ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Alteraciones de las
plaquetas.
Etiopatogenia,
clasificación,
manifestaciones
clínicas, diagnóstico
y actitudes
terapéuticas
M.L. Lozanoa, L. Navarro-Núñezb,
C. Martínezb y J. Riverab
a
Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Universitario Morales
Meseguer. Murcia. bCentro Regional de Hemodonación. Murcia.
Introducción
Esta revisión aborda las alteraciones adquiridas y congénitas
en el número de plaquetas, (trombopenias/trombocitosis) o
su función (trombocitopatías), revisando su patogenia, clíni-
ca y manejo terapéutico de los pacientes con los trastornos
plaquetarios más relevantes. Las alteraciones cuantitativas o
funcionales de las plaquetas clínicamente se suelen manifes-
tar como sangrados a nivel de piel y mucosas, con petequias,
equimosis, epistaxis, gingivorragia, menorragia o sangrado
gastrointestinal, siendo rara la hemorragia intracraneal. Los
defectos cuantitativos se pueden mostrar mediante recuentos
plaquetarios, mientras que para detectar trastornos cualitati-
vos son precisos estudios más complejos de morfología y es-
tructura plaquetarias, expresión de receptores o ensayos fun-
cionales como la agregación plaquetaria.
Trastornos cuantitativos. Trombopenias
Las trombopenias se definen como recuentos de plaquetas
inferiores a 150.000/␮l. La etiología y el mecanismo respon-
sable de las trombopenias pueden estar relacionados con la
edad. Así, en niños generalmente es secundaria a un aumen-
to de la destrucción plaquetaria, en embarazadas ésta suele
Etiopatogenia. Las alteraciones cuantitativas y
cualitativas de las plaquetas son trastornos
relativamente frecuentes que ocasionan sangrado
• Sus causas son, en la mayoría de los casos, de
tipo adquirido, y más raramente congénitas • En
pacientes sin patología de base conocida el
cuadro más frecuente de trombopenia adquirida
es la trombopenia autoinmune (púrpura
trombopénica idiopática) • La causa más
frecuente de alteración plaquetaria adquirida son
las trombopatías, secundarias a fármacos, o a
enfermedades sistémicas comunes como la
uremia o hepatopatía crónica.
Clínica. La expresión clínica de las trombopenias
y trombopatías es muy variable, dependiendo de
la gravedad del trastorno • Su clínica se suele
circunscribir a hemorragias mucocutáneas •
Por lo general, su expresión hemorrágica es
moderada.
Tratamiento. El tratamiento de las trombopatías
congénitas se centra, generalmente, en la terapia
sustitutiva con concentrados de plaquetas • En el
caso de las trombopatías de carácter adquirido su
tratamiento varía dependiendo de la etiología •
En las trombopenias autoinmunes del adulto el
tratamiento de inicio y elección se realiza con
esteroides.
ser dilucional, mientras que en edades avanzadas es frecuen-
te un defecto en la producción medular. Conviene tener en
cuenta que es preciso comprobar las trombopenias mediante
el microscopio óptico, pues los contadores celulares electró-
nicos no son capaces de distinguir las seudotrombopenias,
como las debidas a agregados plaquetarios, a macrocitosis o
a satelitismo plaquetario. Para el correcto diagnóstico y tipi-
ficación de una trombopenia generalmente se debe realizar:
a) anamnesis (enfermedades asociadas, fármacos, sintomato-
logía específica); b) examen físico (hepatoesplenomegalia, fo-
cos infecciosos, linfadenopatía, tumores); c) análisis cuidado-
so del frotis sanguíneo (confirmar trombocitopenia, valorar
volumen plaquetario, descartar agregados, orientación hacia
determinadas enfermedades hematológicas), y si el diagnós-
tico no es seguro, d) examen medular que incluya medulo-
grama y/o biopsia ósea para valorar la presencia de megaca-
riocitos, celularidad e infiltración medulares. En ocasiones se
requieren pruebas específicas para orientar o confirmar el
cuadro, como pueden ser la cuantificación de inmunoglobu-
Medicine. 2008;10(22):1465-74 1465
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

TABLA 1
Principales causas de trombopenia

Defectos de producción Destrucción y/o secuestro Hereditarias Causas mixtas

Infiltración medular Inmune Macrotrombopenias Hepatopatía
Leucemias Primaria Síndrome de Bernard-Soulier (AR) Nefropatía
Síndromes linfoproliferativos PTI Síndrome de May-Hegglin (AD) Transfusión masiva o exanguinotransfusión,
circulación extracorpórea
Metástasis Púrpura postransfusional Enfermedad de MYH9
Daño térmico por calor o frío
Mieloma múltiple Púrpura neonatal isoinmune Síndrome de la plaqueta gris (AR)
Enfermedades tiroideas (hiper o hipotiroidismo)
Mielofibrosis Secundaria Síndrome velocardiofacial/DiGeorge (AD)
Fármacos: heparina, sales de oro, quinina, Macrotrombocitopenia constitucional (AD)
Daño medular quinidina, penicilinas, fenitoína, cimetidina,
digoxina, ácido valproico, interferón ␣, etc. Macrotrombocitemia mediterránea (AD)
Insuficiencia medular
Síndromes linfoproliferativos
Anemia de Fanconi Normotrombopenia
Enfermedades autoinmunes: LES,
Radio/quimioterapia síndrome de Evans Trombopenia con ausencia de radio (AR)

Infecciones: virus, bacterias, protozoos Síndrome de Jacobsen/Paris-Trousseau (AD)

Alteración en maduración de megacariocitos
Trombopenia congénita amegacariocítica (AR)
Síndromes mielodisplásicos No inmune
Defectos de factores de maduración: Microangiopáticas Microtrombopenia
hierro, folatos o vitamina B12
CID, PTT, SHU Síndrome de Wiskott-Aldrich (ligado
Infección por parvovirus o VIH a cromosoma X)
Destrucción de grandes vasos/corazón
Alcoholismo Trombopenia ligada al cromosoma X
Síndrome de Kasabach-Merrit
Fármacos: fenilbutazona, cloranfenicol
Cardiopatías congénitas o adquiridas
By-pass cardiopulmonar, catéteres,
prótesis
Hiperesplenismo

