Você está na página 1de 47

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nyeri leher atau dikenal juga sebagai nyeri servikal, nyeri tengkuk atau

Cervical syndrome merupakan keluhan yang sering dijumpai di praktik klinik.

Presentase kejadian Cervical syndrome ini 36% dari keluhan nyeri di daerah vertebra,

yang kejadiannya terbanyak nomor dua setelah keluhan nyeri pinggang atau low back

pain. Tiap tahun 16,6% populasi dewasa mengeluh rasa tidak enak di leher, bahkan

0,6% berlanjut menjadi nyeri leher yang berat. Insiden nyeri leher meningkat dengan

bertambahnya usia. Lebih sering mengenai wanita daripada laki-laki dengan

perbandingan 1,67:1. (Hudaya.P, 2009 dan Turana.Y, 2010)

Pada umumnya cervical syndrome terutama spondilosis servikalis

frekuensinya meningkat setelah usia 40 tahun dan mengenai lebih dari 70% pasien

dengan usia diatas 70 tahun. Baik laki-laki maupun perempuan mempunyai frekuensi

terjadinya sama, walaupun perubahan tersebut mungkin lebih berat pada laki-laki.

(Bolman HH 1996)

Cervical syndrome ini dapat sebagai akibat adanya proses patologis pada

jaringan lunak, namun lebih sering akibat kondisi yang berhubungan dengan vertebra

servikal. Sumber nyeri leher yang berhubungan dengan vertebra servikal antara lain

servikal spondylosis, radikulopathy atau kompresi pada radiks saraf, myelopathy atau

kompresi pada medulla spinalis servikal, cedera, iritasi pada otot-otot paraspinal.

1
2

Nyeri servikal dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti: proses infeksi, perubahan

degeneratif, trauma, tumor dan kelainan sistemik . (Turana.Y, 2010).

Dalam praktek klinik sangat penting untuk membedakan dua gejala utama ,

yaitu : 1. Nyeri servikal tanpa adanya nyeri radikuler dan defisit neurologis, 2. Nyeri

servikal yang diikuti dengan nyeri radikuler dan defisit neurologis. Untuk gejala

utama yang kedua sangatlah besar kemungkinan ditemukan adanya kelainan organik

di servikal. Pada nyeri servikal tanpa adanya nyeri radikuler atau defisit neurologis

kadang tidak jelas adanya keterlibatan radiks servikal dan tidak jelas batasan kriteria

diagnostik yang akan dilakukan. Mengingat gejala tersebut juga dapat merupakan

gejala awal proses organik atau dapat pula akibat nyeri radikuler yang tidak

terlokalisasi dengan baik. Dari data diketahui 80-100 % pasien radikulopati

menunjukkan adanya nyeri servikal dan lengan tanpa adanya kelumpuhan maupun

parestesi (Turana Y, 2012).

Kelainan pada servikal juga dibedakan menjadi empat kategori berdasarkan

lokasi gejala utama, yaitu Local Cercical Syndrom, Cervico-Brachio Syndrom,

Cervico-Cephalic Syndrom, dan Cervico-Medullary Syndrom. Setiap kategori

memiliki etiologi berbeda-beda tergantung dari pola dan perilaku yang berhubungan

dengan gejala. (Winkel D 1996)

Pemeriksaan foto polos servikal dua posisi menjadi tes diagnostik pertama

yang sering dilakukan pada pasien dengan keluhan nyeri leher. Foto polos servikal

sangat penting untuk mendeteksi adanya fraktur dan subluksasi pada pasien dengan

trauma leher. Namun sebagai alat skrining awal pada kasus nyeri servikal non

traumatik masih kontroversial. Beberapa studi menunjukkan bahwa kelainan servikal


3

seperti spondilosis seringkali ditemukan pada pasien tanpa keluhan maupun usia tua .

Heller dkk, menganjurkan sebaiknya pemeriksaan foto polos servikal dilakukan hanya

pada kasus kecurigaan klinik adanya keganasan, infeksi, paska trauma, dan

kemungkinan adanya tindakan bedah. Selain foto polos, pemeriksaan penunjang

dengan menggunakan CT Scan, MRI, Elektromielografi (EMG) juga dapat membantu

menegakkan diagnosis cervical syndrome (Hudaya E, 2009 dan Mizuno. M and

Nakagawa. H., 2002 )

1.2 Tujuan

Tinjauan kepustakaan ini bertujuan menjelaskan definisi, klasifikasi, etiologi,

epidemiologi, patofisiologi, diagnosis, tatalaksana dari nyeri servical.


4

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Konsep Penyakit

1. Definisi

Nyeri leher (Neck Pain) yang mengganggu aktivitas seseorang, telah

diketahui sejak abad pertengahan, yang ditemukan tertulis dalam Papyrus

4600 tahun yang lalu. Tulisan ini mengandung uraian berbagai kondisi tulang

di spina servikal, antara lain dislokasi vertebra dan sprain. Tutankhamen di

zaman purba telah menjelaskan tentang laminektomi servikal yang pertama

dan pada tahun 460 SM Hippocrates mempostulasi kejadian paralisis akibat

cedera servikal, serta menjadi salah satu penemu terapi traksi servikal.

Ambrose Pare (1559) telah melakukan reduksi pada dislokasi spina servikal

dengan traksi dan melakukan bedah membuang osteofit yang menyebabkan

kompresi medulla spinalis. Pada tahun 1928 Crowe memberi istilah whiplash

untuk cedera kepala-leher sebagai akibat hiperekstensi melewati batas

fisiologik gerakan kepala-leher (6).

Menurut Douglass dan Bope (2004) nyeri leher adalah nyeri yang

dihasilkan dari interaksi yang kompleks antara otot dan ligamen serta faktor

yang berhubungan dengan postur, kebiasaan tidur, posisi kerja, stress,

kelelahan otot kronis, adaptasi postural dari nyeri primer lain (bahu, sendi

temporo mandibular, kranioservikal), atau perubahan degeneratif dari diskus

servikalis dan sendinya.

