arterial es elevada (sistólica mayor a 180 mmHg o diastólica mayor a
110 mmHg), la cirugía puede realizarse tomando en cuenta que la presión deberá
mantenerse estable durante el perioperatorio. Siempre que se decida dar
anestesia a estos pacientes deberá monitorizar de manera continua la presión
arterial a través de medición invasiva con la fi nalidad de tener un mejor control
durante todo el acto quirúrgico evitando las variaciones mayores de 20% sobre la
presión arterial media.
El monitoreo invasivo debe continuarse durante el postoperatorio inmediato hasta
que se esté seguro de la recuperación completa de la anestesia y no se tenga
evidencia de afección cardiovascular o neurológica. También pueden emplearse b-
bloqueadores durante el perioperatorio, este grupo de fármacos ha demostrado
reducir la incidencia de infarto y complicaciones cardiovasculares en pacientes de
alto riesgo. También pueden utilizarse agonistas alfa-2 por vía endovenosa
(dexmedetomidina), e incluso aplicar técnicas de anestesia combinada, se ha
documentado que el bloqueo neuroaxial puede prevenir la presencia de infarto
durante el perioperatorio. Weksler y cols. En el manejo agudo, la presión arterial
sistólica debe mantenerse 25% menos del valor inicial y una reducción de la
presión diastólica del 10 al 15% o menor a 110 mmHg en un período de 30 a 60
minutos y no menor a estos valores. Las razones más comunes para retrasar la
cirugía es que los pacientes se encuentran hipertensos graves (sistólica > 180
mmHg y/o > 110 mmHg de diastólica, el descubrimiento de daño a órgano diana
no documentado anteriormente, sospecha de hipertensión secundaria sin
etiología debidamente documentada.
En pacientes categorizados con hipertensión severa con afección a órgano diana y
donde la cirugía pueda esperar deben ser controlados antes. En estos casos el
paciente deberá de recibir un régimen estricto de tratamiento como externo por
varios días e incluso semanas con una evaluación periódica del comportamiento
de la presión arterial. Si un paciente presenta elevaciones de la presión arterial
antes de sala de operaciones en grado de hipertensión leve y moderada pero a su
ingreso a sala de operaciones se detecta un episodio de hipertensión grave, no es
indicación para posponer la cirugía, pero si para tener mejor vigilado el estado
hemodinámico por considerarse potencialmente inestable. Si se toma la decisión
de retrasar la cirugía, los anestesiólogos tendrán que informar al cirujano la
necesidad de ajustar los medicamentos antihipertensivos, en algunos casos,
solicitar el inicio de ellos. El empleo de beta-bloqueadores, antagonistas de los
canales de calcio e inhibidores de la ECA pueden remodelar favorablemente las
estructuras cardíacas y vasculares. Es importante hacer hincapié en la importancia
de dar seguimiento al manejo de la presión arterial antes de la nueva revaloración
por anestesia. Una vez que el paciente es aceptado para anestesia, deberán
tenerse en cuenta que el retiro de los medicamentos previo a la cirugía puede
acompañarse de rebotes graves, especialmente en tratamientos con alfametildopa
y clonidina, donde se puede presentar picos de hipertensión severo tras su retiro.
Para los casos de los beta-bloqueadores el retiro puede favorecer la presencia de
arritmias y precipitar angina. Los diuréticos obligan a revisar la función renal y los
niveles de electrolitos. Los inhibidores de la ECA y los ARA II deben suspenderse 10
horas antes de la anestesia, pues su utilización se ha asociado a períodos de
hipotensión importantes durante la inducción. Nunca se debe decidir la
cancelación de una cirugía basado únicamente en la determinación de la presión
arterial, aunque no existe evidencia clara muchos autores consideran que los
pacientes con hipertensión grave (cifras > 180/110 mmHg), podrían beneficiarse
de un aplazamiento de la cirugía para optimizar el tratamiento y evaluar la
afectación sistémica con nuevas pruebas para tipificar mejor la lesión a órgano. A
la hora de diferir la cancelación de una cirugía se debe tener en cuenta que son
necesarias de 4 a 8 semanas de tratamiento para conseguir un control adecuado
de la presión arterial. Si no se dispone del tiempo suficiente como ocurre en
pacientes oncológicos, se recomienda iniciar la cirugía.
• CONSIDERACIONES PARA ANESTESIA:
Un buen diagnóstico de hipertensión, se debe tener manejo preventivo ante
alguna posibilidad de desarrollar lesión orgánica y evitar la presencia de
complicaciones cardíacas perioperatorias relacionadas.
Es importante considerar la premedicación con benzodiacepinas en pacientes
electivos. Durante la intubación la activación simpática puede causar un aumento
de la presión arterial de 20-30 mmHg y de la frecuencia cardíaca de 15 a 20 lpm en
individuos normotensos.
Esta respuesta puede ser más intensa en pacientes hipertensos no tratados.
El empleo de anestésicos puede generar una mayor vasodilatación con caída de la
presión arterial, tanto por anestesia general como regional.
En anestesia general, la administración de los inductores en pacientes hipertensos
produce una disminución importante de la presión arterial, pero al momento de la
laringoscopia e intubación presentan elevaciones bruscas de presión. Durante el
intraoperatorio la estimulación simpática inducida por el dolor puede producir
vasoconstricción y elevación de la presión arterial nuevamente. En los pacientes
con un control inadecuado presentan elevaciones bruscas y caídas importantes
durante el evento quirúrgico. La labilidad de la presión sanguínea intraoperatoria
puede conducir a isquemia miocárdica; la hipotensión profunda y la taquicardia
también la pueden precipita.
 En el postoperatorio la incidencia de hipertensión es variable entre el 4 y 30%.
Soto-Ruiz y cols. han definido como hipertensión aguda postoperatoria a cifras de
presión arterial sistólica mayores a 190 mmHg y/o de 100 mmHg de presión
diastólica en dos lecturas consecutivas tras una intervención quirúrgica. Los
episodios de hipertensión regularmente aparecen dentro de los primeros 20
minutos en el período postoperatorio, son cruciales las primeras tres horas para
su tratamiento, de no ser así, se incrementa el riesgo de isquemia miocárdica,
accidente cerebral vascular y sangrado.
De manera similar, en pacientes con diabetes mellitus e hipertensión también se
ha observado labilidad en el comportamiento cardiovascular. Variaciones en la
presión arterial media mayores al 20% en pacientes con hipertensión y/o
diabéticos, está asociada a la presencia de complicaciones perioperatorias. Al igual
que los pacientes con disminución de 20 mmHg durante el transoperatorio por más
de una hora, o aquellos con disminución de la presión de 20 mmHg por menos de
una hora pero con incrementos de la presión mayores a 20 mmHg por 15 minutos.
En los pacientes de alto riesgo, la hipotensión severa es más peligrosa que las
elevaciones moderadas de presión arterial.

