Monitoreo Intraparenquimatoso de la Presión Intracraneana

con Fibra Óptica en Trauma Severo de Cráneo

¿Decisión para los Intensivistas?

Dr. José Antonio Carmona Suazo

Monitoreo Intraparenquimatoso de la Presión Intracraneana con Fibra Óptica en Trauma
Severo de Cráneo . ¿Decisión para los Intensivistas?

Dr. José Antonio Carmona Suazo

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Juárez de México, SSA. México
Unidad de Cuidados Intensivos. Unidad Médica de Alta Especialidad
“Hospital de Lomas Verdes” IMSS, Naucalpan Estado de México

krmonawagner@prodigy.net.mx
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Introducción
A
partir de 1960 el Monitoreo de la Presión Intracranea-
na (MPIC) apoyó al clínico a interpretar la fisiopatología de
la hipertensión endocraneana (HE); bajo evidencias cientí-
ficas estableció las bases del tratamiento de un área común
para la patología neurológica crítica. Al publicar Lundberg
(1) los primeros casos, se despejaron múltiples interrogantes.
Se demostró la estrecha correlación que la hipotensión arte-
rial, hipoxemia y otros factores de lesión secundaria (FLS)
tienen en el incremento de la HE traumática y no traumáti-
ca y en el deterioro del paciente, (2-5) y se orientaron los
esfuerzos de la comunidad médica y paramédica a preve-
nir, evitar y tratar los FLS (6-7). También, el MPIC predijo
acertadamente el pronóstico en el trauma craneoencefálico
(TCE) y otras patologías (8-12). Se demostró que a mayor
número de episodios de HE disminuye la calidad de vida y
aumenta la mortalidad (13-15). Con la presión arterial me-
dia (PAM) se estableció un gradiente de presión; la presión
de perfusión cerebral (PPC) que relaciona la hemodinamia
extra cerebral, la autorregulación vascular y el metabolismo
cerebral (ver más adelante) (16-19). Dejando en claro que
existen variables de la autorregulación vascular relacionadas
con el pronóstico que deben ser observadas regularmente
(15). Además, fue evidente que en lesión craneal sometida
a sedación y relajación, la clínica pierde objetividad, lo que
justifica recurrir a este sistema (20). Sin embargo, como
en todo conocimiento científico, aún hay cuestiones por
resolver: la imposibilidad para monitorizar la PIC confia-
blemente sin invadir al cerebro, el conflicto bioético para
desarrollar un estudio doble ciego para justificar que los
pacientes monitorizados tienen mejor pronóstico que los
no monitorizados (21).
En diversos centros hospitalarios de Europa y EUA
el monitoreo de la PIC en el trauma cráneo encefálico seve-
ro (TCEs) se incrementó del 35 % en 1985 al 80 % en 1994.
(22,23). En contraste, según una encuesta mexicana de 150
neurocirujanos que atienden un mínimo de 3 pacientes con
TCEs al mes, el 95 % no usó ningún dispositivo de moni-
toreo de la PIC en los tres últimos meses. Así mismo, a invi-
tación expresa, el 95 % de estos médicos aceptaron partici-
par en un proyecto multiinstitucional para monitorizar la
PIC. Muchos intensivistas de adultos y niños de México y
América Latina, aún no han implementado el MPIC como
una técnica rutinaria de monitoreo neurológico. Sin embar-
go, toman otras decisiones terapéuticas basadas en sistemas
de monitoreo hemodinámico o metabólico. Estas unidades
son manejadas exclusivamente por intensivistas, a diferen-
cia de las unidades de la Unión Europea o en algunas de los
EUA, en las que neurólogos o neurocirujanos participan en
el tratamiento post quirúrgico y entrenan a los intensivistas
en su capacitación (24). En algunas unidades aún no se han
implementado protocolos por la falta de interacción de un
equipo común entre ambos profesionales, y así mejorar los
resultados. En otras UTIS, argumentan no tener los dis-
positivos específicos, a pesar de tener los componentes de
los equipos en los almacenes de las instituciones o estar re-
gistrados en el cuadro básico institucional (25). El método
es tan sencillo que desde 1960, Lundberg con una sonda
de alimentación de menos de un dólar y un transductor,
para medir la PAM, monitorizó la PIC en 400 pacientes, sin
desarrollo de infecciones, complicaciones severas, ni pro-
blemas técnicos (1).
Al ser más los beneficios del MPIC que los riesgos,
ya que la tecnología ha evitado problemas técnicos, ha dis-
minuido las infecciones y costos -tomando en cuenta a la
ética-, dado que no existe un monitor ideal de PIC (21), en
esta publicación se describen las técnicas de colocación de
los dispositivos intraparenquimatosos de fibra óptica al al-
cance del intensivista. Se enuncian las reglas de manejo de
los dispositivos. Con algunos casos clínicos, se integran es-
tos métodos al monitoreo neurológico multimodal y por úl-
timo, se describen las ventajas y desventajas de estos sistemas
existentes en México y América Latina contra los sistemas
tradicionales de Monitoreo de la Presión Intracraneana.

Definición
El MPIC es una técnica invasiva de vigilancia que mide la
presión de la cavidad intracraneal generada por sus compo-
nentes al comunicar su contenido con un sistema exterior
(26). Si se toma a la física como directriz, la PIC normal es
la suma de las presiones en equilibrio de los componentes
intracraneanos y extracraneanos (presiones del tórax y del
abdomen) en sus respectivos espacios y con sus volúmenes
(27-28). Los valores normales varían con la edad, en recién
nacidos de término son de 7 mm. Hg. y en adultos son de 0
a 15 mm. Hg. (4,29). Se deben registrar la presión sistólica,
diastólica y media, de las cuales la última es la de mayor
importancia.
La hipertensión endocraneana es un componente
frecuente de muchas patologías agudas, especialmente
cuando existen lesiones ocupativas. El cráneo es un con-
tinente rígido y semicerrado, cuyo contenido está consti-
tuido por parénquima encefálico y líquido intersticial con
el 85% del contenido, líquido cefalorraquídeo (LCR) el 7.5%
y la sangre con el 7.5%, éste último es prácticamente incom-
presible. Según la doctrina de Monro-Kellie, y al considerar
que en el paciente adulto el volumen intracraneano es fijo,
un aumento del volumen de alguno de los compartimien-
tos se debe acompañar de una disminución de un volumen
aproximadamente de igual magnitud en algún otro de sus
componentes (30) .
El parénquima encefálico tiene un peso aproxima-
do de 1200 - 1400 gr. , su capacidad de compensación es
desconocida. El componente vascular está constituido por
la sangre del lecho arterial, capilar y venoso, en condiciones
normales tienen un volumen aproximado de 150 ml. A me-
dida que aumenta el volumen intracraneano, se afecta este
compartimiento, primero disminuye la sangre en el lecho
venoso y después que éste mecanismo se agota, disminuye
el componente arterial. El volumen del LCR se aproxima a
500 ml/24 horas y con elevaciones de la PIC aumenta la tasa
de reabsorción y además, pasa líquido a través del foramen
magno al espacio subaracnoideo medular, cuando llegan
estos dos mecanismos al límite, el volumen intracraneano
se altera.
Si bien en forma crónica los mecanismos compen-
sadores pueden acomodar un aumento nuevo de tamaño
relativo con pocos síntomas, la adición en forma aguda de
20 a 25 ml puede agotar los mecanismos compensadores y
producir HE. Por lo tanto, el cerebro tiene una capacidad
limitada para tolerar incrementos de volumen por aumen-
to del espacio de cualquiera de sus componentes. (31). Los
componentes que al inicio se desplazan fuera de la cavidad
craneana son el LCR y la sangre venosa. Estos componen-
tes actúan como amortiguadores siendo su capacidad limi-
tada. De ser insuficientes los espacios, aumenta la PIC y
se distorsionan las estructuras y disminuye el flujo sanguí-
neo cerebral (FSC). Cuando se comprimen las estructuras,
el clínico identifica el sitio de la lesión y la gravedad de la
misma. Sin embargo, muchas veces la interpretación de los
signos no es certera ni temprana (32-33). Con frecuencia
estas manifestaciones están ausentes y aún más cuando a
los pacientes se les administran opioides, sedantes o rela-
jantes musculares (20,21). Además, los cambios en la he-
modinámia intracraneal evaluados por el MPIC se detectan
antes con respecto a las manifestaciones que son valoradas
por la clínica (16).
La medición de la PIC a la cabecera del paciente
ofrece información valiosa: 1) El análisis de la morfología
y amplitud de la onda de pulso de la PIC (cambios en sus
componentes P1, P2 y P3) (Fig. 1). 2) La tendencia del au-
mento de la PIC a partir de cifras normales (Fig. 2). 3) La
evaluación de la tolerancia intracraneal (PIC) a la adición
de volumen producida por los cuidados generales de enfer-
mería, como el baño, la aspiración de secreciones, cambios
de posición, etc. que al no mantenerse en rango aceptable
pueden culminar con elevación persistente de la PIC y
sugieren una disminución importante de la distensibili-
dad endocraneana (Fig. 2a y 2b) (34-38); y que de inicio
no se demuestran por la clínica y menos por la tomografía
axial computada (TAC). La TAC genera información útil
de un momento estático de la evolución (39). 4) Los di-
ferentes tipos de ondas descritos por Lundberg tipo A y B
(1). Las primeras ondas, son eventos fisiológicos producidos
por HE, estos deben identificarse con la elevación de la PIC
por arriba de 15 o 20 mmHg o con duración mayor de 10
minutos. Con el registro continuo ya no se aprecia una ele-
vación brusca, sino una onda de mayor amplitud que es-
pontáneamente vuelve a lo normal después de 10 minutos,
generalmente en 20 minutos o más. A estas ondas, Lund-
berg las denominó ondas “A” y/o ondas Plateau (Fig. 2c)
y significan aumento de volumen intracraneal secundario
un hematoma intracraneal nuevo, no visible en la primera
tomografía; por lo cual se debe repetir la tomografía, o más
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Fig. 2. Morfología alterada de la onda de pulso del Monitoreo de la Presión Intracraneana Intraparenqui-
35.- Rising CJ The Relationships of Selected Nursing Activities to ICP J. Neu- matosa. En el primer complejo de tres ondas destaca la amplitud y altura de P2 ( ). La onda P1 es menor
roscience Nursing.1993, 25,(5), 205-307. que P2 en los siguientes 4 complejos de la gráfica. El trazo podría corresponder a una PIC mayor a 40
36.- Feldman Zeev, Kanter MJ, Robertson CS et al Effect of head elevation mm. Hg. Sin embargo, no se refiere la escala de calibración inicial. Es recomendable antes de interpretar
on intracranial perfusion pressure, and cerebral blood flow in head injured cualquier trazo de PIC, asignar la calibración respectiva que sólo ofrecen monitores de PIC con pantalla
patients J. Neurosurg. 1992, 76, 207-211. integrada, para el análisis de la onda de pulso y conexión para el monitor huésped e impresora.
37.- Foltz EL, Blanks JP, Yonemura CSF Pulsability in Hydrocephalus: Res-
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40.- Narayan RK, Wilbergger Jr, Povlishock JT, in Neurotruma, Chapter 32,
Treating raised intracranial pressure in head Injury Randal M. Chesnut, Ed
Fig. 2a. Calibraciones fuera de rango. La gráfica superior describe el aumento de la PAM hasta 190/88
Mc Graw Hill 1996, 445-470. mm. Hg. y la PIC en la gráfica inferior muestra 130 mm. Hg. con pérdida de la relación P2/P1, indicando
41.- Rosner MJ, Coley IB, Cerebral Perfusion Pressure, Intracranial Pressure disminución de la distensibilidad cerebral. Se observa que el trazo no muestra una calibración adecuada
and Head Elevation J. Neurosurg. 1986, 65: 636-64. por que las ondas rebasan el límite superior de la calibración. Para que un trazo de PIC sea interpretado
42.- Spain DA, Mchiloy LH, Fix SE Carrillo EH et al Effect of Clinical Path- correctamente deberá mostrar la escala de calibración.
way for Severe Traumatic Brain Injury on Resource Utilization The J. of
 Fundaciones y Monitoreo de la Presión Intracraneana.
A

