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2.1. Introdução
2.2 Acessos e qualidades da água, saneamento e degradação territorial –
ainda um grande problema global
2.3 O Impacto na saúde
2.4 Os determinantes do impacto na saúde e os agentes envolvidos
2.4.1 Os agentes biológicos infectantes
2.4.2 Os contaminantes químicos
2.4.3 As modificações na natureza impostas pela ação humana e a falta de saneamento e de higiene
2.5 Medidas necessárias
2.6 Conclusão
Referências Bibliográficas
2.1. Introdução
Apesar de não ser linear e estar sujeito a retrocessos (como vimos assistindo desde o final
da primeira década em diversos países do hemisfério norte), de maneira geral, conforme os
países se desenvolvem, os tipos de doenças que afetam as populações vão mudando de perfil,
passando de um predomínio de doenças infectocontagiosas para o predomínio de doenças
crônicas cardiovasculares, respiratórias, diabete e cânceres. Globalmente, a soma dos óbitos pelas
causas transmissíveis, maternal, neonatal e nutricional apresentou uma queda estimada de 34%
(16 milhões a menos) entre 1990 e 2010 (Lozano, 2010). Essas mudanças decorreram de vários
fatores: maior acesso e consumo de alimentos, ampliação dos serviços de saneamento, com
melhor qualidade e maior abrangência da água fornecida; ampliação da rede de coleta e de
tratamento de esgotos; aumento da longevidade da população; melhora dos serviços de saúde
pública, desde vacinação até assistência à saúde, e pela presença de novos riscos à saúde, como
obesidade, inatividade física e poluição do ar. No Gráfico 2.1 pode-se visualizar a representação
da mudança dos fatores de risco com o tempo.
Embora seja uma preocupação que remonta à Antiguidade (são conhecidos os sistemas de
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termos em
abastecimento de
água e de coleta de esgoto na Grécia e no Império Romano), o problema
destaque para obter
maisdo abastecimento
informações. de água (com qualidade) e do esgotamento dos dejetos gerados pelo homem
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ainda
para se constitui
fechá-lo. num tema relevante e com impacto na morbimortalidade mundial. Na lide-
rança entre os fatores de risco com maior impacto global na carga de morbidade (OMS, 2009),
medida em DALY, estão a desnutrição (6%), o sexo inseguro (5%), o abuso de álcool (5% ) e a
o consumo de água de má qualidade, falta de saneamento e higiene precária (4%).
Estimativas globais para o ano de 2004 sugeriam que 83% e 59% da população mundial
contavam com algum tipo de acesso à água potável e de esgotamento de dejetos, respecti-
vamente (OMS, 2009). Em números absolutos, estimativas para o ano de 2010 sugerem que
783 milhões, 2,5 bilhões e 1,5 bilhão de pessoas não têm acesso à água potável, a serviços de
saneamento e defecam a céu aberto, respectivamente, em todo o mundo (OMS). Essa cobertura,
além de limitada - estamos no século XXI! - é amplamente desigual, com alguns países com
cobertura acima de 90% e outros abaixo de 50% de suas populações, como vimos na aula
anterior “Introdução: conceito sobre meio ambiente, aspectos históricos da relação
do homem com o meio ambiente”. Na América Latina e Caribe, entre 1992 e 2012,
estima-se que o acesso à água potável tenha passado de 86% para 92% e o de saneamento
básico, de 70% para 78% da população (OPAS, 2012). No Brasil, em 2008, 92,8% e 31,5% da
população, nas zonas urbanas e rurais, respectivamente, tinham acesso à água potável, e somente
24,2% da população da zona rural tinha acesso a esgoto ou fossas sépticas (IBGE, 2011; OMS).
De acordo com o Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento (SNIS) 2010, apenas
53,5% da população urbana brasileira tem acesso à coleta e 37,9%, ao tratamento de esgotos
(SNIS, 2010; Tratabrasil, 2012). Das 100 maiores cidades brasileiras, em 3% e 44% delas o
serviço de fornecimento de água e de coleta de esgoto, respectivamente, não atingiam 50% dos
domicílios, com os piores índices localizados em cidades das regiões Norte e Nordeste, com
destaque para cidades do Sul, como Joinville e Blumenau, que figuram entre os 10 municípios
com mais baixos índices de coleta de esgotos (IBGE, 2011; SNIS, 2010; Tratabrasil, 2012).
Estes dados quanto ao fornecimento de água, entretanto, devem ser vistos com cautela, tanto
pela falta de registros adequados como pela não contabilização de populações que habitam em
moradias e aglomerados urbanos precários, como favelas. Estas frequentemente não são levadas
em conta pelas agências ou empresas fornecedoras de água e de serviços de saneamento por se
localizarem em áreas não regularizadas. O censo do IBGE de 2010 registrou 11,42 milhões de
habitantes moradores em domicílios considerados subnormais (IBGE, 2010).
Figura 2.1: Brasil: Evolução da rede coletora de esgoto (PNSB 1989 – 2008). / Fonte: Adaptado de IBGE, 2011.
em todo o mundo e persistem apesar de seus modos de transmissão serem bem conhecidos.
Suas persistências estão associadas à forma de ocupação do homem, como bem demonstra a
situação da malária na Amazônia; à falta de saneamento e higiene, como a esquistossomose; e de
limpeza pública e também ao modo de ocupação dos territórios, como a dengue.
Estimativas da OMS sugerem que a água contaminada, saneamento e higiene inadequados
sejam as causas de 88% dos óbitos que ocorrem por diarreia no mudo. O consumo de água
contaminada, saneamento e higiene inadequados responderam por cerca de 1,9 milhão (3,2%
dos óbitos) e 64 milhões (4,2%) das DALYs que ocorreram no mundo em 2004 (OMS, 2009).
A gravidade da situação é o fato de sua evolução ainda instável e com elevado número de
óbitos. Em 1990 o número estimado de óbitos global por diarreia (cujas contribuições do sane-
amento e da água são os fatores mais relevantes) foi de 2,5 milhões, em 2004; de 2,16 milhões,
em 2008; de 2,46 (4,3% do total de óbitos), mas dados e análises mais recentes, relativos a 2010,
estimam em 1,4 milhão, uma queda consistente e significativa (Lozano et al., 2010; OMS).
Apesar de estar em declínio, dos estimados 7,6 milhões de crianças menores de cinco anos
de idade que morreram em 2010 (LIU et al., 2012), a diarreia foi responsável por cerca de 11%,
perdendo apenas para a pneumonia e a mortes por complicações neonatais (Gráficos 2.4 e 2.5).
Gráfico 2.5: Evolução da mortalidade global em crianças de até 5 anos – 2000 – 2010. /
Fonte: Adaptado de Lancet, 2012.
Para o Brasil (ano de 2004), o número total de óbitos estimado, por todas as causas, foi de
1,28 milhão (Victoria, 2011; Kronemberger, 2010). As diarreias responderam por 29 mil
óbitos, com uma taxa de mortalidade padronizada pela idade de 15,0/100.000 habitantes e, por
1,065 milhões de DALYs, com uma taxa padronizada pela idade de 532/100.000 habitantes.
Para crianças abaixo de cinco anos, a estimativa do número de óbitos e de DALYs/100.000 em
todo o Brasil, associados à água contaminada, falta de saneamento e de higiene pública, é de
123 e 4.378, respectivamente, com um número absoluto de 21.570 e 766.324, respectivamente
(OMS). Os dados confirmam o grande impacto nas crianças, mais sujeitas à ingestão de con-
taminados, com defesas ainda em desenvolvimento e com forte impacto da desnutrição, que,
quando presente, aumenta o risco de morbimortalidade.
Dados referentes a 2008, entretanto, revelam acentuada queda nesses índices, com número
de óbitos de 6.800, que corresponde a 3,9/100.000 habitantes, que pode estar relacionado
à ampliação da oferta de água, ampliação da rede de saneamento e melhor alimentação e
escolaridade, assistência à saúde, associados aos abrangentes programas de transferência de renda
(OMS;Victoria, 2011).
Dados obtidos do Banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS) revelam uma
queda expressiva no número de óbitos de pacientes internados a partir de 2008, mas com uma queda
menor no número de internações por diarreia (conjunto dos diagnósticos registrados como cólera,
febres tifoide e paratifoide, shiguelose,
amebíase, diarreia e gastroenterite de
origem infecciosa presumível e outras
doenças infecciosas intestinais), eviden-
ciando que o problema da contaminação
ainda é muito elevado (Gráfico 2.6) e
desigual (Tabela 2.1), em nosso meio, e
que por outros fatores a serem mais bem
estudados – nutrição, emprego, renda
(salário mínimo, bolsa família), ampliação
da cobertura e da qualidade da assistência
Gráfico 2.6: Número de óbitos e de internações hospitalares (x100) por à saúde – podem estar na raiz da impor-
diarreias e infecções intestinais. / Fonte: Adaptado de DATASUS.
tante redução da mortalidade.
Estudo retrospectivo (K ronemberger, 2010) que avaliou a situação entre 2003 e 2008,
em 81 cidades que, em 2008, tinham mais de 300 mil habitantes, verificou que apenas
25 municípios apresentaram queda constante do número de internações por diarreia, no
período do estudo e uma correlação negativa e significativa entre as internações por diarreia
e o atendimento de esgoto aos domicílios. Também evidenciou que as taxas de internação
nos municípios do norte e nordeste, e nos mais pobres de outras regiões, foram maiores e
nesses municípios os custos com a internação/100 mil habitantes também foram maiores
(ex. Ananindeua/PA: R$315 mil × R$12 mil em São Paulo/SP).
Tabela 2.1: Número de diarreias* e taxa por 100 mil habitantes para o ano de 2011. / Fonte: Adaptado de DATASUS.
As crianças com até quatro anos responderam por cerca de 1/3 das internações apresenta-
das na Tabela 2.1, proporções semelhantes foram observadas entre as regiões, com diferença
apenas entre as regiões Sul e Norte, onde corresponderam a 27% e 42% das internações.
A malária, doença transmissível, associada aos desequilíbrios ambientais provocados pelo modo
de ocupação da natureza pelo homem, com destruição/alteração da flora, fauna e fluxos migrató-
rios, é a 4ª causa de óbitos global de crianças de até cinco anos de idade (Gráficos 2.4 e 2.5), com
estimados 564 mil óbitos para o ano de 2010 (LIU et al., 2012). Nas Américas, apesar da redução
do número de casos em 52% e de óbitos em 68%, ela é endêmica em 21 países, com 90% dos casos
concentrados na América do Sul e, principalmente, na região Amazônica (OPAS, 2012). No Brasil
foram registrados 332 mil novos casos de malária em 2010 (OPAS, 2012). No mesmo ano foram
registrados 1,011 milhão, e 41 mil casos de dengue e de esquistossomose, respectivamente (OPAS,
2012). Para o ano de 2008, em 12% dos municípios brasileiros ocorreram surtos de leptospirose
(doença transmitida principalmente pela água contaminada), sendo que em 3% deles ocorreram
óbitos, e a maioria dos casos e óbitos ocorreu nas regiões metropolitanas (IBGE, 2011).
A maioria dos quadros diarreicos infecciosos é causada por bactérias e vírus que têm curto
período de incubação e se manifestam agudamente (horas a poucos dias); os causados por
parasitos têm períodos de incubação de dias a semanas, e têm período de duração de semanas,
meses, ou até anos, como é o caso da Giardíase.
Quadro 2.1. Principais bactérias envolvidas em quadros diarreicos agudos. / Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde, 2010.
Modo de
Grupo etário Reservatórios
Agentes transmissão e
dos casos principais
principais fontes
Bacillus cereus Todos Alimentos Ambiente e alimentos
S. aureus Todos Alimentos Humanos e animais
Fecal-oral, alimento, água, Aves, bovinos e
Campylobacter Todos
animais domésticos ambiente
E. coli enterotoxigênica Fecal-oral, alimento,
Todos Humanos
(ETEC) água, pessoa a pessoa
Fecal-oral, alimento,
E. coli enteropatogênica Crianças Humanos
água, pessoa a pessoa
Fecal-oral, alimento,
E. coli enteroinvasiva Adultos Humanos
água, pessoa a pessoa
Fecal-oral, alimento,
E. coli enterohemorrágica Todos Humanos
pessoa a pessoa
Aves, mamíferos
Todos,
Salmonella não tifóide Fecal-oral, alimento, água domésticos e silvestres,
principalmente crianças
bem como répteis
Todos, Fecal-oral, alimento,
Shiguella spp Primatas
principalmente crianças água, pessoa a pessoa
Fecal-oral, alimento,
Yersinia enterocolitica Todos água, pessoa a pessoa, Suínos
animal doméstico
Todos,
Vibrio cholerae Fecal-oral, alimento, água Ambiente
principalmente adultos
Quadro 2.2: Principais vírus envolvidos. / Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde, 2010.
Modo de
Grupo etário dos Reservatórios
Agentes transmissão e
casos principais
principais fontes
Astrovírus Crianças pequenas e idosos Fecal-oral, alimento, água Provavelmente humanos
Fecal-oral, alimento,
Calicivírus Crianças e adultos Provavelmente humanos
água, nosocomial
Adenovírus entérico Crianças pequenas Fecal-oral, nosocomial Provavelmente humanos
Fecal-oral, alimento,
Norwalk Crianças maiores e adultos Humanos
água, pessoa a pessoa
Fecal-oral, nosocomial,
Rotavírus grupo A Crianças pequenas alimento, água, Humanos
pessoa a pessoa
Fecal-oral, água,
Rotavírus grupo B Crianças e adultos Humanos
pessoa a pessoa
Rotavírus grupo C Crianças e adultos Fecal-oral Humanos
Modo de
Grupo etário dos Reservatórios
Agentes transmissão e
casos principais
principais fontes
Fecal-oral, alimentos, Primatas, roedores
Balantidium coli Ignorado
água e suínos
Fecal-oral, alimentos, Humanos, bovinos,
Crianças e adultos com
Cryptosporidium água, pessoa a pessoa, outros animais
Aids
animais domésticos domésticos
Todos, Fecal-oral,
Entamoeba histolytica Humanos
principalmente adultos alimentos, água
Todos, Fecal-oral, Humanos, animais
Giardia lamblia
principalmente crianças alimentos, água selvagens e domésticos
Outra fonte de contaminação e de doenças são os produtos químicos. Entre 1970 e 2010, a
produção e consumo de produtos químicos aumentou 10 vezes (OPAS, 2012). Esses produtos
usados de maneira abrangente, crescente e com controle não adequado em regiões, países e
cidades, acabam por ser importante fonte de contaminação da água, do solo e de alimentos
(metais, pesticidas, resíduos orgânicos clorados), estes responsáveis por efeitos crônicos, de difícil
mensuração, a não ser por estudos específicos, ou pela ocorrência de grandes eventos, como a
contaminação da baía de Minamata, no Japão, por mercúrio, responsável por cerca de 12 mil
pessoas intoxicadas e mais de 500 óbitos.
Estima-se em 4,9 milhões a 86 milhões o número de óbitos e de DALYs atribuídos a todos
os tipos de exposição química ambiental, referente ao ano de 2004. As intoxicações agudas por
agentes tóxicos e por pesticidas responderam por cerca de 240 mil e 186 mil óbitos, respectiva-
mente (Prüs-Ustun et al., 2011).
A contaminação pode ocorrer por várias vias, inalatória, ingestão de água e alimentos con-
taminados, pela pele e exposição fetal durante a gestação.
O referido estudo realizado nos EUA (Craum et al., 2010) revelou que a contaminação
química foi responsável por 11% dos 833 surtos de doenças decorrentes da contaminação de
água, com óbitos atribuídos à contaminação por arsênico, fluoreto, etileno glicol e nitrato.
A exposição ambiental a chumbo: uma parte ocorre associada ao consumo de água e
alimentos contaminados e é responsável por cerca de 143 mil e 9 milhões de óbitos e DALYs
em todo o mundo (OMS, 2009). Assim como outros contaminantes como o mercúrio, arsênico,
cádmio, cromo, níquel e pesticidas têm ações tóxicas no organismo, levando a alterações crô-
nicas neurológicas, renais, cardiovasculares, hematológicas, digestivas, ósseas e cânceres (cádmio,
arsênico, cromo, níquel, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos)(Craum, 2010; Innes, 2011).
A contaminação das águas por metais (chumbo, mercúrio, cádmio, zinco e cobre) tem sido
verificada em estudos como o realizado na Bahia de Todos os Santos (Hatje, Barros, 2012;
Souza, Windmöller, Hatje, 2011), o do estuário de Santos (o caso do aterro/lixão com gran-
des quantidades de pesticidas organoclorados depositados pela empresa Rhodia em São Vicente,
entre 1974 e 1994, é emblemático), com impactos em moradores locais, pelo consumo de
peixes e frutos do mar da região. A ingestão ocorre, principalmente, pelo consumo de água e
alimentos contaminados, como do solo contaminado, sobretudo as crianças, pela falta de água
para higiene e por desinformação e higiene pessoal inadequada.
• Monitorar a qualidade da água, atualmente realizado em apenas cerca de 60% dos municípios
brasileiros e de maneira incompleta; a maioria não fazendo controle de metais e resíduos
de pesticidas ou outros químicos que têm sido associados à ocorrência de doenças crônicas;
• Estabelecer políticas para aumentar o consumo de água de reuso, ou de reuso de água, com
segurança, especialmente na agricultura e aquacultura. Estima-se que mais de 10% da popu-
lação consuma alimentos produzidos com uso de irrigação. O incentivo ao reuso da água
com qualidade permite maior economia no consumo de água e reduzir o consumo de água
contaminada na agricultura;
• Estender a coleta de esgoto a todos os domicílios urbanos e rurais, bem como de serviços de
tratamento dos resíduos, adequados às características dos aglomerados urbanos. Na zona rural, a
solução é diferente das cidades, e as pequenas cidades exigem soluções diferentes das metrópoles.
Na Região Metropolitana de São Paulo, um aglomerado com 21 milhões de habitantes, cerca de
50% do esgoto domiciliar é jogado nos rios e represas (entre eles: Tietê, Pinheiros, Tamanduateí,
Guarapiranga, Billings) poluindo-os, o que faz com que sejam fontes de contaminação da po-
pulação e, principalmente, que sejam realizados grandes investimentos para a captação de água
em bacias mais distantes e no tratamento dessas águas para o consumo humano;
• Melhoria do controle de geração e destinação dos efluentes industriais;
• Introdução de padrões de limpeza pública e de orientação às populações para evitar a
criação de transmissores e a propagação de vetores de agentes causadores de doenças;
• Adequação dos processos de expansão das fronteiras agrícolas e de ocupação do homem
de áreas rurais e mesmo de áreas urbanas periféricas.
2.6 Conclusão
Neste texto, que serve de referência para as aulas 2 e 3 desta disciplina, foram apresentados e
discutidos aspectos relacionados à água e saneamento, ou à sua falta, bem como às intervenções do
homem no ambiente e na produção, que podem gerar riscos de contaminação da água, do solo e de
alimentos, e ser fontes de doenças. Foram apresentados dados sobre as principais doenças e agentes
associados ao fornecimento inadequado/insuficiente de água, de saneamento e de higiene, com
destaque para as diarreias, que representam cerca de 80% das doenças associadas ao saneamento
ambiental inadequado. Possíveis medidas de prevenção e controle são apresentadas ao final.
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Glossário
Chumbo: um metal pesado utilizado na indústria metalomecânica, de vidros, cerâmica, de pigmentos e,
até passado recente, como aditivo de combustível.
DALYs (disability-adjusted life years): anos potenciais de vida perdidos devido à morte prematura ou
vividos com limitação ou deficiência de saúde. É uma medida comum usada para mensurar o
impacto de fatores de risco nos óbitos em qualquer idade e na incapacidade por doença.
OMS: Organização Mundial da Saúde.
YLD: anos de vida perdidos porque vividos com limitação devido à doença ou às suas sequelas.