4
5

Menurut Finkelstein (2012) nyeri leher adalah nyeri ujung saraf yang

terletak di berbagai ligament dan otot leher, serta sendi unco-vertebral dan

lapisan luar diskus (annulus fibrosus).

Menurut American College of Rheumatology (2012) nyeri leher adalah

rasa sakit di leher yang bisa dilokalisasi pada tulang belakang leher atau dapat

menyebar ke lengan bawah (radikulopati).

2. Pathofisiologi

Discus intervertebralis terdiri dari nucleus pulposus yang merupakan

jaringan elastis, yang dikelilingi oleh annulus fibrosus yang terbentuk oleh

jaringan fibrosus. Kandungan air dalam nucleus pulposus ini tinggi, tetapi

semakin tua umur seseorang kadar air dalam nuleus pulposus semakin

berkurang terutama setelah seseorang berumur 40 tahun, bersamaan dengan

itu terjadi perubahan degenerasi pada begian pusat discus, akibatnya discus ini

akan menjadi tipis, sehingga jarak antara vertebrae yang berdekatan mejadi

kecil dan ruangan discus menjadi sempit, selanjutnya annulus fibrosus

mengalami penekanan dan menonjol keluar.

Menonjolnya bagian discus ini maka jaringan sekitarnya yaitu corpus-

corpus vertebrae yang berbatasan akan terjadi suatu perubahan. Perubahannya

yaitu terbentuknya jaringan ikat baru yang dikenal dengan nama osteofit.

Kombinasi antara menipisnya discus yang menyebabkan penyempitan

ruangan discus dan timbulnya osteofit akan mempersempit diameter kanalis

spinalis. Pada kondisi normal diameter kanalis spinalis adalah 17 mm sampai


6

18 mm. Tetapi pada kondisi CRS, kanalis ini menyempit dengan diameter

pada umumnya antara 9 mm sampai 10 mm.

Pada keadaan normal, akar-akar saraf akan menempati seperempat

sampai seperlima, sedangkan sisanya akan diisi penuh oleh jaringan lain

sehingga tidak ada ruang yang tersisa. Bila foramen intervertebralis ini

menyempit akibat adanya osteofit, maka akar-akar saraf yang ada didalamnya

akan tertekan. Saraf yang tertekan ini mula-mula akan membengkok.

Perubahan ini menyebabkan akar-akar saraf tersebut terikat pada dinding

foramen intervertebralis sehingga mengganggu peredaran darah. Selanjutnya

kepekaan saraf akan terus meningkat terhadap penekanan, yang akhirnya akar-

akar saraf kehilangan sifat fisiologisnya. Penekanan akan menimbutkan rasa

nyeri di sepanjang daerah yang mendapatkan persarafan dari akar saraf

tersebut.

3. Klasifikasi

Menurut Spine-Health (2013) nyeri leher dapat dibedakan atas (8) :

1) Akut.

Nyeri berlangsung kurang dari 3 sampai 6 bulan atau nyeri yang secara

langsung berkaitan dengan kerusakan jaringan.

2) Kronik

Setidaknya ada dua jenis masalah nyeri kronis yaitu akibat pembangkit

nyeri yang dapat diidentifikasi (misalnya cedera, penyakit diskus

degeneratif, stenosis tulang, dan spondilosthesis) dan nyeri kronis akibat


7

pembangkit nyeri yang tidak dapat diidentifikasi (misalnya cedera yang

telah sembuh, fibromialgia).

3) Neuropatik

Nyeri neuropatik telah diselidiki dan relatif baru. Saraf tertentu terus

mengirim pesan rasa sakit ke otak meskipun tidak ada kerusakan jaringan

yang sedang berlangsung. Nyeri neuropatik dirasakan berupa rasa berat,

tajam, pedih, menusuk, terbakar, dingin, dan atau mati rasa, kesemutan

atau kelemahan

4. Anatomi Servical

Pada daerah leher, banyak terdapat jaringan yang bisa merupakan

sumber nyeri. Biasanya rasa nyeri berasal dari jaringan lunak atau ligament,

akar saraf, faset artikular, kapsul, otot serta duramater. Nyeri bisa diakibatkan

oleh proses degeneratif, infeksi/inflamasi, iritasi dan trauma. Selain itu perlu

juga diperhatikan adanya nyeri alih dari organ atau jaringan lain yang

merupakan distribusi dermatomal yang dipersarafi oleh saraf servikal.


8

Struktural servikal terdiri dari 7 vertebra servikal, diskus

intervertebralis, 8 pasang saraf spinal, otot-otot, ligamentum, dan vaskuler.

Struktur vertebra terdiri dari korpus, pedikel, lamina, foramen vertebralis,

prosesus spinosus, prosesus articularis superior dan inferior, prosesus

transversus, serta tuberkulum anterior dan posterior. Struktur C1 dan C2

sedikit berbeda dibanding dengan struktur servikal lainnya. Pada bagian

anterior terdapat ligamentum longitudialis anterior dan posterior, sedangkan

pada bagian posterior terdapat ligamentum flavum, ligamentum nuchal,

ligamentum interspinosus, dan kapsul ligamen. Diskus intervertebralis terletak


9

di antara corpus vertebra, terdiri dari nukleus pulposus dan anulus fibrosus,

yang berfungsi sebagai pemberi ruang, peredam kejut, dan fleksibilitas.