Desde 1960 en que Lundberg reportó el trabajo sobre el pital, desde el arribo a urgencias, después al ingreso a la
control de la PIC, se han publicado varias investigaciones unidad de cuidados intensivos y posteriormente dentro de
sobre la utilidad del Monitoreo de la Presión Intracranea- ella. De no realizarlo así, se confía en forma errónea en un
na (1,21,120,123) En otras palabras, sus beneficios justi- equipo de monitoreo y la corrección del daño que produ-
fican sus riesgos. Sin embargo, se objetan los costos de los jo la hipotensión o la hipoxemia se retarda o se olvida. La
sistemas de PIC con fibra óptica (124). Se ha demostrado presencia de factores de lesión secundaria está en relación
B
que en TCEs con una adecuada y oportuna reanimación con la incidencia de HE (2-5). Si la incidencia de FLS es ele-
desde el servicio de urgencias y con un tiempo promedio vada, esto se debe corregir y no empezar por solicitar un
adecuado para monitorizar de la PIC con fibra óptica y por equipo de MPIC con fibra óptica. Existen rutas críticas para
lo tanto iniciar el tratamiento lo antes posible; (léase costos cumplir y mejorar esta tarea inicial; de tomar acertada y
farmacológicos estrictos por hipertensión endocraneana) rutinariamente los signos vitales, parámetros metabólicos,
se disminuyen los días de estancia hospitalaria y los cos- constantes hemodinámicas, etc. y para mantenerlos en el
tos económicos; además con un mejor pronóstico y menor rango más óptimo a través de la organización hospitalaria.
C mortalidad (125). En algunos centros hospitalarios de Ar- Convencer al personal paramédico con la enseñanza y de-
gentina se dio un ejemplo de definición del uso de la fibra mostrar a las autoridades del hospital la necesidad del MPIC
óptica en TCEs por los intensivistas, en la época de crisis llevará a solicitar a las fundaciones los recursos necesarios.
económica, se salvaron muchas vidas al preferir este tipo Existen trámites administrativos para conseguir estos re-
de monitoreo y al no suspender la adquisición del equipo cursos, sin embargo la mejor herramienta es la investi-
de monitoreo (126). Para garantizar la implementación del gación operativa. También existen fundaciones interesadas
Fig. 2b. Patrones más comunes de la onda de pulso de los sistemas de monitoreo hidráulico. A) La pobre MPIC en un hospital es necesario diseñar una ruta crítica; en aportar los recursos necesarios para el desarrollo de este
complacencia se caracteriza porque la onda P2, que normalmente debe ser un 80 % menor del tamaño en otras especialidades han ofrecido ejemplos para mejo- tipo de investigación. El apoyo fundamental se deberá en-
de P1, rebasa en su magnitud a la onda P1. B) Una onda de pulso de gran amplitud es indicativa de
rar la atención, reducir costos y días de estancia hospita- contrar en las autoridades que confían en que la calidad de
alteraciones en la complacencia cerebral. C) Una onda de pulso amortiguada pierde el patrón pulsátil
característico y deberá investigarse la causa. laria (42,127,128). Esta estrategia ofrece a cada uno de los la atención nace de la investigación en sistemas de salud.
integrantes del equipo de salud sus funciones y metas, con Por último, es vital la comunicación entre el neurocirujano
el fin de cubrir un objetivo primario y brindar atención y los especialistas de las unidades de cuidados intensivos.
de calidad. Estas rutas se pueden emplear para justificar la Los ejemplos de éxito se encuentran en los múltiples sis-
comúnmente representan aumento del volumen sanguíneo ciente con TCE severo deberían ir encaminadas a prevenir implementación del monitoreo de la Presión Intracraneal. Es temas de monitoreo instalados en las unidades de terapia
cerebral por vasodilatación, debido a la parálisis de vasos la aparición de las ondas plateau evitando vasodilatación, decir, a partir de un problema clínico se puede establecer una intensiva por intensivistas y en las publicaciones existentes
parenquimatosos, ocurren frecuentemente en las áreas de como son: buena hidratación, evitar deshidratación y re- solución administrativa. Entonces, se sugiere definir cuáles asesoradas por neurocirujanos.
contusión cerebral y fuera de ellas. Estos periodos de va- ducciones, aunque sean discretas de la presión arterial, evi- son los factores de lesión secundaria más comunes del hos-
sodilatación aparecen generalmente a partir del segundo tar compresión del cuello y fiebre, posición semifowler, vía
día en adelante y se repiten espontáneamente o como con- aérea permeable y oxigenación adecuada. Las ondas B en el
secuencia de maniobras de aspiración, cambios de posición, registro continuo de la PIC tienen menos de 10 minutos de
fiebre etc., el inicio de una onda plateau se presenta cuando duración, aparecen como un pico y se consideran relaciona- Conclusiones
hay una disminución incluso discreta de la presión arterial, das con la integridad de los sistemas de amortiguamiento
desencadenando vasodilatación, y el descenso de la onda de que normalmente tiene el cerebro y por lo tanto sin impor-
HE ocurre cuando la presión arterial se eleva. Parece que tancia clínica (1).
este aumento de la presión arterial ocurre como consecuencia El MPIC ofrece información continua necesaria El monitoreo de la PIC ha descubierto nuevos caminos para y costos. El uso de la fibra óptica para el MPIC no debiera
de isquemia en tallo cerebral que provoca vasoconstricción y para seguir una secuencia terapéutica escalonada, de menor los cuidados del paciente neurológico crítico. Los intensi- verse limitado por costos ya que el ahorro que se consigue
por ende, la reducción del volumen sanguíneo cerebral con a mayor intensidad (40,41) o dirigida directamente (target) vistas de América Latina estamos obligados a difundir esta al disminuir el uso de fármacos para el tratamiento de las
reducción de la presión intracraneal. De ello se han derivado hacia un mecanismo fisiopatológico específico, y que desde técnica entre el personal médico y paramédico. Las Guías lesiones y días de estancia justifica su compra. En diversos
las dos formas de abortar la onda plateau “A”, bajar la presión el punto de vista administrativo, favorece la reducción de de Manejo del Trauma de Cráneo establecen que es una téc- Hospitales Públicos de Latinoamérica se ha promovido la
intracraneal por medio del drenaje de LCR, manitol y en úl- costos, al dejar de usar fármacos que se emplean muchas nica que necesita del trabajo de grupo. Son más los benefi- compra de los catéteres y monitores bajo el patrocinio de
tima instancia, hiperventilación y por aumentar la PPC en veces por rutina o por un tiempo mayor del requerido para cios de las técnicas de MPIC con fibra óptica que los riesgos fundaciones asociadas a los hospitales.
ese momento. Las medidas gene-rales en el manejo del pa- la corrección de la patología de base (42,43).

