Caren G. Solomon, M.D., M.P.H.

, Editor

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Murray B. Stein, M.D., M.P.H., and Jitender Sareen, M.D.

Esta publicación comienza con la ilustración de un caso que resalta un problema clínico común. Luego se presentan
pruebas que respaldan diversas estrategias, seguidas de una revisión de las pautas formales, cuando existen. El
artículo termina con las recomendaciones clínicas de los autores.
Una mujer casada de 46 años presenta insomnio, cefalea, tensión muscular y dolor de espalda. Ella describe un
patrón a largo plazo de preocupaciones sobre varios aspectos de su vida, incluido salud, finanzas y trabajo, aprecia
un incremento de ansiedad asociada con su hija adolescente que se va de casa para asistir a la universidad. Ella
bebe alcohol diariamente para reducir la tensión y ayudarse a dormir. Al revisar su historia, usted nota que ella ha
visitado su oficina varias ocasiones durante el año pasado debido a síntomas físicos. ¿Qué recomienda?

PROBLEMA CLÍNICO

E l trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una inquietud crónica y persistente. Esta preocupación,
que es multifocal (por ejemplo, sobre las finanzas, la familia, la salud y el futuro), excesiva y difícil de controlar,
suele ir acompañada de otros síntomas psicológicos y físicos inespecíficos (Tabla 1). El término "trastorno de
ansiedad generalizada" puede sugerir incorrectamente que los síntomas son completamente inespecíficos, y este
concepto erróneo a veces puede conducir al uso inapropiado de este diagnóstico para prácticamente cualquier
paciente ansioso. Un nuevo termino, trastorno de preocupación generalizado, fue considerado, aunque no adoptado,
para la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Médicos (DSM-5).1 Sin embargo, la
preocupación excesiva es, de hecho, la característica principal y definitoria del trastorno de ansiedad generalizada.
De acuerdo con encuestas epidemiológicas representativas, la prevalencia estimada del trastorno de ansiedad
generalizada en la población general de los Estados Unidos es del 3,1% en el año previo y del 5,7% en la vida del
paciente; la prevalencia es aproximadamente dos veces mayor entre las mujeres que entre los hombres. 2 La edad de
inicio es muy variable; algunos casos de trastorno de ansiedad generalizada comienzan en la infancia, la mayoría
comienza en la adultez temprana y otro pico de casos de nueva aparición ocurre en la adultez avanzada, a menudo en
el contexto de condiciones crónicas de salud física. 3 El trastorno de ansiedad generalizada es, por definición, una
enfermedad crónica; la duración mínima de ansiedad para el diagnóstico es de 6 meses, y la mayoría de los pacientes
han tenido el trastorno durante años antes de buscar tratamiento.
El trastorno de ansiedad generalizada es particularmente prevalente en los entornos de atención primaria, donde
se presenta entre el 7 y el 8% de los pacientes.4 Sin embargo, los pacientes rara vez informan el síntoma de
preocupación. La presentación predominante en entornos de atención primaria (en lugar de salud mental) es síntomas
físicos como cefalea o trastornos gastrointestinales.5 En niños, el trastorno de ansiedad generalizada a menudo se
manifiesta como dolor abdominal recurrente y otros síntomas somáticos 6 que pueden llevar a ausentismo escolar.
La depresión mayor es un problema coexistente común, aunque la depresión mayor puede ser difícil de distinguir
del trastorno de ansiedad generalizada porque muchos síntomas del trastorno de ansiedad generalizada (por ejemplo,
fatiga e insomnio) se superponen con los de depresión mayor. La anhedonia persistente (incapacidad de experimentar
placer), que es característica de la depresión mayor, no es un síntoma del trastorno de ansiedad generalizada. Los
pacientes con trastorno de ansiedad generalizada a menudo describen una sensación de impotencia, mientras que los
pacientes con depresión mayor pueden sentirse desesperanzados. Sin embargo, las personas con trastorno de
ansiedad generalizada corren un mayor riesgo de autolesiones deliberadas, incluidos los intentos de suicidio. 7 En
muchos pacientes, el trastorno de ansiedad generalizada es una afección subyacente y creciente, con brotes
episódicos de depresión mayor durante una circunstancias de su vida particularmente estresantes. Esta doble
aparición de trastorno de ansiedad generalizada y
depresión mayor constituye lo que a veces se denomina
"depresión ansiosa", una presentación clínica
particularmente común en los entornos de atención
primaria.8
Tabla 1. Criterios para el diagnóstico del trastorno de ansiedad
generalizada. *
La ansiedad excesiva y la preocupación por varios eventos se han
presentado más días de los que han estado ausentes durante al
menos 6 meses.