MEDIDA ADECUADA DE LA PRESION ARTERIALBUSQUEDA

ENCAMINADA A BUSCAR POSIBLE LESION EN EL ORGANO
DIANA

CIRUGIA DE URGENCIA
CIRUGIA ELECTIVA

PA < 180/110 PA > 180/110

PROCEDE A
AFECTACION A UN SIN EVIDENCIA CIRUGIA
PROCEDER A ORGANO DIANA DE AFECTACION
CIRUGIA A UN ORGANO
DIANA O
FACTORES
CONCOMITANTE
ESTUDIA Y S
OPTIMIZAR
POSPONER LA
CIRUGIA 4 – 6
SEMANAS
Algoritmo de acción en pacientes con hipertensión arterial.

MANEJO DE LA ANESTESIA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA HIPERTENSIÓN EN EL
INTRAOPERATORIO
Antes de todo se debe identificarse otras posibles causas de hipertensión como el
dolor, hipoxia, hipercapnia, agitación, distensión de la vejiga, y la hipervolemia. Es
un requisito fundamental que el paciente esté con adecuada anestesia y sedación
antes de administrar antihipertensivos. terapia oral es limitada, primero por las
condiciones del paciente durante la cirugía y segundo, por el lento inicio de acción
del fármaco. El nifedipino y captopril pueden administrarse por vía sublingual,
logrando su efecto de 10 a 30 minutos no se recomienda esta vía de administración
por la frecuencia de hipotensión tras su administración. Si el paciente es hipertenso
y está controlado y recibe terapia oral, puede administrarse terapia endovenosa,
como dexmedetomidina para atenuar la respuesta simpática, la administración de
furosemida por vía intravenosa puede ayudar a controlar los dos problemas; si existe
hipertensión con taquicardia, la administración de un β-bloqueador puede ser una
buena elección. Si se está ante un paciente con hipertensión severa o con crisis
hipertensiva, el nitroprusiato sódico es de elección. Una vez que el paciente
recupere la tolerancia a la vía oral debe iniciarse el tratamiento por esta vía y retirar
la terapia endovenosa.
Se recomienda en pacientes con síndromes coronarios o en el tratamiento del
edema agudo pulmonar: Hidralazina, No se recomienda en el tratamiento de crisis
hipertensivas por lo difícil titulación. Labetalol. Es un bloqueador α1 selectivo y β-
adrenérgico no selectivo, puede administrarse como bolo o en infusión continua.
Esmolol. Bloqueador b-adrenérgico cardioselectivo de acción ultra corta. Se
recomienda su uso en pacientes con aumento de la frecuencia cardíaca y del gasto
cardíaco. Tiene un inicio de acción menor a un minuto y un tiempo de acción de 10
a 20 minutos. No se recomienda en pacientes con falla cardíaca descompensada y
en bloqueos de conducción . Fenoldopam, Es un agonista del receptor periférico
dopa- 1. Único fármaco antihipertensivo que logra su acción por vasolidatación
periférica en la actualidad se acepta que los medicamentos que han demostrado
eficacia en el control de la presión arterial continúen a través de todo el
perioperatorio, para asegurar un control médico óptimo de la presión arterial.
La cirugía de emergencia en el paciente con hipertensión no tratada crea una nueva
pregunta: ¿cuál es el nivel seguro para mantener la presión arterial durante la
anestesia? En esta situación la presión arterial se puede bajar a 140/90 de manera
segura, sin isquemia cerebral o disfunción renal.