AD: autosómico dominante; AR: autosómico recesivo; CID: coagulación intravascular diseminada; LES: lupus eritematoso sistémico; PTI: púrpura trombopénica idiopática; PTT: púrpura trombótica
trombopénica; SHU: síndrome hemolítico urémico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

linas, anticuerpos antinucleares, anticoagulante lúpico, sero-
logías para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o
hepatitis, prueba de Coombs directo, pruebas de función de
órganos (renal, hepática, tiroidea) o análisis citogenético de
médula ósea. Las causas principales de trombopenia vienen
recogidas en la tabla 1.
Aunque la lista de causas de trombopenias es muy exten-
sa, el diagnóstico de la causa de la trombopenia puede ser
bastante sencillo. El de la púrpura trombopénica idiopática
(PTI) es un diagnóstico de exclusión, en un paciente que
presenta trombopenia aislada adquirida, con cifras de hemo-
globina y de leucocitos normales, frotis de sangre periférica
sin alteraciones excepto trombopenia y probablemente pla-
quetas gigantes y ausencia de hepatoesplenomegalia, linfade-
nopatías, anomalías del radio o de otra enfermedad subya-
cente. La anemia en presencia de PTI puede reflejar un
sangrado significativo o deberse a anemia hemolítica autoin-
mune (síndrome de Evans). La coagulación intravascular di-
seminada (CID) puede ser descartada si el paciente con
trombopenia tiene un estado general bueno y no hay facto-
res desencadenantes de CID (por ejemplo, sepsis, hipoxia,
shock). Si existe sospecha de CID, el diagnóstico se apoya en
niveles elevados de dímero D y de productos de degradación
de la fibrina. Asimismo, se puede sospechar o descartar la
trombopenia inducida por heparina o por otros fármacos en
base a la historia clínica del paciente. La trombopenia rela-
cionada con el lupus eritematoso sistémico (LES) puede ser
difícil de diagnosticar si la trombopenia aislada precede a
otras manifestaciones del LES. La trombopenia relacionada
con infección por VIH-1 puede sospecharse por la historia
clínica del enfermo, y en este caso se deben solicitar serolo-
gías que aclaren la exposición o no al virus.
Los pacientes con púrpura trombótica trombopénica
(PTT) o síndrome hemolítico urémico (SHU) generalmen-
te exhiben anemia y presencia de hematíes fragmentados (es-
quistocitos) en el frotis sanguíneo. Además, los niveles séri-
cos de urea y de creatinina están elevados en el SHU. Se
sospecha púrpura postransfusional ante el desarrollo de una
trombopenia aguda entre de 5 y 10 días después de la trans-
fusión de productos sanguíneos. La ausencia de radio en el
síndrome de trombopenia con ausencia de radio (TAR) es
evidente con la observación del paciente. La trombopenia
amegacariocítica se diagnostica con el examen medular. Las
macrotrombopenias hereditarias se observan con el frotis
sanguíneo y la historia clínica, mientras que el síndrome de
Wiskott-Aldrich se debe sospechar en un paciente varón, ge-
neralmente de pocos meses de edad, con trombopenia, ecce-
ma e infecciones recurrentes. En el hiperesplenismo, la
trombopenia no suele ser marcada, y generalmente están
presentes la anemia y la leucopenia. Los hemangiomas gi-
gantes del síndrome de Kasabach-Merritt a menudo son evi-
dentes con el examen físico. El manejo terapéutico de las
principales alteraciones viene reflejado en la tabla 2.
Defectos de producción
La reducción del número de plaquetas puede deberse a una
disminución de la masa de megacariocitos, bien por anoma-
lías primarias de la célula madre hematopoyética, por des-
plazamiento de la hematopoyesis normal por infiltración
medular o por fallo medular que afecta exclusivamente a los
megacariocitos. La reducción adquirida de la masa de me-
gacariocitos puede deberse al consumo o tratamiento con

1466 Medicine. 2008;10(22):1465-74

 ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS. ETIOPATOGENIA,
CLASIFICACIÓN, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y ACTITUDES TERAPÉUTICAS

TABLA 2 Púrpura trombopénica idiopática.

Tratamiento de las principales alteraciones plaquetarias
Es una enfermedad autoinmune ca-
Alteración Tratamiento Dosis racterizada por una trombopenia
Enfermedades adquiridas en presencia de frotis sin alteracio-
Fallo medular Transfusión de plaquetas si 5 unidades de CP estándar o una nes y cifras normales de hemoglo-
< 10 x 109/l aféresis bina, recuento y fórmula leucocita-
PTI (adultos) Prednisona 1 mg/kg/día por vía oral ria, en ausencia de otras causas
IgIV 1 g/kg intravenoso, 2 días reconocidas de trombopenia. Las
Esplenectomía
dificultades en el diagnóstico de
Rituximab 100 mg/semana x 4 semanas
este trastorno incluyen la falta de
Púrpura postransfusional Recambio plasmático diario con PFC 1-1,5 volemias
técnicas sensibles y específicas. La
IgIV 0,4 g/kg/día por vía intravenosa,
5 días determinación de anticuerpos anti-
Trombopenia inducida por heparina Lepirudina 0,4 mg/kg (bolo intravenoso); plaquetas es de dudosa utilidad. Ac-
0,15 mg/kg/hora por vía intravenosa
tualmente se están ensayando nue-
Danaparoide sódico 2.000 U (bolo intravenoso); 1.250
U/12 horas, subcutáneo vas técnicas, como la cuantificación
Púrpura trombótica trombopénica Recambio plasmático diario con PFC 1-1,5 volemias de niveles de trombopoyetina o re-
Hiperesplenismo Esplenectomía, si trombopenia severa cuento de plaquetas reticuladas que
Trombopatías Transfusión de plaquetas 5 unidades de CP estándar o una quizá pueda ayudar en el diagnósti-
aféresis co. En la patogenia de la PTI se
Desmopresina 0,3 ␮g/kg intravenoso o subcutáneo
produce un incremento de la des-
Ácido tranexámico 20 mg/kg/día vía oral
trucción plaquetaria como resulta-
Enfermedades congénitas Transfusión de plaquetas 5 unidades de CP estándar o una
aféresis do de los anticuerpos antiplaquetas,
Desmopresina 0,3 ␮g/kg intravenoso o subcutáneo aunque estos también pueden oca-
Ácido tranexámico 20 mg/kg/día vía oral sionar un defecto en la producción
FVIIa 90 ␮g/kg intravenoso de plaquetas por la unión a megaca-
Trasplante de PH riocitos. Afortunadamente, la PTI
CP: concentrados de plaquetas; FVIIa: factor VII activo recombinante; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; PFC: plasma fresco tiene una tasa de sangrado grave,
congelado; PH: progenitores hematopoyéticos; PTI: púrpura trombopénica idiopática.
incluyendo la hemorragia intrace-
rebral, relativamente baja. Su inci-
sustancias como clorotiazida, alcohol y estrógenos o estar dencia se estima en unos 100 casos por millón de habitantes
asociada a una infección viral (virus del sarampión, citome- al año, y aproximadamente la mitad de los casos ocurre en ni-
galovirus, mononucleosis infecciosa, dengue y hepatitis B). ños. En función del tiempo de duración, la PTI se clasifica
Existen también cuadros en los que el número de megaca- como aguda (inferior a seis meses) o crónica1.
riocitos es normal, pero existe un defecto en la producción La PTI aguda suele observarse en niños de 2-10 años
de plaquetas (trombopoyesis ineficaz). Aquí se incluyen las previamente sanos, afectando por igual a ambos sexos, y sue-
trombocitopenias asociadas a defectos nutricionales como le aparecer después de una infección viral o vacunación. En
la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 o de un 70% de los casos se resuelve de forma espontánea, gene-
ácido fólico, los síndromes mielodisplásicos, agentes quími- ralmente en un período de tiempo que va de dos a ocho se-
cos o físicos tóxicos para la megacariopoyesis e infecciones manas, independientemente de si reciben tratamiento. El
víricas. diagnóstico se establece con un hemograma completo con
El tratamiento de estas entidades es el correspondiente a frotis normales, en un niño que previamente se encontraba
la enfermedad de base, la retirada del factor etiopatogénico bien, sin medicaciones y con una historia clínica que tan sólo
cuando es identificado y, en su caso, el suplemento de los suele revelar una infección vírica, generalmente de vías res-
factores deficitarios. La existencia de diátesis hemorrágica piratorias altas 1-4 semanas antes de la presentación2. Las
debe ser tratada con la transfusión de plaquetas. formas asintomáticas o con recuentos de plaquetas superio-
res a 20 x 109/l no requieren tratamiento. En las formas sin-
tomáticas o con trombopenias inferiores a 20 x 109/l se tra-
Defectos de destrucción tan habitualmente con 1-2 mg/kg al día de prednisona oral
durante 21 días. El tratamiento con inmunoglobulinas intra-
Trombopenias inmunes venosas (IgIV) (1 g/kg, un día) se recomienda si existen he-
morragias graves con riesgo vital, o si la cifra de plaquetas es
Trombopenias autoinmunes. La unión de anticuerpos inferior a 10 x 109/l. Independientemente del tratamiento,
a las plaquetas, bien producidos de forma específica contra sólo el 5-20% de los niños con PTI tendrán una enfermedad
antígenos plaquetarios (trombopenias inmunes primarias) o crónica con una duración superior a 6-12 meses desde el
en el contexto de otros cuadros (trombopenias inmunes se- diagnóstico. Dos recientes ensayos han mostrado los efectos
cundarias) provoca que sean retiradas rápidamente de la cir- duraderos del rituximab (anti-CD20) en el 30-50% de los
culación por el sistema monocito-macrófago o destruidas pacientes pediátricos con PTI crónica3-4.
directamente en el torrente sanguíneo por la fijación de La PTI crónica suele tener un comienzo insidioso y no
complemento. se suele asociar a un proceso desencadenante identificable,