A la persona le resulta difícil controlar la preocupación.
La ansiedad y la preocupación están asociadas con al menos tres de los
siguientes seis síntomas (solo se requiere un síntoma en los niños):
inquietud o sensación de estar nervioso o "al borde", estar
fácilmente fatigado, tener dificultades para concentrarse,
irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño.
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos asociados causan
angustia o deterioro clínico significativo en áreas de
funcionamiento importantes.
La alteración no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o
condición médica.
La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental
* Todas las características enumeradas deben estar presentes para
hacer un diagnóstico de trastorno de ansiedad alterado. Adaptado de la
Asociación Americana de Psiquiatría, Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales, quinta edición.1
El diagnóstico diferencial del trastorno de ansiedad
generalizada es amplio. El trastorno de ansiedad de
salud (anteriormente conocido como hipocondría) se
diagnostica cuando las preocupaciones se limitan a una
inquietud por la enfermedad. El trastorno obsesivo-
compulsivo, que se diagnostica cuando las reflexiones
están relacionadas con creencias irracionales (por
ejemplo, creencias sobre la contaminación), a menudo
se asocia con compulsiones (como el lavado de manos).
El trastorno de ansiedad social se diagnostica cuando el
temor y la preocupación se ven limitados al escrutinio
de los demás y la vergüenza cuando la persona tiene
que interactuar o actuar frente a los demás. En el
trastorno de pánico, la ansiedad está marcada por
episodios transitorios, repentinos e inesperados de
miedo y síntomas físicos, y en el trastorno por estrés
postraumático, un historial de traumas que amenazan
la vida precede al inicio de la ansiedad, que se fusiona
con eventos o recordatorios del evento traumático.
Los pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada tienen mayores riesgos de otras
afecciones físicas y mentales (por ejemplo, síndromes
de dolor crónico, asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y enfermedad inflamatoria
intestinal).9 Aproximadamente el 35% de las personas
con trastorno de ansiedad generalizada se automedica
con alcohol y drogas para reducir los síntomas de
ansiedad, y se piensa que este patrón de uso contribuye
a incrementar el riesgo de problemas de consumo de
alcohol y drogas en este grupo.10 Dadas las altas tasas
de afecciones coexistentes, el tratamiento del trastorno
de ansiedad generalizada requiere atención a una
variedad potencialmente compleja de síntomas
psicológicos y físicos, que pueden reforzarse
mutuamente.
Los factores de riesgo bien establecidos para el
trastorno de ansiedad generalizada incluyen sexo
femenino, nivel socioeconómico bajo y exposición a
adversidad durante la infancia (por ejemplo, abuso
físico o sexual, negligencia y problemas de los padres
con violencia de pareja, alcoholismo y consumo de
drogas) .11 La evidencia sugiere que la exposición al
castigo físico en la niñez se asocia con un mayor riesgo
de trastorno de ansiedad generalizada en la adultez. 12
Sin embargo, estos factores de riesgo son inespecíficos
y también pueden estar asociados con otros trastornos
de ansiedad y estado de ánimo.
Estudios que involucran gemelos han mostrado
evidencia de un riesgo genético moderado de trastorno
de ansiedad generalizada, con una heredabilidad
estimada entre 15 y 20%.13 Estudios con candidatos y de
asociación genómica que involucran personas con
trastorno de ansiedad generalizada y otros trastornos
de ansiedad han sugerido algunas asociaciones
genéticas, 13, 14 pero estos hallazgos aún no se han
replicado ampliamente.
