KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

ASUHAN KEPERAWATAN

Dosen Pengampuh : Dwi Wulandari N ,S.Kep,Ns,M.Kep

KELOMPOK I :

NAMA NIM
NUR AISYAH KAHRI P201701100
NUR WAHYUNI .A P201701123
EMRITHA DELLA P201701127
ENTRI SULISTIA PARIRAK P201701135
SELFI SEPTIANINGSI P201701120
JUNIATI P201701132
MUSDALIFAH P201701106
RINA KAROLINA P201701101
SIWI YUNIARSIH P201701113
ANDRIANI P201701253
MEYLISA P201601064
BOI SANDI P201701116

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MANDALA WALUYA

KENDARI

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS

An.R (5th) Dibawah oleh ibunya ke RS TGL 8/3/2019 dengan keluhan sesak
nafas,demam,sakit kepala,lemah,nyeri tulang,dan sendi.Pemeriksaan fisik di dapatkan bernafas
menggunakan otot bantu nafas,CRT>3 detik,Kongjungtiva anemis, akral dingin,BB klien turun,
ada mual dan muntah.selain itu terdapat Splenomegali dan hepatomegaly,TD:80/50 mmHg, N:80
X/menit, RR:37 X/menit,S:38,6 oc. dari pemeriksaan laboratorium di dapatkan Hb:7 gr/Dl,
Leukosit 71.000 mL3,Trombosit 44.000 mL3.

A. Analisa Data

No Syntom Etiologi Problem

1 DS Sel neoplasma berproliferasi Hambatan pertukaran
 Sesak nafas didalam sumsum tulang gas
 Sakit Kepala
 Lemah Kerusakan sum-sum tulang

DO: Hematopoiesis terhambat

 Bernafas
menggunakan otot Leokuosit imatur
 CRT lebih dari 3
 Kongjuntiva anemis Malikna sel leukosit
 Akral dingin
Masuk pembuluh darah
 Splenomegali
 TD 80/50 mmHg
Paru – paru
 N:80 X/menit
 RR:37X/menit
Kerusakaan pembuluh kapiler
 Hb:7 gr/dl baru
 Leukosit:71.000
mL3 Ekssudasi cairan
 Trombosit:44.000
mL3 Udeem paru

Dispnea, thatakhipnea

Gangguan disfusigas
 Hambatan pertukaran gas
2. DS: Sel neoplasma berproliferasi Ketidakseimbangan
 Lemah didalam sumsum tulang nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO: Kerusakan sum-sum tulang
 BB turun
 Mual dan muntah Hematopoiesis terhambat
 Hepatomegali
Peradangan hati

Hepatomegaly

Menekan rongga lambung

Anoreksia , nausea , vomit

Ketidakseimbangan nutrisi :
Kurang dari kebutuhan tubuh

3. DS: Sel neoplasma berproliferasi Hipetermia

 Demam didalam sumsum tulang
 Sakit Kepala
 Lemah Kerusakan sum-sum tulang

DO: Hematopoiesis terhambat

 kongjuntiva anemis
 Akral dingin Leukosit turun
 TD 80/50 mmHg
Daya tahan tubuh / imuntitas
 N:80 X/menit
turun
 RR:37X/menit
 S:38,60C
Resiko infeksi
 Hb:7 gr/dl
 Leukosit:71.000
Demam / hipertermia
mL3
 Trombosit:44.000
mL3
B. Diagnosa Keperawatan:
1. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan ventiasi-perfusi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan makan
3. Hipetermia berhubungan dengan infeksi penyakit

C. Intervensi

No. Diagnosa NOC NIC

1. Hambatan Setelah dilakukan asuhan 1.Bantuan Ventilasi
pertukaran gas keperawatan 3x24 jam diharapkan a. Posisikan pasien
berhubungan hambatan pertukaran gas dapat untuk mengurangi
dengan teratasi dengan criteria hasil : dyspnea.
Ketidakseimbangan 1. Status Pernafasan : Pertukaran gas b. Bantuan dalam hal
ventiasi-perfusi Indikator awal target perubahan posisi
Saturasi 2 4 dengan sering dan
oksigen tepat
Keseimbangan 2 4 c. Posisikan untuk
ventilasi dan meminimalkan
perfusi upaya bernafas
Dispnea saat 3 4 d. Gunakan teknik
istrahat menyenangkan
Dispnea 3 4 untuk mendorong
dengan pernafasan bagi
aktivitas anak-anak
ringan (misalnya: meniup
gelembung
,meniup kincir,
peluit , balon, dll)
e. Kelola pemberian
obat nyeri yang
 tepat untuk
mencegah
hipoventilasi
f. Beri obat yang
meningkatkan
potensi jalan nafas
dan pertukaran gas
g. Ajarkan teknik
pernafasan dengan
tepat.