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
afectando a individuos de todas las edades, con preferencia
por las mujeres (2:1) y una evolución natural fluctuante y ge-
neralmente de años. Debido a que ocasionalmente se obser-
van remisiones espontáneas y a la potencial toxicidad tera-
péutica, en los individuos asintomáticos sin sangrados y con
cifras de plaquetas por encima de 30 x 109/l sólo está indica-
da la vigilancia periódica5. Si es preciso, el tratamiento inicial
se realiza con esteroides, bien con prednisona en dosis de 1
mg/kg de peso al día durante 2-3 semanas, disminuyendo
posteriormente la dosis gradualmente hasta su suspensión, o
con dexametasona (40 mg durante 4 días cada 28 días). En
caso de no respuesta, se puede plantear como terapia de se-
gunda línea la esplenectomía, que resulta eficaz en un 60%
de los casos. Si a pesar de ello persiste la trombopenia sinto-
mática, se puede optar por tratamientos durante 6 meses con
inmunosupresión (azatioprina, 6-mercaptopurina o ciclofos-
famida) o infusión periódica de IgIV, habiéndose descrito re-
misiones en el 30-50% de los pacientes así tratados. En caso
de sangrados importantes se deben administrar inmunoglo-
bulinas intravenosas (1 g/kg al día, durante 2 días) y/o plan-
tear la transfusión de plaquetas. El riesgo hemorrágico
puede disminuir con el uso de antifibrinolíticos. En determi-
nadas situaciones, la utilización de inmunoglobulina especí-
fica anti-D 75 ␮g/kg en pacientes Rh (+) con Coombs nega-
tivo, también puede solventar transitoriamente la
trombopenia. Si los requerimientos crónicos de prednisona
para mantener recuentos de plaquetas superiores a 30 x 109/l
son superiores a 10 mg/d hay que evaluar otras opciones te-
rapéuticas. En la actualidad se están llevando a cabo ensayos
con análagos de trombopoyetina que demuestran una efica-
cia considerable, con aparente mínima toxicidad6. Respecto
al empleo de rituximab en este contexto, recientemente se ha
demostrado que una dosis sustancialmente inferior a la es-
tándar (100 mg respecto a 375 mg/m2 por semana durante 4
semanas) muestra una efectividad similar7.
Trombopenias inmunes secundarias. Pueden aparecer como
complicación de una gran variedad de enfermedades sistémi-
cas, siendo habitualmente indistinguibles de la PTI crónica.
Así, hasta un tercio de los enfermos con LES presentan
trombopenias. Igualmente, hasta el 40% de los pacientes
portadores de infección por el VIH puede desarrollar un
cuadro de trombopenia inmune crónica. Otras enfermedades
autoinmunes asociadas a trombopenias inmunes crónicas son
la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la mias-
tenia gravis, las enfermedades del tejido conectivo, las enfer-
medades inflamatorias intestinales y la cirrosis biliar. Las
trombopenias inmunes también se han asociado a enferme-
dades linfoproliferativas (leucemia linfática crónica, linfoma
de Hodgkin y no Hodgkin) o infecciosas distintas al VIH,
como el citomegalovirus, la mononucleosis infecciosa, la he-
patitis B o C, la tuberculosis y la toxoplasmosis. El manejo de
las trombopenias inmunes secundarias suele ser similar al de
la PTI primaria8.
Trombopenias inducidas por fármacos. Existen una gran
cantidad de fármacos que pueden actuar como haptenos e in-
ducir trombopenia. Destacamos la trombopenia inducida
por heparina, un cuadro grave que puede progresar a trom-
1468 Medicine. 2008;10(22):1465-74
bosis severa, amputación o muerte. Afortunadamente, esta
complicación es cada vez menos frecuente con el empleo de
heparina de bajo peso molecular. Se trata de un cuadro in-
mune, en el que los anticuerpos dirigidos contra el complejo
heparina-factor 4 plaquetario causan activación plaquetaria y
endotelial. Sería deseable que todo paciente con heparina se
realizase un hemograma a los 5-10 días del comienzo de ésta.
En presencia de este cuadro hay que retirar rápidamente la
heparina y sustituirla por otro anticoagulante, como fonda-
parinux, danaparoide o inhibidores de trombina9 (ver la últi-
ma actualización de esta unidad).
Trombopenias aloinmunes. Las trombopenias aloinmunes
son el resultado de la acción de aloanticuerpos que recono-
cen antígenos específicos sobre la membrana de las plaque-
tas, dando lugar a dos entidades clínicas bien definidas:
trombopenia neonatal aloinmune y púrpura postransfusio-
nal. La trombopenia neonatal aloinmune es consecuencia de la
aloinmunización materna contra antígenos plaquetarios del
padre presentes en el feto, y generalmente se presenta como
una trombopenia grave aislada en recién nacidos, por otra
parte sanos. La incidencia se ha estimado entre un caso de
cada 800-1.000 nacidos vivos. El manejo postnatal conlleva
la transfusión de plaquetas carentes del antígeno, con la ma-
yor prontitud posible para reducir los riesgos de muerte y
discapacidad por hemorragia. Debido a la alta tasa de recu-
rrencia y al aumento de la gravedad en las mujeres que pre-
viamente han presentado este cuadro, se debería ofrecer una
terapia antenatal en embarazos posteriores10. En otras oca-
siones, las trombopenias neonatales se producen no por una
sensibilización de la madre contra los antígenos plaquetarios
del feto, sino por transferencia transplacentaria de anticuer-
pos antiplaquetarios en casos de madres afectas de PTI. En
estos casos, si la trombopenia fetal es intensa, se recomienda
tratar a la madre durante el embarazo (esteroides, inmuno-
globulinas). Si no hay manifestaciones hemorrágicas en el re-
cién nacido se aconseja la abstención terapéutica. La púrpura
postransfusional es un síndrome raro caracterizado por trom-
bopenia grave (destrucción de plaquetas propias y transfun-
didas) debidas a la generación de anticuerpos contra antíge-
nos específicos plaquetarios (HPA) que suele acaecer a los
5-12 días tras una transfusión sanguínea. La incidencia apro-
ximada es de un caso por cada 50.000-100.000 transfusiones,
más frecuentemente en mujeres multíparas. El tratamiento
de este cuadro incluye inmunoglobulinas, corticoides y re-
cambios plasmáticos11.
Trombopenias no inmunes
Microangiopáticas. La PTT y el SHU son dos enfermeda-
des multisistémicas que se caracterizan por la existencia de
trombopenia, anemia hemolítica microangiopática, alteraciones
neurológicas, insuficiencia renal y fiebre. Estas alteraciones son
secundarias a una oclusión difusa de la microvasculatura ar-
teriolar por daño endotelial y a un aumento de la agregación
plaquetaria, produciendo una disfunción isquémica de los
órganos. Clínicamente, la diferencia entre estos dos síndro-
mes se sustenta en el mayor compromiso neurológico en la
PTT y en el predominio de la disfunción renal en el SHU.
 ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS. ETIOPATOGENIA,
CLASIFICACIÓN, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y ACTITUDES TERAPÉUTICAS
La CID está ocasionada por una activación generalizada del
sistema hemostático, lo que ocasiona una masiva formación
de fibrina en el sistema vascular y un consumo de factores de
coagulación y plaquetas, lo que puede dar como resultado
una microtrombosis y/o sangrados (coagulopatía de consu-
mo). La característica clínica más frecuente en la CID es el
sangrado, junto con manifestaciones clínicas secundarias a
microtrombosis que pueden ocasionar alteraciones renales,
pulmonares o cerebrales.
El daño endotelial sistémico es un elemento común en la
patogenia de la PTT y el SHU, lo que se acompaña de la li-
beración de multímeros de factor von Willebrand (FvW) de
tamaño inusualmente grande. En pacientes con PTT se en-
cuentran deficiencias (adquiridas o congénitas) en
ADAMTS-13, la proteasa plasmática que degrada los multí-
meros de FvW de gran tamaño. El SHU con frecuencia se
produce en el contexto de infecciones bacterianas por Esche-
richia coli, Shigella o neumococo, mientras que la CID suele
ser secundaria a la liberación de material de tipo trombo-
plastínico en el torrente circulatorio.
Los datos de laboratorio en los tres síndromes incluyen
anemia microangiopática con esquistocitos (hematíes frag-
mentados), trombopenia, hiperbilirrubinemia y aumento de
productos de degradación de la fibrina (PDF). Mientras que
en la PTT y en el SHU las pruebas de coagulación (tiempo de
trombina parcial activado [TTPA] y tiempo de protrombina
[TP]) no suelen alterarse, y los niveles de fibrinógeno pueden
incluso aumentar (reactante de fase aguda). En la CID el nivel
de fibrinógeno suele estar disminuido, y suele existir un alar-
gamiento tanto del TP como del tiempo de trombina (TT).
El tratamiento de elección en la PTT/SHU es el inter-
cambio plasmático diario (65-140 ml/kg) durante un tiempo
mínimo de una semana; si esto no es posible en el momento
agudo, ha de transfundirse plasma fresco congelado, estando
contraindicadas las transfusiones de plaquetas. En el SHU,
se vigilará además el soporte hidroelectrolítico y la hiperten-
sión, y se llevará a cabo la transfusión de plaquetas sólo en
caso de sangrado intenso; un 75% de los pacientes requieren
hemodiálisis. La terapia básica de la CID consiste en tratar la
causa desencadenante del cuadro, y en medidas comunes
como la transfusión de plaquetas y de crioprecipitados
con/sin plasma fresco congelado. El empleo de concentrados
de proteína C activada debe ser considerado en la CID rela-
cionada con sepsis, aunque su administración a pacientes con
trombopenias inferiores a 30 x 109/l debe realizarse con pre-
caución por el incremento en el riesgo de hemorragia cere-
bral. Otras estrategias terapéuticas más discutidas son la ad-
ministración de concentrados de antitrombina, heparina
profiláctica o agentes antifibrinolíticos. Es importante dife-
renciar la PTT y el SHU de otros cuadros que pueden tener
presentaciones muy similares: trombopenia inducida por he-
parina, síndrome antifosfolípido, síndrome de Evans, com-
plicaciones durante el embarazo (preeclampsia/eclampsia,
síndrome HELLP, hígado graso agudo en el embarazo) y fa-
llo multiorgánico12.
Otras causas
Durante el embarazo es frecuente la aparición de trombope-
nia. La causa más habitual es la denominada trombopenia
gestacional, que afecta globalmente al 6-7% de las embara-
zadas, y representa el 75-80% de los casos de trombopenias
durante el embarazo. Habitualmente ocurre durante el se-
gundo o tercer trimestre de gestación, y ocasiona una dismi-
nución leve del recuento plaquetario. En un 10% de las mu-
jeres la caída de plaquetas puede ser mayor, aunque
raramente cursa con cifras inferiores a 70 x 109/l. En este
cuadro, atribuido a la hemodilución y al aumento de aclara-
miento de las plaquetas por la circulación placentaria, el tra-
tamiento ha de ser conservador, ya que no se asocia a riesgo
de sangrado ni en la madre ni en el niño. Por el contrario, las
trombopenias asociadas a trastornos hipertensivos del emba-
razo suelen ser más graves y clínicamente relevantes, como
en los casos de preeclampsia (15-20% de incidencia de trom-
bopenia) y sobre todo en eclampsia (40% con trombope-
nias). Un subgrupo de estas pacientes puede presentar he-
mólisis microangiopática, elevación de las enzimas hepáticas
y trombopenia (síndrome de HELLP), cuadro grave con
mortalidad materna que varía entre 1-3% de los casos. Es
fundamental distinguir este cuadro de la PTT, ya que el tra-
tamiento primario es la inducción del parto en cuanto la ma-
durez fetal lo permita.
También se pueden presentar trombopenias como com-
plicación de infecciones bacterianas, virales, por hongos o
protozoos. Asimismo, las trombopenias pueden estar ocasio-
nadas por secuestro y destrucción, bien en el bazo (hiperes-
plenismo), o en los grandes vasos (síndrome de Kasabach-Me-
rrit o hemangioma cavernoso). Esta destrucción aumentada
se puede igualmente favorecer por anomalías anatómicas en
el torrente circulatorio (cardiopatías, catéteres, prótesis o
circulación extracorpórea).
Trombopenias hereditarias
La mayoría de las trombopenias hereditarias, como las ma-
crotrombopenias constitucionales puras, presentan recuen-
tos de plaquetas de 50-100 x 109/l, y suelen ser asintomáticas
o asociarse a mínimos sangrados. Las excepciones incluyen:
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Cuadro que afecta a varones de corta edad, caracterizado por
eccema, infecciones recurrentes, deficiencia inmune por fa-
llo en la maduración de linfocitos –descenso de CD43–, con
una reducción en la supervivencia plaquetaria.
Trombopenia con ausencia de radio
Trastorno con presentación en recién nacidos, que cursa con
trombopenia grave, reacción leucemoide y tendencia a remi-
siones espontáneas. Existe una disminución de megacarioci-
tos en la médula ósea, el radio está ausente y las agregacio-
nes plaquetarias a epinefrina y a colágeno son deficientes.
Síndrome de Chediak-Higashi
Característicamente se asocia a albinismo oculocutáneo, in-
fecciones recurrentes, grandes inclusiones granulares leuco-
citarias y defecto en el almacenamiento de gránulos densos
plaquetarios. Las agregaciones plaquetarias también suelen
ser defectuosas.
Medicine. 2008;10(22):1465-74 1469
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
Síndrome de Bernard-Soulier
Ver apartado de trombopatías.
En caso de sangrado intenso, la transfusión de concentra-
dos de plaquetas es el tratamiento de elección en estos cua-
dros. Para sangrados moderados suele emplearse desmopresi-
na, y antifibrinolíticos para complicaciones leves. En algunos
casos se puede emplear el factor VII activo recombinante
(FVIIa), indicándose el trasplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos en enfermedades graves, siendo la terapia
génica una alternativa prometedora en el futuro13.
Trombocitosis
La elevación de la cifra de plaquetas por encima de 450 x
109/l puede ser de causa reactiva o primaria.
Reactivas
La trombocitosis reactiva generalmente presenta cifras infe-
riores a 800 x 109/l y se asocia a tumores, hemorragias, en-
fermedades inflamatorias, ferropenia o esplenectomía. La
trombocitosis no suele tener consecuencias clínicas.
Primarias
Las plaquetas suelen estar aumentadas en los síndromes mie-
loproliferativos, fundamentalmente en la trombocitemia
esencial hemorrágica, con recuentos que pueden ser superio-
res a 1.000 x 109/l. Por este motivo, pueden ocurrir episodios
trombóticos, aunque las alteraciones cualitativas plaquetarias
presentes es en estos cuadros (defectos de gránulos plaqueta-
rios o de procesos de liberación tras activación), pueden oca-
sionar también complicaciones hemorrágicas (síndrome pa-
radójico).
Trastornos cualitativos plaquetarios.
Trombopatías
Las trombopatías constituyen un grupo heterogéneo de en-
fermedades caracterizadas por cifras de plaquetas normales y
defectos en el funcionalismo de las mismas que reducen su
capacidad hemostática, facilitando el sangrado. La diversidad
de alteraciones posibles dificulta el diagnóstico, ya que nin-
guno de los ensayos disponibles es sensible y específico a to-
dos los posibles defectos. En la práctica, la mayoría de los la-
boratorios especializados disponen para el estudio de estas
alteraciones una batería de pruebas de laboratorio. Genéri-
camente, estas pruebas se clasifican en pruebas de cribado rá-
pido y pruebas especializadas para identificar alteraciones o
aspectos concretos de la estructura o función plaquetar. En-
tre los primeros, el más clásico es el tiempo de hemorragia,
que actualmente puede ser sustituido por pruebas in vitro
equivalentes, como el PFA-100. Entre las pruebas diagnósti-
cas destacan los estudios estructurales y ultraestructurales de
microscopía, la agregación plaquetaria, algunos ensayos bio-
1470 Medicine. 2008;10(22):1465-74
químicos y el análisis de la expresión de receptores y otras
proteínas plaquetarias mediante citometría de flujo. La limi-
tación de todas estas pruebas, tanto de cribado como diag-
nósticas, es que mientras que su resultado está invariable-
mente afectado en trombopatías severas, en trastornos más
moderados el resultado puede ser normal en un alto porcen-
taje de enfermos. Por ello, en ningún caso estas pruebas pue-
den sustituir o excluir a la historia clínica y a la exploración
del enfermo, herramientas que siguen siendo la clave para la
identificación de las trombopatías.
Trombopatías adquiridas
Las disfunciones plaquetarias son causas frecuentes de he-
morragia, especialmente cuando coexiste una agresión trau-
mática o una cirugía, debiendo sospecharse estos defectos en
pacientes que desarrollan equimosis extensas o espontáneas,
sangrado por mucosas o asociado a traumatismos. La tabla 3
muestra las principales entidades asociadas a trastornos pla-
quetarios adquiridos.
Trombopatía asociada a uremia
El sangrado ha sido una complicación frecuente y fatal de la
uremia en el pasado, pero su incidencia ha descendido con-
siderablemente debido a la mejora en el manejo de alteracio-
nes asociadas a este cuadro, incluyendo la anemia. Se obser-
va trombopenia en un 16 a 55% de los pacientes con
insuficiencia renal crónica (IRC)14. Además, está bien docu-
mentado que la IRC cursa con un proceso inflamatorio sis-
témico, con aumento de citocinas inflamatorias, disfunción
endotelial y activación de la coagulación y fibrinolisis que
determinan un perfil de laboratorio muy similar al de la CID
crónica, subclínica, que en función del balance de estos pro-
cesos determinará la tendencia clínica: hemorragia o trom-
bosis. En conjunto, la disfunción plaquetaria en la uremia es
compleja, e incluye alteraciones en múltiples aspectos de la
activación plaquetaria, incluyendo la adhesión, agregación,
secreción, transmisión de señales de activación y actividad
procoagulante plaquetaria. El defecto hemostático se asocia
a la acumulación de moléculas dializables y no dializables en
el plasma. Aunque la hemorragia espontánea puede ser rara,
sin embargo, procedimientos invasivos como la cirugía, los
traumatismos o las lesiones del tubo digestivo pueden oca-
sionar un sangrado grave. El tratamiento en pacientes con
problemas hemorrágicos y uremia se basa en la diálisis y en
el aumento de hematocrito con administración de eritropo-
yetina. La desmopresina, en dosis de 0,3 ␮g/kg, constituye
uno de los pilares en el tratamiento o prevención de la
hemorragia, disminuyendo el tiempo de sangrado hasta en
un 75%. Cuando se busca un efecto hemostático menos
inmediato se valorará el empleo de estrógenos conjugados y
de antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico (20-25
mg/kg/día).
Trombopatía de las enfermedades hematológicas
El sangrado en enfermedades hematológicas como la mielo-
displasia generalmente se debe a defectos funcionales pla-
quetarios y/o a trombopenia. Se han descrito alteraciones en
 ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS. ETIOPATOGENIA,
CLASIFICACIÓN, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y ACTITUDES TERAPÉUTICAS
TABLA 3
Principales causas de trombopatías adquiridas
Activación plaquetaria Proteínas circulantes
Cardiopatías Inmunoglobulinas
Valvulopatías Enfermedades autoinmunes: PTI, LES
By-pass cardiovascular Disproteinemias: mieloma múltiple,
macroglobulinemia de Waldeström
Alteraciones vasculares
Aneurisma aórtico
Productos de degradación de fibrina
Hemangioma cavernoso
CID
Enfermedades renales
Terapia fibrinolítica
Aterosclerosis
Hepatopatía
Microangiopatías
PTT
SHU
CID
Otros
Drepanocitosis
Esplenomegalia masiva
Daño térmico
CID: coagulación intravascular diseminada; LES: lupus eritematoso sistémico; PTI: púrpura trombopénica idiopática; PTT: púrpura trombótica trombopénica; SHU: síndrome hemolítico urémico.
la adhesión, en la síntesis de tromboxano (Tx) y en reaccio-
nes de liberación y agregación plaquetarias. Las medidas te-
rapéuticas generalmente incluyen la transfusión de plaquetas
y la terapia antifibrinolítica local para el sangrado mucoso.
Aunque la desmopresina podría ser útil, hay que ser cauto en
su uso en pacientes ancianos con aterosclerosis. Los pacien-
tes con síndromes mieloproliferativos pueden presentar
trombosis arterial o venosa por la trombocitosis, o clínica he-
morrágica por los defectos funcionales plaquetarios. Estos
últimos comprenden anomalías en los receptores a agonistas,
defectos adquiridos en el almacenamiento de gránulos, alte-
raciones en la síntesis de eicosanoides, agregaciones defec-
tuosas y enfermedad de von Willebrand (EvW) adquirida.
En este tipo de pacientes, la terapia se basa en la citorreduc-
ción y en fármacos antiplaquetarios si existe un riesgo eleva-
do de trombosis. Pueden ocurrir defectos hemostáticos en
pacientes con gammapatías monoclonales, y esto se relacio-
na con múltiples mecanismos, incluyendo la disfunción pla-
quetaria, anomalías específicas de la coagulación, hipervisco-
sidad y depósito de amiloide en la pared vascular. Los
defectos plaquetarios cualitativos ocurren en el 33% de los
pacientes con mieloma IgA o con macroglobulinemia de
Waldeström, en 15% de pacientes con mieloma múltiple
IgG, siendo infrecuentes en pacientes con gammapatía mo-
noclonal de significado incierto. La disfunción plaquetaria se
correlaciona con los niveles de paraproteína sérica. Así, los
episodios de sangrado agudo pueden manejarse con plasma-
féresis para disminuir los niveles de paraproteína, y el san-
grado crónico puede controlarse con quimioterapia con el
propósito de disminuir la concentración de la proteína anó-
mala.
Trombopatía en hepatopatía
El defecto hemostático en la insuficiencia hepática crónica es
el resultado de múltiples mecanismos, incluyendo alteracio-
nes de los factores de coagulación sanguínea y de sus inhibi-
Fármacos Otras
Inhibidores de ciclooxigenasa Enfermedades hematológicas
Ácido acetilsalicílico Síndromes mieloproliferativos
Agentes antiinflamatorios no esteroideos Síndromes mielodisplásicos
Leucemias
Alteración de la unión de agonistas
a sus receptores
Otras
Antibióticos ␤-lactámicos
Uremia
Tienopiridinas: ticlopidina, clopidogrel
Defectos en almacenamiento de glucógeno
Antagonistas de GPIIb/IIIa
Cirrosis hepática
Otros
Dextrano
Halotano
Bloqueadores ␤
Nitroglicerina
Etanol
dores, coagulación intravascular diseminada, descenso de los
inhibidores de la fibrinolisis e incremento de la actividad fi-
brinolítica, trombopenia y trastornos plaquetarios cualitati-
vos, además de la hipertensión portal que precipita la hemo-
rragia. En el control del riesgo hemorrágico de estos
pacientes se emplean productos que corrijan la coagulopatía.
Las transfusiones de plaquetas se indican en pacientes con
sangrado grave y trombopenia. La administración de desmo-
presina intravenosa o subcutánea acorta el riesgo de sangra-
do en estos pacientes y resulta de utilidad en el sangrado mo-
derado.
Trombopatías secundarias a activación plaquetaria
Algunas alteraciones adquiridas de la función plaquetaria se
producen por anomalías en la interacción de las plaquetas
con los vasos sanguíneos, lo que ocasiona activación, libera-
ción del material intracitoplasmático y frecuentemente un
consumo elevado de las plaquetas. Estas anomalías se deno-
minan defectos adquiridos del almacenamiento de gránulos,
y pueden dar lugar a manifestaciones hemorrágicas, habi-
tualmente leves o moderadas. El defecto adquirido del alma-
cenamiento de gránulos se asocia a arteriopatías, enfermedad
valvular, pacientes con injertos aórticos de Dacron, y en pa-
cientes sometidos a by-pass cardiopulmonar. También se ha
descrito este cuadro en sujetos con CID, SHU, rechazo al
trasplante renal, hemangiomas cavernosos congénitos y leu-
cemias. El tratamiento de las diátesis hemorrágicas asociadas
con los defectos adquiridos del almacenamiento de gránulos
debe ser el de la enfermedad de base. Los sangrados son ge-
neralmente leves, y raramente precisarán profilaxis o terapia
con desmopresina o con transfusiones de plaquetas.
Trombopatía secundaria a fármacos
Un gran número de fármacos afecta la función plaquetaria.
En muchos casos, estos efectos antiplaquetarios sólo han
sido demostrados in vitro, y su relevancia en la práctica clíni-
Medicine. 2008;10(22):1465-74 1471
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

