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Anotada de Infectologia

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Data: 10 de Novembro de 2009


Docente: Emília Valadas
Tema da Aula: Tuberculose
Anotado por: Sofia Cochito Sousa e Raquel Camara

Bibliografia: Antunes, F. Manual sobre Doenças Infecciosas. Permanyer Portugal 2003.

Tuberculose

A tuberculose (TB) é actualmente a doença infecciosa mais mortal em todo o mundo.


Cerca de um terço da população mundial está infectada com Mycobacterium
tuberculosis.

As micobactérias são bacilos álcool ácido-resistentes (BAAR), ligeiramente curvados,


aeróbios obrigatórios. Existem entre 60 e 70 espécies que causam doença em humanos, mas
são poucos relevantes e a Mycobacterium tuberculosis é a mais importante.

A principal causa dos elevados números verificados de TB é a SIDA associada à


toxicodependência. No entanto, o crescimento global da população, o aumento da longevidade,
factores socioeconómicos e a deterioração das infra-estruturas de saúde pública também
contribuem para estes números.

Patogenia

90% dos infectados com TB nunca chegam a desenvolver a doença. Só cerca de


10% das pessoas infectadas são sintomáticas e metade delas irão desenvolver TB nos dois
ou três anos seguintes (TB primaria), enquanto que a outra metade só irá desenvolver TB
muitos anos mais tarde (TB pós-primária).

Após atingirem os alvéolos, podem acontecer três coisas às micobactérias:

 São destruídas – não há infecção;

 São fagocitadas pelos macrófagos e começam logo o seu processo de multiplicação –


o indivíduo tem TB primária;

 Não são destruídas, mas transformadas para um estado latente – indivíduo não tem TB
– anos mais tarde são reactivadas endogenamente – o indivíduo terá TB pós-primária.
Durante o período latente, as micobactérias ficam alojadas nos gânglios regionais e a

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infecção só pode ser revelada pelo teste cutâneo à tuberculina. A reactivação
endógena é muito mais frequente em indivíduos co-infectados com VIH.

A tuberculose pode ser divida em:

 Pulmonar (TBP)
 Extra-pulmonar – qualquer localização fora do parênquima pulmonar. Ex: TB Pleural e
dos gânglios mediastínicos.

Esta divisão é muito importante principalmente por razões de Saúde Pública. A TBP é
mais importante porque vai ter um risco de contaminação para os outros, isto é, vai
permitir a transmissão da doença, enquanto que a extra-pulmonar não.

Considera-se que há uma TBP quando há evidência clínica, radiológica, bacteriológica,


ou de anatomia patológica de que há infecção do pulmão.

A TBP diagnostica-se como bacilífera quando os indivíduos têm o exame directo da


expectoração positivo, ou seja, quando são visualizados bacilos Mycobacterium. Este exame é
feito com uma coloração simples, normalmente Van Gieson, e o resultado está disponível no
mesmo dia. O exame directo pode ser negativo, mas a amostra cultural da expectoração é
positiva. Esta TB bacilífera está geralmente associada a cavernas nos pulmões.

Só é diagnosticada TBP bacilífera quando há mais de 10 mil bactérias por mL de


amostra. Isto porque a técnica só detecta quando estão presentes mais ou menos 10 mil
bactérias por mL de amostra. Uma pessoa cuja contagem seja inferior a 10 mil bactérias por
mL já não é considerada como infecciosa para os outros, mas pode ter um número
consideravelmente grande destes bacilos, o que implica que o risco infeccioso dessa pessoa
apesar de menor, não seja igual a zero.

Outra característica de TB é ser conhecida como a doença “imitadora”, por imitar


vários sinais e/ou sintomas de outras doenças. Quando começarem a ver casos clínicos vão
ver que na maior parte dos casos a TB podia ser uma das hipóteses de diagnóstico inaugural.

Manifestações clínicas:

Antigamente não havia tratamento, a doença era negligenciada e surgiam


frequentemente sinais como as hemoptises (expectoração de sangue devido a hemorragia na
árvore respiratória). Neste momento isso é cada vez mais raro. Ainda existem casos em que a
pessoa só recorre ao hospital quando tem hemoptises como diagnóstico inaugural, já com uma
destruição muito grande, uma tuberculose muito avançada, mas são cada vez mais raros.

O quadro clínico de TB é quase sempre insidioso e os sintomas inespecíficos. Os mais


comuns são a tosse e a expectoração geralmente mucoporulenta; As hemoptises são raras

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e pode haver associada uma dor torácica ou de dispneia devidas à inflamação da pleura
parietal, com ou sem derrame pleural associado e, ainda mais raramente, empiema.