Se ha demostrado que una construcción psicológica
conocida como intolerancia a la incertidumbre -
tendencia a reaccionar negativamente ante situaciones
que son inciertas- es una característica relativamente
específica de las personas con trastorno de ansiedad
generalizada.15 Aunque no está claro si el origen de esta
construcción es producto de la experiencia o de la
genética, se ha observado que la reducción de la
intolerancia a la incertidumbre es un mediador
importante de los resultados de la terapia cognitivo-
conductual lo que proporciona respaldo para
determinar su papel central en este trastorno.16
Los estudios de neuroimagen funcional que
involucran pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada han sugerido una mayor activación de
partes del sistema límbico (por ejemplo, la amígdala) y
disminución de la activación en la corteza prefrontal,
con evidencia adicional de reducción de la conectividad
funcional entre estas regiones.17-19 Además, datos
preliminares sugieren que los tratamientos efectivos
para este trastorno pueden remediar estas
anormalidades funcionales en el cerebro. Por ejemplo,
la resonancia magnética funcional en pacientes con
trastorno de ansiedad generalizada20 ha demostrado
mayor activación de la amígdala mientras los pacientes
 Puntos clínicos clave
Trastorno de Ansiedad Generalizada
• El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por ansiedad persistente y preocupación incontrolable que ocurre consistentemente
por al menos 6 meses.
• Este trastorno se asocia comúnmente con depresión, abuso de alcohol y sustancias, problemas de salud física, o todos estos factores.
• En la atención primaria, los pacientes con este trastorno a menudo se presentan con síntomas físicos, como cefalea, tensión muscular,
síntomas gastrointestinales, dolor de espalda e insomnio.
• Se deben usar herramientas breves de detección validadas, como la escala del Desorden de ansiedad generalizada 7 (GAD-7). Para evaluar
la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento.
• Los tratamientos de primera línea para el trastorno de ansiedad generalizada son la terapia cognitivo-conductual, la farmacoterapia con un
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) o terapia
cognitiva conductual junto con un ISRS o un IRSN. La pregabalina y la buspirona son de segunda línea o medicamentos complementarios
adecuados.
• Aunque existe controversia con respecto al uso a largo plazo de benzodiacepinas debido al potencial ab uso y las preocupaciones sobre los
efectos cognitivos adversos a largo plazo, estos agentes pueden, con monitorización cuidadosa, utilizarse a largo plazo en pacientes
seleccionados con resistencia al tratamiento para trastorno de ansiedad generalizada.

están viendo rostros que expresan emoción, y esta
activación se atenúa con la terapia cognitiva
conductual. 21
ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
ESTIMACIÓN
Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada
generalmente responden afirmativamente a la
pregunta "¿Se preocupa excesivamente por asuntos
menores?". Vale la pena realizar esa pregunta a los
pacientes con insomnio, estado de ánimo deprimido,
síntomas gastrointestinales crónicos, otros síntomas de
dolor y otras inquietudes de salud recurrentes
inexplicables. .
Los cuestionarios breves como el Cuestionario de 7
elementos (GAD-7) del Trastorno de ansiedad
generalizada22 (figura 1), que solo demoran unos
minutos en completarse, se pueden utilizar para
detectar el trastorno y supervisar los resultados de
forma longitudinal. Sin embargo, la conveniencia de la
detección de rutina para el trastorno de ansiedad
generalizada sigue siendo controvertida.
La Tabla 1 enumera los criterios de diagnóstico del
DSM-5 para el trastorno de ansiedad generalizada. A los
pacientes con sospecha de trastorno de ansiedad
generalizada se les debe preguntar rutinariamente si
usan alcohol o drogas para reducir la ansiedad o la
tensión, y se debe realizar un cribado para detectar
depresión y el riesgo de suicidio.
MANEJO
Ensayos controlados aleatorizados han proporcionado
fuerte evidencia sobre los beneficios de ciertos tipos de
farmacoterapia, psicoterapia o ambos para el trastorno
de ansiedad generalizada. 23-25 Se recomienda un
enfoque de cuidado escalonado (Tabla 2). La elección
inicial del tratamiento dependerá en gran medida de la
preferencia del paciente (la mayoría de los pacientes
eligen la psicoterapia).26 Los médicos que no son
psiquiatras a menudo recetan medicamentos y
monitorean los resultados en estos pacientes; en
pacientes para quienes se prefiere la psicoterapia el
manejo farmacológico es más complicado, se
recomienda la derivación, pero el médico de atención
primaria debe desempeñar el papel de alentar y apoyar
el trabajo terapéutico del paciente con el
psicoterapeuta.