Terdapat dua sendi facet pada tiap vertebra yang berfungsi untuk rotasi corpus

vertebra, menghubungkan arcus dari masing-masing corpus vertebra, dan

menghubungkan tiap vertebra dengan vertebra di atasnya. Terdapat 8 pasang

saraf servikal yang menginervasi, disebut juga rami communicantes, yang

terdiri dari tiga ganglion; yaitu C1-C4 ganglion superior, C5-C7 ganglion

media, C8-T2 ganglion inferior. Servikal divaskularisasi oleh arteri karotis

interna dan arteri vertebralis, serta vena jugularis dan vena vertebralis.
10
11
12

Sendi Facet
13

Otot-otot

Inervasi Vaskularisasi
14

Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di

foramen intervertebral dan disebut saraf spinal. Berkas serabut sensorik dari

radiks posterior disebut dermatom. Pada permukaan thorax dan abdomen,

dermatom itu selapis demi selapis sesuai dengan urutan radiks posterior pada

segmen-segmen medulla spinalis C3-C4 dan T3-T12. Tetapi pada permukaan

lengan dan tungkai, kawasan dermatom tumpang tindih oleh karena berkas

saraf spinal tidak langsung menuju ekstremitas melainkan menyusun plexus

dan fasikulus terlebih dahulu baru kemudian menuju lengan dan tungkai.

Karena itulah penataan lamelar dermatom C5-T2 dan L2-S3 menjadi agak

kabur.

Segala sesuatunya yang bisa merangsang serabut sensorik pada tingkat

radiks dan foramen intervertebral dapat menyebabkan nyeri radikuler, yaitu

nyeri yang berpangkal pada tulang belakang tingkat tertentu dan menjalar

sepanjang kawasan dermatom radiks posterior yang bersangkutan. Osteofit,

penonjolan tulang karena faktor congenital, nukleus pulposus atau

serpihannya atau tumor dapat merangsang satu atau lebih radiks posterior.

Pada umumnya, sebagai permulaan hanya satu radiks saja yang mengalami

iritasi terberat, kemudian yang kedua lainnya mengalami nasib yang sama

karena adanya perbedaan derajat iritasi, selisih waktu dalam penekanan,

penjepitan dan lain sebagainya. Maka nyeri radikuler akibat iritasi terhadap 3

radiks posterior ini dapat pula dirasakan oleh pasien sebagai nyeri neurogenik

yang terdiri atas nyeri yang tajam, menjemukan dan paraestesia.


15

Nyeri yang timbul pada vertebra servikalis dirasakan didaerah leher dan

belakang kepala sekalipun rasa nyeri ini bisa di proyeksikan ke daerah bahu,

lengan atas, lengan bawah atau tangan. Rasa nyeri dipicu/diperberat dengan

gerakan/posisi leher tertentu dan akan disertai nyeri tekan serta keterbatasan

gerakan leher.

5. Tanda Dan Gejala

Pada daerah servikal yang berperan dalam pensarafan bahu, lengan,

sampai jari-jari adalah saraf servikal yang berasal dari segmen-segmen medula

spinalis C5,C6,C7 dan C8. Radiks-radiks dari segmen-segmen inilah yang

memegang peran dalam masalah sindroma servikal. Sedangkan saraf yang

berasal dari segmen C2,C3,dan C4 meskipun memberikan gejala nyeri di

tengkuk tetapi tidak dijalarkan ke lengan.

Servikal sindrom lebih memusatkan perhatian pada fenomena atau

gejala sensibilitas. Namun pada kenyataannya gangguan terhadap radiks saraf

spinalis akan menimbulkan juga fenomena atau gejala motorik. Keluhannya

berupa rasa nyeri pada leher yang dapat dijalarkan ke bahu dan lengan, nyeri

suboksipital, nyeri kepala dan gangguan seperti baal dan parestesia.

Gejala dan tanda dari gangguan masing-masing radiks spinalis seperti

terlihat pada skema dan gambar di bawah ini.


16

Dermatom pada anggota gerak atas


17

Gejala dan tanda dari terganggunya masing-masing radiks yang

berperan dalam timbulnya servikal sindrom:

Nyeri dijalarkan dari Kelemahan Gangguan


Radiks Refleks tendon
leher ke otot-otot sensibilitas

C5 Bahu bagian bawah Supraspinatus Permukaan Refleks biseps


dan lengan atas Deltoideus ventral lengan tidak terganggu/
bagian lateral Infraspinatus atas dan bawah menurun
Biseps

C6 Bagian lateral Bisep Permukaan ibu Refleks biseps


(radial) lengan brakhioradialis jari dan tepi menurun/
bawah radial dari menghilang
lengan

C7 Bagian dorsal Triseps Permukaan jari Refleks triseps


lengan bawah telunjuk, jari menurun/
tengah dan menghilang
dorsum manus

C8 Bagian medial Otot-otot Jari kelingking Refleks biseps


lengan bawah tangan dan jari manis dan triseps tidak
interosei terganggu
18

Dermatom servikal sampai sakrum menurut Keegan & Garret

6. Etiologi

Timbulnya sindroma servikal ini oleh karena adanya rangsangan pada

radiks saraf servikal, dimana radiks anterior dan posterior akan bergabung

menjadi saraf spinal di foramen intervertebralis sehingga letak gangguannya

adalah pada atau dekat foramen intervertebralis.


19

Terdapat dua penyebab timbulnya servikal sindrom yaitu:

1) Foramen intervertebralis tetap utuh.

a. Peradangan dari sarafnya sendiri misalnya radikulitis.

b. Dorongan dari tumor, abses atau perdarahan oleh karena trauma

tumor.

c. Radiks mengalami tarikan, misalnya pada trauma whiplash (pecut)

yaitu trauma oleh karena anggukan kepala yang intensif yang

didahului oleh tengadahan kepala, dimana radiks dorsalis C5, C6 dan

C7 teregang dan mengalami reksis.

d. HNP servikalis yang paling sering terdapat diantara C5 dan C6 serta

antara C6 dan C7 sehingga menekan radiks C6 dan radiks C7.

2) Foramen intervertebralis menyempit.

a. Terbentuknya osteofit atau eksostosis yang masuk ke dalam foramen

intervertebralis sehingga dapat menekan radiks.

b. Adanya penipisan dari diskus intervertebralis sehingga keadaan ini

akan mendekatkan jarak kedua pedikel yang membentuk foramen

intervertebralis.

3) Namun demikian adanya penyempitan foramen intervertebralis harus

disesuaikan dengan gejala dan tanda yang dikeluhkan oleh penderita

dan ditemukan dalam pemeriksaan.