Os sintomas gerais são pouco específicos e consistem em febre, de predomínio


vespertino, sudorese nocturna, anorexia, astenia e emagrecimento, sintomas estes que podem
ser facilmente negligenciados pelos doentes. Nas crianças, a tuberculose também conduz a
sonolência e falta de atenção, porque muitas vezes há compromisso do SNC.

O exame directo pode não evidenciar a doença e por isso é necessário recorrer à
radiografia do tórax como exame complementar, não só para o diagnóstico, como também para
avaliar a extensão da doença e a sua evolução sob terapêutica. Embora não confirme o
diagnóstico, há padrões radiográficos que podem ser muito sugestivos como os infiltrados das
áreas apicais ou subapicais posteriores dos lobos superiores, especialmente quando estão
associados a cavidades.

Alterações laboratoriais:

Anemia normocrómica (quanto à cor) e normocítica (quanto ao tamanho),


hipergamaglobulinémia, hipoalbuminémia, hiponatrémia (pode estar associada a casos de
meningite tuberculosa ou apenas TB pulmonar sem outras indicações) e hipercalcémia.

Órgãos/estruturas que podem ser afectados por M. tuberculosis:

 Pulmão
 Intestinos
 Pele
 Fígado
 Ovários
 Estômago
 Baço
 Osso
 SNC
 Endocárdio – Endocardite
 Pericárdio – Pericardite
 Pleura – Derrame pleural
 Laringe – Laringite, forma mais contagiosa de todas porque provoca uma tosse
impossível de parar; a pessoa está constantemente a enviar bactérias para o meio
ambiente

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Órgãos/estruturas que não são infectados por M. tuberculosis:

 Miocárdio (quase só os vírus é que se conseguem causar miocardite, as coisas


grandes como as bactérias não se conseguem alojar-se aí).

Exames radiológicos:

1. Esta radiografia mostra a gravidade das lesões


provocadas pela tuberculose pulmonar, reparem na
bilateralidade das lesões e neste aspecto cavernoso, em que
quase se adivinha que há cavidades.

1.Radiografia Tórax – Cavitações

2. Outro exemplo, de uma criança: gravidade e


bilateralidade. Tem um derrame pleural; é fácil perceber que é um
hidro-aéreo, porque quando a radiografia é feita de pé o líquido
acumula-se em baixo e quando é feita com o indivíduo deitado o
líquido move-se e fica todo na parte inferior e o ar todo na parte
superior.
2. Radiografia Tórax – Derrame
pleural

3. Outro exemplo, agora de uma tuberculose mais grave, que


implica cirurgias e tratamentos prolongados, em que vemos
que há uma destruição das vértebras da coluna vertebral.
Vemos uma vértebra quase perfeita, um disco quase perfeito,
uma parte de uma vértebra (já só existe um bocadinho) e uma
outra vértebra com um abcesso epidural. Estes casos podem
aparecer apenas muitos anos depois de terem começado a sentir
uma dor lombar. As pessoas vão atribuindo a dor aos mais
diversos factores, vão tomam analgésicos e tentando lidar e
suportar a dor da melhor forma possível. Só ficam preocupados
quando começam a ter anorexia, quando perdem a vontade de
3. Coluna– Abcesso epidural
fazer coisas que gostavam e apresentam outros sintomas físicos
e psíquicos. Chegam ao hospital e basta muitas vezes pedir uma
radiografia para se ter uma pré confirmação de TB.

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4. Esta imagem mostra um abcesso, que
também é típico desta doença.

4. Abcesso

E aqui estão as adenopatias cervicais (fig. 5).

Vocês reparem que estas adenopatias são tuberculosas (uma bem delimitada, outra
mais antiga). As adenopatias drenam espontaneamente o seu conteúdo e deixam sinais de
cicatrização (são muito difíceis de cicatrizar totalmente). São quase sempre muito inflamatórias,
isto é, têm os 4 sinais inflamatórios (rubor, calor, tumor e dor).

Esta imagem é de um adulto. Acontece que quem tem


tuberculose com adenopatias em Portugal são as crianças.
Quando temos uma criança com adenopatias (os pais usam
muito a expressão de “ter gânglios”) pode querer dizer que se
tem uma tuberculose ganglionar que cura muitas vezes por si
mesma, dado muitas vezes nem ser Mycobacterium
tuberculosis, mas sim uma das outras micobactérias não
tuberculosas. 5. Adenopatias Cervicais

Em Portugal e na Europa quem tem adenopatias tuberculosas são em geral as


crianças; os adultos costumam ter tuberculose pulmonar.