a) Colocación campos estériles.
e) Trepanación en ángulo de 90 grados
I) Calibración a cero
Fig. 13 Técnica de instalación del catéter Ventrix
b) Incisión parasagital de 2 cm
siguiendo la línea pupilar ipsilateral
f) Conexión del sensor al catéter proximal
J) Calibración a 50 mm. Hg. para
conexión al monitor huésped
c) Colocación de Separador d) Preparación de tornillo
g) Conexión del sensor a receptáculo h) Conexión a monitor
conexión macho-hembra
datos: “----“, “E01”. “E05” o “E08” indican que está dañado
el sensor. E12 corresponde a batería muerta, E06=daño al
receptáculo de la fibra óptica y E04=el catéter ya fue cali-
brado a cero. Los puntos cruciales para no dañar al catéter
son la penetración de la duramadre y el ajustar demasiado
el catéter con la rosca. Es importante seguir los mismos cui-
dados que para la fibra óptica del catéter Camino. El catéter
introducido puede desconectarse y conectarse de nuevo al
monitor de PIC original sin necesidad de ponerlo a cero.
Para calibrar el monitor huésped con el monitor Ventrix,
deberá pulsarse el botón cero de ambos equipos, hasta
que aparezca el cero en ambos. El monitor Ventrix envía
al monitor huésped el código 25. Después,
otra vez se deberá presionar el botón de ca-
libración Ventrix y en el panel del monitor
huésped aparece el código 50, y por último
se presiona una vez el monitor, pudiendo
iniciar el monitoreo continuo.
Fig. 14 Presión Intracraneana ejercida por la inser-
ción del Catéter. En el primer registro (superior) se
muestra la Frecuencia Cardiaca 108 por min. En el
registro del centro se observan las Presiones arterial
sistólica, media y diastólica. A la inserción de la línea
arterial, se puede apreciar la presión manual ejercida
por la colocación de la línea arterial; del mismo modo,
en la gráfica inferior con el número 1se muestra la
presión manual al insertar el catéter Camino y es
claro que con el retiro del catéter 1 a 2 cm. se estabi-
liza la PIC alrededor de 15 mm. Hg. (Ver texto).
Grados de Hipertensión Endocraneana y Perfusión Cerebral.
En la HE severa se pierden el equilibrio espacial y el nivel
crítico de PPC (ver más adelante) que aseguran el metabo-
lismo (21). Presiones intracraneales constantes de 15 a 20
mm. Hg. se consideran sospechosas, pero no requieren de
tratamiento; sin embargo alertan a tomar precauciones por
la posibilidad riesgo de un aumento mayor; de 20 a 30 mm.
Hg. moderadas y requieren de tratamiento (a diferencia de
las previas). Presiones de 30 a 40 mm. Hg. son elevaciones
severas y de más de 40 mm. Hg. son consideradas como
muy graves y de mal pronóstico. Hasta el momento, el nivel
de perfusión cerebral individual ideal en TCE y Hemorra-
gia Subaracanoidea no traumática (HSA) es desconocido,
dada la heterogeneidad de las lesiones craneales (44,45), la
compartamentalización de los síndromes de herniación,
que provocan gradientes y vectores de presión locales que
posteriormente se generalizan (Fig. 3a, 3b y 3c) (46-48). La
PIC puede no ser la misma en el espacio supratentorial e
infratentorial o en áreas de edema o en áreas contundidas,
cuando se comparan con las normales (Fig. 4) (48). En es-
tas situaciones la perfusión puede estar relacionada con el
Fig. 3a y 3b. El gradiente de presión
producido por la herniación del
uncus temporal, puede producir
compresión de los pares craneales II
y III y más tarde de las fibras
motoras provocando hemiparesia.
Con autorización de Neurosurgical
Emergencias Volume I Brian T.
Andrews.
Fig. 3c. Compartamentalización
de la PIC. Mujer de 45 años en
el postoperatorio de aneurisma
cerebral, desarrolló vasopespasmo
clínico y deterioro del estado de
alerta 48 horas después de la
cirugía. Las diferencias de PIC entre
la PIC 1 y 2 (hemisferio derecho
e izquierdo, respectivamente) son
evidentes de más de 15 mm Hg. de
diferencia entre ambos hemisferios.
La paciente se recuperó posterior
a la realización de craneotomía
descompresiva evitando el infarto
masivo.

punto crítico de herniación o con la disminución del FSC
(44) o bien como una estimación más que un valor absoluto
y único para todo el contenido craneal (49). Este grado de
perfusión no descarta que los pacientes pudieran herniarse
aun con PIC normales, especialmente aquellos casos con
masas temporales ubicadas en los sectores medio e interno
o frontales bajos posteriores (45,46,48,49).
Asegurar y mantener una adecuada perfusión in-
volucra definir un gradiente de presión entre la PIC y la PAM
Bullock R, Zauner A,. Woodward JJ , Myseros J , Sung C. C., Ward JD, Marmarou A, Young HF, Factors Af-
fecting Excitatory Amino Acid Release Following Severe Human Head Injury J Neurosurg, 89, 507-517. 1988.
Fig. 4 El gradiente de presión provocado
por la zona de hipodensidad
desvió la línea media, comprimió la
arteria cerebral anterior y las estructuras
y de la línea media. La pieza
anatomopatológica confirma la desvia-
ción estructural. Tomado con permiso
del libro Diagnostic Neuroradiology
(Cortesía J. Townsend y C Harris)
(PPC = PAM-PIC). Valores normales de PPC en adultos y
niños relacionados con disminución de la mortalidad son
mayores a 60 mm. Hg. (21). Al asegurar una PPC acepta-
ble y un FSC útil, se mantiene un adecuado metabolismo
cerebral, aunque los estudios de microdíalisis cerebral,
aún han reportado que con este nivel de presión, coexisten
concentraciones inaceptables de metabolitos tóxicos: lac-
tato, glutamato, aspartato, etc. (50) especialmente en zonas
adyacentes a contusiones (Fig. 5 y tabla I). La disminución
Fig. 5 Evolución metabólica y
tomográfica de una mujer con un
hematoma subdural y epidural tar-
dío con un marcado incremento de
glutamato y aspartato en el líquido
de microdíalisis. La paciente después
de tres años, permaneció en estado
vegetativo.
La tomografía de ingreso (superior)
muestra el hematoma subdural
inicial. Las inferiores muestran la
segunda craneotomía, con daño
bilateral difuso. La flecha del
recuadro superior ( ) superior
indican los niveles de glutamato y
aspartato horas después de la lesión.
Note el pequeño incremento en el
glutamato, en el momento del he-
matoma epidural (flecha). Alrededor
de las 32 horas después de la lesión
hubo una inexplicable elevación
de glutamato, la cual se asoció a
elevación de la PIC.
Glu: Glutamato, ASP: Aspartaro,
ICP:Presión Intracraneana, CPP:
Presión de Perfusión Cerebral
Componentes:
El sistema tiene tres componentes: 1) Monitor, 2) Cable de
interfase y 3) Sensor o catéter. (Fig. 12). En la parte superior
del panel frontal del monitor existe una pantalla digital que
muestra la PIC media, sin la onda de pulso y en la parte
inferior existen tres botones: 1) Encendido, 2) Calibración
para el monitor huésped y 3) Calibración a cero. Más aba-
jo, el monitor tiene tres orificios para conectar las diver-
sas señales: 1) cable de interfase para el monitor huésped
y observar la onda de pulso. 2) cable de recepción de la
fibra óptica y 3) cable para enviar la luz a partir de la fuente
emisora. El sensor, con sus dos componentes de recepción
y envío de luz se conecta al monitor a través de un cable de
interfase de 2.25 m de longitud, facilitando los movimien-
tos del paciente. A 90 cm. de la punta de este cable existe
un receptáculo de 2 cm. que contiene un diodo, receptor y
amplificador de la señal óptica. El catéter viene marcado en
centímetros, lo que puede guiar la profundidad de la inser-
ción dependiendo del abordaje. Se fabrican catéteres de 4 Fr
y 5 Fr (diámetro 1.65 mm.) Fig. 12.
Recomendaciones para la Inserción.
El catéter está diseñado, al igual que el Camino, para usarse
sólo una vez. No es conveniente reesterilizarlo en gas o man-
tenerlo en antisépticos líquidos para reusarlo. Se ha demostra-
do por las pruebas de calibración anteriormente descritas
y por otras técnicas más sofisticadas, que los re-gistros
pierden fidelidad con el reuso. Se pueden perder < .8 mm.
Hg. /24 horas. Se recomienda usar el catéter Ventrix por no
más de 120 horas (120-122).
Para insertarlo, se siguen las siguientes recomen-
daciones (Fig.13): 1) Fijar el monitor a una superficie plana
o al poste de monitoreo sujetándolo con la pinza posterior.
2) Conectar el cable de extensión al monitor, vigilando las
indicaciones precisas para ambas fuentes, receptora y emi-
sora de luz. 3) Verificar la viabilidad de los diodos, éstos de-
ben iluminarse al prender el monitor. 4) Conectar el catéter
al cable de extensión, se inserta la etiqueta de identificación
del catéter en el receptáculo del cable de extensión, se hace
coincidir la rendija del catéter con la “flecha” marcada en el
cable de extensión, se presionan hasta escuchar un “clic”.
Fig. 12 Componentes del Sistema Ventrix
1.- Conexión para el monitor huésped. Por esta vía
se tiene acceso a la pantalla del monitor huésped
y se pueden calibrar las alarmas y rangos de
medición. La onda de pulso sólo se puede observar
en la pantalla del monitor huésped.
2.- Orificio de emisión de la fuente de luz.
3.- Orificio para la recepción de las ondas de luz.
4.- Conexión para el catéter Ventrix
5.-Conexión macho-hembra para el diodo que
amplifica la señal luminosa
6.- Catéter Ventrix graduado en centímetros
7.- Botón para calibrar a cero.
8.- Botón de encendido.
5) Mantener oprimido durante tres segundos el botón de
“cero” del panel frontal del monitor y se consigue el cero de
calibración. Previamente aparece la letra “H”. En la pantalla
aparecerá el número del catéter y el “cero” de calibración
ajustada. Después de esto se inserta el catéter en el cráneo.
No se debe calibrar a “cero” estando el catéter dentro de la
cabeza del paciente. Cuando se consigue la calibración, se
recomienda no dirigir la punta de la fibra óptica sensible
hacia una fuente luz brillante e intensa, como una lámpara
de pie. Es recomendable dejar el protector de la punta del
catéter hasta que se inserte, con el fin de evitar riesgos.
La técnica de inserción intraparenquimatosa es
muy similar a la técnica del monitor Camino, incluso es
recomendable que una vez que se ha colocado el catéter en
su sitio, se retire con cuidado uno o dos mm. para aliviar la
tensión que pudiera haberse producido por la inserción Fig.
14. Si inmediatamente después de colocar el catéter, en la
pantalla del monitor aparece cualesquiera de los siguientes

Fig. 10 Conexión y Calibración del Catéter Camino para el monitoreo
de la Presión Intracraneana.
A) Se introduce el sensor o catéter en el conector del preamplificador,
haciendo una conexión macho-hembra.
B) Para calibrar el sensor y ponerlo al medio ambiente atmosférico,
se rota el desarmador en el sentido de las manecillas del reloj o a la
inversa hasta que el monitor marque el cero en la pantalla del monitor.
Onda de Pulso
El monitor registra continuamente la onda de pulso a una
velocidad similar a la del ECG. Se le denomina onda de
pulso por coincidir con el pulso arterial. Está compuesta
de tres ondas o picos clásicos. La primera onda, “de per-
cusión” o P1, porque choca contra los plexos coroideos del
tejido cerebral y corresponde al latido arterial (113). En
condiciones normales es la más alta. Fig. 1. La segunda
onda o P2 o también conocida como “tidal”, es la de mayor
importancia. Al aumentar de tamaño, puede rebasar a la
primera onda e indica que el cerebro está “hinchado”, existe
vaso parálisis, (114) la PIC aumentó y disminuyó la com-
Sistema Ventrix
El sistema Ventrix, anteriormente conocido como Inner-
Space OPX-100, fue introducido al mercado por el grupo de
Virginia (118). Actualmente es comercializado por Integra
Neurocare. El sistema combina las ventajas de la interfero-
metría y la fibra óptica. La primera es una técnica óptica
que a través del empleo de espejos (diodos) magnifica la
resolución de la luz (71,119). Esta también se emplea para
leer los análisis de glucosa y urea, por lo que su precisión
es aceptable. La luz es emitida por la fuente (monitor) que
Fig. 11 Componentes del Tornillo Camino para medir la
Presión Intracraneana
1) Punta del tornillo con perforación distal y cinco roscas (1.5 cm.)
2) Tope móvil. Evita daño al parénquima.
3) Rosca. Contiene en su interior un sujetador en forma de
avellana. Deberá retirarse dos vueltas al introducir el catéter y
recolocarse al terminar la introducción.
4) Camisa. Protector plástico protege el extremo distal del
catéter. Evita acodaduras.
Movilidad hacia arriba y abajo de la rosca.
placencia (113-116). La tercera onda o P3, corresponde al
cierre de la válvula aórtica del corazón y se le denomina
“dícrota”, corresponde también a la presión venosa, acen-
tuando la participación del componente cardiaco, Hayashi
y cols refirieron que el reflejo de esta onda en el cerebro se
acentúa como consecuencia de malformaciones cardiacas
congénitas (117). Es importante identificar la morfología de
la onda de pulso y relacionarla con la PIC, por que en oca-
siones puede amortiguarse (sistema hidráulico) y establecer
un diagnóstico erróneo. En las Figuras 1a a 1c se observan
casos ilustrativos normales y con lesión cerebral.
viaja a través de la fibra y atraviesa la densidad del tejido
cerebral y después regresa al monitor, donde la señal es am-
plificada y convertida analógicamente, para aparecer en la
pantalla. La señal presora es proporcional a la densidad del
tejido cerebral (120). Los catéteres de monitoreo son ven-
triculares, parenquimatosos y subdurales. Son desechables
y radiopacos. Están formados por dos haces de fibra óptica
envueltos y protegidos por silástic.
en la PAM en las primeras 24 horas después del trauma cra- dualmente, es combinar el MPIC con la medición continua
neal afecta el FSC y favorece el desarrollo de metabolitos de la oxigenación tisular cerebral (ptO2c). Ver Fig. 6 y 6a.
tóxicos (51). Se ha reportado FSC < 30 ml/100g/min. fre- Se ha reportado que para mejorar la isquemia, es necesario
cuentemente en este periodo (5,52,53), lo que correlaciona elevar la PAM a 100 mm. Hg., ya que por cada mm. Hg.
con mayores necesidades de perfusión. La disminución en el por arriba de 100 mm. Hg. la oxigenación tisular cerebral
FSC a niveles por debajo de 60 mm. Hg. afecta la autorregu- mejoró de 1 a 1.5 mmHg. (17,56,57). Por lo tanto, es im-
lación vascular y la capacidad de respuesta a estímulos como portante reconocer que la variabilidad de la perfusión im-
la hiperventilación (17-19,53). De ahí que se debe optimizar plica conocer la autoregulación vascular y su nivel óptimo
la PPC y evitar la hipotensión arterial como medida prio- de PPC (16, 17). Se requieren estudios de FSC y otras técnicas
ritaria (54,55). 48 horas después del TCE el FSC aumenta de apoyo diagnóstico (56-59) que no están disponibles en mu-
hasta límites normales e incluso mayor al necesario (52,53). chos de los centros hospitalarios, así que la labor cotidiana del
En la etapa denominada hiperemia es mandatario reducir intensivista y/o neurocirujano es lograr siempre un gradiente
la HE (53). La manera de optimizar la perfusión indivi- óptimo de perfusión a través de una PAM aceptable.
Tabla I. Efecto de los factores de lesión secundaria en el
dializado de glutamato subdividido por lesiones topográficas
Valores de glutamato (μmol/L) expresados como medias y desviaciones
Los eventos isquémicos se asocian con la presencia de los factores de lesión secundaria y se acentúan en las lesiones craneales.
En la contusión, la elevación de glutamato es mayor que en las lesiones epidurales y aún mayor cuando está presente el factor
de lesión secundaria como lo son la hipotensión o hipoxemia. F. Lesión Sec: Factor de Lesión Secundaria, H: Hematoma
Bullock R, Zauner A,. Woodward JJ , Myseros J , Sung C. C., Ward JD, Marmarou A, Young HF, Factors Affecting Excitatory
Amino Acid Release Following Severe Human Head Injury J Neurosurg, 89, 507-517. 1988.
Fig. 6. Monitoreo de la oxigenación tisular cerebral. 1) El sistema sigue el
principio del catéter Clark. 2) La corriente eléctrica emitida por el moni-
tor activa las reacciones de oxidación entre los electrodos de plata y oro.
3) Colocación del catéter en la sustancia blanca a través de un trepano
frontal. 4) La superficie de penetración cerebral no impide la difusión del
oxígeno, alrededor del catéter la punción forma una capa periférica de
edema. 5) Los actuales métodos de monitoreo han disminuido los costos al
emplear un módulo que se puede conectar a cualquier módulo de presión
invasiva de diversos sistemas de monitoreo habituales. 6) Monitor de
presión tisular de oxígeno cerebral por su panel frontal. Se aprecia la en-
trada para el conector azul y en el orificio blanco horizontal se conecta el
cable de temperatura. En la ranura se introducen los valores de calibración
del catéter de oxígeno, que vienen en una tarjeta electrónica del tamaño de
una tarjeta de crédito. Gráfica por cortesía de Integra Neurosciences