20

7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium perlu dikerjakan bila ada kecurigaan

infeksi, tumor dan defisiensi vitamin B 12. Pemeriksaan penunjang yang lain

yaitu :

1) X-foto vertebra

Pemeriksaan radiologik yang diperlukan adalah X- foto servikal

anteroposterior, lateral dan oblik kanan dan kiri (untuk melihat dari

foramen intervertebralis), X- foto posisi fleksi dan ekstensi dikerjakan

bila ada kecurigaan instabilitas. Adanya gambaran penyempitan diskus

dapat mengindikasikan adanya proses degenerasi atau kemungkinan HNP.

Foto polos mempunyai peran untuk menyingkirkan kemungkinan

kelainan patologis lainnya seperti tumor/metastasis.

2) MRI

Merupakan pemeriksaan penunjang terbaik untuk memperlihatkan

patologi diskus serta menyingkirkan keadaan patologis yang lain.

Gambaran dari posisi aksial dan sagital dapat memperlihatkan kelainan

pada diskus.

3) CT Myelografi

Pemeriksaan CT scan dapat mendeteksi adanya HNP dan memperlihatkan

kompresi radiks. Juga dapat memperlihatkan adanya hipertrofi sendi faset

dan diameter kanalis sentralis.


21

4) EMG

Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui saraf yang terlibat,

membedakan antara kompresi radiks dengan neuropati perifer. Pada

kompresi radiks dapat terlihat adanya penurunan amplitudo yang ringan

dan timbulnya latensi distal yang normal, sedangkan pada neuropati

perifer selain terdapat penurunan amplitudo juga terdapat timbulnya

latensi distal yang memanjang.

8. Terapi

Servikal sindrom hanya merupakan kumpulan gejala maka terapinya

akan tergantung pada etiologinya. Sebagai contoh:

1) Bila penyebabnya adalah akibat dari trauma whiplash, maka dengan

istirahat akan menjadi baik kembali.

2) Bila oleh karena spondilosis, maka dapat dilakukan rehabilitasi medik.

3) Bila disertai dengan tanda-tanda medula spinalis ikut terganggu dan pada

pemeriksaan mielografi didapatkan adanya tumor, maka dapat dilakukan

operasi.

9. Farmakologik

Terapi nyeri secara umum, berdasarkan derajat nyeri → Visual Analog

Scale (VAS):

a) Nyeri akut : NSAID

b) Nyeri kronik

- ringan : NSAID + analgetik ajuvant

- sedang : NSAID + analgetik ajuvant + codein


22

- berat : NSAID + analgetik ajuvant + morfin

Obat penghilang nyeri atau relaksan otot dapat diberikan pada fase

akut. Obat-obatan ini biasanya diberikan selama 7-10 hari. Jenis obat-obatan

yang banyak digunakan biasanya dari golongan salisilat atau NSAID. Bila

keadaan nyeri dirasakan begitu berat, kadang-kadang diperlukan juga

analgetik golongan narkotik seperti codein, meperidin, bahkan bisa juga

diberikan morfin. Ansiolitik dapat diberikan pada mereka yang mengalami

ketegangan mental. Pada kondisi tertentu seperti nyeri yang diakibatkan oleh

tarikan, tindakan latihan ringan yang diberikan lebih awal dapat mempercepat

proses perbaikan. Kepala sebaiknya diletakan pada bantal servikal sedemikian

rupa yaitu sedikit dalam posisi flexi sehingga pasien merasa nyaman dan tidak

mengakibatkan gerakan ke arah lateral. Istirahat diperlukan pada fase akut

nyeri,terutama pada spondilosis servikalis atau kelompok nyeri non spesifik.

Obat-obatan yang banyak digunakan adalah:

a. Ibuprofen 400 mg, tiap 4-6 jam (PO)

b. Naproksen 200-500 mg, tiap 12 jam (PO)

c. Fenoprofen 200 mg, tiap 4-6 jam (PO)

d. Indometacin 25-50 mg, tiap 8 jam (PO)

e. Kodein 30-60 mg, tiap jam (PO/Parentral)


23

10. Rehabilitasi Medik

Tujuan utama penatalaksanaan adalah reduksi dan resolusi nyeri,

perbaikan atau resolusi defisit neurologis dan mencegah komplikasi atau

keterlibatan medulla spinalis lebih lanjut.

1) Traksi

Tindakan ini dilakukan apabila dengan istirahat keluhan nyeri tidak

berkurang atau pada pasien dengan gejala yang berat dan mencerminkan

adanya kompresi radiks saraf. Traksi dapat dilakukan secara terus-

menerus atau intermiten.

2) Cervical Collar

Pemakaian cervical collar lebih ditujukan untuk proses imobilisasi

serta mengurangi kompresi pada radiks saraf, walaupun belum terdapat

satu jenis collar yang benar-benar mencegah mobilisasi leher. Salah satu

jenis collar yang banyak digunakan adalah SOMI Brace (Sternal Occipital

Mandibular Immobilizer).
24

Collar digunakan selama 1 minggu secara terus-menerus siang dan

malam dan diubah secara intermiten pada minggu II atau bila

mengendarai kendaraan. Harus diingat bahwa tujuan imobilisasi ini

bersifat sementara dan harus dihindari akibatnya yaitu diantaranya berupa

atrofi otot serta kontraktur. Jangka waktu 1-2 minggu ini biasanya cukup

untuk mengatasi nyeri pada nyeri servikal non spesifik. Apabila disertai

dengan iritasi radiks saraf, adakalanya diperlukan waktu 2-3 bulan.

Hilangnya nyeri, hilangnya tanda spurling dan perbaikan defisit motorik

dapat dijadikan indikasi pelepasan collar.

3) Thermoterapi

Thermoterapi dapat juga digunakan untuk membantu

menghilangkan nyeri. Modalitas terapi ini dapat digunakan sebelum atau

pada saat traksi servikal untuk relaksasi otot. Kompres dingin dapat

diberikan sebanyak 1-4 kali sehari selama 15-30 menit, atau kompres

panas/pemanasan selama 30 menit 2-3 kali sehari jika dengan kompres

dingin tidak dicapai hasil yang memuaskan. Pilihan antara modalitas

panas atau dingin sangatlah pragmatik tergantung persepsi pasien

terhadap pengurangan nyeri.

