Anatomia pulmonar e doenças do tabagismo

ANATOMIA PATOLÓGICA – NESTOR Layane B.
CADERNO DE ANATOMIA
PATOLÓGICA – 2017/1
(Complementado com anotação do Robbins + Lais + Fernanda + Elis + Alice e
Felipe Cabral)
1
SUMÁRIO
TABAGISMO ...................................................................................................... 3
INFECÇÕES PULMONARES - PNEUMONIAS ................................................. 7
PNEUMONIAS INESPECÍFICAS: ...................................................................... 8
PNEUMONIAS ESPECÍFICAS:........................................................................ 13
VARIAÇÃO DO CONTEÚDO AÉREO DOS PULMÕES: ................................. 18
PNEUMOCONIOSE: ........................................................................................ 24
DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS DOS PULMÕES .......................................... 27
NEOPLASIA DOS PULMÕES: ......................................................................... 28
DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS DIFUSAS: ................................. 38
MEDIASTINO ................................................................................................... 40
TUMORES DA BOCA: ..................................................................................... 43
TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES ...................................................... 45
PATOLOGIA DO ESÔFAGO NÃO-NEOPLÁSICO .......................................... 47
TUMORES DO TUBO DIGESTIVO .................................................................. 57
TUMORES DE ESTÔMAGO ............................................................................ 58
NEOPLASIAS DO INTESTINO DELGADO ...................................................... 61
TUMORES DOS CÓLONS............................................................................... 63
ENTEROCOLITES ........................................................................................... 67
HEPATITES ..................................................................................................... 76
HEPATOPATIAS FIBROSANTES: ................................................................... 89
TUMORES DE FÍGADO ................................................................................. 103
PATOLOGIAS DO PÂNCREAS ..................................................................... 111
NEOPLASIAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO.................................................. 119
NEOPLASIAS DO PÂNCREAS ENDÓCRINO ............................................... 125
CARDIOPATIAS ISQUÊMICAS ..................................................................... 126
CARDIOPATIAS HIPERTENSIVAS ............................................................... 133
ARTERIOSCLEROSE .................................................................................... 140
2
DERMATOPATOLOGIA ................................................................................. 159
PATOLOGIA ÓSSEA: .................................................................................... 159
PARTES MOLES ........................................................................................... 193
13.02.2017:
TABAGISMO
Segundo o 10º Código Internacional de Doenças: CID F 17.1 (Transtornos

mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo – uso nocivo para a
saúde); ou seja, é considerado uma doença. Apenas 3% dos que tentam,
conseguem parar de fumar.
O tabagismo: é uma doença:
- Pediátrica: 85% dos tabagistas começam a fumar antes dos 16 anos.
Tabagismo para a ser um elemento exógeno de tamanha importância;
- Na combustão do cigarro são liberadas mais de 4000 substâncias
tóxicas, dentre elas, elementos radioativos como o polônio.
- Crônica – causa dependência: 80% dos tabagistas querem parar, mas
só 3% conseguem parar a cada ano;
o 3 agravantes: tempo de tabagismo (quanto mais tempo pior),
número de cigarros consumidos/dia e o hábito de tragar.
- Transmissível: propaganda, publicidade e marketing, influencia das
celebridades. Porque é possível levar para o outro a possibilidade de se
fumar;
- Contagiosa: fumo passivo. O fumo passivo é responsável por um
aumento de 30% no risco de câncer de pulmão.
- Quando se fuma, mais de 4 mil substancias tóxicas entram nas vias
respiratórias.
Epidemiologia:
1/3 da população mundial adulta fuma, isso corresponde a 1 bilhão e 200
milhões de pessoas, sendo 47% dos homens e 12% das mulheres.
Mortalidade:
• 4,9 milhões de mortes anuais;
3
• 13,5 mil mortes por dia;

• Principal causa de morte evitável.
Quem fuma no Brasil?

• 32,6% da população com mais de 15 anos;
• 28 milhões de fumantes, sendo 16,7 milhões de homens e 11,2 milhões
de mulheres.
• 2,7 milhões de fumantes entre 5-19 anos.
As 4 doenças que mais matam nos EUA estão ligadas ao tabagismo:

1. Doenças do coração: 35%;
2. Câncer: 25%;
3. Acidente Vascular Encefálico (AVC): 10%;
4. Doenças crônicas do trato respiratório inferior: 5%.
Tabagismo passivo:
É responsável por cerca de 300,00 infecções respiratórias/ano nos EUA em
crianças < 2 anos de idade. Aumenta entre não fumantes o risco de:
- Câncer de pulmão: 30%;
- Infarto do miocárdio: 24%;
- Morte súbita infantil: 60%;
- Asma: crianças;
- Otite média: crianças;
- Infecções respiratórias.
Risco de fumar na gravidez:

- Fumantes: aborto espontâneo (1,7); prematuridade (1,4); recém-nascido
de baixo peso (2,0); morte perinatal (1,3);
- Não-fumantes: aborto espontâneo (1,0); prematuridade (1,0); recém-
nascido de baixo peso (1,0); morte perinatal (1,0).
- Malformações fetais provocadas pelo tabagismo na gravidez (teratoma
sacrococcígeo).
O tabagismo já está comprovadamente relacionado a 50 tipos de doenças.
4
- Câncer: de bexiga, câncer cervical, câncer esofágico, câncer de rins,

câncer da laringe, leucemia, cancro longo, câncer oral, câncer de
pâncreas e câncer de estômago;
- Doença cardiovascular: aneurisma da aorta abdominal, aterosclerose,
doença cerebrovascular, doença cardíaca coronária.
- Doença respiratória: doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumonia,
desenvolvimento pulmonar deficiente (congênito), diminuição do
crescimento pulmonar na juventude, asma, tosse, chiado, dispneia;
envelhecimento acelerado dos pulmões;
- Efeitos reprodutivos: morte fatal e natimortos, redução da fertilidade,
baixo peso de nascimento, complicações da gravidez;
- Outros: morte fatal e natimortos, redução da fertilidade, baixo peso de
nascimento, complicações da gravidez.
O câncer de pulmão quase sempre dá metástase para a glândula suprarrenal,

só que não costuma dar muitos sintomas.
Doença coronariana:
- O risco de fumantes desenvolverem doença coronariana é 2 a 4x maior
do que os não-fumantes;
- Doença periodontal: pode agravar a doença coronariana, que é
inflamatória.
Infarto agudo do miocárdio: o tabagismo é responsável por 45% das mortes por
infarto agudo do miocárdio. Quanto mais jovem for o indivíduo, pior é o evento.
Doença cerebrovascular: o tabagismo é responsável por 25% das doenças
cerebrovasculares (principalmente derrame cerebral).
Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico: forma-se extensa área de necrose
no cérebro (amolecimento cerebral; o tecido desaba);
AVC hemorrágico: fatal na maioria das vezes;
Doença vascular periférica: o risco de fumantes desenvolverem a doença
vascular periférica é 10x maior do que os não-fumantes;
5
Observação: Doença de Buerguer: tromboangeíte obliterante é a obstrução

das artérias e das veias de pequeno e de médio calibre, por uma inflamação
causada pelo hábito de fumar (pode gerar gangrena úmida);
Úlcera péptica: o tabagismo aumenta o risco de úlcera gástrica e duodenal em
até 10 vezes;
Doença periodontal;
Catarata: o tabagismo aumenta o risco de desenvolvimento de catarata em 2,5
vezes.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): bronquite crônica e enfisema

e asma crônica. Dificuldade EXpiratória. O tabagismo é responsável por 85%
dos casos de DPOC. É a 5ª causa de morte no Brasil.
Observação: principais causas de morte no Brasil:
1ª Infarto
2ª Câncer
3ª AVC
4ª Causas externas
5ª DPOC
O tabagismo também é o principal responsável pela bronquite crônica.
Enfisema: aumento do volume aéreo dos pulmões. Aumenta a capacidade

inspiratória (o ar entra e não sai, ficando um ar residual, que causa a destruição
do parênquima pulmonar, levando a uma insuficiência respiratória crescente).
O pulmão de fumante é preto (acúmulo de carvão) e bolhoso. Pode ter

associado câncer de boca, câncer de língua (na base da língua ou nos bordos
laterais) e câncer de laringe. Tabagista pesado (>2 maços/dia) tem risco 30x
maior de câncer de pulmão que o não-fumante.
O câncer de pulmão afeta principalmente a região hilar (aspecto macroscópio)
e é muito grave, com prognóstico ruim. Metástase do câncer de pulmão:
glândulas suprarrenais, fígado e cérebro, nesta ordem. Também emite muitas
metástases linfonodais. Pode se descobrir câncer oculto, ou seja, aquele que
6
se descobre por metástases. Obs.: pneumonias recorrentes levantam a

hipótese de câncer de pulmão
INFECÇÕES PULMONARES - PNEUMONIAS
Podem ser causadas por agentes biológicos (bactérias, vírus, etc) ou por
agentes químicos/físicos (pneumonia por aspiração na doença do refluxo
gastroesofágico, radiação na radioterapia, etc).
Pneumonias inespecíficas:
- Pneumonia lobar (pneumocócica);
- Pneumonia lobular (broncopneumonia). Causas: agentes químicos, físicos, etc.
- Pneumonia intersticial (causada por vírus: da febre e depois passa);
Pneumonias inespecíficas (granulomatosas*):

- Tuberculose;
- Triptococose (torulose);
- Paracoccidioidomicose (B.S.A.);
- Histoplasmose (fezes de morcego);
- Toxoplasmose (fezes de gato);
- Sífilis;
- Outros fungos (oportunistas) – “bola fúngica”;
- Esquistossomose;
7
- Sarcoidose (única sem tratamento específico: o tratamento é feito com corticoide).

Observação: *os granulomas são formados para defesa.
15/02/17:
[continuação da ultima aula do Nestor]
PNEUMONIAS INESPECÍFICAS:
1. Pneumonia lobar:
Pneumonia lobar (pneumococcica) é a principal. 20% das vezes, o
pneumococcus já esta presente nas nossas vias aéreas inferiores. É uma
infecção aguda de inicio rápido, que afeta qualquer faixa etária, indivíduos
aparentemente sadios. Sintomas: febre alta, tosse, expectoração, prostação
severa. Elevada taxa de mortalidade. Acometimento lobar (acomete um ou
mais lobos) – confere caráter difuso, de macicez naquele lobo. A condensação
não se limita aos alvéolos, consolidando as partes envolvidas. Acomete mais
os lobos inferiores e o pulmão D, pois a amplitude angular do brônquio principal
é maior, facilitando a entrada do agente patogênico. Virose, influenzae,
alcoolismo, estresse acentuado, etc, são algumas condições que favorecem a
pneumonia lobar. O raio X de tórax mostra um “velamento” do pulmão (fica
branco na região afetada, ou seja, não possui ar na região). O que ocupa o
local é a presença de polimorfonucleares, caracterizando uma inflamação.
Tem uma evolução natural em quatro períodos ou fases (+/- 8 dias). Fases da
sequencia evolutiva da pneumonia lobar:
a) Engurgitamento (congestão): precisa fazer uma congestão (abrir
vasos) para que as defesas possam se deslocar para aquele local.
Isso é representado no hemograma: leucocitose com desvio ao
esquerda (as custas de poliformonucleares – bastonetes), mostrando
um quadro inflamatório agudo. Essa fase dura 2-3 dias.
b) Hepatização vermelha: joga liquido no pulmão para as células de
defesa chegarem (exsudato). Passam também hemácias, o que
confere uma cor vermelha ao lobo condensado, lembrando o fígado.
c) Hepatização cinzenta: após hemácias, fibrinas são jogadas no
local, formando uma rede para limitar o processo inflamatório no
local. Ao mesmo tempo, ocorrem tromboses vasculares. As hemácias
8
são degradadas e pigmentos de hemossiderinas são liberados,

conferindo uma coloração acinzentada.
d) Resolução: os linfócitos, pelas linfocinas, atraem macrófagos para o
local, e fazem uma “limpeza” na região. Espera-se que no final dessa
fase haja cura do quadro.
Cada fase dura em torno de 2-3 dias. O uso de antibiótico faz o encurtamento
dessas fases. Se não for usado, pode ocorrer bacteremia (bactérias
circulantes) e choque séptico. Espera-se que não haja sequelas no pulmão, já
que os alvéolos foram preservados.
Complicações da pneumonia lobar:
a) Organização do exsudato ou pneumonia organizante (não consigo
me livrar da bactéria, mas consigo que ela não continue ali:
fibroblastos acabam com a parte do pulmão afetado – deixa cicatriz
no pulmão, chamada de carnificação pulmonar). Costuma ocorrer
num espaço de 2 a 3 semanas após o inicio do evento
(manifestações clinicas)
b) Empiema (pleurite purulenta persistente): é a presença de pus em
cavidades pré-existentes. Nesse caso, para favorecer a cura, é
importante drenar o local. Complica com colapso compressivo, mais
frequente em crianças (obs.: as crianças são mais sensíveis ao
Staphylococcus aureus).
c) Abscesso pulmonar: cavidade neoformada com acumulo de pus.
Nesse local não há vascularização, ou seja, o antibiótico não chega.
É necessário retirar o abscesso.
d) Pericardite, endocardite bacteriana aguda (quando os indivíduos têm
doenças valvares prévias ou febre reumática).
e) Meningite purulenta (afetando a convexidade dos hemisférios
cerebrais) – pode deixar sequelas.
f) Septicemia comumente fatal.
2. Broncopneumonia lobular:
Costuma ser secundária (p ex, presente em indivíduos com câncer, com asma
brônquica, doença imunológica, diabetes descompensada, doenças
cardiovascular, etc). Pode ser causada por qualquer agente biológico ou não
9
biológico. Caracterizada por consolidações inflamatórias irregulares, esparsas

em distribuição, geralmente a manifestação é secundária a outra doença ou
infecção, sendo o agente(s) etiológico(s) os mais variáveis possíveis biológicos
ou não biológicos.
Microorganismos mais comums são: pneumococcus, estreptococcus, bacilo de
influenza, estafilococcus. Tipos específicos de broncopneumonia: TB,
tularemia, peste...
Rara em pessoas adultas sadias, comum em imunodeprimidos (HIV, p ex),
frequente em crianças e idosos (criança não tem sistema imunológico formado,
alimentação deficiente; idoso em processo de senectude, ou seja,
envelhecimento), afeta doentes crônicos de varias etiologias (cardiopatas,
cancerosas, diabéticos descompensados, asmáticos em períodos de crise),
inclusive doenças com queda abrupta do sistema imunológico (HIV), viroses
graves, etc. HND (história natural da doença): desnutrição → broncopneumonia
→ gastroenterite → desidratação → óbito.
Tipos de broncopneumonia:
a) Hipostática ou terminal: “individuo que está morrendo por
determinada doença, como Alzheimer/câncer terminal/ELA, cada vez
piorando mais, pega uma broncopneumonia, que é suficiente para
levar a óbito”.
b) Aspirativa (corpo estranho/alimentos): p ex, por aspiração de vômito,
DRGE, etc. Quanto mais conteúdo aspirado, pior o quadro.
c) Pós operatória
d) Supurativa (purulenta)
e) Química
É comum apresentar-se com aspecto de multifocos. Comum nos lobos
inferiores, nos dois pulmões e em porção posterior, porque geralmente pega o
individuo acamado (decúbito dorsal). Nesses locais, a circulação é mais lenta,
favorecendo o desenvolvimento da doença. Hemograma normal, ausculta
pulmonar diferente e febre indicam complicação do quadro (está sem resposta
imunológica).
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Diferenças entre pneumonia lobar e broncopneumonia:

PNEUMONIA LOBAR BRONCOPNEUMONIA
Entidade: Primária Secundaria (agravando
outras doenças
debilitantes)
Idade: Qualquer idade Crianças e idosos ou
pessoas debilitadas
Agente etiológico: Pneumococo (90%) Variado
Comprometimento Lobar – evoluindo por Não evolui por fases,
pulmonar: fases (condensação condensações isoladas
difusa) focais em ambos os
pulmões.
Aula 3 (20/02/17):
[continuação]:
Broncopneumonia (p. lobular):
Características importantes:
- envolve ambos lobos pulmonares de maneira focal;
- lobos inferiores e porções posteriores são mais envolvidos;
- diversidade de agente causador;
Obs.: broncopneumonia confluente, pode simular pneumonia lobar. O que
condiciona o caráter focal é a menor virulência do agente etiológico e sua ação
em pulmão de resistência diminuída. Rara na pessoa adulta sadia.
Fisiopatologia da pneumonia lobular (broncopneumonia):

- perda ou supressão do reflexo da tosse, como resultado de coma,
anestesia, distúrbio neuromuscular, medicamentos ou dor torácica;
- dano do aparelho mucociliar (ep pseudoestratificado ciliado ajuda na
remoção de patógenos);
- interferência com ação fagocítica bacteriana dos macrófagos
alveolares;
- congestão pulmonar e edema em cardiopatas crônicos;
11
- acúmulo de secreções em condições de fibrose cística, asma

brônquica, obstrução bronquial. Obs.: na asma, há espasmo da musculatura
brônquica, acúmulo de líquidos nos brônquios, o que favorece a proliferação de
bactérias.
3. Pneumonia intersticial:
A inflamação se processa predominantemente no interstício. Comumente tem
bom prognóstico. Agentes mais frequentes envolvidos são: vírus (CMV, herpes
simples, sarampo, varicela, adenovírus...), alguns protozoários / toxoplasmose,
psitacose (chlamydia psittaci), mycoplasma (pneumonia atípica). A
pneumocistose carini, também chamada de pneumonia plasmocitária,
observada apenas em crianças prematuras antes do aparecimento da AIDS, é
caracterizada pela grande quantidade do parasita dentro do alvéolo pulmonar,
sendo uma situação grave.
Obs.: microcefalia + poliretinia + retardo mental + calcificações cerebrais = Tétrade de Sabin
(toxoplasmose congênita)
Ex: Peneumocistose carini - É um importante tipo de pneumonia intersticial.
Material eosinofílico com estruturas fúngicas, com resposta inflamatória pelo
interstício (principalmente plasmócitos), com comprometimento macroscópico
dos pulmões. Na coloração pela prata, é possível identificar o agente causador
(se cora pela prata é fungo).
4. Pneumonia por legionella:

Também chamada de “mal das trincheiras”. Pode se apresentar comumente
sob dois aspectos:
- broncopneumonia com grandes áreas confluentes por vezes com
empiema, podendo evoluir de maneira grave e muitas vezes com êxito letal ou
mostrar organizações fibrosas;
- outra forma é também conhecida como Febre de Pontiac, com
sintomas respiratórios leves e anormalidades radiológicas e bom prognóstico.
Tem ocorrido epidemias em prédios comerciais e a doença acomete pessoas
aparentemente saudáveis (pneumonia comunitária). Obs.: não é comum na
pneumonia acometer pessoas saudáveis.
5. Pneumonia bacteriana:
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a. Pneumonia adquirida na comunidade, surge fora do hospital em

pessoas sem distúrbio primário do sistema imune.
b. Pneumonia hospitalar, infecção disseminada por organismo no
ambiente hospitalar, a pacientes particularmente susceptíveis;
c. Pneumonia oportunista aflige pessoas com estado imune
comprometido por qualquer motivo.
Obs.: pneumonia alba é característica de sífilis congênita. É comum aumento de células

plasmocitárias.
PNEUMONIAS ESPECÍFICAS:
Tem características - frequentemente presença de granulmoas e o encontro do

agente causador (agente agressor). As pneumonias específicas
(granulomatosas) principais são: tuberculose, criptococose (torulose),
paracoccidioidomicose (B.S.A.), histoplasmose, toxoplasmose, sífilis, outros
fungos (oportunistas – “bola fúngica”), esquistossomose, sarcoidose, etc.
1. Tuberculose:
Doença inflamatória infectocontagiosa (transmissão via inalatória), produzida
por micobactéria (bacilo de Koch), identificada pelas colorações para BAAR
(ziehl neelson; assim como o bacilo de Hansen). O órgão mais frequentemente
comprometido é o pulmão, entretanto, existem formas mais disseminadas (rins,
ossos, trompas, pele...). Está muito ligada a pobreza.
Tipos de tuberculose:
a. TB primária ou primo infecção tuberculosa – a cura se da em
grande parte dos pacientes que mantiveram contato com pessoas
portadoras do bacilo.
b. Nódulo de Gohn e Complexo primário de Gohn – o bacilo ocupa
linfonodos próximos aos pulmões, principalmente no hilo do pulmão.
O complexo primário de Gohn é o bacilo na região hilar com ausência
da doença.
c. Tuberculose miliar – forma disseminativa, comum em crianças
desnutridas e em indivíduos imunologicamente comprometidos.
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Acomete os dois pulmões, formando nódulos com aparência de grão

de milho, com coloração branca e aspecto friável (como uma ricota –
associada a necrose caseosa). Pode ter casos graves de meningite
de base (perto do quiasma óptico), que cursa com hipertensão
intracraniana grave.
d. Tuberculose secundária (cavernosa) – também chamada de
doença dos bohemios. O indivíduo teve a tuberculose com nódulo de
Gohn, e, em momentos de fraqueza imunológica, o bacilo se
sobressai. O local de preferencia do bacilo é o ápice pulmonar.
Manifestações importantes: tosse por mais de 3 semanas (início é
seca e depois, produtiva), febre baixa, sudorese noturna,
emagrecimento importante, pode ter tosse com sangue - hemoptise
(“vermelho-vivo” - quando há rompimento das cavernas), pode evoluir
para um derrame pleural sero-hemorrágico (pode ser TB ou câncer no
pulmão).
Complicações da tuberculose:
De ordem local pulmonar e de ordem sistêmica. As de ordem local pulmonar
são: disseminação intrapulmonar, caverna residual/bola fúngica (Aspergillus
fumigatus → evolui para um aspergiloma), bronquiectasias, hemoptise, fibrose
pulmonar extensa e bronquiectasias. Já as de ordem sistêmica são meningite
tuberculosa, esterilidade por comprometimento tubário e Mal de Pott
(tuberculose óssea da infância forma bovis: acomete o corpo da vértebra e a vértebra
colapsa em cunha, o caseum acomete o músculo psoas maior → curvamento da coluna e
coxartrose), etc.
2. Criptococose (torulose):
Doença fúngica, de caráter oportunista, que compromete pessoas com baixa
imunidade (HIV, diabetes descompensado, tratamento quimioterápico para
câncer, indivíduos transplantados, etc). Tem como características do fungo ser
eliminado através de fezes de pássaros, em especial pombos e menos
frequentemente em outros animais como morcegos. O órgão inicialmente
envolvido é o pulmão, devido à aspiração fúngica com lesões no parênquima
pulmonar e grande tropismo para o sistema nervoso central, onde as doenças
agravam muito o quadro do paciente (uma das mais comum é a meningite →
14
rigidez de nuca). Obs.: aspirando o líquor, pensando em criptococose, usar o corante “negro
da china” = tinta nanquin, que identifica o criptococus.
Obs.: Afeta a região mais central do pulmão, onde, no raio X, apresenta
condensações com lesão expansiva. Obs2: o fungo tem uma cápsula que não
se cora pelo H.E.. Pelo corante alcian blue é possível corar a cápsula
mucopolissacarídea do fungp.
3. Paracoccidioidomicose (BSA):
É uma doença fúngica, cujo agente causador é o Aleurisma brasilienses, fungo
que existe com saprófita no meio rural. Pode acometer pessoas aparentemente
sadias ou indivíduos imunossuprimidos (HIV, etc). O fungo tem tamanho
variado, indo de 2 micra até, aproximadamente, 20-40 micras. Se reproduz por
exoesporulação e a forma característica histológica tem aspecto em “roda de
leme” ou em “cabeça de Mickey” (é patognomônico) . As lesões orais e
pulmonares costumam ser quase que concomitantes. Nos pulmões, costumam
formar nódulos diversos, indo do hilo para a periferia, configurando aspecto
radiológico em “asa de borboleta”, poupando o ápice e base pulmonares.
Com a coloração de impregnação pela prata é possível identificar até os fungos
de tamanho bem pequeno.
Lesões da cavidade oral - estomatite moriforme de Aguiar Pupo.

Outras formas de manifestações da doença: cerebral/meninge, óssea, linfática,
intestinal, hepática, cutânea.
4. Histoplasmose:
Doença fungica causada pelo Histoplasma capsulatum, geralmente de
pequenas dimensões, cerca de 2 micra, e exibe uma cápsula reforçada que
confere o nome ao fungo. Como os demais fungo, se cora através do PAS,
impregnação pela prata (método) de Grocott, além de outros corantes. O fungo
é encontrado em fezes de animais e o mais incriminado é o morcego. Daí
15
alguns cientistas que exploram cavernas adquirem a doença (mal das

cavernas/maldição das cavernas). Costuma existir com frequência em
indivíduos imunossuprimidos (HIV, transplantados, quimioterapia). Como a via
de inalação é a mais importante, os pulmões costumam ser os primeiros
órgãos a apresentar a doença. Sistematização do processo inflamatório pode
ocorrer.
Diagnóstico diferencial: leishmaniose (não cora pela prata).
5. Toxoplasmose pulmonar:
Doença inflamatória causada pelo Toxoplasma gondii, protozoário comumente
encontrado em fezes de roedores e outros animais, com atenção especial para
as fezes dos gatos. Manifestações pulmonares do tipo pneumonite intersticial.
Tendência de disseminação da doença e o sistema nervoso central é o ógão
alvo bem como o globo ocular (toxoplasmose congênita).
Tétrade sintomática de Sabin: corioretinite + microcefalia + calcificações
cerebrais + retardo mental em crianças.
Pode se manifestar em adultos como doença localizada ou disseminada em
imunossuprimidos.
6. Esquistossomose pulmonar.
7. Sarcoidose pulmonar e outros:

Doença de exclusão. É imunológica. Tratamento com corticoide. Caracterizada
pelo alargamento do hilo do pulmão. A necrose é do tipo fibrinóide (de doença
imunológica). Pode dar manifestações na retina, que levam a cegueira. Pode
afetar também os ossos curtos da mão.
8. Outros fundos/ ”bola fúngica” caverna tuberculose:

O fungo mais comum encontrado na caverna tuberculosa é o Aspergillus
fumigatus, que pode evoluir para um aspergiloma (porque parece um tumor,
mas não é).
HE, PAS permitem visualização do fungo.
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Doenças específicas pulmonares:

- conclusão;
- cursam comumente com granulomas;
- fibrose extensa pulmonar;
- bronquiectasias;
- áreas de colapso alternados com áreas de enfisema;
- cor pulmonale crônico (hipertensão na área da artéria pulmonar).
06/03/17:
Observações:
- Mão fumante e diabetes descompensada aumentam a imaturidade
pulmonar em prematuros;
- O parto cesariano, muito praticado no Brasil, pode ter como
consequência o desenvolvimento da Doença da Membrana Hialina –
Síndrome da Angústia Respiratória, que representa uma forma de
atelectasia. Não é indicado colocar oxigênio sob pressão na criança que
nasce com essa síndrome. O oxigênio com pressão positiva em um
pulmão imaturo tem a capacidade de destruir o parênquima pulmonar do
bebê, agravando ainda mais o quadro, que nesse caso, é fatal. Utilizar
surfactante sintético como tratamento para evitar o agravamento do
quadro. O bebê que consegue sair desse quadro normalmente não
apresenta sequelas. No parto normal, a passagem do bebê pelo canal
do parto promove uma massagem pulmonar, o que não acontece na
cesária.
- A doença da membrana hialina (DMH) é uma das principais causas de
desconforto respiratório no recém-nascido prematuro e a principal causa
de óbito neonatal. É causada pela deficiência de surfactante pulmonar,
que tem como função diminuir a tensão superficial da interface ar/líquido
no alvéolo, evitando o seu colapso no final da expiração. Fatores de
risco: Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença
da membrana hialina são: prematuridade, asfixia perinatal, mãe
diabética, sexo masculino, raça branca, hemorragia materna, parto
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cesáreo e gestações múltiplas. Tratamento: Inicialmente deve ser

realizado controle da temperatura, oferta de líquidos, suporte
hemodinâmico e oferta calórica. A principal medida terapêutica é a
administração exógena de surfactante, que é realizada através do tubo
traqueal, duas a quatro doses com intervalo de 12-24 horas. Prevenção:
Como a prematuridade é o principal fator de risco para DMH, deve-se
prevenir o parto prematuro, fazendo um pré-natal adequado,
acompanhamento da gestação de alto risco. Se a mulher entrar em
trabalho de parto e for pré-termo, deve-se administrar corticoide antes
de 48 horas do parto, com a finalidade de reduzir a incidência e a
gravidade da doença. Prova da Docimasia Hidrostática de Galeno:
para certificação de que o bebê morreu de Doença da Membrana
Hialina, no IML/DML é necessário colocar os pulmões do bebê na água.
A certificação positiva se dá quando um ou os dois pulmões afundam na
água, demonstrando que esse bebê não teve entrada de ar/pouca
entrada de ar nos pulmões. Obs.: Quando uma mãe chega ao IML/DML
afirmando que o filho morreu (nasceu morto), é necessário suspeitar de assassinato.
Para confirmar se o bebê realmente morreu ou se foi assassinado, realizar a Prova da
Docimasia Hidrostática de Galeno e caso o bebê tenha sido assassinado, os dois
pulmões irão flutuar na água, comprovando que a criança não nasceu morta, pois se
tinha ar nos pulmões, significa que respirou, logo, não nasceu morto. Casos nos quais
essa prova dá errado: em corpos já em estado de putrefação, devido às bactérias
decompositoras.
VARIAÇÃO DO CONTEÚDO AÉREO DOS PULMÕES:
Variação do conteúdo aéreo pulmonar:

a) atelectasia e colapso: segundo o livro, são a mesma coisa (quando o
ar sai do pulmão)
- obstrutivo: a obstrução do colapso obstrutivo tem que ser total.
A perda de ar acontece quando o ar que estava parado pela obstrução
se desloca entre os poros de Cohn, formando um colapso. Clínica
depende da extensão do colapso, do calibre do brônquio obstruído, etc.
O ar é adsorvido. A obstrução é reversível (até um certo momento), pois
se deixar o objeto, pode ocorrer perda de parênquima pulmonar. A
18
obstrução também pode ser por muco espesso, p ex, na asma, e, se o

muco obstruir totalmente o brônquio, pode levar ao colapso. Outro
exemplo é neoplasia (obs.: o câncer de pulmão é mais no brônquio
principal). Área de colapso + câncer de pulmão = “sinal da seta” ou
síndrome do lobo médio, pois geralmente ocorre no lobo médio.
- compressivo: ocorre fora do parênquima pulmonar, ou seja, há
algo acumulado entre o pulmão e o gradil costal. Pode ser ar, como nas
perfurações torácicas (pneumotórax), sangue (hemotórax), água
(hidrotórax, como na ICC), linfa (quilotórax), pus (piotórax ou empiema).
O que se acumula do lado de fora exerce compressão do parênquima
pulmonar, deslocando-o e deslocando o coração.
b) enfisema: distúrbio de aeração em que o indivíduo aumenta conteúdo
aéreo do pulmão. Inicialmente pode não ter nenhum sintoma importante.
Poluentes atmosféricos são as principais causas de enfisema,
principalmente o tabagismo (tempo x hábito de tragar x nº de cigarro
consumidos/dia). O indivíduo com enfisema tem dificuldade EXpiratória,
porque o ar que fica na expiração é residual (processo passivo) 
aumento dos pulmões + dano do parênquima pulmonar (rompimento de
septos). Na biópsia, encontra-se vasos sanguíneos dilatados, poucos ou
ausência de septos. O enfisema costuma ser bilateral.
- vesicular: é o mais comum. O enfisema vesicular (alveolar)
pode ser classificado em centro-lobular (centro-acinar), panlobular
(panacinar) ou paraseptal. O cigarro geralmente leva a um centro-acinar.
O paraseptal tende a se tornar bolhoso e ele ocorre, geralmente, na
periferia e costuma ser subpleural.
- intersticial: resulta de ferimentos traumáticos dos pulmões
(elevação brusca da pressão alveolar causando rupturas). Pode levar a
pneumotórax, pneumopericardio e pneumomediastino. Ex: doença da
membrana hialina. Leva a enfisema subcutâneo (cianose), pode ocorrer
estase venosa (colapso de vasos sanguíneos pulmonares) e pode
interferir na mecânica respiratória. Obs.: a coqueluche pode dar
enfisema intersticial pela quantidade de tosse (também pode dar
enfisema vesicular).
19
Atelectasia:
A atelectasia congênita costuma ser bilateral. Grande parte das atelectasias
congênitas podem ser causadas por conta de cesarianas ou quando a própria
gestante quer, de maneira indevida, que o parto ocorra prematuramente. Isso
ocorre, porque crianças que passam pelo canal do parto possuem uma
massagem torácica natural da mãe e, assim, crianças que nascem de
cesariana não passam por essa massagem. É por isso que se deve priorizar o
parto natural e deixar a cesariana para casos realmente necessários e não por
comodismo. Essas crianças comumente nascem com APGAR baixo.
A função da incubadora é ofertar oxigênio sem ser sob pressão (não colocar
máscara de oxigênio na criança, pois o pulmão dela está glanduliforme, ou
seja, não apto a receber o oxigênio sob pressão). Caso isso ocorra, pode
ocorrer uma destruição dos alvéolos; isso pode gerar pneumotórax,
pneumoperitônio...
Antigamente, usava-se corticoide para induzir o amadurecimento do pulmão.
Atualmente, usa-se o dipalmitoil lecitina que é um surfactante.
Observação: Doença da membrana hialina: nome errôneo, porque a membrana
hialiana está presente em outras doenças. Hoje em dia é chamada de
Síndrome da Angústia Respiratória.
Hipoplasia pulmonar (doença congênita): pulmões nascem pequenos.

- Hipoplaria pulmonar primária: pulmão já é formado com um número de
células menor que o esperado; essa hipoplasia pode estar fazendo
parte da Síndrome de Potter, que consiste em doenças malformativas,
nas quais o pulmão está envolvido. Traduz na expressão facial da
criança uma expressão típica (criança com queixo pequeno -
micrognata, deformidades dos pavilhões auriculares com implantação
baixa das orelhas - na altura da comissura labial; olhos com epicanto
alargado - aspecto hipertelórico, e mais afastado). Essas crianças
também têm APGAR baixo e dessensibilidade pulmonar
- . Hipoplasia pulmonar secundária: defeito malformativo no diafragama.
Um lado do diafragma não se forma corretamente e as vísceras
costumam invadir o espaço onde não há a cúpula diafragmática. No
tratamento, usa-se uma tela para dividir essa região.
20
Obs.: qualquer coisa que obstrui o pulmão de maneira mecânica é chamada de

síndrome do lobo médio:
Asma:
O muco do asmático é espesso e há dificuldade de eliminá-lo; pode haver
hiperplasia das glândulas mucosas e também da camada muscular da parede
do brônquio. Quando chega a esse ponto, passa a ser um caso irreversível.
Possuem eosinofilia. A obstrução causada pelo muco pode ser parcial, e,
nesse caso, o paciente terá áreas de enfisema (pulmão permite que o ar entre,
mas o ar não sai, evoluindo para uma dificuldade expiratória). Quando o muco
produzido na asma obstrui, pode ocorrer a formação de Espirais de Kussmaul
e formação de cristais de Charcot-Leyden; o ar acaba sendo adsorvido,
passando pelos poros de Kohn e deixando aquela região vazia.
“Os cristais de Charcot-Leyden ou cristais asmáticos de Leyden são cristais

transparentes formados a partir da destruição dos glóbulos brancos no
enfrentamento a substâncias alergênicas e parasitas. Sua descoberta foi feita
após a análise de secreções de pessoas asmáticas e pacientes sofrendo
reações alérgicas. Os cristais de Charcot-Leyden também são encontrados em
indivíduos afetados pela leucemia”.
Doenças de refluxo gastresofágico:

É uma incompetência do pilar esofagiano inferior. O alimento pode refluir
durante a noite e pode tomar o caminho pulmonar. Em crianças muito novas
isso pode gerar pneumonia.
Pneumonia com formação de pus pode romper e acabar chegando no espaço

pleural, ormando um empiema pleural (atelectasia e colapso compressivo).
Tumor na pleural pulmonar: mesotelioma (maligo ou benigno); no benigno,
cresce progressivamente e comprime uma parte do pulmão gerando um
colapso localizado no pulmão. Pode ser reversível se houver drenagem do
espaço pleural.
21
Enfisema:
Etiopatogênese:
Destruição das paredes alveolares. Desequilíbrio entre proteases e
antiproteases do pulmão, com aumento das proteases (elastase). A
antiprotease (antielastase) é a alfa-1-antitripsina, que é codificada por genes do
lócus PI (inibidor de proteases) situado no cromossomo 14. O mecanismo
proposto para explicar o enfisema na deficiência de alfa-1-antitripsina (A1 AT) é
a falta de proteção do tecido pulmonar contra enzimas proteolíticas (liberadas
por neutrófilos, macrófagos e bactérias). A diminuição da A1-AT resulta em
digestão da parede alveolar e bronquiolar. Os neutrófilos são fontes
importantes de radicais livres, sendo os radicais livres inibidores antielastase.
Obs.: agentes antioxidantes, como a vitamina C e E, têm papel protetor.
Obs.: metaplasia escamosa – mudança do epitélio da árvore respiratória, em
consequência do fumo. No enfisema, a metaplasia geralmente ocorre na
periferia.
A obstrução das vias é parcial, pois o enfisema funciona como uma válvula, ou
seja, o ar entra e não sai. Com o tempo, o enfisema pode levar a insuficiência
respiratória
22
CLASSIFICAÇÃO DO ENFISEMA PULMONAR

ALVEOLAR
A. AGUDO Generalizado Asma brônquica,
bronquite aguda
obliterante,
coqueluche.
Localizado “Enfisema
compensador ou
vicariante” – associado
a broncopneumonia
B. CRÔNICO Primário ou genuíno Obs.: se relaciona com
(menor poluentes atmosféricos
elasticidade/difuso) (cigarro).
Pulmão
hipertrófico/obstrução
de brônquios terminais.
Pulmão senil ou
atrófico (fibras
elásticas envelhecem e
perdem capacidade de
se distender  o
pulmão não cresce).
Secundário Obstrução brônquica –
localizado (mais ou fibrose pulmonar
menos extenso) (enfisema vicariante
crônico).
Bronquite estenosante.
INTERSTICIAL (ferimentos transf do tórax) – elevação aguda da pressão nos
alvéolos – explosões.
Obs.: asma – altera o muco, altera movimento ciliar, hiperplasia de glândulas

da mucosa, tônus muscular prejudicado (espasmo da parede brônquica) - rinite
alérgica, dermatite atópica.
23
08/03/2017:
PNEUMOCONIOSE:
É parte do grupo das doenças intersticiais fibrosantes crônicas do pulmão.