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan 1.Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari keperawatan 2x24 jam diharapkan a. Tentukan jumlah
kebutuhan tubuh Ketidakseimbangan nutrisi kurang kalori dan jenis
berhubungan dari kebutuhan tubuh dapat teratasi nutrisi yang di
dengan dengan criteria hasil : butuhkan untuk
ketidakmampuan 1.Nutrisi memenuhi
makan Indikator awal target persyaratan gizi
Asupan 2 4 b. Tentukan status gizi
Gizi pasien dan
Asupan 2 4 kemampuan pasien
Makanan untuk memenuhi
Asupan 3 4 kebutuhan gizi
Cairan c. Monitor kalori dan
Energi 3 4 asupan makanan
d. Tentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi
persyaratan gizi
 e. Anjurkn pasien
terkait dengan
kebutuhan makanan
tertentu berdasarkan
perkembangan atau
usia.
f. Monitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
dan kenaikan berat
badan
g. Anjurkan pasien
untuk memantau
kalori dan intake
makanan
3. Hipetermia Setelah dilakukan asuhan 1.perawatan demam
berhubungan keperawatan 1x24 jam diharapkan a. Pantau suhu dan
dengan infeksi Hipetermia dapat teratasi dengan tanda-tanda vital
penyakit kriteria hasil : lainnnya
1.Termoregulasi b. Tutup pasien
Indikator awal target dengan selimut
Berkeringat 3 4 atau pakaian
saat panas ringan ,tergantung
pada fase demam
Sakit kepala 2 4 c. Fasilitasi istrahat ,
Menggigil 2 4 terapkan
saat dingin pembatasan
Melaporkan 3 4 aktivitas : jika
kenyamanan diperlukan
suhu d. Pantau komplikasi
–komplikasi yang
 Hipertermia 2 4 berhubungan
dengan demam
serta tanda dan
gejala kondisi
penyebab demam

D. Implementasi

No. Diagnosa NIC

1. Hambatan pertukaran gas 1.Bantuan Ventilasi
berhubungan dengan a. Memposisikan pasien untuk mengurangi
Ketidakseimbangan ventiasi- dyspnea.
perfusi b. Membantu dalam hal perubahan posisi dengan
sering dan tepat
c. Memposisikan untuk meminimalkan upaya
bernafas
d. Menggunakan teknik menyenangkan untuk
mendorong pernafasan bagi anak-anak
(misalnya: meniup gelembung ,meniup kincir,
peluit , balon, dll)
e. Mengelola pemberian obat nyeri yang tepat
untuk mencegah hipoventilasi
f. Memberi obat yang meningkatkan potensi jalan
nafas dan pertukaran gas
g. Mengajarkan teknik pernafasan dengan tepat.
2. Ketidakseimbangan nutrisi 1.Manajemen Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh a. Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
berhubungan dengan yang di butuhkan untuk memenuhi persyaratan
ketidakmampuan makan gizi
b. Menentukan status gizi pasien dan kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
c. Memonitor kalori dan asupan makanan
d. Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan
gizi
e. Menganjurkn pasien terkait dengan kebutuhan
makanan tertentu berdasarkan perkembangan
atau usia.
f. Memonitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan berat badan
g. Menganjurkan pasien untuk memantau kalori
dan intake makanan
3. Hipetermia berhubungan 1.Perawatan demam
dengan infeksi penyakit a. Memantau suhu dan tanda-tanda vital lainnnya
b. Menutup pasien dengan selimut atau pakaian
ringan ,tergantung pada fase demam
c. Memfasilitasi istrahat , terapkan pembatasan
aktivitas : jika diperlukan
d. Memantau komplikasi –komplikasi yang
berhubungan dengan demam serta tanda dan
gejala kondisi penyebab demam
E. Evaluasi

NO. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Hambatan pertukaran gas S :
Klien mengatakan sudah tidak sesak dan sakit kepala
berhubungan dengan
O:
Ketidakseimbangan Klien Nampak rileks
CRT < 3
ventiasi-perfusi
Konjungtiva normal
TD : 90/70 mmHg
N : 70x/menit
RR : 18x/menit
HB : 11 gr/dl
Leukosit : 5.000/ul
Trombosit : 200.000/ul
A : Masalah sudah terasi
P : Intervensi dihentikan
2 Ketidakseimbangan S:
Klien mengatakan sudah tidak lemas lagi
nutrisi kurang dari
Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah
kebutuhan tubuh O : BB normal
A : Masalah sudah teratasi
berhubungan dengan
P : Intervensi dihentikan
ketidakmampuan makan

3 Hipetermia berhubungan S : Klien mengatakan sudah tidak sakit kepala dan lemas
O:
dengan infeksi penyakit
Konjungtiva normal
TD : 90/70 mmHg
Suhu : 36
HB : 11 gr/dl
Leukosit : 5.000/ul
Trombosit : 200.000/ul
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan