Fiche d’adhésion 2019 Association

Association Grand Parc Pistoletto

Date d’inscription :
………………………………………

NOM DE L’ASSOCIATION :……………………………………………………………………………………………

COLLEGE :

Statut de l’association :

Président(e) de l’association : ………………………………… Tél :-------------------------------------------------------

E.mail :-------------------------------------------------------

Directeur/trice de l’association : ………………………………. Tél :-------------------------------------------------------

E.mail :-------------------------------------------------------
Date de création : / /

Adresse :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bat : ---------------------------------- Appt :------------------------------------

Code postal : ---------------------------------------- ville : -----------------------------------------------

Tel portable : -----------------------------------------------------

Tel structure : ----------------------------------------------------

Mail :----------------------------------------------------------------

Budget annuel :
 - de 30 000€ Adhésion : 15€
 30 000€ à 200 000€ : Adhésion : 30€
 + de 200 000€ : Adhésion : 60€

Je soussigné,----------------------------------------------------------------- en qualité de----------------------------------------------------

Certifie exacte les informations renseignées ci-dessus.

Date et signature :

Réservé à l’administration

Adhésion :
Date :
Payée en :
 Esp
 Chq N°-------------------------------------, Banque :----------------------------------------------------
 Virement

Carte d’adhérent remis le : ……………. Par : …………………………………..