MANEJO ANESTESICO:
PREOPERATORIO DETERMINAR ADECUADO DE TENSION
ARTERIAL
 REVISAR LA FARMACOLOGIA DE
ANTIHIPERTENSIVOS
DETECTAR LA FUNCION DE ORGANOS
ASOCIADOS
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CARDIOPATIA ISQUEMICA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
DIFUNCION RENAL
INDUCCION ESPERAR CAMBIO EXAGERADOS DE
TENSION ARTERIAL
LARINGOSCOPIA CORTO PLAZO
MANTENIMIENTO ANESTESICOS VOLATILES PARA
CONTROLAR LA TENSION ARTERIAL
MONITOREO DE ISQUEMIA
POSOPERATORIO ANTICIPARSE A LA HIPERTENSION
MANTENER EL MONITOREO

INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA
• La inducción de la anestesia se da fármacos de acción rápida, también se
presenta hipotensión. aveces se elije a la ketamina para la inducción de la
anestesia en el paciente hipertenso, debido a su efecto estimulante circulatorio.
• La laringoscopia directa y la intubación de la tráquea pueden producir un
aumento exagerado de la presión arterial en los pacientes con historia de
hipertensión, aun bajo tratamiento, Una laringoscopia que no exceda los 15 seg
de duración ayuda mucho a minimizar las elevaciones de la presión arterial
evocadas por este estímulo.
• Se profundiza los niveles de anestesia con inhalación de anestésicos volátiles o
administrar un narcótico (fentanilo de 50 a 150 g IV) antes de la laringoscopia
debido a casos de isquemia miocárdica .
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
• El objetivo durante el mantenimiento de la anestesia es ajustar la profundidad
anestésica en una dirección apropiada para disminuir las fluctuaciones de la
presión arterial; para ello son muy adecuados los anestésicos volátiles, Los
anestésicos volátiles son útiles para atenuar la actividad del sistema nervioso
simpático, que es el responsable de la respuesta presora. dado que permiten un
ajuste rápido en la profundidad anestésica en respuesta a los cambios de la
presión ejemplo: (el halotano disminuye el gasto cardiaco) el enflurano y el
(isoflurano produce vasodilatación periférica) ninguno es superior al otro.
 No existe un relajante muscular que represente la elección para el paciente
hipertenso ( pancuronio puede aumentar la presión arterial moderadamente, no hay
pruebas de que su respuesta presora sea exagerada en los pacientes hipertensos).
La anestesia regional es una selección aceptable para el paciente hipertenso,
reconociendo que los niveles altos de anestesia pueden enmascarar la hipovolemia
y que la hipertensión crónica se asocia con hipovolemia y cardiopatía isquémica, lo
cual quiere decir que es muy probable que la hipotensión produzca isquemia
miocárdica.
La hipotensión que se puede presentar durante el mantenimiento de la anestesia se
puede tratar disminuyendo la concentración del anestésico inhalado y aumentando
la infusión de cristaloides o coloides.
Otra causa de hipotensión es la producción de ritmo de la unión; para prevenir esto
hay que evitar las marcadas disminuciones en la PaCO2 y las concentraciones altas
de anestésicos volátiles (particularmente halotano). Si persiste el ritmo de la unión
hay que administrar atropina.
CRISIS HIPERTENSIVAS
• la mayoría de los autores han definido las crisis o emergencias como aumentos
repentinos de la presión arterial sistólica y diastólica, asociados con lesión de
órganos, como el cerebro, el corazón y el riñón;
• “urgencias hipertensivas” se ha usado para los pacientes con elevación severa
de la presión arterial sin lesión de órganos blanco.
• “emergencias hipertensivas” presencia de lesión de órgano blanco
• “hipertensión maligna”, que se define como un síndrome caracterizado por
presión arterial elevada acompañado de encefalopatía o nefropatía.
• La hipertensión posoperatoria se ha definido arbitrariamente como una presión
sistólica > 190 mmHg y una presión diastólica 100 mmHg en dos lecturas
consecutivas después de la cirugía.
• ” mujer embarazada “Una presión sistólica > 169 mmHg o diastólica > 109 mmHg
en una representa una emergencia hipertensiva que requiere manejo
