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Probióticos:

Como
Pescrever?
Olá!
Dr. Michel Carlos Mocellin
Nutricionista clínico
Mestre e Doutor em Nutrição
Pós-Doutorando – UFSC
Professor do curso de especialização em
Nutrição materno-infantil do iBEM

2
Definição
Probióticos ...

“ Microorganismos vivos, que


quando administrados em
quantidades adequadas
conferem benefícios a saúde


do hospedeiro

4
Hill et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug;11(8):506-14.
Probióticos
reconhecidos Gêneros Espécies
pela literatura Lactobacillus L. plantarum, L. paracasei, L. acidophilus, L.
casei, L. rhamnosus, L. crispatus, L. gasseri,
científica L. reuteri, L. bulgaricus
Propionibacterium P. jensenii, P. freudenreichii
Peptostreptococcus P. productus
Bacillus B. coagulans, B. subtilis, B. laterosporus
Lactococcus L. lactis, L. reuteri, L. rhamnosus, L. casei, L.
acidophilus, L. curvatus, L. plantarum
Enterococcus E. faecium
Pediococcus P. acidilactici, P. pentosaceus
Streptococcus S. sanguis, S. oralis, S. mitis, S.
thermophilus, S. salivarius
Bifidobacterium B. longum, B. catenulatum, B. breve, B.
animalis, B. bifidum
Bacteroides B. uniformis
Akkermansia A. muciniphila
Saccharomyces S. boulardii
5
Journal of Food and Drug Analysis. Volume 26, Issue 3, July 2018, Pages 927-939
Probióticos
aprovados
Dose de 108 a
pela ANVISA 109 UFC/dia

• Lactobacillus acidophilus • Bifidobacterium animallis


• Lactobacillus casei shirota (incluindo a subespécie B. lactis)
• Lactobacillus casei variedade • Bifidobacterium longum
rhamnosus • Enterococcus faecium
• Lactobacillus casei variedade • Bacillus coagulans GBI-30
defensis • Bifidobacterium lactis HN019
• Lactobacillus paracasei • Lactobacillus reuteri DSM 1793
• Lactococcus lactis
• Bifidobacterium bifidum
6
Probióticos. ANVISA
Efeitos sobre
a saúde
Raro Efeitos Cepas-Específicas
- Efeitos neurológicos
- Efeitos imunológicos
- Efeitos endócrinos
- Produção de bioativos específicos

Frequente Efeitos no nível da espécie


- Síntese de vitaminas
- Antagonismo direto
- Reforço de barreira intestinal
- Metabolismo de sal biliar
- Atividade enzimática
- Neutralização de substâncias cancerígenas

Geral Entre os probióticos estudados


- Resistência à colonização
- Produção de ácido e AGCC
- Regulação do trânsito intestinal
- Normalização da microbiota alterada
- Maior renovação de enterócitos
- Exclusão competitiva de patógenos
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Hill et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug;11(8):506-14.
Fatores que
afetam a Próprios Externos
microbiota
Higiene pessoal Dieta

Idade Uso de
Genética
medicamentos
Sexo
Área
Doença de base geográfica Higiene do
Motilidade ambiente
intestinal
Prática de Atv. Infecções
Física
Poluição
pH ambiental
8
Biochem J. 2017 Jun 1; 474(11): 1823–1836.
Probióticos = em situações clínicas  com
resultados  para o mesmo desfecho

Thomas et al. Mayo Clin Armuzzi et al. Digestion.


Proc. 2001;76:883-889 2001;63(1):1-7.

□ Pacientes adultos □ Pacientes adultos com


internados infecção por H. pylori
□ Em uso de ATB □ Em uso de ATB
□ Lactobacillus GG □ Lactobacillus GG
□ 2 semanas de □ 2 semanas de
consumo (2 x/dia de consumo (2x/dia de 6
10 x 109 UFC) x 109 UFC)
□ Não preveniu o □ Reduziu
desenvolvimento de significativamente a
diarreia incidência de diarreia
9
Probióticos  na mesma situação clínica com
resultados  para os mesmos desfechos
Del Piano et al. J Clin Mazlin et al. J. of Gastroenteroly
Gastroenterol 2010;44:S30– and Hepatology 2013;
S34 28(7):1141-1147

□ Pacientes adultos □ Pacientes adultos com


com constipação constipação
□ Bifidobacterium □ Lactobacillus casei
lactis shirota
□ 30 dias de consumo □ 4 semanas de
(5 x 109 UFC/dia) consumo (3 x 1010
□ Melhorou UFC/dia)
frequência de □ Não melhorou
evacuação e a frequência das
consistência das evacuações nem a
fezes consistências da fezes
10
O que fazer?

11
... Redes sociais

Estudar

Propagar a
receita básica
12
Por onde começar?
Para quem prescrever?
Qual probiótico prescrever?
Qual dose prescrever?
Por quanto tempo prescrever?

13
Para
quem?
- Indivíduos com alteração da
microbiota saudável (disbiose)
- Indivíduos com recursos
financeiros disponíveis
- Indivíduos que não terão riscos
com a prescrição

Como diagnosticar Sintomas gastrointestinais?


a disbiose intestinal? Metabolômica e proteômica?
14
Para
quem?

Qual seria a A literatura científica ainda


composição ideal de não tem esta resposta.
uma microbiota?
Bacteroidetes
2172 Actinobacteria
FIRMICUTES
Proteobacteria
ESPÉCIES
93,5%
15
12 FILOS 9.879.896 G e n e s
Biochem J. 2017 Jun 1; 474(11): 1823–1836.
Para
quem?

Como diagnosticar Por associação!


a disbiose?
Diagnóstico baseado em
estudos científicos que
demonstram os desvios da
microbiota em cada situação
clínica

É importante conhecer as alterações da


microbiota em cada situação clínica para
a escolha do probiótico mais adequado
16
Alterações na microbiota na
obesidade

- Maior razão Firmicutis:Bacteroidetes.


- Maior quantidade de Lactobacillus
- Maior variedade de microrganismos
- Spp. não presentes no não obeso estavam presentes no obeso: Blautia
hydrogenotorophica, Coprococcus catus, Eubacterium ventriosum, Ruminococcus bromii
17
BMC Gastroenterology 2015. 15:100.
Alterações na microbiota na
obesidade

- Maior quantidade de Bacteroides vulgatus


- Maior [ ] de Lactobacillus foi correlacionada positivamente com PCR
circulante
- Associação entre maior consumo energético com quantidade de
Staphylococcus
18
Gut Pathog. 2013; 5: 10.
Para
quem?

Pacientes em que a Não tem!


suplementação de
Sugere-se cautela na
probiótico é
prescrição de probióticos para
contraindicada?
indivíduos do “grupo de risco”.
Atentar para a segurança do
produto.

Não Contraindicado
19
recomendado
Grupo de risco identificado por - Efeitos graves são raros
relatos na literatura: (mais frequentes no grupo
 imunossuprimidos, pós- de risco)
operatório, pacientes criticamente
- Avaliar risco-benefício
doentes e hospitalizados há muito
tempo, população idosa e bebês antes de prescrever
gravemente doentes - No grupo de risco os
Efeitos adversos observados: probióticos poderiam ser
 Graves: fungemia, bacteremia, submetidos a luz
sepse, morte ultravioleta ou ao calor
 Toleráveis: distensão abdominal, para neutralizar seu
fezes amolecidas, flatulência, potencial imunogênico
náuseas (posbióticos)

20
Expert Opin. Drug Saf. (2014) 13(2):227-239
O quê
prescrever?

Qual(is) Depende da situação clínica do


probiótico(s) paciente.
prescrever? 1) Identificar as spp. alteradas na
microbiota
2) Fornecer as bactérias probióticas
que podem restabelecer o
equilíbrio entre as spp
 As próprias spp. reduzidas
 Probióticos que competem e eliminam
aqueles proliferados

21
Efeitos antimicrobianos de bac. probióticas sobre microrganismos
patogênicos (resultados de estudos em modelos animais)

Antimicrobial Effect of Probiotics against Common Pathogens http://dx.doi.org/10.5772/63141


22
Retomando o exemplo ....
Obesidade
• Aumento da razão
Firmicutis/Bacteroidetes
• Gêneros Lactobaccillus e
Staphylococcus estão
aumentados, mas a spp L.
gasseri está reduzida
Gêneros do filo Firmicutis:
Lacctobacillus, Streptococus,
Faecalibacterium, Roseburia,
Peptostreptococus, Enterococcus,
Sthaphylococcus

Gêneros do filo Bacteroidetes:


Bacteroides e Prevotella
23
Retomando o exemplo ....
Obesidade

Redução do filo
Actinobacteria

Gêneros do filo Actinobacteria:


Propionibacterium
Bifidobacterium
Micrococcus

24
Retomando o exemplo ....
Obesidade

Spp. Bacteroides
vulgatus está
aumentada
Pertence ao filo Bacteroidetes e
tem potente ação patogênica

Bifidobacterium infantis, lactis e


longum, além de Lactobacillus
plantarum, acidophilus e
rhamnosus suprimem a adesão
desta spp. de bacteroides¹
25
¹ Letters in Applied Microbiology 45 (2007) 454–460
Probióticos
reconhecidos Gêneros Espécies
pela literatura Lactobacillus L. plantarum, L. paracasei, L. acidophilus, L.
casei, L. rhamnosus, L. crispatus, L. gasseri,
científica L. reuteri, L. bulgaricus
Propionibacterium P. jensenii, P. freudenreichii
Peptostreptococcus P. productus
Bacillus B. coagulans, B. subtilis, B. laterosporus
Lactococcus L. lactis, L. reuteri, L. rhamnosus, L. casei, L.
acidophilus, L. curvatus, L. plantarum
Enterococcus E. faecium
Pediococcus P. acidilactici, P. pentosaceus
Streptococcus S. sanguis, S. oralis, S. mitis, S.
thermophilus, S. salivarius
Bifidobacterium B. longum, B. catenulatum, B. breve, B.
animalis, B. bifidum
Bacteroides B. uniformis
Akkermansia A. muciniphila
Saccharomyces S. boulardii
26
Journal of Food and Drug Analysis. Volume 26, Issue 3, July 2018, Pages 927-939
Probióticos
aprovados
pela ANVISA

• Lactobacillus acidophilus • Bifidobacterium animallis


• Lactobacillus casei shirota (incluindo a subespécie B. lactis)
• Lactobacillus casei variedade • Bifidobacterium longum
rhamnosus • Enterococcus faecium
• Lactobacillus casei variedade • Bacillus coagulans GBI-30
defensis • Bifidobacterium lactis HN019
• Lactobacillus paracasei • Lactobacillus reuteri DSM 1793
• Lactococcus lactis
• Bifidobacterium bifidum
27
Probióticos. ANVISA
Evidências ...
□ Suplementação de Lactobacillus rhamnosus (2 x ao dia de
1,6 x 108 UFC) durante 24 semanas reduziu peso, massa
gorda e níveis de leptina em mulheres obesas¹

□ Suplementação com Lactobacillus gasseri por 12 semanas


em adultos com sobrepeso reduziu peso e área adiposa
visceral e subcutânea²

□ Suplementação de Lactobacillus acidophilus;


Bifidobacterium lactis; Bifidobacterium bifidum e
Lactobacillus rhamnosus em crianças obesas com DHGNA
e obesas reduziu ALT, AST, colesterol total, TG e LDL³

□ Pacientes adultos com SM que receberam B. lactis por 45


dias tiveram redução no IMC, colesterol total, LDL, TNF e
IL-64
28
¹ British Journal of Nutrition (2014), 111, 1507–1519; ² Eur J Clin Nutr. 2010 Jun;64(6):636-43;
3J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Mar;64(3):413-417; 4 Nutrition. 2016 Jun;32(6):716-9
O quê
prescrever?

Qual(is)
probiótico(s)
prescrever? OU
Seguir uma recomendação embasada
por estudos clínicos adequados.

29
30
Medicine Volume 95, Number 5, February 2016
Recomendações sobre o uso de probióticos:
World Gastroenterology Organisation
 Prevenção e tratamento da  Melhora dos sintomas e da
diarreia: qualidade de vida na Síndrome do
- Diarreia aguda em crianças Intestino Irritável
- Diarreia associada a  Redução dos sintomas de cólicas
antibióticos em bebês
- Diarreia por Clostridium  Melhora da digestão da lactose e
difficile reduzem os sintomas relacionados
com sua intolerância
- Diarreia induzida por
(Streptococcus
radiação
thermophilus e Lactobacillus
 Melhora da resposta imune delbrueckii subsp. Bulgaricus)
 Prevenção e tratamento de  Prevenção de enterocolite
doenças inflamatórias intestinais necrosante em crianças
- Pouchite  Tratamento da DHGNA
- Colite ulcerativa

http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-portuguese.
Fevereiro de 2017
Qual a dose a ser
prescrita do probiótico?

10 7 a 10 12
UFC/dia
Ofertados em uma ou duas vezes ao dia

32
Por quanto tempo
prescrever o probiótico?

Depende da situação que originou sua


prescrição
Depende da capacidade de adesão do
probiótico ao muco intestinal

Menor adesão: uso contínuo, várias


vezes ao dia?
Maior adesão: uso com menor
frequência?
33
Aderência de alguns probióticos no muco
intestinal ...

34
Letters in Applied Microbiology 45 (2007) 454–460
Aderência de alguns probióticos no muco
intestinal ...

CUIDADO: crianças menores de 2 anos


podem ser classificadas como categoria de
risco para prescrição de probióticos
FEMS Microbiology Letters, Volume 167, Issue 2, 1 October 1998, Pages 185–189
36

Na obesidade ...
Será que só os probióticos podem restabelecer o
equilíbrio?

Singh et al. J Transl Med (2017) 15:73


37

Na obesidade ...
Será que só os probióticos podem restabelecer o
equilíbrio?

Singh et al. J Transl Med (2017) 15:73


Na obesidade ...

Será que só os
probióticos podem
restabelecer o Exercício físico aeróbico de 30-
equilíbrio? 60 min, de moderada a intensa
intensidade (60-75% VO2max),
3 x por semana, durante 6
semanas em indivíduos obesos
restabeleceu a composição e a
função da microbiota
 estudo comparou a microbiota
com indivíduos magros antes e
após a intervenção com
exercício.

38Published ahead of Print [2018]


SingMedicine & Science in Sports & Exercise.
Pontos
chaves

39
□ Os pacientes com diferentes
características e situações clínicas não
devem receber a mesma prescrição de
probióticos
□ O ideal é identificar as bactérias alteradas
para decidir qual probiótico fornecer
□ A dose deve ser no mínimo 107 a 1012
UFC/dia
□ O tempo de suplementação depende das
características de colonização das
bactérias e do agravo
40
Insuficiente para
3000
criação de
2500 2388
recomendações
2046
1948
2000 1867
1785
1577
1500
1232
1113
972 994
1000 821
723 664
525
500 435
301
211 172
125
15 42
0

1998
2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999
41

Número de estudos publicados por ano no PubMed


(usado o termo de busca “probiotic” somente)
Obrigado
michel.mocellin@hotmail.com

INFORMAÇÃO:
Selecione, filtre, duvide, investigue,
esclareça e use a seu favor!
42

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