Pneumoconiose é uma doença pulmonar ocupacional com padrão restritivo
causada pela inalação de poeiras (partículas) inorgânicas ou orgânicas,
geralmente associada a trabalho em metalúrgicas, construtoras, mecânicas,
pedreiras ou minas e etc.
Obs.: a penumoconiose não regride.
Os tipos de pneumoconiose depende do tipo de poeira:
- Antracnose: poeira de carvão (mais frequente e menos maléfica);
- Asbestose: poeira de asbesto;
- Silicose ou “doença do esmeril”: poeira de sílica;
- Fibrose de bauxita: poeira de bauxita;
- Beriliose: poeira de berílio;
- Siderose ou “pulmão de soldador”: poeira de ferro (a poeira de ferro
fica retida nas vias aéres superiores – cílios nasais);
- Pneumonites de hipersensibilidade por poeiras orgânicas: feno
mofado (pulmão do fazendeiro), bagaço, excremento de pássaros, etc.
Obs.: o feno é um local propício para desenvolvimento de fugos, que
podem agir como alérgenos. Obs2: doença do fazendeiro símile –
quadro pulmonar asmatiforme, com nódulos
- Bissinose: poeiras de algodão, linho e cânhamo (induz a quadro de
asma).
Poluição:
A poluição urbana comum pode induzir a casos de asma e agravar a bronquite
tabágica, DPOC e doenças cardíacas prévias, mas não causa quadros
clássicos de pneumoconiose. Antracnose e siderossilicose “benigna”,
geralmente assintomáticas, podem ser decorrentes de poluição urbana mais
intensa.
Patogenia básica:
24
As partículas da sílica chegam no alvéolo, onde é fagocitada pelo macrófago. O

macrófago não consegue digerir, então se rompe e libera a sílica, mas induz
nele, via linfócito, uma reação fibroblástica, que é uma reação imunológica de
produção de fibrose no local. Esse nódulo fibrótico costuma ter calcificação e
ser de fibrose hialina, restringindo a área de respiração.
Fatores determinantes:
- Intensidade e tempo de exposição (quantidade de poeira
retida/saturação da partícula no ar que a pessoa respira);
- Diâmetro da partícula inalada (de 1 a 5 um) – as partículas > 5 um ficam
retidas nas vias superiores, as < 1 um são pulverizadas, ou seja, são
expulsas de dentro do pulmão;
- Forma aerodinâmica e flutuação;
- Capacidade de “limpeza” das vias aéreas (movimento ciliar, produção de
muco e fagocitose de partículas);
- Propensão e reação inflamatória, de hipersensibilidade, inflamação
granulomatosa e progressão e progressão para fibrose pulmonar; obs.: a
fibrose pulmonar pode levar a hipertensão pulmonar ou cor pulmonale (↑
pressão no ventrículo direito → hipertrofia de ventrículo).
- Associação com tabagismo. Obs.: a asbestose aumenta em 5x a incidência em
câncer pulmonar e pode produzir mesotelioma. Se o indivíduo tiver asbestose e ser
fumante, a chance de câncer pulmonar é 55x maior.
Sinais e sintomas gerais:

Nos estágios iniciais pode não ter sintomas. Maior risco de pulmão e outras
neoplasias do sistema respiratório (ex: asbestose e mesotelioma), tosse seca,
dificuldade para respirar (dispneia), baqueteamento digital (sinal de má
oxigenação), insufiência respiratória, “cor pulmonale”.
Diagnóstico:
Radiografia do tórax pode mostrar uma característica heterogênea, com
hipotransparências subpleurais, bibasilar, infiltrados intersticiais ou pequenas
radiolucencias císticas (faveolamento ou pulmão em “favo de mel”. O grau das
alterações depende do estágio e do tipo específico de pneumoconiose.
25
Pneumoconiose dos mineiradores de carvão:

Geralmente beningna, não predispõe à tuberculose ou câncer (exceto o carvão
betuminoso usado para cozinhar), varia desde antracnose assintomática à
fibrose progressiva maciça.
Espectro:
- Antranose: pouco sintomática. O pigmento do carbono é fagocitado por
macrófagos alveolares ou intersticiais e se acumula nos septos
conjuntivos, linfonodos e hilo pulmonar (aspecto de tatuagem);
- Máculas de carvão: forma pequenos nódulos (1 a 2 mm), com leve
fibrose intersticial, podendo evoluir para enfisema centrolobular;
- Fibrose pulmonar maciça (10% dos casos): densa fibrose,
colagenização e acúmulo de pigmento (intensa exposição).
Silicose:
Causada por inalação de sílica, é uma doença fibrosante, nodular, lentamente
progressiva (décadas). É a pneumoconiose mais prevalente no mundo.
Predispõe a tuberculose e ao câncer (2x). Os cristais de sílica são fagocitados
e ativam a resposta imune, levando a doença de forma insidiosa (10 a 30 anos)
ou de forma acelerada (10 anos) ou de forma rápida (rara, depois de meses).
Pode evoluir para fibrose maciça progressiva.
Obs: paquipleuris é mais comum na asbestose, na silicose não. Em casos de paquipleuris,
fazer retirada da pleura espessada.
Nódulos fibróticos coalescentes em aspecto de bulbo de cebola, por vezes
acometendo linfonodos com calcificações em casca de ovo.
Pneumoconiose relacionada ao asbesto:

Pode causar diversas condições:
- Asbestose (fibrose intersticial pulmonar);
- Placas fibróticas localizadas ou difusas;
- Derrames pleurais (paquipleuris) recorrentes;
- Carcinoma;
- Mesotelioma;
- Predispõe a neoplasia de laringe, ovário e cólon (cólon porque ingere água
contendo a fibra do amianto);
- Predispõe a autoimunidades e doenças cardiovasculares.
26
Asbestose:
É uma fibrose pulmonar intersticial difusa, contém poros de asbesto (bastões
castanho-dourados com o centro translúcido, fusiformes). Começa com fibrose
peri-bronquiolar e alveolar, formando traves fibróticas intersticiais, evoluindo
para faveolamento (pulmão em favo de mel). É insidiosa (20 a 30 anos,
raramente antes de 10 anos).
Obs.: doenças ocupacionais ou infortunistas.
O mesotelioma maligno é uma evolução da asbestose, rara, que pode
metastizar.
A Síndrome de Caplan (pneumoconiose + artrite reumatoide + nódulos
reumatoides pulmonares) é uma pneumoconiose (mais comumente por carvão
- asbestose) em combinação com múltiplos nódulos reumatoides pulmonares
(artrite reumatoide).
DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS DOS PULMÕES
Hiperemia: é o aumento do volume sanguíneo. Pode ser aguda ou passiva

crônica.
- A hiperemia aguda é um aumento localizado do volume sanguíneo de
uma maneira ativa. Condições que favorecem a hiperemia aguda:
inflamações, inalação de gases irritantes.
- Hiperemia passiva crônica, também conhecida como congestão, é
quando tem algo impedindo que o sangue saia dos pulmões para chegar
à circulação sistêmica. Ex: ICC, estenose mitral, estenose aórtica. Há
retenção de sangue nos pulmões, aumenta o volume sanguíneo de
trabalho dos pulmões, extravasa hemácias para dentro dos alvéolos
(formam pigmento de hemossiderina), dilata os vasos, podendo levar a
uma insuficiência respiratória grave e ao endurecimento dos pulmões.
Com frequência, complica para pneumonias associadas, denunciada
pela tosse cardíaca (noturna, com expectoração com sangue, escarro
com macrófagos carregando hemossiderina)
Edema:
27
- Agudo: pode ser inflamatório ou não inflamatório. O inflamatório ocorre

em concomitância com a hiperemia aguda. O não inflamatório é quando
tem um distúrbio violento cardíaco, p ex, após IAM, diminui a potencia
do coração e acumula liquido nos alvéolos. Atenção: prioridade no pronto
socorro → fazer diurese. Outro exemplo de não inflamatório é o edema dos
afogados.
- Crônico: causado por desnutrição → ausência de proteína → diminuição
da pressão coloidosmótica → aumenta líquido no espaço intersticial →
edema. Também pode ser causado por problemas renais, como
glomerulopatias (doenças imunológicas) → agressão de glomérulos →
insuficiência renal → edema bipalpebral matinal.
Trombose, embolia e infarto:

A trombose é a aglutinação de elementos do sangue em artérias. Nas artérias
pulmonares são raras. É comum trombo venoso e nos MMII, se deslocam e
param no pulmão → infarto vermelho (com a circulação brônquica
comprometida, não supre o pulmão). O infarto costuma ser em cunha, com o
vértice voltado para a obstrução e a base voltada para a pleura. Obs.: para o
trombo gerar infarto, tem que ter hiperemia passiva prévia.
15/03/2017:
NEOPLASIA DOS PULMÕES:
(peguei do caderno da Luisa e Thainá)

- Tabaco (Possui Polônio, que é uma substância radioativa).
- Cigarro com filtro é mais perigoso, pois o filtro deixa a fumaça “mais
leve”, fazendo com que ela penetre com maior facilidade nos pulmões.
- A passagem da fumaça do cigarro com os agentes cancerígenos pelo
pulmão promove mudanças progressivas no epitélio até originar o
câncer, que pode originar metaplasia escamosa.
- Metaplasia escamosa: é um sinal indicativo de defesa do organismo a
algum estresse. Não é diagnóstico de câncer e sim um sinal de defesa.
- Acomete mais homens que mulheres. Aumentou no sexo feminino.
28
- Começa na época de se afirmar a vida.

- Fumantes passivos.
- Lesão expansiva até que prove o contrário é câncer.
- Tuberculose com calcificação pode simular o câncer. A essência é saber
fazer o diagnóstico diferencial para doenças que simulam o câncer.
- Tragar 2 ou mais maços por dia tem 30 vezes mais risco comparado ao
não fumante.
- Principal causa de morte neoplásica.
- Aumento de 2% da incidência anual.
- 90% dos casos de neoplasia pulmonar estão relacionados ao tabagismo.
- Carcinoma broncogênico: neoplasia de brônquios (árvore brônquica).
Fatores de risco:
-Tabagismo.
-Poluição (benzopireno, hidroxicarbonetos e arsênio, níquel, ferro, zinco e
chumbo).
-História familiar.
-Fibrose pulmonar.
Hábito de fumar:
-Responsável por 90% dos casos de CA pulmonar.
-Causa mais importante do aumento da incidência do carcinoma.
-Cigarro: Contém 2000 substâncias, muitas das quais têm efeito tóxico e
oncogênico (hidrocarbonetos policíclicos, polônio, benzopireno).
-78% das mulheres e 90% dos homens que fumam apresentam câncer de
pulmão.
-Tabagistas: tem incidência de CA de pulmão 10 a 25 vezes mais em
comparação aos não tabagistas.
-Interrupção do tabagismo: Diminuição progressiva do risco de CA de pulmão.
-Após 15 anos de abstinência: risco próximo dos não tabagistas.
-
80% de carcinoma broncogênico.
Patogênese:
29
-Carcinoma brônquico: forma mais comum de neoplasia do aparelho

respiratório.
-Câncer originário do epitélio brônquico.
-Carcinoma broncogênico: resultante de estímulos que lesam o DNA das
células e levam a mutação espontânea que pode ocorrer nas linhas de células
tronco dos pulmões.
Tipos histológicos:
I. Câncer de Pulmão de Células não pequenas:
- Mais comum em fumantes;
- Normalmente se utiliza o tratamento cirúrgico pelo fato de serem
tumores bem diferenciados.
- Câncer agressivo, de evolução rápida e que normalmente não apresenta
um bom prognóstico para o paciente.
- Tipos:
o Carcinoma epidermóide. Câncer de localização central (no hilo
pulmonar). 20% dos casos de câncer de pulmão.
o Adenocarcinoma. Avanço no adenocarcinoma: 39% dos casos de
câncer de pulmão, pelo fato de ser mais frequente em mulheres e
como consequência do aumento do tabagismo nesse grupo. Câncer
de localização intermediária e periférica.
II. Carcinoma de Pequenas Células: Responde bem à quimioterapia e à

radioterapia.
Carcinoma Epidermóide:
-Maior incidência no sexo masculino.
-Preferência por região hilar pulmonar.
-Associada ao fumo.
-Apresenta-se com alterações brônquicas até a formação do câncer invasivo.
-Broncoscopia: lavado brônquico + escovado brônquico + biópsia brônquica.
Os três testes podem ter resultado negativo, mesmo na presença das células
30
cancerígenas, ou seja, o resultado negativo da broncoscopia não excluir o

diagnóstico.
-Manifestações: emagrecimento, tosse, febre baixa, hemoptise, pode atingir o
mediastino e pode dar derrame serohemorrágico.
-Derrame serohemorrágico: consequência de câncer ou de tuberculose.
*Qualquer câncer pode dar derrame serohemorrágico. Para diferenciar se o
derrame foi ocasionado por tumores ou por tuberculose, realizar uma punção
do líquido e pesquisar a presença de células neoplásicas.
Instalação:
- Desenvolvimento de células basais indiferenciadas.
- Fase mais avançada: Epitélio substituído por zona de metaplasia
escamosa (pré-maligna).
- Perpetuação da ação carcinogênica: Células com grandes núcleos
hipercromáticos com vários nucléolos, mitoses frequentes e
OBS: Carcinoma restrito à membrana basal: Carcinoma in situ. É um tumor

silencioso.
Adenocarcinoma:
-Incidência em ambos os sexos.
-Relacionado ao fumo em menor grau.
-Mais frequente na periferia do pulmão.
-Ocorre transformação neoplásica de glândulas submucosas.
-Pode se apresentar como uma massa única ou vários pontos de tumores no
pulmão.
-As células neoplásicas formam estruturas glandulares.
-Em qualquer câncer pode ter um derrame sero-hemorrágico na pleura. Faz-se
uma punção, manda para o laboratório de patologia para pesquisar células
neoplásicas.
-Sexo feminino é mais acometido por esse câncer que o masculino.
-É mais agressivo que o câncer epidermóide.
-Carcinoma bronquíoloalveolar – correspondia a 1,5-2% de câncer de pulmão.
Hoje em dia é denominado Adenocarcinoma “in situ” subtipo mucinoso.
31
-Características invasivas próprias: Progride por continuidade de alvéolo a

alvéolo, “atapetando” os espaços alveolares.
-
localização tende a ser na periferia do pulmão.
-Classificação: in situ mucoso e in situ não mucoso.
Altamente maligno; ↑ mitoses; necrose frequente (↑basofilia = efeito de
Azzopardi); grânulos neurossecretores (cromogranina, sinaptofisina e CD57 +
hormônio semelhante ao PTH; forte relação com tabagismo; sem fase pré-
invasiva; metástase amplas, incuráveis por cirurgia; ↑ níveis de proteínas
20/03/2017: antiapoptótica BCL2
Carcinoma de pequenas células:
 Maior incidência: sexo masculino e relacionado ao fumo;
 Preferência por região hilar pulmonar;
 Tumor de células que se encontram na árvore brônquica e camada
basal do epitélio;
 Crescimento rápido e grande capacidade de disseminação (por via
linfática ou sanguínea;
 Metástase cerebral precoce;
 Obs.: manifestações paraneoplásicas do cancer de pulmão – produz
fatores hormonais, que aumentam o nível de ACTH, lembrando uma
disfunção da glândula suprarrenal (síndrome de Cushing). Também
produz ADH, gonadotrofinas (leva a impotência sexual, crescimento de
mama...), paratormônio (manifestações ósseas)
 Tumor sensível a radio/quimioterapia;
 O comprometimento pleural faz com que os cânceres de pulmão atinjam
estadiamento 3. Se tiver derrame sero-hemorrágico, passa para
estadiamento 4. ATENÇÃO: derrame sero-hemorrágico – pensar em
câncer e tuberculose. Faz-se o diagnostico diferencial por punção – se
tiver células neoplásicas, é câncer;
 Representam 14% dos cânceres de pulmão;
 Se tiver metástase por via linfática, passa a se chamar linfangite
carcinomatosa, mas o nome é errôneo, porque não tem inflamação.
A origem desse carcinoma de pequenas células é nas células da camada
basal, uma célula de origem neuroendócrina. Tumor de célula neuroendócrina
pode ser:
 Carcinoma de pequenas células
32
 Carcinoide atípico: tumor em ampulheta ou em ice barg – costuma

acontecer em brônquios maiores, ocupa uma pequena parte na
submucosa do brônquio e tem forma de ampulheta. Tem cor amarelo
ovo, porque as células neuroendócrinas produzem bradicinina, etc,
que conferem uma coloração amarelada (caráter hormonal). Obs.:
antigamente, chamava-se o tumor carcinoide de adenoma brônquico.
 Carcinoide (chamado de tumor neuroendócrino baixo grau).

Obs.: locais de metástase de câncer de pulmão: suprarrenal, fígado, cérebro e pele (couro
cabeludo por causa da vascularização).
Obs2.: o câncer de pulmão é silencioso, ou seja, pode atingir um tamanho grande e não ter
sintomas. Por isso, é frequente metastizar para áreas importantes, como o cérebro. Nesses
casos, há sintomas perceptíveis (câncer oculto).
Tumor maligno mais frequente no pulmão: metástase.
Classificação anatomotopográfica:
1. Carcinoma central:
Tumor que cresce em um dos brônquios principais ou lobares. Produz tosse
precocemente, por irritação de zonas tussígenas. Sinais e sintomas: dor
torácica, escarros hemópticos (com raias de sangue), dispneia e pneumonite
(brônquio). É facilmente visualizado à broncoscopia*, antes do raio X.
33
Alterações: retenção de secreção brônquica, atelectasia pela oclusão do

brônquio.
*Sequência da broncoscopia: lavado brônquico, escovado brônquico e biópsia brônquica.
2. Intermediário:
Tumor que nasce em brônquios segmentares. Pode assumir aspecto central ou
periférico.
3. Periférico:
 Progride desapercebido, na dependência das estruturas vizinhas serem
invadidas.
 Nódulo solitário pulmonar: assintomático, diagnosticado ao RX →
broncoscopia negativa. Obs.: NPS: nódulo pulmonar solitário – geralmente são
crescimentos expansivos pequenos (em torno de 1,5 cm), que se localiza na periferia e
cria dificuldade de diagnóstico (nódulo de cicatriz da tuberculose x câncer se
formando). Analisar Rx passados – se já tivesse o nódulo, mas está crescendo, é forte
indicativo de câncer. Se for um nódulo fibrocalcário, é nódulo de tuberculose .
 Grandes volumes, se atingir pleura → dor pleurítica, tosse e D.P.;

compressão, invasão ou oclusão de estruturas mediastínicas.
4. Ápice pulmonar (tumor de Pancoast):

Presença de tumor no sulco superior de um dos pulmões e dor no oombro
correspondente, que se irradia para o braço. Pode simular uma doença
articular do ombro ou dor do infarto (quando muito acentuada a dor é muito
acentuada). Geralmente compromete o 8º nervo cervival e os primeiros nervos
torácicoos. Leva a corrosão óssea (costelas vertebrais).
O câncer de pulmão no ápice pulmonar (tumor de Pancoast) pode causar um
grupo de sintomas chamado Síndrome de Horner (paralisia óculo-
simpática):
 Ptose parcial;
 Miose: constrição da pupila;
 Enoftalmia: afundamento do olho;
 Anidrose: transpiração diminuída em um dos lados da hemiface.
Observação: as manifestações ocorrem na hemiface no lado do pulmão comprometido.
34
Jamnik, S. et al (SBPT – 2006):

 Os carcinomas broncogênicos predominam no campo superior em
fumantes e não fumantes, em maior número no campo inferior nos não
fumantes;
 Há uma tendência de ocorrerem no campo inferior no sexo feminino;
 O fumante traga realizando uma capacidade inspiratória mais profunda,
levando os carcinógenos preferencialmente aos campos superiores. Já
os não fumantes, ao inalarem os carcinógenos em capacidade
inspiratória menor, levam os carcinógenos preferencialmente aos
campos inferiores.
Metástases do carcinoma brônquico:

 Gânglios hilares e mediastínicos (compressão e obstrução de veias e
nervos);
 Cérebro (convulsão/HIC);
 Fígado;
 Suprarrenais (piora acentuada, perda de peso e hipotensão).
Diagnóstico:
 Raio X de tórax complementado, se necessário, por uma tomografia
computadorizada;
 Broncoscopia (avaliar a árvore traqueobrônquica e permitir biópsia);
 Citologia do escarro;
 Após o diagnóstico: realiza-se o estadiamento.
Estadiamento:
 Realizado após o diagnóstico histopatológico;
 Avalia a extensão da doença, a seleção da terapia e o prognóstico;
 Baseia-se:
o Na condição do tumor primário (T);
o Envolvimento de linfonodos basais e regionais (N);
o Presença de metástases (M).
35
T1: Tumor com 3 cm ou menos, sem invasão da pleura visceral e brônquio

lobar.
T2: Tumor com mais de 3 cm ou que envolve o brônquio principal a mais de
2 cm da carina, pleura visceral, associado com atelectasia ou
pneumonite obstrutiva, que estende para a região hilar, mas não envolve
todo o pulmão.
T3: Tumor de qualquer tamanho que invade diretamente a parede torácica,
diafragma mediastinal, pericárdio parietal; ou tumor no brônquio principal
a menos de cm da carina; ou associado com atelectasia ou pneumonite
obstrutiva de todo o pulmão.
T4: Tumor de qualquer tamanho que invade qualquer das seguintes
estruturas: mediastino, coração, grandes vasos, traquéia, esôfago, corpo
vertebral, carina; ou tumor com derrame pleural maligno ou derrame
pericárdico; ou nódulo satélite no mesmo lobo pulmonar do tumor
primário.
N0: Nenhuma metástase demonstrável para linfonodos regionais.
N1: Metástase para linfonodos peribrônquicos ipsilateral e/ou linfonodos hilar
ipsilateral e linfonodos intrapulmonar envolvido por extensão direta do
tumor primário.
N2: Metástase para linfonodos mediastinais e/ou subcarinal ipsilateral.
N3: Metástase para linfonodos mediastinal contralateral, hilar contralateral,
escaleno ipsilateral ou contralateral, ou linfonodos supraclaviculares.
M0: Sem metástase a distância.
M1: Metástase a distância (M1a, nódulo tumoral separado no lobo
contralateral ou nódulos pleurais ou derrame pleural maligno; M1b,
metástase a distância).
Tratamento:
 Ressecção cirúrgica;
 Quimioterapria;
 Radioterapia;
Prevenção:
36
 Prevenir contra o tabagismo.
Metástase para o pulmão:

 Metástases são mais frequentes que o tumor primário;
 Pulmão é o sitio mais comum de doença metastásica.
 Por ordem: mama, TGI, rins, sarcoma*, melanomas e carcinoma da
tireoide (folicular).
*sarcoma: no Rx tem imagem de “tiro em bala de canhão”.
O câncer de pulmão atualmente é o câncer diagnosticado com maior

frequência no mundo entre os principais tipos de neoplasias (Robbins &
Contran, 2016):
 O número de novos casos de câncer de pulmão em 2012 nos EUA foi
estimado em 116160 casos.
 Em 1950 este número correspondia a apenas 18000 casos.
Representando 14% do diagnóstico de câncer e 160340 mortes,
aproximadamente 28% das mortes por câncer.
 A maior frequência é entre homens, na faixa etária em torno dos 40 ais
70 anos com o pico de incidência entre 50 ou 60 anos.
Quadro clínico (sinais e sintomas):

 Tromboflebite migratória inexplicada (síndrome de Trousseau):
o É, provavelmente, um fenômeno paraneoplásico que resulta de
um estado de hipercoagulabilidade de fatores pró-coagulantes
pelo próprio tumor ou pelos seus produtos necróticos.
 Nódulos hepáticos indicativos de metástase podem ser encontrados.
37
27.03.17
DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS DIFUSAS:
Raio X de “pulmão em vidro fosco” ou “pulmão em comeia/favo de mel”:

Causas:
 Inalantes ocupacionais e ambientais;
 Drogas e toxinas;
 Infecções virais, bacteriana e micótica.
Causas desconhecidas:
 Síndrome de Hamman e Rich (FPI) – fibrose pulmonar intersticial difusa
aguda: costuma acontecer em qualquer faixa etária, principalmente
jovens adultos, a doença vai “retirando” espaço aérea, provocando
dispneia no indivíduo;
 Sarcoidose: (doença de exclusão = só pode dar o diagnóstico de
sarcoidose quando excluir todas as outras possibilidades, pelo fato de
seu tratamento ser bem específico); Esta doença está dentro das
doenças imunológicas; Como tem preferência pelos linfonodos do hilo
pulmonar, pode ser confundida com linfomas;
 Associada com distúrbio colágeno-vascular e vasculite – associada com
doenças autoimunes (ex: A.R, L.E.S, G Wegener);
 Síndrome de Goodpasture - doença autoimune onde ocorre a produção
de anticorpos contra a membrana basal dos glomérulos renais, afeta
mais o sexo masculino, gerando glomerupatia, síndrome hemorrágica
comprometendo os pulmões;
 Hemossiderina pulmonar idiopática: relacionado com o Ferro. Ocorre
degradação de hemácias, liberando hemossiderina (pode ser visualizada
com o corante Azul da Prúcia) e levando a hemorragia nos pulmões;
 Síndrome de Lueffer: vasculite que cursa com eosinofilia. Pode ser
confundida com câncer de pulmão (mostra nódulo no pulmão no RX). Do
mesmo jeito que a doença surge, ela desaparece (quadro de
hipersensibilidade) – manifestação transitória pulmonar. Relacionado
com as verminoses – p ex, no ciclo do Ascaris lumbricoides, passa pelo
pulmão, deixa uma eosinofilia local ou sanguínea. Outro exemplo
38
causador dessa síndrome é desodorante em spray, que entra pelas vias

aéreas e pode desenvolver a doença. A confusão com neoplasia é do
ponto de vista clínica e de imagem, porque a eosinofilia indica é uma
manifestação de hipersensibilidade;
 Proteinose alveolar: pouco esclarecida. Material proteico dentro do
alvéolo;
 Histiocitose: é chamada hoje de Histiocitose de Langerhans.
Compreende 3 doenças:
o Doença de Lethere Siwe: é a mais grave e afeta mais crianças (2-
3 anos), caracteriza por hepato e esplenomegalia, parece um
câncer.
o Doença de Rand Schuller Cristian - afeta mais adolescentes e
adulto jovem e tem a tríade de Sabin: lesões líticas ósseas,
exoftalmia e comprometimento hipofisário, com clínica de
diabetes insupidus.
o Granuloma eosinofílico - (granuloma eosinofílico) é visto
comumente em osso, corresponde a síndrome de Lueffer
pulmonar. Obs.: ler no livro a nova classificação de histiocitose.
Doenças pulmonares de causa pouco conhecida:

 Vasculite necrotizante (síndrome de Churg-Satrauss). alguns acham que
ela é uma variante da Peri-arterite nodosa. (tópicos que ele não explicou
bem): Angiite, alergia e granulomatosa. Asma – infiltrados pulmonares
(pneumonia eosinofílica) e vasculite na cirurgia. Sistêmica pulmonar –
infiltrados eosinófilos com granulomas. Glomerulonefrite é comum,
porém, assintomática.
 Granulomatose de Wegener: tem uma tríade – vasculite necrosante
sistêmica + granulomas necrosantes do trato respiratórios +
glomerulonefrite. Atualmente é considerada uma variante da angiite
necrosante. Sintomas iniciais: sinusite, orite média, sintomas
respiratórios inespecíficos. Há ainda lesões ovulares e cutâneas sem
doença renal – Granulomatose de Wegener limitada.
 Síndrome de Goodpasture: hemorragia pulmonar bilateral difusa.
39
MEDIASTINO
O mediastino está localizado entre o esterno e a coluna vertebral. O coração

divide o mediastino em anterior (tudo o que está na frente do coração),
mediastino posterior (tudo o que está atrás do coração) e mediastino superior
(tudo o que está acima do coração). O mediastino médio está localizado na
altura do hilo pulmonar.
O mediastino anterossuperior é o mais acometido pelas doenças, pois, nesse
local, tem o timo, que é um órgão ativo na infância e, à medida que ficamos
mais velhos, vai perdendo sua função, até restar vestígios do timo. Podem
ocorrer hiperplasia e tumor no timo.
Tumores mediastinais:
1. Local:
a. Lesões são preditivas....
b. Mais comuns tumores são neurogênicos (20%), timo (20%), cisto
primário (20%), linfoma (13%) e tumor de células germinativas
(10%).
c. São mais localizados no compartimento anterossuperior (54%),
seguido pelo posterior (26%) e o médio (20%).
TUMORES E CISTOS PELA LOCALIZAÇÃO

ANTERIOR: MÉDIO: POSTERIOR:
Tumores do timo Cisto enterogenético (é Tumores neurogênicos(é
(hiperplasia tímica, “quase” que a mesma o principal);
adenoma tímico, câncer origem do TGI); Cistos neuroentéricos;
do timo). Obs.: tumor de Cistos mesoteliais; Linfoma.
timo está relacionado Linfoma (linfoma é mais
com miastenia grave; comum no mediastino
Tumor de células médio);
germinativas; Ducto cístico torácico;
Linfoma; Granuloma;
Hemangioma; Hamartoma.
Adenoma da
40
paratireoide;
Cisto tímico;
Tireoide aberrante;
Linfangioma.
Obs.: os tumores de mediastino que podem incidir em todos os compartimentos

mediastínicos: linfoma. O linfoma mais frequente no mediastino é o linfoma de
Hodgkin esclerose nodular (prognóstico relativamente bom).
.
2. Diagnóstico:
 Diagnóstico por imagem: Rx simples, Tomografia
Computadorizada (TAC), Ressonância Nuclear Magnética (RNM);
 Diagnóstico isotópico: enfermidade da tireóide, timo ectópico ou
feocromocitoma (mesmo sendo próprio da medula suprarrenal,
pode, raramente, acontecer no mediastino);
 Diagnóstico laboratorial: marcadores tumorais podem ajudar a
fazer ou confirmar o diagnótico – valor prognóstico. Ex.:
anticorpos antirreceptores de acetilcolina alfa fetoproteina, fração
beta da gonadotrofina coriônica.
 Diagnóstico citohistológico: biópsia de medula óssea*, biópsia de
gânglios periféricos** e mediastinais e biópsia de massas
(aspiração transbrônquica ou transesofágica).
* faz biópsia de medula óssea quando se desconfia de um linfoma ou
manifestação leucêmica no mediastino.
** preferencialmente, começar pelo periférico. Além de ser de mais fácil
acesso, pode indicar linfoma. Quando os gânglios periféricos estão
aumentados e negativos (relação com linfoma), não pode excluir tumor de
mediastino, porque os gânglios periféricos podem ser reacionais.
3. Tipos de procedimentos de biópsias:

 PAAF: menos agressivo, não necessita de sala de cirurgia. É
orientado por ultrassom ou tomografia;
 Nos tumores de mediastino anterior: mediastinoscopia,
mediastinostomia ou toracoscopia;
41
 Nos tumores de mediastino posterior: toracotomia, póstero-lateral

ou toracoscopia + biópsia por congelação ou eventual ressecção
do tumor. Cirurgião torácico + neurocirurgião são importantes na
cirurgia.
4. Diagnóstico (de novo. Deve ser diagnóstico diferencial):

 Estabelecer se a afecção é realmente mediastínica (pode ser
metástase, tuberculose pulmonar com expressão para o
mediastino, pseudotumor ou tumor verdadeiro, etc);
 Massa ganglionar ou tumor de outra natureza (linfomas podem
acometer qualquer mediastino);
 O diagnóstico do tipo de tumor ou da massa em questão.
5. Tratamento:
 Preferencialmente cirúrgico;
 Casos confirmados de câncer de pulmão de células pequenas
(origem neuroendócrina), linfomas não Hodgkin, alguns tumores
germinativos ou metastáticos que são altamente quimio e radio-
sensíveis, podem ser potencialmente curados por estes
procedimentos.
 Massas inflamatórias (ex: tuberculoma, etc) – tratamento clínico.
6. Conclusões:
 No mediastino podem acontecer diversos tipos de tumores:
o Sólidos (são mais preocupantes);
o Císticos (geralmente são benignos);
o Benignos ou malignos;
o Primários ou secundários;
o Verdadeiros neoplasmas pseudo-tumores;
 Face a diversidade de apresentação das lesões existem com
frequência problemas nos diagnósticos diferenciais.
42
29.03.17
TUMORES DA BOCA:
(Peguei das anotações da Alice)

Obs.: em tumores de boca a melhor opção é cirurgia (quando puder ser feita).
Tumores benignos:
 Hemangioma: o hemangioma do lábio se manifesta com lesões
deformantes em crianças, principalmente; não há necessidade de
interferir nas lesões, pois, elas tendem a regredir espontaneamente com
o passar dos anos;
 Papipola de células escamosas: costuma ser viral, geralmente causado
pelo vírus da verruga; pode acontecer dentro da cavidade oral pelo vírus
do HPV; pode acontecer no esôfago;
 Pólipo fibroepitelial
 Epulis fibroso e Epulis de células gigantes: o fibroso se manifesta por
lesões hiperplásicas que ocorrem na gengiva (principalmente) e nas
bochechas; quando tem tecido fibroso mas muitas células gigantes é
chamado de Epulis de células gigantes periférico;
 Angiofibroma de Nasofaringe: ocorre muito mais no sexo masculino
(jovens); é um tumor que sangra muito e por isso pode causar muitas
complicações na operação; deve ser tratado no hospital;
 Mucocele (Ranula): retenção de muco em glândulas próprias da
cavidade oral; pode haver mucocele no assoalho da boca (língua),
sendo chamado de Ranula;
 Granuloma reparador de células gigantes: se manifesta nos ossos que
fecham a cavidade oral; costuma ocorrer em crianças na faixa de 10
anos; embora não seja neoplásico, tem uma capacidade destruidora
muito grande, causando deformidades na arcada dentária;
 Displasia fibrosa óssea: é um processo de mau ajustamento do tecido
naquela região; quando atinge a região da maxila é chamada de
monostótica; pode ser chamada poliostótica quando atinge vários ossos;
43
Tumores malignos:
 Carcinoma epidermoide (CEC)
Atinge o epitélio escamoso e pode ser de 3 tipos:
o Verrucoso: cresce como uma lesão, mas já tem atipias que indica
carcinoma; Melhor prognóstico;
o Ulcero-infiltrante: Acontece mais no lábio e dentro da cavidade oral; É
pior;
o Medular: É mole, mais raro; É um tumor cerebroide;
Classificação de Broders:
Com base no grau de diferenciação da célula: I, II, III e IV;
 I: mais de 75% da célula se diferencia; Não resolve nem com radio nem
com quimioterapia;
 II: 50 a 75% da célula se diferencia;
 III: Menos que 50% da célula está se diferenciando;
 IV: Menos que 25% da célula está se diferenciando; Mais sensível a
radioterapia e quimio;
Se o tumor for pequeno a melhor opção é a cirúrgica;
Locais mais comuns:

a) Lábio inferior (em área neoplásica): É o principal local da cavidade oral
onde vai ocorrer CEC; No lábio costuma se manifestar no lábio inferior
na “parte vermelha”, principalmente em pessoas brancas; Costuma se
manifestar numa lesão prévia chamada leucoplasia (placa grossa,
branca, seca); Costuma ter um prognóstico reservado, pois os lábios são
ricamente vascularizados; Causas: pode ser por radiação solar,
indivíduos que fumam muito cachimbo (devido a haste), indivíduos que
ingerem bebida alcoólica;
b) Língua: Costuma ocorrer perto da base da língua, em contato com o
assoalho da boca, ou na borda lateral próximo da base inferior; Não
costuma ter bom prognóstico; Ocorre nos indivíduos susceptíveis que
possuem, por exemplo, prótese dentária mal conservada, etc;
c) Palato
d) Gengiva região posterior
44
Observação: Causas (geral) = pode ser por radiação solar, indivíduos que
fumam muito cachimbo (devido a haste), indivíduos que ingerem bebida
alcoólica, prótese dentária, arcada dentária má conservada;
Outros tumores:
 Melanoma – péssimo prognóstico;
 Fibrossarcoma;
 Sarcomas embrionários (ex. rabdomiossarcoma em crianças) – os
sarcomas podem ocorrer dentro da cavidade oral. Acomete
principalmente crianças, sendo o rabdomiossarcoma o principal;
 Ameloblastoma (adamantinoma) – comumente o prognóstico é bom.
Vem de restos de esmalte embrionário (epitélio do Malassez);
 Linfoma Burkitt (linfoma não Hodgkin pouco diferenciado) – aspecto de
imagem em “céu estrelado” na histologia. Endêmico em crianças
africanas. Não atinge estrutura linfonodal, atinge mais ossos. Muito
relacionado com o vírus Epstein Barr (mesmo vírus que causa a
mononucleose infecciosa);
 Sarcomas ósseos – principalmente sarcoma de Ewing. Pode acometer
ossos da maxila e entra para a cavidade oral. Acomete principalmente
criaças. O local mais frequente são os ossos longos da perna. Obs.:
osteossarcoma (tipo de sarcoma ósseo) também é comum na cavidade
oral de crianças.
TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES
Corresponde a menos de 3% dos tumores.