Los médicos de atención primaria que tratan a
pacientes con trastorno de ansiedad generalizada
pueden ser apoyados por un enfoque de atención
colaborativa que incluye la participación de
administradores de casos (por ejemplo, enfermeras o
trabajadores sociales) que ofrecen psicoterapias
basadas en evidencia y facilitan el acceso a consultas
psiquiátricas cuando es necesario. Se ha demostrado
que este enfoque es más efectivo que el tratamiento
habitual. 27,28
Modificaciones de estilo de vida
Antes de que los pacientes inicien un curso de
farmacoterapia o psicoterapia, deben dirigirse a fuentes
imparciales de información sobre trastornos de
ansiedad (por ejemplo, la Asociación de Ansiedad y
Depresión de América, www.adaa.org). La experiencia
clínica y los ensayos controlados aleatorizados
proporcionan apoyo para la prescripción de la ansiedad,
aunque los efectos son modestos. 29
Dado que el insomnio es un síntoma importante del
trastorno de ansiedad generalizada, se debe alentar al
paciente a practicar conductas positivas de higiene del
sueño (es decir, mantener un horario de sueño regular,
evitar fumar o consumir nicotina durante la noche y
evitar el alcohol y el uso prolongado de dispositivos con
pantallas emisoras de luz, como teléfonos inteligentes,
computadoras portátiles y televisión, antes de
acostarse). Sin embargo, faltan ensayos aleatorizados
 En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia sido afectado por los
siguientes problemas? ( Use " ✓ " para indicar su respuesta )
1. Sentirse nervioso, ansioso o inquieto
2. No ser capaz de detener o controlar la preocupación
3. Preocuparse demasiado por diferentes cosas
4. Dificultad para relajarse
5. Se siente tan inquieto que es difícil permanecer quieto
6. Estar facilmente molesto o irritable
7. Sentirse asustado, como si algo horrible pudiera suceder
.
Figura 1. Cuestionario de ansiedad generalizada de 7 ítems.
La puntuación total (0 a 21) es la suma de los elementos individuales. Un puntaje total de 5 a 9 es leve, probablemente ansiedad subclínica, el monitoreo está
recomendado. La puntuación total de 10 a 14 es moderada, posiblemente ansiedad clínicamente significativa, y se recomiendan más evaluaciones y
tratamiento (si es necesario). Una puntuación de 15 a 21 se cataloga como severa, probablemente ansiedad clínicamente significativa, y el tratamiento
probablemente esté justificado. Los datos provienen de Spitzer et al.
para respaldar los beneficios específicos de la higiene
del sueño en pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada.
Farmacoterapia
El tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad
generalizada produce reducción de los síntomas y de la
discapacidad y mejora la calidad de vida relacionada con
la salud. 30 Los estudios respaldan la eficacia de la
mayoría (pero no de todos) de los antidepresivos, varias
benzodiacepinas, buspirona y pregabalina en el
tratamiento de trastorno de ansiedad generalizada
(tabla 3) .31
Los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de
serotonina-norepinefrina (IRSN) generalmente se
consideran farmacoterapias de primera línea para el
trastorno de ansiedad generalizada, con tasas de
respuesta en el rango de 30 a 50%.23,32 El análisis sugirió
la posibilidad de sesgos de publicación y notificación en
los ensayos clínicos de estos agentes para el
tratamiento de ansiedad, pero los autores concluyeron
que estos sesgos probablemente no condujeron a una
inflación sistemática del tamaño del efecto. 33 No se ha
demostrado que ningún SSRI o IRSN sea superior a otro
en el tratamiento del trastorno de ansiedad
generalizada, por lo que la elección del medicamento
debe basarse en el costo y en la respuesta previa del
paciente o familiaridad del médico con un agente en
particular. Cuando los ISRS e IRSN se utilizan para el
trastorno de ansiedad generalizada, se administran en
las mismas dosis que las utilizadas para el tratamiento
de la depresión mayor, con la misma expectativa de
tiempo de respuesta (4 a 6 semanas) y con las mismas
precauciones y efectos adversos anticipados.34
Más de la mitad
Ningún día Varios días Casi cada día
de los días
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
La base de evidencia está creciendo para el uso de
ISRS e IRSN para el tratamiento de los trastornos de
ansiedad, incluido el trastorno de ansiedad
generalizada, en niños y adolescentes.35 Sin embargo,
estos medicamentos deben prescribirse a niños y
adolescentes solo cuando los enfoques psicológicos han
fallado, y solo luego de ser valorados por pediatras
conductistas o psiquiatras.