Dispositivo Ideal
Para evitar riesgos secundarios a la inserción y vigilancia
del MPIC se debe cumplir con una reglamentación precisa.
Lundberg describió las normas hace más de 30 años (Ver
Tabla II). Con los sistemas de fibra óptica han disminuido
los requerimientos técnicos; pero los principios descritos
de: inocuidad, continuidad, confiabilidad y comodidad,
son vigentes (1). Para determinar la confiabilidad de los
dispositivos, The Asociaciation for the Advancement of
TABLA II
REGLAS DE LUNDBERG del MONITOREO
de la PRESION INTRACRANEANA
1.-El procedimiento debe causar poco daño a las estructuras intracra-
neales, sin riesgo de infección.
2.-Las conexiones entre el ventrículo y el aparato de registro deben
establecerse y mantenerse sin fugas.
3.-La PIC debe registrarse por largos periodos sin alterar los cuidados y
comodidad del paciente.
4.-La PIC debe registrarse durante las diferentes medidas diagnósticas
y terapéuticas, independientemente de los cambios de posición, durante
los estudios de imagen y bajo técnicas anestésicas.
5.-El equipo de monitoreo debe ser de fácil manejo, estable y confiable;
y no debe requerir de entrenamiento especial para las enfermeras
Lundberg N., Continuous recording and control of ventricular fluid pressure
in neurosurgical practice. Acta Psychiatr Neurol Scand: 1960, 36: 1-193
Fig. 6a Monitoreo multimodal.
A) La aspiración traqueal de secreciones aumentó la PIC.
B) La oxigenación con FiO2 al 100 % previa a la aspiración de
secreciones llevó la oxigenación tisular hasta 39 m. Hg.
C) Es evidente la hipercapnia previa asociada, llegando hasta 6.4
Kpa.
La flecha indica el momento de la desconexión del ventilador
que no es registrado por el capnógrafo.
Observe que la presión tisular de oxígeno previa a esta maniobra
mantenía niveles críticos (menores a 10 mm. Hg.) Una aspiración
de secreciones en estas condiciones puede ser riesgosa.
Medical instrumentation (AAMI) estableció que los equi-
pos deben registrar presiones entre 0 y 100 mmHg. En las
presiones de 0 a 20 mm. Hg. la PIC no debe variar más de 2
mm. Hg. y para las presiones de 20 a 100 mm. Hg. se aceptan
errores no mayores del 10 % (60). La confiabilidad también
se refiere al mantenimiento o pérdida de la correlación con
el “cero” durante el monitoreo (60). Los dispositivos de fi-
bra óptica de la marca Camino pierden ± 2 mm. Hg. hasta
el quinto día de monitoreo que equivale aproximadamente
a perder diariamente 0.3 mm. Hg. por día (21,61-66). En
forma accesible para el clínico, la desviación del cero o
“cero drift”, puede medirse antes de iniciar el monitoreo o
al finalizar el periodo de monitoreo. En el segundo caso, de
mayor utilidad para el clínico, se retira el sensor del cráneo,
y se limpia la punta con una gasa húmeda de detritus o san-
gre y se expone a la presión del aire ambiente, el monitor
debe marcar cero. Además, se puede sumergir el catéter a
una columna de agua graduada en centímetros; una pipe-
ta de laboratorio puede ser útil. Nosotros lo sumergimos
primero a 15 cm. y después a 30 cm. de agua. Los sensores
con desviaciones de ± 3 mm. Hg. para cualquiera de los
rangos de medición antes citados no son confiables (52,61-
67). La desviación del cero, casi nunca se publica en las
grandes series de pacientes traumatizados. En la Fig. 7 y
en la Tabla III se ilustra el seguimiento de la confiabilidad
de una serie de catéteres, bajo la técnica de la pipeta antes
5) Fijar la broca al perforador de mano y empezar el trepano, 10) Conectar el catéter de fibra óptica al cable de interfase
girar dos o tres vueltas en sentido inverso a las manecillas del monitor Camino.
del reloj (para abrir el camino a la broca) y luego continuar 11) Calibrar el catéter a cero.
en el sentido habitual de las manecillas del reloj, evitando 12) Introducir el catéter a través del tornillo e avanzarlo al
abocardar el trepano al modificar el ángulo de perforación parénquima no más de 3 centímetros
y agrandar el orificio. 13) Girar la rosca blanca sólo una vuelta, asegurándose que
6) Limpiar los detritus óseos con solución salina. el catéter no quede atrapado.
7) Introducir el tornillo al cráneo rotándolo en el sentido 14) Sujetar la camisa plástica al fijador externo, se debe es-
de las manecillas del reloj en un ángulo de 90º y comprobar cuchar un click.
que quedó firmemente sujeto. Cuando el tornillo está bien 15) Completar el resto de las vueltas de la rosca blanca de
fijo, la cabeza seguirá a los movimientos del tornillo. Si el sujeción.
tornillo entra inclinado o se gira en un eje mayor al inicial 16) Pegar una cinta adhesiva sobre el extremo proximal del
se corre el riesgo de abocardar el trepano y que posterior- catéter y la camisa plástica, de manera que envuelva total-
mente se salga el tornillo. mente al catéter y evite que, al ser jalado se salga del cráneo.
8) Limpiar nuevamente los restos óseos con solución salina. 17) Verificar la morfología de las ondas.
9) Perforar la duramadre con el punzón del kit de moni- 18) A los primeros dos segundos la PIC es muy alta y co-
toreo con la cual se observa la salida de LCR. rresponde a la presión ejercida por nuestra maniobra, más
tarde disminuye hasta un rango acorde con la severidad
de la lesión. Retirar uno o dos mm. el catéter para reflejar
adecuadamente la presión y no la ejercida por la introduc-
ción.
19) Comprobar la colocación del catéter a las 24 horas con
una TAC verificando la presencia de hemorragia o pene-
tración intraventricular.
a) Incisión de piel 2 cm. B) Trépano.
20) Al término del monitoreo, comprobar la confiabilidad del
catéter con el procedimiento anteriormente descrito. Regis-
trar las presiones máximas y míninas y las observaciones que
orienten a considerar la confiabilidad de los registros.
21) Seleccionar las alarmas en rango aceptable.
c) tornillo en ángulo de 90 d) Ruptura de duramadre
grados. con estilete.
1.- Botón de encendido (Start-Stop)
2.- Escala. Cambia el rango las escalas
(Scale)
3.- Botón de calibración del cero
(Cal/Step)
4.- Botón presión sistólica y diastólica
5.- Memoria y tendencias (Trend)
e) Introducción del catéter 7 cm. f) Colocación de la camisa. 6.- Presión de Perfusión Cerebral
retrocediendo dos vueltas la rosca. Tres 7.- Presión Intracraneana
cm desde la punta del tornillo y 4 cm
8.-Temperatura en grados Centígrados
próximales a partir de la rosca blanca.
9.- Panel de alarmas
10.- Batería
11.- Pantalla. Muestra la onda de
pulso de la PIC,
histogramas y tendencias. En la
porción inferior describe la línea de
calibración del cero. A la
mitad, el rango medio y en el extremo
g) Posición final del catéter. h) Camisa colocada.
superior el límite superior.
Fig. 8. Técnica de colocación del Catéter Camino para el
Monitoreo de la Presión Intracraneana Intraparenquimatoso Fig. 9 Componentes del Monitor Camino. Vista Panel Frontal del Monitor
dentro de un tubo de plástico rígido, desde la salida del
tornillo hasta la conexión con el dispositivo proximal de
calibración. Se hace énfasis en que es vital la capacitación
Cualidades Inherentes
Los cuidados de enfermería como el voltear al paciente, la
fisioterapia, aspiración de secreciones, generación de tos,
cambio de ropa de la cama, baño, bajar la paciente, movi-
lizarlo etc. son maniobras pasivas que pueden aumentar la
PIC. Con el catéter Camino estas maniobras no interfieren
con el monitoreo, a diferencia de los sistemas hidráulicos,
en los que se pueden producir valores falsos.
No requiere de conexiones, tubos, líquido, llaves de
tres vías; no existe obstrucción por detritus, sangre, burbu-
jas, pedazos de cerebro, acodaduras de los tubos, amortigua-
miento, fugas de agua; no hay que destapar ni interconectar.
No se calibra a la altura del agujero de Monroe o del pabel-
lón auricular.
El riesgo de infecciones disminuye notablemente (78).
El sistema de fibra óptica intraventricular permite medir la PIC
y a la vez drenar LCR. Esto es de particular importancia en pa-
Técnica de inserción
La discusión sobre qué médico debe insertar el dispositivo
de PIC varía en cada país y en cada hospital y del tipo de
abordaje. Con estricta protección al paciente, el especialista
indicado para insertar el dispositivo debe ser el que tenga la
mayor experiencia y conocimientos. La reglamentación de
la Food and Drugs Administration en EUA recomienda que
sea el neurocirujano. En México y América Latina existen
pocos neurocirujanos, parece aceptable que el intensivista
con capacitación adecuada inserte especialmente los disposi-
tivos intraparenquimatosos. Existen varias publicaciones
de los Estados Unidos y otros países, que han confirmado
que con adecuada capacitación, los resultados y complica-
ciones de la colocación del catéter intraparenquimatoso por
médicos no neurocirujanos son similares a las de los neuro-
cirujanos (24,110-112). Es conveniente recordar que la vía
de abordaje intraventricular o subdural es exclusividad del
neurocirujano. En las figuras No. 8 a la No. 11 se muestran
los componentes del sistema, técnica de inserción y técnica
de todo el personal que integra los cuidados neurológicos,
la reducción de costos es una forma de medir el liderazgo e
integración del grupo de trabajo de una unidad.
de instalación y acodamiento posterior a la colocación de un chasis de radiografía. (Excluyendo las dos mediciones con catéteres
mínimo de 72. La PIC máxima de 109 mm. Hg. y mínima de -15 mm. Hg. Esta medición fue obtenida de un catéter por errores
monitoreo muchos de los catéteres conservaron su confiabilidad. No hay una estrecha relación entre la máxima PIC registrada y
cientes que requieren drenaje continuo de LCR.
forzada del catéter por tracción accidental puede provocar desviaciones negativas de la PIC. Observe que a pesar del tiempo de
no adecuadamente instalados). Las diferencias contra el rango de referencia no fueron mayores de 2 o 3 mm. Hg. La remoción
Catorce catéteres Camino instalados entre el mes de junio y julio de 1997, el tiempo de monitoreo máximo fue 130 horas y el
TABLA III Medición de la confiabilidad de l4 catéteres Camino
No magnifica las presiones, como sucede con el
tornillo a diferencia del tornillo subdural de Richmond o
del catéter epidural (107).
La literatura reporta que al comparar las medi-
ciones del sistema Camino contra las presiones del sistema
Calibraciones
intraventricular “Gold Standard” la diferencia entre ambas
es mínima, aunque durante episodios transitorios de in-
cremento de la PIC, la presión pico del catéter Camino fue
frecuentemente más alta que la medida por el catéter intra-
ventricular conectado a un transductor strain-gauge (108).