As glândulas salivares podem ser maiores (parótidas) ou menores (as que
“estão dentro da boca”). Dependendo da glândula acometida, os tumores são
diferentes.
 Nas glândulas salivares menores (são piores):
o Carcinoma mucoepidermoide;
o Carcinoma adenoide-cístico (cilindroma);
São muito mais perigosos e ocorrem no palato mole/duro, etc.
45
 Nas glândulas salivares maiores:

o Tumor misto (adenoma pleomórfico) e sua variante maligna. É
misto porque afeta o tecido conjuntivo e epitélio glandular, assim,
é chamado de nixocondróide. Ocorre nas glândulas salivares,
principalmente a parótida. Aparece com maior frequência. Cresce
lentamente e a pessoa vai se acostumando com aquela massa no
pescoço e acaba não procurando um médio. Com o tempo, acaba
afetando estruturas importantes, como o nervo laríngeo
recorrente, deixando o paciente rouco. O patologista usa tinta
Nanquin para delimitar o tamanho do tumor. Em casos
avançados, há perda de continuidade do tumor. O tumor misto
possui uma variante maligna, chamada de ex-tumor misto (com
características de tumor misto, mas se transformou em um tumor
maligno, sendo inclusive capaz de metastizar). ROBBINS: o adenoma
pleomórfico é um tumor beningo, que exibe diferenciação mista epitelial e
mesenquimal. É indolor, de crescimento lento, bem delimitado e móvel, com
ninhos epiteliais dispersos numa matriz variável de diferenciação mixoide,
hialina, condroide ou óssea. Consiste em 60% de todos os tumores parotídeos.
Transformação maligna ocorre em 10% dos tumores com mais de 15 anos de
duração.
o Síndrome de Sjögreen (síndrome seca/Mikulicz): as glândulas são
invadidas por linfócitos, por isso, perde a função de produzir
saliva. Acomete também as outras glândulas da cabeça, como a
lacrimal, exócrinas, etc, entretanto, costuma deixar preservadas
algumas estruturas ductais. Está geralmente associado à artrite
reumatoide (autoimune). Uma das queixas do paciente é “não
chora, não tem saliva, dificuldade para engolir o alimento”.
Diagnóstico diferencial: é importante diferenciar essa síndrome de
linfoma, porque em 10% dos casos, é um pseudolinfoma (parece
um linfoma, mas não é). Em torno de 10% são linfomas reais. A
clínica e o exame histopatológico é importante para diferenciar.
Na síndrome de Mikulicz, o linfócito penetra sem causar muita
destruição da glândula.
46
Outros tumores de glândula salivar maior:

 Adenolinfoma (tumor Warthin) – tumor benigno – ROBBINS: encontrado
exclusivamente na patótida. 10% são multifocal e 10% são bilaterais. Bem
encapsulado, com espaços capsulares revestidos por dupla camada de células
epiteliais sobre estroma denso. Mais comum em fumantes.;
 Carcinoma mucoepidermóide. ROBBINS: tumor primário maligno salivar mais

comum. Maior do que 8 cm, com cápsulas pouco delimitadas. Histologicamente, pode
se apresentar em arranjo de cordões, lençóis ou cistos de células escamosas,
mucosas ou intermediárias, com vacúolos e muco em seu interior;
 Carcinoma adenoide-cístico (cilindroma). ROBBINS: são relativamente

incomuns, sendo que a metade deles ocorre em glândulas salivares menores.
Histologicamente, as células tumorais são pequenas, com citoplasma escasso,
dispostas em padrões tubulares ou cribiformes. Apesar do crescimento lento, são
recorrentes e invasos, podendo se tornar metastásicos.
03.04.17
PATOLOGIA DO ESÔFAGO NÃO-NEOPLÁSICO
1. Acalásia:
Definição:
Relaxamento incompleto do esfíncter esofagiano inferior (EEI), causando
obstrução funcional e dilatação à montante (tendo como consequência
principal, o megaesôfago);
- Comprometimento do plexo nervoso à nível do esfíncter;
Mecanismos principais afetados:

- A peristalse: não há movimentos para “descer” o alimento;
- Relaxamento incompleto do EEI durante a deglutição: o alimento vai impactar
nessa porção e ao longo de um tempo será rejeitado;
- Aumento do tônus basal do EEI;
47
Etiologia:
a. Acalásia primária
- Ocorre perda da inervação intrínseca do EEI – ROBBINS: falha dos neurônios
inibitórios esofágicos distais, alterações degenerativas na inervação neural, tanto intrínsecas
quanto no nervo vago extraesofágico ou no núcleo motor dorsal do vago;
- Causa desconhecida;
b. Acalásia secundária
- Doença de Chagas: destruição do plexo mioentérico pelo T. cruzi, além de
falha no peristaltismo e dilatação esofágica; Também afeta os plexos
mioentéricos duodenais, colônicos e uretéricos → consequência: megaesôfago,
megacólon, cardiomiopatia globosa;
- Neuropatia autonômica dos indivíduos portadores de diabetes. No diabetes
descompensado, o plexo esofágico tem acometimento do vasa vasorum;
- Poliomielite (paralisia infantil). Não é muito frequente ultimamente no Brasil devido as

campanhas de vacinação;
ROBBINS: opções de tratamento para acalasia primária e secundária incluem miotomia
laparoscópica e dilatação por balão pneumático. A injeção de toxina botulínica (Botox), para
inibir os neurônios colinérgicos do EEI também pode ser efetiva.
Outras informações:
- A inflamação do plexo mioentérico é característica;
- Cursa com dilatação do corpo do esôfago = aparecimento do megaesôfago;
- 5% dos pacientes desenvolvem carcinoma escamoso celular (CEC): o
alimento terá dificuldade de passar e por isso, ficará mais tempo em contato
com a mucosa, e nos indivíduos susceptíveis, esse retardo na passagem do
alimento pode gerar carcinoma;
2. Divertículos
Definição:
Dilatação anormal excêntrica do esôfago; Os divertículos esofágicos (bolsas
esofágicas) são protuberâncias anormais do esôfago, que por vezes podem
provocar dificuldade na deglutição;
48
Tipos
a) Divertículo de Zenker
- Mecanismo: pulsão;
- Costuma ser no terço superior do esôfago em pessoas mais idosas ( ROBBINS:
localizado imediatamente acima do esfíncter esofágico superior) ;
- Falso divertículo: é constituído apenas de mucosa e submucosa;

- Comum no sexo masculino, em pacientes com mais de 60 anos.
- Origem: trígono de killian (localizado entre o músculo constritor inferior do faringe e as
fibras superiores do músculo cricofaríngeo);
- À medida que envelhece há um afastamento das fibras e ocorre formação de

hérnia da mucosa, formando uma bolsa, que vai conter resíduos alimentares,
fazendo um “peso” sobre o esôfago, dificultando a deglutição. ROBBINS: o
divertículo de Zenker pode alcançar muitos centímetros de tamanho e acumular quantidades
significativas de comida, produzindo uma massa e sintomas que incluem regurgitação. ;
- Mais frequente dos divertículos esofagianos;
b) Divertículo de terço médio

- Mecanismo: tração. Quando há alguma doença externa ao esôfago, que
adere o esôfago e traciona a parede dele. Obs.: o ROBBINS usa a classificação –
divertículos de Zenker, de tração e epifrênico, sendo o de tração aquele localizado próximo ao
ponto médio do esôfago.;
- Divertículo verdadeiro: tem todas as camadas (mucosa, submucosa e

muscular);
- Etiologia: Inflamação - doença granulomatosa (tuberculose, histoplasmose,
sarcoidose) de linfonodos: subcarinal, pulmonar e brônquicos;
- A doença inflamatória está no hilo pulmonar, essa inflamação adere o esôfago
e vai formar uma prega de “repuxamento”;
c) Divertículo epifrênico
- Falso divertículo: constituído apenas de mucosa e submucosa;
- ROBBINS: localizado imediatamente acima do EEI.
- Divertículo de pulsão, supradiafragmático;
- Leve predomínio em homens;
- Mecanismo: aumento da pressão intraluminar
49
- Causas: Acalasia, Espasmo esofagiano difuso*, Esôfago em quebra nozes**

(porque fica com muito alimento retido parecendo uma “máquina” de quebra
nozes).
* ROBBINS: Outros distúrbios motores do esôfago incluem espasmos esofágicos difusos, os
quais também podem resultar em obstrução funcional. Como isso aumenta o estresse da
parede esofágica, os espasmos esofágicos difusos podem levar à formação de pequenos
divertículos. Estas pequenas bolsas de mucosa, as quais são mais precisamente descritas
como pseudodivertículos pelo fato de não terem uma muscular verdadeira, são incomuns,
provavelmente por causa da musculatura esofágica densa e contínua.
** ROBBINS: As contrações esofágicas de alta amplitude, nas quais a camada longitudinal
externa de músculo liso se contrai antes da camada circular interna, ocorrem em alguns
pacientes. Essa falta de coordenação resulta em uma síndrome chamada de esôfago quebra
nozes, que pode causar obstrução esofágica periódica de curta duração.
Então, tem-se:
 Pseudo-divertículos (ou não-verdadeiros): Divertículo de zenker e
Divertículo epifrênico. Protrusão da mucosa através da camada
muscular
 Divertículos verdadeiro: Divertículo de tração
“Um divertículo verdadeiro é uma evaginação cega do trato alimentício que é delimitada pela
mucosa, se comunica com o lúmen e inclui todas as três camadas da parede intestinal. O tipo
mais comum é o divertículo de Meckel, que ocorre no íleo.” (ROBBINS).
3. Outras desordens anatômicas

Estenose
ROBBINS: é uma forma incompleta de atresia, onde o lúmem é reduzido por uma parede
fibrosa espessada. A estenose pode ser congênita ou resultado de uma cicatriz decorrente de
inflamação (p ex, devido a refluxo crônico, irradiação e esclerodermia).
- Inflamação e fibrose vão resultar em estenose;
- Causas:
- Esofagite de refluxo: o indivíduo tem uma incompetência no esfíncter
esofagiano; ao se alimentar vai refluir o suco gástrico junto com o alimento para
o esôfago; chega ao esôfago e irrita-o dando uma esofagite constante;
produzindo uma estenose patente no terço inferior do esôfago, podendo gerar
fibrose; Evitar alimentar a criança duas horas antes de dormir; O epitélio
escamoso presente no esôfago não foi feito para suportar a acidez; essas
50
crianças tem pneumonia frequentemente (o alimento refluído pode descer pela

traqueia gerando essa afecção);
- Ingestão de cáusticos: acontece com indivíduos que tem problemas
psicológicos e psiquiátricos (ingestão de soda cáustica com ideação suicida),
mas pode ser acidental também (em crianças, por exemplo);
ROBBINS: “A passagem de comida também pode ser impedida pela estenose esofágica, ou
estreitamento do lúmen. Isso geralmente é causado pelo espessamento fibroso da submucosa
e está associado à atrofia da muscular própria, assim como a danos epiteliais secundários.
Embora ocasionalmente congênita, a estenose é, muitas vezes, decorrente de inflamação e
cicatrização, que podem ser causadas por refluxo gastroesofágico crônico, irradiação ou
injúrias cáusticas. A disfagia associada à estenose é geralmente progressiva, afetando primeiro
a habilidade de ingerir sólidos e somente depois interferindo na ingestão de líquidos. Como a
obstrução se desenvolve de forma lenta, os pacientes podem modificar subconscientemente
sua dieta, privilegiando alimentos moles e líquidos, sem perceber sua condição até que a
obstrução esteja completa.”
Atresia e fístulas
ROBBINS: Quando presentes no esôfago, estas anormalidades geralmente são vistas logo
após o nascimento, com observação clínica de regurgitação durante a amamentação; é
importante que se faça a correção cirúrgica imediata. A atresia esofágica também está
associada a anomalias congênitas do coração, malformações genitourinárias e distúrbios
neurológicos.
- Ocorrem por desordem na formação embriológica do esôfago;
- Fístulas: são comunicações embrionárias entre o esôfago e outra estrutura
(que geralmente costuma ser a traqueia, mas pode ocorrer com brônquios,
carina, etc). O ar vai entrar para dentro do tubo digestivo e a criança vai ficar
igual uma “bola”, com distensão abdominal. ROBBINS: é uma conexão entre o
esfôfago e a traqueia ou entre o esôfago e um brônquio principal; os materiais ineridos ou
fluidos gástricos podem adentrar o trato respiratório;
- Atresia e fístula superior: a pior, a criança morre instantaneamente;

- Atresia: não forma uma parte ou segmento do esôfago. ROBBINS: na atresia
esofágica, uma porção do tubo esofágico é substituída por um cordão fino e não canalizado,
com bolsas cegas e abaixo do segmento atrésico;
4. Hérnia de hiato esofágico

- Definição: protrusão de parte do estômago pelo diafragma, podendo causar
esofagite de refluxo. ROBBINS: a hérnia diafragmática ocorre quando a formação
51
incompleta do diafragma permite o deslocamento cefálico das vísceras abdominais. Quando a

hérnia é substancial, ocorre hipoplasia pulmonar subsequente, incompatível com a vida pós-
natal;
- Ocorre por alargamento dos pilares diafragmáticos;

- Dois tipos:
- Hérnia por deslizamento (axial): o esôfago não se completou até
chegar no local do diafragma, formando um esôfago mais curto, e por isso,
forma um esfíncter esofagiano mais alto, ai o estômago tem que “subir” para se
ligar,deslizando-o para dentro da cavidade torácica (ficando uma parte dentro
do espaço torácica);
- Hérnia paraesofágica: o diafragma é menor deixando uma “brecha”; por
isso, uma parte do estômago consegue herniar;
Obs: Esôfago de Barret (vai explicar posteriormente)

- Ocorre na hérnia por deslizamento;
- A zona de transição gastroesofágica vai para “cima”, o estômago que estava
embaixo, também vai para cima para tentar se ligar; vai ocorrer uma transição
do epitélio escamoso para o epitélio caliciforme (intestinalização da mucosa
que está compondo essa hérnia do estômago)
- Presença de metaplasia intestinal com células caliciformes traduz esofagite
de Barret;
- Pode ser passível de ter alterações de baixo grau, grau intermediário e alto
grau; justificaria o aparecimento de Adenocarcinoma no terço inferior; o
Adenocarcinoma é primário do estômago e invade o terço inferior do esôfago;
- Obs: o tumor mais comum no esôfago é carcinoma epidermoide celular
(CEC), pois ele é constituído por epitélio escamoso;
- Obs: O Adenocarcinoma é primário no estômago (junção cardiotuberositária)
 que invade o esôfago;
- Adenocarcinoma primário do terço inferior do esôfago = mais frequente na
esofagite de Barret;
5. Síndrome de Mallory-Weiss
- São lacerações que ocorrem na junção esofagogástrica, causadas por
vômitos de repetição;
- Não consegue controlar esses vômitos;
52
- Mais comum em etilistas; Pode ocorrer também em situação de bulimia.

- Podem ser:
- Superficiais: causando hematêmese (sangue digerido, em cor de “borra
de café”);
- Profundas: causando perfuração do esôfago e mediastinite (inflamação
do mediastino);
ROBBINS: As dilacerações longitudinais no esôfago próximo à junção gastroesofágica são
denominadas dilacerações de Mallory-Weiss e estão mais frequentemente associadas a ânsias
e vômitos graves secundários à intoxicação aguda por álcool. Normalmente, o relaxamento
reflexo da musculatura gastroesofágica precede a onda contrátil antiperistáltica associada ao
vômito. Especula-se que este relaxamento fracasse durante o vômito prolongado, fazendo com
que conteúdos do refluxo gástrico recubram a abertura gástrica e levem a parede esofágica a
se esticar e se romper. As grosseiras lacerações lineares da síndrome de Mallory-Weiss são
longitudinalmente orientadas e variam em comprimento desde milímetros até vários
centímetros. Essas lacerações geralmente cruzam a junção gastroesofágica, mas podem
também estar localizadas na mucosa gástrica proximal. Mais de 10% dos sangramentos GI
superiores, os quais frequentemente se apresentam como hematêmese (Tabela 17-1),
resultam de lacerações esofágicas superficiais, tais como aquelas associadas à síndrome de
Mallory-Weiss. Estas geralmente não requerem intervenção cirúrgica, e a cura tende a ser
rápida e completa. Contrariamente, a síndrome de Boerhaave, caracterizada pela ruptura
esofágica distal e mediastinite, ocorre raramente e é um evento catastrófico.
6. Varizes do esôfago
- São dilatações venosas no esôfago distal;
- Mecanismo: hipertensão portal causada por cirrose hepática e fibrose
hepática (ROBBINS: hipertensão portal → formação de canais colaterais entre veia porta e
VCI → congestão das veias da mucosa do esôfago → varizes) ;
53
- Alcoolismo, esquistossomose podem causar fibrose hepática;

- Na cirrose hepática ou fibrose hepática vai ocorrer hipertensão do sistema
porta, não chegando sangue para o fígado;
- Para contornar esse problema são formadas circulações colaterais nos
flancos, etc;
- As veias são conexões (shunts que se formam pela pressão portal
aumentada) entre a circulação esplâncnica e circulação sistêmica. Veias dilatadas
e tortuosas no esôfago distal e submucosa gástrica proximal.;
- As varizes ocorrem dentro do tubo digestivo também;

- A hemorragia digestiva alta é a complicação mais desastrosa. Clinicamente, as
varizes são silenciosas até sua ruptura, com hematêmese catastrófica.;
7. Esofagite
- Definição: inflamação da mucosa esofágica;
- Pode ser aguda, crônica, específica ou inespecífico;
- Pode ser causada por fungo, vírus, etc
Causas
- Doença do refluxo gastroesofágico, DRGE, (esofagite de refluxo) = causa
mais comum; apresenta uma eosinofilia (as vezes chamada de esofagite
eosinofilica).
- Radioterapia para tratamento de cânceres; Se não for muito bem controlada,
pode ocorrer um efeito adverso. ROBBINS: A irradiação esofágica favorece a
proliferação da íntima e estreitamento luminal de vasos sanguíneos submucosos e murais (→
injúria vascular → dano na mucosa);
- Ingestão de corrosivos: ou acidental ou com ideação suicida. ROBBINS: Nas

injúrias induzidas por químicos, pode ocorrer necrose total da parede esofágica pela ausência
de infiltrados densos de neutrófilos, sendo estes presentes na maioria dos outros casos de
esofagite.;
- Esofagite induzida por pílulas. ROBBINS: Ocorre no local dos estrangulamentos que
impedem a passagem dos conteúdos luminais. A ulceração é acompanhada pela necrose
superficial com tecido de granulação e fibrose eventual
- Sonda gástrica prolongada: por exemplo, um indivíduo que está com sonda
gástrica por mais de 6 meses, o tempo prolongado do contato da sonda com a
mucosa pode gerar inflamação;
54
- Bactérias. ROBBINS: bactérias orais não patogênicas são encontradas no leito da úlcera,
enquanto os organismos patogênicos (responsáveis por 10% das esofagites infecciosas)
podem invadir a lâmina própria e causar necrose da mucosa subjacente.
- Viral: herpes simples e citomegalovírus (CMV). ROBBINS: Os herpes-vírus
geralmente causam tipicamente úlceras em saca-bocados. Já o CMV causa ulcerações
superficiais e inclusões citoplasmáticas e nucleares características dentro das células
endoteliais capilares estromais.;
- Candidíase esofágica (infecção oportunista da AIDS). ROBBINS: Caracterizada

por pseudomembranas aderentes e acinzentadas compostas de hifas fúngicas e células
inflamatórias recobrindo a mucosa esofágica.
- Esofagite acantolítica por pênfigo vulgar;
- Esclerodermia (existe uma parte dessa doença chamada de esclerose
sistêmica progressiva): doença auto-imune que atinge o colágeno, causando
fibrose e atrofia da camada muscular lisa;
ROBBINS: A mucosa escamosa estratificada do esôfago pode ser danificada por uma
variedade de irritantes incluindo álcool, ácidos e álcalis corrosivos, fluidos excessivamente
quentes e fumo intensivo. A mucosa esofágica também pode ser danificada quando pílulas
medicinais se alojam e se dissolvem no esôfago em vez de chegarem
até o estômago intactas, um condição chamada de esofagite induzida por pílula. A esofagite
decorrente de injúrias químicas geralmente causa somente dor autolimitante, particularmente
disfagia (dor com a deglutição). Hemorragias, estrangulamentos ou perfurações também
podem ocorrer em casos graves. A injúria esofágica iatrogênica pode ser causada por
quimioterapia citotóxica, terapia radioativa ou doença do enxerto-versus-hospedeiro. Infecções
podem ocorrer em indivíduos normalmente saudáveis, mas são mais frequentes nos que estão
debilitados ou imunossuprimidos como resultado de uma doença ou terapia. Nesses pacientes,
é comum ocorrer a infecção esofágica pelos vírus do herpes simples, citomegalovírus (CMV)
ou organismos fúngicos. Dentre as fúngicas, a candidíase é a mais comum, embora a
mucormicose e a aspergilose possam ocorrer. O esôfago também pode estar envolvido em
doenças descamativas da pele, como penfigoide bolhoso e epidermólise bolhosa e, raramente,
a doença de Crohn.
8. Esofagite de refluxo
- É a causa mais comum de esofagite;
- Mecanismo: agressão da mucosa pelo material ácido refluído;
- Fatores contribuintes:
- Hérnia de hiato por deslizamento;
- Eliminação esofágica lenta ou inadequada do material refluído;
- Proteção da mucosa diminuída (devido ao álcool e tabaco);
55
Morfologia
- Hiperplasia epitelial escamosa (notadamente da zona basal);
- Alongamento e aumento do número de papilas;
- Infiltrado inflamatório, por vezes com frequentes eosinófilos;
ROBBINS: O epitélio pavimentoso estratificado do esôfago é sensível ao ácido. O refluxo dos
sucos gástricos é central par ao desenvolvimento de injúria na mucosa da DRGE. As condições
que diminuem o tônus do EEI ou aumentam a pressão abdominal contribuem para a DRGE e
incluem uso de álcool, tabaco, obesidade, depressivos do SNC, gravidez, hérnia de hiato,
atraso no esvaziamento gástrico e volume gástrico aumentado. Na endoscopia, pode ocorrer
hiperemia. Eosinófilos são recrutados para a mucosa escamosa, seguidos pelos neutrófilos
(associado à injúria mais grave).
A DRGE é comum em adultos, >40 anos, bebês e crianças. Sintomas: disfagia, azia e
regurgitação perceptível de conteúdos gástricos. Pode ter dor torácica quando cronificada.
Alivio dos sintomas com inibidores de bombas de prótons ou antagonistas do receptor de
histamina H2. Complicações: ulcerações esofágica, hematêmese, melena e esôfago de Barret.
9. Esofagite herpética
- As células epiteliais multinucleados, com núcleo vitrificado e com
amoldamentos (uma vai moldando a outra);
- Sinal indireto de herpes simples ou herpes zoster;
- Tratamento com anti-viral;
10. Esofagite por Candida

- Área erodida que tem fibrina, restos nucleares;
- Constituída por pseudo-hifas;
- Para visualizar fungos: PAS ou método de impregnação pela prata (método
de Grocot);
- Deve investigar se o indivíduo não é imunologicamente comprometido
(diabetes, uso de corticoide constante, etc);
11. Esôfago de Barrett

- Definição: metaplasia intestinal (com células caliciformes) da mucosa
escamosa do esôfago;
- Supostamente o epitélio colunar metaplásico é mais resistente à agressão
ácida;
- É uma complicação do refluxo gastroesofágico de longa duração: 5 a 15%;
56
- Mais comum em homens 4:1 (mais frequente em homens brancos, de 40-60 anos);
- Risco aumentado de adenocarcinoma esofágico;
Morfologia
- “Mucosa rosa salmão”, macroscopicamente (manchas vermelhas e mucosa
aveludada que se estende para cima a partir da junção gastroesofágica) ;
- ROBBINS: microscopicamente, para diagnóstico, deve-se observar o epitélio colunar

semelhante ao intestinal, particularmente de células caliciformes secretoras de mucina.
Esôfago de Barrett com displasia
- Displasia de alto ou baixo grau/ adenocarcinoma intramucoso. (obs.: carcinoma
intramucoso - invasão de células neoplásicas na lâmina própria).
- Glândulas atípicas, alteração do epitélio, etc;
05/04/2017
TUMORES DO TUBO DIGESTIVO
Neoplasias do esôfago
 Tumores benignos do esôfago não são frequentes geralmente localizam-
se ao nível da cartilagem cricóide;
 Ex: papiloma, leiomioma, schwanoma de células grandes, fibroma, etc;
 Sintoma principal: disfagia (o alimento vai passar com certa dificuldade,
principalmente os sólidos);
 Se o tumor for pequeno pode ser retirado por via endoscópica
(geralmente o tumor é submucoso);
Neoplasias malignas do esôfago:

Sarcoma de esôfago não é frequente, são raros. Pode ter leiomiossarcoma,
linfoma, sarcoma nervoso, mas esses não são frequentes.
Obs.: (importante) Para ocorrer esôfago de Barret é necessário que ocorra
metaplasia intestinal.
Anotações do ROBBINS: os adenocaricnomas esofágicos geralmente evoluem de alterações
displásicas na mucosa de Barret (acúmulo gradual de alterações genéticas e epigenéticas do
esôfago de Barret). Os tumores produzem mucina e formam glândulas. Tumores com células
57
em anel de sinete. Clínica: disfagia, perda de peso, hematêmese, dor no tórax ou vômito. Baixa
taxa de sobrevida.
Carcinoma de células escamosas: mais comum em homens negros, adultos. Fatores de risco:
álcool, tabaco, lesão esofágica cáustica, acalasia, síndrome de Plummer-Vinson e bebidas
quentes. A maioria ocorre no terço médio do esôfago. Pode promover disseminação linfática
grave. Aparecimento tardio dos sintomas: disfagia, obstrução, perda de peso, hemorragia,
sepse secundária à ulcerações, ou fístulas respiratórias com aspiração. Morfologia. Em
contraste ao adenocarcinoma, metade dos carcinomas de células escamosas ocorre no terço
médio do esôfago (Fig. 17-9 B). O carcinoma de células escamosas se inicia como uma lesão
in situ chamada de displasia escamosa (esta lesão é conhecida como uma neoplasia
intraepitelial ou carcinoma in situ em outras regiões). Lesões iniciais aparecem como
espessamentos pequenos, acinzentados, semelhantes a placas. Ao longo dos anos, elas se
tornam massas tumorais polipoides ou exofíticas e se projetam para dentro do lúmen,
obstruindo-o. Os outros tumores ou são lesões ulceradas ou difusamente infiltrativas que se
espalham dentro da parede esofágica e causam espessamento, enrijecimento e estreitamento
luminal. Estas podem invadir as estruturas circundantes, incluindo a árvore respiratória,
causando pneumonia; a aorta, causando exsanguinação catastrófica; ou o mediastino e o
pericárdio.
TUMORES DE ESTÔMAGO
Tumores benignos gástricos:

Os benignos são pólipos hiperplásicos, adenomatosos, leiomiomas, tumores
nervosos Schwannomas), etc. Comumente são assintomáticos, exceto aqueles
situados próximo ao piloro.
Merece destaque um grupo de tumores classificados como GIST ( tumor
gastrointestinal), que costumam manifestar recidiva ou ter comportamento mais
agressivo (baixo grau). O diagnóstico do GIST é confirmado a partir da
imunohistoquímica. São tumores estromais. A conduta é cirúrgica. Por ser
baixo grau não responde a radio e a quimio. Podem dar metástase para fígado.
Obs.: leiomiomas geralmente são pequenos, e são formados a partir de nódulos da camada
muscular. Geralmente faz protusão na mucosa.
Quando atingem o piloro, o alimento vai ter dificuldade de chegar ao piloro e o indivíduo passa
a ter problema na digestão (come e vomita). Fazer cirurgia.
Tumores malignos gástricos:
58
Adenocarcinoma. Localizado, preferencialmente, na pequena curvatura,

próximo ao piloro, por isso, pode dar dispepsia (não desce para duodeno e o
paciente se sente empazinado e vomita → emagreciemento). Geralmente são
tumores ulcerados.
ROBBINS: os adenocarcinomas gástricos se dividem em intestinais e difusos. Fatores de risco:
fatores ambientais (p ex, infecções por H. pylori), dietas, consumo diminuído de carcinógenos,
aumento do consumo de antioxidantes e gastrectomia (aumenta o risco, pelo refluxo de bile →
gastrite crônica). O câncer gástrico difuso se caracteriza pela perda de adesão intracelular. Já
os intestinais, são associados a PAF, mutações em proteínas associadas à caderina e
alterações de TNF-β, etc. Acometimento em ordem decrescente: antro, curvatura menor e
curvatura maior. Sintomas iniciais se assemelham a gastrite crônica (disfagia, dispepsia e
náusea). Estágio avançado: perda de peso, anorexia, anemia, hemorragia e hábitos intestinais
alterados.
Classificação proposta por Borrmann:
 Grau I: tumor polipoide (melhor prognóstico). Sobrevida excelente se
retirado. Pouco frequente.
 Grau II: tumor ulcerado com bordos, de certa forma, regulares, que
simula ulcera péptica. Obs.: ulcera péptica não se transforma em câncer e
costuma ser afastada do piloro. Tem o nicho da úlcera, é escavada e, a mucosa em
torno da úlcera tem aspecto regular, lembrando aspecto estrelado.
 Grau III: tumor ulcerado de bordas irregulares comumente com

aplanamento da mucosa circunjacente. Não há convergência do
pregueado mucoso em direção a ele. É o mais frequente.
 Grau IV: tumor infiltrante difuso sem formar massa neoplásica definida
(linite plástica). Prognóstico ruim. O estômago inteiro é tumoral, infiltrado pelo
câncer, com parede espessada. Câncer pouco diferenciado e difuso. Acomete também
pessoas jovens. Quando existem grandes áreas de infiltração achatamento difuso das
rugas e uma parede espessada e rígida, isso pode gerar uma aparência de cantil de
couro chamada de linite plástica.
Obs.: dignóstico diferencial de ulcera e câncer grau III – ulcera geralmente é
acompanhada de hipercloridria (azia, dor retroesternal) e o câncer gástrico
ulcerado é hipocloridrio (não tem azia). Quando come, se melhorar, é
úlcera, se piorar a dor, é câncer. Úlcera tem nicho regular, fundo limpo,
escavado. No câncer tem fundo sujo (não tem o ácido para limpar). Um dos
fatores complicantes da úlcera péptica é o sangramento →
hematêmese/melena.
59
Atenção especial para as gastrites atróficas que podem experimentar evolução

para adenocarcinoma. Ou seja, gastrite atrófica é pré-cancerosa. É comum e
ligado a família.
O sexo masculino é mais afetado do que mulher no câncer gástrico (2,5-3:1).
Prognóstico não é bom.
Nesses cânceres, principalmente os pouco diferenciados, podem ser
encontrados imagem em anel de sinete e PAS positivo.
Pode dar disseminar via linfática, afetando a curvatura maior e até mesmo os
linfonodos de Virshow (supraescapular esquerdo). Por via hematogênica, pode
metastizar para fígado, pulmões, ossos, cérebro, etc. O comprometimento
hepático significa mal prognóstico.
Obs.: Adenocarcinoma pouco diferenciado infiltrativo difuso – Classificação de
Lauren. Prognóstico ruim. Obstrui o piloro.
Neoplasias malignas gástricas:

A presença do bacilo Helicobacter pylori mostra necessidade de tratamento,
porque ele pode ser responsável por um linfoma ou sarcoma gástrico
(coloração Giemsa e..) .
Sarcomas e linfomas podem ocorrer, mas são relativamente infrequentes
quando comparados com adenocarcinoma. Merece atenção especial a
presença do Helicobacter pylori (coloração pelo carbofuccina e coloração pelo
método de Giemsa).
Atualmente, busca-se a lesão precoce no estômago. Cuidado com antiácidos

(Omeprazol), pois podem mascarar lesões. O ideal é fazer endoscopia. Se tiver
uma área modificada, pode ter metaplasia intestinal (costuma não ter
Helicobacter na lesão).
60
10/04/2017
NEOPLASIAS DO INTESTINO DELGADO
As neoplasias do intestino delgado não são muito frequentes.

Devemos considerar dois locais críticos:
 Região duodenal próximo à papila de Vater;
 Região íleo-terminal.
Obs.: síndrome de Peutz – Jeghers: pólipos hamartomatosos (tentam
representar a mucosa com as suas camadas) do intestino delgado associado a
manchas melanâmicas na mucosa oral e genital (hiperpigmentação
mucocutânea). Tais pólipos não costumam experimentar transformação
maligna. Ex: indivíduo jovem, com sangramento intestinal → pesquisar esses pólipos. Pode
acontecer de o pólipo torcer com a passagem do material fecal e ser eliminado junto com as
fezes.
Obs.: A Rh+ em situação habitutal são mais frequentemente acometidos por
adenocarcinoma gástrico (pequena curvatura é a mais atingida). Já o sangue
tipo A é um fator de risco para o aparecimento do adenocarcinoma que afeta as
curvaturas maiores do estômago.
ROBBINS: é uma síndrome autossômica dominante rara (com aparecimento médio em
crianças de 11 anos de idade). Em metade dos pacientes, há mutação no gene LKB1/STK11,
que codifica a quinase reguladora da polarização, metabolismo e crescimentos celulares. Essa
síndrome está associada a maior risco de diversas malignidades, pelo fato do gene
LKB1/STK11 também ser supressor de tumor. Por esse fato, é importante fazer vigilância no
TGI, pelve e gônadas. O diagnóstico é feito pela presença de múltiplos pólipos no intestino
delgado, de hiperpigmentação mucocutânea e um histórico familiar positivo. Morfologicamente,
os pólipos são comuns mais comuns no intestino delgado (podem aparecer no estômago,
cólon, bexiga e pulmões) e são grandes e pedunculados, com contorno lobulado. A arborização
e a presença do músculo liso entremeado com lâmina própria são úteis na distinção dos
pólipos da Síndrome de Peutz-Jeghers dos pólipos juvenis.
a) Região duodenal próximo à papila de Vater:

O papiloma da papila de Vater é um tumor benigno, mas, se for de um tamanho
de “azeitona”, p ex, já é suficiente para ocluir a passagem da papila, isso
interfere a eliminação da bile e do suco pancreático. Um sintoma importante do
papiloma da papila é a icterícia, que é progressiva, podendo evoluir até para
61
kernicterus. Esse tumor deve ser retirado. À medida que o tumor vai crescendo,
impede a vascularização e necrosa. A partir disso, suas partes necrotizadas
vão sendo eliminadas naturalmente, e, nesses períodos, a icterícia melhora.
Pode acontecer de um cálculo biliar ocluir a papila. Isso impede a liberação do
suco pancreático, que é importante para digestão de alimentos copiosos. É
comum também icterícia. Dessa forma, é importante fazer diagnóstico
diferencial de cálculo biliar e papiloma da papila de Vater.
b) Região do íleo terminal:

Pode ser acometido por doenças inflamatórias e não inflamatórias. Dentre as
inflamatórias, é comum a tuberculose, Mal de Pott, Enterite regiona/Ileíte
terminal/Doença de Crohn, febre tifóide.
A doença de Crohn não tem cura. É uma doença imunulógica. O indivíduo
portador dessa doença tem que ser mantido em tratamento e evitar cirurgias.
Costuma ser uma doença fistulizante.
A febre tifoide é causada por uma bactéria (água e alimentos contaminados),
são não granulomatosas, as úlceras são longitudinais no sentido ao maior eixo
da alça.
Neoplasias do íleo terminal:

 Carcinoma do íleo terminal;
 Linfoma do íleo terminal: costuma acontecer no íleo, podendo atingir o
intestino delgado inteiro. Acreditava-se que o local mais frequente de
acometimento era o apêndice vermiforme;
 Carcinoide: tumor maligno mais importante do intestino delgado
(corresponde a 30-35% dos casos). Pode ser um tumor único ou
múltiplo. Pode dar metástase linfonodal e hepática. Os tumores
carcinoides são originados de células neuroendócrinas (Kulchitsky ou
células cromafins). Obs.: com as metástases, pode surgir a síndrome
carcinoide – ocorre produção de susbtâncias vasoativas, levando ao
aparecimento de rubores faciais ou no corpor. É comum rubores,
taquicardia, diarreia, tremores. Não costuma ulcerar da mucosa.
 Cistadenocarcinoma do apêndice: as vezes é mucossecretor.
62
 Linfadenoma do apêndice. Esses tumores originados do apêndice

podem levar a inflamação e rompimento do apêndice, liberando
substâncias na cavidade peritoneal. Esse quadro é chamado de
pseudomixoma peritoneal. Lavar a cavidade peritoneal para evitar
implantes de células
TUMORES DOS CÓLONS
Se tratando de câncer visceral, tem-se como os mais frequentes, nesta ordem:

câncer de pulmão, câncer colo-retal, câncer gástrico, câncer de pâncreas.
a) Benignos:
São frequentes. Adenomas (tubulares, túbulo-vilosos, vilosos).
 Pólipos adenomatosos tubulares: geralmente possuem atipias de baixo
grau.
 Pólipos adenomatosos túbulo-vilosos:
 Pólipos adenomatosos vilosos: requerem mais cuidado. Tendem a ter
atipias de baixo até alto grau, prevalecendo as de alto grau. Acometem
pessoas > 45 anos. Costuma ser de sigmoide e reto. Um dos sintomas é
a mucorreia, devido ao aumento das células caliciformes.
Pólipos – costumam acometer a região da válvula íleo-cecal para frente. Os
pólipos podem ser hiperplásicos, inflamatórios, linfoides, esquistossomóticos e
juvenil. Obs.: o tumor carcinoide* ocorre cerca de 60% ao nível da ponta do
apêndice cecal (terço distal) e, mais ou menos, 40% íleo terminal - comumente
tem prognóstico bom. Esse índice caiu.
* O tumor mais comum do apêndice é o carcinoide. Ele é geralmente descoberto
acidentalmente no momento de uma cirurgia ou do exame de um apêndice ressectado. Este
neoplasma envolve mais frequentemente a ponta distal do apêndice, onde é produzida uma
dilatação bulbosa sólida.
Obs.: pólipos podem ser séssil (um pedículo junto a mucosa) e pediculado
(pedículo “pendurado” na mucosa). O pediculado é mais difícil de acometer os
vasos e gerar complicações, além de ser mais fácil de tirar. Além desses, tem o
adenoma plano com atipias e proliferação de glândulas. No adenoma plano, os
vasos da mucosa são facilmente acometidos.
63
Resumo do Cabral:
Pólipos neoplásicos (adenomas)
Neoplasias benignas mais comuns do intestino grosso, sendo constituídos por
proliferação de células epiteliais, com diferentes graus de displasia, sendo
classificados como lesões pré-cancerosas. Aumentam de prevalência com a
idade, não havendo diferenças entre homens e mulheres. Existe predisposição
familial para o adenoma isolado, com risco quatro vezes maior de
aparecimento de lesões entre parentes de primeiro grau e de evolução para
adenocarcinoma. Mais de 70% estão no retossigmoide, 20% no sigmoide e os
10% restantes nas porções proximais do cólon. A principal complicação é a
malignização.
Segundo a histologia, podem ser classificados como tubular (+ de 50% de
estruturas papilíferas), viloso ou tubuloviloso (quando o componente papilífero
varia de 25-50%). As displasias mais iniciais nos adenomas são as criptas
aberrantes (pequeno número de criptas volumosas e revestidas por células
com diferentes graus de displasia, sendo biomarcadores de risco para câncer
de cólon).
Adenoma tubular: tipo mais comum, compreendendo a cerca de 75% dos
adenomas. Pode ser encontrado do estômago ao reto, mas cerca de 90% se
localiza no cólon, podendo ser isolado ou associado a síndrome familial. É mais
comum por volta de 60 anos e em homens. As lesões costumam ser pequenas
e sésseis, conforme crescem, adquirem o pedículo. Na displasia de baixo grau,
os núcleos ficam polarizados na porção basal da célula e a produção de
mucinas é preservada. Na displasia de alto grau, ocorre perda da orientação
nuclear e da produção de mucinas. Displasias de alto grau são mais frequentes
em lesões maiores que 1cm e situadas no reto e no cólon esquerdo.
Adenoma viloso: corresponde a 10% dos pólipos neoplásicos, tendo pior
prognóstico devido ao alto risco de malignização (10x maior que a forma
tubular). Se localiza nos 25cm distais do intestino grosso e se manifesta em
pessoas acima dos 60 anos. A lesão costuma ser única, maior que o adenoma
tubular e apresenta sinais clínicos mais frequentes que os outros tipos. Em
geral, é descoberto por sangramento retal e, ocasionalmente, se apresenta
com hipersecreção de muco, com perda de proteínas e potássio. Displasia de
alto grau está presente em 10% dos casos e a transformação maligna ocorre
64
em 30-50% dos casos.

Adenoma tubuloviloso: 15-20% dos adenomas, sendo constituídos por
uma combinação das formas tubular e vilosa, sendo o risco de malignização
proporcional à quantidade do componente viloso. Tem as mesmas localizações
do adenoma tubular.
b) Malignos:
Correspondem ao terceiro grupo de neoplasias malignas do organismo, ficando
atrás do câncer de pele e do pulmão.
O local mais frequente de sua ocorrência é sigmóide e reto (de 45-70%) – mais
frequente em homens. Obs.: em torno de 20-25% ocorrem na válvula ileocecal,
mais frequente no sexo feminino. A região ileocecal, por ser mais larga, permite
que o tumor cresça mais. Pode dar melena ou sangue oculto fecal → anemia
→ fraqueza, inapetência, etc.
A forma histopatológica de apresentação é adenocarcinoma. O sintoma mais
frequente é a obstrução intestinal. Sal, obesidade, e outros fatores influenciam
diretamente nos adenocarcinomas de cólon. Pode dar metástase para
linfonodos entéricos, fígado e pulmão. Acima da obstrução, ocorre megacolon tóxico –
aumento de proliferação de bactérias, dor abdominal, podendo ter sangramento ;
CEC é o câncer mais frequente da ampola retal e borda anal (HPV);

Outras neoplasias malignas: sarcomas, linfomas, melanomas, etc.
Observação: ler no livro sobre a Classificação de Dukes Modificada por Astller
e Coller.
Condições que podem favorecer ao aparecimento do câncer colon-retal:
 Pancolite ulcerativa inespecífica (RCUI);
 Adenomas com alterações de alto grau sendo o mais propenso a
transformação aqueles com padrão viloso;
 Polipose heredo familiar dos colons.
Obs.: neoplasias malignas do ânus são sensíveis a radioterapia, mas pode
deixar fibrose (efeito radiógeno).
65
ROBBINS – ADENOCARCINOMAS:
Os adenocarcinomas de cólon são as malignidades mais comuns no TGI. A
dieta é um fator de risco (diminuição no consumo de fibras vegetais e aumento
dos níveis de carboidratos e gorduras → taxas aumentadas de câncer
colorretal por influência na composição da microbiota gastrointestinal e
produtos carcinogênicos que permanecem por mais tempo em contato com a
mucosa intestinal). Os antiinflamatórios não esteroidais têm efeitos protetor
(inibem a formação de prostaglandina E2, que promove a proliferação celular).
Patogenia: eventos genéticos e epigenéticos contribuem para a carcinogênese
colorretal.
Morfologia:
 Macroscopicamente: massas polipoides e exofíticas são encontradas de
maneira característica no ceco e cólon direito. Massas anulares com
obstrução em “anéis de guardanapo” são características de cólon distal.
As duas formas penetram na parede intestinal por muitos anos.
 Microscopicamente: os tumores tipicamente compostos por células altas
colunares, que se assemelham ao epitélio adenomatoso neoplásico,
mas com invasão da submucosa, muscular ou própria ou além. A
maioria produz quantidade abundante de mucina extracelular.
 Também podem ser tumores sólidos pouco diferenciados sem formação
glandular.
 Os tumores invasivos incitam caracteristicamente uma intensa resposta
desmoplásica.
Características clínicas: o carcinoma colorretal se desenvolve insidiosamente e
pode não ser detectado por longos períodos. Eventualmente, observam-se
fadiga, anemia ferropriva, fraqueza, desconforto abdominal, obstrução intestinal
progressiva e aumento hepático (metástase). O prognostico varia com o
estágio da doença.
12/04/2017
66
ENTEROCOLITES
 Febre tifoide: íleo terminal e ceco;

 Disenteria bacilar: intestino grosso porção baixa;
 Disenteria amebiana: intestino grosso;
 Disenteria balantidiana: intestino grosso;
 Cólera: intestino delgado e grosso;
 Enterocolite pseudomembranosa: difusamente nos intestinos;
 Colite ulcerativa crônica: intestino grosso porção distal;
 Ileite regional (doença de Crohn): íleo – ceco;
 Tuberculose: íleo–cecal.
Febre tifoide:
 Etiologia e patogenia: microrganismos (Salmonela tifosa) ingeridos com
alimentos ou água – infecção generalizada;
 Região predominantemente envolvida: íleo – placas de Peyer e folículos;
 Natureza da lesão: hiperplasia e necrótica, compromentendo tecido
linfoide.
 Caráter das ulcerações: ulcerações das placas de Peyer, ovais e com
sentido longitudinal ao eixo de tubo intestinal;
 Aspecto microscópico: proliferação de grandes células mononucleadas
fagocíticas;
 Complicações: perfuração e hemorragia.
ROBBINS: crianças e adolescentes são mais acometidos em áreas endêmicas. Os
microrganismos são resistentes a ácido gástrico e invadem as células M, sendo
subsequentemente engolfados por células mononucleares no tecido linfoide da mucosa. As
bactérias então se disseminam via vasos linfáticos e sanguíneos, causando hiperplasia
sistêmica de macrófagos e linfonodos, causando hiperplasia sistêmica de macrófagos e
linfonodos.
Morfologia: a infecção causa expansão acentuada das placas de Peyer, o recrutamento de
células inflamatórias agudas e crônicas para a lâmina própria é associado com debris
necróticos e ulcerações de mucosa subjacente, o fígado mostra necrose dos hepatócitos com
macrófagos agregados (nódulos tifoides).
Características clínicas: disenteria inicial sucedida por bacteremia, febre e dor abdominal. A
disseminação sistêmica inclui: encefalopatia, meningite, endocardite, miocardite, pneumonia e
colecistite.
67
Disenteria baciliar:
 Etiologia e patogenia: ingestão de bacilos disentéricos predominando
infecção localizada no intestino;
 Região predominantemente envolvida: intestino grosso, especialmente a
porção distal;
 Natureza das lesões: inflamação psudomembranosa com necrose
extensa e abundante exsudato;
 Caráter das ulcerações: raras, anfractuosas, muito numerosas e
coalescentes com escavação interna – aspecto em “mapa geográfico”;
 Aspecto microscópico: exsudato superficial fibrino-purulento;
 Complicações: desidratação, estenose cicatricial;
Resumo do Cabral: Bactérias enteroinvasivas, como a Shigella, invadem os enterócitos e
provocam inflamação com necrose e ulceração da mucosa do intestino delgado e/ou do cólon.
Por causa desta invasão e necrose, a diarreia passa a conter muco, sangue e pus, sendo
denominada disenteria. A infecção por bactérias do grupo da Shigella causa a disenteria
bacilar (diarreia com muco, pus ou sangue, acompanhada de febre, dor abdominal e, as
formas graves, toxemia e hipotensão arterial). A disenteria bacilar é típica de áreas de higiene
precária, onde a transmissão se dá por alimentos, água ou contato pessoal. A inflamação
começa no ceco/colon ascendente e se estende até o íleo terminal, formando exsudato
fibrinopurulento que forma pseudomembranas descoláveis da mucosa e que a deixa ulcerada.
De modo semelhante à Shigella, cepas enteroinvasivas de E. coli também podem dar a
disenteria bacilar.
Disenteria amebiana:
 Etiologia e patogenia: ingestão de Entamoeba histolítica afetando
localmente o intestino.
 Região predominantemente envolvida: intestino grosso.
 Natureza da lesão: invasão local e lise tissular pelo protozoário.
 Caráter da ulceração: úlceras com bordos escavados internamente com
o contorno em “botão de camisa” ao corte.
 Aspecto microscópico: amebas nos tecidos, infiltração leucocitária
quando infectada secundariamente.
 Complicações: desidratação, abscesso amebiano hepático.
 A ameba cora pelo PAS, por isso, quando há dificuldade de diferenciar
amebíase de histiócito, cora com PAS (a ameba fica meio púrpura).
68
 Múltiplas pequenas úlcera, mas que, em cortes histológicos, se abrem

como “botão de camisa passado pela fenda” (muito maior do que ao
exame macroscópico – ver imagem). Dificilmente tem
polimorfonucleares, frequentemente tem mononucleares.
 Períodos de constipação alternados de período de diarreia (diarreia
acompanhado de muco – pus).
ROBBINS: Entamoeba histolytica – transmissão feco-oral e pela ingestão de cistos resistentes

a ácido. Os trofozoítos liberados colonizam o epitélio do cólon e se reproduzem sob condições
anaeróbicas. A disenteria ocorre quando a ameba induz apoptose do epitélio do cólon para
invadir a lâmina própria e atrai os neutrófilos. O dano subsequente produz uma úlcera em
formato de frasco, com gargalo estreito e base ampla. Terapia com metronidazol.
Desinteria balantidiana:
 Agente etiológico: Balantidium coli (eliminado nas fezes do porco).
 Hospedeiro natural: porco (comumente os dejetos dos porcos são
usados para alimentar peixes, assim, contamina porco, peixe e água). A
mosca se contamina nas fezes do porco e contamina a comida quando
pousa nela.
 Os parasitas invadem a mucosa do intestino grosso. Pode produzir
úlceras crônicas muitas fezes profundas e tunelizadas.
 Disenteria, ulcerações intestinais, problemas hepáticos, pulmonares e
cerebrais.
 Os parasitas podem ser facilmente reconhecidos pelas lesões (de 50 a
100 micra) de tamanho com um grande e alongado núcleo escuro.
Cólera:
 É uma doença asiática e tropical, causada pelo vibrião colérico.
69
 Região predominantemente envolvida: todo o trato intestinal,

particularmente o cólon.
 Natureza da lesão: inflamação catarral aguda, vermelhidão da mucosa
e, às vezes, hemorragia. NÃO HÁ ÚLCERAS, mas descamação da
superfície epitelial. Isso significa que perde a superfície de absorção
(“perde muita água”).
 Aspecto microscópico: perda do epitélio mucoso.
 Complicações: desidratação extrema.
ROBBINS: causada pelo Vibrio cholerae, gram negativa, transmitida pela ingestão de água
contaminada.
Patogenia: o vibrião causa diarreia pela produção da toxina da cólera, que é internalizada
depois de se ligar ao gangliosídeo de superfície G M1 do enterócito. Depois de algumas
alterações celulares, ocorre aumento de AMPc e liberação de cloreto no lúmen. O cloreto
luminal causa secreção de bicarbonato e sódio, além de água, levando a diarreia massiva.
Características clínicas: diarreia grave (até 1L fezes/hora). Sem tratamento, a mortalidade é de
50% (desidratação, hipotensão e choque). Tratamento com reidratação oportuna.
Enterocolite pseudomembranosa:
 Complicações pós-operatória do trato intestinal (principalmente de
cirurgia de cavidade abdominal. Pode ser fatal).
 Existe intenso desnudamento da mucosa intestinal com variáveis graus
de formação de pseudomembranas e grande exsudação de fluído na luz
intestinal.
 Micrococuspyogenes (-): há autores que falam que tem relação e outros falam que
não tem relação.
 Aspecto clínico: diarreia profusa, desidratação, choque e curso grave –
êxito letal.
 Cuidado ao usar antibiótico: perca da flora intestinal aumenta o aparecimento de
bactérias patogênicas (quebra da proteção natural).
Pancolite ulcerativa crônica:

 Etiologia: desconhecida. Atualmente, acredita-se que é uma doença
autoimune – cura difícil, com períodos de remissão. Obs.: Já foi
chamada de RCUI: retocolite ulcerativa inespecífica – era bem comum
afetar o reto.
70
 Região predominantemente envolvida: intestino grosso, especialmente

parte distal. Costumam ser difusa na parede intestinal, mas afeta mais sigmoide e
reto.
 Natureza da lesão: inflamação crônica ulcerativa.

 Caráter das ulcerações: extensas ulcerações crônicas, irregulares e
coalescentes rodeadas por “ilhas” de mucosa hipertrófica (pseudopólipos
inflamatórios). Mucosa e submucosa afetadas. Não afeta muscular. Microabscesso
críptico: alterações no interior das glândulas.
 Complicações: estreitamento das paredes intestinais às vezes
transformação maligna de “ilhas polipoides de mucosa”.
 Diarreia com muco e sangue. Obs.: pacientes grávidas com pancolite
tendem a agravar a doença ulcerativa. Alguns pacientes podem
desenvolver adenoarcinoma secundário a pancolite ulcerativa (chance 8-
9x maior do que a população sem pancolite).
 Tratamento a base de sulfa.
RESUMO DO CABRAL: Colite ulcerativa
Mais comum entre 20-40 anos e afeta igualmente homens e mulheres (embora alguns estudos
mostrem discreta predileção pelo sexo masculino). Predomina em caucasianos e judeus e em
25% dos casos há outro membro da família com a doença. As lesões iniciais aparecem no reto
e cólon sigmoide, estendendo-se proximalmente de modo contínuo, podendo dar pancolite e
atingir o íleo.
Aspectos morfológicos: Na fase inicial, a mucosa é hiperêmica, granular e friável, sangra com
facilidade, contém menor quantidade de muco e pode apresentar pontos hemorrágicos que se
tornam purulentos e depois formam as ulcerações. O exame histológico revela inflamação
inespecífica restrita a mucosa e a submucosa e, nas fases iniciais, há congestão,
microabscessos nas criptas e redução de células caliciformes.
Nos períodos de remissão ou quando há cura, ocorre regeneração da mucosa e fibrose na
submucosa, que é geralmente de menor intensidade do que na doença de Crohn e não
acomete a serosa. Displasia pode aparecer, sendo marcador de risco para o desenvolvimento
de carcinoma.
A doença se manifesta por diarreia sanguinolenta com muco e pus, cólicas abdominais,
desidratação, perda de eletrólitos, alterações da motilidade intestinal e desnutrição, chegando
até constipação em alguns pacientes. Os pacientes com colite ulcerativa têm maior risco de
desenvolver câncer de cólon, sendo a duração da doença (geralmente superior a 10 anos), sua
extensão e a existência de displasia os principais fatores de risco. As manifestações
extraintestinais compreendem doenças hepatobiliares, musculoesqueléticas e
tromboembólicas, eritema nodoso, uveíte e uretrite.
Ileíte regional (doença de Crohn):

71
 Etiologia: desconhecida (sarcoidose? Tuberculose?). É uma doença

imunológica.
 Região predominantemente comprometida: região ileocecal – pode
ocorrer reação inflamatória inespecífica ou granulomas. A doença
costuma ser segmentar (sei onde começa e onde acaba), mas pega
toda a espessura da parede.
 Natureza da lesão: grande espessamento ileal.
 Caráter das ulcerações: inespecíficas.
 Aspectos microscópicos: grande espessamento da submucosa,
aglomerados de células epitelioides do tipo sarcóide e células gigantes
(células epitelióides se relacionam com granuloma da tuberculose).
 Complicações: obstrução intestinal, comprometimento dos gânglios
linfáticos mesentéricos, perfuração.
 Obs.: costuma se relacionar com outras doenças autoimunes concomitantemente,
como tireoidite de Hashimoto.
ROBBINS: a DC envolve somente o intestino delgado em 40% dos casos, intestino delgado e
cólon em 30% e somente cólon em 30% dos casos.
Macroscopicamente:
 Lesões salteadas (nitidamente delineadas com serosa granular e inflamada, e
gordura mesentérica aderente rastejante. A parede intestinal é espessada e
elástica, e geralmente estreitada);
 Úlceras aftosas escavadas na mucosa, coalescentes em úlceras em serpentina
orientadas axialmente;
 Aparência de paralelepípedo observada quando a mucosa está intercalada; o
tecido comprometido é deprimido em relação à mucosa normal. Fissuras e tratos
fissulares também são comuns.
Microscopicamente:
 Inflamação e ulceração de mucosa com neutrófilos intraepiteliais e abscessos e
criptas;
 Dano crônico da mucosa com embotamento de vilosidades, atrofia, metaplasia
pseudopilórica ou de células de Paneth e desarranjo arquitetural;
 Inflamação transmural com agregados linfoides na submucosa, parede muscular e
gordura subserosa;
 Granulomas não caseosos.
Características clínicas: ataques intermitentes de diarreia, febre e dor abdominal. Os períodos
assintomáticos podem durar por semanas a meses. (do resumo do Cabral:) Quando há
comprometimento do cólon, pode haver sangramento nas fezes e anemia. Em cerca de 20%
dos casos, as manifestações são abruptas, podendo simular apendicite aguda. As
72
complicações são: obstrução de intestino delgado, fístulas, abscessos e peritonite. Nos casos
de fístulas, ressecção cirúrgica ou acometimento extenso do intestino delgado, surgem má
absorção intestinal, deficiencia de vitamina B12, anemia perniciosa e má absorção de sais
biliares com esteatorreia e predisposição à colelitíase. Outra complicação importante é o risco
de câncer do intestino delgado ou no cólon. As manifestações extraintestinais mais comuns
são artrite, eritema nodoso, espondilite anquilosante, colangite esclerosante, uveíte, colelitíase,
nefrolitíase, uretrite e amiloidose.
Tuberculose:
 Secundária a tuberculose pulmonar por ingestão de escarro,
ocasionalmente primária por leite ou alimentos contaminados. Obs.:
quando uso muitos medicamentos para diminuir a acidez crônica, p ex, omeprazol para
tratar DRGE, diminui a proteção natural do estômago contra bactérias invasivas.
 Região predominantemente comprometida: região íleo-cecal – iniciando-
se no tecido linfoide.
 Natureza das lesões: tuberculose nos tecidos linfoides intestinal às
vezes hiperplasia com espessamento da parede intestinal.
 Caráter das ulcerações: assentam-se no tecido linfoide, mas tender a
circular o intestino em forma de “anel”.
 Aspecto microscópico: necrose caseosa, células epitelioides gigantes,
linfócitos organizam-se em granulomas.
 Obs.: necrose caseosa na tuberculose e necrose fibrinoide na doença de Crohn,
apesar das duas comprometerem linfonodos. Obs.: com a coloração de Ziel Nissen,
identifico o bacilo da tuberculose, mas o bacilo se esconde nas lesões. A necrose
caseosa pode evoluir para Mal de Pott – acometimento das vértebras. Os granulomas
podem ir para o músculo psoas maior, formando o abscesso frio (que pode evoluir para
uma coxartrose por acometimento da articulação).
 Complicações: estenose intestinal, perfuração e peritonine.
RESUMO DO CABRAL: Tuberculose
O comprometimento intestinal por TB é incomum nos dias de hoje.
 Tuberculose primária: causa lesões discretas no íleo e resulta da ingestão de leite ou
derivados contaminados pelo M. tuberculosis e, em geral, ocorre em crianças que
ingerem leite cru ou sem processamento. Os bacilos podem atingir os linfonodos
mesentéricos e formar o complexo primário intestinal. Tem evolução favorável e cura-
se sem sequelas.
 Tuberculose secundária: está associada a ingestão de escarro rico em bacilos,
produzido por uma TB pulmonar. Mais frequente em adultos (20-40 anos) e forma
lesões múltiplas, que acometem íleo terminal e ceco e que se iniciam nas placas de
Peyer, disseminando-se para outras camadas. Forma ulceras transversais que, quando
73
cicatrizam, podem provocar estenoses e aderências, podendo se confundir com a

doença de Crohn.
Doença celíaca (enteropatia pelo glúten):

 A parte complicante da doença é o duodeno – migração linfocitária,
seguida por achatamento da mucosa do intestinal – a vilosidade que é
pontiaguda fica arredondada e diminui a espessura, diminuindo, por
conseguinte, a superfície de absorção.
 Classificação de Marsh (é uma classificação histológica (microscópica) do estado
da mucosa intestinal. Ela leva em conta o grau de atrofia e a presença de células
inflamatórias. Sua graduação vai de 0 (normal) a 3 (3a, 3b, 3c). O estágio 3c significa
atrofia total. Mesmo no grau mais avançado de atrofia pode haver regressão para o
normal com a dieta sem glúten):
o 0: normal;
o 1: começo da migração de linfócitos;
o 2: migração e diminuição inicial da cripta;
o 3A: aumento da migração e das alterações da cripta;
o 3B:
o 3C: perda das criptas.
74
ROBBINS: também chamada de enteropatia sensível ao glúten ou espru celíaco. É um

distúrbio diarreico imunomediado, desencadeado pela ingestão de alimentos contendo glúten
em indivíduos predispostos geneticamente.
Patogenia: hipersensibilidade do tipo tardia mediada por glúten, especialmente direcionada
contra o polipeptídeo de 33 aminoácidos α-gliadina resistente a enzimas digestivas. A gliadina
induz a expressão de IL-15 epitelial com ativação local e proliferação de células citotóxicas
CD8 qye podem conduzir entócitos a apoptose. Além disso, outro mecanismo leva a ativação
de células T CD4, e mais dano epitelial mediado por citocinas.
RESUMO DO CABRAL: Alguns estudos sugerem que o momento de introdução do glúten pode
ter influência no aparecimento da doença: ingestão de glúten antes de 4 meses de vida
aumentaria o risco enquanto a administração tardia de glúten, ainda concomitante com o
aleitamento materno, protegeria contra a doença.
Aspectos morfológicos: o espectro de lesões varia desde mucosa com poucas alterações até
desaparecimento das vilosidades. Os achados marcantes são hipotrofia e achatamento das
vilosidades intestinais, ao mesmo tempo que as criptas ficam alongadas. Os enterócitos
tornam-se cuboides, seus núcleos ocupam várias posições e a borda em escova fica pouco
nítida. Um achado importante é o aumento do número de linfócitos intraepiteliais e de
plasmócitos e linfócitos CD4 na lâmina própria. As lesões são mais acentuadas no duodeno e
jejuno, que são locais de maior exposição a antígenos alimentares.
Aspectos clínicos: em crianças, as principais manifestações são diarreia e esteatorreia
seguidas pela desnutrição, emagrecimento, palidez cutânea, distensão abdominal e hipotrofia
da musculatura glútea e dos membros. Também é comum irritabilidade, vômitos, anorexia e até
constipação intestinal.
Em adultos, as manifestações são diarreia, dor ou desconforto abdominal, anemia,
osteoporose, dermatite herpetiforme e emagrecimento.
O diagnóstico se baseia no quadro clínico, na detecção de anticorpos (IgA antigliadina e
antiendomísio, sendo o último o mais específico) e nos achados da biópsia intestinal. Em
crianças abaixo de dois anos de idade e que vivam em países subdesenvolvidos, recomenda-
se a avaliação de 3 biópsias: a primeira por ocasião da suspeita, a segunda após 2 anos em
dieta isenta de glúten e a terceira depois de 3 meses em dieta com glúten.
Pacientes com doença celíaca (principalmente adultos e idosos), têm maior risco de
desenvolver neoplasias malignas, sobretudo linfomas não Hodgkin ou adenocarcinoma do
sistema digestivo.
Doença de Whipple (lipodistrofia intestinal):

 Infecção sistêmica crônica por bactéria Gram positiva (Tropheryma
whippelli) que afeta principalmente o intestino delgado; também afeta
articulações, o sistema cardiovascular e o SNC. A doença é
caracterizada por depósito de gordura na mucosa intestinal e nos
75
linfonodos, má absorção, diarreia com esteatorreia oleosa, desnutrição e

artrite (quadro bem característico).
 Alterações da mucosa, macrófagos com depósito de gordura (células
xantomizadas), microscopicamente. Macroscopicamente, tem uns
pontinhos brancos (ROBBINS: há expansão vilosa marcada no intestino delgado,
acarretando em uma aparência hirsuta da superfície da mucosa).
ROBBINS: os pacientes apresentam diarreia, perda de peso e má absorção. A disseminação
da bactéria é responsável pelas manifestações extraintestinais já citadas acima.
Colite microscópica:
 As colites microscópicas compreende a colite colagenosa e colite
linfocítica.
 Ambas caracterizam-se por apresentar diarreia aquosa com
colonoscopia normal à observação do endoscopista (macroscopia),
porém com alterações à microscopia (biópsias seriadas).
 Caracteriza-se pela deposição de colágeno (visualização do Tricômico
de Masson).
 Tem queixa, mas endoscopia normal.
Outras Colites:
 Colite actínica (radioterapia).
 Colite por CMV (Citomegalovírus).
 Colite isquêmica.
 Colite Balantidium coli.
26/04/2017
HEPATITES
As hepatites, principalmente as virais, afetam muito a vida do paciente. É uma

situação frequente, com morbidade e mortalidade, sendo a morbidade maior do
que a mortalidade.
Doença inflamatória hepática:

 Hepatites por vírus hepatotrópicos específicos
76
o Vírus A, B, C, D, E e G
o Obs.: vírus da hepatite A: causa hepatite banal ou habitual. Endêmico em
determinados locais. Transmissão feco-oral. Vírus da hepatite B: transmissão
via hematogênica.
 Vírus hepatotróficos não específicos

o Ex: V.E.B. (vírus Epstein BAAR), citomegalovírus, etc
o Envolvem o fígado porque está passando pelo organismo
 Vírus exótico
o Não é hepatotrófico específico
o P ex, febre amarela
 Hepatites quimiotóxicas
o Ex: álcool, haloxano, antibióticos, isoniazida (usada para
tuberculose), roacutan, etc
 Hepatites reacionais (transinfecciosas)
o Paciente com septicemia – infecção bacteriana se disseminando
gera manifestações cerebrais, hepáticas, pulmonares, etc.
 Hepatites produzidas por metazoários
o Ex: S. mansoni (esquistossomose – ocorre fibrose hepática, não
produz cirrose); Larva migrans visceral (calazar)
 Hepatites autoimunes (também chamadas de hepatite produzida por
doenças difusas do tecido conjuntivo)
o Ex: lúpus eritematoso (principalmente a forma sistêmica - LES),
doença mista do tecido conjuntivo (colágeno)
77
ROBBINS (Lais)
 Distúrbios Infecciosos
A terminologia para as hepatites virais aguda e crônica pode ser confusa, pois a
mesma palavra, hepatite, pode ser usada para várias coisas.
Em primeiro lugar, “hepatite” é o nome de cada um dos vírus
hepatotrópicos (hepatites A, B, C, D, e E) que possui uma afinidade específica para o
fígado. Em segundo lugar, “hepatite” corresponde aos padrões histológicos de lesão
hepática, tanto aguda como crônica (dependendo do vírus específico), que são
observados nos fígados infectados por vírus hepatotrópicos (bem como em hepatite
autoimune e induzida por medicamentos ou toxinas). E por último, em menor grau, ela
é caracterizada por qualquer forma de lesão hepatocelular devida à infecção por
outros vírus, geralmente sistêmicos, tais como (1) a hepatite leve pelo vírus Epstein-
Barr, às vezes observada na mononucleose infecciosa; (2) citomegalovírus,
herpesvírus e infecções por adenovírus, particularmente em pacientes recém-
nascidos ou imunodeprimidos; e (3) febre amarela (vírus da febre amarela), uma
causa importante e grave de hepatite em países tropicais.
Vírus/fígado:
 Sem lesão hepática (portador assintomático) – problema, porque produz a
infecção mas não a doença. Esse paciente transmite a doença. No vírus da hepatite B,
p ex, a lesão hepática se caracteriza pela presença de vírus produzindo no hepatócito
um aspecto de “vidro esmerilhado” (aspecto de vidro fosco) – é um sinal indireto, pois
não se acha o vírus.
78
 Comprometimento hepático subclínico: infecção assintomática

 Hepatite por vírus aguda: manifesta sintomas de uma doença que está se
instalando rapidamente. No caso da hepatite, é clássico a presença de icterícia,
hepatomegalia e dor a palpação, fezes acólicas (diminuição da cor), urina mais escura
(colúria), inapetência, anorexia... apesar disso, o portador de hepatite pode ser
anictérico.
 Hepatite fulminante (necrose hepática maciça) – “atrofia amarela aguda”:

fígado aumentado, a cápsula de Glisson fica rugosa, fígado mole, com cor escura ou
nacarado. A hepatite fulminante ocorre mais na hepatite B ou C, dificilmente na
hepatite A. além das causas virais, é comum causa medicamentosa (p ex, roacutan).
Era chamada de atrofia amarela aguda, um nome impróprio (não é atrofia, é necrose;
não é amarelo, é nacarado; não é aguda, é agudíssima – mata em 4/5 dias). Outra
característica importante do paciente com hepatite fulminante é a hemorragia
(elementos da coagulação alterados) – sangramento gengival, entérico, etc.
 Hepatite crônica: pode ser viral, medicamentosa, por DAI, mas, principalmente
pelos vírus hepatotróficos específicos (B e C).
Hepatite viral A (HAV) ou banal/habitual:

 Conhecida como hepatite infecciosa;
 Doença autolimitada benigna, mas deve-se evitar doação de sangue;
 Incubação de 2 a 6 semanas;
 Não causa hepatite crônica, nem estado de portador;
 Raramente causa hepatite fulminante;
 Taxa de letalidade é de cerca de 0,1%;
 Cosmopolita (no mundo inteiro. Quanto mais carente a população, mais
chance de manter a doença em atividade – transmissão feco-oral);
 Endêmica em países com higiene e saneamento básico precário;
 Doença clínica tende a ser leve ou assintomática e rara após a infância;
 HAV é responsável por cerca de 25% de hepatite aguda
 Vírus RNA (picornavirus – transmissão oral-fecal);
ROBBINS: (Lais)
→ Hepatite A
O vírus da hepatite A (HAV) causa uma doença normalmente benigna e
autolimitada, com um período de incubação de 2 a 6 semanas. O HAV não causa
79
hepatite crônica ou um estado de portador e apenas raramente causa

insuficiência hepática aguda, por isso a taxa de fatalidade associada ao HAV
corresponde apenas de 0,1% a 0,3%. O HAV ocorre em todo o mundo e é endêmico
em países com falta de higiene e saneamento. Muitas pessoas nesses países
possuem anticorpos anti-HAV detectáveis aos 10 anos de idade. A doença clínica
tende a ser leve ou assintomática e é rara após a infância.
O HAV é transmitido pela ingestão de água e alimentos contaminados e é eliminado
nas fezes por 2 a 3 semanas antes e 1 semana após o início da icterícia. Portanto, o
contato pessoal próximo com um indivíduo afetado ou a contaminação fecal-oral
durante esse período são responsáveis pela maioria dos casos e explicam os surtos
em ambientes institucionais, como escolas e creches, e as epidemias transmitidas
pela água em locais onde as pessoas vivem em condições de aglomeração, sem
saneamento.
Doença aguda: Os indivíduos afetados apresentam sintomas inespecíficos, como
fadiga e perda do apetite, e frequentemente desenvolvem icterícia.
Hepatite Viral B:
 Hepatite sérica (hepatite por soro homólogo) – hepatócito em vidro
esmerilhado / fosco – indivíduo portador do vírus, mas sem a doença;
 Problema global vultuoso;
 Taxa mundial estimada de portadores de 2 bilhões (350 milhões de
portadores crônicos e 50 milhões de casos novos anuais);
 Período de incubação prolongado de 4 a 26 semanas e durante
episódios de hepatite aguda e crônica;
 Vírus encontra-se presente em todos os fluidos fisiológicos e
patológicos, à exceção de fezes;
 Vírus resistente e suporta extremos de temperatura e umidade;
 Vírus pode se propagar com secreções corporais como o sêmen (é uma
das doenças sexualmente transmissíveis), saliva, leite materno, lágrima, suor
(cuidado nas academias), etc. Mãe infectada para o neonato durante o
nascimento (transmissão vertical) é comum – estado de portador
vitalício;
 Vírus – DNA: hepadnaviridae – virion maduro do HBV é uma “partícula
de Dane” esférica de dupla camada que possui um invólucro superficial
80
externo de proteína, lipídio e carboidrato envolvendo um cerne

levemente hexagonal. O genoma do HBV é uma molécula de DNA
circular e parcialmente de duplo filamento. Também chamada de “antígeno
Austrália positivo”. ROBBINS: o antígeno Austrália foi o 1º antígeno identificado do
HBV e foi posteriormente conhecido como antígeno de superfície do HBV (HBsAg).
 Hepatite aguda
 Hepatite crônica não progressiva (persistente)
 Hepatite crônica progressiva culminando em cirrose (hepatite crônica
ativa) – é comum. A fibrose que ocorre na hepatite crônica progressiva começa a
comprimir ramos das artérias, que levam a hipertensão portal. Isso tem como
consequência o desenvolvimento de circulação colateral (circulação colateral
periumbilical ou em cabeça de medusa, varizes esofágicas, etc). A cirrose é
caracterizada por subversão da arquitetura hepática, formando pseudolóbulos,
problema hemodinâmico e no metabolismo hormonal (ginecomastia, atrofia testicular,
etc). obs.: na esquistossomose tem hipertensão portal, circulação colateral, ascite,
entretanto, não lesa os hepatócitos, assim, não há problemas na metabolização de
hormônios;
 Hepatite fulminante com necrose hepática maciça;