Varios ensayos controlados aleatorizados han
demostrado beneficio de un antidepresivo
recientemente comercializado, vilazodona, en
pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, 36
pero este agente no tiene ventajas conocidas sobre los
ISRS genéricos disponibles o los IRSN. Los ensayos que
involucran a pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada no han demostrado consistentemente la
eficacia de ciertos antidepresivos, como el bupropión y
la vortioxetina comercializada recientemente, 37 y estos
agentes no se recomiendan.
La eficacia de los antidepresivos tricíclicos como la
imipramina es similar a la de los ISRS, 32 pero los
antidepresivos tricíclicos tienen un perfil de seguridad
menos favorable. Su papel en el tratamiento del
trastorno de ansiedad generalizada es actualmente
incierto, aunque pueden ser útiles en personas que han
tenido buena respuesta a ellos en el pasado y pueden
considerarse en pacientes que no responden a los ISRS
o IRSN.
La remisión a un psiquiatra está indicada para
pacientes que no responden a ISRS o IRSN o que han
presentado efectos adversos a los fármacos y que no
pudieron ser tratados, o cuando el cuadro clínico se
complica por una afección coexistente (como trastorno
de uso de sustancias o intento de suicidio). En tales
casos, se pueden prescribir terapias alternativas o
complementarias; estas incluyen buspirona (una clase
 Tabla 2. Enfoque de cuidado escalonado para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. *
Fase de evaluación
Reúna un historial detallado de los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada y el efecto sobre el funcionamiento.
Asegúrese de que el trastorno de ansiedad generalizada sea el principal o uno de los principales diagnósticos.
Evaluar a los pacientes en busca de afecciones mentales concurrentes (p. Ej., depresión, otros problemas de ansiedad y abuso de sustancias).
Evalúe ideas, planes o intentos suicidas en el paciente.
Descarte afecciones físicas tratables, como problemas de tiroides y cardíacos.
Use el cuestionario de 7 elementos sobre el trastorno de ansiedad generalizada u otra medida adecuada para medir la gravedad y el seguimiento.
Paso 1. Todos los casos conocidos o sospechados de trastorno de ansiedad generalizada
Eduque a los pacientes y familiares sobre el trastorno de ansiedad generalizada con el uso de sitios de autoayuda (p. Ej., Asociación de Ansiedad y Depresión
de América [www. adaa org]).
Eduque al paciente sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada. Discuta estrategias para
mejorar la calidad y la cantidad de sueño y fomentar el ejercicio regular (como el ejercicio aeróbico y el yoga).
Aliente al paciente a minimizar el consumo de cafeína y alcohol y a evitar la nicotina y las drogas ilícitas.
Monitoree el progreso del paciente con cambios de estilo de vida.
Paso 2. Trastorno de ansiedad generalizada diagnosticado que no mejoró después de la educación y monitorización activa en atención primaria
Sugerir intervenciones psicológicas de baja intensidad, como la autoayuda individual no personalizada (p. Ej., Libros y sitios web de alta calidad), autoayuda
guiada individual, grupos educativos, terapia cognitivo-conductual asistida por computadora.