Por la facilidad de su inserción, el sistema intra-
parenquimatoso es empleado mundialmente.
Puede permanecer en el cerebro hasta por 5 días,
sin producir importantes variaciones en la PIC. Su costo
Presiones
justifica sus beneficios (97, 108).
el grado de desviación con el rango de comparación.
de calibración. A continuación se describe la técnica:
1) Rasurar un área de 5 cm2 de la región correspondiente al
polo frontal, preferentemente el hemisferio no dominante del
área contra lateral a la lesión, a tres cm por fuera de la línea
media sagital y por lo menos tres cm por delante del área mo-
Fechas
tora. En hematomas subdurales algunos autores recomiendan
que sea del mismo lado del hematoma (21, 108).
2) Realizar asepsia de la región con isodine y aplicación de
anestesia local.
Notas:
Identificación
3) Corte de la piel en 1 cm. hasta el hueso y separación
suave de la piel.
4) A un cm. de la punta de la broca hay un tope blanco de
plástico, que puede desplazarse hacia arriba o abajo con la
llave Allen. Este tope evita que la broca penetre más allá
de lo marcado, por lo que es necesario ajustar el tope en el
sitio estimado para el caso. La penetración de la broca hacia
la tabla interna se valora con una placa lateral de cráneo,
midiendo el grosor óseo entre la tabla interna y externa.
descrita. La confiabilidad de los sensores disminuye con el
tiempo de monitoreo debido a la inflamación ocasionada
por el catéter. En los sistemas hidráulicos y de fibra óptica,
después de un tiempo se forma una ligera membrana de
tejido inflamatorio que disminuye la transmisión (60,66).
Existen métodos más sofisticados para probar la confiabi-
lidad de los dispositivos de fibra óptica, al lector interesado
se le remite a las siguientes citas (62,64-67).
La conformación del sensor también influye en
la confiabilidad; por ejemplo, el sensor Codman intra-
parenquimatoso tiene en la punta una “cajita” hermética
de titanio con dos transductores strain-gauge y a través de
una ventana miden una área de 180o grados, pero dejan
descubierta la otra mitad del área cerebral, que no está en
contacto con la ventana (68). No obstante se reportan re-
sultados confiables cuando se comparan con el sistema ven-
tricular clásico (69). Otra forma de medir la confiabilidad
se refiere a la capacidad para registrar las ondas de pulso de
la PIC en Hertz por segundo. La fibra óptica empleada en
los dispositivos, es similar a la empleada en los sistemas de
comunicación. Se sabe que 2 fibras ópticas son suficientes
para transportar todas las conversaciones telefónicas de un
país. Estos equipos de transmisión tienen la capacidad de
manejar tal información (entre 100 MHz/Km. a 10 GHz/
Km.), de ahí la gran sensibilidad de respuesta para inter-
pretar las ondas de pulso de la PIC, llamadas armónicas.
Con este tipo de sistemas es posible definir más armónicas,
que desde el punto de vista clínico no son de mayor de uti-
Fig.7. Midiendo la confiabilidad. La columna de agua graduada en
centímetros es una guía útil para evaluar la confiabilidad del Catéter
Camino y de otros sistemas. Los rangos de comparación referidos en la
tabla 3 son: 0, 15 y 30 cm. de agua. Recordar que un mm Hg. es igual a
1.359 cm de H2O o 0.133 kpa
lidad, pero hablan de la confiabilidad de estos sistemas. No
sucede así con los sistemas hidráulicos conectados al clásico
sistema “strain gauge”, con los que se observan un menor
número de armónicas, pues el registro en Hertz según el
tipo de transductor, oscila en un ancho de banda de 800 a
2000 Hertz. (70,71)
Por la confiabilidad y el sitio de inserción, el abor-
daje intraventricular es el parámetro de comparación (es-
tándar de oro) para otros abordajes. En orden descendente
prosiguen los abordajes parenquimatoso, subdural y por
último el epidural (21). La inocuidad hace referencia a dos
tipos de complicaciones: las producidas por el dispositivo
y las ocasionadas por el control de la HE. De las primeras,
las más comunes son: hemorragia (72-74), infección (75,76),
obstrucción (74), mal funcionamiento (77) y posición ina-
decuada (61). Cabe destacar la menor incidencia de compli-
caciones infecciosas con los sistemas de fibra óptica - del 4
% -, versus 10.4 % con los sistemas hidráulicos (75,76). Sin
embargo, en ambos casos aumenta la tasa de infecciones
cuando el catéter permanece por más de 5 días (73). Al
lector interesado en tener mayor información se le sugiere
consultar las siguientes citas (21,78 - 82). La incidencia de
complicaciones según el tipo de abordaje se describe en la
Tabla 3. Para las complicaciones ocasionadas por el control
de la HE; se debe tomar en cuenta el equilibrio que guardan
los tres componentes: sangre, LCR y tejido cerebral. Con la
reducción del volumen de uno de los componentes puede
aumentar el volumen de otro, Wolff y Forbes desde 1929
(83) demostraron que la súbita reducción de una PIC elevada
enseguida ocasiona dilatación vascular cerebral. Cushing
observó extravasación de sangre en las paredes ventricu-
lares, en el tejido cerebral o formación de hematomas sub-
durales después de la punción ventricular o extracción bru-
sca de líquido cefalorraquídeo. (84). Los cambios bruscos
de presión hacia abajo o arriba pueden producir herniación
del tentorio. Por lo que al disminuir la PIC por extracción
de LCR, es conveniente reducir la PIC paulatinamente (ver
apartado: clasificación general). La comodidad se refiere a
la facilidad de manejo. Decía Lundberg que el “dispositivo
debe ser tan sencillo que con un entrenamiento mínimo el
personal de enfermería puede corregir sus desviaciones”
(1). Los dispositivos que cumplen con esta propiedad son
los neumáticos (85) y los de fibra óptica, pues evitan la obs-
trucción de los tubos por detritus o sangre. La comodidad
también debe tomar en cuenta al paciente, especialmente
en situaciones en las que se monitoriza la PIC en enfermos
conscientes. Como aquellos casos con el síndrome de Hakim-
Adams, en los que se desea definir que tipo de válvula se debe
emplear para contrarrestar la hidrocefalia normotensa (86).
de la pantalla aparece una línea que corre de derecha a
izquierda y el número varía de < 0 a > 0. Si la calibración
no muestra el cero en forma automática, se introduce el de-
sarmador del “kit” de monitoreo en el orificio lateral del
segmento proximal del sensor y se gira lentamente en senti-
do de las manecillas del reloj. Los movimientos rápidos con
el desarmador suben y bajan la línea y cambian los valores de
la calibración. Cuando se consigue el “cero” y la línea está en la
parte más baja de la pantalla se introduce el catéter al cráneo.
Para registrar simultáneamente la PPC y la PIC en
el monitor del huésped o en el monitor Camino, es necesario
conectar el cable de interfase que proporciona el proveedor
Nuevas Versiones del Monitor Camino
Las nuevas versiones del monitor Camino tienen la posi-
bilidad de registrar también la temperatura cerebral. Este
parámetro ha sido poco estudiado. Paulatinamente se han
generado criterios pronósticos asociados a la hipertermia
y se ha iniciado el uso de la hipotermia como medida tera-
péutica (98,99). Se conoce que la temperatura cerebral es 1 a
2 grados centígrados mayor que la sistémica y muy parecida
a la temperatura de la vejiga (100). En el paciente crítico
neurológico se debe tratar rápidamente la hipertermia, de
lo contrario se asocia a mal pronóstico (101-102). El daño
tisular se intensifica en forma heterogénea. En las células
sensibles causa pan necrosis especialmente en la neocorteza
y caudoputamen y en la pars reticulada (101). A los lectores
Cuidados del Monitor y Catéter Camino.
La pantalla de cristal líquido no se debe tocar con el dedo
u otros objetos; para su limpieza se recomienda limpiarla
con alcohol desnaturalizado (alcohol etílico de 70). La fibra
óptica de los catéteres consiste en un cilindro de vidrio ex-
tremadamente delgado, llamado core (centro) y recubierto
de un vidrio conocido como “cladding”. Por esta razón el
problema más común del catéter es la ruptura, la fibra ópti-
ca se puede dañar al doblarla. Ángulos menores a 25 grados
sobre el eje del cable pueden fracturar las fibras internas.
Cuando atraviesa la duramadre y esta se perfora inadecua-
damente, las fibras del catéter se pueden afectar. Así, como
también durante el traslado o en el baño, al quedar debajo
de la cabeza del paciente. La fractura es frecuente cuando
para cada tipo de monitor y obtener el cero del monitor
huésped al mismo tiempo que el del monitor de PIC e insta-
lar una línea de monitoreo invasivo continuo de la PAM. Se
sugiere no volver a calibrar el catéter y, sobre todo cuando
esté dentro del cráneo, tampoco se debe cambiar de moni-
tor de signos vitales o de monitor Camino (77, 97). Dado
que el transductor se encuentra en la punta del sensor, no
es necesario ajustar los valores de calibración a la altura del
agujero de Monroe o del pabellón auricular, tal como se
hace con los sistemas hidráulicos (21). Esto facilita la activi-
dad de la enfermera, por lo que el monitor puede colocarse
abajo o arriba de la cabeza del paciente
interesados en mayores conocimientos se les refiere a las
siguientes citas (103-106).
El sensor de temperatura está integrado a la fibra
óptica y a través de un cable accesorio se conecta al moni-
tor en la pared lateral derecha. Es extremadamente sensi-
ble a la presión externa. Por experiencia conocemos que el
sensor dañado puede medir la PIC pero no la temperatura.
La temperatura se mide en grados centígrados y aparece en
el extremo inferior izquierdo de la pantalla del monitor, se
designa como ICT (Intracraneal Temperature). Se espera
que en poco tiempo se difunda en América Latina el moni-
tor Camino que mide tanto la PIC como el flujo sanguíneo
cerebral local.
no se fija el sujetador metálico (adosado al cable de inter-
fase) a las ropas de cama, ya que se facilitan los movimien-
tos del catéter. Con la ruptura, el monitor registra números
increíbles (888 - 105) o se lee >350 o –99 por lo que deberá
removerse e insertar uno nuevo. Si no se ajusta adecuada-
mente la rosca blanca al tornillo, el catéter se puede salir del
cráneo. También se recomienda fijarlo a la “camisa plástica”
con una tela adhesiva. El cable de interfase entre el sensor y
el monitor se puede dañar, especialmente en las uniones. Se
debe tener especial cuidado en sujetar la caja de monitoreo
a un tubo o tripié, una caída puede ser fatal, especialmente
con pacientes mal sedados. Para evitar que se fracture el
catéter, sugerimos colocar el catéter en toda su extensión
