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Low back pain: riflessioni e

implicazioni cliniche
Federico Rossi – Fisioterapista, OMPT

La serie di articoli pubblicati sulla rivista Lancet sul low back pain (LBP) ha
ricevuto grande attenzione accademica e mediatica rinforzando le
indicazioni delle linee guida internazionali.

I lavori esaminati hanno mostrato un consenso internazionale e


multidisciplinare riguardo la gestione del LBP, con una revisione completa
delle soluzioni più promettenti che vanno dalla stratificazione della cura
(in base al profilo di rischio clinico), all’assistenza sanitaria e
occupazionale, passando per cambiamenti di tipo economico–legislativo
fino all’adozione di strategie di carattere preventivo.

Ciò è importante perché troppo spesso linee guida e revisioni sistematiche


focalizzano la propria attenzione sull’efficacia di opzioni terapeutiche
specifiche, ponendo in secondo piano il contesto in cui queste vengono
adottate. Vale la pena riflettere su tre aspetti che emergono da questi lavori
ed esaminarne le implicazioni cliniche.

RIFLESSIONI

È davvero necessario cercare di prevenire il LBP? Per quanto lodevole e


scontato è cercare di prevenire il LBP, questo non sembra essere coerente
con il concetto che il LBP sia un “problema della vita”, di cui soffrirà la
maggior parte delle persone in un dato momento. Potrebbe non essere utile
spendere risorse eccessive per provare a prevenire gli episodi di LBP, la
maggior parte dei quali sono di breve durata e non correlati ad un impatto
clinico rilevante o a disabilità. Inoltre, l’enfasi eccessiva sulla prevenzione
potrebbe rinforzare il messaggio che il LBP sia un qualcosa di pericoloso di
cui preoccuparsi, favorendo l’idea della presenza di qualcosa di grave nel
corpo del paziente. Forse, potrebbe essere più utile per i pazienti e per la
società riconcettualizzare il LBP come un qualcosa di simile ad altri comuni
disturbi, come episodi di stanchezza, stati d’animo negativi e raffreddore.
Sono tutti problemi sgradevoli, ma solitamente di breve durata e
raramente gravi. Il lavoro del clinico potrebbe essere più efficace
semplicemente aiutando le persone a sopportare in modo adeguato gli
episodi acuti e favorire la prevenzione della disabilità permanente che è il
problema reale. Tale approccio, inoltre, può enfatizzare l’importanza di
fattori come l’attività fisica nella prevenzione di un quadro di LBP
persistente e di altri problemi di salute.

L’esercizio fisico è realmente così efficace? Come fisioterapisti, è


appagante vedere la continua enfasi posta sulla cura non farmacologica per
il LBP, in particolare è una buona pratica consigliare al paziente di
rimanere attivi e di fare esercizi per il LBP persistente. Tuttavia, gli effetti
ottenuti dall’essere attivo o dal fare esercizio sono, a dire il vero, modesti e
non migliori rispetto ad altre opzioni terapeutiche. In altre parole, le
raccomandazioni per gli esercizi e e le attività sono più basate sulla
sicurezza, il basso costo e altri benefici per la salute generale che su effetti
significativi su dolore o invalidità correlati a LBP. L’esercizio fisico può
essere una risorsa per offrire un certo aiuto durante il decorso della
patologia e per evitare di precipitarsi verso strategie di trattamento
pericolose o più costose.

Pertanto, non dovremmo dormire sugli allori pensando che l’esercizio di


per sé sia la soluzione al LBP. Infatti, dobbiamo mantenere l’esercizio fisico
a uno standard di valutazione critica simile a quello adottato in ambito
farmacologico e chirurgico, dove sono possibili trial placebo-controllo più
rigorosi. Di contro, l’esercizio offre una buona base sulla quale possiamo
aggiungere altre terapie efficaci.

Per quanto tempo dobbiamo ancora continuare a cercare il tessuto


“causa” del dolore? La dichiarazione che non è ancora possibile
identificare con esattezza “l’origine nocicettiva del LBP” presuppone
l’esistenza di un’origine nocicettiva che spiega il problema che, tuttavia,
non è stata ancora trovata. In che modo può essere indagata l’idea che
l’origine del LBP si adatti all’evidenza/concetto di dolore come una
proprietà che deriva della persona anziché da un “input” proveniente dai
tessuti? Mentre sono in pochi ad argomentare che il tessuto nocicettivo
non svolge alcun ruolo nel LBP, o che studi eziologici e diagnostici (di
qualità) non possono offrire informazioni supplementari, la stessa serie di
articoli discute su come possa essere modificato l’input tissutale in base
alla responsività del sistema nervoso centrale e sul fatto che “i progressi
con il maggior potenziale riducono il focus sulle anomalie spinali”.
Preoccupa l’evenienza che ulteriori tentativi d’identificazione dell’origine
del dolore sminuiranno ulteriormente i progressi ottenuti relativamente ad
un problema così complesso. Potrebbe essere più interessante
l’identificazione di condizioni di comorbidità in relazione al LBP e quanto
queste possano influire nel trattamento.

IMPLICAZIONI CLINICHE PER LE OPZIONI TERAPEUTICHE


RACCOMANDATE

Le tre opzioni chiave terapeutiche che sono rilevanti e raccomandate sono:


esercizio, educazione e terapie psicologiche. Tre ulteriori editoriali trattano
nello specifico questi temi:

L’esercizio è un trattamento adeguato per gli atleti che sono già attivi?
I fisioterapisti cosa potrebbero o dovrebbero fare per i fattori
psicosociali del LBP?
Che cosa significa realmente educazione nel LBP?

Per concludere, gli articoli del Lancet ci guidano a cambiare la concezione


che il LBP sia una “cattiva” condizione, concentrando l’attenzione su
terapie efficaci e riducendo le strategie che sono inadeguate e francamente
dannose.

Concetti chiave dagli articoli Lancet

Il LBP è una delle più grandi sfide globali e l’invalidità causata da


problemi alla schiena è in aumento.
La maggior parte del LBP non è grave e non può essere relazionato a
una struttura specifica
La maggior parte delle red flag hanno una accuratezza diagnostica
limitata
L’uso di esami radiologici è spesso inappropriato per il LBP non
specifico
Terapie non farmacologiche, come l’assistenza e l’attività, dovrebbero
essere le prime opzioni terapeutiche per il LBP non specifico
Gli oppiacei hanno pochi effetti e un rischio considerevole
I fattori psicosociali sono fattori contribuenti importanti nel LBP e
conseguente disabilità
È necessario un approccio sistematico al LBP che preveda una
riprogettazione dei percorsi clinici, modifiche al sistema di pagamento
e alla normativa, strategie sanitarie integrate e del posto di lavoro
Difendere il concetto di positività per il LBP: la capacità di adattarsi e
autogestirsi di fronte a sfide sociali, fisiche e emozionali
È necessario cambiare la diffusa idea sbagliata sulle cause, prognosi e
efficacia di diverse terapie per il LBP

O’Sullivan K, O’Sullivan PB, O’Keeffe M. The Lancet series on low


back pain: reflections and clinical implications. Br J Sports
Med. 2019 Apr;53(7):392-393.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30170998