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Medicina Interna de Harrison, 18ed, cap.

254: ASMA

ASMA
Conceito: Síndrome caracterizada por obstrução da via aérea reversível espontaneamente ou com tratamento
específico.

Epidemiologia: 10% dos adultos, 15% das crianças. A maioria desenvolve a doença na infância, pico aos 3 anos. A
atopia é o maior fator de risco para asma – São frequentes nestes pacientes a dermatite atópica e/ou rinite alérgica.
Os não atópicos, chamados de asmáticos intrínsecos, frequentemente desenvolvem a doença na vida adulta.

Fisiopatologia: Inflamação crônica da via aérea [bronquite eosinofílica crônica] predispõe à hiper-reatividade [HRVR]
a uma diversidade de estímulos desencadeantes [alergênicos, exercício, partículas inaladas], levando ao estreitamento
excessivo das vias respiratórias, redução do fluxo respiratórios e sinais e sintomas como dispneia e sibilos, sensação
de constrição no peito e tosse. A alteração patológica se estende da traqueia aos bronquíolos terminais, predominando
nos brônquios; não se estendendo ao parênquima pulmonar.
 Mastócitos: importantes no início da resposta broncoconstritora aguda aos alérgenos e outros estímulos.
Encontram-se na superfície das vias aéreas e na musculatura lisa. São ativados pelos alérgenos por
mecanismo dependente de IgE, cuja ligação os torna mais sensíveis à ativação. Há então liberação de vários
mediadores broncoconstritores: histamina, prostaglandina D2, leucotrienos; e também citocinas, quimiocinas,
fatores de crescimento e neutrofinas.
 Eosinófilos: atraídos pelas quimiocinas, são recrutados da circulação e infiltram as vias respiratórias na fase
tardia da reação, onde são ativados e sobrevivem por longos períodos. Podem ser mais importantes na
liberação de fatores de crescimentos envolvidos na remodelação das vias aéreas do que na HRVR.
 Mediadores inflamatórios [histamina, prostaglandina D2, leucotrienos cisteínílicos]: contraem a musculatura
lisa das vias respiratórias, aumentam o extravasamento da microcirculação, estimulam a secreção do muco
nas vias respiratórias e atraem outras células inflamatórias. [Broncoespasmo, exudação plasmática, secreção
de muco, HRVR, alterações estruturais].
 Obs:
o Fármacos: evitar TODOS os beta-bloqueadores, inclusive os seletivos e os de aplicação tópica – colírio
de timolol; IECA inibem degradação de cininas [broncoconstritoras] – raramente agravam asma; AAS
pode agravar asma em alguns pacientes.
o Exercício: desencadeante comum pp nas crianças. Hiperventilação  ↑ osmolaridade do líquido que
recobre vias aéreas  liberação de mediadores dos mastócitos  broncoconstrição. Começa depois
do exercício e regride espontaneamente em 30 min. Pior em clima frio e seco. Pode ser evitada pelo
uso prévio de agonista B² e bloqueadores de leucotrienos. O tratamento com CI é mais fácil.
 HIPERREATIVIDADE VIAS RESPIRATÓRIAS: resposta anormal a estímulos desencadeantes inalados. A
acentuação da HRVR tem relação com a frequência dos sintomas, por isso a sua redução é um dos princípios
do tratamento. É observada com bronconstritores diretos [histamina, meticolina] que contraem a mm lisa, mas
também com estímulos indiretos que liberam broncoconstritores dos mastócitos ou ativam nervos sensoriais.
A maioria dos ativadores é indireto.

Evolução clínica: Apesar da reversibilidade apresentada pela maioria dos asmáticos, alguns desenvolvem distúrbio
obstrutivo crônico irreversível.

Isadora Celestino
Medicina Interna de Harrison, 18ed, cap.254: ASMA

Sinais e sintomas: Tipicamente, SIBILOS, DISPNEIA e TOSSE com intensidade variável, tanto espontaneamente
quanto depois do tratamento. Pode haver piora noturna e os pacientes frequentemente acordam nas primeiras horas
da manhã. Podem referir dificuldade para encher os pulmões de ar. Alguns pacientes têm produção exagerada de
muco, geralmente espesso e difícil de expectorar. Pode haver hiperventilação e uso de musculatura respiratória
acessória. Sinais e sintomas prodrômicos podem preceder uma crise, incluem prurido sob o queixo, desconforto entre
as escápulas ou medo inexplicável [morte iminente].
Sinais físicos característicos são inspiratórios e principalmente expiratórios: roncos difusos em todo o tórax e
hiperinsuflação em alguns casos. Alguns pacientes, pp crianças podem ter predomínio de tosse seca [asma com
variante tosse]. Quando a asma está controlada, o paciente pode ter exame físico normal.

