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Herpes virus

Características dos herpes vírus

- Constituem vírus de DNA;

- Dividem-se em 3 famílias:

Alphaherpesvirinae

- HSV 1
- HSV 2
- VVZ

Betaherpesvirinae

- CMV
- HSV 6
- HSV 7

Gammaherpesvirinae

- EBV
- HSV 8

Patologias que causam:

- A família dos herpes vírus é responsável por uma miríade de patologias:

HSV tipo 1 e 2:

- Herpes genital
- Herpes labial
- Encefalite herpética

Varizela-zoster:

- Varicela em primo-infecção
- Herpes zoster na recorrência

Epstein-Barr vírus:

- Mononucleose infecciosa
- Carcinoma nasofaríngeo
- Linfoma de Burkitt

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Citomegalovírus (CMV)

- Mononucleose citomegálica
- Doença invasiva em imunodeprimidos

Vírus Herpes Humano 6 (HHV-6)

- Exantema súbito

Vírus Herpes Humano 7 (HHV-7)

- Não esclarecido

Vírus Herpes Humano 8 (HHV-8)

- Sarcoma de Kaposi

Características da infecção por estes agentes:

- Os vírus da familia dos herpes vírus apresentam todos um conjunto de propriedades


muito típicas:

1)- Verifica-se que após a infecção primária, pode permancecer um estado de


infecção latente ou persistente no organismo humano.

- Por essa razão se considera que o reservatório destes vírus é o homem.

2)- Ora, em determinadas situações, fundamentalmente períodos de


imunodepressão, pode haver reactivação desta infecção latente.

3)- Como é óbvio, tanto a infecção primária como a reactivação da infecção


latente são mais graves nos doentes imunodeprimidos.

- Os herpes vírus são por isso vírus que apresentam um reservatório humano.

Vias de transmissão:

- Informação presente nas tabelas

Locais de latência dos vírus:

- Informação presente nas tabelas

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Distribuição geográfica

- O Herpes Vírus apresenta uma distribuição universal;

- Existem mesmo algumas zonas do mundo onde algumas das espécies desta família são
endémicas:

África Tropical

- Linfoma de Burkitt associado à infecção por EBV endémico;

Japão e Sul da China

- Carcinoma nasofaríngeo associado ao EBV;

- No slide vem referida ainda uma outra informação:

- Varicela mais frequente em adultos de regiões tropicais;

Infecção

- Agora que já fizemos uma introdução geral acerca de quais os principais elementos e
características da família dos herpes vírus, vamos estudar individualmente as patologias
a estes associadas.

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Vírus Herpes Simples (tipo 1 e tipo 2)

- Infecções por vírus Herpes Simplex afectam geralmente:

- Orofaringe

- Região genital

- Genericamente considera-se que o HSV-1 causa patologia acima da cintura e o HSV-2


abaixo. Contudo, sabe-se hoje que isto não é linear:

- 40% dos vírus herpes isolados da região genital são HSV-1

- 5% dos vírus isolados da região facial são HSV-2

Recorrência

- Infecção por Herpes Simplex cursa com latência vírica ao nível do:

- Gânglios trigémio – HSV-1

- Gânglios sagrados – HSV-2

- Ora, verifica-se que por esta mesma razão, perante factores predisponentes adequados,
pode haver reactivação vírica com recorrência da infecção causada por estes vírus.

- Verifica-se que a recorrência associada a estas infecções é de:

- 45% na infecção oral


- 60% na infecção genital

- O número médio de episódios por ano é de cerca de 1,6.

- Importa realçar que as recorrências podem com frequência ser assintomáticas, pelo
que o doente nem se apercebe de tal coisa.

- Ora, o facto de as recorrências poderem ser assintomáticas cursa com um risco


aumentado de transmissão dado o facto de em função da ausência de
sintomatologia o doente não saber que está em fase contagiosa.

- Por exemplo: Em situação de recorrência assintomática, sexo


desprotegido pode transmitir HSV-2

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Quais os factores de risco para recorrência?

- Os factores de risco para recorrência podem ser vários:

- Stress psicológico ou físico

- É comum a reactivação do herpes em períodos de maior stress físico ou


psicológico, como sendo as épocas de exames...