Paso 3. Trastorno de ansiedad generalizada con una respuesta inadecuada a las intervenciones de la etapa 2
Proporcionar la opción de una intervención psicológica de alta intensidad o un tratamiento farmacológico de acuerdo con las preferencias del paciente y a
continuación, remitir al paciente para terapia cognitivo conductual basada en el individuo o en grupo (8-16 sesiones) o prescribir tratamientos
farmacológicos de primera línea (ISRS o IRSN).
Paso 4. Trastorno de ansiedad generalizada complejo o refractario al tratamiento
Remita al paciente a atención especializada por un profesional de salud mental que le prescribirá otro tratamiento farmacológico de primera líneao tratamiento
complementario con una benzodiacepina de acción prolongada (debe evitarse entre los pacientes que reciben opioides y en ancianos), buspirona,
pregabalina o quetiapina, y considerará terapia cognitivo -conductual, otras formas de psicoterapia (como la terapia psicodinámica o la terapia de
aceptación y compromiso), o ambos.

* Adaptado de las directrices del Instituto Nacional del Reino Unido para la Excelencia en Salud y Atención: (www.nice.org.uk/guidance/cg113/chapter/1-
recommendations). IRSN indica inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina, ISRS inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina

de fármaco no benzodiacepina, no antidepresivo de las preocupaciones sobre el uso indebido y la dependencia,

drogas clase azapirona que parece ser eficaz solo para
el trastorno de ansiedad generalizada y no para otros
trastornos de ansiedad), 38 pregabalina (que, aunque no
está aprobada por la Administración de Alimentos y
Medicamentos [FDA] para el trastorno de ansiedad
generalizada, ha demostrado ser eficaz en varios
ensayos clínicos aleatorizados) 39 y quetiapina (que
tampoco está aprobado por la FDA para el trastorno de
ansiedad generalizada, pero su uso está respaldado de
manera similar por los datos de ensayos
aleatorizados).40 El tratamiento con quetiapina u otro
agente antipsicótico atípico debe realizarse teniendo en
cuenta los efectos metabólicos adversos de esta clase
de medicamentos y con una estrecha vigilancia del peso
del paciente, los niveles de lípidos y el nivel de
hemoglobina glicosilada. Aunque los datos limitados
han sugerido la eficacia de antihistamínicos como la
hidroxicina para el trastorno de ansiedad generalizada,
estos agentes no se recomiendan debido a su tendencia
a sedar y la ausencia de datos a largo plazo para
respaldar su uso.41
Las benzodiacepinas como el diazepam y el
clonazepam (ambos agentes de acción prolongada)
también son eficaces en el tratamiento del trastorno de
ansiedad generalizada 42, pero debido a las
algunos médicos no las administran para el trastorno de
ansiedad generalizada y otros tipos de trastornos de
ansiedad. La mayoría de guías de prescripción sugieren
que las benzodiacepinas deben usarse solo a corto plazo
(3 a 6 meses), un marco de tiempo que es inconsistente
con la naturaleza típicamente crónica del trastorno de
ansiedad generalizada. Sin embargo, muchos
especialistas creen que, con un monitoreo minucioso,
las benzodiacepinas son una opción razonable en
pacientes seleccionados (es decir, aquellos sin consumo
actual o pasado de alcohol u otros problemas de abuso
de sustancias) para quienes los agentes preferidos son
ineficaces o están asociados con un pobre perfil de
efectividad.23,43 Los datos observacionales han
generado preocupación con respecto a un mayor riesgo
de demencia asociada con el uso de benzodiacepinas a
largo plazo, 44 pero no está claro si esta relación es
causal. Las benzodiacepinas no deben usarse con
medicamentos opioides debido al riesgo de
interacciones medicamentosas, y el uso de estos
agentes debe reducirse al mínimo en ancianos, en
quienes es probable que los riesgos como las caídas
superen los beneficios.