Diagnóstico: Apresentação de sintomas de obstrução variável e intermitente das vias respiratórias, confirmado por
avaliações objetivas da função pulmonar.
 Espirometria: Redução do fluxo respiratório com diminuições do VEF¹, da relação VEF¹/CVF e do FEP. A
reversibilidade é demonstrada por:
o aumento acima de 12% [ou 200ml] do VEF¹ dentro de 15 minutos depois da inalação de um agonista
ß2 de curta ação ou, em alguns casos,
o prova terapêutica de 2 a 4 semanas com corticoides orais [predinisona ou predinisolona, 30 a 40mg
dia].
o FEP duas vezes ao dia pode confirmar variações diurnas da obstrução ventilatória.
o Curvas de fluxo-volume mostram reduções do fluxo e do pico expiratório máximo.
 Reatividade das vias respiratórias: Teste com histamina ou metacolina reduz o VEF¹ em 20%. Pouco útil na
prática clínica. Ajuda a fazer diagnóstico diferencial de tosse crônica ou em caso de dúvida diagnóstica se a
prova de função pulmonar for normal. Prova de esforço pode mostrar broncoconstrição após exercício físico.
 Exames de sangue: inúteis. Podem determinar IgE totais e IgE específico para alérgenos respiratórios.
 Radiografia de tórax: geralmente normal. Pode haver hiperinsuflação pulmonar em casos mais graves. TC
pode mostrar alterações inespecíficas.
 Testes cutâneos: com injeções de alérgenos inalatórios comuns – positivos na asma alérgica e negativos na
asma intrínseca. NÃO ajudam a estabelecer diagnóstico. Podem ajudar a convencer o paciente a fazer
prevenção à exposição de alérgenos.
 Oxído nítrico exalado: Os níveis diminuem nos pacientes em uso de CI, ajuda a avaliar adesão ao tratamento.
Pode mostrar se o CI está sendo insuficiente.

Diagnóstico diferencial: Tumor ou edema de laringe  estridor, redução do fluxo inspiratório e expiratório,
estreitamento das VAS à broncoscopia. Obstrução endobrônquica por corpo estranho  sibilos persistentes
localizados. Insuficiência VE  estertores basais. Pneumonias eosinofílicas e vasculites sistêmicas [Inclusive
síndrome de Churg-Strauss e Poliarterite nodosa] podem estar associadas a sibilos. DPOC  sintomas menos
variáveis, nunca regridem por completo, menor reversibilidade ao broncodilatador. 10% dos DPOCíticos têm
manifestações clínicas de asma – aumento de eosinófilos no escarro, resposta aos corticoides orais, provalmente têm
os 2 diagnósticos sobrepostos.

Tratamento: São utilizados broncodilatadores, que proporcionam alívio rápido dos Metas do Tratamento:
sintomas através do relaxamento da musculatura lisa das vias respiratórias; e - Sintomas crônicos mínimos
controladores, que inibem o processo inflamatório subjacente. [nenhum], inclusive noturnos;
- Exacerbações mínimas [raras];
- BRONCODILATADORES: Não são suficientes para controlar a asma porque causa - Nenhuma consulta no PA;
do efeito mínimo ou ausente sobre a inflamação. Há três classes: agonistas ß - Uso mínimo [nenhum] dos ß²
adrenérgicos, anticolinérgicos e teofilina. Sendo os ß² agonistas os mais eficazes. agonistas de resgate;
Agem relaxando as células das musculatura lisa de todas as vias respiratórias, - Nenhuma limitação das
inibindo liberação de mediadores liberados pelos mastócitosm a exudação plasmática, atividades, inclusive exercícios;
e edema das vias respiratórias. Promovem limpeza mucociliar, aumento da secreção - Variação circadiana FEP <20%;
de muco, redução da tosse, nenhum efeito na inflamação crônica. São administrados - Provas de função pulmonar
por via inalatória para reduzir os efeitos colaterais. Os de curta ação [BAAC: albuteral, normais [ou quase];
terbutalina] agem por 3-6h, aliviam os sintomas através de broncodilatação imediata. - Efeitos adversos mínimos
Uso frequente de BAAC indica asma não controlada. São usados como profilaxia [nenhum] dos fármacos.
antes do exercício. Os de Longa ação [BAAL: salmeterol e formoterol], com duração
de >12h, administrados BID por inalação. Substituem o uso repetido de BAAC, reduzem as exacerbações quando
combinados com CI, possibilitando o controle da doença com doses baixas de CI. EFEITOS COLATERAIS: Tremores
musculares e palpitações, mais frequentes em idosos. Redução discreta do K, sem implicações clínicas.
TOLERÂNCIA: o mm liso desenvolve pouca tolerância, ao contrário dos mastócitos, o que pode ser contornado com
uso concomitante de CI.