4) Latihan

Berbagai modalitas dapat diberikan pada penanganan nyeri leher.

Latihan bisa dimulai pada akhir minggu I. Latihan mobilisasi leher kearah

anterior, latihan mengangkat bahu atau penguatan otot banyak membantu

proses penyembuhan nyeri. Hindari gerakan ekstensi maupun flexi.


25

Pengurangan nyeri dapat diakibatkan oleh spasme otot dapat

ditanggulangi dengan melakukan pijatan.

2.2 Konsep Asuhan Keperawata

1. Pengkajian

a. Aktivitas dan istirahat

Gejala: Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk,

mengemudi dalam waktu lama, membutuhkan papan/matras

waktu tidur, penurunan rentang gerak dari ekstrimiter pada

salah satu bagian tubuh, tidak mampu melakukan aktivitas yang

biasanya dilakukan.

Tanda: Atropi otot pada bagian tubuh yang terkena, gangguan dalam

berjalan.

b. Eliminasi

Gejala Konstribusi, mengalami kesulitan dalam defekasi, adanya

inkontenensia/retensi urine

c. Integritas Ego

Gejala: Ketakutan akan timbulnya paralysis, ansietas masalah pekerjaan,

finansial keluarga.

Tanda: Tampak cemas, defresi, menghindar dari keluarga/orang terdekat


26

d. Neurosensori

Gejala : Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki

Tanda Penurunan refleks tendon dalam, kelemahan otot, hipotania,

nyeri tekan/spasme pavavertebralis, penurunan persesi nyeri

(sensori)

e. Nyeri/kenyamanan

Gejala Nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk

dengan adanya batuk, bersin, membengkokan badan,

mengangkat defekasi, mengangkat kaki, atau fleksi pada leher,

nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang

lebih berat secara interminten; nyeri menjalar ke kaki, bokong

(lumbal) atau bahu/lengan; kaku pada leher (servikal).

Terdengar adanya suara “krek” saat nyeri baru timbul/saat

trauma atau merasa “punggung patah”, keterbatasan untuk

mobilisasi/membungkuk kedepan

Tanda Sikap: dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena,

perubahan cara berjalan: berjalan dengan terpincang-pincang,

pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena, nyeri pada

palpasi.

f. Keamanan

Gejala : Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi

g. Penyuluhan dan pembelajaran

Gejala : Gaya hidup ; monoton atau hiperaktif


27

Pertimbangan : DRG menunjukan rata-rata perawatan:10,8 hari

Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan batuan transportasi,

perawatan diri dan penyelesaian tugas-tugas.

2. Diagnosa keperawatan

a. Nyeri akut b/d agen injuri (fisik, kelainan muskuloskeletal dan system

syaraf vaskuler

b. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri, kerusakan muskuloskeletal, kekakuan

sendi atau kontraktur

c. Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman

3. Rencana Keperawatan

N Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi


o (NANDA) (NOC) (NIC)
1. Nyeri akut b/d agen injuri Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
(fisik, kelainan keperawatan selama 3 x 24 1) Lakukan pengkajian nyeri secara
muskuloskeletal dan jam nyeri berkurang / hilang komprehensif (lokasi,
system syaraf vaskuler dengan kriteria : karateristik, durasi, frekuensi,
Tingkat nyeri (2102) kualitas, dan faktor presipitasi).
Batasan karakteristik 1. Melaporkan nyeri 2) Observasi reaksi non verbal dari
Verbal berkurang / hilang ketidaknyamanan.
i. Menarik nafas panjang, 2. Frekuensi nyeri berkurang 3) Gunakan teknik komunikasi
merinti / hilang terapetik untuk mengetahui
ii. Mengeluh nyeri 3. Lama nyeri berkurang pengalaman nyeri klien.
Motorik 4. Ekspresi oral berkurang / 4) Evaluasi pengalaman nyeri masa
i. Menyeringaikan wajah. hilang lampau.
ii. Langkah yang terseok- 5. Ketegangan otot 5) Evaluasi bersama klien dan tim
28

seok berkurang / hilang kesehatan lain tentang ketidak


iii. Postur yang kaku / tidak 6. Dapat istirahat efektifan kontrol nyeri masa
stabil 7. Skala nyeri berkurang / lampau.
iv. Gerakan yang amat menurun 6) Bantu klien dan keluarga untuk
lambat atau terpaksa mencari dan menemukan
Respon autonom Kontrol Nyeri (1605) dukungan.
1. Perubahan vital sign 1) Mengenal faktor-faktor 7) Kontrol lingkungan yang dapat
penyebab mempengaruhi nyeri (suhu
2) Mengenal onset nyeri ruangan, pencahayaan, dan
3) Jarang / tidak pernah kebisingan)
menggunakan analgetik 8) Kurangi faktor presipitasi nyeri.
4) Jarang / tidak pernah 9) Pilih dan lakukan penanganan
melaporkan nyeri kepada nyeri (farmokologi, non
tim kesehatan. farmakologi dan interpersonal)
5) Nyeri terkontrol 10) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- menentukan intervensi.
Tingkat kenyamanan 11) Ajarkan tentang teknik non
(2100) farmakologi.
1) Klien melaporkan 12) Berikan analgetik untuk
kebutuhan istirahat tidur mengurangi nyeri.
tercukupi 13) Evaluasi keefektifan kontrol
2) Melaporkan kondisi fisik nyeri
baikMelaporkan kondisi 14) Tingkatkan istirahat
psikis baik 15) Kolaborasi dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 16) Monitor penerimaan klien
- tentang manajemen nyeri.
-
29

Andministrasi Analgetik (2210)