 Tabla 3. Medicamentos recetados comúnmente para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. *
Dosis de inicio Dosis objetivo †
Medicación Efectos adversos comunes Comentarios
mg/día
ISRS Náuseas, somnolencia, insomnio,
nerviosismo, diarrea, disfunción sexual
Sertralina 25 100-200
Paroxetina ‡ 10 20-60
Paroxetina CR 12.5 25-75
Citalopram 10 20-40 La dosis no debe exceder 40 mg / día porque
existen preocupaciones sobre la prolongación del
intervalo QT
Escitalopram‡ 5 10-20
SNRI Náuseas, somnolencia, insomnio, mareo
, disfunción sexual, hipertensión
Venlafaxina XR ‡ 37.5 75-225
Duloxetina ‡ 20 20-60
Benzodiacepina Somnolencia, mareos Usar con precaución en personas de edad avanzada
y en pacientes con problemas de abuso de
sustancias pasado o presente; se puede usar
como monoterapia o combinado con SSRI o IRSN
Diazepam 2.5-5 10-40 Generalmente se administra en dos dosis divididas
Clonazepam 0.25-0.5 1.0-2.0 Puede administrarse una vez al día o en dos dosis
divididas
Lorazepam 0.5-1.0 1.0-4.0 Generalmente se administra en dos dosis divididas
Alprazolam 1.0-2.0 2.0-6.0 Generalmente se administra en tres dosis divididas
Antidepresivo Ortostatismo, arritmias cardíacas,
tricíclico aumento de peso, sobredosis
potencialmente letal
Imipramina 10 50-200
Otra medicación Se puede usar como monoterapia o combinado con
SSRI o IRSN
Buspirona ‡ 10-20 20-60 Mareos, sudoración, náuseas, insomnio
Pregabalina 150 150-600 Somnolencia, mareos Generalmente se administra en dos o tres dosis
divididas
Gabapentina 100-200 100-1800 Somnolencia, mareos Generalmente se administra en dos o tres dosis
divididas
Quetiapina 25 50-200 Somnolencia, mareos, aumento de peso,
y otros efectos secundarios
metabólicos
* Esta lista no esta completa. CR denota liberación controlada y XR liberación extendida.
† En adultos mayores, las dosis objetivo deben estar en el extremo inferior del rango.
‡ Este medicamento ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.

Psicoterapia subestiman su capacidad para sobrellevar la situación.

Los ensayos controlados aleatorizados han evaluado
una serie de técnicas psicoterapéuticas para el
trastorno de ansiedad generalizada, incluida la terapia
cognitivo-conductual, las terapias psicodinámicas (que
abordan los conflictos subyacentes que se cree son la
fuente de ansiedad), terapias basadas en mindfulness
(incluida la terapia de aceptación y compromiso, que
fomenta un enfoque en el presente y en un núcleo de
valores que trascienden los síntomas y la enfermedad)
45
y terapia de relajación aplicada (que enseña enfoques
para inducir un estado de relajación). Entre estas
formas de terapia, la evidencia más sólida es para la
terapia cognitiva conductual en el tratamiento del
trastorno de ansiedad generalizada, y puede
considerarse un tratamiento de primera línea. 25
El marco de la terapia cognitiva conductual postula
que los pacientes con trastorno de ansiedad
generalizado sobreestiman el nivel de peligro en su
entorno, tienen dificultades con la incertidumbre y
La terapia cognitiva conductual para el trastorno de
ansiedad generalizada implica la reestructuración
cognitiva para ayudar a los pacientes a comprender que
su preocupación es contraproducente, terapia de
exposición para permitirles a los pacientes aprender
que sus comportamientos de prevención y evitación son
maleables y entrenamiento de relajación.
Los métodos de administración de la terapia
cognitiva conductual incluyen sesiones individuales
semanales (60 minutos cada una por 12 a 16 sesiones),
8 a 12 sesiones grupales semanales, terapia asistida por
computadora con asistencia mínima de un terapeuta en
atención primaria y terapia administrada por teléfono
en zonas rurales. Estos métodos han sido probados y
han demostrado ser eficaces, con efecto de moderado
a grande en comparación con el método de control (el
uso de una lista de espera).25
Mientras que la terapia cognitiva conductual, enseña
habilidades para controlar la ansiedad, podría tener
efectos más duraderos que los medicamentos (que DIRECTRICES
dejan de funcionar cuando el paciente deja de
Varias organizaciones han publicado pautas para el
tomarlos), faltan datos de ensayos directos que
tratamiento de los trastornos de ansiedad, incluido el
comparen la terapia cognitiva conductual con la
trastorno de ansiedad generalizada; estos incluyen la
farmacoterapia e incluyan seguimiento a largo plazo. Se
Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría
debe evaluar la preferencia del paciente con respecto al
Biológica 50 y el Grupo de Iniciativa de Pautas de
método de administración de la terapia cognitiva
Ansiedad Canadiense.51 Las recomendaciones en este
conductual. La terapia cognitivo-conductual que se
artículo son generalmente consistentes con estas
administra por completo a través de Internet puede ser
pautas.
un punto de partida ideal para algunos pacientes,
especialmente aquellos que no tienen acceso inmediato CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
a un terapeuta.
La mujer descrita en el caso presentado tiene un
trastorno de ansiedad generalizado y se automedica
Medicamentos y psicoterapia combinados
con alcohol para reducir la tensión. Usando un enfoque
La evidencia de los ensayos aleatorizados sobre la
de cuidado escalonado (Tabla 2), el médico debe
estrategia más efectiva para los pacientes que no
realizar una evaluación cuidadosa de sus síntomas (con
responden o responden parcialmente a la psicoterapia
una escala estandarizada como GAD-7) y de las
o a la medicación sola es deficiente, pero las guías de
condiciones coexistentes, el nivel de discapacidad y el
práctica recomiendan el uso de la terapia combinada.
riesgo de suicidio. Se le debe proporcionar información
En niños y adolescentes48 y en adultos mayores 49, existe
sobre las modificaciones del estilo de vida, incluido
cierta evidencia de que la terapia cognitiva conductual
ejercicio, higiene del sueño e ingesta reducida de
combinada con farmacoterapia arroja los mejores
cafeína, y se le debe recomendar insistentemente no
resultados, aunque la mayoría de los expertos aún
usar alcohol para reducir los síntomas de ansiedad.
recomendaría comenzar con terapia cognitiva
Las estrategias iniciales razonables, respaldadas por
conductual y agregar secuencialmente farmacoterapia
los datos de los ensayos aleatorios, serían la
si fuese necesario.
administración de un ISRS o un IRSN, derivar al paciente
ÁREAS DE INCERTIDUMBRE para la terapia cognitiva conductual, o ambas cosas, con
la elección guiada por las preferencias del paciente.
Aunque la terapia cognitiva conductual y los agentes
Deben evitarse las benzodiacepinas, dado su patrón de
ISRS o IRSN son efectivos para reducir los síntomas en
consumo de alcohol para reducir la ansiedad. Sus
hasta 50% de los pacientes con trastorno de ansiedad
resultados durante el tratamiento deben ser
generalizada, aún no está claro cuál es la mejor forma
monitoreados. Si no se observa una mejoría (p. Ej., Una
de tratar a los pacientes que no responden o solo
disminución del 50% o más en el puntaje GAD-7, en
responden parcialmente a esas terapias. Además,
comparación con el puntaje previo al tratamiento)
aunque la mayoría de los expertos sugieren que los
después de 3 meses de tratamiento, debe ofrecerse un
pacientes con trastorno de ansiedad generalizada que
tratamiento diferente o complementario y referir al
son tratados con medicamentos deben continuar
paciente a un especialista en salud mental debe ser muy
recibiendo medicamentos durante al menos 1 año, no
considerado si no ha sido recomendado.
se conoce la duración más adecuada del tratamiento de
mantenimiento. El Dr. Stein informa haber recibido honorarios de consultoría de Janssen,
Pfizer y Tonix Pharmaceuticals, y de Care Management Technologies para
Los datos de los ensayos aleatorios son insuficientes proporcionar revisión de los protocolos de servicios de salud. No se informó
para evaluar los efectos de las combinaciones de las ningún otro posible conflicto de intereses relevante para este artículo.
terapias actualmente utilizadas y también para evaluar Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están
disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
las terapias complementarias (como el yoga y el Agradecemos a Yunqiao Wang, M.A., por su ayuda con la preparación de
masaje). Además faltan datos sobre el alcance del una versión anterior del manuscrito.
empleo, utilidad y seguridad de la marihuana medicinal
para el trastorno de ansiedad generalizada.