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INTRODUÇÃO
reposicionar as bases ósseas maxila e mandíbula. O dentista será responsável por manter a
saúde oral, antes durante e depois do tratamento cirúrgico e ortodôntico. É fundamental que o
paciente seja informado que a ortodontia ocorrerá pré e pós cirurgia e que para ficar totalmente
bom levará alguns meses, sendo que, somente após este tempo terá todos os benefícios
propiciados por este tratamento. Mais recentemente alguns fonoaudiólogos em suas clínicas
particulares ou mesmo em serviços ligados à hospitais e ou escolas de odontologia, tem
reabilitado funções de pacientes, que irão fazer ou já fizeram cirurgia ortognática.
Qual seria o papel do fonoaudiólogo neste processo se sabemos que adaptações
funcionais são frequentes durante todo este período?
É importante ressaltar, que raramente, pacientes com desproporções maxilo-
mandibulares vem primeiramente ao fonoaudiólogo. Isto costuma ocorrer em duas situações
específicas. A primeira é quando um problema de fala está associado e a segunda é quando
alguém comenta com o paciente da possibilidade de melhora da função respiratória e ou de
deglutição com um trabalho fonoaudiológico. Quando o paciente chega, após anamnese e
avaliação, mostramos que sem a cirurgia ou pelo menos a ortodontia, ficará bastante difícil
corrigir a função que está em desequilíbrio. Apesar de insistirmos na ortodontia e ou cirurgia,
sabemos que existem casos de alterações neuro - musculares onde a terapêutica
fonoaudiológica apesar de encontrar grandes limitações anatômicas, consegue melhores
adaptações funcionais. Procuramos garantir que se façam outros tratamentos pois os
procedimentos fonoaudiológicos ficam sempre mais dificultados na medida que existam sérios
comprometimentos oclusais e especialmente desproporções maxilo-mandibulares.
A íntima correlação entre tecidos moles e tecidos duros, assim como a necessidade das
funções estomatognáticas para nossa sobrevivência, levam a que ocorram adaptações
funcionais no sentido de viabilizar estas funções, independente das alterações existentes. Assim
sendo, temos observado grandes adaptações miofuncionais principalmente em indivíduos nos
quais a relação esquelética está bastante alterada.
O reposicionamento das bases ósseas conseguido por meio da cirurgia ortognática, em
muitos casos, modifica a musculatura orofacial induzindo novas respostas adaptativas, em sua
maioria benéficas.(1)
Entretanto, algumas questões ainda ficam pendentes, tais como: a alteração muscular
pode trazer efeitos prejudiciais à cirurgia? Apesar da modificação da forma, a musculatura
pode, de alguma maneira, forçar as estruturas recém - operadas? O esquema proprioceptivo
pode se adaptar rapidamente ou a manutenção dos padrões funcionais antigos tendem a se
manter?
Observamos que existem casos, onde mesmo após o reposicionamento das bases
ósseas, não há a modificação muscular que se esperaria. Nestas circunstâncias o trabalho
fonoaudiológico consiste fundamentalmente na reeducação funcional, buscando direcionar a
musculatura através da utilização das funções estomatognáticas dentro das novas possibilidades
do indivíduo.
Outro ponto que nos parece significativo diz respeito ao esquema proprioceptivo
previamente internalizado.
As funções estomatognáticas, por serem automáticas, ocorrem abaixo do nível da
consciência, por exemplo, nunca pensamos em como é o movimento de língua durante a
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FACE LONGA
Na face longa, onde exista excesso vertical da maxila (1, 4, 5, 6), observamos déficit
de vedação labial, com significativa distância interlabial e excessiva exposição dos incisivos
superiores com lábio superior em hipofunção ou utilização excessiva do músculo mentoniano
acompanhado de eversão de lábio inferior e hiperfunção do lábio superior na tentativa de obter
selamento labial. Alguns casos mostram uma depressão na ponta do nariz ou movimento
excessivo desta concomitante ao movimento do lábio superior especialmente na fala, pela ação
do músculo depressor do septo nasal (1) e fibras oblíquas do músculo orbicular dos lábios.
O sorriso expõe as gengivas, já que existe excesso vertical da maxila. A postura de
repouso lingual é variável. Depende principalmente do padrão respiratório e da posição
mandibular. Na ocorrência de rotação póstero-inferior da mandíbula, a parte anterior da língua
encontra-se mais baixa e o dorso alto devido à redução do espaço funcional póstero - anterior.
Durante a função, aparece predomínio de movimento de anteriorização da língua tanto em
mastigação como deglutição e fala, especialmente nos casos de mordidas abertas anteriores.
A articulação da fala encontra-se prejudicada quanto ao ponto de articulação,
especialmente nos fonemas plosivos bilabiais (/p/, /b/ e /m/) onde o lábio inferior oclui com os
incisivos superiores. Os fonemas línguo - alveolares, ( /t/, /d/, /l/, /n/, /s/ e /z/ ) são realizados
com interposição lingual entre os incisivos ou com elevação da parte média da língua
redirecionando o fluxo aéreo.
Observamos que a mastigação nestes indivíduos caracteriza-se principalmente pelo
déficit de vedamento labial, com reduzida utilização do orbicular dos lábios e bucinador
acompanhado de movimento de lateralização da língua que controla a posição e
posteriorização do alimento. Este modo de mastigar interfere na deglutição que comumente
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RETROGNATISMO
PROGNATISMO
ASSIMETRIAS
EM RESUMO:
Apesar de considerarmos estas características miofuncionais adaptativas à discrepância
das bases ósseas, existem casos nos quais a qualidade neuro-muscular está aquém do
esperado, principalmente com relação ao tônus. Nestes pacientes, as características
observadas podem sugerir dificuldades em se readaptar à nova forma, especialmente nas
situações em que o procedimento cirúrgico envolve redução do espaço intra-bucal. Esta
redução pode implicar em maior pressão anterior de língua nas estruturas operadas.
Quando a posição mandibular é modificada, também o osso hióide e a língua mudam
de posição no repouso, na deglutição e articulação da fala. Isso relaciona-se tanto à mudança
espacial da musculatura quanto ao mecanismo de defesa compensatório para manter os
espaços adequados à passagem de ar (3,9). Estas mudanças pós-cirúrgicas tendem a se
estabilizar com o passar do tempo, uma vez que os tecidos moles vão se readaptando aos
novos espaços. Verificamos entretanto, que em alguns casos, tanto a fala como mastigação e
deglutição mostram-se pouco satisfatórias, mesmo após um ano da cirurgia. Muitos pacientes
relatam que a forma de falar e ou mastigar é “estranha” e também observam que mesmo um
longo tempo após a cirurgia estas características permanecem. Durante o processo terapêutico
fonoaudiológico destes pacientes percebemos que muitos deles conseguem modificar de fato as
funções e outros apenas a incorporam, sendo isto por nós considerado como satisfatório.
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EXAME FONOAUDIOLÓGICO
A TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
ASPECTO PSICO-SOCIAL
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1- ADAMIS, S.: Hyoid bone position in Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., V. 101, N.4 :
308-312, 1992
2- 2- BAILEY, L. J.; COLLIE, F.; WHITE, R.P. : Long term soft tissue change after
orthognathic surgery in Adult Orthod. and Orthog. Surg., V.11, N.1 : 07-18, 1996