tensión de monitoreo se deben sellar y se coloca una gasa
impregnada de isodine. Son preferibles sistemas de drenaje
prefabricados, que además tienen una regleta en centímetros
para medir por columna de agua la PIC.
12.- Las infecciones disminuyen al tunelizar subcutánea-
mente el catéter de ventriculostomía y sacarlo por debajo
del pabellón auricular (79, 108)
13.- La bolsa de drenaje debe permanecer a la altura del
pabellón auricular, nunca por arriba o debajo. La PIC in-
traventricular no debe descender por abajo de 7 mm. Hg.
(1). Por debajo de 7 mm Hg., puede favorecerse el colapso
ventricular y perderse el sistema de drenaje. Se sabe que al
sentar abruptamente al paciente, puede haber vaciamiento
ventricular y las mediciones no son confiables. El paciente
puede referir dolor en la espalda. Los signos clínicos ocasio-
nados por escaso drenaje son los referidos por el aumento
Transductor de Fibra óptica:
Los sistemas subdural, intraparenquimatoso e intraven-
tricular de fibra óptica se introdujeron al mercado en 1985
a partir del catéter intravascular para medir la presión arte-
rial. En México y América Latina existen dos sistemas de
fibra óptica: `Camino` y `Ventrix`.
a) Sistema Camino
Este sistema recibe su nombre del español: Camino. El
catéter de 4 Fr (1mm.) desechable, consta de tres compo-
nentes:
1) Transductor: es un compartimiento sellado, envuelto en
material silástic localizado en la punta del sensor. En su in-
terior existe una membrana móvil, sensible a cambios de
presión del tejido o de LCR. El extremo proximal recibe la
luz emitida por el monitor o fuente de luz y el extremo dis-
tal capta los cambios de presión.
2) Fibra óptica: Del espejo instalado en el transductor se
transmite la señal al monitor que convierte la información
al formato analógico y la muestra en la pantalla.
3) Conector: En el extremo proximal tiene el número de se-
rie, el área de calibración y una interfase “hembra-macho”
para el cable que conecta al monitor.
1) Monitor
En el panel frontal del monitor se amplifica el tamaño de
las ondas. Registra la presión sistólica, diastólica y media y
las tendencias de las últimas 24 horas. Tiene alarmas, que
advierten del aumento o disminución de la presión. En la
de la PIC. Se deberá notificar al médico la disminución del
drenaje. Recordando siempre que se producen 500 ml. de LCR
en 24 horas, por lo que es conveniente cuantificar horaria-
mente la salida del LCR en la bolsa de ventriculostomía.
14.- La coloración del LCR colectado en la ventriculostomía
puede hacerse sanguinolento por el desarrollo de un proceso
infeccioso o por desgarro de un vaso, generalmente ocurre al
disminuir bruscamente la PIC al aspirar con una jeringa LCR.
15.- Se recomienda que el monitoreo de la PIC y su vigilan-
cia se establezca en la UTI. Un personal capacitado siempre
proporciona la mejor interpretación de sus datos y bene-
ficios. La recolección de los datos, análisis de las gráficas, la
cuenta diaria de leucocitos del LCR (en el caso de la ventricu-
lostomía) y un adecuado control y prevención de infecciones
sólo se puede realizar en una UTI bien organizada.
parte posterior existe una salida para conectar un cable
RS232 al que se le puede interconectar una impresora o
una computadora portátil. En la parte lateral derecha se
conecta un cable del monitor huésped que lleva informa-
ción para calcular la PPC. Los monitores de signos vitales
compatibles con el monitor Camino se pueden consultar
en los manuales anexos del fabricante. El monitor Camino
funciona con corriente eléctrica y/o con batería alcalina de
4 horas de duración. El paciente puede ser transportado a
áreas quirúrgicas o diagnósticas sin desconectarse y con-
tinuar informando de las posibles variaciones de la PIC. La
potencia de la batería está indicada por una señal luminosa,
30 minutos antes de que se agote su vida media empieza a
activarse emitiendo luces intermitentes. Cuando el paciente
se traslada a otros sitios, se puede fijar a la camilla del pa-
ciente con los ganchos posteriores y el sujetador de rosca de
la parte trasera. En México y otros países se debe tener cui-
dado especial con los cambios de voltaje y los “apagones”,
por lo que se recomienda usar un regulador “no-break” que
evite la pérdida de información almacenada en las tenden-
cias.
2) Calibración
Antes de iniciar el monitoreo es necesario realizar una cali-
bración a cero; de no efectuarse las mediciones, pueden ser
erróneas (97). La rutina de calibración comprende: conec-
tar el sensor al cable de interfase hasta que haga “clic”, y
oprimir el botón cal/set del monitor; en la parte inferior
También dentro de la comodidad se incluye la
movilidad o facilidad para el transporte de los equipos, esta
característica se describe en la Tabla IV. Por ejemplo, el
monitor Ventrix, con un peso de 500 gr. y una batería alcali-
na doble AA de 48 horas de duración es de particular interés;
ya que puede usarse en situaciones en las que no se cuenta
con energía eléctrica durante el transporte intrahospitalario
o aun en el extrahospitalario.
Clasificación General
Existen múltiples métodos para monitorizar la PIC y pueden
clasificarse en dos grandes grupos: no invasivos e invasivos.
Los primeros se encuentran aún en investigación, pero
prometen inocuidad, continuidad, comodidad y confiabi-
lidad en sus mediciones. Para los que deseen mayor cono-
cimiento, se recomienda consultar estas citas (87-91). Por su
mecanismo, los sistemas de monitoreo pueden clasificarse
en tres grandes grupos: a) Hidráulicos b) Fibroópticos y c)
Neumáticos. En la Tabla III se describen las característi-
cas comparativas de estos sistemas. Los métodos se pueden
clasificar de acuerdo a la vía de abordaje en: epidurales (92-
94), subdurales o subaracnoideos (95), intraparenquima-
tosos, intraventriculares y fontanelares para neonatos (96).
Con el propósito de conocer las ventajas de los sistemas de fi-
bra óptica en comparación contra el método “Gold Standard”
(transductor externo piezoeléctrico o “strain gauge conecta-
do” al ventrículo cerebral), se describen las características de
los sistemas hidráulicos, que aún se utilizan con frecuencia;
especialmente en aquellas unidades que no cuentan con sis-
temas de fibra óptica.
Para transmitir la señal de presión se utiliza una
sonda de silástic o polietileno semirígida de 4 a 5 Fr con
perforaciones en la punta y solución salina. La señal viaja
del sitio de implantación al transductor y de ahí a la pan-
talla del monitor. En el monitor se observan ondas ampli-
ficadas a un voltaje determinado por el amplificador. El
transductor toma las pulsaciones mecánicas y las convierte
en señales eléctricas o en voltaje. Para cualquiera de los
abordajes hidráulicos es preciso referir el transductor a
la altura de meato auditivo externo (altura aproximada
del agujero de Monroe). Con esta maniobra teóricamente
se infiere la presión de ambos ventrículos. Para calcular
automática y continuamente la PPC, el transductor de
la PAM debe referirse a la aurícula derecha y conectarse
En resumen, por ahora no existe un dispositivo
ideal. Se recomienda conocer las indicaciones, desventajas
y ventajas de cada uno de los equipos de monitoreo y abor-
dajes de inserción. Se debe seleccionar el dispositivo según
las necesidades y posibilidades de la institución. El sistema
ideal debe ser aquel con el que se tenga más experiencia y
mejores resultados.
al monitor huésped. De esta manera los diferentes trans-
ductores de presión quedan en una misma línea y altura.
A continuación se describen algunas de las anotaciones y
cuidados:
1.- Las alteraciones no patológicas de la morfología de la
onda indican amortiguamiento, presencia de aire y detritus
en la cámara del transductor, tubos y conexiones (Fig. 2c).
Ante duda, en la magnitud de la PIC que no correlaciona
con la morfología de la onda de pulso, se sugiere correlacio-
nar la presión contra una columna de agua. La morfología
de la onda de pulso no se amortigua con los clásicos sis-
temas de `venopack` que muestran las tres ondas clásicas;
a diferencia de los sistemas semirígidos de plástico de los
equipos de 2 Fr con los que se administra la Nimodipina,
con las sondas de Nelaton también se amortigua la mor-
fología de la onda, son preferibles los tubos transparentes
de los sistemas de venoclisis de 4 a 5 Fr.
2.- El personal de enfermería tiene la obligación de calibrar
los transductores a “cero” en cada turno. Además de veri-
ficar que la escala de calibración aparezca en el registro de
la onda de pulso, es preferible imprimir las ondas de pulso
al mismo tiempo que el registro del ECG. Para verificar la
permeabilidad del catéter de ventriculostomía, es conve-
niente comprimir las yugulares por unos segundos, siempre
y cuando la PIC no sea mayor a 20 mm. Hg. y se observará
una elevación transitoria de la PIC. Si la PIC no aumenta, se
debe dudar de la confiabilidad de las mediciones, es posible
que el catéter pueda estar ocluido.
3.- Disminuye el riesgo de infecciones a menor número de
llaves (79, 108)
4.- Por la presión y fuerza ejercida por una jeringa de insuli-
na se puede dañar la membrana del transductor si se lava
con jeringas de insulina. De preferencia usar los sistemas
de flush del fabricante.
5.- No emplear bolsas de irrigación a infusión continua y vimientos del paciente. Sistema Camino Ventrix Codman Spieglberg
flujo de presión hacia el cráneo. 9.- Antes de conectar el sistema se debe verificar la permea-
6.- Anotar en la hoja de signos vitales la presencia de sangre bilidad y las posibles fugas en las conexiones. Las fugas au- Materiales/tejido Acero/Teflón Silicón Titanio/Nylon Silicón
o detritus y el nivel de la bolsa de drenaje en relación a la mentan el riesgo de infección.
cabeza del paciente. 10.- Debido a que la PIC normal tiene una presión baja, se Abordaje
7.- Para el lavado de transductor no usar solución glucosa- recomienda fijar las alarmas del monitor en rango no mayor
da, heparina ni antibióticos a 25 mm. Hg. Parenquimal Tornillo Tornillo o tuneli- Tornillo o tuneli- Tornillo
zado zado
8.- Fijar el transductor donde no interfiera con los mo- 11.- Las conexiones de la sonda de ventriculostomía a la ex-
Ventricular Tornillo Tunelizado Tunelizado tornillo/ tuneli-
zado
TABLA IV Dispositivos de Monitoreo de la Presión Intracraneana
Subdural Tunelizado Tunelizado Tunelizado Tunelizado
Sistema Camino Ventrix Codman Spieglberg
Sitio de Ruptura Cualquier sitio Cualquier sitio Conexión proximal Conexión proxi-
Tecnología Fibraóptica Espectrofotome- Silicón strain Neumático/Sili- mal
tria gauge con Diametro

Rango - 10 a 250 - 10 a 105 50 a 250 mm Hg 0 a 250 Parenquimal 4F 5F 3.6 F 4F

medición
Ventricular 9F 10 F 9F 9F
* Cuando se calibra a cero el sistema Ventrix tiene el método más simple
* El sistema Spieglberg no requiere calibrarse a cero, se autocalibra constantemente
* El sistema Camino debe calibarse a cero con el desarmador y el conector

Comparación interdispositivos
Funcionalidad Camino Ventrix Codman Spieglberg
Sistema Camino Ventrix Codman Spieglberg
Seguridad 2 mm Hg 2 mm Hg 1 mm Hg

Pantalla Sí, color Sí Sí Sí

Desviación 0 2 mm Hg 2 mm Hg 2 mm Hg

Sensiv. Temp 3 mm Hg 5 mm Hg Potenciómetro Análisis tenden- Sí 12 a 24 hr Sí/Monitor de- Sí/Monitor de- Sí/Monitor depend.
cias pend. pend.
* El sistema Ventrix es muy estable, su principio de funcionalidad no se afecta bajo Calibración a Potenciómetro Automático Potenciómetro Automático
condiciones de temperatura rigurosas. cero
* En nuestra experiencia comparativa entre Spieglberg hemos visto hasta 6 mm Hg contra Morfología Onda Sí No No No
sistema Camino. de Pulso
PIC, PPC, Temp Sí No No No
Portabilidad Sí Sí Sí Sí
Sistema Camino Ventrix Codman Spieglberg
Alarmas Sí No No No
infecciones 0 0 0 0 Fijación camilla Sí No No No
Imprimir Sí/RS232 Sí/Monitor depen- Sí/Monitor de- Sí/Monitor depend.
ruptura ++ ++ + +
diente pendiente
hemorragia + + + + Baterias/AC 1 hr/ Si 48 hr/ M. depend. 3 hr/ M. depend. No/Si
obstrucción 0 0 0 0
C. Intercambiab. Si No Si No
mal posición 0 0 0 0
0 drift/24 horas 0.3 mm 0.2 mm 0.1 mm 1.8 mm
FO: Fibra óptica C. Intercambiab. Cable intercambiable