TERMO DE AUTORIZAÇÃO DO RESPONSÁVEL

Eu ___________________________________________________________________________,
brasileiro(a), portador(a) do RG nº ___________________, órgão expedidor
_____________________ e inscrito sob o CPF nº _______________________, residente e
domiciliado a _______________________________________________________, nº_________,
bairro ________________________, na cidade de ________________________, estado da
Bahia, responsável legal do(a) menor ________________________________
_____________________________________, portador(a) do RG nº ____________________,
órgão expedidor __________________________, o (a) autorizo a participar de curso de extensão
oferecido pelo Programa Onda Digital, por meio do EDITAL nº _______________, nas
dependências do Mezanino Onda Digital localizado na Biblioteca Universitária Reitor Macedo
Costa (Biblioteca Central) no Campus de Ondina. Declaro ter pleno conhecimento e concordo com
as disposições do Termo de Compromisso e Autorização do Aluno assinado pelo(a) menor
supracitado(a).

Também autorizo, de forma expressa, a captação, utilização e exibição da voz, imagem e

depoimentos, do menor supracitado(a), pelo Programa Onda Digital (POD), para utilização em
obras audiovisuais de fins institucionais, didáticos e/ou científicos, sejam essas destinadas à
divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno. A presente autorização, concedida
a título gratuito, confere ao POD, o direito a utilizar as imagens, voz e depoimentos do menor
supracitado(a), a qualquer tempo, por mídia escrita, eletrônica ou digital, a critério exclusivo deste,
desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade. Por esta ser a expressão da minha
vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de
direitos conexos à imagem ou a qualquer outro título. A qualquer momento o Programa pode
entrar em contato através do telefone ( ) __________________________.

Salvador, ________ de ____________________ de __________.

__________________________________

Assinatura do responsável legal

Obrigatória apresentação de cópia de documento de identificação do responsável legal com foto