farmacológico inmediato.
Manifestaciones clínicas
• La disfunción de órganos es rara con una presión diastólica < 130 mmHg, aunque
puede llegar ocurrir. Las manifestaciones clásicas de la encefalopatía
hipertensiva son dolor de cabeza y nivel alterado de la conciencia; en el fondo
del ojo se observa retinopatía avanzada con cambios arteriales, hemorragia,
exudado y edema de la papila. Los cambios cardiovasculares de las crisis
hipertensivas pueden ser angina o infarto agudo del miocardio; la
descompensación cardiaca puede provocar síntomas de disnea, ortopnea, tos,
 fatiga o franco edema pulmonar. Un síndrome que necesita consideración
especial es la disección aguda de la aorta; la propagación de la disección depende
no sólo de la elevación de la presión arterial, sino también de la velocidad de la
eyección del ventrículo izquierdo Es importante reconocer que el nivel absoluto
de la presión arterial no es tan importante como la velocidad del aumento
Tratamiento
• El conocimiento de la hipertensión arterial como enfermedad de alta prevalencia
y de factor de riesgo cardiovascular permitirá que el anestesiólogo lleve a cabo
su adecuado manejo antes, durante y después de la cirugía. El uso de la
medicación por vía oral en el perioperatorio está limitado por las circunstancias
de la cirugía, Los pacientes con emergencias hipertensivas requieren un
inmediato control de la presión arterial para prevenir una mayor lesión de
órganos blanco, pero no para regresar la presión arterial a niveles normales. La
presión arterial se debe reducir gradualmente en un periodo de 24 a 48 h,
usualmente con tratamiento oral. Se tratan unidad de terapia intensiva; el
monitoreo con línea intraarterial. El uso de cápsulas de nifedipino sublingual y
La hidralazina intravenosa también puede producir hipotensión descontrolada,
severa y prolongada, producir isquemia e infarto cerebral, renal y del miocardio
por lo que no se recomienda; objetivo inmediato de la terapia intravenosa es
disminuir la presión diastólica entre 10 y 15% o cerca de 110 mmHg. En los
pacientes con disección aórtica este objetivo se debe lograr en 5 o 10 min,
mientras que en otros pacientes se debe lograr entre 30 y 60 min.
Fármaco Dosis Acción Indicaciones Contraindicaciones
específicas
Nitroprusiato 0.25 a 10 Inicio :nmediato La mayoría de Coartación de aorta,
sódico mg/kg/min PC urgencias precaución en
hipertensivas, hipertensión
DURACION : < aneurisma intracraneal y
2 min disecante uremia
de aorta
Nitroglicerina 5 a 100 mg/min INICIO :2 a 5 min Isquemia
PC DURACION : 5 a coronaria
15 min
Hidralazina Bolo 5 a 20 mg INICIO :10 a 20 Eclampsia Cardiopatía
cada 20 min isquémica,
Min DURACION: 4 a disección aórtica
6h
Labetalol Bolo 5 a 10 mg INICIO: 5 a 10 La mayoría de las Insuficiencia
cada 5 a min urgencias cardiaca,
10 min hasta 80 DURACION : 3 a hipertensivas, EPOC y crisis
mg o 6h ictus, eclampsia, broncoespásticas,
PC 1 a 3 mg/min encefalopatía bloqueo
hipertensiva cardiaco de
segundo
o tercer grados
Esmolol 250 a 500 INICIO :1 o 2 min Descargas Insuficiencia
mg/kg/min en DURACION : 10 adrenérgicas cardiaca,
1 bolo, se puede a 20 min perioperatorias, EPOC y crisis
repetir disección broncoespásticas,
en 5 min y seguir aórtica bloqueo
PC 150 mg/kg/ cardiaco de
Min segundo
 o tercer grado
Enalapril Bolo 1, 25 a 5 mg INICIO: 15 a 60 Ictus Hipertensión
en 5 min renovascular
min cada 6 h DURACION: bilateral
hasta 4a6h
20 mg/día
Urapidil Bolo 12, 5 a 25 INICIO: 3 a 5 min Hipertensión
mg o PC DURACION : 10 perioperatoria
5 a 40 mg/h a 30 min
Fentolamina PC 0.5 mg/min o INICIO: 1 a 2 min Exceso de Insuficiencia
en DURACION: 2 a catecolaminas, cardiaca,
bolo 0.5 a 15 mg 4h feocromocitoma precaución en
cada isquemia
5 a 10 coronaria
Nicardipino Bolo 5 a 15 mg/h INICIO: 5 a 10 La mayoría de las Precaución en
min urgencias glaucoma
DURACION: 30 hipertensivas,
min encefalopatía
hipertensiva

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: