Nama : Askarani Kamilasari / 201410330311167/ RSU Haji Surabaya/B1

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. T Tanggal Periksa : Selasa, 25 Desember 2018
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kejawan Putih Tambak, Surabaya
Usia : 30 tahun, 9 bulan, 29 hari Nama Suami : Tn. R, Wiraswasta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : 1. Ny T, GII P1001 GII P1001 1.USG 1. Pasien rawat jalan 1.Observasi 1. Menjelaskan
Ny T, perempuan, usia 30 perempuan, usia A000 hamil A000 hamil 2.NST 2. Tirah baring TTV kepada
tahun 9 bulan 29 hari, 30 tahun 9 UK 36-37 UK 36-37 miring ke kiri 2.Keluhan keluarga
dengan alamat Kejawan bulan 29 hari minggu T/H minggu T/H 3. Konsul dengan membaik/ tidak pasien
Putih Tambak, Surabaya. 2. Hipertensi IU dengan IU dengan dokter Spesialis 3.Gejala mengenai
Anamnesis : (140/90 mmHg) hipertensi hipertensi Obgyn tambahan diagnosis dan
Keluhan Utama : Tekanan 3. Anak kedua gestasional gestasional 4. Kalsium karbonat seperti edema terapi yang
darah tinggi ( UK 36-37 1.500-2.000 wajah/tungkai, diberikan
RPS : Pasien datang ke minggu) mg/hari per oral sakit kepala, 2. Menjelaskan
IGD RSU Haji dirujuk oleh 4. Keluhan dibagi dalam 3 tekanan darah prognosis dan
bidan setelah melakukan dialami pertama dosis (dikonsumsi meningkat, komplikasi
ANC (Selasa, 25 Desember kali mengikuti waktu kejang, yang mungkin
2018) dengan keluhan 5. Bayi belum makan) kenceng- terjadi
tekanan darah tinggi masuk PAP 5. Aspirin dosis kenceng 3. Menjelaskan
(140/90 mmHg) saat sedang 6. Taksiran rendah (60-80 apabila
mengandung anak kedua. Persalinan : 18 mg/hari) per oral muncul gejala
Pasien baru pertama kali Januari 2019 6. Bila normotensif, tambahan
mengalami keluhan seperti 7. Urin persalinan dapat kembali
ini. Pasien mengetahui dipstick : ditunggu sampai ke dokter
tekanan darah tinggi saat proteinuria (-) aterm 4. Kontrol 1
usia kehamilan 36 minggu. minggu
Sebelum hamil tekanan berikutnya
darah pasien 110/70 mmHg.
Tidak didapatkan mual dan
muntah, sakit kepala, nyeri
ulu hati, bengkak wajah
maupun tungkai. Pasien
hanya mengeluh mual dan
muntah saat menginjak
trimester I. Pasien rawat
inap RS Haji hari Selasa, 25
Desember 2018
RPD :
 Dulu tidak pernah
mengalami hal yang
serupa saat hamil
anak pertama
 Riwayat Diabetes
Mellitus : (-)
 Riwayat Hipertensi :
(-)
 Riwayat Alergi : (-)
 Riwayat Asma : (-)
 Riwayat operasi : (-)
RPK :
 Tidak ada yang
menderita penyakit
yang serupa dengan
pasien
 Riwayat Diabetes
Mellitus : (-)
 Riwayat Hipertensi :
(-)
 Riwayat Alergi : (-)
 Riwayat Asma : (-)
RPSos:
 Pasien umum
 Menikah 1x selama
8 tahun
 ANC rutin (>3x) di
bidan
 Pasien merupakan
seorang ibu rumah
tangga yang
berkegiatan bersih-
 bersih rumah dan
memasak setiap
harinya
 Nafsu makan baik
 Merokok (-), alkohol
(-), kopi (-), jamu
(-), obat (-)
 BAB dan BAK
lancar
 MCK sendiri
 Tidak memelihara
hewan peliharaan
Riwayat Menstruasi :
 Menarche : 15 tahun
 Siklus Haid : 30 hari
teratur
 Lama Haid : 4-5 hari
 Jumlah darah :
banyak, sehari ganti
pembalut 4x
 Dimenorrhea : (+) di
hari pertama
 HPHT : 11 April
2018
Riwayat kehamilan :
 Anak ke-1 : Laki-
laki, UK 36-37
minggu, BBL 2500g,
Spontan, lahir
dibidan, presentasi
kepala, Asfiksia (-),
Cyanosis (-), Ikterik
(-)
 Anak ke-2 : Hamil
ini
 Ibu mengikuti ANC
rutin di bidan, rutin
 meminum tablet Fe
saat hamil, tidak
pernah menderita
penyakit selama
hamil, tidak
mengonsumsi obat-
obatan maupun jamu
saat hamil
Riwayat KB :
 KB Suntik
Hormonal 3 bulan
 Selama
menggunakan KB
hanya mengalami
efek samping ringan
yaitu meningkatnya
berat badan ibu
Pemeriksaan Fisik :
 Keadaan umum :
Baik
 Kesadaran : Compos
Mentis
 GCS : 4-5-6
 Berat Badan : 72 kg
 Panjang Badan : 153
cm
 IMT : 30,75 kg/m²
 Suhu : 36,8°C
 Tekanan Darah :
140/90 mmHg
 Nadi : 75x/menit
 Pernapasan :
21x/menit
Kepala :
 A/I/C/D : -/-/-/-
 Rambut : hitam,
bergelombang.
  Mata : Conjungtiva
anemis (-/-), Sklera
ikterik (-/-), Mata
cowong (-/-), edema
palpebra (-/-),
hiperemi (-/-),
penglihatan kabur
(-/-), fotofobia (-/-),
keluar air mata (-/-)
 Telinga : Bersih,
Sekret telinga (-),
serumen (-),
perdarahan (-)
 Hidung : Sekret (-),
perdarahan (-),
obstruksi (-)
 Mulut : Mukosa
bibir lembab,
mukosa anemis (-),
gusi berdarah (-),
stomatitis (-), sulit
menelan (-)
 Tenggorok :
hiperemi (-)
 Tonsil : membesar
(-), membran putih
(-)
 Leher : deviasi
trakea (-), sakit
tengkuk (-),
pembesaran KGB
(-), kaku (-),
Peningkatan jugular
venous pressure (-)
Thorax :
1. Paru
 Inspeksi : bentuk
dada normal,
 pergerakan dada
simetris
 Palpasi : fremitus
taktil normal,
krepitasi (-)
 Perkusi : suara sonor
 Auskultasi :
vesikuler (+),
wheezing (-), ronchi
(-)
2. Jantung
 Inspeksi : ictus
cordis (-)
 Palpasi : thrill (-),
kuat angkat ictus
cordis (-)
 Perkusi : batas
jantung normal
 Auskultasi : suara S1
S2 tunggal
3. Mammae
 Bentuk : simetris
 Pengeluaran : tidak
ada
 Kebersihan : cukup
 Keluhan : tidak ada
Abdomen :
 Inspeksi : caput
medusae (-), acites
(-), massa (-),
pembuluh darah
kolateral (-), striae
(+)
 Palpasi : Supel,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral atas dan
bawah hangat kering, CRT
< 2 detik, turgor kembali <5
detik

Status Obstetrik :
 Usia Kehamilan :
36-37 minggu
 Leopold I : lunak,
bulat, tidak
melenting kesan
bokong, Tinggi
Fundus Uteri : 32
cm
 Leopold II : kesan
punggung sebelah
kanan, DJJ
166x/menit
 Leopold III : keras,
bulat, melenting 
kesan kepala, belum
masuk PAP
 Leopold IV : -
 Taksiran Persalinan :
18 Januari 2019
Hasil Laboratorium :
 Hb : 12,8% g/dl
(normal : 12,8-16,8
g/dl)
 Leukosit :
11,500/mm3 (normal
: 4,500-
13,500/mm3)
 Trombosit :
268,000/mm3
(normal : 150,000-
440,000/mm3)
 Hematokrit : 33,5%
(normal : 33-45%)
 PPT : 8,9 C:10,5
 detik (normal : 11-
14”/perbedaan
dengan kontrol 2”)
 APTT : 24,3 C:24,3
detik (normal : 5-
40”/perbedaan
dengan kontrol <7”)
 GDA : 73 mg/dl
(normal : 50-140
mg/dl)
 Albumin : 3,5 g/dl
(normal : 3,5-5,2
g/dl)
 Urin dipstick :
proteinuria (-)
 Hbs-Ag (-)
 HIV non reaktif