1. Tentukan lokasi, karateristik
kualitas, dan derajat nyeri sebagai
pemberian obat
2. Cek riwayat alergi
3. Pilih analgenik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgetik
ketika pemberian lebih dari satu.
4. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri.
5. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
6. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
7. Evaluasi efektifitas analgesik
tanda dan gejala (efek sampingan)
2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1) Koreksi tingkat kemampuan
b.d nyeri, kerusakan keperawatan selama 3 x 24 mobilisasi dengan sekala 0-4
muskuloskeletal, kekakuan jam klien mampu mencapai  0 : Klien tidak tergantung pada
sendi atau kontraktur mobilitas fisik dengan kriteria orang lain
:  1 : Klien butuh sedikit bantuan
Batasan karakteristik :  2: Klien butuh bantuan
1. Postur tubuh kaku tidak Mobility Level (0208) : sederhan
stabil. 1. Klien dapat melakukan  3 : Klien butuh bantuan
2. Jalan terseok-seok mobilitas secara bertahap banyak
3. Gerak lambat dengan tanpa merasakan  4 :Klien sangat tergantung
4. Membatasi perubahan nyeri pada pemberian pelayanan
gerak yang mendadak 2. Penampilan seimbang 2) Atur posisi klien
30

atau cepat 3. Menggerakkan otot dan 3) Bantu klien melakukan perubahan


sendi gerak.
4. Mampu pindah tempat 4) Observasi / kaji terus kemampuan
tanpa bantuan gerak motorik, keseimbangan
5. Berjalan tanpa bantuan 5) Ukur tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah melakukan latihan.
6) Anjurkan keluarga klien untuk
melatih dan memberi motivasi.
7) Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain (fisioterapi untuk pemasangan
korset)
8) Buat posisi seluruh persendian
dalam letak anatomis dan nyaman
dengan memberikan penyangga
pada lekukan lekukan sendi serta
pastikan posisi punggung lurus.
3. Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Tidur / Sleep
nyeri, tidak nyaman keperawatan selama 3 x 24 Enhancement (1850)
jam klien dapat terpenuhi 1) Kaji pola tidur / pola aktivitas
Batasan karakteristik : kebutuhan tidurnya dengan 2) Anjurkan klien tidur secara teratur
1. Pasien menahan sa-kit kriteria : 3) Jelaskan tentang pentingnya tidur
(merintih, me- yang cukup selama sakit dan
nyeringai) Tidur (0004) terapi.
2. Pasien mengungkapkan a. Jumlah jam tidur cukup 4) Monitor pola tidur dan catat
tidak bisa tidur karena b. Pola tidur normal keadaan fisik, psykososial yang
nyeri c. Kualitas tidur cukup mengganggu tidur
d. Tidur secara teratur 5) Diskusikan pada klien dan
e. Tidak sering terbangun keluarga tentang tehnik
f. Tanda vital dalam batas peningkatan pola tidur
31

normal Manajemen lingkungan (6480)


Rest (0003) 1. Batasi pengunjung
a. Istirahat Cukup 2. Jaga lingkungan dari bising
b. Kualitas istirahat baik 3. Tidak melakukan tindakan
c. Istirahat fisik cukup keperawatan pada saat klien tidur
d. Istirahat psikis cukup Anxiety Reduction (5820)
Anxiety control (1402) 1. Jelaskan semua prosedur termasuk
a) Tidur adekuat pera-saan yang mungkin dialami
b) Tidak ada manifestasi selama men-jalani prosedur
fisik 2. Berikan objek yang dapat
c) Tidak ada manifestasi memberikan rasa aman
perilaku 3. Berbicara dengan pelan dan tenang
d) Mencari informasi untuk 4. Membina hubungan saling percaya
mengurangi cemas 5. Dengarkan klien dengan penuh
e) Menggunakan teknik perhatian
relaksasi untuk 6. Ciptakan suasana saling percaya
mengurangi cemas 7. Dorong orang tua mengungkapkan
f) Berinteraksi sosial pera-saan, persepsi dan cemas
secara verbal
8. Berikan peralatan / aktivitas yang
menghibur untuk mengurangi
ketegangan
9. Anjurkan untuk menggunakan
teknik relaksasi
10. Berikan lingkungan yang tenang
11. Batasi pengunjung
32

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Candi Mutiara Timur IV, Ngaliyan, Kodia Semarang

Pekerjaan : Guru

Pendidikan : S1

No. CM : A550891

Datang : 25 Maret 2016

I. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal


1 Neck pain  4, 5 25-03-16

2 Parestesi sesuai dermatom C4-8


25-03-16
4

3 Spasme otot leher  5 25-03-16

4 Radikulopati servikal  6 25-05-16

5 Spondilosis servikalis  6 01-04-16

6 Sindroma servikal 01-04-16

31
33

II. DATA SUBYEKTIF

Riwayat Penyakit Sekarang

 Keluhan Utama : Nyeri pada daerah leher dan tengkuk.

 Onset : ± 5 bulan yang lalu.

 Lokasi : Leher dan tengkuk sampai ke bahu.

 Kualitas : Nyeri terasa seperti tersetrum menjalar sampai ke

bahu dan kedua tangan.

 Kuantitas : ADL mandiri.

 Kronologis :

± sejak 5 bulan yang lalu, pasien sering merasakan nyeri di daerah

leher dan tengkuk. Nyeri yang dialami dirasakan seperti tersetrum. Dirasakan

juga adanya kesemutan, kekakuan dan ketegangan yang menyertai nyeri.

Nyeri dan kesemutan ini dialami hilang timbul sampai sekarang.

± seminggu yang lalu nyeri tengkuk dirasakan menjalar sampai ke

kedua bahu, dan disertai kesemutan yang berawal dari leher menjalar sampai

ke jari-jari kedua tangan, terutama lebih dominan yang sisi kiri. Nyeri tidak

bertambah jika bersin, batuk dan mengejan. Semakin hari kesemutan semakin

sering muncul dan terasa semakin sering seperti kesetrum, terutama saat

menoleh ke kanan.