Voltando à fotografia, na Europa, os adultos que têm adenopatias tuberculosas têm de


ter obrigatoriamente uma imunodepressão, nomeadamente HIV. Em todos os casos de
tuberculose temos obrigação de pedir a serologia para o vírus da SIDA, mas nos casos de
tuberculose ganglionar em adultos é ainda mais importante fazê-lo, porque a hipótese de haver
uma infecção por HIV é ainda mais forte. Acontece que nesta imagem a pessoa é adulta, mas
não tem infecção por HIV. Tal deve-se ao papel da genética: os europeus adultos têm
tuberculose pulmonar; já os asiáticos adultos têm tuberculose ganglionar, sem terem infecção
por HIV. E, se repararem, esta imagem é de uma pessoa asiática.

Outro exemplo do papel da genética nas doenças infecciosas é na malária. Algumas


pessoas têm malária cerebral e outras não porque geneticamente incompatível terem malária
cerebral.

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Incidência da doença:

Um terço da população mundial está infectado com Mycobacterium tuberculosis.


Calcula-se que por ano haja cerca de 8 milhões de novos casos de TB (como se Portugal
inteiro tivesse tuberculose todos os anos); 3,5 milhões de novas infecções e 2 milhões de
mortes. Temos que ter em conta que contribuem para estes números principalmente a
multiresistência e a co- infecção com HIV.

 Não confundir resistência a muitos antibióticos com multiresistência.


Multiresistência TB implica a resistência simultânea à isoniazida e rifampicina
que são os 2 antibacilares mais potentes.

Na década em que vivemos prevêm-se:

 300 milhões de novas infecções


 90 milhões de novos casos
 30 milhões de mortes

Estima-se ainda que no ano passado tenham morrido mais pessoas por tuberculose do
que em qualquer outro ano da história, o que é realmente bastante assustador.

Este gráfico (fig. 6.) representa o número de mortes (em milhões) por doenças
infecciosas de indivíduos com mais de 5 anos de idade.

Milhões
3

0
Doenças Tr opicais
IResp. AIDS Diarreia TB Malaria
6. Causas de morte por doenças infecciosas em pessoas com mais de 5 anos de idade.

Em primeiro lugar temos a coluna da tuberculose a vermelho. Só depois surgem as


infecções respiratórias, a infecção por VIH, as diarreias, a malária e outras doenças tropicais
que também são relevantes. Como se pode constatar, e para surpresa de muitos, a
tuberculose ocupa o primeiro lugar desta lista.

Se nós tivéssemos a falar de indivíduos com menos de 5 anos, a malária, as infecções


respiratórias e as diarreias seriam os 3 primeiros lugares.

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Portugal em relação à tuberculose:

Portugal

7. Incidência de tuberculose a nível europeu (1985-2002)

Aqui está um gráfico que representa dados desde 1985 até 2002 (não está muito
diferente dos dias de hoje) e vemos que apesar de ter uma incidência de TB que vem
diminuindo a pouco e pouco esta é bastante superior à dos outros países europeus. Nós
somos o país da Europa com mais TB. Isto deve-se a uma questão cultural, à fraca adesão
terapêutica e às parcas infra-estruturas hospitalares, entre outras coisas.

Há quem diga que apesar de os espanhóis estarem muito afastados de nós (linha azul)
a nossa linha é que reflecte a incidência real de TB, pois Espanha é um conjunto de várias
regiões com regras diferentes para notificar os casos de TB. Assim, esta diferença entre
Portugal e Espanha teria a ver com a nossa melhor capacidade de diagnosticar e notificar.

Sabemos também que desde que começaram a aumentar os casos por co-infecção
HIV, a apresentação clínica da TB se modificou. Á medida que apareciam mais pessoas com
imunodepressões marcadas, menos típica a doença aparecia. Ou seja, quanto mais saudável a
pessoa é, mais típica é a apresentação clínica da tuberculose, porque só uma pessoa saudável
é que consegue ter uma boa resposta imunológica com derrame pleural tuberculoso.

Tipicamente a história é assim: indivíduo com 18/19 anos trabalha nas obras e um dia
num esforço tem uma dor e um arrepio e tem (ou não) dispneia e acaba por ir ao hospital. Tem
semiologia de derrame, tem derrame na radiografia e prova-se que é um derrame tuberculoso.
Estas eram as pessoas que no passado se tratavam sem terapêutica anti-bacilar. Os únicos
sobreviventes antes da terapêutica para a TB eram os indivíduos com tuberculose pleural.

As pessoas com VIH aparecem-nos com um quadro menos típico; podem aparecer
com um quadro arrastado de febre, mais ou menos bem suportado, emagrecimento, astenia e
sem quase mais nada. Às vezes são fumadores de longa data e têm uma tosse que mudou um
bocadinho de padrão, mas que nem sequer valorizam.