 Estado de portador assintomático, com ou sem doença subclínica
progressiva – hepatócito em “aspecto de vidro esmerilhado” – só na hepatite B, na C
não;
 Pano de fundo para o vírus da hepatite D (HDV) – a associação HBV e HDV

fortalece o vírus, que gera uma doença mais agravada;
 Papel importante no desenvolvimento do carcinoma hepatocelular. Aguda

→ crônica → cirrose → carcinoma hepatocelular;
→ Hepatite B
O vírus da hepatite B (HBV) pode produzir (1) hepatite aguda seguida por
recuperação e eliminação do vírus, (2) hepatite crônica não progressiva, (3) doença
crônica progressiva terminando em cirrose, (4) insuficiência hepática aguda com
necrose hepática maciça e (5) um estado de portador assintomático “saudável”. A
doença hepática crônica induzida por HBV é também um fator precursor importante
para o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, mesmo na ausência de cirrose.
A doença hepática decorrente de HBV constitui um enorme problema de saúde
global. Um terço da população mundial (2 bilhões de pessoas) está infectado pelo
HBV, e 400 milhões de pessoas apresentam infecção crônica.
81
O modo de transmissão do HBV também varia com as áreas geográficas. Em regiões

do mundo com alta prevalência, a transmissão durante o parto representa 90% dos
casos. Em áreas com prevalência intermediária, a transmissão horizontal,
especialmente no início da infância, é o modo de transmissão dominante. Esse tipo
de disseminação ocorre por pequenas lacerações da pele ou das membranas
mucosas entre crianças com contato corporal próximo. Em áreas de baixa
prevalência, a relação sexual sem proteção e o abuso de drogas intravenosas
(compartilhamento de agulhas e seringas) constituem os principais modos de
disseminação.
O HBV tem um período de incubação prolongado (2 a 26 semanas). Ao contrário do
HAV, o HBV permanece no sangue até e durante episódios ativos de hepatites aguda
e crônica. Aproximadamente 65% dos adultos que adquiriram o HBV não são
sintomáticos ou apresentam sintomas leves e não desenvolvem icterícia. Os demais
25% apresentam sintomas constitucionais inespecíficos, como anorexia, febre,
icterícia e dor no quadrante superior direito. Em quase todos os casos, a infecção é
autolimitada e cede sem tratamento. A doença crônica ocorre em 5% a 10% dos
indivíduos infectados. A hepatite fulminante (insuficiência hepática aguda) é rara,
ocorrendo em aproximadamente 0,1% a 0,5% dos indivíduos infectados de forma
aguda.
A idade no momento da infecção é o melhor preditor de cronicidade. Quanto menor a
idade no momento da infecção por HBV, maior é a probabilidade de cronicidade.
Apesar do progresso no tratamento de infecção crônica por HBV, é extremamente
difícil alcançar a cura completa, mesmo quando tratada com agentes antivirais
altamente eficazes. A dificuldade em conseguir a cura tem sido atribuída à
capacidade do vírus de se inserir no DNA do hospedeiro, limitando, assim, o
desenvolvimento de uma resposta imune eficaz. A hepatite B pode ser prevenida por
vacinação.
Manifestações Intra-hepáticas da HBV

- Carcinoma hepatocelular (hepatoma) → 70% dos casos nos EUA aparecem
em pessoas com hepatite crônica B e C. Deve-se a repetidos ciclos de
regeneração e de morte celular devido à infecções dos dois vírus,
principalmente o HBV.
Vírus (hepatite aguda) → Hepatite crônica (doença imunológica) → Cirrose →
Hepatocarcinoma
Critérios de semi-classificação dos achados histopatológicos nas hepatites crônicas
I: Alterações estruturais
82
II: Infiltrado inflamatório porta-septal

III: Atividade peri-portal/peri-septal
IV: Atividade parenquimatosa
Obs. A graduação dessas variáveis é padronizada de 0 a 4, tanto para o
estadiamento como para a avaliação necro-inflamatória.
- Cirrose Pós-necrótica → sua evolução causa hipertensão portal → Surgimento
de circulação colateral.
- Hepatites crônicas → particularmente aquelas crônicas causadas pelos vírus
B ou C
Manifestações Extra-hepáticas da HBV
- Vasculite cutânea
- Glomerulonefrite (mais frequente em criança)
- Poliarterite nodosa (mais frequente em adulto) → início súbito e grave de
hipertensão
- Doença renal e vasculite sistêmica com arterite dos vasos dos rins, vesícula
biliar, intestino e cérebro
Hepatite C (HCV):
 Doença hepática infecciosa mundial (cosmopolita);
 Principais vias de transmissão são inoculações e transfusões
sanguíneas (geralmente associada a HPV/AIDS);
 Drogas injetáveis;
 Transmissões sexuais e vertical infrequentes;
 Pacientes com cirrose inexplicada e carcinoma hepatocelular
apresentam altas taxas de prevalência de anti-HCV excedendo a 50%.
HCV pode ser a principal causa infecciosa de hepatite crônica no mundo
ocidental. Obs.: no oriente é mais comum a hepatite B.
 HCV – RNA – Flaviviridae;
 É um vírus naturalmente instável, dando origem a múltiplos tipos e
subtipos. Fato esse que dificulta o desenvolvimento de vacina anti-HCV.
Níveis elevados de IgG anti-HCV não conferem imunidade eficaz.
Episódios repetidos de lesão hepática. Infecção persistente hepática
crônica são as marcas das infecções por HCV. A cirrose pode estar
83
presente na época do diagnóstico ou desenvolver-se durante um

período de 5 a 10 anos.
→ Hepatite C
Notavelmente, houve uma diminuição na incidência anual da infecção a partir de seu
pico em meados dos anos 1980 devido principalmente a uma redução acentuada nos
casos associados à transfusão, como resultado da triagem de doadores de sangue.
Entretanto, o número de pacientes com infecção crônica continuará a aumentar, pela
possível persistência da infecção por HCV por toda a vida.
Os fatores de risco mais comuns para infecção por HCV são:
• Abuso de drogas intravenosas (54%).
• Múltiplos parceiros sexuais (36%) → propenso a ter HIV, Hepatites B e C.
• Realização de cirurgia nos últimos 6 meses (16%).
• Ferimento por picada de agulha (10%).
• Contatos múltiplos com uma pessoa infectada por HCV (10%).
• Atividade profissional na área médica ou odontológica (1,5%).
• Desconhecido (32%)."
Atualmente a transmissão do HCV através de transfusão de sangue é quase zero nos
EUA. Chamada de “doença dos drogados”, sendo que o risco de adquirir HCV por
agulhas é 6 vezes maior que adquirir HIV. Em crianças a principal via de transmissão
é a perinatal, porém menor que a de HBV (6% HCV e 20% HBV). A transmissão
sexual e vertical são infrequentes. Está associada ao HIV. É uma doença
cosmopolita.
Em decorrência da baixa fidelidade da RNA polimerase do HCV, o vírus é
inerentemente instável, originando múltiplos genótipos e subtipos. Na verdade, dentro
de um determinado indivíduo, o HCV existe como variantes genéticas estreitamente
relacionadas, conhecidas como quasispécies.
A proteína E2 do envelope é o alvo de muitos anticorpos anti-HCV, mas também é a
região mais variável de todo o genoma viral, permitindo que cepas virais emergentes
escapem dos anticorpos neutralizantes. Essa instabilidade genômica e a variabilidade
antigênica têm dificultado seriamente os esforços para desenvolver uma vacina contra
o HCV. Em particular, títulos elevados de IgG anti-HCV, que ocorrem após uma
infecção ativa, não conferem imunidade efetiva. Um aspecto característico da
infecção por HCV, portanto, consiste em surtos repetidos de lesão hepática,
resultantes da reativação de uma infecção preexistente ou da emergência de uma
cepa endógena que tenha sofrido uma mutação recente.
O período de incubação da hepatite por HCV varia de 4 a 26 semanas, com uma
84
média de 9 semanas. Em aproximadamente 85% dos indivíduos, o curso clínico da

infecção aguda é assintomática e normalmente ignorado. O curso clínico da hepatite
aguda com HCV é mais leve que com HBV; raros casos podem ser severos e
indistinguíveis da HAV ou HBV.
Infecção persistente e hepatite crônica são marcas registradas da infecção por HCV,
apesar da natureza assintomática da doença aguda. A doença crônica ocorre na
maioria dos pacientes infectados com HCV (80-90%), ao contrario do HBV, e a cirrose
ocorre em 20% dos casos com infecção crônica por HCV. A cronicidade da doença
ainda não é bem explicada, mas sabe-se que o HCV possui mecanismos para
escapar da imunidade antiviral do hospedeiro, sendo capaz de inibir a resposta
celular mediada pelo IFN.
Pacientes com cirrose inexplicáveis e carcinoma hepatocelular apresentam altas
taxas de prevalência do anti-HCV, excedendo a 50%.
Apesar da presença dos anticorpos o RNA do HCV persiste em circulação (dado
usado para o diagnostico da doença).
Na infecção crônica observa-se elevações episódicas das aminotransferases séricas,
raros casos não se observa tal elevação, mas requer mesmo assim
acompanhamento, devido ao risco de lesão hepática permanente.
A infecção da hepatite C está relacionada com a síndrome metabólica, em especial
com o genótipo 3 de HCV. Aparentemente o HCV pode dar origem a resistência a
insulina e a doença hepática gordurosa não alcoólica.
É potencialmente curável, principalmente os genótipos 2 e 3. O tratamento era
baseado na combinação de IFN-alfa peguilhado e ribavirina. O genótipo viral e do
hospedeiro influenciam a resposta ao tratamento. Os polimorfismos no gene IL-28B
(codifica o IFN-gama, que está relacionado a resistência ao HCV) estão relacionados
a melhor resposta ao IFN-alfa peguilhado e ribavirina. Há pesquisas sobre novos
medicamentos relacionados a polimerase e protease virais.
Obs: o HCV pode ser a principal causa infecciosa de hepatite crônica no mundo
OCIDENTAL.
Manifestações Extra-hepática da HCV
- Crioglobulinemia
- Glomerulonefrite
- Linfoma não-Hodgkin de células B
- Porfiria cutânea tardia
- Líquen plano
- Manifestações típicas são: fadiga, mialgias, artralgias, erupções cutâneas,
neuropatia e doença renal
85
Critério de semiclassificação/hepatites crônicas, da sociedade brasileira

de patologia (SBP/Metavir):
 Alterações estruturais
 Infiltrado inflamatório porta-septal (principalmente linfocitária)
 Atividade peri portal / peri septal
o 0. Ausência de lesões na interface espaço-porta / parênquima;
o 1. Extravasamento de linfócitos para a interface (spill-over), não
caracterizando necrose em “saca bocados”;
o 2. Necrose em “saca bocados” moderada (extensas áreas em
poucos espaço-porta)
o 3. Necrose em “saca bocados” moderada (extensas áreas em
poucos espaços-porta ou pequenos focos em muitos espaço-
porta
o 4. Necrose em “sacabocados” em extensas áreas de muitos
espaços-porta
o Obs.: Métodos histoquímicos: HE (cora retículo), impregnação
pela prata, Tricômico (de Masson – cora fibrose de azul; ou de
Gomori – cora fibrose de verde). Observar parênquima, espaço
porta e veia central do lobo. O espaço porta se alarga por edema
e infiltrado linfocitário. Os hepatócitos são agredidos pela
resposta imunológica, formando uma necrose chamada de
Piecemeal necrose (ou necrose erosiva); ver corpúsculo
eosinofílico (visível no HE e PAS), também chamado de
corpúsculo de Councilman/Rocha Lima
 Atividade parenquimatosa
Anotações da Bruna:
- lóbulo: hepatócitos organizados, com espaço porta e ductos hepáticos acima.
- metavir: Observa-se: espaço porta, parênquima e veia central do lóbulo.
É NISSO QUE SE BASEIA O MÉTODO METAVIR. Diz se as alterações estão
mais próximas da veia central, intermediária ou espaço porta.
- as primeiras alterações costumam ser bem percebidas a nível do espaço
porta biliar.
86
- ocorre Infiltrado de células linfocitárias. À medida que vão infiltrando, a

hepatite já passa para imunológica, deixa de ser viral devido a intensidade da
resposta imune. O linfocito começa a adentrar o parênquima vê-se um
alargamento do espaço porta. Nesse alargamento, começa a haver necrose
dos hepatócitos próximos a ele, e aí começa a descrever que esse processo é
piecimeal necrose (necrose erosiva ou necrose da interface).
Figura 1- necrose em saca bocada

Legenda: no espaço porta biliar. Peacimeal necrose, necrose erosiva,
interface
-Aspecto lembrando aranha: Spill-over  difusão pelo parênquima perdendo
trabeculação dos hepatócitos (precisa corar o reticulo pela prata ou com
tricomio). Ao mesmo tempo, tem necroses focais pelo parênquima, podendo
ter grupos de hepatócitos necrosando ou então necrose isolada o hepatócito
torna-se uma bola eosinofilica, deixa de ser uma celula poliédrica, o núcleo
diminui de tamanho e vai para a periferia até ser expulso, chamando-se isso
então de corpúsculo eosinofílico ou corpúsculo de Caoucilman/ Rocha
Lima (visível em HE e PAS, mas nem precisa de pas) não é especifico de
hepatite B nem C, pode ocorrer por exemplo, na febre amarela. Célula de
Kupffer fica margeando os sinusoides, então esta célula pega o corpúsculo e a
engloba para eliminá-lo. Com isso, observa-se a distorção no fígado pela
impregnação pela prata.
Figura 2 - corpúsuclo de Counlciman
87
Figura 3 - corpusculo de Counlciman
Manifestações extra-hepáticas da HBV:

 Vasculite cutânea;
 Glomerulonefrite (mais frequente em crianças);
 Poliarterite nodosa (mais frequente em adulto). Início súbito e grave da
hipertensão;
 Doença renal e vasculite sistêmica com arterite dos vasos dos rins, da
vesícula biliar, do intestino e do cérebro;
Manifestações extra-hepáticas HCV;

 Crioglobulinemia - em temperaturas baixas, começa a ter problemas
com a globulina;
 Glomerulonefrite;
 Linfoma não Hodgkin de células B;
 Porfiria cutânea tardia;
 Líquen plano;
 Manifestações típicas são na HCV: fadiga, mialgia, artralgias, erupções
cutâneas, neuropatia e doença renal. obs.: doença renal é comum na
HBV HCV;
Manifestações intra-hepáticas da HBV:

 Carcinoma hepatocelular (hepatoma): 70% dos casos nos EUA
aparecem em pessoas com hepatite crônica B ou C. deve-se a repetidos
ciclos de regeneração e morte celular devido às infecções dos dois
88
vírus, principalmente HBV. Quando regenera, cicatriza e leva a formação

de pseudolobos;
 Vírus → hepatite crônica (doença imunológica) → cirrose →
hepatocarcinoma;
 Critérios de semi-classificação dos achados histopatológicos nas
hepatites crônicas:
o I. alterações estruturais;
o II. Infiltrado inflamatório porta-septal;
o III. Atividade peri-portal / peri-septal;
o Atividade parenquimatosa;
 Obs.: a graduação dessas variáveis é padronizada de 0 a 4, tanto para
estadiamento, quanto para a avaliação de atividade necrose-
inflamatória;
 Cirrose pós-necrótica: as hepatites, particularmente aquelas crônicas
causadas pelos vírus B e C. a tendência do fígado é de se esconder
abaixo do rebordo costal. Altera metabolismo hepático, e, por
conseguinte, os hormônios (leva a ginecomastia, etc). Vias alternativas
do sangue: circulação colateral em cabeça de medusa, varizes
esofagianas (as vias são semelhantes às da esquistossomose, mas
nessa doença, há lesão do interstício, e não do hepatócito). Ascite é
comum;
 Cirrose/hepatocarcinoma: vírus da hepatite B e C;
08/05/17
HEPATOPATIAS FIBROSANTES:
 Resultam da cicatrização que

gera fibrose
 Espaço porta biliar: ducto,
túbulo e ramos da artéria
hepática
 Fígado produz fatores tumorais,
especialmente hormônios e
89
fatores de coagulação sanguínea

 Clínica: hepatopatias apresentam hemorragias várias vezes
 Fígado: capacidade estável
 Morte do hepatócito  necrose  cicatrização  fibrose 
desorganização: cirrose
 Hepatócitos secundariamente lesados: fibrose
 Esquistossomose é fibrose hepática
 Lesões prévias de naturezas diversas
o Necrose de hepatócitos
 Focal
 Em “saca bocados” – ou piecemeal necrose
 Confluentes
o Lesão de ductos
o Fibrose cicatricial
 Hemocromatose (metabolismo do ferro): pode causar cirrose
 Deficiência de alfa 1 no pulmão pode induzir a cirrose
 Deficiência de cobre e do seu metabolismo
 Doenças com esteato necrose não alcoólica
 Esteatohepatite: as vezes são produtoras de cirrose.
Obs.: a fibrose que promove a cirrose e, com a retirada do agente causador o

indivíduo pode ter melhoria do quadro.
Classificação: METAVIR/SBP
Os corantes usados são HE, Tricomico de Gomori ou de Masson e
impregnação pela prata (cora retículo).
Nas hepatites crônicas, usa-se corticoides para diminuir a agressividade dos
hepatócitos. Não usar em hepatites agudas, pois pode levar a óbito.
Aspecto sinusoidal (a fibrose acompanha os sinusóides) é comum no Calazar.
Fibrose não altera a metabolização (leva a hipertensão portal), só se houver
comprometimento de hepatócito
Ambas: formação de nódulos, circulações colaterais: varizes esofageanas,
aranha periumbilical.
A fibrose e a cirrose levam a hipertensão portal.
90
Fibrose nodular é frequente na doença cardíaca. Figado da hiperemia passiva

crônica com fibrose da veia centro lobular
Tipos de fibrose:
1- fibrose dos E.P com traves que penetram no parênquima
2- tipo anular com nódulos no parênquima
3- idem
4- neoformação interlobular com septos em ponte
5- limitada aos EP
6- invade parcialmente o parênquima podendo insular
7- fibrose centrolobular
Classificação:
 Cirrose;
 Fibrose – protótipo é a esquistossomose;
Cirrose:
Conceito: hepatopatias secundárias, caracterizadas por neoformação
conjuntiva, fibrose com subversão da arquitetura e respectiva função hepática.
O indivíduo passa a ter uma insuficiência hepática (perda de 80-90% da capacidade
funcional hepática) crônica: diminui metabolismo de hormônios, substâncias,
podendo levar, p ex, a ginecomastia, etc.
 Subversão da arquitetura;
 Alteração das vias de afluxo e fluxo;
 Alteração do metabolismo – a esquistossomose não faz isso;
Classificação das cirroses:

1. Cirroses em doenças congênitas:
a. Teleangiectasia hereditária hemorrágica;
b. Doença de Wilson - ROBBINS: distúrbio autossômico recessivo que resulta
em prejuízo na excreção de cobre na bile e incapacidade de incorporar o cobre
à ceruloplasmina. Há acúmulo de cobre no fígado, cérebro e olhos ;
c. Anemia falciforme – comum em indivíduos afrodescendentes. É

comum termos o traço falciforme e, em grandes altitudes, a
91
anemia passa a ter traço falciforme e leva à obstrução. A

obstrução mais frequente é no baço;
d. Hemocromatose idiopática e adquirida – pelo método de Perls –
acúmulo de hemossiderina. ROBBINS: acúmulo excessivo de ferro
corporal, cuja maioria é depositada no fígado e pâncreas. É um distúrbio
hereditário causado pela absorção excessiva de ferro.
e. Biliar primária (atresia e agenesia) – ROBBINS: é uma doença
Autoimune inflamatória que afeta principalmente os ductos biliares intra-
hepáticos. A característica primária desta doença é uma destruição inflamatória
não supurativa dos ductos biliares intra-hepáticos de tamanho médio. Esta é
acompanhada por inflamação portal, cicatrização e o eventual desenvolvimento
de cirrose e insuficiência hepática.;
f. Gaucher*, Neuman-Pick, Galactosemia - *envolve um

glicocerebrosídeo serasina que se acumula, principalmente no
baço. A Neuman-Pick envolve a esfingomielina. Já a
galactosemia, é uma doença metabólica mais rara.;
g. Idiopática.
2. Cirrose alcoólica (Morgani-Laenec) – cirrose de pequenos nódulos.
Lembrar do corpúsculo de Mallory;
3. Cirrose pós Esteato-Hepatite – pode acumular gordura até dentro do
núcleo;
4. Cirrose pós infeciosa;
a. Pós necróticas- nome errado porque toda cirrose é pós necrótica;
b. Viróticas – vírus hepatotróficos, principalmente HBV e HBC. A
HBV se envolve mais com cirrose do que a HCV. A HCV passa
por fibrose e evolui mais para carcinoma;
5. Cirrose biliar secundária;
6. Cirrose da congestão passiva (cirrose cardíaca) – na verdade é fibrose
cardíaca. Acontece em torno da veia central do lobo. A IVD acumula
sangue no fígado. Fígado em aspecto de noz moscada;
7. Cirrose de etiologia desconhecida (criptogenéticas)
 Hipertensão porta
o Patogênese
92
o Esplenomegalia esclerocongestiva – o baço aumenta de

tamanho, induz fibrose no seu meio e leva ao aumento do baço.
Isso pode levar ao infarto do baço;
 Macro e microscopia – (não entrou em detalhes).
Fibroses:
Conceito: várias situações podem levar a fibrose. Em nosso meio, a principal
causa é a esquistossomose. O ciclo é na veia porta hepática, onde a casca do
esquistossoma leva a inflamação e a posterior cirrose.
Ciclo: 1. Forma hepatoesplênica
 Fibrose fina de Hashen: comum no Schistossoma hematobium
(Egito)
 Fibrose grosseira de Symmers: Schistossoma mansoni
2. Forma hepatopulmonar
a. Fibrose grosseira de Symmers

Lesão básica: peripileflebite crônica produtiva granulomatosa
Macro e microscopia
Hepatócito preservado. Fígado corado pelo tricômio de Masson. Obs.: aspecto
angiomatoide (anel vascular com a fibrose).
A ascite é devido à hipoalbuminemia e é um sinal de insuficiência hepática.
Esquistossomose com fibrose em haste de “cachimbo de barro” – é a
peripileflebite. Alguns falam que parece um espermatozoide.
 Hipertensão portal
o Patogênese
o Esplenomegalia. Diagnóstico diferencial: citomegalovirose,
leucemias, doença de Gaucher, mononucleose infeciosa.
Obs.: o baço pode sofrer muita necrose na anemia falciforme, e ele se auto
destrói (auto eliminação esplênica).
Outras formas de fibrose:
93
 Fibrose Luética – Lues é a mesma coisa que sífilis. Roséolas nas

palmas das mãos na sífilis secundária.
 Fibrose da Leishmaniose;
 Fibrose congestiva (cardíaca);
 Outras formas de fibrose.
ROBBINS (OBS: a parte do Robbins vai até o início de tumor de fígado)

Alterações que causam insuficiência hepática:
 A insuficiência hepática aguda (fulminante) é causada por necrose
hepática maciça, geralmente induzida por drogas ou toxinas, infecção
por HBV (8%). A infecção por HCV (4%) apenas raramente causa
necrose hepática maciça. Na maioria das vezes, a necrose
hepatocelular consiste em uma combinação de toxicidade e destruição
de hepatócitos mediada imunologicamente.
 Doença hepática crônica: é a mais comum. Constitui o ponto final de
uma hepatite crônica e evolui para cirrose.
 Disfunção hepática sem necrose evidente. Os hepatócitos são
incapazes de desempenha sua função metabólica normal.
Aspectos clínicos:
Icterícia, hipoalbuminemia (edema periférico), hiperamonemia (disfunção
cerebral), fetor hepáticus (a metionina é convertida em mercaptano pela ação
de bactérias do TGI e desvio do sangue esplâncnico para a circulação
sistêmica), hiperestrogenemia (eritema palmar, que é um reflexo da
vasodilatação local, e angiomas tipo spider), hipogonadismo e ginecomastia no
homem.
Com a função hepática prejudicada, os pacientes ficam susceptíveis a
encefalopatia e falência de múltiplos sistemas orgânicos.
Coagulopatia (prejuízo na síntese hepática de fatores de coagulação
sanguínea) → sangramento gastrointestinal maciço.
Complicações da insuficiência hepática:

Encefalopatia hepática: perturbações da consciência. Sinais neurológicos
flutuantes associados: rigidez, hiperreflexia e asterixe. A encefalopatia hepática
94
é um distúrbio da neurotransmissão no SNC e no sistema neuromuscular. Está

associada à elevação dos níveis de amônia no sangue e no SNC.
Síndrome hepatorrenal: aparecimento de insuficiência renal em indivíduos com
doença hepática crônica. Retenção de sódio, prejuízo da excreção de água
livre e diminuição da perfusão renal e da taxa de filtração glomerular
constituem as principais anormalidades funcionais renais. São observados
diminuição do débito urinário e elevação de ureia e creatinina no sangue.
Síndrome hepatopulmonar: é caracterizada pela tríade doença hepática crônica
+ hipoxemia + dilatações vasculares intrapulmonares. Clinicamente, os
pacientes apresentam ortodeoxia (diminuição da saturação de oxigênio),
platipneia e spider nevi cutâneos.
Cirrose:
Causas importantes: abuso de ácool, hepatite viral, esteato-hepatite não
alcoólica (EHNA), doença biliar e sobrecarga de ferro.
A cirrose, como estágio final da doença hepática crônica, é definida por 3
características principais:
 Fibrose em ponte dos septos (ligam os tratos portais entre si e os tratos
portais com as veias hepáticas terminais), por deposição de colágeno
tipo I e III no espaço de Disse. A fibrose (processo hemodinâmico de
deposição de colágeno e remodelagem), é a característica essencial da
lesão progressiva do fígado.
 Nódulos parenquimatosos contendo hepatócitos circundados por fibrose
 Desorganização da arquitetura de todo o fígado. A lesão
parenquimatosa e consequente fibrose são difusas. Com isso, formam-
se novos canais vasculares, desviando sangue do parênquima.
Os processos patogênicos centrais na cirrose consistem em morte dos
hepatócitos, deposição de matriz extracelular (MEC) e reorganização vascular.
O mecanismo de fibrose predominante é a proliferação de células estreladas
hepáticas e sua ativação para células altamente fibrogênicas (os
miofibroblastos). As células de Kupffer liberam citocinas que modulam a
expressão dos genes nas células estreladas envolvidas na fibrogênese.
Durante o processo de lesão hepática e fibrose no desenvolvimento da cirrose,
a regeneração dos hepatócitos sobreviventes é estimulada e estes proliferam
95
na forma de nódulos esféricos. O resultado final é um fígado fibrótico e nodular,

no qual o suprimento de sangue para os hepatócitos está severamente
comprometido, assim como a capacidade de os hepatócitos secretarem
substâncias no plasma. A degeneração da interface entre o parênquima e os
tratos portais também pode obliterar os canais biliares, levando ao
desenvolvimento de icterícia.
Aspectos clínicos:
Aproximadamente 40% dos indivíduos com cirrose são assintomáticos até um
ponto tardio na evolução da doença. Quando sintomáticos, apresentam
manifestações clínicas inespecíficas: anorexia, perda de peso, fraqueza e, na
doença avançada, os sinais e sintomas de insuficiência hepática. O mecanismo
de morte básico na maioria dos pacientes cirróticos consiste em (1)
insuficiência hepática progressiva, (2) uma complicação relacionada à
hipertensão portal ou (3) o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular.
1. Hipertensão portal:
O aumento da resistência ao fluxo sanguíneo portal pode desenvolver-se em
uma variedade de circunstâncias, que podem ser divididas em causas pré-
hepáticas, intra-hepáticas e pós-hepáticas.
- Condições pré-hepáticas: consistem em trombose obstrutiva,
estreitamento da veia porta antes de sua ramificação no interior do
fígado ou esplenomegalia maciça com aumento do fluxo sanguíneo
venoso esplênico.
- Condições intra-hepáticas: A causa intra-hepática dominante é a
CIRROSE, representando a maioria dos casos de hipertensão
portal. Causas intra-hepáticas muito menos frequentes consistem em
esquistossomose, alteração gordurosa maciça, doenças granulomatosas
fibrosantes difusas, como a sarcoidose, e doenças que afetam a
microcirculação portal, como hiperplasia nodular regenerativa.
- Condições pós-hepáticas: insuficiência cardíaca direita severa,
pericardite constritiva e obstrução do fluxo da veia hepática
Patogênese
96
A maior resistência ao fluxo portal ao nível

dos sinusoides é causada pela contração de
células da musculatura lisa vascular e
miofibroblastos e pela interrupção do fluxo
sanguíneo por cicatrização e formação de
nódulos parenquimatosos. As alterações
nas células endoteliais sinusoidais, que
contribuem para a vasoconstrição intra-
hepática associada com hipertensão portal,
incluem uma diminuição na produção de
óxido nítrico e um aumento da liberação de
endotelina-1 (ET-1), angiotensinogênio e
eicosanoides. A remodelação sinusoidal e a
anastomose entre o sistema portal e arterial nos septos fibrosos contribuem
para a hipertensão portal através da imposição de pressões arteriais no
sistema venoso portal de baixa pressão.
Outro fator importante no desenvolvimento da hipertensão portal é um aumento
no fluxo de sangue venoso portal, resultante de uma circulação hiperdinâmica.
Isso é causado pela vasodilatação arterial, principalmente na circulação
esplâncnica. O maior fluxo sanguíneo arterial esplâncnico, por sua vez,
provoca o aumento do efluxo venoso para o sistema venoso portal. Embora
vários mediadores como prostaciclina e TNF tenham sido implicados na causa
da vasodilatação arterial esplâncnica, o NO emergiu como o mais significativo.
Consequências da hipertensão portal:

Ascite:
A ascite, em geral, é clinicamente detectável quando há acúmulo de, pelo
menos, 500 mL. O líquido geralmente é seroso, apresentando menos de 3 g/dL
de proteína (em grande parte albumina) e um gradiente de albumina entre o
soro e a ascite ≥ 1,1 g/dL. A concentração de solutos como glicose, sódio e
potássio é semelhante à do sangue. O líquido pode conter um número escasso
de células mesoteliais e leucócitos mononucleares. O influxo de neutrófilos
sugere infecção secundária, enquanto a presença de células sanguíneas
aponta para um possível câncer intra-abdominal disseminado.
97
Patogenia:
A hipertensão sinusoidal e a hipoalbuminemia favorecem o extravasamento
de líquido para o espaço intersticial.
Extravasamento da linfa hepática para a cavidade peritoneal, contendo
proteínas.
Vasodilatação esplâncnica e circulação hemodinâmica. A hipertensão portal
leva a vasodilatação arterial esplâncnica, o que reduz a PA, uma vez que a
frequência cardíaca e o débito cardíaco não conseguem manter a PA, assim,
há liberação de vasoconstrictores, aumentando a pressão de perfusão dos
capilares intersticiais e causando extravasamento de líquido para a cavidade
abdominal.
Shunts portossistêmicos:
Ocorre dilatação dos vasos colaterais e desenvolvimento de novos vasos,
principalmente nas veias ao redor do reto e no interior do reto (manifestado
como hemorroidas), na junção gastroesofágica (produzindo varizes), no
retroperitônio e no ligamento falciforme do fígado (envolvendo colaterais
periumbilicais e da parede abdominal – cabeça de medusa). As varizes
gastroesofágicas aparecem em cerca de 40% dos indivíduos com cirrose
hepática avançada e causam hematêmese maciça e morte em
aproximadamente metade dos casos.
Esplenomegalia
A congestão de longa duração pode causar esplenomegalia congestiva. O grau
de aumento esplênico varia muito e pode chegar a até 1.000 g, mas não está
necessariamente correlacionado a outras características da hipertensão portal.
A esplenomegalia maciça pode induzir secundariamente anormalidades
hematológicas atribuíveis ao hiperesplenismo, como trombocitopenia ou até
mesmo pancitopenia.
2. Icterícia e colestase:
As causas comuns de icterícia são: a produção excessiva de bilirrubina,
hepatite e obstrução do fluxo biliar. A bile hepática tem duas funções principais:
(1) a emulsificação da gordura dietética na luz intestinal pela ação detergente
98
dos sais biliares e (2) a eliminação de bilirrubina, excesso de colesterol,

xenobióticos e outros produtos residuais que não são suficientemente
hidrossolúveis para que sejam excretados na urina. As alterações da formação
de bile tornam-se clinicamente evidentes como uma coloração amarela da pele
e da esclera, devida à retenção de
bilirrubina, e como colestase,
caracterizada pela retenção
sistêmica não apenas de
bilirrubina, mas também de outros
solutos eliminados na bile.
O metabolismo da bilirrubina pelo
fígado consiste em quatro eventos
separados, porém inter-
relacionados: captação da
circulação; depósito intracelular;
conjugação com ácido glicurônico
e excreção biliar.
Figura:
Metabolismo e eliminação da
bilirrubina. (1) a produção normal
de bilirrubina a partir do heme
(0,2-0,3 d/dia) é derivada
primariamente da decomposição
de eritrócitos circundantes
senescentes. (2) a bilirrubina
extra-hepática é ligada à albumina
séria e fornecida ao fígado. (3) a
captação hepatocelular e (4) a
glicuronidação no retículo
endoplasmático geram
monoglicoronídeos e
diglicuronídeos de bilirrubina, que são hidrossolúveis e facilmente excretados
na bile. (5) as bactérias intestinais desconjugam a bilirrubina, decompondo-a
até urobilinogênios incolores. Os urobilinogênios e os resíduos de pigmento
99
intactos são excretados nas fezes, com alguma reabsorção e excreção na

urina.
A icterícia ocorre quando o equilíbrio entre a produção e a eliminação de
bilirrubina é perturbado pelos seguintes mecanismos:
Produção extra-hepática A bilirrubina não
excessiva de bilirrubina conjugada é
Redução da captação praticamente insolúvel
pelos hepatócitos em água em pH
fisiológico e existe na
Hiperbilirrubinemia não forma de complexos
conjugada estáveis com albumina
sérica. Esta forma não
Prejuízo da conjugação
pode ser excretada na
urina, mesmo que os
níveis sanguíneos
estejam elevados.
Diminuição da excreção A bilirrubina conjugada é
hepatocelular hidrossolúvel, atóxica e
está ligada apenas
frouxamente à albumina.
Em virtude de sua
Hiperbilirrubinemia
solubilidade e fraca
conjugada
Prejuízo do fluxo biliar associação com a
albumina, o excesso de
bilirrubina conjugada no
plasma pode ser
excretado na urina.
A icterícia neonatal é resultante do defeito no metabolismo hepatocelular da

bilirrubina, já que o maquinário hepático não amadurece completamente até 2
semanas de idade.
A doença hemolítica do recém-nascido (eritroblastose fetal) pode levar ao
acúmulo de bilirrubina não conjugada no cérebro, o que pode causar uma lesão
neurológica grave, conhecida como kernicterus.
100
Colestase: prejuízo da formação da bile e do fluxo biliar, levando ao acúmulo

de pigmento biliar no parênquima hepático. Uma característica comum tanto à
colestase obstrutiva quanto à não obstrutiva é o acúmulo de pigmento biliar no
interior do parênquima hepático. Tampões verde-acastanhados alongados de
bile são visíveis nos canalículos biliares dilatados. A ruptura dos canalículos
leva ao extravasamento de bile, que e rapidamente fagocitada pelas células de
Kupffer. Gotículas de pigmento biliar também se acumulam nos hepatócitos,
que podem assumir uma aparência fina, espumosa (degeneração plumosa).
Hepatite alcoólica (esteato-hepatite alcoólica):

A hepatite alcoólica é caracterizada por:
1. Tumefação e necrose dos hepatócitos: a tumefação resulta do acúmulo de
gordura, água e proteínas. A necrose ocorre por causa da reação inflamatória
que se desenvolve no tecido;
2. Corpos de Mallory: são formados por filamentos intermediários de
citoqueratina 8 e 18 envolvidos com ubiquitina. São visíveis como grumos
citoplasmáticos eosinofílicos em hepatócitos com tumefação celular;
3. Reação neutrofílica: neutrófilos de permeio no lóbulo hepático e que
costumam se acumular ao redor dos hepatócitos necróticos e com corpos de
Mallory;
4. Fibrose: decorre da ativação de células estreladas (células de Ito) dos
sinusóides e de fibroblastos do trato portal. A fibrose costuma ser perivenular e
perissinusoidal, mas a fibrose periportal pode predominar naqueles casos com
episódios repetidos de ingestão alcoólica.
Cirrose: é a forma final e irreversível da doença hepática alcoólica. No início, o
fígado cirrótico é amarelo-acastanhado, aumentado de tamanho e geralmente
pesa mais de 2kg. Com o passar dos anos, ele se transforma em um órgão
marrom, encolhido, não gorduroso e, algumas vezes, pesa menos do que 1kg.
A fibrose se dá da região centrolobular para a perilobular, ou seja, perivenular
 perissinusoidal  periportal, podendo formar pontes fibrosas entre dois
tratos portais e entre o trato portal e a veia centrolobular. A atividade
regenerativa dos hepatócitos que ficam “presos” entre as pontes fibrosas forma
nódulos regenerativos, que a princípio são microscópicos (cirrose
101
micronodular) e depois ficam mais evidentes a ponto de serem percebidos a

olho nu (cirrose macronodular).
Obs: a célula hepática produtora de colágeno é a célula estreladas (célula de
Ito), logo, ela é a responsável pela fibrose da cirrose. Isso já caiu em prova.
Aspectos clínicos
A esteatose hepática é evidenciada como hepatomegalia, com leve elevação
dos níveis séricos de bilirrubina e fosfatase alcalina. A retirada do álcool e o
fornecimento de uma dieta adequada constituem um tratamento suficiente, já
que raramente a esteatose causa uma disfunção hepática severa.
A hepatite alcoólica tende a aparecer de modo agudo, geralmente após um
episódio de ingestão intensa de álcool. Os sintomas podem variar desde
mínimos até uma insuficiência hepática fulminante. Entre estes dois extremos,
estão os sintomas inespecíficos de mal-estar, anorexia, perda de peso,
desconforto abdominal alto, hepatomegalia dolorosa e achados laboratoriais de
hiperbilirrubinemia, elevação da fosfatase alcalina e, muitas vezes, leucocitose
neutrofílica. Dieta adequada e abstinência do álcool costumam resolver
lentamente o quadro. Episódios repetidos de hepatite alcoólica podem causar
cirrose.
As manifestações da cirrose alcoólica são semelhantes às de outras formas de
cirrose, com disfunção hepática, elevação de aminotransferases (TGO e TGP),
hiperbilirrubinemia, elevação de fosfatase alcalina, anemia e hipoproteinemia
(principalmente pela queda na quantidade de albumina sérica). A razão
AST/ALT costuma ser superior a 2,0-2,5.
Na doença alcoólica em estágio final, as causas imediatas de morte são: coma
hepático, hemorragia gastrointestinal maciça, infecção intercorrente, síndrome
hepatorrenal e carcinoma hepatocelular.
102
10/05/17
TUMORES DE FÍGADO
Podem ser benignos ou malignos. O tumor benigno mais comum é o

hemangioma (um tumor vascular). Seu achado ocorre ao acaso, pois é um
tumor silencioso. Ocorre na periferia do fígado, porção subcapsular.
Classificação:
Existem tumores DO fígado (primários) e tumores NO fígado, os de origem
metastásica. Esses últimos são os tumores secundários.
Os secundários costumam ser de origem na mama, colo retal, colo uterino,
sarcoma ósseo ou de partes moles e melanoma. A metástase hepática indica
mal prognóstico.
Do ponto de vista clínico e radiológico, o tamanho e quantidade do
hemangioma costuma ser confundido com metástase. Uma biópsia diferencia.
Cuidado: biópsia em tumores vasculares pode levar a sangramento.
Classificação histogenética:
a) Epiteliais:
 Benignos:
o Adenoma de células hepáticas – tumor verdadeiro
o Adenoma de células colangiolares – extremamente raro;
o Hiperplasias nodulares (pseudoneoplasias):
 Focal (já foi chamada de cirrose focal hepática);
 Hiperplásica
 Malignos:
o Hepatoma hepatocelular - CHC – hepatoma;
o Carcinoma colangiocelular – CCC – colangioma;
o Hepatocolangio carcinoma
o Hepatoblastoma – acontece em hepatócitos primitivos. Acomete
crianças < 3 anos.
o Cistadenocarcinoma – acontece em um órgão glandular e forma
estrutura cística.
b) Mêsênquima:
103
 Benignos:
o Hemangioma
o Hemangioendotelioma infantil
 Malignos:
o Angiossarcoma
o Hemangioendotelioma maligno (epitelioide)
o Linfoma
EPITELIAIS BENIGNOS:
Adenomas:
Hiperplasias benignas desenvolvidas a partir de hepatócitos. Ocorrem mais frequentemente em
mulheres pelo uso de anticoncepcionais. Quando apresentam massa intra-hepática, podem ser
confundidos com o CHC. Os adenomas subcapsulares podem sofrer ruptura e consequente
hemorragia intraperitoneal em grávidas. Raramente transformam-se em carcinomas,
principalmente quando surge em um indivíduo com depósito de glicogênio e adenomas nos
quais mutações nos genes de β-catenina estão presente.
Adenomatose (múltiplos adenomas) podem ocorrer em indivíduos com diabetes juvenil de
início na maturidade com mutações em HNF1.
 Generalidades: já foi muito raro, mas nas últimas décadas sua

frequência aumentou. Isso se deve ao uso de anticoncepcionais pelas
mulheres (relação do tumor com estrógenos – funciona na gênese).
Mas, acontece também nos homens, devido ao uso de anabolizantes.
Mesmo com a suspensão desses agentes, pode haver remissão do
tumor.
 Os tumores podem chegar a 3 kg. São classificados, de acordo com o
Robbins, em:
o Adenoma inativo: HNF1-α.
o Adenoma hepatocelular β-catenina ativada: tem potencial de
malignidade.
o Adenoma inflamatório: se relaciona com a β-catenina ativada e
com a IL-6. Também tem potencial de malignização.
 As massas podem ser intra ou extra-hepáticas (ultrapassa o fígado).
Possui cor vermelho amarelado. Na histologia, é muito parecido com os
hepatócitos normais. Não tem aspecto sinusoidal e não tem espaços
porta-biliares (dado útil no diagnóstico). Na porção central tem formação
neovascular importante. Esses tumores podem sangrar e levar à óbito
104
por choque hemorrágico. As vezes esboça estruturas ductulares. Faz-se

pesquisa de biologia molecular para descobrir o subtipo (inativo, ativado
ou inflamatório). ROBBINS: são nódulos pálidos, amarelo-castanhos e
frequentemente corado por bile. Pode ser solitário ou múltiplo (adenomatose).
Frequentemente abaixo a cápsula de Glisson. São compostos por lâminas e cordões
de células que podem lembrar os hepatócitos normais ou apresentar variação no
tamanho celular e nuclear. Os tratos portais estão ausentes e há vasos arteriais
solitários e veias de drenagem proeminentes distribuídas por toda a substância do
tumor.
Nódulos regenerativos:
 Generalidades: são pseudotumores. ROBBINS: Alteração focal ou difusa no
suprimento sanguíneo hepático por obliteração de raízes da veia porta e do aumento
compensatório do suprimento sanguíneo arterial.
Hiperplasia nodular focal:

 Cor amarelo ovo característica, massa bem grande. Dúvida comum para
distinguir do adenoma hepatocelular: este tem área central mais
esbranquiçada, diferente do adenoma, que é homogêneo. Há esboço de
formação de espaço porta-biliar. Fibrose radiada na porção central com
dúctos e vasos sanguíneos, lembrando cirrose.
 “Cirrose focal”
 Patogenia desconhecida
 Diferencial
 Adultos e jovens
 Diagnóstico
 Macro e micro
 ROBBINS: nódulo bem demarcado, mas pouco encapsulado. Nódulo em massa.
Adultos jovens e meia-idade. A lesão é mais clara que o fígado ao redor e amarela. Há
uma cicatriz estrelada central (com grandes vasos, principalmente artérias) cinza-
esbranquiçada, deprimida, da qual saem septos fibrosos irradiados para a periferia.
Nódulos renegerativos hiperplásicos:

 Morfologia
 ROBBINS: fígado completamente transformado em nódulos grosseiramente esféricos,
na ausência de fibrose. A coloração de reticulina e necessária para apreciar as
105
alterações da arquitetura hepatocelular. A hiperplasia regenerativa nodular pode levar

ao desenvolvimento de hipertensão portal e ocorre em associação com condições que
afetam o fluxo sanguíneo intra-hepatico, incluindo transplante de órgãos sólidos
(particularmente renal), transplante de medula óssea e vasculite. Ocorre, também,
ocorre em indivíduos infectados por HIV.
EPITELIAIS MALIGNOS
CHC – Hepatoma:
É o tumor maligno primário do fígado mais frequente. Corresponde em torno de
5-5,4% das neoplasias malignas.
Incidência: maior incidência no oriente e na África. Essa diferença se deve à
sua relação com doenças inflamatórias do fígado, principalmente as hepatites
(B e C, sendo a B de maior incidência). O alcoolismo é outro fator que favorece
o aparecimento do tumor.
ROBBINS: é o câncer maligno primário mais frequente no fígado, possui alta taxa de
mortalidade, é muito frequente em países asiáticos devido á relação com HBV. Mais comum
em homens.
Nos países orientais, a prevalência de HBV é alta e a cirrose pode estar ausente. No ocidente,
a prevalência de HCV é maior, a cirrose está presente em 75-90% dos casos de CHC,
contribuindo para a sua emergência.
Carcinogênese:
 Mal nutrição
 Dieta – cereais estocados produzem fungos (Aspergillus flavus). Estes
liberam aflotoxinas que levam a mutações no códon de p53.
 Etanol
 Vírus – principais: HBV, HCV, HDV
 Químicos – p ex, Roacotan
 Suscetibilidade – é multifatorial
 EHNA
 ROBBINS: a tirosinemia hereditária apresenta alta probabilidade de originar CHC
(40%), mesmo com um controle dietético adequado. As alterações pré-neoplásicas
podem ser reconhecidas morfologicamente pela ocorrência de displasia de hepatócitos.
Diagnóstico: na clínica, pode apresentar hepatomegalia, apesar das
manifestações clínicas serem mascaradas. O diagnóstico laboratorial se
caracteriza pela presença de alfa feto proteína acima de 2000 mg/ml (presente
106
em 60-70% dos pacientes) e presença de carboxi protrombina (presente em

75-90% dos pacientes). Pode-se fazer diagnóstico por imagem ou biópsia.
Metástase: pode acontecer metástase para o próprio fígado, pulmão,
linfonodos regionais e outros locais.
Macroscopia:
 Forma maciça (ou unifocal);
 Forma nodular ou multinodular;
 Forma difusa;
Microscopia: pode se apresentar nas diferentes formas
 Trabecular – a mais frequente;
 Acinar;
 Pseudoglandular;
 Fibrolamelar - melhor prognóstico. ROBBINS: 5% adultos jovens.
Nesse tumor, o transplante não funciona bem.
ROBBINS: são pálidos, podendo ser esverdeados devido à produção de bile, propensão de
invasão a estruturas vasculares (favorece metástase). Os CHS variam de lesões bem
diferenciadas a pouco diferenciadas. A metástase, geralmente, acomete primeiro os pulmões.
A morte, em geral, ocorre em decorrência de: caquexia, sangramento do TGI ou varizes
esofágicas, insuficiência hepática com coma hepático ou, raramente, ruptura do tumor com
hemorragia fatal.
Colangioma:
Origem do tumor: se forma de estruturas canaliculares (vias biliares intra e
extra-hepáticas).
2º tumor hepático mais comum, depois do CHC. Comum na 6ª-7ª década de
vida. A associação com cirrose é infrequente. Obs.: uso de substâncias
radioativas como contraste para visualização das vias biliares – fator
importante na gênese.
ROBBINS: Fotores de risco: colagite esclerosante primária, doença fibropolicística congênica
do sistema biliar (ex: doença de Caroli e cistos do colédoco), infecção por HCV e exposição
prévia a Thorotrast.
São classificados como intra e extra-hepáticos, sendo os últimos os mais frequentes. Os que
acometem a região da ampola de Water (adenocarcinoma da mucosa duodenal e carcinoma
pancreáticos) são chamados de carcinomas periampolares.
Macroscopicamente – nódulo branco, que acontece nos ductos, mas estimula a
fibroplasia.
107
A grande maioria é nas vias biliares extra-hepáticas. Tumores de Klatskin:

tumor das vias biliares peri-hilares – ocorre em 60% das vezes. Pode ocorrer
próximo ao duodeno – 20-30%. O intra-hepático tem incidência baixa, mas tem
prognóstico baixo. Pelo fato de a maioria acontecer no hilo hepático, é muito
comum a manifestação de icterícia (+colangite e dor no quadrante superior direito),
mostrando que o tumor está avançado. Depois do diagnóstico, a sobrevida é
muito baixa (~6 meses).
Fazer diagnóstico diferencial com metástases de câncer de mama e de câncer
do pâncreas, pois ambos são câncer de ductos (há formas variadas de elementos
diferenciados do ducto biliar que se assemelham a adenocarcinomas em qualquer outro local
do TGI). Assim, é possível distinguir tumores primários dos secundários.
Microscopicamente: muitas atipias, aspecto cribforme (“tabuleiro de pirulito”),
pleomorfismo, muitas figuras de mitoses. ROBBINS: os extra-hepáticos apresentam-se
como nódulos cinzas firmes, na parede do ducto biliar ou como lesões infiltrativas ou papilares.
São pálidos, ao contrário dos CHC, já que o epitélio biliar não secreta bilirrubina. A maioria
consiste em adenocarcinoma. Os tumores de Klatskin crescem mais lentamente, com fibrose
proeminente e rara metástase distal. Os tumores intra-hepáticos originam metástase intra-
hepáticas extensas.
A maioria dos CAA é altamente desmoplásica, com denso estroma colagenoso. Pode ocorrer
metástase linfática e hematogênica (pulmão, osso, adrenal e cérebro).
Patogenia: IL-6, AKT e KRAS aumentados e P53 diminuído.
Hepatoblastoma:
Tumor que não é frequente, comum em criança (<3 anos). Origina-se de
hepatócitos primitivos. Pode ser epitelial ou misto.
Antes da fixação, é amarelado. Celulas hepatocitárias primitivas pequenas, as
vezes com fibrose. No misto, tem parte mixocondroide (com esboço de
cartilagem). Núcleo com cromatina dispersa para periferia e citoplasma claro.
Fazer diagnóstico diferencial com outros blastomas.
ROBBINS: geralmente é fatal dentro de poucos anos, se não tratado. Epitelial: composto de
pequenas células fetais. Epitelial e mesenquimal misto: pode consistir em mesênquima
primitivo, osteoide, cartilagem ou músculo estriado.
Ativação da via de β-catenina. Pode se associar com a síndrome de polipose adenomatosa
familiar e à síndrome de Beckwith-Wiedmann. Tratamento: cirurgia de ressecção completa e
quimioterapia.
MESÊNQUIMAIS BENIGNOS:
108
Os benignos mais comum são os hemangionas – na periferia e subcapsular.

Simula na clínica ou na imagem, uma metástase para fígado. Se tiver
pensando em hemangioma, não mexer no tumor antes do diagnóstico
diferencial, pois pode sangrar e provocar hemoperitônio.
Hemangioma:
 Não mexe nesse tumor de modo agressivo: causa hemoperitonio,
hemorrarigias
 3 a 10 cm
 Pode representar regressão espontânea
15/05/17
Hemangioendotelioma infantil
 Pode ser diagnosticado como angiossarcoma.
 Faixa etária 1 a 6 meses.
 Solitário ou múltiplos.
 Pode comprometer outros órgãos.
 Alterações hemodinâmicas.
 Macro e microscopia.
MESÊNQUIMAIS MALIGNOS:
Angiossarcoma:
Variante maligna do tumor mesenquimal. Reproduz vasos sanguíneos atípicos.
Costuma ser multicêntrico. Acomete a faixa etária entre a 6ª e a 7ª década de
vida e há igual predileção por gênero. A etiologia está relacionada com
Thorotrast endovenoso e arsênico (bioacumulação). ROBBINS: angiossarcomas
hepáticos se associam a exposições a carcinogênios, incluindo estes já citados e cloreto de
polivinila. Cuidado com anabolizantes  metabolismo hepático.
Tumor difuso, não forma nódulo. Forma pontos hemorrágicos, as vezes com
necrose. É um tumor mesenquimal, que reproduz vasos sanguíneos
(pleomorfismo).
ROBBINS: As margens se misturam imperceptivelmente com as estruturas em torno. São
frequentes as áreas centrais de necrose e hemorragia. Microscopicamente, podem ser vistos
todos os graus de diferenciação, de células endoteliais arredondadas e anaplásicas, mas
109
reconhecíveis, produzindo canais vasculares, a tumores imensamente indiferenciados com um

aspecto de células fusiformes e sem vasos sanguíneos definidos. A origem desses tumores em
células endoteliais pode ser demonstrada pela coloração para CD31 ou o fator de von
Willebrand. Clinicamente os angiossarcomas são localmente invasivos e podem metastizar
rapidamente.
Linfoma:
É raro. Geralmente são linfomas de células B (o que é comum é uma leucemia
que, quando passa pelo fígado, gera linfoma).
Macroscopicamente, fígado mais claro. Microscopicamente: proliferação de
células pequenas, sem organização entre as células, com pouco mesênquima,
entram no tecido hepático, substituindo-o.
Sugere-se avaliação imunohistoquímica para tipagem das células. Diagnóstico
diferencial com metástase de pulmão e hepatoblastoma.
Metástase:
São tumores malignos secundários no fígado mais frequente (o tumor primário
maligno mais frequente é o carcinoma hepatocelular. O tumor primário do
fígado mais frequente é o hemangioma).
Pode formar 1 ou vários nódulos  hepatomegalia. Costuma ter umbilicação
central e crescimento maior do que aporte sanguíneo disponível, o que gera
um local de necrose.
ROBBINS: cólon, mama, pulmão e pâncreas são as principais fontes primárias de metástase
hepática. A maior evidência clínica é a hepatomegalia, podendo ter icterícia e elevação de
enzimas hepáticas.
Tumores benignos e lesões tumoriformes:

Os adenomas hepáticos são tumores benignos de hepatócitos que ocorrem
principalmente em mulheres.
A hiperplasia nodular focal é uma lesão nodular semelhante a cirrose.
A hiperplasia regenerativa nodular (transformação nodular do fígado,
transformação parcial) provoca hipertensão portal.
Os hemangiomas hepáticos são os tumores mais comuns do fígado (achado
em 11-12% das necropsias feitas).
Tumores malignos do fígado:
110
O carcinoma hepatocelular (CHC) é um tumor maligno que deriva de

hepatócitos ou seus precursores. Na Ásia e África, são altamente incidentes.
O colangiocarcinoma (carcinoma de ductos biliares) surge do epitélio biliar. O
local mais comum é o hilo hepático, seguido de vias biliares mais baixas.
Apenas 5-10% é intra-hepático. Prognóstico péssimo. Na fase avançado,
aparece icterícia obstrutiva.
O hepatoblastoma é um raro tumor maligno de crianças (3-5 anos de idade). É
de hepatócitos primitivos. Pode ser epitelial ou misto (epitelial + mesenquimal).
O hemangiossarcoma pode resultar de exposição a substâncias químicas.
O câncer metastático é o tumor maligno mais comum.
PATOLOGIAS DO PÂNCREAS
Órgão endócrino e exócrino. Mede aproximadamente 25 cm. Dividido em

cabeça, corpo e cauda. A cabeça se encaixa no duodeno. É um órgão
retroperitoneal.
Acometido por doenças degenerativas, malformativas, tumores benignos e
malignos, além das pancreatites.
Obs.: pancreatite se relaciona com alcoolismo, viroses (p ex, caxumba), cálculo
biliar, doenças metabólicas (fibrose cística do pâncreas).
Obs.: fibrose cística é comum no sul do país, por ser mais incidente em
pessoas de origem europeia. Nome atual: mucoviscidose. Acomete órgãos de
secreção exócrina ou mista. Autossômica recessiva.
Período de embriogênese: pâncreas ventral e dorsal se formam. Problemas na
fusão favorecem as pancreatites.
Pâncreas anular: a cabeça do pâncreas se encaixa no arco duodenal. Em
algumas crianças a cabeça do pâncreas é alongada e comprime o duodeno.
Logo aparecem sintomas: vômitos após amamentação, p ex. Crianças que
possuem esse pâncreas anular podem apresentar síndrome de Down (mal
formações geralmente são associadas).
O 3º câncer visceral mais comum é o de pâncreas.
Doenças do pâncreas exócrino:
111
 Anomalias congênitas e do desenvolvimento:

o Atrofia do pâncreas (associadas à fibrose cística)
 Pancreatite aguda: dor em aperto, em barra (“cinturão apertando”). Se
for edematosa, mudando a alimentação, melhora a doença. “Doença de
final de semana” – aumenta ingestão de alimentos copiosos.
 Pancreatite crônica
 Carcinomas do pâncreas
Obs.: piores dores: IAM, cálculo renal e pancreatite aguda. Outra dor
importante é a da tabes dorsalis: destruição do corno posterior da medula – dor
tabética. Tem também a dor pseudotabética do diabetes.
Em caso de pancreatite: medir amilase pancreática no sangue. Costuma gerar
hipocalcemia. Aumento da elastase (gera lesão da parede de vasos).
Pancreatite aguda necro-hemorragica: o aumento da elastase lesa os vasos do
pâncreas, levando a uma hemorragia.
As enzimas do pâncreas atuam sobre a gordura, gerando uma reação de
saponificação: manifestação da pancreatite aguda. Aspecto em pingo de vela.
A pancreatite aguda pode regredir ou pode reincidir e evoluir para pancreatite
crônica.
Pancreatite crônica: fibroplasia (há retração do pâncreas, substitui parênquima
por fibrose) e ocorre calcificação distrófica, diminuição do tamanho. Aspectos
importantes ao RX e US: a calcificação é visível a esses exames. Obs.: a
crônica pode ter surtos de agudização. Dificilmente quem é portador de
pancreatite crônica vai ter diabetes (pancreatite acomete mais corpo e cabeça).
Para ter diabetes, precisa ter destruição de ilhotas muito grande.
1. Anomalias congênitas do pâncreas:

a. Pâncreas divisium:
 Variante anatômica mais comum (5 a 10% da população)
 Variante da fusão dos sistemas ductais com ausência de fusão ou
fusão incompleta entre a porção dorsal e ventral e persistência de
uma drena dupla.
 Obs.: drenagem da maior parte da glândula  papila menor
(Santorini); drenagem da porção cefálica e processo uncinado 
papila maior (Wirsung). No pâncreas divisium pode ocorrer
112
alterações na formação ductal, e a maior parte do conteúdo

pancreático passa a ser drenado para a papila menor, o que pode
“manter” a secreção pancreática retrogradamente e isso
predispõe a pancreatite crônica.
 ROBBINS: mais comum das anomalias congênitas. Falha na fusão dos
sistemas ductais. Predispõe à pancreatite crônica.
b. Pâncreas anular:
 Etiologia: hipertrofia dos botões dorsal e ventral. Aderência
anormal dos botões antes da rotação.
 50% apresentação neonatal (obstrução completa ou incompleta).
US, Radiografia: dupla bolha
 Ddx: atresia duodenal, volvo de intestino médio.
 70%: associação com outras anomalias congênitas, 40% atresia
duodenal, 16% síndrome de Down, 9% fístula esôfago-traqueal,
7% anomalias cardíacas congênitas.
 ROBBINS: porção do pâncreas em forma de anel envolve completamente a
segunda porção do duodeno. Frequentemente associada a outras anomalias
congênitas. Sinais e sintomas de obstrução duodenal (distensão gástrica e
vômitos).
c. Agenesia/hipoplasia do botão dorsal:

 Pâncreas curto/pequeno:
 Achado isolado
 Associado à síndrome de Polisplenia
 Porção cefálica arredondada junto ao duodeno e ausência do
colo, corpo e cauda
 Aumento da incidência de diabetes mellitus
 Hipoplasia: tamanho do corpo é variável. Habitualmente
presentes: papila menor e remanescente do Santorini.
 ROBBINS: Agenesia: ausência total do pâncreas, associada a outras
malformações. PDX1 é um fator de transcrição para o desenvolvimento do
pâncreas.
d. Tecido pancreático ectópico:
113
 70% no estômago, duodeno e jejuno. Outras: íleo, fígado, baço,

vesícula biliar, mesentério;
 Localização: submucosa (73%);
 Assintomático
 Efeito de massa ou pancreatite
 ROBBINS: os principais locais de ectopia são estômago e duodeno, seguidos
pelo jejuno. Pode causar dor, proveniente de inflamação, e sangramento das
mucosas.
e. Doença sistêmica policítica (Von Hippel-Lindau):

 Autossômica D.
 Lesões do SNC (angiomas da retina, hemangioblastomas)
 Lesões do pâncreas: cistos pancreáticos (70% dos doentes);
único ou múltiplos; calcificações periféricas; 1ª manifestação da
doença);
 Outros cistos (rins, fígado, baço, mesentério...);
 Adenomas renais e carcinomas de célula renais.
4 Von Hippel Lindau
f. Doença sistêmica – insuficiência - Fibrose cística:

 Autossômica recessiva;
 Criança: causa mais comum de insuficiência exócrina;
114
 Alterações pulmonares;
 Obstrução ductal, secreções mucoides, ectasia acinas e atrofia
glandular;
 Parênquima substituído por fibrose e gordura;
 Calcificações pancreáticas;
 Cistos pancreáticos.
 A fibrose cística (mucoviscidose) é uma doença hereditária comum,
que afeta todo o organismo, causando deficiências progressivas e,
frequentemente, levando à morte prematura.
 O nome fibrose cística refere-se à característica cicatrizante (fibrose)
e à formação de cistos no interior do pâncreas, identificada, pela
primeira vez, na década de 1930.
 A fibrose cística é causada por uma mutação no braço longo do
cromossomo 7, região 3, banda 1 (7q31) que transcreve uma
proteína transmembrnosa, reguladora de transporte iônico, chamada
de regulador de condutância transmembranar de fibrose cística
(CFTR).
 O CFTR regula o transporte iônico no suor, dos sucos digestivos e do
muco, inclusive o dos ductos pancreáticos. A fibrose cística é
considerada uma doença autossômica recessiva.
2. Pancreatite:
Trata-se de um processo inflamatório pancreático, que pode ser de um
aparecimento súbito (pancreatite aguda) e de etiologia variada, geralmente
acompanhada de importante comprometimento sistêmico.
Cessada a causa que desencadeou a inflamação, a enfermidade poderá
evoluir para a regeneração do órgão, com recuperação clínica, anatômica e
fisiológica ou, então, marchar para sequelas decorrentes da cicatrização do
parênquima (pancreatite crônica). Em determinados casos, pode provocar a
morte.
A incidência por ano de pancreatite aguda está em torno de 18/100.000
habitantes no EUA e 16/100.000 habitantes na Europa.
115
A mortalidade no primeiro caso é menos que 1%, porém caso a pancreatite

persista (passando a ser crônica) a mortalidade aumenta para 17-20% em
menos de 3 anos após o diagnóstico e para 41% após 5 anos, sendo pior entre
os diabéticos.
Costuma aparecer após os 30 anos, sendo a idade média do 1º diagnóstico
aos 48 anos. É cerca de 6 vezes mais comum em homens adultos. Casos mal
prognosticados estão relacionados com a persistência ao uso abusivo de álcool
(em cerca de 60% dos casos), ao tabagismo, mau controle glicêmico e dor
resistente a analgésicos.
Geralmente decorrente de ação de enzimas inadequadamente ativadas, que
resulta em edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática.
Pode ser classificada como aguda ou crônica.
Na crônica, a dor é causada pelo comprometimento dos nervos do sistema
nervoso simpático e obstrução canicular.
Fatores de predisposição para a pancreatite aguda:
 Obstrução mecânica dos ductos pancreáticos:
o Cálculos biliares
o Pós-operatória
o Traumatismo
o Mal formação genética
 Causas metabólicas/tóxicas:
o Álcool
o Medicamentos (ex: corticosteroides, esteroides)
o Hipercalcemia
o Hipertrigliceridemia
o Hiperlipoproteinemia
o Hipotermia
o Veneno de escorpião
 Alterações vasculares:
o Aterosclerose
o Vasculite
o Hipotermia
 Infecções:
o Infecção viral, como caxumba
116
ROBBINS:
Pancreatite:
A pancreatite aguda é reversível se o estímulo iniciatório for retirado e a crônica é definida por
um dano irreversível ao parênquima exócrino
Pancreatite aguda:
É um dano parenquimal reversível associado à inflamação. 80% dos casos são associados
com doenças do trato biliar (principalmente cálculos) ou alcoolismo.
Pancreatite hereditária: eventos recorrentes de pancreatite tipicamente iniciados na infância.
Mutações autossômicas dominantes no gene PRSS1 (deixa a tripsina ativada resistente a sua
inativação) ou gene SPINK1, ficando a tripsina ativada.
Características morfológicas básicas: extravasamento vascular causando edema, necrose da
gordura local por enzimas lipolíticas, inflamação aguda, destruição proteolítica da substância
pancreática e lesão vascular com subsequente hemorragia intersticial.
Edema, necrose
Aguda
gordurosa e inflamação
intersticial
aguda
Nerose parenquimal
Pancreatite Necrosante aguda brancocretácea e necrose
gorudora esbranquiçada
Hemorragia negro-
Hemorrágica avermelhada entremeada
com necrose gordurosa
A pancreatite resulta da autodigestão do parênquima por enzimas pancreáticas ativadas, em

particular, a ativação inapropriada do tripsinogênio é um fator deflagrador importante. Isso leva
a conversão das proenzimas a enzimas ativas e da precalicreína a calicreína, ativando o
cistema de cininas e de coagulação, tendo como resultado inflamação pancreática e trombose
com proteólise do tecido, lipólise e hemorragia.
Quando ocorre obstrução do ducto pancreático, acumula líquido intersticial rico em enzimas,
inclusive lipase, que causa a necrose gordurosa e consequente isquemia parenquimal.
Vírus, fármacos, trauma e isquemia  lesão primária das células acinares.
117
Álcool: efeito tóxico direto e obstrução funcional por contração do esfíncter na ampola de Vater
e aumento da secreção de proteína pancreática, que forma tampão e bloqueia os ductos.
Manifestações clínicas: dor abdominal, náusea, anorexia, aumento de lipase e amilase no

plasma*. Pode evoluir para choque e óbito. Diagnóstico: elevação de amilase e lipase,
hipocalcemia (cálcio precipita na necrose gordurosa).
* elevação da amilase ocorre primeiro, e depois, lipase. O pâncreas pode retornar a função
normal ou ter sequelas (abscessos pancreáticos e pseudocistos pancreáticos, sendo esses
últimos uma coleção localizada de material necrótico, hemorrágico e com enzimas
pancreáticas).
Pancreatite crônica:
Destruição irreversível do parênquima e fibrose, com destruição do parênquima endócrino
também. As causas coincidem com as da pancreatite aguda, sendo o álcool o mais comum.
Também incluem: obstrução ductal por pseudocistos, tumores ou cálculos, pâncreas divisium,
pancreatite hereditária e mutação no gene CFTR (diminui secreção de HCO3-  formação de
tampões de proteínas).
A patogenia se relaciona a pacientes com surtos recorrentes de pancreatite aguda que
desenvolvem pancreatite crônica, pelos seguintes fatores: obstrução ductal por concreções,
efeitos tóxicos (do álcool, p ex) e estresse oxidativo (a partir de radicais livres do oxigênio,
induzidos pelos álcool).
Morfologicamente, há substituição do tecido acinar pancreático por tecido conjuntivo denso,
fibroso, com certa manutenção das ilhotas de Langerhans e dilatação variável dos ductos
pancreáticos. O pâncreas torna-se duro com calcificação focal.
118
Manifestações clínicas: pode ser silenciosa ou se manifestar por ataques recorrentes de dor
e/ou icterícia, sendo que os episódios podem ser desencadeados por uso excessivo de álcool,
alimentação copiosa e uso de opiáceos (aumentam o tônus do esfícnter de Oddi).
Complicações tardias: má absorção, diabetes mellitus e pseudocistos. Mortalidade de 50%.
17/05/2017
NEOPLASIAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO
É neoplasia de ducto, preferencialmente na cabeça do pâncreas. Mais

frequente no sexo masculino e em idosos; Corresponde ao 4º tumor com maior
letalidade em humanos (1. Pulmão; 2. Colorretal; 3. Mama); Muito associado ao
tabagismo. Tem prognóstico ruim (o diagnóstico geralmente é feito
tardiamente, com o câncer no estadiamento 3-4)
Locais mais acometidos: 60% cabeça, 15% corpo, 5% cauda e 20% multifocal;
Quando produz sintomas, principalmente icterícia, é porque geralmente
acometeu papila e arco duodenal. A icterícia é do tipo obstrutiva.
Hoje se estuda muito o NIPS – neoplasia in situ do pâncreas – dificilmente
identificada;
Os cânceres que acometem a cauda não dão sintomas de obstrução das vias
biliares com icterícia, por isso cresce silencioso e no momento do diagnóstico
já está bem avançado.
Local preferente de metástase: fígado e pulmões. Pode dar metástase
linfonodal também.
ROBBINS:
CISTOS NÃO-NEOPLÁSICOS:
A. Cistos congênitos:
Desenvolvimento defeituoso dos ductos pancreáticos. Na doença policística congênita:
coexiste com cisto renal e hepático. Na doença de von Hippel-Lindau, são encontrados cistos
pancreáticos e angiomas do SNC. Eles são geralmente uniloculares e circundados por uma
cápsula de epitélio cuboide.
B. Pseudocistos:
Coleções de material necrótico-hemorrágico rico em enzimas pancreáticas. Formados por
externas áreas de necrose gordurosa. Não são revestidos por epitélio, e sim por um tecido de
granulação fibroso. Ocorrem após surto de pancreatite ou trauma.
119
Os tumores da cabeça costumam ser sólidos e o da cauda costuma ser sólido

e sólido cístico. Os pseudocistos do pâncreas são implicados nos processos de
pancreatite, na sua periferia, vou encontrar muitas alterações.
Neoplasias:
Cistadenomas: tem duas variantes – seroso e mucinoso. Mais encontrados no
sexo feminino, sendo que os serosos acometem 2 mulheres:1 homem e 95%
dos mucinosos acometem as mulheres. O mucinoso tem tendência de evoluir
para malignidade.
IPMNS (neoplasias mucinosas papilares intraductais): são mais comum no
homem, acometem os ductos biliares mais calibrosos, envolvem a cabeça do
pâncreas. É silencioso (quando diagnostica, já tem a invasão). ROBBINS: são
neoplasias intraductais produtoras de mucina. Diferem das neoplasias císticas mucinosas pela
ausência de um estroma denso associado e por comprometerem o ducto pancreático maior,
mas tem um potencial maligno semelhante.
ROBBINS:
120
Cistadenoma seroso: mulheres, >60 anos. nódulos

solitários, compostos por numerosos cistos
revestidos por epitelio cuboide rico em glicogênio. e
contendo fluido seroso quase sempre benignos com
ressecção curativa.
Neoplasia cística mucinosa: preenchidas por

material mucinoso. São revestidos por células
colunares produtoras de mucina. mais frequente
em mumulheres, surge como massa indolor e
crescimento lento no copor ou cauda dpo
pâncreas. pode abrigar adenocarcinoma invasivo.
Neoplasias Neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI):

císticas produzem mucina, mais comum em homens, na
cabeça do pâncreas.
Tumor sólido pseudopapilar: apresentam regiões

sólidas e císticas, acometem principalmente
mulheres jovens e causam desconforto abdominal
devido ao seu grande tamanho. mutações
ativadoreas de β-catenina. ressecção completa é
curativa.
Neoplasias
É um adenocarcinoma ductal infiltrante.
Lesões precursoras: neoplasias pancreáticas
intraepiteliais (NIPAans). Carcinogênese
molecular: genes alterados - KRAS, CDKN2,
SMAD4, , P53. Patogenia: 60-80 anos.
tabagismo, pancreatite crônica, dieta rica em
gordura, histórico familiar de câncer, e
diabetes são fatores de risco. Morfologia: os
que acometem a cabeça do pâncreas obstrui o
ducto biliar comum distal, promovendo
icterícia. Os do corpo e cauda podem
Carcinoma permanere silneciosos por longo tempo, são
pancreático amplamente metastásicos.
Microscopicamente, formam padrões
glandulares semelhantes ao epitélio ductal.
Podem variar, histologicamente, em carcioma
adenoescamoso e carcinoma indiferenciado.
Manifestações clpinicas: perda de peso, dor,
icterícia (tumor de cabeça), metástase
(fígado).Alta mortalidade e baixa sobrevida.
Pode ocorrer tromboflebite migratória.
_______________________________________________________________
121
Incidência e Epidemiologia:
No Brasil, segundo o INCA, corresponde a 2% de todos os tipos de câncer,
sendo responsável por 4% do total de mortes por câncer.
Nos EUA, afeta 25.000-30.000 indivíduos/ano. É o 11º mais frequente, 4ª
causa de morte relacionada com câncer em homem (próstata, pulmão e cólon)
e mulheres (mama, cólon e pulmão). Acomete mais homens (1,3-1), negros,
entre a 6ª e a 8ª década de vida (80% dos casos).
Fatores de risco:
 Idade avançada (6ª a 8ª década de vida);
 Sexo masculino (1,3:1);
 Cor negra, etnia judaica;
 Tabagismo (principal influência ambiental);
 Exposição ocupacional a carcinógenos;
 História de pancreatite crônica ou hereditária;
 Diabetes: fator de risco ou manifestação?
Síndromes de câncer pancreático hereditário:

 Câncer colorretal hereditário não-polipótico (HNPCC);
 Câncer de mama familiar (associado a mutações do BRCA 2);
 Síndrome de Peutz-Jeghers;
 Ataxia-telangiectasia;
 Síndrome do melanoma múltiplo familiar (FAMMM);
 Pancreatite hereditária história familiar de câncer de pâncreas.
 Se relaciona com BRCA 1 e BRCA 2, PTEN, TP 53.
Patologia:
 Adenocarcinoma de origem nas células exócrinas ductais e suas
variantes (80-90%) e raramente nos ácinos;
 Metástases são frequentes (ganglionares ou distantes);
 Corpo e cauda: largos, mais suscetíveis à disseminação antes que sua
presença se torne conhecida;
 Crescimento perineural: propensão a se estender para dentro dos plexos
neurais vizinhos, causando dor abdominal e dorsal intensa;
122
 Grande parte da massa tumoral (até 2/3 do volume) representa

pancreatite adjacente;
 Compressão de ducto pancreático principal e do colédoco terminal em
seu trajeto pela substância pancreática: comum;
 Veia porta, duodeno e circulação linfática: são outras estruturas
frequentemente acometidas (invasão para veia mesentéria é mal
prognóstico);
 Metástase para linfonodos regionais e para o fígado estão presentes em
90% a 80% dos pacientes, respectivamente, por ocasião do diagnóstico;
 Cólon transverso, estômago e coluna vertebral, por proximidade, são
frequentemente comprometidos pelo processo de contiguidade tumoral.
 Distensão da vesícula biliar com bile fluidificada (vesícula de
Courvoisier).
Quadro clínico:
 São determinados pela localização do tumor no pâncreas;
 Tardios, geralmente indicando doença avançada;
 Maioria dos pacientes sintomáticos: apresenta-se em estágios
avançados à época do diagnóstico.
 Na cabeça ou no processo uncinado (periampulares):  obstrução do
ducto biliar, do duodeno ou do ducto pancreático  episódios
inexplicados de pancreatite, icterícia indolor, náusea, vômito,
esteatorreia e perda ponderal inexplicada  posterior disseminação
para todo o pâncreas  dor no andar superior do abdome ou no dorso
(envolvimento dos plexos nervosos peripancreáticos) e ascite
(carcinomatose peritoneal ou oclusão da veia porta)
 Tu originados do colo, corpo e cauda do pâncreas (não periampulares):
o Em geral não apresentam icterícia ou obstrução pilórica;
o Os sintomas podem estar limitados a perda ponderal inexplicada
e dor abdominal superior vaga;
o Até que o tumor tenha crescido bastante e se disseminado pelo
pâncreas;
 Tromboflebite migratória inexplicada (síndrome de Trousseau);
123
o É, provavelmente, um fenômeno paraneoplásico que resulta de

um estado de hipercoagulabilidade induzida pelo tumor
(elaboração de fatores pró-coagulantes pelo próprio tumor ou
pelos seus produtos necróticos);
 Nódulos hepáticos indicativos de metástase podem ser encontrados;
 Obs.: tumor de Gruber-Frantaz: geralmente no sexo feminino e em
adolescentes, atinge corpo e cauda do pâncreas.
Estadiamento:
Sistema de estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC):
 Tumores T1 e T2 são confinados ao pâncreas, com menos de 2cm ou
maiores que 2cm no diâmetro;
 Tumores T3 e T4: se estendem além do pâncreas;
 Lesões T3 são consideradas potencialmente ressecáveis, por não
envolverem o tronco celíaco ou a artéria mesentérica superior;
 Lesões T4 são consideradas irressecáveis, porque comprometem
artérias peripancreáticas críticas;
 Lesões N1 apresentam linfonodos regionais positivos e lesões M1
apresentam metástase a distância, enquanto lesões N0 e M0 carecem
destes achados;
 Metástase à distância são comuns, e muitas vezes são localizadas no
fígado, pulmão ou em superfície peritoneal do abdome.
124
Resultados:
 Taxas de sobrevida de cinco anos: 10-15%;
 Muitos desses pacientes que sobrevivem por 5 anos sucumbem nos 5
anos subsequentes;
 Margens negativas: sobrevida de 26% (5 anos)
 Margens positivas: sobrevida de 8% (5 anos);
 Linfonodos positivos: sobrevida de 14% (5 anos);
 Linfonodos negativos: sobrevida de 36% (5 anos);
Prognóstico:
 Neo periampulares: CA de pâncreas é o de piorprognóstico (detecção
em estágios avançados);
 Somente 20% desses pacientes têm sobrevida acima de 1 ano;
 Somente 4% se mostram com sobrevida acima de 4 anos após o
diagnóstico;
 Cerca de 10-15% dos pacientes: expectativa de cura pela cirurgia;
 Tto cirúrgico (Ca de pâncreas periampular): sobrevida média é de 16 a
22 meses e a de 5 anos é de 15-21%.
NEOPLASIAS DO PÂNCREAS ENDÓCRINO
Gastrinoma:
Adenoma de células não-beta. Produz gastrina que estimula a produção de
ácido no estômago. O indivíduo passa a ter úlceras sanguíneas;
Síndrome de Zollinger-Ellison:
São tumores de células não-beta que produzem gastrina, estimulando o suco
gástrico, produzindo úlceras que sangram. ROBBINS: é causada por tumores
secretores de gastrina, os gastrinomas, que são comumente encontrados no intestino delgado
e no pâncreas. Os pacientes apresentam-se com úlceras duodenais e diarreia crônica. Tto om
bloqueio da secreção de ácido (inibidor de bomba de prótons ou antagonista H1). Embora
cresçam lentamente, 60-90% dos gastrinomas são malignos.
125
22/05/17
CARDIOPATIAS ISQUÊMICAS
ROBBINS: a doença cardíaca isquêmica se relaciona com a isquemia miocárdica, uma

incompatibilidade entre a demanda cardíaca e o suprimento vascular de sangue oxigenado.
Consequências: insuficiência de oxigênio (hipóxia, anóxia), suprimento inadequado de
nutrientes e diminuição da remoção de metabólitos. A isquemia resulta de: (1) fluxo sanguíneo
coronário reduzido (aterosclerose coronária, vasoespasmo e trombose, arterite, êmbolos e
hipotensão); (2) demanda coronária aumentada (taquicardia, hipertrofia) e (3) hipóxia devido à
transporte reduzido de oxigênio (anemia, doença pulmonar, doença cardíaca congênita
cianótica, intoxicação por CO ou tabagismo).
Genética, diabetes, estresse, dislipidemia, idade, tabagismo são fatores de
risco importante para as cardiopatias isquêmicas. É uma das principais causas
de morte no mundo.
Conceito: cardiopatias caracterizadas por apresentar isquemia miocárdica
principalmente decorrente de insuficiência coronariana.
Obs.: os indivíduos jovens possuem menos circulação colateral, por isso,
eventos isquêmicos são mais letais. Se a área infartada cicatrizada chega a
40% de extensão, o indivíduo evolui para a cardiopatia progressiva e, depois,
cardiopatia dilatada.
Em mulheres, após a menopausa, a proteção do processo de aterosclerose
diminui devido a alterações hormonais (estrógeno funciona como proteção).
Por isso, a deposição de placas de aterosclerose se acentua e elas se tornam
mais susceptíveis. Além disso, o homem já desenvolveu circulação colateral,
mas a mulher não.
Insuficiência coronariana: mecanismos: oferta diminuída do fluxo sanguíneo e
teor de oxigênio.
Causas de insuficiência cardíaca:

1. Aterosclerose. ROBBINS: estreitamento crônico progressivo do lúmen coronário,
que se agrava por ruptura aguda de placas e tromboses.
2. Agregação plaquetária (tromboembolismo)
3. Outras coronariopatias
4. Arterites, traumas, cocaína (vasoespasmo)
5. Vasoespasmo
126
6. Distúrbios hemodinâmicos (choque, insuficiência cardíaca, insuficiência

aórtica, insuficiência ventricular esquerda)
Aterosclerose:
Conceito:
É um tipo de arteriosclerose que compromete artérias de grande e médio
calibre, relacionada com a alteração do metabolismo do colesterol.
Fatores de risco:
Idade (35-55), sexo masculino (FR relacionado ao sexo se iguala após os 75
anos), hiperlipidemia, hipertensão, predisposição familiar (hiperlipemia familiar,
hipertensão), diabetes, tabagismo, obesidade, sedentarismo, stress.
Lesões da aterosclerose:
Estrias:
 Macroscopia: 1 a 2 cm de espessura e + ou – 1 cm de comprimento
amarela;
 Microscopia: células musculares lisas e monócitos vacuolados, linfócitos,
fibras elásticas, lipídeo extracelular. Tudo na camada subendotelial.
 Evolução: desaparecem, permanecem inofensivas ou evoluem para
placas.
Placas:
São chamadas de placas ateromásicas. Podem ser complexas fibrosadas ou
complexas calcificadas. Quando ocorre placa fibrocalcária, dificilmente regride.
Ou seja, a morfologia depende da composição. Costuma ocorrer em torno dos
óstios vasculares.
Patogênese:
Hipótese da reação à agressão (Ross e Glomset):
 Lesão do endotélio. Obs.: célula de Marchand – histiócitos com gordura;
 Permeabilidade endotelial aumentada;
 Monócitos na íntima fagocitando lipídeos;
 Diferenciação de fibras musculares na fagocitose;
 Migração para a íntima;
127
 Acúmulo de lípides;
 Inflamação. Leva a calcificação distrófica;
 Síntese de matriz extracelular (colágeno, elástica);
Complicações da placa:
Calcificação, ulceração, trombose, aneurisma, hemorragia.
Complicações da aterosclerose:
Obstrução e ruptura.
Aterosclerose nas coronárias:

Ramo descendente da ACE, tronco da ACD e artéria circunflexa da ACE.
Formas anatomo-clínica:
I. Angina do peito:
 Conceito: síndrome clínica de dor subesternal ou desconforto
precordial paroxístico por isquemia miocárdica que geralmente está
relacionado aos esforços e cessa com repouso. ROBBINS: causada por
uma isquemia miocárdica transitória. A duração e a severidade não são suficientes
para causar infarto. Angina = ↑ demanda + ↓ perfusão do miocárdio + patologia
arterial coronariana.
 Tipos de angina:
o Estável ou típica: estenose, diminuição crônica da perfusão e do
O2, com dor às maiores demandas. Subendocárdicas. ROBBINS:
causada por um desequilíbrio na perfusão coronariana (devido à aterosclerose
coronariana estenosante crônica) em relação à demanda miocárdica, tal como
aquela produzida por atividade física, excitação emocional ou estresse
psicológico. Ela é geralmente aliviada pelo repouso (que diminui a demanda)
ou pela administração de vasodilatadores, como nitroglicerina ou bloqueadores
de canais de cálcio (que aumentam a perfusão).
o Variante ou de Prinzmetal: em repouso. Geralmente devido ao
vasoespasmo. Robbins: é uma forma incomum de isquemia miocárdica
episódica; ela é causada pelo espasmo arterial coronariano. Os ataques
anginosos não estão relacionados com a atividade física, frequência cardíaca
ou pressão arterial.
128
o Instável ou crescente (pré-infarto): é progressiva em relação aos

pequenos, médios e grandes esforços. Aterosclerose com
estenose progressiva, lesão trombótica em placa, vasoespamos.
ROBBINS: Refere-se a um padrão de angina ou desconforto torácico grave,
com frequência crescente ou duração prolongada (menos de 20 min), que é
descrita como dor evidente. Ela é precipitada por níveis progressivamente
menores de atividade física ou ocorre mesmo em repouso. Na maioria dos
pacientes, a angina instável é causada pela ruptura de uma placa
aterosclerótica, com trombose parcial superposta e, possivelmente,
embolização ou vasospasmo (ou ambos).
Infarto do miocárdio:
 Conceito: ROBBINS: Consiste na morte do músculo cardíaco devido à isquemia
grave prolongada.
 Incidência:
o Idade – sua frequência eleva-se progressivamente com o
aumento da idade.
o Cor – igual
o Sexo – masculino na meia-idade. Após 80 anos, incidência igual.
Robbins: as mulheres são geralmente protegidas contra o IM durante a sua
vida fértil. Entretanto, a queda da produção de estrogênio na pós-menopausa
geralmente está associada à DAC acelerada.
 Fatores de risco: os mesmos da aterosclerose

 Localização preferencial
 Tipos de infarto:
o Quanto à evolução:
 Recentíssimo
 Recente: sobrevive 1 ou 2 dias
 Curado ou antigo: deixa fibrose
o Quanto à extensão:
 Transmural
 Laminar ou subendocárdico
 Complicações e evolução:
o Morte súbita cardíaca (bloqueios e arritmias) – ROBBINS: morte
cardíaca inesperada dentro de 1 hora do inicio dos sintomas. Causas:
estenoses ateroscleróticas significativas evoluindo para rompimento de placa
129
agudo, arritmias fatais, hipertrofia miocárdica, etc. algumas mortes súbitas

cardíacas são atribuíveis a condições hereditárias, anormalidades estruturais,
mutações em canais iônicos e desordens elétricas.
o Edema pulmonar agudo: muita dispneia, cianose de extremidades e
lábios, que evolui para máscara cianótica (rosto e pescoço), sensação de
morte eminente. ROBBINS: devido a disfunção contrátil, pode ocorrer edema
pulmonar e hipotensão sistêmica.
o Choque cardiogênico (70% de mortalidade)
o Ruptura de parede: inflamação para limpar a necrose + hemorragias 
área susceptível a ruptura. Ocorre principalmente entre o 7º e 10º dia.
ROBBINS: a ruptura da parede livre causa tamponamento do pericárdico; a
ruptura septal causa um desvio da esquerda para a direita, com sobrecarga de
volume direita; infartos da musculatura papilar causam regurgitação mitral.
o Pericardite fibrinosa (síndrome de Dressler)
o Trombose mural
o Tromboembolismo
o Aneurisma ventricular: pode ocorrer na ponta do coração (aneurisma
cardíaco), devido a uma grande área de infarto transmural.
o ROBBINS: após um IM, o miocárdio não infartado passa por um
remodelamento ventricular (hipertrofia e dilatação). Tais alterações podem se
tornar substrato para aneurismas ou para áreas de isquemia secundária e
arritmia.
 Morfologia macro e micro
ROBBINS:
PATOGENIA DO INFARTO: A seguinte sequência de eventos provavelmente forma a base
para a maioria dos IMs:
• Uma placa ateromatosa da artéria coronária sofre uma alteração súbita, que consiste em
hemorragia intraplaca, erosão ou ulceração, ou ruptura ou fissura.
• Quando são expostas ao colágeno subepitelial e ao conteúdo necrosado da placa, as
plaquetas dão início aos processos de aderência, ativação, liberação do conteúdo de seus
grânulos, e agregação para formar o microtrombo.
• O vasospasmo é estimulado por mediadores liberados das plaquetas.
• O fator tecidual ativa a via da coagulação, aumentando o volume do trombo.
• Dentro de minutos, o trombo pode se expandir para ocluir completamente a luz do vaso.
RESPOSTA DO MIOCÁRDIO: A obstrução da artéria coronária diminui o fluxo sanguíneo

para uma região do miocárdio, causando isquemia, rápida disfunção miocárdica e, por fim
— com comprometimento vascular prolongado —, morte de miócitos. A região anatômica
130
irrigada por essa artéria é denominada de área em risco. O prognóstico depende

predominantemente da gravidade e duração da privação do fluxo.
ACHADOS BIOQUÍMICOS: Alterações iniciais incluem perda de trifosfato de adenosina (ATP)

e acúmulo de lactato. Um aspecto detectável nos estágios iniciais da necrose de miócitos é
a ruptura da integridade do sarcolema, que permite que macromoléculas intracelulares
saiam das células necrosadas, cheguem ao interstício cardíaco e, por fim, penetrem a
microvasculatura e os vasos linfáticos. Essa passagem de proteínas intracelulares do
miocárdio para a circulação constitui a base para os exames de sangue que podem
detectar sensivelmente o dano irreversível ao miócito, e são importantes para o tratamento
de IM
DISTRUIBUIÇÃO DA NECROSE: (1) transmural (toda a espessura da parede ventricular,

devido a aterosclerose e alteração aguda de placa com trobose  IM com elevação ST; (2)
subendocárdicos (limitados ao interior do ventrículo)  IM sem elevação de St
As frequências de envolvimento de cada um dos três troncos arteriais principais e as regiões

correspondentes às lesões do miocárdio resultantes de infarto (no coração direito
dominante típico) são apresentadas a seguir:
• Artéria coronária descendente anterior esquerda (40% a 50%): as áreas do infarto envolvem
a parede anterior do ventrículo esquerdo, próximo ao ápice; a porção anterior do septo
ventricular; e o ápice de modo circunferencial
• Artéria coronária direita (30% a 40%): as áreas do infarto envolvem a parede
inferior/posterior do ventrículo esquerdo; a porção posterior do septo ventricular; e a parede
livre inferior/posterior do ventrículo direito em alguns casos
• Artéria coronária circunflexa esquerda (15% a 20%): as áreas do infarto envolvem a parede
lateral do ventrículo esquerdo, com exceção do ápice
MORFOLOGIA:
131
DIAGNÓSTICO: é baseado em sintomas (dor torácica, náusea, diaforese, dispneia),

alterações no ECG e elevação de enzimas cardiomiócitos-específicas (Troponina I, CK-MB
e mioglobina). Em pacientes diabéticos ou geriátricos, os sintomas podem ser silenciosos.
Fibrose isquêmica crônica ou cardiopatia senil:

Conceito:
Cardiopatias decorrentes de isquemia miocárdica crônica que geralmente
evoluem para insuficiência cardíaca e mais frequentemente em idosos.
132
Evolução:
 Insuficiência cardíaca
 Infarto intercorrente
 Angina intercorrente
 Bloqueios
Morfologia macro e micro
ROBBINS:
CI crônica: insuficiência cardíaca congestiva progressiva, em consequência do dano
acumulado ao miocárdio isquêmico e/ou das respostas compensatórias inadequadas. Na
maioria dos casos, existiu um IM prévio e, algumas vezes, foram realizadas cirurgia de enxerto
de bypass da artéria coronária e/ou outras intervenções prévias. A CI crônica geralmente
aparece após o infarto devido à descompensação funcional do miocárdio não infartado
hipertrofiado. Contudo, em outros casos, uma doença arterial coronariana obstrutiva grave
pode apresentar-se como insuficiência cardíaca congestiva crônica na ausência de infarto
prévio.
Morfologia: cardiomegalia, com hipertrofia e dilatação do ventrículo esquerdo. Invariavelmente,
ocorre algum grau de aterosclerose coronariana estenótica. Cicatrizes nítidas representando
áreas de infartos já cicatrizadas geralmente estão presentes. Os achados microscópicos
incluem hipertrofia do miocárdio, vacuolização subendocárdica difusa, e fibrose.
24.05.2017
CARDIOPATIAS HIPERTENSIVAS
Doença vascular hipertensiva:

Definição: distúrbio complexo, multifatorial, que possui determinantes genéticos
e ambientais. Cursa com níveis pressóricos maiores que 90 mmHg (diastólica)
e 120 mmHg (sistólica).
25% da população é hipertensa.
A gravidade da doença aumenta com a idade e em afrodescendentes.
133
CLASSIFICAÇÃO PRESSÃO SISTÓLICA PRESSÃO DIASTÓLICA

Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130-139 85-89
Hipertensão
Estágio 1 (leve) 140-159 90-99
Estágio 2 (moderada) 160-179 100-109
Estágio 3 (grave) >= 180 <= 110
Sistólica isolada >= 140 < 90
Doença vascular hipertensiva:

 95% dos casos são idiopáticos (hipertensão essencial ou primária)
 5% dos casos são determinadas por outras causas (hipertensão
secundária)
 A hipertensão essencial é em geral uma doença insidiosa e
assintomática, causando danos em órgãos alvos ao longo dos anos
(“hipertensão benigna”)
 5% possui a Hipertensão Maligna – doença grave com níveis
pressóricos maiores do que 200/120 mmHg, levando rapidamente às
complicações e morte súbita.
Hipertensão arterial secundária:

a) Renal:
 Glomerulonefrite aguda
 Doença renal crônica.
 Doença renal policística.
 Estenose de artéria renal.
 Displasia fibromuscular de artéria renal.
 Vasculite renal.
b) Endócrino:
 Hiperfunção adrenocortical: síndrome de Cushing, aldosteronismo
primário e hiperplasia adrenal congênita.
134
 Corticoides, estrógenos, simpatomiméticos e alimentos com tiramina.

 Feocromocitoma, acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo.
 Hipertensão induzida pela gestação.
c) Cardiovascular:
 Coarctação da aorta.
 Aumento do volume intravascular.
d) Outras causas:
 Aumento de pressão intracraniana, apneia do sono, estresse agudo.
Pressão arterial = débito cardíaco x resistência vascular periférica.
Dentre outros, um dos mecanismos mais importantes da regulação da PA é
sistema renina-angiotensina-aldosterona, ou seja, além do coração, pode
envolver suprarrenal e rim.
Lesão vascular induzida pela hipertensão:

A hipertensão acelera a aterogênese, provoca alterações degenerativas nas
paredes de artérias de grande e médio calibre, que desencadeiam dissecção
aguda da aorta e hemorragia cerebrovascular.
Lesões de pequenos vasos induzidas pela hipertensão.
Cardiopatia hipertensiva:
É a resposta do coração às demandas aumentadas induzidas pela hipertensão
Morfologia: Espessamento da parede do VE (podendo exercer 2 cm), aumento
do peso (podendo exceder 500g) e aumento do tamanho total do coração. Com
a progressão ocorre rigidez da câmara esquerda, prejudicando o enchimento
diastólico do ventrículo esquerdo. Obs.: Espessamento concêntrico da parede
dos vasos, com reação inflamatória ao redor, indica que pode ter caráter
imunológico.
Micro: Aumento do volume e dos núcleos dos cardiomiócitos.
ROBBINS (LAIS):
DOENÇA VASCULAR HIPERTENSIVA
A pressão arterial é uma variável distribuída continuamente, e efeitos prejudiciais da
135
pressão arterial elevada aumentam continuamente à medida que a pressão se eleva;

não existe um nível limiar rigidamente definido de pressão arterial que identifique
pacientes com risco de doenças cardiovasculares. Tanto a pressão arterial sistólica
quanto a diastólica são importantes na determinação do risco; especificamente, a
pressão diastólica sustentada acima de 89 mmHg ou a pressão sistólica sustentada
acima de 139 mmHg estão associadas ao aumento do risco da doença aterosclerótica;
portanto, são consideradas clinicamente importantes. Com base nesse critério,
aproximadamente 29% dos indivíduos na população geral são hipertensos.
Causas de Hipertensão: Um pequeno número de pacientes (aproximadamente 5%)
tem hipertensão secundária resultante de uma doença renal ou suprarrenal subjacente
(p. ex., aldosteronismo primário, síndrome de Cushing ou feocromocitoma), estenose
da artéria renal ou outra causa identificável. Contudo, aproximadamente 90% a 95%
da hipertensão é idiopática, a chamada hipertensão essencial.
A prevalência e a vulnerabilidade para as complicações da hipertensão aumentam
com a idade e são maiores entre os afro-americanos. Além do aumento do risco para
aterosclerose, a hipertensão pode causar hipertrofia cardíaca e insuficiências
cardíacas, demência vascular, dissecção da aorta e insuficiência renal. Infelizmente, a
hipertensão tipicamente se mantém assintomática até uma fase tardia em sua
evolução, e mesmo as pressões acentuadamente elevadas podem ficar clinicamente
silenciosas por anos. Sem tratamento, aproximadamente metade dos hipertensos
morre de doença cardíaca isquêmica (DCI) ou de insuficiência cardíaca congestiva, e
um terço morre de acidente vascular cerebral.
 Regulação da Pressão Arterial
A pressão arterial é uma função do débito cardíaco e da resistência vascular periférica,
ambas influenciadas por múltiplos fatores genéticos e ambientais.
- Débito cardíaco: é uma função do volume sistólico e da frequência cardíaca. O

determinante mais importante do volume sistólico é a pressão de enchimento, que é
regulada pela homeostase do sódio e seu efeito no volume sanguíneo. A frequência
cardíaca e a contratilidade miocárdica (um segundo fator que afeta o volume sistólico)
136
são controladas pelos sistemas α- e β-adrenérgicos, que também tem efeitos

importantes no tônus vascular.
- Resistência periférica: é regulada predominantemente no nível de arteríolas por
estímulos neurais e hormonais. O tônus vascular reflete o equilíbrio entre
vasoconstritores (incluindo angiotensina II, catecolaminas e endotelina) e
vasodilatadores (incluindo cininas, prostaglandinas e óxido nítrico). Os vasos de
resistência também exibem autorregulação, por meio da qual o aumento do fluxo
sanguíneo induz vasoconstrição para proteger o tecido da hiperperfusão. Por último, a
pressão arterial é ajustada pelo pH tecidual e pela hipoxia para acomodar as
demandas metabólicas locais.
Os fatores liberados pelos rins, suprarrenais e miocárdio interagem para modificar o
tônus vascular e para regular o volume sanguíneo através do ajuste do equilíbrio de
sódio.
Os rins e o coração contêm células que sentem alterações no volume ou pressão

arterial e liberam efetores circulatórios que agem em conjunto para manter a pressão
arterial normal.
- Renina: é uma enzima proteolítica produzida pelas células justaglomerulares renais,
células mioepiteliais que envolvem as arteríolas aferentes glomerulares. A renina é
liberada como resposta à baixa pressão arterial em arteríolas aferentes, a níveis
137
elevados de catecolaminas da circulação ou a baixos níveis de sódio nos túbulos

contorcidos renais. Estes últimos ocorrem quando a taxa de filtração glomerular cai (p.
ex., baixo débito cardíaco), levando ao aumento da reabsorção de sódio pelos túbulos
proximais.
A renina cliva o angiotensinogênio plasmático em angiotensina I, que por sua vez é
convertida em angiotensina II pela enzima conversora da angioensina (ECA),
produzida pelo endotélio vascular. A angiotensina II aumenta a pressão arterial por (1)
induzir a contração vascular, (2) estimular a secreção de aldosterona pela glândula
suprarrenal, e (3) aumentar reabsorção tubular de sódio.
- Peptídios Natriuréticos miocárdicos: são liberados do miocárdio atrial e ventricular em
reposta à expansão do volume; isto inibe a reabsorção de sódio nos túbulos renais
distais, resultando na excreção do sódio e diurese. Também produzem vasodilatação
sistêmica.
 Patogenia da Hipertensão
A grande maioria (90% a 95%) da hipertensão é idiopática, entretanto, é razoável
supor que múltiplas pqeunas alterações na homeostase do sódio renal e/ou tônus ou
estrutura das paredes vasculares agem em combinação, causando a hipertensão
essencial.
→ Patogenia da Hipertensão Secundária
• Na hipertensão renovascular, a estenose da artéria renal causa diminuição do fluxo
glomerular e da pressão na arteríola aferente. Isso induz a secreção de renina, que,
aumenta o tônus vascular e o volume sanguíneo através da via angiotensina-
aldosterona.
• Os distúrbios monogenéticos causam formas graves, porém raras, de hipertensão:
• Defeitos genéticos afetando enzimas envolvidas no metabolismo da
aldosterona (p. ex., aldosterona sintase, 11β-hidroxilase, 17α-hidroxilase). Eles levam
a um aumento na secreção de aldosterona, aumento da reabsorção de sal e água,
expansão do volume plasmático e, finalmente, hipertensão. O hiperaldosteronismo
primário é uma das causas mais comuns de hipertensão secundária.
• Mutações afetando proteínas que influenciam a reabsorção de sódio. Por
exemplo, a forma moderadamente grave de hipertensão sensível ao sal, chamada
síndrome de Liddle, é causada por mutações tipo “ganho de função” numa proteína do
canal epitelial de Na+ que aumenta a reabsorção tubular distal de sódio induzida pela
aldosterona.
→ Mecanismos da Hipertensão Essencial
• Fatores Genéticos: influenciam a regulação da pressão arterial;
• Redução da excreção de sódio: na presença de pressão arterial normal pode ser um
138
evento-chave iniciante na hipertensão essencial. A diminuição da excreção de sódio

pode levar sequencialmente a um aumento no volume de líquido, aumento do débito
cardíaco e à vasoconstrição periférica, elevando assima a pressão arterial.
• Influências vasoconstritoras: como fatores que induzem vasoconstrição ou estímulos
que causam alterações estruturais na parede do vaso, podem levar a um aumento da
resistência periférica e também podem desempenhar um papael na hipertensão
primária.
• Fatores ambientais: estresse, obesidade, tabagismo, inatividade física e alto
consumo de sal, estão implicados na hipertensão.
 Patologia Vascular na Hipertensão
A hipertensão não só acelera a aterogênese, mas também causa alterações
degenerativas nas paredes das grandes e médias artérias, o que pode levar à
dissecção da aorta à hemorragia cerebrovascular. A hipertensão também está
associada com duas formas de doenças em pequenos vasos:
Arteriolosclerose Hialina Arterioloesclerose Hiperplásica
- Espessamento róseo, homogêneo e - Espssamento laminado e concêntrico
hialino parietal; parietal (tipo casca de cebola), com
- Ocorre com maior gravidade em estreitamento luminal progressivo;
hipertensos; - Ocorre na lesão renal da hipertensão
Ocorre também em diabéticos; maligna;
- Ocorre no contexto da Nefrosclerose - Outras alterações da hipertensão
benigna; maligna são, depósitos fibrinóides e
- O mecanismo é por vazamento de necrose aguda de paredes vasculares
substância plasmática e produçãoo de (arteriolite necrosante).
matriz, causada por estresse
hemodinâmico.
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
A cardiopatia hipertensiva (CH) é uma consequência das demandas aumentadas
induzidas ao coração pela hipertensão, causando sobrecarga de pressão e hipertrofia
ventricular.
 Cardiopatia Hipertensiva Sistêmica (Esquerda)
A hipertrofia do coração é uma resposta adaptativa à sobrecarga de pressão da
hipertensão crônica. Tais alterações compensatórias podem acabar sendo mal-
adaptativas e levar a disfunção miocárdica, dilatação cardíaca, ICC, e em alguns
casos, morte súbita.
Critérios patológicos para diagnóstico de CH:
139
- Hipertrofia de ventrículo esquerdo (concêntrica) na ausência de outra doença

cardiovascular;
- História clínica ou evidência patológica de hipertensão em outros órgãos.
A hipertensão induz a hipertrofia do ventrículo esquerdo por sobrecarga de pressão,
sem que ocorra inicialmente a dilatação ventricular. Como resultado, o espessamento
da parede do ventrículo esquerdo aumenta o peso do coração de modo
desproporcional ao aumento do tamanho total do coração. A espessura da parede do
ventrículo esquerdo pode exceder 2 cm, e o peso do coração pode exceder 500 g.
Com o tempo, a espessura aumentada da parede do ventrículo esquerdo, muitas
vezes associada ao aumento do tecido conjuntivo intersticial, confere uma rigidez que
prejudica o enchimento diastólico, frequentemente levando ao aumento do átrio
esquerdo.
Microscopicamente, a alteração mais precoce da CH sistêmica é um aumento do
diâmetro transversal dos miócitos, que pode ser difícil de ser visualizado ao exame
microscópico de rotina. Em um estágio mais avançado, graus variáveis de aumento
celular e nuclear se tornam evidentes, frequentemente acompanhados de fibrose
intersticial.
A CH sistêmica compensada pode ser assintomática, produzindo apenas evidências
eletrocardiográficas ou ecocardiográficas de aumento de ventrículo esquerdo.
Dependendo da gravidade, duração e causa subjacente da hipertensão, e da
adequação do controle terapêutico, o paciente pode:
- Levar uma vida normal por muitos anos e morrer de causas não relacionadas;
- Desenvor insuficiência cardíaca devido aos efeitos potencializadores da
hipertensão sobre a aterosclerose coronariana e à isquemia induzida pela
maior demanda por oxigênio do músculo hipertrófico;
- Sofrer uma dano real ou um acidente vascular cerebral como efeitos diretos da
hipertensão;
- Sofrer insuficiência cardíaca progressiva .
29/05/17
ARTERIOSCLEROSE
ARTERIOSCLEROSE:
Definição:
 Endurecimento das artérias
 Arteriosclerose hialina não afeta tanto a pressão assim
140
 A hiperplástica é grave, pois há hiperplasia da intima lembrando bulbo

de cebola com redução acentuada da luz do vaso. Situação imunológica
grave, gera hipertensão grave, maligna.
Endurecimento das artérias. Existem 3 padrões:
 Arteriolosclerose: afeta artérias pequenas e arteríolas, com
espessamento da parede e estreitamento do lúmen, causando lesões
isquêmicas. Ocorre na hipertensão e diabetes. São de dois tipos:
o Arteriolosclerose hialina (aspecto em casca de cebola)
o Arteriosclerose hiperplásica
 Esclerose medial calcificada de Monckberg: Calcificação de
artérias musculares associada ao envelhecimento. É próprio do
envelhecimento. Encontrado, p ex, no útero de uma mulher com
idade avançada. “artéria traqueia de passarinho”.
 Aterosclerose: mais importante. Depósito de placas de ateroma
intimais.
ROBBINS (ELIS):
ARTERIOSCLEROSE
Significa “endurecimento das artérias”, a artéria endurece e perde sua elasticidade,
existem três padrões gerais:
- Arteriolosclerose: afeta pequenas artérias e arteríolas e pode causar lesão
isquêmica distal. Duas variantes anatômicas, hialina e hiperplásica
- Esclerose média de Mönckeberg: caracterizada pela calcificação das paredes das
artérias musculares. Indivíduos com mais de 50 anos são mais comumente afetados.
As calcificações não invadem a luz do vaso e geralmente não são clinicamente
significativas.
- Aterosclerose: “endurecimento”, é o padrão mais frequente e clinicamente
importante que será discutido aqui.
ATEROSCLEROSE:
Epidemiologia:
Principal causa de morte nas nações desenvolvidas, sendo responsável pelo
infarto agudo do miocárdio, AVC, aneurismas aórticos e doença vascular
141
periférica (podendo levar a gangrena das pernas). Obs.: encontrado

dificilmente em pessoas desnutridas.
Definição:
Formação da placa de ateroma na íntima.
Principais fatores de risco:

 Idade > 40 anos
 Gênero: maior risco em homens e mulheres na pós menopausa
(obs.: o estrógeno protege a mulher antes da menopausa)
 Genética: predisposição genética (dislipidemia familiar)
 Hiperlipidemia: principalmente a hipercolesterolemia (LDL alto e HDL
baixo)
 Hipertensão arterial (causa ou consequência?)
 Tabagismo
 Diabetes melito (induz a hipercolesterolemia)
 Hiperhomocisteinemia (evidências atuais)
Patogênese da aterosclerose:
A aterosclerose é atualmente reconhecida como um padrão de resposta
inflamatória crônica da parede arterial, com proliferação celular da íntima e
organização (formação de trombos repetidos).
Lesão endotelial crônica (disfunção endotelial)  acúmulo de lipoproteínas na
parede vascular (LDL que contém colesterol)  adesão de monócitos do
sangue ao endotélio, com migração para íntima e transformação para
macrófagos  ocorre a migração de células musculares lisas para a íntima, por
fatores liberados pelo macrófago e plaquetas  proliferação de células
musculares lisas na íntima e formação de matriz extracelular (colágeno e
proteoglicana). Maior acúmulo de lipídeos nas células (células espumosas) e
matriz extracelular.
Célula de Marchand – carregada de gordura
Quando a placa não tem fibrose e calcificação, tem a possibilidade de regredir.
Patogênese da aterosclerose:
142
Papel da lesão endotelial na aterogênese:

