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Distúrbios hidroeletrolíticos

Luiza Ivete Vieira Batista


Distúrbios hidroeletrolíticos
• Desidratação:
• Isonatrêmica
• Hiponatrêmica
• Hipernatrêmica.
• Distúrbio do sódio.
• Distúrbio do potássio.
• Distúrbio do cálcio.
• Distúrbio do magnésio.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Introdução
Introdução
• A água é o principal componente do organismo
humano representando cerca de 60 a 80% do peso
corpóreo de acordo com a idade do indivíduo.
• Principais compartimentos: LEC e LIC
Distúrbios hidroeletrolíticos
Desidratação
• Baixo aporte ou perdas excessivas:
Distúrbios hidroeletrolíticos
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Caso 1: lactente de 6 meses, levado a serviço de
urgência com quadro de diarréia líquida
amarelada, ± 10x dia, sem muco ou sangue,
associado a vômitos e febre. Diminuição da
diurese. Ao exame de entrada mostrou-se com
mucosas secas, olhos encovados, choro sem
lágrimas, sede intensa, irritabilidade, sinal da
prega cutânea. PA normal para a idade, FC: 120
bpm.
• Diagnóstico e conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta: TRO
• Cças < 12 meses: 50 a 100 ml após as
evacuações
• Cças > 12 meses: 100 a 200 ml.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Grau de Leve Moderada Grave
desidratação
Perda de peso 5% 6 a 10% > 10%
Déficit de fluido 50 ml/Kg 60 a 100 ml/Kg > 100 ml/Kg
Condição geral da alerta Irritada com sede Deprimida,
criança comatosa e pele
fria
Qualidade do normal Fraco, taquicárdico Fraco ou ausente
pulso radial
Qualidade da normal profunda Profunda ou rápida
respiração
sede leve moderada Intensa
mucosas normais secas Muito ressecadas
lágrimas presentes diminuídas Ausentes
olhos normais profundos Muito profundos
pele Retração rápida Retração lenta Retração muito
lenta (>2seg)
Débito urinário normal reduzido Oligúria ou anúria
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Verificar o índice de retenção de soro: após
a 1a hora:
IR= Δpeso/volume administrado x 100

Se IR entre 10 e 20, tentar segunda hora

Se IR < 10: gavagem ou hidratação parenteral


Distúrbios hidroeletrolíticos
• Evolução: vômitos, débito urinário sem
melhora.
• Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta:
• Dosagem de Na: normal (130-150mEq/l) ⇒ desidratação
isonatrêmica ou isotônica.
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta:
• Sinais de choque?
• Não: fase de reparação ou expansão
• Solução 1:1 SF 0,9% e SG 5%: 100 ml / Kg em 2 horas.
Se necessário: mesma solução: 50ml/Kg em 2,5 horas.
• Solução cristalóide: SF 0,9% ou Ringer: 20ml/Kg em
20min + reavaliações: FC, pulso, PA e diurese. Dextro a
cada hora.
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta:
• Sinais de choque?
• Sim: volume: acesso venoso ou intraósseo
• SF 0,9% 20ml/Kg em bolus. Reavaliação a cada 15 min:
PA, diurese, DU, perfusão
• Dopamina/ Dobutamina
• Dopamina: SG 5% 100ml + 6 ml de dopa:
1microgota/Kg/min = 5 microgramas/Kg/min
• Dobutamina: SG 5% 100ml + 2,4 ml de dobuta:
1microgota/Kg/min = 5 microgramas/Kg/min
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• Conduta:
• Manutenção: regra de Holliday & Segar: 24h
• Calorias:
• Até 10 Kg: 100 cal/Kg
• De 10 a 20 Kg: 1000cal + 50cal/Kg que ultrapasse os 10Kg
• Acima de 20 Kg: 1500cal + 20cal/Kg que ultrapasse os 20Kg
• Eletrólitos:
• Na: 2,5 a 3 mEq/100cal/dia
• K: 2,5 a 3 mEq/100cal/dia
• Glicose: 8 gramas ou VIG: mg/Kg/min
• Volume: 1 cal = 1 ml
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta:
• Reposição: repor perdas anormais da criança
• Estimativa inicial: 50 ml/Kg/dia
• SG5% + SF 0,9%: 1:1
• Reavaliações a cada 6 horas.
• Se hiponatremia: SG5% + SF0,9%: 1:2
• Repor de acordo com o balanço hídrico:
aporte hídrico – perdas.
Distúrbios hidroeletrolíticos
• E se o paciente fosse uma criança
desnutrida?
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta na criança desnutrida:
• > qtde de água corporal: ↑LIC e LEC, ↓LIV
(hipoalbuminemia, hiperaldosteronismo); ↓DC, FRP e
RFG.
• ↓ Na p, ↑ Na corporal total (↑Na LIC)
• ↓K LIC, nl ou ↓plasma
• Portanto: rehidratação mais LENTA: risco de
intoxicação hídrica na fase de expansão
• Fase de manutenção:70-80% das necessidades hídricas
de uma criança eutrófica com o peso equivalente
• Hiponatremia: tratar se Na < 120 mEq/l
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Caso 2: Criança deu entrada em serviço de
urgência infantil com quadro de diarréia,
mostrando sinais de desidratação com
mucosas secas, oligúria, rebaixamento do
nível de consciência, perfusão periférica
lenta. FC e PA ligeiramente aumentadas
para a idade.
• Criança recebendo expansão sem melhora do
nível de consciência.
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Caso 2: dosagem de Na sérico = 115 mEq/l
• HD: desidratação hiponatrêmica ou
hipotônica.
• Na sérico < 130 mEq/l (135mEq/l)

• Osm: 2 x Na + Glicose/18 + Uréia/6


Distúrbios hidroeletrolíticos
• Hiponatremia: Quando desconfiar?
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Hiponatremia: Quando desconfiar?
• Cefaléia, náuseas e vômitos
• Progressão: alteração de comportamento e do
nível de consciência.
• Sinais de herniação cerebral: convulsões, coma,
parada respiratória, midríase ou anisocoria,
postura de decorticação.
Distúrbios hidroeletrolíticos
desidratação hiponatrêmica
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Hiponatremia: Como tratar?
mEq Na = (130-Na atual) x 0,6 x P (Kg)
(casos crônicos: 120)
Ex: desidratação por diarréia com hiponatremia
grave.
NaCl 3%: vel máx:10ml/Kg/hora (5mEq/Kg/h)
Casos crônicos: 2,5 mEq/Kg/h
NaCl 3%= 15 ml de NaCl 20% + 85ml AD
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Caso 3: lactente com quadro diarréico
grave, apresentou-se à urgência com quadro
de irritabilidade, agitação, mioclonias,
hiperreflexia e hipertonia.
• Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta?
• Dosagem de Na sérico: 150 mEq/l
• HD: desidratação hipertônica
Na sérico > 145 mEq/l
Distúrbios hidroeletrolíticos
desidratação hipertônica

Osmóis idiogênicos: desmielinização osmótica: mielinólise


central pontina.
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Como tratar? Depende da causa:
• Perda de água e sódio (GECA):
• SF:SG 5% 1:1 – 50% de água livre
• Oferta baixa de água:
• SF:SG 5% 1:2 – 75% de água livre
• Diabetes insípido nefrogênico:
• SF:SG 5% 1:4 – 87,5% de água livre (tratamento agudo)
• Diabetes insípido central:
• Acetato de desmopressina
• Sobrecarga de Na
• SG 5%, uso de diuréticos ou diálise s/n
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Como tratar? Observações:
• Correções rápidas de Na podem provocar edema
cerebral
• Fórmula para a correção de Na:
Déficit de água livre (ml) = 4 ml x P (Kg) x alt desejada
no Na sérico (mEq/l)
Para uma queda de 1 mEq Na precisa de 5 ml/Kg de água
livre (= 10ml/Kg de SF:SG 5% 1:1)
Complicação: convulsão: edema cerebral
NaCl 3% na velocidade de 1 ml/Kg/hora
Casos graves: diálise.
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Caso 4: criança deu entrada no serviço de
urgência proveniente de posto de saúde de
uma cidade vizinha com quadro de vômitos,
dor abdominal, fraqueza muscular, confusão
mental e arritmia cardíaca. Ruídos
hidroaéreos bem diminuídos.
• Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta?
• ECG de urgência: onda T achatada ou invertida,
presença de onda U e inversão do segmento ST
• Dosagem de K sérico: 2 mEq/l
• HD: hipocalemia
K < 3,5 mEq/l
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Como tratar?
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Como tratar?
• Retirar causadores: alcalose metabólica,
diuréticos
• Casos leves: reposição oral: KCl: 5 a 7,5
mEq/100cal/dia.
• KCl xarope 6% (0,78mEq/ml)
• Casos graves: K < 2,5: KCl 19,1%: 0,3 a 0,5
mEq/Kg em 30 a 60 min, monitorização.
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Caso 5: criança abriu quadro de diarréia
intensa com vômitos e desidratação grave,
evoluindo com oligúria mesmo após
expansões, mostrando discreto edema
palpebral, ↑ FC e de PA por hipervolemia.
Apresentando ao exame parestesias,
fasciculações musculares, paralisias,
arritmia cardíaca e convulsões.
• Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta?
• ECG: onda T apiculada, alargamento de QRS,
alargamento do intervalo QT.
• Dosagem de K sérico: 7 mEq/l
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Como tratar?
• K≤ 6,5 mEq/L e sem alt no ECG
• Suspender a oferta de K
• Controles séricos a cada 12 horas
• Corrigir distúrbios associados.
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• Como tratar?
• K> 6,5 mEq/l ou alt no ECG
• Suspender oferta de K
• Estabilizar miocárdio: Gluc de Ca 10% 1 a 2 ml/Kg
• Remover K corpóreo: resinas de troca: 1g/Kg 4-6h
• Restaurar o gradiente transcelular de K
• Solução polarizante: 1 U insulina regular/ 4 g de glicose:
0,5 a 1 g de glicose/Kg IV em 15 a 30 min
• Bic Na 3%: 1 a 2 ml/Kg IV lento se acidose metabólica
• β2 inalatório
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Caso 6: Criança deu entrada em PS com
quadro de dor abdominal, vômitos,
desidratação, poliúria e letargia.

• Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta?
• Dosagem de cálcio: 15mg/dl
• Ca: 4 a 5 mEq/L ou 8 a 10mg/dl
• Cai: 3,5 a 5 mg/dl
• Quando suspeitar de hipercalcemia?
• Verificar doença de base:
• Hiperparatireoidismo, hipertireoidismo
• Intoxicação por vitaminaD
• Tumores ósseos.
• Imobilização.
• Uso de diuréticos tiazídicos.
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta?
• ECG: encurtamento do intervalo QT
• Tratamento:
• Corrigir causa básica.
• ↓ ingestão de cálcio e vitamina D
• Não utilizar diuréticos tiazídicos e digitálicos.
• Usar furosemida 1 a 2 mg/Kg/dose (4 a 6 hs)
• Hidratação: ↑ excreção urinária de Ca
• SF 0,9% ou Ringer: 20 ml/Kg a cada 20 a 30 min
• Casos refratários: diálise
• Hidrocortisona: inibe vit D: 10 a 20 mg/Kg/dia ou 3 a5 mg/Kg
a cada 6 hs
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Caso 7: Criança apresentando tremores,
convulsões, irritabilidade, cãibras e
hipertonia.

• Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta?
• Dosagem de cálcio: 6 mg/dl
• Quando suspeitar de hipocalcemia?
• RN com hiperbilirrubinemia, hipoglicemia,
desconforto respiratório, lesões cerebrais e
anóxia.
• Desnutrição e hipovitaminose D.
• Hipoparatireoidismo.
• ↑P, ↓Mg
• Pancreatite aguda ou insuficiência renal.
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• Conduta?
• Pesquisar:
• Sinais de Trosseau e Chvostek.
• ECG: prolongamento do intervalo QT e segmento
ST.
• Tratamento:
• Gluconato de cálcio a 10%: 1 ml/Kg
• Convulsão: 2 ml/Kg/dose EV (0,5 ml/Kg/min)
• MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA.
• Manutenção: Gluc Ca 10%: 2 a 5 ml/Kg/dia
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Caso 8: Criança com tremores,
hiperreflexia, sinal de Chevosteck e
Trosseau positivos, ataxia fraqueza
muscular, apnéia, arritmias cardíacas.

• Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta: dosagem de magnésio: Mg < 1,4
mEq/l ou < 1,5 mg/dl
• Quando suspeitar de hipomagnesemia?
• RN de mães diabéticas ou com toxemia
gravídica, RCIU.
• Hipervitaminose D.
• PO de cirurgia cardíaca.
• Ressecção maciça do intestino delgado.
• ↓Ca consequente à ↓ Mg.
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• Conduta?
• Pesquisar:
• Sinais de Trosseau e Chvostek.
• ECG: prolongamento do intervalo PR e QT e onda T
achatada e invertida.
• Tratamento:
• Assintomático:
• reposição oral com dieta e soluções de hidróxido de
magnésio.
• Reposição parenteral: 0,5 a 1 mEq/Kg/dia, EV ou IM.
• Sintomáticos: MgSO4 50%: 0,05 a 0,1 ml/Kg EV ou
IM. Se EV monitorar frequência cardíaca.
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• Caso 9: Criança com sonolência, letargia,
evoluindo com arreflexia e hiponia
muscular.

• Conduta?
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta: dosagem de magnésio: Mg > 2
mEq/l
• Quando suspeitar de hipermagnesemia?
• RN de mães com toxemia gravídica.
• Uso de medicamentos com Mg.
• Insuficiência renal aguda.
• Hipotireoidismo.
• Hiperparatireoidismo.
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Conduta?
• Pesquisar:
• ECG: prolongamento do intervalo PR, alargamento
do QRS, e onda T apiculada, BAV.
• Tratamento:
• Suprimir oferta de Mg.
• Hiperhidratação.
• Gluc Ca 10%: 2 ml/Kg EV lento.
• Diuréticos: furosemida.
• Diálise e EXT.
Distúrbios hidroeletrolíticos
• Criança nefrótica e desidratação?
• Criança nefrótica e choque?
• Criança com insuficiência renal e
desidratação? TRO?
• Criança com insuficiência renal e choque?