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A propósito do tipo TB (Pulmonar ou Extra-pulmonar) associada ao VIH, colegas do
ano 2001 fizeram um levantamento dos doentes que o serviço de doenças infecciosas tinha
nessa altura. Os nossos doentes tinham em 61% dos casos tuberculose pulmonar, apesar de
estar escrito em todos os livros que os doentes com infecção por VIH têm as outras formas de
TB. Isto é importante pelo risco de infecção aos outros, que afinal é superior ao que se
pensava.

Co-infecção de Mycobacterium tuberculosis com VIH:

Estimated HIV-TB Co-infection Prevalence, 2000

Rate per 100 000


<5
5 - 9.9
10 - 99
100 - 999
1000 - 4999
5000 or more
No estimate

8. Distribuição mundial dos casos de tuberculose com co-infecção por VIH

Neste gráfico (fig. 8.) temos representado a taxa de co-infecção de TB e VIH. O


principal problema está em África, especialmente no sul, enquanto a nível europeu é Portugal
que apresenta uma maior incidência destas duas infecções. A TB tem um impacto muito
grande na mobilidade e capacidade de proliferação do VIH; é também a principal causa de
morte nos indivíduos infectados por VIH.

As pessoas morrem destas duas infecções porque chegam muito tardiamente ao


hospital (em Portugal), por vezes já com outras infecções oportunistas.

É muito difícil tratar estas duas doenças em simultâneo. Temos de tratar a TB


primeiro, porque é a que mata mais rápido, mas a determinada altura vamos ter de tratar a
infecção por VIH também. A utilização de Rifampicina, para o tratamento TB, em simultâneo
com inibidores de protease (IP) ou não-nucleósidos inibidores de transcriptase reversa
(NNITR), para o tratamento do VIH, só iria agravar a situação podendo levar a um quadro de
resistência viral e a um aumento da toxicidade da rifampicina. Actualmente recomenda-se

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ritonavir, efavireza ou saquinavir com rifabutina ou rifampicina, tendo obrigatoriamente que
haver uma vigilância mais apertada destes doentes.

Na década de 80, a OMS declarou a TB como um problema de emergência total. Foi a


única vez que a OMS declarou emergência em relação a uma doença infecciosa.

Hoje em dia, as ferramentas que temos para diagnosticar e curar a tuberculose são
muito antigas:

 Tuberculina (1907) – utilizada no diagnóstico, como muitos de vocês já terá feito;

 Vacina BCG (Bacillus Calmette-Guérin, 1921) – única que existe até hoje. Talvez a
mais administrada no mundo.

 Rifampicinas (1970) e estreptomicina (1944) – fármacos mais recentes, do período


imediatamente pós 2ª Guerra Mundial, dado que não houve descoberta de novos
medicamentos até hoje.

Tudo aquilo que se investe agora com a gripe A, por exemplo, tantos testes de
diagnóstico e a preocupação das pessoas face a essa doença não se compara à falta de
interesse relativamente à tuberculose. A tuberculose não assusta ninguém, todas as pessoas a
conhecem e aceitam como se fosse o destino. Poucas estão cientes da sua real implicação.

A tuberculose podia ser eliminada porque nós sabemos a causa há mais de cem anos,
sabemos a forma de transmissão, temos um tratamento que é gratuito em Portugal e nos
outros países europeus, que é fácil de administrar, embora seja prolongado, e temos uma
forma de fazer uma prevenção desta doença. A tuberculose não é eliminada porque ninguém
se importa; ninguém lhe dá a importância devida.

Diagnóstico microbiológico da tuberculose:

A amostra que vamos usar depende do quadro clínico da pessoa. Se a pessoa


tiver expectoração usa-se a expectoração, quando doente não consegue provocar a saída da
expectoração (crianças e idosos) usa-se uma sonda que vai aspirar um bocadinho da
expectoração. Também podemos utilizar uma sonda para retirar suco gástrico, porque se a
pessoa não conseguir deitar a expectoração cá para fora muitas das micobactérias vão ser
engolidas (as micobactérias sobrevivem no estômago porque são ácido-resistentes); podemos
também utilizar pus, no caso das adenopatias; podemos usar urina; e ainda podemos recorrer
a uma biopsia do órgão afectado (exemplo: biopsia hepática quando a tuberculose é
hepática).

Faz-se então um exame directo com Ziehl-Neelsen ou Auramina e um exame


cultural em meio de Löwenstein- Jensen ou Middlebrook, que se faz sempre, mas tem o

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inconveniente de demorar muito tempo (até 2 meses), altura em que o doente já deve estar
medicado e em recuperação (ou não).