- Infecção – Especialmente pneumocócica ou meningocócica

- Febre

- Irradiação – incluindo os raios solares

- Isto explica porque razão é comum a reactivação da infecção herpética após


escaldões

- Menstruação

- Comum o aparecimento de herpes durante o período menstrual

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Infecção por vírus herpes simplex

- As manifestações clínicas associadas a infecção por este vírus podem ser várias

Primo-infecção - Gengivoestomatite aguda

- A gengivoestomatite constitui a manifestação mais comum de primo-infecção


pelo HSV.

- Surge normalmente por volta dos 5-6 anos;

- Cursa com um quadro muito exuberante de:

- Dor

- Hemorragia gengival

- Formação de úlceras orais com fundo necrótico

- Febre

- Adenopatias cervicais

- Por vezes os sintomas são de tal forma exuberantes que os


doentes não se conseguem alimentar.

- Em quadros mais extremos, os doentes são internados e


alimentados por sonda nasogástrica dado que, em função das
extensas lesões orais que apresentam, não se conseguem
alimentar da forma convencional.

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Recorrência

- A recorrência de infecção pelo HSV pode manifestar-se de várias formas diferentes:

Herpes Labial

- Cursa com pródromos de 12 horas

- Ou seja, 12 horas antes do aparecimento das pápulas e vesículas,


os doentes podem sentir dor ou prurido na região peri-oral

- Manifesta-se por pápulas e vesículas

Herpes Genital

Herpes Ocular

- Queratite
- Conjuntivite
- Iridociclite
- Corioretinite
- Catarata

Meningite

Encefalite

Herpes Neonatal

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Meningoencefalite herpética

- Causada pelo HSV;

- Constitui a complicação mais grave da infecção por HSV;

- Cursa com alta letalidade, sendo que esta varia de acordo com a faixa etária dos
doentes:

Meningoencefalite forma neonatal:

- Surge normalmente por transmissão directa da mãe;

- Cursa com um envolvimento global do cérebro;

- Apresenta uma letalidade de 100%;

Doença focal:

- Existe atingimento de uma àrea em particular do cérebro.

- A área mais atingida é o lobo temporal

- Constitui uma forma de apresentação presente em crianças e adultos;

- Pode surgir no seguimento de uma reactivação.

- Na ausência de tratamento cursa com uma elevada mortalidade


(aproximadamente 70%).

Importância do diagnóstico precoce

- Como vemos, a meningoencefalite herpética constitui uma patologia gravíssima


associada a uma elevada letalidade se não tratada atempadamente.

- Nesse sentido, é com grande facilidade que reconhecemos a importância do


diagnóstico precoce desta condição.

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Como se faz o diagnóstico?

- Diagnóstico de meningoencefalite herpética é feito por PCR

- Basicamente, por PCR vai-se pesquisar o DNA do HSV no LCR

Tratamento

- Aciclovir e.v.

- De realçar que perante suspeita de meningoencefalite herpética, este tratamento deve


ser iniciado mesmo antes dos resultados laboratoriais.

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Patogénese da infecção por HSV neonatal

Contágio

- In útero: raro

- No parto: 75 a 85%

- Pós-parto: 15 a 20%

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Infecção por vírus Varicella-Zoster (VVZ)

Quais as patologias causadas por este vírus?

Primo-infecção

- Varicela

Infecção latente:

- Após a primo-infecção, o vírus persiste numa forma latente nos gânglios


raquidianos

- Há latência clínica e virológica durante anos


- Pode nunca haver reactivação

Infecção recorrente:

- Herpes Zoster (também chamado de zona)

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Varicela

- A varicela constitui a primo-infecção por VVZ;

Transmissão

- A varicela constitui uma infecção com elevada contagiosidade.

- Verifica-se que, de entre os contactos susceptíveis, a taxa de contaminação é de


cerca de 90%. Traduzindo isto por miúdos, verifica-se que 90% das pessoas
susceptíveis ao desenvolvimento da doença que contactam com uma pessoa
infectada, ficam também infectadas.

Como se dá a transmissão do vírus?

- A transmissão do vírus ocorre por contacto próximo:

- Partículas respiratórias

- Contacto com as lesões cutâneas da varicela

- Particularmente vesículas dado que estas se encontram preenchidas por


líquido rico em VVZ

Qual o o período de contagiosidade?

- Existe risco de contágio pelo VVZ desde 48 horas antes do aparecimento do exantema
até ao desaparecimento das vesículas com formação de crostas.

- Estes 2 marcos são intercalados por um período de 5 a 7 dias.

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Manifestações clínicas da varicela

- Após o contacto do doente com o vírus surge um período de incubação relativamente


longo:

Período de incubação: 14 dias (10 a 21 dias)

- Terminado o período de incubação surgem as manifestações clínicas da doença. Estas


dividem-se em 2 fases distintas:

- Fase prodrómica

- Fase eruptiva

Fase prodrómica – duração de 1 a 2 dias

- Mal-estar;
- Anorexia;
- Inquietude;
- Febre ou febrícula

Fase eruptiva

- A fase eruptiva caracteriza-se por:

Exantema pruriginoso;

- Início na face e no tronco – generalização centrífuga

- Pode haver disseminação, com atingimento de:

- Couro cabeludo
- Mucosas oral, ocular e genital

- Ocorrência de surtos de novas lesões sucessivos

Febre;

- Febre de 38-39,5 ºC; mais frequente nos adultos


- Dura 3 a 5 dias

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- Em relação à fase eruptiva podemos dizer que:

- Tem a duração de 2 a 4 dias;

- Cursa com a presença de lesões em diferentes fases de evolução:

- Simultaneamente podem ser encontradas:

- Pápulas
- Vesículas
- Crostas

- A intensidade das lesões é variável

- Normalmente nas crianças apresenta uma evolução clinicamente benigna

Como termina?

- Como vimos, a fase eruptiva caracterizava-se pela presença de múltiplas lesões


em diferentes fases: pápula, vesícula, crosta.

- Ao fim de 1 a 2 semanas as crostas caem e as lesões curadas.

- Importa realçar que, em situações nas quais a lesão vesiculosa era de grandes
dimensões, é frequente ficarem àreas despigmentadas ligeiramente escavadas no
local onde as crostas se encontravam.

Qual a principal característica clínica da varicela?

- A principal característica clínica da varicela é a presença simultânea de lesões em


várias fases de evolução:

- Pápulas

- Vesículas

- Crostas

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Complicações da varicela

- Embora na grande maioria dos casos a varicela constitua uma doença clinicamente
benigna, é sempre muito importante não esquecer que pode surgir associada a uma série
de complicações, algumas delas de grande gravidade:

- De entre as complicações mais frequentes destacam-se:

1)- Infecções cutâneas secundárias

- Streptococcus pyogens
- Staphylococcus aureus

2)- Complicações respiratórias

- Pneumonia da varicela (muito grave)

- Pneumonia bacteriana aguda

3)- Complicações neurológicas

- Encefalite

- Ataxia cerebelosa aguda

- Síndrome de Reye

4)- Manifestações hemorrágicas

Quando suspeitar de uma complicação de varicela?

- Devemos suspeitar da existência de uma complicação de varicela sempre que a febre


desce mas depois volta a subir inexplicadamente

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1)- Infecções cutâneas secundárias

- Uma das complicações mais frequentes de varicela é o desenvolvimento de infecções


cutâneas secundárias.

- Como é facil de perceber, esta é uma complicação relativamente comum.

- A facilidade com que esta complicação se desenvolve prende-se com o facto de


haver perda da integridade da barreira cutânea

- O que surge como consequência das ulcerações que acompanham a


ruptura das vesículas típicas de varicela

- Os principais agentes causadores de infecção cutânea são:

- Streptococcus pyogenes
- Staphylococcus aureus

E quais as infecções cutâneas secundárias mais comuns?

- Tal como podemos inferir pelo estudo da tabela:

- A grande maioria das infecções cutâneas secundárias a varicela são causadas


por Streptococcus pyogenes.

- As infecções cutâneas mais frequentes são:

- Celulite
- Abcesso
- Fasceíte necrotizante

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2)- Complicações respiratórias

- Como complicação de um quadro de varicela podemos desenvolver:

- Pneumonia por varicella-zoster

- Pneumonia bacteriana

Pneumonia por varicella zoster

Características

- Mais frequente em adultos e imunodeprimidos: 1 em cada 400 casos;

- Elevada mortalidade associada: 10 a 30%;

- Surge normalmente entre o 3º e 5º dia de doença;

- Particularmente grave na grávida no 2º e 3º trimestre;

Como se manifesta?

- Manifesta-se por:

- Tosse

- Polipneia

- Dispneia

- Febre

- Infiltrado intersticial ou nodular bilateral

- Hipoxemia progressiva

- De realçar que em algumas situações esta condição pode apresentar uma evolução
subclínica.

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Factores de risco

- Tabagismo

- Imunossupressão

- Sexo masculino

Pneumonia bacteriana

- Em algumas situações, e em função da fragilidade imunológicas que sucede um


quadro de varicela, os doentes podem desenvolver pneumonias bacterianas.

- Estas são clinicamente e radiologicamente semelhantes às típicas pneumonias da


comunidade.

Etiologia

- A etiologia mais frequente das pneumonias bacterianas que surgem como complicação
de varicela são:

- S. Aureus

- S. Pneumoniae

- H. influenzae

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3)- Complicações neurológicas

Encefalite

- Atinge 1 a 2 doentes em cada 1000

O que é?

- Esta encefalite pós-varicela constitui uma vasculopatia que pode afectar


pequenos e grandes vasos.

Como se manifesta?

- Manifesta-se por:

- Febre

- Cefaleias

- Vómitos

- Alterações do estado de consciência

- Convulsões

Características

- Esta é uma complicação muito grave de varicela:

Letalidade: 10%

Sequelas: Surgem sequelas em 15% dos casos

- Normalmente, e como seria de esperar, a encefalite herpética pós-varicela cursa com


maior gravidade em imunodeprimidos.

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Ataxia cerebelosa aguda

- Surge em 1 por cada 400 casos de varicela até aos 15 anos de idade.

Como se manifesta?

- Cursa com início agudo, 1 a 3 semanas após o aparecimento do exantema,

- Manifesta-se por:

- Febre

- Cefaleias

- Vómitos

- Ataxia

- Perturbações da fala

- Sinais meníngeos

- Vertigens

- Tremor

Alterações analíticas

- São muito comuns ao nível do LCR (ou não se tratasse isto de uma patologia
neurológica).

- Tipicamente o LCR sofre modificações importantes:

- LCR claro
- Pleocitose discreta mononuclear
- Proteinorraquia elevada (80/100 mg/dl)

Como se faz o diagnóstico?

- É feito por PCR

- Tipicamente, fazemos o diagnóstico desta condição pela identificação do DNA


do vírus no LCR do doente, via PCR.

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Como evolui esta condição?

- A ataxia cerebelosa aguda cursa normalmente com resolução completa ao fim de 2 a 4


semanas.

- Pode ser mais prolongada


- Raramente origina défices cerebelosos permanentes

Sindrome de Reye

Quando surge?

- O aparecimento de sindrome de Reye como complicação de varicela ocorre na fase


terminal da doença

- Só quando a varicela está praticamente resolvida é que esta complicação


normalmente surge

O que é?

- O síndrome de Reye constitui uma encefalopatia com degenerescência gorda do fígado

Como se manifesta?

- Esta condição manifesta-se normalmente por:

- Vómitos
- Inquietude
- Irritabilidade
- Alteração do estado de consciência – consequência de edema cerebral

- Uma vez que existe atingimento hepático e dado que o fígado constitui um importante
local de síntese de factores de coagulação, verifica-se que o síndrome de Reye surge
ainda associado a uma certa tendência hemorrágica.

Analiticamente:

- Amónia elevada

- Hiperglicemia

- Aumento das transamínases

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Relação com o uso de aspirina

- Estudos têm vindo a demonstrar uma forte associação entre o uso de ácido
acetilsalicilico em crianças e o desenvolvimento de síndrome de Reye.

- Ora, nesse sentido, e dado que a grande maioria dos indivíduos que desenvolvem
varicela são crianças, a aspirina é agora um fármaco contra-indicado em situação de
varicela.

- O que se verificou foi que a contra-indicação do uso de aspirina em crianças


com varicela conduziu a uma diminuição marcada do número de casos de
patologia.

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5)- Complicações hemorrágicas

- Varicela Hemorrágica

- Púrpura trombocitopénica

- Diátese Hemorrágica

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Varicela no adulto

- Cursa com maior gravidade

- Maior risco de complicações:

- Pneumonia
- Complicações neurológicas

-Maior letalidade:

- 23-29 mortes por cada 100000

- No caso das crianças, 1 por cada 100000

Varicela no imunodeprimido

- Cursa como seria de esperar com maior mortalidade e morbilidade.

Manifestações clínicas

- Verifica-se que em indivíduos imunodeprimidos:

- Lesões são mais exuberantes; maior risco de complicações hemorrágicas;

- Cicatrização é cerca de 3 vezes mais lenta;

- Atingimento visceral frequente (ou seja, há o desenvolvimento de patologia


orgânica)

- Em 30 a 50% dos casos existe atingimento visceral

- De entre as múltiplas formas de atingimento visceral, a pneumonia é a


mais frequente.

Complicações

- Em indivíduos imunocomprometidos existe uma maior incidência de complicações de


varicela:

- Infecção bacteriana secundária das lesões cutâneas

- Síndrome de choque tóxico estreptocócico

- Sépsis em neutropénicos

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Varicela congénita

- Por varicela congénita entende-se a varicela que já está presente na altura do parto.

- Resulta de uma transmissão vertical mãe-filho

- Esta transmissão ocorre normalmente quando a mãe desenvolve varicela entre


as 8 e as 20 semanas

Incidência desta condição

- Felizmente a varicela congénita constitui uma situação bastante rara.

- 2% de risco de infecção se infecção materna até às 20 semanas;

- <1% de risco de infecção se infecção materna antes das 13 semanas;

Quais as manifestações clínicas da varicela congénita?

- Cicatrizes cutâneas

- Hipoplasia dos membros

- Alterações oculares

- Catarata

- Corioretinite

- Microoftalmia

- Alterações do SNC

- Atrofia cortical

- Convulsões

- Atraso de desenvolvimento

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Varicela neonatal

- Ao contrário da varicela congénita, em que a criança nasce com malformações por


transmissão vertical do vírus ainda antes do parto, no caso da varicela neonatal existe
infecção da criança durante ou imediatamente após o parto.

Em que situações é isso acontece?

- A varicela neonatal é consequência do transmissão mãe-filho do vírus e surge quando


a mãe contrai varicela no período que vai desde:

- 5 dias antes do parto até 2 dias após

Como se manifesta?

- A varicela neonatal constitui uma condição muito grave.

- Cursa com letalidade elevada – cerca de 25%

- Necessita de tratamento imediato

- Esta forma de varicela caracteriza-se pelo atingimento visceral muito frequente:

- Pneumonia
- Hepatite
- Meninfoencefalite

Algumas considerações

- Varicela pós-natal do 10º ao 28º dia de vida: Habitualmente menos grave

- A varicela neonatal é uma condição mais frequente em recém-nascidos prematuros.

- Isto porque, dada a sua prematuridade, não existe a transferência típica dos
anticorpos IgG maternos que ocorre durante o 3º trimestre da gravidez

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Prevenção da Varicela

- Actualmente existem já vários mecanismos de prevenção contra a infecção por


varicela. Estes passam por:

1)- Imunização activa

2)- Imunização passiva

3)- Isolamento dos doentes

1)- Imunização activa

- A imunização activa contra a varicela é conseguida por acção da vacina contra a


varicela;

- Deve ser dada antes do contacto com o vírus, de modo a favorecer a criação de defesas
contra uma eventual infecção pelo mesmo.

Características da vacina contra a varicela:

Estirpe OKa

- Vacina viva atenuada

Imunogénica

- Seroconversão em 89-100% dos imunodeprimidos

- Seroconversão em 94-100% dos imunocompetentes

- Assegura uma grande protecção contra formas graves

- Pode ser dada a:

- Crianças com leucemia em remissão

- Infecção HIV com linfócitos T CD4+ > 200/mmc

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Inócua

- Esta vacina é bastante inócua, sendo os efeitos adversos associados desprezíveis:

- Dor e eritema local

- Febre

- Exantema

- Em casos raros:

- Anafilaxia
- Ataxia
- Encefalopatia
- AVC
- Púrpura trombocitopénica
- Pneumonia

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2)- Imunização passiva

- Consiste na administração de imunoglobulina contra o vírus varicella-zoster

- VariZIG

- Administrada por via intramuscular

Quem tem indicação?

- Imunodeprimidos, sobretudo se com menos de 15 anos

- Recém-nascidos expostos num período de 5 dias antes do parto até 2 depois

- Prevenção da varicela neonatal

- Grávidas

- Até 96 horas após exposição ao vírus

3)- Isolamento dos doentes

- Como é relativamente óbvio, o isolamento dos doentes constitui uma boa medidade de
prevenção da infecção por varicela:

- Importante na prevenção de infecção nosocomial

- Importante recorrer a medidas de isolamento da via aérea.


- Idêntico ao isolamento para sarampo e tuberculose.

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Herpes zoster

O que é?

- Também chamada de zona.

- Constitui a recorrência da infecção por VVZ.

- Ocorre portanto nos indivíduos que tiveram varicela

- Constitui uma doença exantemática caracterizada pela presença de pápulas e vesículas,


as quais são restritas a um ou mais dermátomos

De que resulta?

- Como referido, o Herpes zoster constitui a recorrência da infecção pelo vírus varicela
zoster o qual, após a resolução da varicela, permanece latente ao nível dos gânglios
raquidianos dorsais.

Quem afecta?

- Esta é uma patologia que cursa com uma ocorrência esporádica:

- Afecta cerca de 20% da população

- A sua incidência é maior em:

- Idosos
- 5 a 10 casos por cada 1000 indivíduos com >60 anos.

- Imunodeprimidos
- Aproximadamente 4% têm um segundo episódio de herpes zoster.

- Filhos de mães que tiveram varicela durante a gravidez


- Nestas situações, o herpes zoster é particularmente comum nos
primeiros 2 anos de vida.

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Contagiosidade

- A contagiosidade desta forma de patologia é normalmente baixa.

Patogenia

- Vamos então perceber como se desenvolve a zona:

1)- Como sabemos, o herpes zoster constitui a recorrência de uma infecção


prévia por VVZ, a qual se manifesta normalmente por varicela.

2)- O que se verifica é que, durante a primo-infecção, existe penetração do VVZ


nas terminações nervosas dos nervos sensitivos.

3)- Em função disso existe migração do vírus para os gânglios raquidianos


dorsais.

- É pois nos gânglios raquidianos dorsais que o vírus permanece latente

4)-Ora, o que se verifica é que mais tarde, por razões que a medicina ainda
desconhece, este vírus que se encontra latente nos gânglios raquidianos dorsais
vai ser reactivado

5)- Desta reactivação resulta:

- Aumento da replicação vírica

- Migração centrífuga do vírus ao longo das terminações nervosas


associadas ao gânglio

- É pois por esta razão que as lesões associadas ao herpes zoster


tipicamente surgem no território correspondente a um ou mais
dermátomos.

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Manifestações clínicas do herpes zoster

- Como referido, o herpes zoster constitui uma doença do adulto e do idoso.

- Manifesta-se por:

1)- Pródromos

- São não constantes, ou seja, podem ou não estar presentes e quando


estão presentes a sintomatologia pode variar.

- Quando presentes, surgem nas 48 a 72 horas que antecedem o


aparecimento do exantema

- Correspondem a :

- Parestesias (sensação tipo queimadura)

- Dores

- Os quais são referidos ao dermátomo atingido

2)- Exantema máculo-papular eritrematoso e vesicular

- Terminada a fase prodrómica entramos numa fase exantemática. Nesta


fase surgem uma série de lesões em diferentes estadios de evolução, as
quais são restritas ao dermátomo afectado:

- Pápulas

- Vesículas

- Crostas

- À semelhança do que se verifica para a varicela, também


no caso do herpes zoster estas lesões estão presentes
simultaneamente.

- Em algumas situações verifica-se que estas vesículas confloem,


formando conglomerados de lesões bolhosas.

- Associado a estas lesões, os doentes referem ainda dores contínuas ou


paroxísticas, as quais são muito intensas (descritas com alguma
frequência como lancinantes).

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Localização das lesões

- Como referido anteriormente, as lesões da zona estão normalmente contidas num ou


mais dermátomos, normalmente ipsilaterais.

- Ora, como é óbvio, dependendo de qual a localização dos gânglios afectados, os


dermátomos afectados serão diferentes

Localização raquidiana

- Nestas situações o VVZ encontra-se latente ao nível dos gânglios


raquidianos.