- ANTICOLINÉRGICOS: Antagonistas dos receptores muscarínicos [ex: brometo de ipratrópio - ATROVENT] impedem
a broncoconstrição e a secreção do muco induzidas pelos nervos colinérgicos. Inibem apenas o componente reflexo
colinérgico da broncoconstrição, por isso são menos eficazes que os ß² agonistas. Doses altas podem ser
administradas por nebulização para tratar crises agudas de asma grave, depois do ß²-agonista porque seu início de

Isadora Celestino
Medicina Interna de Harrison, 18ed, cap.254: ASMA

ação é mais lento. EFEITOS COLATERAIS: Há pouca/nenhuma absorção sistêmica. Mais comumente ocorre
xerostomia. Idosos podem ter retenção urinária e glaucoma.

- TEOFILINA: Pouco usada por causa dos efeitos colaterais e por ser menos efetivo em relação aos ß² agonistas. Faz
inibição da fosfodiesterase das células mm lisas, que aumentam do AMP cíclico; contudo as doses necessárias para
broncodilatar geralmente causam efeitos colaterais mediados por estas enzimas. [Dose terapêutica e tóxica são muito
próximas]. INDICAÇÕES: Doses baixas com [ ] plasmática entre 5-10mg/L produzem efeitos cumulativos aos CI e são
úteis no controle de asma grave. Nestes pacientes a interrupção da teofinila pode provocar deterioração acentuada do
controle da asma. EFEITOS COLATERAIS: náuseas, cefaleia e vômito. Diurese, palpitações. Em concentrações altas:
arritmias cardíacas, crises epiléticas, morte secundária ao antagonismo dos receptores A1 adenosina. Efeitos
proporcionais aos níveis plasmáticos, raros abaixo de 10mg/ml. Metabolizada par CYP450, seus níveis plasmáticos
podem ser aumentados, por exemplo, por eritromicina e alopurinol.
- CONTROLADORES: Corticoides inalatórios – anti-inflamatórios eficazes, reduzem a contagem de células
inflamatórias e sua ativação nas vias respiratórias. Principal mecanismo: bloqueio da transcrição de genes ativados
que codificam proteínas inflamatórias; também ativam genes anti-inflamatórios. Eficaz para asma de qualquer
gravidade em todas as faixas etárias. Geralmente BID. Há melhora rápida dos sintomas e melhora nos testes de função
pulmonar após alguns dias. Reduzem HRVR, mas a melhora mais intensa pode demorar alguns meses após o início
do tratamento. Seu uso precoce parece evitar alterações funcionais irreversíveis. Melhoram a inflamação e os sintomas
mas não curam o distúrbio subjacente, por isso sua interrupção segue-se de deterioração lenta do controle da asma.
São utilizados como primeira opção para asma persistente, mas se não controlarem os sintomas o passo seguinte é
acrescentar um BAAL. EFEITOS COLATERAIS: Disfonia –rouquidão e candidíase oral, que podem ser reduzidas com
iso de espaçadores volumosos. Corticoides sistêmicos: Via EV [hidrocortisona ou metilpredinisolona] no tto da asma
grave aguda, mas os corticoides orais são equivalentes na eficácia. Os ciclos de CO [prednisona 30-45mg/dia por 5 a
10 dias] são administrados para exacerbações agudas da asma, é desnecessário reduzir a dose progressivamente.
1% pode necessitar de tto de manutenção com CO, nestes casos, determinar a menor dose necessária para manter o
controle. EFEITOS COLATERAIS: Obesidade de tronco, equimoses, osteoporose, DM, HAS, úlceras gástricas,
miopatia proximal, depressão, cataratas. Em caso de tto de manutenção, monitorar densidade óssea para iniciar
bifosfonado profilático [ou estrogênio na pós-menopausa] se houver queda da densidade.

- BLOQUEADORES DE LEUCOTRIENOS: Menos eficazes que os CI, são úteis como segunda opção para tratamento
de pacientes que não podem ser controlados com doses baixas dos CI [são menos eficazes que BAAL]. Administrados
VO MID ou BID.

- OUTROS TRATAMENTOS: Em geral não têm benefício a


longo prazo, podem ter efeitos colaterais e alto custo.

TRATAMENTO ESCALONADO: Se o ß² agonista for


necessário mais que 3x/semana, é necessário iniciar
tratamento com agentes controladores. 1ª Opção: CI BID
[dose intermediária: DPB 200mcg BID] e diminuir a dose
após 3 meses de controle dos sintomas. Se os sintomas não
estiverem controlados, acrescentar um BAAL, ajustando a
dose conforme a necessidade de BAAC. Considerar doses
baixas de teofinila ou bloqueador de leucotrienos. Teofilina
oral é útil quando há estreitamento irreversível das VR,
anticolinérgico pode ser experimentado. Se não houver
controle apesar de doses máximas de agentes inalatórios,
avaliar adesão e técnica. Neste caso, pode se necessário tto
de manutenção com CO na menor dose eficaz.

Asma aguda: Agravamento da sensação de constrição no peito, dos sibilos, da dispneia, não satisfatoriamente alividos
pela utilização do inalador habitual. Em casos graves pode haver encurtamento da fala e cianose. EF: Hiperventilação,
Hiperinsuflação e taquicardia. Pode haver pulso paradoxal [inútil], Redução acentuada prova função pulmonar.
Gasometria arterial: hipoxemia em aa, com hipocapnia – PCO² normal ou aumentada indica insuficiência respiratória
iminente, requerendo monitorização e tto imediatos. RX: inútil, pode mostrar pneumonia ou pneumotórax. TTO: O2 por
máscara  Sat>90%. BAAC inalatórios + Anticolinérgico. Amiofilina, Sulfato de Magnésio são opções. Intubação
profilática: Insuficiência respiratória iminente – PCO² normal ou aumentada + VM. Usar anestésico [halotano], NÃO
FAZER SEDAÇÃO, pois pode deprimir ventilação. ATB se houver sinais de pneumonia.

Asma refratária: 5% dos casos. Padrões: A) Sintomas persistentes + distúrbio da função pulmonar; B) Boa função
pulmonar + exacerbações graves e intermitentes. Causa mais comum: Controle precário da asma e falta de adesão ao
tto farmacológico, pp CI. É possível aumentar a adesão associando um BAAL [alívio sintomático]. Tratar IVAS
rigorosamente. Infecção crônica por Mycoplasma pneumoniae e Chlamudophila pneumoniae melhoram com tto com
macrolídeo. Tratar doenças sistêmicas como hipo ou hipertireoidismo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: [disfunção das
cordas vocais provocando sibilância e estridor] Síndrome conversiva – há discrepância entre a clínica e os testes de

Isadora Celestino
Medicina Interna de Harrison, 18ed, cap.254: ASMA

função pulmonar e resistência normal das VR. Neste caso, interromper CI e CO progressivamente. Fonoaudiólogo
pode ser eficaz. DPOC.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS:
 Asma pode começar em qualquer idade, inclusive em idosos. Cuidado com as comorbidades e a Polifarmácia.
 Gestantes: 1/3 melhora, 1/3 piora, 1/3 mantém. ß² agonista BAAC, Teofilina e CI são seguros. Preferir
prednisona à predinisolona, pq a segunda é convertida no fígado fetal. Sem C.I. a amamentação.
 Interromper tabagismo
 Quando bem controlada, não contra-indica anestesia e intubação.

Isadora Celestino

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