Tuberculose multirresistente (TBM):

Calcula-se que seja apenas 1% da tuberculose mundial. Apesar disso, é importante


porque se transmite facilmente, a mortalidade é muito elevada e acarreta custos financeiros
maiores. Não se esqueçam que a resistência da tuberculose é feita pelo homem.

Hiper-endémicos
Epidemias

9. Distribuição mundial dos casos de TB-MR

Existem alguns sítios onde a TB-MR é um caso global (a azul), como na antiga União
Soviética, porque nas prisões juntavam as pessoas com tuberculose ou suspeita de
tuberculose, numa sala comum, para tentar delimitar a doença e não contaminar os outros
presos. Quando esses presos da sala comum saíam, muitas vezes ao fim de 1 ou 2 dias,
possuíam já formas multiresistentes da doença e contaminavam as pessoas cá fora com essas
estirpes; A amarelo podemos ver as epidemias documentadas (onde Portugal está incluído).

No HSM, de 1995 a 2000, 15% dos casos no serviço de doenças infecciosas eram de
TB-MR com padrões de resistência idênticos, sugerindo tratar-se de transmissão nosocomial.

 Antigamente as pessoas eram internadas em sanatórios para usufruírem dos “bons


ares” que curavam a tuberculose, mas também para se manterem afastadas do resto
da população. O último sanatório português que resta é o Sanatório do Barro, em
Lisboa, onde ainda hoje são internadas pessoas com tuberculose.

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Custos:

Segundo um estudo inglês, tratar uma TBM custa o mesmo que tratar 100 TB. Nem
todos os países têm dinheiro para comprar os fármacos necessários. Até pode haver
diagnóstico atempado de uma TBM, mas na maioria dos países cuja incidência de TBM é
maior não há dinheiro para pagar esse tratamento, porque geralmente são países com menos
recursos.

Nos nossos cálculos, esta diferença não é de 100, mas sim de 400 vezes! Em países
que têm 2 dólares por ano para a saúde é impossível fazer o tratamento da tuberculose
multirresistente a uma pessoa. É preferível tratar as outras 400.

Antibacilares (5 principais):

• Isoniazida
• Rifampicina (quando há resistência simultânea a este e à isoniazida chama-se
tuberculose multiresistente)
• Pirazinamida
• Etambutol
• Estreptomicina – apenas há injectável, dói bastante.

Servem para se combinar uns com os outros e para se fazer um esquema terapêutico.
A tuberculose é tratada com 4 anti-bacilares. Fazem-se 4 fármacos durante 2 meses
(Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol) e nos 4 meses finais fazem-se só Isoniazida
e Rifampicina.

Há cerca de anos 20 anos atrás bastavam 3 anti-bacilares iniciais Rifampicina,


Isoniazida e Pirazinamida, durante dois meses e nos últimos quatro meses usavam-se só os
dois primeiros. Só que estas bactérias adquiriram mais resistências.

Existem dois tipos resistência: primária – acontece numa pessoa que nunca teve
contacto com o medicamento; portanto adquire a micobactéria já resistente; secundária –
acontece quando a micobactéria que infectou o indivíduo vai adquirir resistência nele.

A resistência primária à Isoniazida em Portugal anda à volta dos 7%. Sempre que a
taxa de resistência é superior a 4%, fazem-se os 4 anti-bacilares, pois a probabilidade do
doente estar infectado com uma estirpe resistente à Isoniazida é significativa.

Quando temos o exame cultural faz-se o teste de sensibilidade aos anti-bacilares, se


virmos que a bactéria é sensível aliviamos o esquema terapêutico.

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Relativamente à estreptomicina, esta apenas existe sob forma injectável, muito
dolorosa. Tal, juntamente com a toxicidade, faz com que os doentes não suportem mais do que
30 dias a fazer este anti-bacilar. A estreptomicina ainda deve ser adicionada ao esquema
terapêutico se houver uma caverna no pulmão, porque vai actuar no sítio onde há mais
bactérias e onde o perigo de infecção é mais importante.

Esta lista corresponde aos anti-bacilares de 2ª linha, que são aqueles que são menos
eficazes, mais tóxicos, menos conhecidos e mais caros. Contudo, muitas vezes vamos ter de
usar.

A terapêutica da tuberculose multiresistente é igual à da tuberculose sensível, mas


devemos sempre ter 3 fármacos activos, perante um teste de sensibilidade anti-bacilar.

