EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELA

REFLEXIÓN
Hay algunos pacientes a los que no podemos
ayudar, pero no hay ninguno al que no
podamos dañar

Arthur Bloomfield (1888-1962)

Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de
Stanford de 1926 a 1954
 Unas frases para la reflexión
Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios
perseveran en él.
Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC)

La vergüenza de confesar el primer error, hace cometer

muchos otros.
Jean de La Fontaine (1621-1695)

Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros.

Baltasar Gracián (1601– 1658)
 PARA REFLEXIONAR…….
 ¿Qué tipos de errores se comenten en la práctica clínica?
 ¿Qué factores contribuyen a que sea más probable
equivocarse?
 ¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?
 ¿Qué sentimos cuando nos equivocamos?
 ¿Cómo actuamos cuando alguien comete un error?
 ¿Debemos comentar los errores? ¿Con quiénes?
 ¿Qué podemos hacer por evitarlos?
 ERROR
Acto de equivocación u omisión en la
práctica de los profesionales sanitarios que
puede contribuir a que ocurra un suceso
adverso.

Tres usos habituales del término error:

 El error como causa de …
 El error como consecuencia de …
 El error como hecho en si mismo
 PSICOLOGÍA DEL ERROR
Relacionados con la acción:
 La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos como debería de
hacerse:
 Despistes distracciones o fallos de la atención (slips)
 Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)
Relacionados con la ejecución:
 La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era equivocada
 Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based mistakes)
 Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes)
Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:
 Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para realizar una
actividad (violations)
 Transgresiones rutinarias
 Transgresiones circunstanciales
 Transgresiones excepcionales

Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure.
Qual Saf Health Care 2005;14:56–61
 CLASIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD DE LOS
ERRORES
CASI ERRORES (SIN DAÑO O CON MÍNIMAS CONSECUENCIAS):
 Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco.
 Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos
fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias.
 Hecho que estuvo a punto de ocurrir.
 Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves
consecuencias.
 Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales,
pero sí materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos.

ERRORES LEVES (CON DAÑOS MODERADOS)

ERRORES GRAVES (CON DAÑOS IMPORTANTES O MUERTE)

Aibar C, Aranaz J. ¿Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria?
Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26(2): 195-209
Como denominamos en salud
el error ….
EVENTO ADVERSO:
Una lesión relacionada con la asistencia
sanitaria, más que con las complicaciones de la
enfermedad del paciente. Incluye todos los
aspectos de la atención tales como diagnóstico
y tratamiento así como los sistemas y
equipamientos utilizados
 EVENTOS ADVERSOS GRAVES (por ejemplo
muerte o pérdida de función)
 EVENTOS ADVERSOS LEVE (por ejemplo
fiebre o prolongación de la estancia)
 Antes del error….
 Incidente (“near miss”):Acción u omisión que podría
haber dañado al paciente, pero no lo dañó como
consecuencia del azar, la prevención o la mitigación
de la misma.

Incidente Incidente
Incidente
sin daño con daño

Afectó al Afectó al paciente, y

No afectó al
paciente, pero causó daño =
paciente
no causó daño EVENTO ADVERSO
 EVENTO CENTINELA
 Hechos inesperados que producen o pueden producir
muerte o lesión grave física o psíquica.

 Gravedad real o potencial (pueden producir)

 Evitabilidad (condiciones latentes)
 Análisis inmediato (causas raíz)
 Cambios urgentes obligados

 Existen algunos eventos clasificados como centinela

que no tienen relación con el paciente pero si con
objetivos estratégicos de la institución, por ejemplo
procesos de calidad en la atención, procesos asociados
al cumplimiento de características obligatorias
 Error-Evento adverso-Evento Centinela
Paciente con antecedentes de
Paciente con antecedentes
alergia a la PNC . Se indica y se
de alergia a la PNC . Se
administra y sufre shock
indica y se administra
anafiláctico

Incidente
con daño Daño
(Evento
Evitable Incidente sin daño
(EA)
Centinela)
ERROR

Paciente , sin alergia a la

PNC, tiene indicado 1 gramo
de PNC endovenosa, pero se
administran 2 gramos
CAUSA DE LOS EVENTOS ADVERSOS
PIRAMIDE DE HEINRICH
INFRANOTIFICACIÓN
ANALIZANDO LOS ERRORES
Etiología: ¿Por qué ocurren?
Las personas son la causa
El sistema es la causa
Tratamiento:
Estrategia culpabilizadora: Name, Blame &
Shame
Estrategia de aprendizaje: Learn from errors
EL SISTEMA COMO CAUSA DEL ERROR

Las personas fallan

Los errores son esperables / previsibles
Los errores se facilitan o son consecuencia de:
 Fallos latentes en el entorno asistencial
 Los procesos y procedimientos que se aplican

La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos

(Learn from errors):
 Identificar el suceso
 Reparar el daño
 Buscar las causas profundas en el sistema
 Rediseñar el sistema en función del análisis
EL MODELO DEL QUESO SUIZO EN LA PRODUCCIÓN DE ACCIDENTES

Fallos humanos y del sistema

Peligros

Daños
Defensas del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

 PARA REFLEXIONAR…..

• ¿Qué profesionales tienen mayor riesgo de

equivocarse?
• ¿Qué servicios y especialidades tienen más
riesgo de fallos?
• ¿Qué es prevención?
• ¿Cómo se puede plantear la prevención de
un suceso adverso?
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE
EVENTOS ADVERSOS
DEFINICIÓN DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
SISTEMAS DE NOTIFICACION
OBJETIVOS DE LOS SITEMAS DE NOTIFICACIÓN
ANTIGUO PARADIGMA
NUEVO ENFOQUE
CARACTERÍSTICAS DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
ADVERSOS

No punitivo No debe producir temor a sanciones o represalias

Confidencial Paciente, informador e institución

Independiente Independiente de la autoridad con capacidad de

castigar al informador o su organización
Análisis por expertos Valorando las circunstancias del suceso reportado.

Ágil Envío de recomendaciones a las personas que las

precisen. Especialmente en riesgos importantes
Orientado hacia el Las recomendaciones deben centrarse en cambios
sistema en el sistema, los procesos y los recursos,
Sensible La agencia que recibe los informes debe ser capaz
de difundir recomendaciones y consensuar
actuaciones con las organizaciones implicadas

Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM 2002;347: 1636

VENTAJAS DE LOS SITEMAS DE
NOTIFICACIÓN
INCONVENIENTES
CARACTERISTICAS DE LOS SITEMAS DE
NOTIFICACION
BARRERAS DE LA NOTIFICACIÓN