- Podemos ter zona:

- Dorsal, lombar e cervical

- Braquial e crural

Localização cefálica

- Nestas situações, o VVZ encontra-se latente ao nível do gânglio


geniculado.

- Podemos ter zona:

- Oftálmica

- Mandibular

- Facial

Herpes zoster generalizado

- Constitui uma forma de manifestação comum em indivíduos


imunodeprimidos.

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Herpes zoster cefálico

- Como referido, presença do vírus latente ao nível do gânglio trigémio pode


manifestar-se por:

- Herpes zoster oftálmico

- Herpes zoster mandibular

- Herpes zoster facial ou do gânglio geniculado

Herpes zoster oftálmico

- Lesões surgem no dermátomo do nervo oftálmico

- Risco de atingimento ocular com:

- Queratite

- Iridiciclite

- Glaucoma

- Cegueira

Herpes zoster mandibular

- Resulta do atingimento do ramo mandibular ou maxilar do trigémio;

- Caracteriza-se pelo desenvolvimento de múltiplas lesões intra-orais:

- Palato

- Amígdalas

- Língua

- Pavimento da boca

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Herpes zoster facial ou do gânglio geniculado

- O herpes zoster facial ou do gânglio geniculado corresponde simplesmente ao


síndrome de Ramsey-Hunt

- Caracteriza-se por:

- Dor e lesões vesiculares no canal auditivo externo

- Perda de paladar nos 2/3 anteriores da língua

- Paralisia facial ipsilateral

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Complicações do herpes zoster

- Existem várias complicações possíveis:

1)- Meningite sub-clínica

- Tal como o nome indica é subclínica, ou seja, não está associada a quaisquer
sintomas.

- Cursa contudo com alterações do LCR:

- Pleocitose linfocitária com aumento de proteínas

(pleocitose designa um aumento anormal do número de células)

2)- Encefalite ou meningoencefalite

3)- Angeíte cerebral granulomatosa

- Surge a acompanhar o herpes oftálmico.

4)- Mielite transversa

- Atingimento dos cornos anteriores da medular.


- Cursa com dor muito intensa.

5)- Síndrome de Guillian-Barré

6)- Nevralgia pós-herpética

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Nevralgia pós-herpética

- Constitui uma complicação relativamente frequente do herpes zoster.

- Atinge 10% dos doentes

- Caracteriza-se por:

- Dor tipo choque, de intensidade variável, que se prolonga por mais de 1 mês

- Esta dor é de predomínio nocturno e varia com variações da temperatura.

- O risco de desenvolvimento de nevralgia pós-herpética aumenta com a idade:

> 50 anos: 25 a 50%

> 70 anos: 75%

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Herpes zoster no imunodeprimido

- Mais grave;

Características

- Em situação de herpes zoster em indivíduos imunodeprimidos há:

- Aparecimento de novas lesões durante mais de 2 semanas.

- A cicatrização das lesões é normalmente tardia, iniciando-se ao fim de 3 a 4


semanas.

- Frequentemente existe atingimento de mais do que um dermátomo.

- Em algumas situações existe mesmo um atingimento generalizado

- Em indivíduos imunodeprimidos, o atingimento visceral é também


relativamente frequente. Surgem assim:

- Pneumonias

- Hepatite

- Meningoencefalite

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Diagnóstico

Diagnóstico clínico

- O diagnóstico quer de varicela quer de herpes zoster é na grande maioria das vezes
clínico.

- Ora:
- Se

- Presença de múltiplas lesões em diferentes fases de evolução

- Suspeitamos de infecção pelo VVZ

- Se:

- Prurido e contexto febril

- Lesões generalizadas

- Trata-se provavelmente de varicela

- Se:

- Predomínio de dor.

- Distribuição por dermátomos, unilateral

- Trata-se provavelmente de herpes zoster

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Diagnóstico laboratorial

- Em situações que suscitem mais dúvidas podemos ainda recorrer ao diagnóstico


laboratorial.

- Várias técnicas estão disponíveis:

Isolamento do vírus

- Técnica difícil e morosa;


- Não é utilizada

Serologia

- Detecção de atc IgG e IgM

- Reacção de fixação de complemento

Identificação directa – Temos várias:

. 1)- Esfregaço de Tzanck

- Consiste em fazer um raspado da base da lesão e fazer a


observação das células gigantes multinucleadas

2)- Técnicas de imunocitoquímica e biologia molecular

- PCR

- DFA (direct fluorescent antigen)

- FAMA (fluorescent anti-membrane antibody)

- ELISA

3)- Detecção do DNA do vírus por PCR no LCR

- É a técnica diagnóstica de meningoencefalie por exemplo

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Tratamento

Terapêutica não farmacológica:

- Medidas de higiene
- Unhas cortadas
- Desinfecção local

Terapêutica não farmacológica:

Medicação sintomática

- Anti-histamínicos
- Anti-víricos
- Antipiréticos

Antibioterapia

- Se infecção bacteriana secundária

Hospitalização

- Há critérios de hospitalização quando:

- Estamos perante formas graves

- Há atingimento visceral

- Infecção em imunocomprometidos

- Complicações

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Antivíricos

- Existe uma série de fármacos antivíricos, os quais actuam no sentido de impedir a


replicação vírica e diminuír o período sintomático de cada recorrência. Estes são:

Aciclovir

- Oral
- Administrar por 5 dias em imunocompetente
- Administrar 10 dias em imunocomprometido

Valaciclovir

- Oral
- 7 a 10 dias

Fanciclovir

- Oral
- 7 a 10 dias

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Tratamento Varicela

Hospedeiro imunocompetente:

Crianças dos 2 aos 12 anos – Tratamento não recomendado

Adolescentes e adulos jovens

- Aciclovir
- Valaciclovir
- Fanciclovir

Pneumonia ou varicela no 3º Trimestre de gravidez

- Aciclovir

Hospedeiro imunodeprimido

- No hospedeiro imunodeprimido, administrar aciclovir endovenoso.

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Tratamento do herpes zoster

Hospedeiro imunocompetente

- Valaciclovir; aciclovir; fanciclovir;

- Benefício se iniciado nos 3 primeiros dias de tratamento.

- Podemos associar prednisolona

Hospedeiro imunodeprimido:

- Aciclovir é primeira escolha

- Os outros também podem ser administrados

Herpes zoster grave em imunodeprimido

- Dizemos que um herpes zoster é grave quando há:

- Atingimento de mais do que um dermátomo;


- Atingimento do nervo trigémio;
- Herpes zoster disseminado;

- Nestas condições:

- Aciclovir e.v.

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Tratamento da nevralgia pós-herpética:

- Podemos recorrer a:

Analgésicos:

- Lidocaína tópica

- Analgésicos não opiáceos e opiáceos

Antidepressivos:

- Amitriptilina

- Nortriptilina

Anticonvulsionantes:

- Gabapentina

Analgesia e corticoterapia intratectal

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Prevenção do herpes zoster

- Em indivíduos com mais de 60 anos, está indicada a vacinação para o herpes zoster,
no sentido de prevenir o aparecimento de herpes zoster e de nevralgia pós-herpética.

O que se usa?

Zostavax

- Vacina de vírus vivo atenuado

- Contém a estirpe OKa

A quem administrar?

- A profilaxia do herpes zoster por vacina está indicada nos indivíduos com mais de 60
anos.

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Porque razão devemos fazer profilaxia do VVZ nos indivíduos com mais de 60 anos?

- A nossa população actual é uma população em que a grande maioria das crianças se
encontram vacinadas contra o VVZ

- Nesse sentido, existe uma franca diminuição do número de casos por este vírus, o que
cursa com uma menor exposição dos elementos de contacto próximo com o mesmo.

- Trocando por miúdos, uma vez que actualmente a grande maioria das crianças
está vacinada para o VVZ, o número de casos diminuiu consideravelmente pelo
que a exposição dos avós destas crianças a este vírus diminuiu também.

- Ora, o que acontece é que, em função da reduzida exposição dos doentes a este vírus,
existe uma progressiva perda da imunidade adquirida para o mesmo

- Há assim uma maior susceptibilidade ao desenvolvimento de infecção.

- Por esta razão se percebe a importância da imunização dos indivíduos com mais de 60
anos. Isto porque dada a sua idade e diminuição da exposição a casos de doença, a
imunidade destes doentes para este vírus é baixíssima.

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