O doente tem de tomar os medicamentos durante 6 meses, sem falhar uma única
vez. Cabe aos médicos fazer uma certa pressão para que isso aconteça. A estratégia
desenhada na Europa e no mundo foi vigiar a toma dos medicamentos dos doentes. Tal pode
ser feito de várias maneiras. Os americanos têm enfermeiros que vão a casa dos doentes
todos os dias dar os medicamentos; segundo estudos isto é mais barato do que correr o risco
de um doente desenvolver uma tuberculose multiresistente.

Em Portugal, os doentes não são seguidos nos hospitais, mas todos são seguidos por
profissionais de saúde nos CDP- Centros de Diagnóstico Pneumológico. Nos primeiros tempos
os doentes vão lá todos os dias e depois começam a aliviar uma vez por semana ou por mês
dependendo da situação.

Teste de Mantoux:

O teste do mantoux é feito com uma injecção de tuberculina (conjunto de antigénios


de várias micobactérias, tem mais de 200 antigénios, é muito inespecífico). Permite identificar
tuberculose e infecção latente.

Provavelmente se fizessem o teste do mantoux nenhum de vocês tinha tuberculose,


porque então tinham sintomas e clínica. Normalmente faz-se o teste do mantoux quando um
indivíduo teve em contacto com um doente bacilífero, para saber se o indivíduo tinha sido
infectado ou não.

Mas este teste só é realizado em alguns casos específicos porque não nos indica
efectivamente que o doente tem ou teve tuberculose. Pode significar que foi infectado,
tendo tuberculose activa, ou que tinha uma infecção latente por uma micobactéria (Ex. uma
micobactéria ficou num gânglio após uma adenopatia). Também podia ter outras
microbactérias não tuberculosas ou ainda podia ter feito uma vacina BCG.

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Tem como vantagens ser muito barato, fácil e rápido de fazer (48h).

O que é que é a vacina BCG?

A 1ª vacina da BCG foi inventada por Pasteur em 1921; nesta época não havia
tecnologia suficiente que viabilizasse o fabrico destas vacinas para todo o mundo a partir de
um único laboratório. Assim, o que eles fizeram foi dar as colónias com que trabalhavam a
outros laboratórios para que eles continuassem o processo. As vacinas BCG adquiriam sempre
o nome das cidades onde foram dadas e chamam-se genericamente BCG filhas.

Portugal teve primeiro a BCG Pasteur de Paris, seguiu-se um período em que recebeu
a Glaxo e depois a vacina filha brasileira e ainda passou por um período em que fabricou a sua
própria vacina. Hoje em dia, tal como a maioria dos países europeus, Portugal utiliza a vacina
BCG dinamarquesa (é mais fácil e barato). Nenhum de nós sabe qual foi a vacina que levou,
mas podemos tentar adivinhar, dependo da data em que foi administrada.

Ainda hoje se discute a eficácia desta vacina contra o desenvolvimento de doença; a


BCG não previne a infecção, mas sim
a passagem da infecção para doença.

Há alguns anos atrás foi feito


um estudo em que se compararam
algumas vacinas BCG e a capacidade
que estas bactérias tinham de
desenvolver uma resposta imune
protectora. Verificaram-se factos
peculiares: a vacina japonesa tinha o
mesmo efeito que água (0%) e a
vacina russa não era muito forte.
Haviam muitas diferenças na
capacidade das vacinas para
provocar uma imunidade protectora.

Como se usavam BCG


diferentes no mundo inteiro, decidiram
comparar apenas as coisas que eram
iguais e não as que eram diferentes
entre as diferentes BCG.

Na parte de cima do gráfico


(fig. 10) estão os estudos controlados,

10. Estudo de comparação da eficácia protectora das vacinas BCG

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em baixo estão os estudos observacionais, cujo poder estatístico é muito inferior.

Na segunda linha deste quadro – crianças inglesas em idade escolar – esta vacina tem
uma capacidade protectora que ronda os 80%. Portanto, todas as crianças que foram
vacinadas em idade escolar têm uma capacidade protectora que ronda os 80%. Por outro lado,
nas crianças em idade escolar da Índia (8ª linha), a protecção conferida pela vacina é de 0%.
As vacinas administradas a estes dois grupos eram as mesmas vacinas Glaxo, feitas no
mesmo laboratório, na mesma altura, no mesmo lote, pelos mesmos observadores e as
crianças eram iguais em termos demográficos. No entanto, a protecção conferida às crianças
indianas era cerca de 0% enquanto a protecção conferida às crianças europeias era de quase
100%. Mais uma vez o papel da genética para determinar a resposta imunitária que nós
vamos ter.

Caso clínico 1

Este caso aconteceu por volta de 2001; se ocorresse hoje já não se faziam alguns dos
procedimentos.