ca no está establecida. El uso de TABLA 4

Evaluación inicial de una trombopenia
drogas es la causa más frecuente de
disfunción plaquetaria adquirida. Historia de sangrado PTI Congénita
Estos fármacos presentan un efecto Comienzo de sangrado Reciente Crónico
antiplaquetario que si bien, por lo Cambios en estado físico/medicaciones Evaluar si los ha habido No cambios
general, no es suficiente por sí mis- Sangrado excesivo en partos/cirugía/extracción dental/ No Sí
mo para causar una hemorragia en menstruaciones

individuos sanos, en combinación Historia familiar de sangrado No Sí

Recuentos plaquetarios previos normales en alguna ocasión
con otras condiciones que afectan
Respuesta a tratamientos previos (esteroides, IgIV, esplenectomía)
la hemostasia (por ejemplo, ciru-
Historia de respuesta a transfusiones de plaquetas
gía, infecciones, tratamiento anti-
IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; PTI: púrpura trombopénica idiopática.
coagulante, EvW) exacerban el
riesgo de sangrado patológico. Al-
gunos fármacos se emplean intencionadamente para inhibir
la función plaquetaria y prevenir o tratar los episodios isqué-
micos arteriales. Entre ellos, destacan el ácido acetilsalicílico
(AAS) y el clopidogrel. El uso de estos fármacos se aborda de
forma detallada en la última revisión de esta unidad temáti-
ca. Los individuos con defectos hemostáticos subyacentes,
como la EvW, hemofilia o defectos plaquetarios leves, y
aquellos con anticoagulantes orales pueden desarrollar san-
grado postoperatorio (e incluso espontáneo) considerable,
con la administración concomitante de estos fármacos. Así,
se recomienda evitar el uso de AAS o de clopidogrel entre 7-
10 días antes de cirugías, fundamentalmente aquéllas en las
que aun sangrados de baja magnitud pueden ocasionar ries-
gos, como son la neurocirugía o la cirugía ocular. Otros anal-
gésicos antiinflamatorios, como los antiinflamatorios no es-
teroideos (AINE), inhiben también la función plaquetaria,
aunque la vida media de estos es más corta que la del AAS.
Los antibióticos ␤-lactámicos requieren dosis elevadas y
mantenidas (hasta 48 horas) para tener un efecto antiagre-
gante, que también puede durar hasta 7-10 días. El sangrado
asociado a estos fármacos (hematomas, epistaxis, sangrado
postquirúrgico) generalmente tan sólo se observa en pacien-
tes con una tendencia hemorrágica (sepsis, malnutrición,
trombopenia, cáncer, cuidados intensivos), y en ocasiones se
asocia al déficit de vitamina K inducido por el antibiótico.
Algunos inhibidores de la enzima convertidora de la angio-
tensina (IECA) (captopril, perindopril, y fosinopril) han
mostrado inhibir la agregación plaquetaria en estudios in vi-
tro. Tanto la heparina como los fibrinolíticos afectan la fun-
ción plaquetaria. Mientras no existe evidencia directa que
culpe a las plaquetas de contribuir a las hemorragias causadas
por la terapia con heparina, en los sangrados por fibrinolíti-
cos se transfunden plaquetas para mejorar la hemostasia pri-
maria en estos pacientes. Los expansores de volumen, dex-
trano 40 o 70 KD o el hidroxietil almidón pueden adsorberse
a la superficie de las plaquetas e interferir en su actividad du-
rante varias horas, predisponiendo así a un sangrado anor-
mal, especialmente si se asocia heparina. Ocasionalmente se
detectan individuos “excepcionalmente susceptibles”, sin de-
fectos hemostáticos aparentes, pero que presentan hemorra-
gias tras la toma de cualquiera de estos agentes. También su-
plementos de herboristerías, como ginkgo (Gingko biloba) y
ajo (Allium sativum), inhiben la función plaquetaria y se han
asociado con un incremento en el sangrado, particularmente
si se administra de forma conjunta con otras medicinas (an-
ticoagulantes o AAS).
Sí No
Sí No
Pobre Buen incremento
Ante la evidencia de defectos plaquetarios asociados a
fármacos con expresión hemorrágica se debe, en primer lu-
gar, retirar el fármaco si la clínica lo justifica, y en caso de
sangrados importantes se debe valorar la transfusión con
concentrados de plaquetas.
Trombopatías congénitas
Aunque menos frecuentemente que los adquiridos, los tras-
tornos de la función plaquetaria también pueden tener un
origen congénito. Este grupo heterogéneo de enfermedades
raras pueden cursar con sangrado clínicamente significativo,
particularmente ante situaciones de riesgo hemorrágico
como partos, traumas, intervenciones dentales o cirugías. Se
ha caracterizado un número de defectos genéticos que se
asocian a alteraciones específicas de la función plaquetaria15
y conviene conocer las diferencias de presentación de estos
cuadros con las patologías adquiridas (tabla 4). Las deficien-
cias congénitas de los principales receptores plaquetarios, las
glucoproteínas (GP) Ib␣ o GPIIb/IIIa suelen dar lugar a ma-
nifestaciones clínicas graves. Sin embargo, la mayor parte de
los defectos hereditarios del funcionalismo plaquetario son
cuadros que presentan una clínica hemorrágica moderada,
incluso ausente, y relacionados con alteraciones en el meca-
nismo de secreción plaquetaria (trastornos de liberación o de
almacenamiento). Los principios generales de la profilaxis
del sangrado en estos cuadros se basan en la educación del
paciente en un estilo de vida que minimice el riesgo hemo-
rrágico, evitar golpes, drogas que interfieren con la función
plaquetaria, inyecciones intramusculares, mantener una bue-
na higiene oral, y en algunos casos la toma de anticoncepti-
vos para evitar la menorragia. El tratamiento en caso de san-
grado relevante o ante maniobras clínicas de alto riesgo
hemorrágico se basa en la transfusión de plaquetas, aunque
muchas veces terapias sustitutivas, como la desmopresina, o
el factor VIIa pueden ser eficaces. El trasplante de progeni-
tores hematopoyéticos se puede contemplar en casos graves,
y en un futuro quizá se pueda disponer de terapia génica13,16.
Síndrome de Bernard-Soulier
Se trata de un trastorno autosómico recesivo, caracterizado
por trombopenia variable y plaquetas gigantes disfunciona-
les. Es una enfermedad con herencia autosómica recesiva
debida a un defecto del complejo glucoproteico de la mem-
brana plaquetaria GPIb/IX/V, receptor que interviene en la

1472 Medicine. 2008;10(22):1465-74

 ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS. ETIOPATOGENIA,
CLASIFICACIÓN, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y ACTITUDES TERAPÉUTICAS
adhesión al endotelio a través de su unión al FvW. En gene-
ral, los enfermos homocigotos presentan un cuadro clínico
de sangrado mucoso intenso, mientras que los heterocigotos
son asintomáticos. Estos enfermos suelen presentar síntomas
hemorrágicos tempranos, como epistaxis, equimosis, meno-
metrorragias, gingivorragias o sangrado digestivo. El diag-
nóstico se alcanza ante la ausencia de aglutinación plaqueta-
ria con ristocetina, y el déficit de GPIb/IX/V por citometría
de flujo. El diagnóstico diferencial incluye otras macrotrom-
bopenias, la EvW y la PTI. El tratamiento generalmente
suele ser de soporte, recurriendo a las transfusiones de pla-
quetas sólo en caso de sangrado relevante o alto riesgo he-
morrágico. También se han empleado el factor VIIa y la des-
mopresina, aunque no existen estudios que demuestren
fehacientemente la eficacia de su empleo generalizado en es-
tos enfermos17.
Trombastenia de Glanzmann
La trombastenia de Glanzmann es un trastorno autosómico
recesivo raro, que se caracteriza por la ausencia de agrega-
ción plaquetaria inducida por agonistas. La base molecular
estriba en anomalías cuantitativas o cualitativas de la
GPIIb/III, receptor que media la unión de puentes de fibri-
nógeno entre plaquetas para asegurar la formación del trom-
bo en sitios de lesión vascular. La gravedad clínica en estos
pacientes es variable: algunos pacientes tienen una mínima
diátesis hemorrágica, mientras que otros tienen hemorragias
mucocutáneas frecuentes, graves y potencialmente fatales. En
la mayoría de los casos la sintomatología comienza de forma
precoz tras el nacimiento, debiéndose considerar este cuadro
en individuos con recuentos y morfología plaquetarios nor-
males, sangrado mucocutáneo y ausencia de agregación pla-
quetaria con todos los agonistas18. Las medidas terapéuticas
incluyen medidas hemostáticas locales, antifibrinolíticos y/o
desmopresina. Si estas medidas son inefectivas o el sangrado
es relevante, se debe considerar la transfusión de plaquetas
(preferiblemente HLA-compatibles) y/o la administración
de factor VIIa16,19.
Defectos de secreción (trastorno de depósito de gránulos)
La secreción del contenido de los gránulos plaquetarios es
un proceso necesario para una eficaz función hemostática de
las plaquetas. Estas células contienen distintos tipos de grá-
nulos de diferente tamaño y contenido. Los gránulos alfa al-
macenan proteínas sintetizadas en el megacariocito (por
ejemplo, factor 4 plaquetario) o que se han endocitado del
plasma. El síndrome de la plaqueta gris es un cuadro autosó-
mico recesivo caracterizado por gránulos alfa vacíos, debido
a una incapacidad de almacenamiento de éstos. Aunque se
desconoce la base molecular concreta de esta enfermedad,
parece que el trastorno se debe a un fallo en la maduración
de los gránulos alfa durante la diferenciación de los megaca-
riocitos. Como consecuencia se produce una salida conti-
nuada de factores de crecimiento y citocinas a la médula, lo
que origina mielofibrosis. Estos pacientes presentan macro-
trombopenia y tiempo de hemorragia alargado, y las agrega-
ciones inducidas por trombina y/o colágeno suelen ser muy
deficientes, pudiendo ocurrir una deficiencia adquirida de
GPVI. El tratamiento consiste en la administración de des-
mopresina, y en caso de hemorragias graves la transfusión de
plaquetas20.
Los gránulos densos son el sitio donde se almacenan la
serotonina, el calcio y los nucleótidos como el adenosindi-
fosfato (ADP) y el adenosintrifosfato (ATP). Los trastornos
de almacenamiento que afectan a los gránulos densos son re-
lativamente frecuentes, y siempre se deben considerar en pa-
cientes con defectos moderados en la agregación a agonistas
débiles. La deficiencia de gránulos puede ser total o parcial,
y en ocasiones se produce un déficit mixto de gránulos alfa y
densos, que puede tener una herencia autosómica dominan-
te. La deficiencia de gránulos densos ha sido descrita en en-
fermedades hereditarias, tales como en el síndrome de Her-
mansky-Pudlak y en el síndrome de Chediak-Higashi
(ambos asociados a albinismo oculocutáneo tirosinasa positi-
vo), síndrome de Wiskott Aldrich, síndrome de Ehler-Dan-
los, o la TAR. Estos pacientes presentan una tendencia he-
morrágica generalmente moderada, con tiempos de
hemorragia normales o alargados, y con recuentos y morfo-
logía de plaquetas normales. El tratamiento de elección en
estos cuadros es la administración de desmopresina, reser-
vando las transfusiones para sangrados clínicamente relevan-
tes. El diagnóstico de confirmación de los cuadros de defi-
ciencias de gránulos alfa y densos requiere un análisis de la
ultraestructura plaquetaria por microscopía electrónica.
La gran mayoría de los pacientes con defectos heredita-
rios en la función plaquetaria pueden encuadrarse en defec-
tos de liberación conjunta de gránulos densos y alfa. La fun-
ción plaquetaria en este grupo de enfermos se asemeja a la de
sujetos tratados con drogas antiagregantes, como el ácido
acetilsalicílico. Normalmente, el tiempo de hemorragia en
estos pacientes está discretamente alargado. También se ob-
servan alteraciones en el patrón de agregación plaquetaria
inducida por agonistas débiles. Por lo general, estos pacien-
tes raramente precisan transfusiones de plaquetas, y en caso
de sangrado suele ser suficiente el empleo de desmopresina.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. • Cines D, Blanchette V. Immune thrombocytopenic purpura. N
Engl J Med. 2002;346:995-1008.
✔2. George JN, Woolf SH, Raskob E, Wasser JS, Aledort LM, Ballem PJ, et
al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: the recommendations of the
American Society of Hematology. A practice guideline developed by expli-
cit methods for the American Society of Hematology. Blood. 1996;88:3-40.
✔
3. Wang J, Wiley JM, Luddy R, Greenberg J, Feuerstein MA, Bussel JB.
Chronic immune thrombocytopenia purpura (ITP) in children: Assess-
ment of rituximab treatment. J Pediatr. 2005;146:217-21.
✔
4. Bennett CM, Rogers ZR, Kinnamon DD, Bussel JB, Mahoney DH, Abs-
hire TC, et al. Prospective phase I/II study of rituximab in childhood and
adolescent chronic immune thrombocytopenic purpura. Blood. 2006;
107:2639-42.
✔
5. • Stasi R, Provan D. Management of immune thrombocytopenic
purpura in adults. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-22.
✔
6. Newland A. Emerging strategies to treat chronic immune thrombocyto-
penic purpura. Eur J Haematol Suppl. 2008;69:27-33.
✔
7. Zaja F, Battista ML, Pirrotta MT, Palmieri S, Montagna M, Vianelli N,
et al. Lower dose rituximab is active in adults patients with idiopathic th-
rombocytopenic purpura. Haematologica. 2008;93(6):930-3.
Medicine. 2008;10(22):1465-74 1473
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

✔
8. Liebman H. Other immune thrombocytopenias. Semin Hematol. 2007;
44 (4) Supl 5:S24-34.
for their management on behalf of the UKHCDO. Br J Haematol.
2006;135:603-33.
✔
9. Prechel M, Walenga JM. The laboratory diagnosis and clinical manage-
ment of patients with heparin-induced thrombocytopenia: an update. Se-
✔
17. Pham A, Wang J. Bernard-Soulier syndrome: an inherited platelet disor-
der. Arch Pathol Lab Med. 2007;131:1834-6.
min Thromb Hemost. 2008;34:86-96. ✔
18. Nurden AT. Glanzmann thrombasthenia. Orphanet J Rare Dis. 2006;
✔
10. Kaplan C. Foetal and neonatal alloimmune thrombocytopaenia. Orpha- 1:10.
net J Rare Dis. 2006;1:39. ✔
19. Croom KF, McCormack PL. Recombinant Factor VIIa (Eptacog Alfa): a
✔
11. González CE, Pengetze YM. Post-transfusion purpura. Curr Hematol
Rep. 2005;4:154-9.
review of its use in congenital hemophilia with inhibitors, acquired he-
mophilia, and other congenital bleeding disorders. BioDrugs. 2008;
✔
12. Baron JM, Baron BW. Thrombotic thrombocytopenic purpura and its 22:121-36
look-alikes. Clin Adv Hematol Oncol. 2005;3:868-74. ✔
20. Nurden AT, Nurden P. The gray platelet syndrome: clinical spectrum of
✔
13. Nurden P, Nurden AT. Congenital disorders associated with platelet
dysfunctions.Thromb Haemost. 2008;99:253-63.
the disease. Blood Rev. 2007;21:21-36.

✔
14. Boccardo P, Remuzzi G, Galbusera M. Platelet dysfunction in renal fai-
lure. Semin Thromb Hemost. 2004;30:579-89.
✔
15. • Salles II, Feys HB, Iserbyt BF, De Meyer SF, Vanhoorelbeke K,
H Deckmyn H. Inherited traits affecting platelet function. Blood Páginas web
Rev. 2008;22:155-72. www.clot-ed.com
✔
16. Bolton-Maggs PH, Chalmers EA, Collins PW, Harrison P, Kitchen S,
Liesner RJ, et al. A review of inherited platelet disorders with guidelines
www.plateletperspectives.com
www.platelet-research.org

1474 Medicine. 2008;10(22):1465-74