Os belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan ini, hanya minum

Neuralgin dan diberi koyo. Tidak didapatkan rasa tebal pada keempat anggota

gerak dan tidak ditemukan kelemahan anggota gerak. Tidak didapatkan nyeri
34

kepala dan pusing. Pergerakan sendi leher dan bahu pasien bebas dan tidak

ada keluhan. Riwayat trauma leher disangkal.

 Gejala Penyerta : Kesemutan yang menjalar pada kedua tangan.

 Faktor memperberat : Saat menengok atau menarik kepala ke kanan.

 Faktor memperingan : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat trauma disangkal

 Riwayat hipertensi, DM, dan asam urat tinggi disangkal

 Riwayat kolesterol tinggi dalam pengobatan

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai guru SMA, Biaya ditanggung ASKES. Kesan sosial

ekonomi cukup.

III. DATA OBYEKTIF

1. Status presens

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V5 = 15

Tanda Vital : TD = 110/70 mmhg; N = 80x/menit;

RR = 16x/mnt; T = afebris

Visual Analog Scale : 6


35

TB: 175 cm BB: 72 kg BMI: 23,51 (normoweight)

2. Status Internus

Kepala : Simetris, mesosefal

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik -/-

Leher : Simetris, pergerakan bebas

Dada : simetris, statis dinamis.

Jantung : Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (–)

Paru : Vesiculer, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (–)

3.Status Psikikus

Cara berpikir : Realistik

Perasaan hati : Euthyme

Tingkah laku : Normoaktif

Ingatan : Baik

Kecerdasan : Cukup

4. Status Neurologis

Kesadaran : GCS=E4M6V5=15

Kepala : Mesosefal,simetris

Mata : Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Reflek cahaya +/+

Leher : kaku kuduk (-), kuduk kaku (-), spasme otot leher (+)
36

Nn.Craniales : dalam batas normal

Ekstremitas Superior Dekstra Sinistra

Gerak : (+) (+)

Kekuatan: 5-5-5 5-5-5

Tonus : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

R. Fisiologis

Biseps : (+) (+)

Triseps : (+) (+)

R. Patologis

Hoffman/Tromner: (-) (-)

Sensibilitas : Parestesi sesuai dermatom MS segmen C4-8 dex et sin

Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra

Gerak : (+) (+)

Kekuatan : 5-5-5 5-5-5

Tonus : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

R. Fisiologis

Patella : (+) (+)

Achilles : (+) (+)

R. Patologis

Babinski : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)


37

Oppenheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Bing : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Rossolimo : (-) (-)

Mendel-Bachterew: (-) (-)

Klonus : (-) (-)

Sensibilitas : dalam batas normal

Alat Vegetatif : dalam batas normal

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan : dalam batas normal

Tes Romberg : dalam batas normal

Ataksia : dalam batas normal

Disdiadokokinesis : (-)

Rebound phenomen : (-)

Dismetri : (-)

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Athetose : (-)

Mioklonik : (-)

Khorea : (-)
38

ROM Leher Kanan Kiri Nyeri

Ekstensi Full Full (-)

Fleksi Full Full (-)

Laterofleksi D-S Full Full (+)

Rotasi D-S Full Full (+)

Abduksi bahu (+) (+)

Fleksi siku (+) (+)

Ekstensi pergelangan tangan (+) (+)

Ekstensi siku (+) (+)

Fleksi pergelangan tangan (+) (+)

Ekstensi ibu jari (+) (+)

Deviasi ulnar dr pergelangan (+) (+)

Pemeriksaan Tambahan

Lhermitte : (+)

Valsava : (-)

Naffziger : (-)

Distraksi : (+)

IV. RESUME

Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesis dan rekam data)

Seorang laki-laki berusia 57 tahun datang dengan keluhan utama nyeri di daerah

leher dan tengkuk ± sejak 5 bulan yang lalu. Nyeri yang dialami dirasakan seperti

kesetrum, didapatkan kesemutan, kekakuan dan ketegangan yang menyertai


39

nyeri. ± seminggu yang lalu nyeri tengkuk dirasakan menjalar sampai ke kedua

bahu, dan disertai kesemutan yang berawal dari leher menjalar sampai ke jari-jari

kedua tangan, terutama lebih dominan yang sisi kiri. Semakin hari kesemutan

semakin sering muncul dan terasa semakin seperti kesetrum, terutama saat

menoleh ke kanan.

Data Obyektif

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V5 = 15

Tanda Vital : TD = 110/70 mmhg; N = 80x/menit;

RR = 16x/mnt; T = afebris

Visual Analog Scale : 6

Mata : Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Reflek cahaya +/+

Leher : kaku kuduk (-), kuduk kaku (-), spasme otot leher (+)

Nn.Craniales : dalam batas normal

Ekstremitas Superior Dekstra Sinistra

Gerak : (+) (+)

Kekuatan: 5-5-5 5-5-5

Tonus : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Sensibilitas : Parestesi yang menjalar dari tengkuk, bahu, hingga

ke seluruh jari-jari tangan (dermatom C4-C8).

Laterofleksi D dan Rotasi D nyeri (+), Lhermitte (+), Distraksi (+)


40

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Neck pain

Spasme otot leher

Parestesi sesuai dermatom C4-C8

Diagnosis Topis : Radiks spinalis C4-C8

Diagnosis Etiologis : Suspek Radikulopati servikal

VII.RENCANA PENGELOLAAN AWAL

Berobat ke Poli 25-3-2016

Program : Foto Ro servikal AP/Lateral/Oblique

EMG

Lab darah GD I/II, asam urat, lipid total, HbA1c, ASTO, Rematoid factor

Terapi :

- Meloxicam 2 X 15 mg

- Diazepam 2 X 5 mg

- Methycobalamin 2 X 500 mcg

- Ranitidine 2 X 150 mg

Edukasi : Kontrol setelah hasil foto Ro dan EMG jadi


41

VIII. CATATAN FOLLOW UP

1 April 2016

S : Nyeri tengkuk dan kesemutan pada lengan hingga jari sedikit berkurang

dengan

obat

O : TD = 120/70 mmHg; N = 88x/menit;

RR = 18x/mnt; T = afebris.

Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15

VAS = 4

Spasme otot leher (-)

Motorik : status quo

Sensibilitas : masih terdapat parestesi sesuai dermatom C6-C8

Vegetatif: dbn

Hasil Lab (26-3-2013)

GD I/II = 94/137 mg/dl

Asam urat = 5,5 mg/dl

Kolesterol = 166 mg/dl

Trigliserid = 135 mg/dl

HDL = 40 mg/dl

LDL = 100 mg/dl

HbA1c = 5,7%

ASTO = (-)

Rematoid faktor = (-)


42

Hasil Ro Servikal :

- Spondilosis servikalis

- Kalsifikasi ligamentum nuchae

Hasil EMG : dapat sesuai dengan gambaran lesi radiks C6-7 sisi kiri (lesi

aksonal).
43

A : Sindroma servikalis

P : - Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi

- Meloxicam 2 X 15 mg

- Ranitidine 2 X 150 mg

- Methycobalamin 2 X 500 mcg

E : Membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja

dengan kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama.

15 April 2016

S : Nyeri tengkuk sudah berkurang, kesemutan hilang timbul jarang-jarang

O : TD = 110/80 mmHg; N = 78x/menit;

RR = 16x/mnt; T = afebris

Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15

VAS = 2
44

Motorik : dbn

Sensibilitas : dbn

Vegetatif : dbn

Hasil Konsul Rehabilitasi Medik:

- MWD dan neck exercise

- IR dan traksi servikal

A : Sindroma servikalis

P : - Meloxicam 2 X 7,5 mg

- Ranitidine 2 X 150 mg

E : Membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja

dengan kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama

(pemeliharaan ROM leher), mengkonsumsi obat nyeri hanya pada saat

dibutuhkan saja.
45

BAGAN ALUR

25 Maret 2016 15 April 2016

S : Nyeri tengkuk sudah berkurang,


S : Nyeri daerah tengkuk dan leher dengan kesemutan yang menjalar

kesemutan hilang timbul jarang-jarang


pada kedua lengan sampai jari-jari kedua tangan (dominan kiri)

O : TD : 110/80 mmHg N : 78 x/mnt

O : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt


RR : 16 x/mnt T : afebris

RR : 16 x/mnt T : afebris
VAS = 2

VAS = 6
Sensibilitas : dbn

Spasme otot leher (+) Hasil Konsul Rehabilitasi Medik:

1 April 2016

- MWD dan neck exercise


Sensibilitas : Parestesi yang menjalar dari tengkuk, bahu,
S : Nyeri tengkuk dan kesemutan pada lengan hingga jari sedikit
- IR dan traksi servikal
hingga ke seluruh jari-jari tangan (dermatom C4-
berkurang dengan obat
A : Sindroma servikalis e.c. Spondilosis

C8)
O : TD : 120/70 mmHg N : 88 x/mnt servikalis

Laterofleksi dan rotasi D nyeri, Lhermitte (+), Distraksi (+)


P : - Meloxicam 2 X 7,5 mg
RR : 18 x/mnt T : afebris

A : Radikulopati servikalis - Ranitidine 2 X 150 mg


VAS = 4

P : Foto Ro servikal AP/Lateral/Oblique E : Mengkonsumsi obat anti nyeri hanya

Spasme otot leher (-)

pada saat dibutuhkan saja.


EMG
Sensibilitas : masih terdapat parestesi sesuai dermatom C6-C8
46

BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan

• Nyeri leher adalah nyeri yang dihasilkan dari interaksi yang kompleks antara

otot dan ligamen serta faktor yang berhubungan dengan postur, kebiasaan

tidur, posisi kerja, stress, kelelahan otot kronis, adaptasi postural dari nyeri

primer lain (bahu, sendi temporo mandibular, kranioservikal), atau perubahan

degeneratif dari diskus servikalis dan sendinya.

• Nyeri muskuloskeletal pada leher di masyarakat selama 1 tahun besarnya

40% dan prevalensi ini lebih tinggi pada wanita. Selama 1 tahun, prevalensi

nyeri muskuloskelatal di daerah leher pada pekerja besarnya berkisar antara

6-76% dan wanita ternyata juga lebih tinggi dibandingkan pria.

• Nyeri leher dapat disebabkan oleh berbagai macam kelainan seperti

spondilosis servikalis, infeksi, neoplasma, rheumatoid arthritis, tortikolis

spasmodik, trauma (WAD), dan fibromialgia.

• Nyeri leher dapat diatasi dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat.

Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang yang baik. Tatalaksana nyeri leher meliputi terapi

non-farmakologis, farmakologis, serta pembedahan.

45
47

DAFTAR PUSTAKA

1. Noerjanto. Nyeri tengkuk,. dalam : Nyeri pengenalan dan tatalaksana. BP


UNDIP. Semarang. 1996: 83-91.

2. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. edisi ke enam. Jakarta : PT Dian


Rakyat, 1997; 9 – 95.

3. Rahardjo R. Jepitan saraf dan kelumpuhan. dalam : Soedomo Hadinoto.


Gangguan gerak (ed). Semarang : Badan Penerbit FK UNDIP, 1996; 106 – 07.

4. Patten J. Neurological differential diagnosis. 2nd ed. Springer-verlag London


Limited, 1995; 283-86.

5. Sidharta P. Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta. PT Dian rakyat.


1999: 492-514.

6. Aulina S. Pendekatan diagnostik pada nyeri tengkuk (Neck Pain). Neurology


update dalam makalah ilmiah konas PERDOSSI 7. Manado, 2011; 364-72

7. Jenie MN. Mekanisme nyeri di leher dan dari leher. Naskah lengkap pertemuan
ilmiah nasional 1 Kelompok studi nyeri PERDOSSI. Manado, 2005;6-11

8. Servikal sindom dalam buku pedoman standar pelayanan medis dan standar
pelayanan operasional neurologi PERDOSSI, 2006;171-73