Um homem de 30 anos de idade, caucasiano e solteiro, toxicodependente


endovenoso até há 4 meses. (É necessário perguntar porque é que ele parou de ser
toxicodependente, pois tem de haver uma razão muito forte, nomeadamente ter ficado doente).
E foi exactamente isso que aconteceu com este senhor: ele deixou de ser toxicodependente
porque começou a sentir-se seriamente doente. Estava desempregado e residia em Lisboa.
Tinha estado internado no Serviço de doenças Infecciosas 6 meses antes por endocardite
a Staphylococcus aureus e, quatro meses antes, por tuberculose disseminada (pulmonar
e ganglionar).

Vocês têm de pensar porque é que alguém com esta idade, sem nenhuma doença, tem
uma endocardite por S. aureus? Os toxicodependentes endovenosos, ao injectarem-se, vão
promover a entrada de S. aureus para a circulação, através da agulha.

Reparem que ele adquiriu uma tuberculose pulmonar e ganglionar, sendo ele um
adulto. Se não tivesse já sido feito, tinham logo de ver se ele era VIH positivo.

Neste internamento ele tinha quatro meses de terapêutica com antibacilares.


Inicialmente ele melhorou e teve alta, mas voltou com febre com um mês de evolução,
cefaleias de agravamento progressivo, astenia, anorexia, emagrecimento e agravamento
com períodos de confusão mental. Podemos logo pensar que tem envolvimento do SNC. A
febre era relativamente baixa (37,5º - 38º) e tinha um emagrecimento acentuado (diz –se que
um emagrecimento é acentuado quando é superior a 10% do peso corporal inicial).

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No exame objectivo tinha febre, sinais meníngeos, uma esplenomegália não muito
grande e uma perda ponderal muito marcada.

Nos Exames complementares de diagnóstico apresentava:

 Anemia (pode ser causada por HIV e tuberculose, entre outros)

 Hiponatrémia (níveis de sódio baixo – a tuberculose pode atingir as supra-renais, o


que causa uma diminuição dos níveis de sódio)

 Hipoalbuminemia (também é típico das doenças crónicas)

 Aumento da velocidade de sedimentação (sempre que têm alguém com uma


velocidade de sedimentação muito grande têm de colocar a hipótese de tuberculose)

 Aumento da desidrogenase láctica (neste caso significa que há um embolismo


pulmonar)

 Aumento da γ GT (gama-glutamiltranspeptidase), enzima que está aumentada sempre


que há lesões que ocupam espaço no fígado; temos de pensar então que este doente
possa ter granulomas no fígado

 A radiografia de tórax mostrava reforço peri-hilar bilateral (o que significa


provavelmente que haviam gânglios novos num dos hilos pulmonares).

Tudo apontava para ser uma tuberculose. A questão era se seria uma nova
tuberculose ou a mesma tuberculose que já tinha tido. A pergunta que tem logo de ser feita é
se o doente tomou a medicação toda de acordo com a prescrição. Neste caso, o doente disse
que sim, mas é necessário ter em conta que os doentes dizem quase sempre que sim.

Como o doente tinha sinais de meningite fez-se uma punção lombar. O líquor era turvo
e o exame citoquímico mostrou hipoglicorraquia (diminuição da glicose, que é típico de
tuberculose), aumento das proteínas (também é típico de tuberculose) e do número de células
(com predomínio de linfócitos), sendo negativo o exame bacteriológico directo (o que acontece
muito frequentemente nas meningites tuberculosas, porque a carga bacilar no líquor é muito
pequena e difícil de vizualizar. Não podemos excluir a positividade para tuberculose com base
neste resultado. O diagnóstico definitivo das doenças infecciosas é sempre microbiológico.)

A hipótese de diagnóstico mais provável neste doente era a meningite tuberculosa e


então continuou-se a terapêutica com HREZ (H- Isoniazida, R- rifampicina, E- etambutol, Z -
Pirazinamida). Falta o S para os 5 antibacilares de 1ª linha, que é a estreptomicina). O
esquema mais clássico é o HREZ.

O doente teve uma evolução relativamente rápida com agravamento. Manteve a


febre, teve mais períodos de confusão mental prolongados, evoluiu para coma e faleceu.

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Nesta altura não tínhamos acesso aos exames culturais para todos os doentes como hoje
acontece. Tivemos de pedir os exames culturais a outros hospitais, porque o HSM não tinha, e
isso atrasou muito o diagnóstico desta situação.

Durante este longo período, o senhor ainda desenvolveu uma tosse não produtiva e
irritativa, que os doentes descrevem como tosse de cão e identificámos mais 4 doentes na
enfermaria com doença semelhante. Também referiu uma dor no ouvido direito muito intensa,
parecia-nos que havia uma otite externa, foi ao otorrino, onde lhe aspiraram pus, que também
continha micobactérias.

Durante os 3 ou 4 meses de internamento deste doente detectaram-se sempre


micobactérias nos produtos isolados.

O exame cultural do líquor em meio de Lowënstein-Jensen, disponível mais tarde, foi


positivo para Mycobacterium spp., tendo-se depois confirmado tratar-se de M. tuberculosis
resistente a isoniazida, rifampicina e estreptomicina e sensível ao etambutol. Estávamos
perante um caso de Mycobacterium Multiresistente. Nesta altura estávamos a viver os
primeiros casos de tuberculose multiresistente no HSM.

Conseguimos também encontrar o isolado do primeiro internamento que foi também


testado e mostrou que a micobactéria inicial já era multiresistente. Nos dias de hoje isto já não
teria acontecido porque nós pedimos os testes de sensibilidade para antibacilares de todos os
exames culturais.

Este doente esteve em casa a fazer o esquema clássico de antibacilares durante 4


meses, sendo a estirpe pela qual estava infectado já multiresistente. O esquema que ele
estava a usar na prática era como se ele só estivesse a fazer etambutol, o que fez com que
ainda seleccionasse mais as micobactérias multiresistentes. E acabou por ter uma tuberculose
como se tivesse sido uma tuberculose dos anos 30 ou 40.

Ele nunca fez tratamento, na prática, evoluiu de acordo com a história natural da
doença. Infelizmente, tivemos vários casos destes.

Caso clínico 2

Senhora de 37 anos, caucasiana, que nasceu em África, mas residia em Portugal há


muitos anos, era solteira e engenheira química. Era uma mulher muito energética e bem-
disposta. A família trouxe-a à urgência porque ela ultimamente mostrava um comportamento
agressivo e instável.

Ao exame objectivo estava consciente, pouco colaborante e muito agressiva, não


gostava que lhe fizessem perguntas, nem de ruídos e movimentos bruscos. Parecia um quadro

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psiquiátrico. Estava desorientada no tempo e no espaço. Não tinha febre, mas apresentava
sinais meníngeos graves.

Não nos podemos esquecer que no passado muitos dos casos de TB e de sífilis já nas
fases terminais, imitavam os quadros psiquiátricos e os doentes eram internados nos hospitais
psiquiátricos.

Esta senhora fez então uma punção lombar e tinha características citoquímicas do
líquor compatíveis com o diagnóstico de meningite tuberculosa. O exame directo do líquor
neste caso foi positivo para micobactérias, o que significa que tinha uma grande quantidade de
micobactérias, daí o quadro psiquiátrico muito mais evoluído do que o doente anterior.

Na radiografia de tórax mostrava padrão micronodular e uma alteração morfológica


somática em D7, completamente destruída com compromisso intersomático D7-D8.

Para esclarecer melhor as lesões ósseas


foi feita uma TAC e uma RM, que revelaram
desaparecimento do disco intervertebral D7-D8,
com destruição dos planaltos vertebrais e tecido
subcondral adjacente, envolvimento das partes
moles em fuso, com componente epidural e
calcificações, compatível com espondilodiscite
tuberculosa, com envolvimento leptomeníngeo. Do
10. Coluna dorsal lado esquerdo era observável um abcesso.

A senhora já tinha a tuberculose há muito tempo. Provavelmente sentia muitas dores,


mas não as valorizava. Achava que a dor lombar era por excesso de trabalho e ia tomando
analgésicos. Só foi à urgência quando a família a levou devido aos distúrbios psicológicos.

Começou a terapêutica com os 4 antibacilares HREZ, melhorou clinicamente


muito rapidamente, voltou a ser simpática muito rapidamente. O abcesso foi drenado
cirurgicamente e ficou com uma fixação muito longa, para manter a estabilidade da coluna
lombar; o exame directo do pus aspirado durante a cirurgia foi positivo e os exames culturais
do líquor e do pus também foram positivos para micobactéria tuberculosa.

Portanto, a senhora tinha tuberculose: pulmonar, porque apresentava lesões


radiológicas; meníngea, porque apresentava alterações citoquímicas e obtivemos confirmação
laboratorial; óssea, porque tinha alterações clínicas e confirmação microbiológica. Era uma
tuberculose pulmonar complexa e por isso era muito importante pedir a serologia para HIV, que
neste caso se mostrou negativa.

O que temos de ter em conta neste caso é que toda a família da senhora era de origem
indiana e que os indianos têm apresentações clínicas diferentes dos europeus.

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O diagnóstico final desta senhora foi espondilodiscite tuberculosa com envolvimento
leptomeníngeo. Ela teve alta e saiu do hospital.

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