Undangan Audit Internal

Kepada Yth :

Bapak/Ibu Personal LSP

Di Tempat

Dengan Hormat,

Untuk memastikan kesinambungan, kecocokan dan efektifitas sistem mutu yang

diterapkan, maka dengan ini disampaikan bahwa akan dilakukan Audit Internal yang
akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 02 November 2018

Tempat : Ruang Rapat Kantor LSP SMK N 1 Ranah Pesisir

Pokok Bahasan : 1. Melaksanakan Tinjauan Dokumen

2. Mempersiapkan Untuk Audit Internal

Demikianlah kami sampaikan, atas kehadiran dan keikutsertaannya disampaikan

terima kasih.

Balai Selasa, 01 November 2018

Ketua LSP

ROSMI YANTI, S.Pd

NIP. 197507102008012005
 SURAT PENUGASAN AUDIT INTERNAL

Nomor : 003/LSP-P1/SMKN 1 RP/2018

Tanggal : 03 November 2018

Ketua LSP P1 SMKN 1 Ranah Pesisir dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Drs. Aswir

Jabatan : Asesor Lisensi

Untuk melaksanakan Audit Internal pada :

Bagian : Bidang Sertifikasi

Tanggal : 05 November 2018
Acuan : Pedoman BNSP 201 – 10.6

Demikian surat tugas ini dikeluarkan bagi yang bersangkutan agar dapat
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Balai Selasa, 03 November 2018

LSP P1 SMKN 1 Ranah Pesisir
Ketua

ROSMI YANTI, S.Pd

NIP. 197507102008012005
 SURAT PENUGASAN AUDIT INTERNAL

Nomor : 003/LSP-P1/SMKN 1 RP/2018

Tanggal : 03 November 2018

Ketua LSP P1 SMKN 1 Ranah Pesisir dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Ufdi Yusman, S.Tp

Jabatan : Asesor Lisensi

Untuk melaksanakan Audit Internal pada :

Bagian : Bidang Sertifikasi

Tanggal : 05 November 2018
Acuan : Pedoman BNSP 201 – 10.6

Demikian surat tugas ini dikeluarkan bagi yang bersangkutan agar dapat
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Balai Selasa, 03 November 2018

LSP P1 SMKN 1 Ranah Pesisir
Ketua

ROSMI YANTI, S.Pd

NIP. 197507102008012005
 SURAT PENUGASAN AUDIT INTERNAL

Nomor : 003/LSP-P1/SMKN 1 RP/2018

Tanggal : 03 November 2018

Ketua LSP P1 SMKN 1 Ranah Pesisir dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Nofrika Yulianti, S.Pd

Jabatan : Asesor Lisensi

Untuk melaksanakan Audit Internal pada :

Bagian : Bidang Sertifikasi

Tanggal : 05 November 2018
Acuan : Pedoman BNSP 201 – 10.6

Demikian surat tugas ini dikeluarkan bagi yang bersangkutan agar dapat
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Balai Selasa, 03 November 2018

LSP P1 SMKN 1 Ranah Pesisir
Ketua

ROSMI YANTI, S.Pd

NIP. 197507102008012005
 PERNYATAAN UNTUK MEMEGANG RAHASIA
( Untuk Asesor Lisensi )

Saya ,………………………………………………., menyatakan tidak akan membuka pekerjaan

yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai asesor dalam pekejaan Audit
Internal LSP P1 SMKN 1 Ranah pesisir kepada siapapun atau organisasi apa pun
selain kepada pihak yang berwewenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai
Asesor yang ditugaskan oleh LSP P1 SMKN 1 Ranah pesisir.

Saya, juga menyatakan untuk menghormati hak cipta dokumen LSP P1 SMKN 1 ranah
Pesisir, dengan cara tidak menggandakan atau meminjamkan kepada pihak lain
dokumen LSP P1 SMKN 1 Ranah Pesisir yang diberikan / dipinjamkan untuk
sementara kepada saya, dan mengembalikan semua dokumen tersebut kepada LSP
P1 SMKN 1 Ranah Pesisir, kecuali diizinkan pemiliknya.

Saya menyatakan bahwa selama dan setelah penunjukan sebagai asesor, informasi
yang demikian itu harus tetap dipandang sebagai rahasia yang kuat. Saya akan
melakukan semua langkah-langkah yang baik untuk mencegah orang-orang yang
tidak berwewenang memperoleh informasi tersebut.

Tandatangan………………………… tanggal,………………………………..

Nama : ………..………………………………
( dalamhuruf capital )
 KONFIRMASI PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

Kepada : Tim Audit Internal

Dari : Manajer Mutu

Hal : Pelaksanaan Audit Internal Tanggal : 05 November 2018

Pukul : 08.00 – selesai

Agenda Acuan Audit

 PedomanMutu
 SOP
Pedoman BNSP 201 – 10.6
 Kelengkapan Dokumen Pendirian LSP

KONFIRMASI

Terkait dengan tanggal dan waktu pelaksanaan Audit Internal di atas, maka saya
menyatakan :

Setuju

Tidak setuju
Tanggal yang diusulkan : ……………………., pukul :………………….

Konfirmasi oleh :

Tanggal : …………………………
Bagian : ………………………..
Nama / Tandatangan : ……………………….
 KONFIRMASI PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

Kepada : Tim Audit Internal

Dari : ManajerMutu

Hal : Pelaksanaan Audit Internal Tanggal : 05 November 2018

Pukul : 08.00 – selesai

Agenda Acuan Audit

 Skema Sertifikasi
 Formulir
 Perangkat Asesmen Pedoman BNSP 201 – 10.6
 Daftar Asesor Kompetensi

KONFIRMASI

Terkait dengan tanggal dan waktu pelaksanaan Audit Internal di atas, maka saya
menyatakan :

Setuju

Tidak setuju
Tanggal yang diusulkan : ……………………., pukul :………………….

Konfirmasi oleh :

Tanggal : …………………………
Bagian : ………………………..
Nama / Tandatangan : ……………………….
 DAFTAR HADIR AUDIT INTERNAL

Tanggal : ……………………….
Acara : ……………………….
Pukul : …………………………
Tempat : …………………………

NO NAMA JABATAN / BIDANG TANDA TANGAN

Balai Selasa, 03 November 2018

LSP P1 SMKN 1 Ranah Pesisir
Ketua

ROSMI YANTI, S.Pd

NIP. 197507102008012005
 LAPORAN AUDIT INTERNAL

Bagian :
1. Sertifikasi 3. Administrasi
2. Penjamin Mutu 4. Lainnya

Auditor : Auditee
1. Drs. Aswir
2. Ufdi Yusman, S.Tp 1. Marta Dewi, S.Pd
3. Nofrika Yulianti, S.Pd 2. Sastri Suryani, S.Pd

Temuan Ketidaksesuaian ( Permasalahan )

1. ……………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………….
Akar Permasalahan ( Penyebab )
1. …………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………...

Auditor :ttd ………………………………………….. Tanggal :

………………………………

Rencana Koreksi / Tindakan Korektif yang akan dilakukan oleh Wakil Tanggal
Auditee Tinjauan
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
Auditee : ttd

Catatan Tinjauan atas koreksi / Tindakan korektif yang telah dilakukan :

1. ……………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………..
Auditor : ttd
Tanggal : …………………….
 Saran / verifikasi oleh Ketua LSP Tanggal Tinjauan
1. ……………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………….

Ketua LSP : ttd

Status
 TINDAKAN KOREKTIF AUDIT

1. Ketidaksesuaian / keluhan (saran) pelanggan : Klausul : 2. Analisa ketidak sesuaian dan penyebabnya :
a. ……………………………………………….. a. ………………………………………………..
b. ……………………………………………….. b. ………………………………………………..
c. ………………………………………………… c. …………………………………………………

Di satuan kerja / unit : ………………………..

Diketahui Oleh Diketahui (yg dilapori
Ditemukan/dilaporkan oleh (yang menerima laporan) (yang menemukan /ditugasi)
/ditugasi)
Nama & Paraf : Nama & Paraf : Nama & Paraf : Nama & Paraf :

Tanggal : ………………… Tanggal : ………………… Tanggal : ………………… Tanggal : …………………

3. Usulan tindakan koreksi / korektif : 4. Pelaksanaan tindakan koreksi / korektif :
a. ……………………………………………… a. ………………………………………………
b. ……………………………………………… b. ………………………………………………
c. ……………………………………………… c. ………………………………………………

Oleh (yang menemukan/ditugasi) Diketahui Disetujui

Oleh (yang ditugasi ) Diketahui Kakomisi
Kakomisi Ketua LSP
Nama & Paraf : Nama & Paraf : Nama & Paraf : Nama & Paraf : Paraf :
Tanggal : ………………… Tanggal : ……… Tanggal : Tanggal : ………………… Tanggal : …………………
……………
5. Verifikasi pelaksanaan tindakan koreksi 6. Komentar Manajemen
…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Pelanggan / Auditor Internal Pengarah

Paraf : Paraf :

Tanggal : ………………… Tanggal : …………………

 RENCANA AUDIT INTERNAL
TAHUN 2018

AUDITEE
NO NOMOR AUDIT AUDITOR KLAUSUL CATATAN
UNIT/FUNGSI SOP
Pedoman Mutu, SOP,
003/LSP.P1
Marta Dewi, PBNSP 201 – Kelengkapan Dokumen
1 SMKN1 RP/ 2018 Manajer Mutu SOP-14-AI
S.Pd 10.6 pendirian LSP

2 003/LSP.P1 Elsa Manajer SOP-14-AI PBNSP 201 – Skema Sertifikasi, formulir,

SMKN1 RP/2018 Anggraini, Sertififikasi 10.6 Perangkat Asesmen, Daftar
S.Pd Asesor Kompetensi

Disetujui Oleh : Balai Selasa, 05 November 2018

Ketua LSP Manajer Mutu

ROSMI YANTI, S.Pd MARTA DEWI, S.Pd

Nip. 197507102008012005 NIP. 197607222005012005
 PROGRAM AUDIT INTERNAL

TAHUN 2018

NO UNIT/FUNGSI JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES CATATAN
Pedoman Mutu, SOP,
Kelengkapan
1 Manajer Mutu 
Dokumen pendirian
LSP

Skema Sertifikasi,
formulir, Perangkat
2 Manajer Sertifikasi 
Asesmen, Daftar
Asesor Kompetensi

Disetujui Oleh : Balai Selasa, 05 November 2018

Ketua LSP Manajer Mutu

ROSMI YANTI, S.Pd MARTA DEWI, S.Pd

Nip. 197507102008012005 NIP. 197607222005012005
 LOG STATUS AUDIT

NO KOD LINGKUP KLAUSUL AUDITOR AUDITEE TANGG TEMUAN DAN BATAS STAT TANGG
AUDI E AUDIT AL TINDAK LANJUT WAKT US AL
T PROS AUDIT U STATU
ES S
Pedoman Ketidaksesuaian :
Mutu,  SOP ketidak 07 Nov Closed 07 Nov
SOP, berpihakan belum 2018 2018
Kelengka ada Closed
pan  Rencana/program 07 Nov 07 Nov
dokumen kerja tidak 2018 2018
pendirian ditemukan
003/
LSP P1
LSP.P
Akar masalah :
1 PBNSP
Manajer 05 Nov  SOP ketidak
/SMK 201 – Drs. Aswir
Mutu 2018 berpihakan belum
N1 10.6
dibuat
RP/2
 Program kerja
018
belum dibuat

TindakanKorektif
 Segera dibuat SOP
ketidak berpihakan
 Segera dibuat
program kerja
003/ PBNSP Ufdi Manajer 05 Nov Ketidaksesuaian :
LSP.P 201 – Yusman Sertififikasi 2018  Judul Skema belum 07 Nov Closed 07 Nov
1 10.6 sesuai dengan jenis 2018 2018
/SMK  Perlu penambahan
N1 unit kompetensi
RP/2
018 Akar masalah : 07 Nov Closed 07 Nov
 Skema kurang sesuai 2018 2018
 Unit kompetensi
kurang

Tindakan Korektif
 Judul skema segera
disesuaikan
denganskema
 Unit kompetensi
dikelompokan :
o Unit inti
o Unit fungsional
o Unit pilihan
Terbitan : A Dilaporkan oleh Manajer Mutu : Distribusi :
1. Pengarah
2. Ketua LSP
Revisi: 0 Tanggal : 10 November 2018 3. Manajer Mutu
 BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN
Pada hari ini Senin tanggal 05(Lima) bulan November tahun Dua ribu delapan belas, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ROSMI YANTI, S.Pd

Jabatan : Ketua LSP SMK Negeri 1 Ranah Pesisir

Alamat : Jl. Bukit Sangkar Puyuh Baai Selasa Kec. Ranah Pesisir Kab. Pesisir Selatan

Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua LSP SMK Negeri 1 Ranah Pesisir Kab. Pesisir Selatan,
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Nama : Marta Dewi, S.Pd

Jabatan : Kepala Bagian Manajemen Mutu

Alamat : Jl. Bukit Sangkar Puyuh Baai Selasa Kec. Ranah Pesisir Kab. Pesisir Selatan

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Bagian Manajemen Mutu selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua.

Menyatakan bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan Pekerjaan Tim Auditor SMK Negeri 1 Ranah
Pesisir Kab. Pesisir Selatan, Nomor: 006/LSP-P1/SMK N 1RP/2018 Tanggal 05 November 2018,
dengan ini Pihak Pertama telah menerima laporan dari Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah
menyerahkan kepada Pihak Pertama Laporan Audit Internal LSP SMK Negeri 1 Ranah Pesisir
Kab. Pesisir Selatan sesuai dengan PBSNP 201 – 10.6

Demikian Berita Acara Serah Terima Laporan Audit Internal ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balai Selasa, 5 November 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama

Kepala Bagian Manajemen Mutu Ketua LSP – P1

MARTA DEWI, S.Pd ROSMI YANTI, S.Pd

NIP. 197507222005012005 NIP. 197507102008012005