 Atualmente considerada como principal desencadeante;
 A causa da lesão endotelial é desconhecida. Sugerem-se como
possíveis causadores: subprodutos do cigarro, homocisteína e vírus;
 Alterações hemodinâmicas e hipercolesterolemia são aceleradores do
processo;
 O efeito hemodinâmico explica a predileção pelos óstios vasculares e
pontos de ramificação.
 Papel da inflamação na aterogênese:
o Importante para o estabelecimento, progressão e complicações
das lesões ateroscleróticas;
o Produção de citocinas, recrutamento de macrófagos
(transformação de células espumosas), proliferação de células
musculares lisas e liberação de fatores fibrogênicos.
 Papel do lipídio: está diretamente relacionado com o acúmulo de
gordura na placa e pela elevação de radicais livres de oxigênio
Classificação da aterosclerose:
Classificação da American Heart Association
 Tipo I (inicial): células espumosas isoladas derivadas de macrófagos
 Tipo II (estrias gordurosas): acúmulo lipídico intracelular
 Tipo II (intermediária): alterações tipo II + pequenos acúmulos
extracelulares
 Tipo IV (ateroma): alterações tipo II + núcleo lipídico extracelular
 Tipo V (fibroateroma): núcleos lipídicos e camada fibrótica ou calcificada
 Tipo VI (avançada): defeitos da superfície, hemorragia e trombo
Complicações da aterosclerose:
As placas ateroscleróticas surgem principalmente em artérias elásticas e
musculares do coração, aorta, cérebro, rins e artérias dos membros inferiores.
Complicações:
 Formação de aneurisma e ruptura da parede vascular (ex: aneurisma
dissecante de aorta);
 Oclusão por trombo (ex: IAM);
143
 Estenose crítica (ex: angina estável e insuficiência vascular periférica de

membros inferiores).
ROBBINS (ELIS):
ATEROSCLEROSE
A aterosclerose é a base da patogenia das doenças vasculares periféricas, cerebral e
coronariana, causando mais morbidade e mortalidade (aproximadamente metade dos
óbitos) no mundo ocidental que qualquer outra doença.
Determinada pela combinação de fatores de riscos adquiridos (p. ex., níveis de
colesterol, tabagismo, hipertensão) e hereditários (p. ex., mutações dos genes
receptores do LDL).
Causam lesão da intima (lesão chamada de ateroma, com centro mole e grumoso de
lipídeos coberto por uma camada fibrosa) que levam a protrusão na luz dos vasos.
Alem da obstrução, as placas podem se romper levando a trombose vascular
obstrutiva.
Fatores de riscos constitucionais: genética (histórico familiar, é poligênica), idade (40
e 60 anos) e gênero (mulher antes da menopausa é fator de proteção devido ao
estrogênio).
Fatores de riscos modificáveis: hiperlipidemia (mais especificamente a
hipercolesterolemia), hipertensão, tabagismo e DM (induz hipercolesterolemia).
Fatores de riscos adicionais: inflamação (níveis da PCR), hiper-homocistinemia,
síndrome metabólica e fatores que afetam a hemostasia.
Patogenia da Aterosclerose
Hipótese de “resposta à lesão”: este modelo vê a aterosclerose como uma resposta
crônica inflamatória e reparativa da parede arterial à lesão endotelial. A progressão da
lesão ocorre pela interação entre lipoproteínas modificadas, macrófagos derivados de
monócitos e linfócitos T, com células endoteliais e células musculares lisas da parede
arterial.
144
Lesão endotelial: a perda endotelial por qualquer tipo de lesão resulta em

espessamento da camada intimida do vaso. A disfunção endotelial sem denudação é
a base da maior parte dos casos de aterosclerose humana; nessa situação, células
endoteliais intactas, porém disfuncionais, mostram aumento da permeabilidade
endotelial, aumento da adesão de leucócitos e expressão genética alterada. As duas
causas mais importantes de disfunção endotelial são os desequilíbrios
hemodinâmicos e a hipercolesterolemia.
*as placas tendem a se depositar onde existem fluxos sanguíneos com padrões
desordenados. Ex.: pontos de ramificações dos vasos.
Os lipídios predominantes nas placas ateromatosas são o colesterol e os ésteres do
colesterol.
Como a hiperlipidemia contribui para a aterogênese: compromete diretamente a
função das células endoteliais por aumento da produção de espécies reativas de
oxigênio local. Alem disso, com hiperlipidemia crônica, as lipoproteínas se acumulam
dentro da íntima, onde elas podem se agregar ou serem oxidadas por radicais livres
produzidos por células inflamatórias. Essas lipoproteínas modificadas não podem ser
completamente degradadas, a ingestão crônica leva à formação de macrófagos
cheios de lipídios, chamados de células espumosas.
Inflamação: a inflamação crônica contribui para o inicio e progressão de lesões
ateroscleróticas. O acumulo de cristais de colesterol e ácidos graxos em macrófagos
e outras células, desencadeia uma inflamação que gera o recrutamento de leucócitos,
incluindo monócitos. Esse processo leva a uma produção local de citocinas,
quimiocinas e fatores locais do crescimento que estimulam a produção de células
musculares lisas e síntese de matriz extracelular.
A proliferação de células musculares lisas na intima e a deposição de matriz
extracelular convertem a estria gordurosa em ateroma maduro. O colágeno da matriz
extracelular estabiliza as placas ateroscleróticas.
Infecção: herpes vírus, citomegalovírus e Chlamydophila pneumoniae estão ligadas
ao processo de aterosclerose.
É uma doença de natureza multifatorial.
Os ateromas são lesões dinâmicas que consistem em células endoteliais
disfuncionais, células musculares lisas proliferadas, além de linfócitos e macrófagos
misturados. Todos os quatro tipos de células são capazes de liberar mediadores que
podem influenciar a aterogênese. Dessa forma, em estágios iniciais, as placas na
íntima são constituídas por pequenos agregados de células musculares lisas,
macrófagos e células espumosas. Com a progressão, o ateroma é modificado pela
matriz extracelular sintetizada pelas células musculares lisas; o tecido conjuntivo
145
forma uma capa fibrosa, com um núcleo de células espumosas e resíduos gordurosos
que podem se calcificar. A placa na íntima pode invadir progressivamente a luz
vascular, ou pode comprimir a camada média subjacente, levando à sua
degeneração; por sua vez, isso pode expor fatores trombogênicos, como o fator
tecidual, resultando na formação de trombos e oclusão vascular aguda.
Estrias gordurosas: se evoluírem forma a placa de ateroma. São compostas por
macrófagos espumosos cheios de lipídios na íntima. Não são elevadas o suficiente
para gerar distúrbios no fluxo sanguíneo.
Placa aterosclerótica: formada pelo espessamento da intima e o acumulo de lipídio.
São branco-amareladas e invadem a luz das artérias. O trombo sobreposto às placas
ulceradas é marrom-avermelhado. As lesões ateroscleróticas são focais e raramente
são circunferências (são excêntricas). As placas ateroscleróticas têm três
componentes principais: (1) células musculares lisas, macrófagos e células T;
(2) matriz extracelular, incluindo colágeno, fibras elásticas e proteoglicanas; e
(3) lipídios intra e extracelulares.
Em ordem descendente, os vasos mais amplamente envolvidos são a aorta
abdominal inferior, as artérias coronárias, as artérias poplíteas, as artérias
carótidas internas e os vasos do círculo de Willis.
A maioria dos ateromas típicos contém muitos lipídios, mas algumas placas (“placas
fibrosas”) são compostas quase que exclusivamente por células musculares lisas e
tecido fibroso. Além disso, os ateromas costumam sofrer calcificação, pacientes com
calcificação coronariana avançada estão mais sujeitos aos eventos coronários.
As placas ateroscleróticas são suscetíveis às seguintes alterações patológicas
clinicamente importantes:
- Ruptura, ulceração ou erosão (acarretando trombose).
- Hemorragia dentro da placa.
- Ateroembolismo (a placa solta resíduos na corrente sanguínea).
- Formação de aneurisma.
Conseqüências da doença aterosclerótica:
O infarto do miocárdio (ataque cardíaco), o infarto cerebral (acidente vascular
cerebral), os aneurismas da aorta e a doença vascular periférica (gangrena dos
membros inferiores) são as principais consequências da aterosclerose.
As grandes artérias elásticas (p. ex., aorta, carótida e ilíaca) e as artérias musculares
de grande e médio calibres (p. ex., coronárias e poplíteas) são os principais alvos da
aterosclerose. A doença aterosclerótica sintomática envolve mais frequentemente as
artérias que irrigam o coração, o cérebro, os rins e as extremidades inferiores.
Também pode ocorrer estenose aterosclerótica que é a oclusão de pequenas artérias
146
causando isquemia. A lesão isquêmica ocorre quando há diminuição de 70% da luz

do vaso. Os mais comuns de ocorrer: oclusão mesentérica e isquemia intestinal,
morte súbita cardíaca, doença cardíaca isquêmica crônica, encefalopatia isquêmica e
claudicação intermitente.
Alteração aguda da placa: a erosão ou ruptura da placa é seguida prontamente por
trombose vascular parcial ou completa, resultando em infarto agudo do tecido.
Os eventos que desencadeiam as mudanças abruptas nas placas e na trombose
subsequente são complexos e incluem fatores intrínsecos (p. ex., estrutura e
composição de placas) e elementos extrínsecos (p. ex., pressão arterial, reatividade
plaquetária, espasmos vasculares).
As placas vulneráveis têm cápsulas fibrosas finas, amplos núcleos de lipídios e maior
inflamação. As placas estáveis têm cápsulas fibrosas de colágeno mais densas e
espessas com inflamação mínima e núcleo ateromatoso subjacente.
ANEURISMA:
Definição:
É uma dilatação anormal de um vaso sanguíneo ou da parede do coração.
Aneurisma verdadeiro: são aneurismas que ocorrem por enfraquecimento da
parede arterial ou do coração (ex: aneurisma aterosclerótico, sifilítico e
congênito). Obs.: terciarismo luético (sífilis) e aneurisma congênito ocorrendo
principalmente no cérebro.
Aneurisma falso: ocorre por solução de continuidade na parede vascular,
levando a formação de um hematoma retido pelo tecido conjuntivo
extravascular.
Etiologia:
 Aterosclerose (causa mais comum)
 Degeneração cística da média arterial (pode ser familiar), p ex, síndrome
de Marfan
 Aneurisma traumático
 Aneurismas congênitos (aneurismas saculares cerebrais, principalmente
na artéria comunicante anterior)
 Aneurisma sifilítico
 Aneurisma causado por vasculites
147
 Aneurismas micóticos (infecção que atingem o vaso como êmbolos

sépticos de uma endocardite)
Classificação morfológica:
Aneurismas saculares: são esféricos e comprometem uma porção do vaso,
sendo frequentemente preenchidos por trombos.
Aneurismas fusiformes: são extensos e envolvem um longo segmento arterial
(ex: aneurisma aorto-ilíacos).
Obs.: a maioria dos aneurismas de aorta abdominal ocorre entre as artérias
renais e a bifurcação da aorta.
Consequências:
 Ruptura: cursa com hemorragia retroperitoneal (potencialmente fatal)
 Obstrução vascular: principalmente ramos ilíacos, renais, mesentéricos
e vertebrais
 Eembolia: embolia a partir de um trombo ou arterioembolia.
 Compressão de estrutura adjacente: hidronefrose por compressão
ureteral
 Apresentação como massa abdominal, mimetizando tumores
 Aneurisma sifilítico: a endocardite obliterante ocorre na sífilis terciária. O
acometimento do vasa vasorum da aorta cursa com dilatação aneurisma
(aortite sifilítica). Predomínio de plasmócitos (a sífilis é uma doença que
atrai muitos plasmócitos).
ROBBINS (ELIS):
ANEURISMAS
Um aneurisma é uma dilatação anormal localizada de um vaso sanguíneo ou do

coração, que pode ser congênita ou adquirida.
148
Quando um aneurisma envolve uma parede arterial atenuada intacta ou a parede

ventricular mais fina do coração, é chamado de aneurisma “verdadeiro”.
Diferentemente, um falso aneurisma (também chamado de pseudoaneurisma) é um
defeito da parede vascular levando a um hematoma extravascular que se comunica
livremente com o espaço intravascular (hematoma pulsante).
Os aneurismas são classificados pelo tamanho e forma macroscópica. Os aneurismas
saculares são bolsas esféricas envolvendo apenas uma parte da parede do vaso;
variam de 5 a 20cm de diâmetro e costumam conter trombo. Os aneurismas
fusiformes são dilatações difusas e circunferenciais de um segmento vascular longo;
tem variações de diâmetro (até 20cm) e de comprimento.
Patogenia: os aneurismas podem ocorrer quando 1) a qualidade intrínseca do tecido
conjuntivo da parede vascular é inferior (ex.: síndrome de marfan, síndrome de Loeys-
Dietz e síndrome de Ehlers-Danlos). 2) o equilíbrio da degradação e síntese do
colágeno é alterado pela inflamação e proteases associadas. 3) a parede vascular
fica enfraquecida através da perda de células musculares lisas ou pela síntese de
matriz extracelular não colagenosa ou não elástica (ocorre na síndrome de Marfan,
escorbuto e lesões isquêmicas).
As duas causas mais importantes de aneurismas aórticos são a aterosclerose e a
hipertensão. Sífilis terciária é uma causa rara. Outras causas são: traumas,
vasculites, defeitos congênitos e infecções (aneurismas micóticos).
Aneurisma da aorta abdominal: Geralmente posicionados abaixo das artérias renais e
acima da bifurcação da aorta, os AAAs podem ser saculares ou fusiformes, ter até 15
cm de diâmetro e até 25 cm de comprimento.
DISSECÇÃO AÓRTICA:
Definição do sangue entre os planos laminares da camada média, formando
um plano preenchido por sangue no interior da parede da aorta (falsa luz).
Duas causas principais:
 Hipertensão arterial – mais comum em homens de 40 a 60 anos.
 Síndrome de Marfan – ocorre em pacientes mais jovens.
ROBBINS (ELIS):
DISSECÇÃO
Uma dissecção arterial se origina quando o sangue penetra em um defeito na parede
arterial, escavando e separando as camadas. As dissecções são frequentemente,
149
mas nem sempre, aneurismáticas (ver adiante). Os aneurismas verdadeiros e falsos,

bem como as dissecções, podem romper-se, muitas vezes com consequências
catastróficas.
Dissecção da Aorta: ocorre quando o sangue separa os planos laminares da média,
formando um canal cheio de sangue dentro da parede aórtica. A hipertensão é o fator
de risco mais importante.
VASCULITES:
Definição:
São doenças inflamatórias dos vasos, geralmente de mecanismo imune, sendo
dividida em vasculite de pequenos, médios e grandes vasos.
Algumas entidades:
 Arterite temporal (arterite de células gigantes)
 Arterite de Takaysu
 Poliarterite nodosa clássica
 Poliangeíte nodosa microscópica
 Doença de Kawasaki
 Granulomatose de Wegener
 Síndrome de Churg Strauss
 Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger)
 Vasculites leucocitoclásticas (ex: medicamentosa, crioglobulinemia e
púrpura de Henoch-Schönlein)
Espectro das vasculites quanto ao calibre dos vasos
Podem acometer vasos de qualquer espessura, dependento da doença.
ROBBINS (LAIS):
É um termo geral para inflamação dos vasos. O quadro clínico das várias
vasculites é multiforme e depende muito do leito vascular afetado. Vasos de
todos os tipos em qualquer órgão podem ser afetados, mas a maioria das
vasculites afeta vasos pequenos que variam no tamanho de arteríolas a
vênulas e a capilares. São descritas 20 formas primárias de vasculites, e os
esquemas de classificação tentam agrupá-las de acordo com o calibre do
150
vaso, papel do imunocomplexos, presençaa de autoanticorpos específicos,

formação de granuloma, especificidade dos órgãos e até mesmo a população
demográfica. Ex: Arterite de Células Gigantes; Granulomatose com Poliangiite;
Síndrome de Churg-Strauss; Poliarterite Nodosa; Vasculite Leucocitoclástica;
Doença De Buerger; Doença de Behçet.
Os dois mecanismos patogênicos mais comuns de vasculite são a inflamação

imunomediada e a invasão direta das paredes vasculares por patógenos
infecciosos.
 Vasculite Não-Infecciosa
A principal causa de vasculite não infecciosa é a resposta imunológica
sistêmica ou local que podem ser causadas por:
- Deposição de imunocomplexos
- Anticorpos anticitoplasma
- Anticorpos anticélulas endoteliais
- Células T autorreativas
a) Arterite temporal:
 Acomete adultos.
 Acomete artérias da cabeça (artéria temporal), que demonstra
espessamento de sua parede.
 Cegueira é a sequela da doença.
 Patogenia: inflamação granulomatosa da parede vascular.
 Obs.: impregnação pela prata para ver as fibras reticulares. Células
gigantes formando granulomas.
151
ROBBINS (LAIS):
Arterite (Temporal) de Células Gigantes

É a mais comum das formas de vasculite entre idosos. É uma doença
inflamatória crônica em artérias de pequeno e grande calibre que afeta
principalmente as artérias na cabeça (temporais, vertebrais e oftálmicas).
A maioria das evidencias sugere que a arterite de células gigantes se
origina na resposta imunológica mediada pelas células T contra um dos
muitos antígenos da parede vascular que levam à subsequente produção
de citocinas pró-inflamatórias.
Os segmentos arteriais envolvidos desenvolvem espessamento da íntima,
que reduz o diâmetro da luz vascular. As lesões exibem inflamação
granulomatosa da média centrada na lâmina elástica interna, produzindo a
fragmentação da lâmina elástica; há um infiltrado de células T e
macrófagos.
A arterite de células gigantes é rara antes dos 50 anos. Os sintomas podem
ser vagos e constitucionais – febre, fadiga, perda de peso – ou pode haver
dor facial ou cefaleia, mais intensa no curso da artéria temporal superficial,
que pode se dolorosa a palpação. O acometimento da artéria oftálmica
pode resultar em diplopia ou até mesmo perda visual completa.
Corticosteroides ou terapias anti-TNF geralmente são eficazes.
b) Arterite de Takayasu:
 Acomete principalmente mulheres jovens (<40 anos e asiáticas).
 Envolve o arco aórtico e seus ramos principais.
 Patologia: vasculite necrosante e também cursa com células gigantes.
 Conhecida como “doença sem pulso”.
 Arteriografia exibindo áreas de estenose.
ROBBINS (LAIS):
Arterite de Takayasu
É uma vasculite granulomatosa de artérias médias e grandes, caracterizadas
principalmente por distúrbios oculares e acentuado enfraquecimento dos
152
pulsos nas extremidades superiores. Ela se manifesta com espessamento

fibroso transmural da aorta – particularmente do arco aórtico e dos grandes
vasos – com intenso estreitamento da luz dos principais ramos vasculares. As
características clínicas e histológicas da aortite de Takayasu é semelhante a
aortite de células gigantes. A única distinção é tipicamente baseada na idade
do paciente: diagnóstico aortite de células gigantes é feito em pacientes com
mais de 50 anos; e, diagnóstico de aortite de Takayasu é feito em pacientes
com menos de 50 anos.
A arterite de Takayasu classicamente envolve o arco aórtico. Em alguns casos
pode haver envolvimentos das artérias pulmonar, coronárias e renal. Há
espessamento irregular da parede vascular com hiperplasia da íntima. A luz
dos grandes vasos pode ficar acentuadamente estreita ou até obliterada. A
histologia é indistinguível da arterite (temporal) de células gigantes. À medida
que a doença evolui, ocorrem cicatrizes do colágeno com infiltrados
inflamatórios crônicos mistos em todas as três camadas da parede vascular.
Ocasionalmente, o acometimento da raiz da aorta causa dilatação e
insuficiência da valva.
Os sintomas iniciais são inespecíficos, incluindo cansaço, perda de peso e
febre. Com a evolução os sintomas vasculares dominam o quadro clínico com,
redução da pressão arterial e pulsos mais fracos nas carótidas e nas
extremidades superiores; distúrbios oculares, incluindo defeitos visuais,
hemorragis na retina e cegueira total; e déficits neurológicos. O estreitamento
dos óstios coronários pode levar ao infarto do miocárdio, e o acometimento
das artérias renais leva à hipertensão sistêmica em aproximadamente metade
dos pacientes.
c) Poliarterite nodosa clássica:

 Envolve artérias de médio e pequeno calibre.
 Principalmente artérias viscerais (estenose a aneurismas de artérias
mesentéricas), testiculares e de membros.
 Cursa com necrose fibrinoide transmural de artérias, causando infartos,
isquemias e aneurismas.
ROBBINS (LAIS):
153
Poliarterite Nodosa
É uma vasculite sistêmica de artérias musculares de médio e pequeno
calibres, tipicamente envolvendo vasos renais e viscerais, mas poupando a
circulação pulmonar.
A poliarterite nodosa clássica caracteriza-se por inflamação necrosante
transmural segmentar de artérias de pequeno e médio calibres. Os vasos
renais, cardíacos, hepáticos e do trato gastrointestinal estão envolvidos em
ordem decrescente de frequência. O processo inflamatório enfraquece a
parede arterial e pode levar a aneurismas ou até mesmo à ruptura. O
comprometimento da perfusão com ulcerações, infartos, atrofia isquêmica
ou hemorragias pode ser o primeiro sinal de doença.
Durante a fase aguda, há inflamação transmural da parede arterial, com
infiltrado misto de neutrófilos, eosinófilos e células mononucleares,
frequentemente acompanhada por necrose fibrinoide. Pode ocorrer
trombose da luz. Tardiamente, o infiltrado inflamatório agudo é substituído
por espessamento fibroso (ocasionalmente nodular) da parede do vaso que
pode se estender à adventícia. Caracteristicamente, todos os estágios de
atividade (do inicial ao tardio) podem coexistir em diferentes vasos ou até
dentro do mesmo vaso, sugerindo agressões constantes e recorrentes.
É uma doença típica de adultos mas pode ocorrer em crianças e idosos. As
manifestações clínicas resultam de isquemia e infartos de tecidos e órgãos
acometidos.
d) Doença de Kawasaki:
 Doença de crianças (<4 anos).
 Acomete artérias coronárias, sendo a principal causa de infarto de
miocárdio (aneurisma de coronária) em crianças.
154
ROBBINS (LAIS):
Doença de Kawasaki
A Doença de Kawasaki é uma doença febril aguda, autolimitada, de lactentes
e crianças, associada com arterite que afeta vasos de grande a médio calibre,
ou até mesmo pequenos vasos. Sua importância clinica se origina
primariamente de uma predileção pelo envolvimento das artérias coronárias
que podem causar aneurismas que se rompem ou sofrem trombose,
resultando em infartos agudos do miocárdio.
A doença geralmente se apresenta com eritemas conjuntival e oral, além de
bolhas, edema das mãos e pés, eritema das palmas e plantas, um rash
descamativo e linfadenomegalia cervical. Se a doença for diagnosticada no
princípio, o tratamento com aspirina e imunoglobulina intravenosa reduz em
muito os níveis de risco de doença arterial coronária sintomática.
Poliangiite Microscópica
É uma vasculite necrosante que geralmente afeta os capilares, além de
pequenas arteríolas e vênulas. Também é chamada de vasculite por
hipersensibilidade ou vasculite leucocitoclástica.
Em alguns casos, as respostas dos anticorpos aos antígenos como fármacos,
155
microrganismos, proteínas heterólogas ou proteínas tumorais foram

implicadas. Isto pode levar à deposição de imunocomplexos ou acarretar
resposta imunológicas secundárias que são patogênicas.
A poliangiite microscópica caracteriza-se por necrose fibrinoide segmentar da
média e lesões necrosantes transmurais segmentares; inflamação
granulomatosa está ausente. Dependendo do leito vascular acometido, o
quadro clínico principal inclui hemoptise, hematúria e proteinúria, dor ou
sangramento intestinal, dor ou fraqueza muscular, e púpura cutânea palpável.
e) Granulomatose de Wegener:
 Doença de adultos, um pouco mais comum em homens.
 Vasculite granulomatosa e necrosante principalmente de vasos
pequenos e médios.
 Doença que acomete trato respiratório superior + pulmões + rins
(glomerulonefrite crescêntica)
 Positivo para CANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilos)
ROBBINS (LAIS):
Granulomatose com Poliangiite (Granulomatose de Wegener)
É uma vasculite necrosante caracteriza por uma tríade de:
• Granulomas necrosantes do trato respiratório superior (orelha, nariz, seios da
face, orofaringe) ou do trato respiratório inferior (pulmão), ou de ambos.
• Vasculite necrosante ou granulomatosa afetando vasos pequenos a médios
(p. ex., capilares, vênulas, arteríolas e artérias), mais proeminente nos
pulmões e vias aéreas superiores, mas envolvendo outros sítios também.
• Glomerulonefrite, geralmente crescente, focal necrosante.
A granulomatose com poliangiite provavelmente representa uma forma de
resposta de hipersensibilidade mediada pela célula T.
As lesões do trato respiratório alto variam de sinusite inflamatória com
granulomas de mucosa a lesões ulcerativas do nariz, palato ou faringe,
rodeadas por granulomas com padrões geográficos de necrose central e
acompanhados de vasculite. Lesoes renais associadas: glomerulonefrite
necrosante focal e segmentar e glomerulonefrite crescentica.
O sexo masculino é afetado mais frequentemente que o feminino, numa média
156
de idade de cerca de 40 anos. O quadro clínico inclui pneumonite persistente

com infiltrados nodulares e cavitários bilaterais, sinusite crônica, ulcareções da
mucosa nasofaringe e evidências de doença renal.
f) Tromboangiteíte obliterante (doença de Buerger):

 Doença associada ao tabagismo.
 Mais frequente em homens (30-40 anos).
 Cursa com vasculite obliterante de artérias de extremidades.
ROBBINS (LAIS)
Tromboangiite Obliterante (Doença de Buerger)
A doença de Buerger caracteriza-se por inflamação segmentar trombosante
aguda e crônica de artérias de médio e pequenos calibres, principalmente as
artérias tibial e radial, com ocasional extensão secundária às veias e nervos
das extremidades. É uma doença que costuma levar à insuficiência vascular,
geralmente nas extremidades. Se desenvolve geralmente antes dos 35 anos
de idade.
Tem forte relação com o tabagismo que pode se originar tanto de uma
toxicidade celular endotelial idiossincrásica direta, quanto por uma resposta
imunológica aos componentes do fumo que modificam as proteínas das
paredes vasculares do hospedeiro.
A tromboangiite obliterante caracteriza-se por uma vasculite focal aguda e
crônica das artérias de médio e pequeno calibres, predominantemente nas
extremidades. Na histologia, há inflamação aguda e crônica, acompanhada
por trombose da luz vascular. O processo inflamatório se estende às veias e
nervos contíguos e, com o passar do tempo, todas as três estruturas podem
ser envolvidas por tecido fibroso.
As manifestações clinicas incluem o fenômeno de Raynaud induzida pelo frio,
dores nas pernas induzidas por exercícios, que diminuem com o repouso, dor
no dorso do pé e flebite nodular superficial. A insuficiência vascular da doença
de Buerger tende a ser acompanhada de dor severa, mesmo em repouso, sem
dúvidas devido ao envolvimento neural.
157
g) Doença de Churg-Strauss
 Manifestação asmatiforme com eosinofilia >10%
 Neuropatia
 Infiltrados pulmonares
 Anormalidades dos seios paranasais
 Infiltrado eosinofílico extravascular na biópsia
ROBBINS (LAIS):
Síndrome de Churg-Strauss
A síndrome de Churg-Strauss é uma vasculite necrosante de pequenos vasos,
classicamente associada com asma, rinite alérgica, infiltrado pulmonar,
hipereosinofilia periférica e granulomas necrosantes extravasculares (é uma
doença relativamente rara). As lesões vasculares são similares à poliarterite
nodosa ou poliangiite microscópica, mas também são acompanhadas de
forma característica por granulomas e eosinófilos.
É uma doença multissistêmica com envolvimento cutâneo, sangramento
gastrointestinal e doenças renais. O envolvimento do miocárdio pode levar à
cardiomiopatia.
h) Vasculite leucocitoclástica e vasculite de hipersensibilidade:

 Vasculite de pequenos vasos (capilares e vênulas)
 São doenças dermatológicas que cursam com púrpura palpável.
 Leucocitoclasia é a fragmentação de neutrófilos (poeira nuclear)
OBS - ROBBINS (LAIS):

Doença de Behçet
É uma vasculite neutrofílica de vasos de pequeno a médio calibre, que é
classicamente apresentada como uma tríade clínica de úlceras aftosas orais,
úlceras genitais e uveíte. Também pode haver manifestações gastrointestinais
e pulmonares, com a mortalidade da doença relacionada ao envolvimento
neurológico severo ou ruptura de aneurismas vasculares.
158
DERMATOPATOLOGIA
Ver caderno do Willer França.
05/06/2017
PATOLOGIA ÓSSEA:
Diagnóstico: informes clínicos, exames de imagem, biologia molecular/estudo

imunológico, exame anatomopatológico.
Importante no metabolismo do cálcio e fósforo.
Equilíbrio entre aposição (osteoblasto) e reabsorção (osteoclasto). O osso esta
constantemente se modificando: MODELAÇÃO.
Possui uma matriz orgânica (95% colágeno, também tem mucopolissacarídeos,
ácidos, vitamina A e C, hormônios e fosfatase alcalina) e inorgânica
(hidroxiapatita, cálcio, fósforo).
ROBBINS: o esqueleto é composto por 206 ossos. Função: suporte mecânico,

transmissão de forças geradas pelos músculos, proteção das vísceras,
homeostase mineral e fornecimento de nicho para a produção de células
sanguíneas.
Componentes:
1. Matriz óssea: componente extracelular. Componente orgânico
(osteoide) + componente mineral. O osteoide contém colágeno tipo I,
glicosaminoglicanas, e proteínas, das quais se destaca a osteopontina
(ou osteocalcina), importante na formação e mineralização óssea e
homeostase do cálcio. A osteopontina é um marcador sensível e
específico para a atividade dos osteoblastos, pois eles que produzem
essa proteína. Característica da matriz: dureza (hidroxiapatita inorgânica
[Ca10(PO4)6(OH)2]). A matriz pode ser ¹reticular ou ²lamelar. O osso
reticular é produzido rapidamente, durante o desenvolvimento fetal ou
reparo de fraturas. O osso lamelar é produzido lentamente.
2. Células:
159
a. Osteoblastos: sintetiza, transportam e compõem a matriz e

regulam sua mineralização. Ao longo do tempo tornam-se
inativos, diminuindo seu citoplasma e podem ser incorporados à
matriz (osteócitos).
b. Osteócitos: interligados por canalículos, ajudam a controlar os
níveis de cálcio e fosfato no microambiente.
c. Osteoclastos: são macrófagos multinucleados, derivados de
monócitos circulantes que são responsáveis pela reabsorção
óssea (por proteases ácidas e neutras).
Desenvolvimento:
Durante a embriogênese, a maioria dos ossos se desenvolve a partir de um
molde de cartilagem pelo processo de ossificação endocondral. Já a
ossificação intramembranosa é responsável pelo desenvolvimento de ossos
planos.
Haste média: diáfise. Extremidade longitudinal: epífise. Placa do primórdio de
cartilagem aprisionada entre 2 centros de ossificação: fise ou placa de
crescimento.
Aposição: Reabsorção:
Matriz: colágeno (95%), Osteoclastos
mucopolissacarídeos, ácidos (5%). Enzimas: colagenase e hialuronidase
Metabolismo proteico Solubilidade do Ca
Vitaminas A e C Hormônios
Atividade hormonal Paratireoide: paratormônio
Hipófise (S.H.)
Tireóide (tireocalcitonina)
Gônadas
Atividade osteoblástica
Fosfatase alcalina
Mineralização:
Hidroxiapatita 3Ca3(PO4)2(OH)2Ca
Dieta rica em Ca, P e vitamina D
Absorção da luz solar
160
A hipófise atua através do hormônio GH, sobre a tireoide e sobre as gônadas.

A tireoide, pelas células C, produz o hormônio calcitonina. Alterações na
calcitonina: cretinismo e osteomalácea.
ROBBINS: tanto o raquitismo quanto a osteomalácia são manifestações de
deficiência de vitamina D ou de seu metabolismo anormal. O defeito
fundamental é uma deficiência de mineralização e um acúmulo resultante de
matriz não mineralizada. Diferente da osteoporose, em que o conteúdo mineral
ósseo é normal e a massa óssea total é diminuída. O raquitismo refere-se ao
distúrbio em criança, na qual há interferência com a deposição de osso nas
placas de crescimento. A osteomalácia é a contrapartida em adultos, em que o
osso formado durante o remodelamento é submineralizado, resultado em
predisposição a fraturas.
Obs.: o estrógeno fecha a cartilagem de crescimento, por isso, cresce muito
menos depois que menstrua.
A dieta rica em cálcio, fósforo e vitamina D atuam na deposição da
hidroxiapatita.
Obs.: tomar sol para converter a vitamina D ~ 12:00: onde tem mais radiação
UV. Lembrando que esse sol também é fator de risco para câncer de pele,
mas, o tempo sob radiação para converter vitamina D é mínimo.
O principal hormônio que age no osteoclasto é o paratormônio. O equilíbrio
aposição x reabsorção é a modelação.
ROBBINS: hiperparatireoidismo: o PTH age na homeostase do cálcio através
de:
1. Ativação de osteoclasto, aumentando a reabsorção óssea e a
mobilização de cálcio.
2. Aumento da reabsorção de cálcio pelos túbulos renais.
3. Aumento da excreção urinária de fosfato.
4. Aumento da síntese de vitamina D ativa pelos rins, que, por sua vez,
aumentam a absorção de cálcio no intestino e mobilizam cálcio do osso.
O resultado líquido das ações do PTH é uma elevação nos níveis séricos de
cálcio, que, sob circunstâncias normais, inibe a produção subsequente de PTH.
No entanto, os níveis excessivos ou inapropriados de PTH podem ser resultado
da secreção autônoma da paratireoide (hiperparatireoidismo primário) ou pode
161
ocorrer no contexto de doença renal subjacente (hiperparatireoidismo

secundário).
Em qualquer cenário, o hiperparatireoidismo leva a alterações esqueléticas
significativas relacionadas à atividade persistente dos osteoclastos. À medida
que a matriz óssea diminui, os pacientes afetados ficam cada vez mais
susceptíveis a fraturas, deformações ósseas e problemas articulares.
Osteogênese imperfeita: doença genética, em que os ossos são fragilizados

devido ao déficit de colágeno. ROBBINS: A osteogênese imperfeita (OI), ou
doença dos ossos frágeis, é um distúrbio fenotipicamente diverso causado por
deficiências na síntese de colágeno tipo I. Trata-se do distúrbio herdado mais
comum do tecido conjuntivo. A OI afeta principalmente os ossos, mas também
atinge outros tecidos ricos em colágeno tipo I (articulações, olhos, ouvidos, pele
e dentes). É geralmente resultado de mutações autossômicas dominantes nos
genes que codificam as cadeias α1 e α2 de colágeno tipo I. A anomalia
fundamental na OI é a rarefação óssea, resultando em extrema fragilidade
esquelética. Outros achados incluem: escleras azuis causadas por uma
diminuição do conteúdo de colágeno, o que torna a esclera translúcida e
permite visualização parcial da coroide subjacente; perda auditiva relacionada
tanto a um deficit sensorial quanto a uma condução deficiente devido a
anormalidades nos ossos dos ouvidos médio e interno; e imperfeições
dentárias (dentes pequenos, com forma irregular e coloração amarelo-azulada)
em razão da deficiência de dentina.
Síndrome da criança espancada: criança com fratura óssea, pode simular
osteogene imperfeita.
Mucopolissacaridoses: doenças que envolvem mucopolissacarídeos. Ao todo

são 5 doenças (síndrome de Hurler, síndrome de Hunter, síndrome de
Sanfilippo, síndrome de Morkio, síndrome de Maroteaux-lamy). Geralmente são
de baixa estatura, anões desarmônicos. Pesquisar na urina. Ruim prognostico.
ROBBINS: As mucopolissacaridoses são um grupo de doenças de depósito
lisossômico, que são causadas por deficiências das enzimas que degradam
sulfato de dermatan, sulfato de heparan e sulfato de keratan. As enzimas
afetadas são principalmente hidrolases ácidas. As células mesenquimais,
162
especialmente condrócitos, normalmente degradam mucopolissacarídeos da

matriz extracelular. Nessas doenças, os mucopolissacarídeos se acumulam no
interior dos condrócitos, causando a morte por apoptose das células, e também
no espaço extracelular, resultando em defeitos estruturais na cartilagem
articular. Como consequência, muitas das manifestações esqueléticas das
mucopolissacaridoses são resultado de anomalias na cartilagem hialina,
incluindo a cartilagem primordial, placas de crescimento, cartilagens costais e
superfícies articulares. Os indivíduos afetados são frequentemente de baixa
estatura e têm anomalias na parede torácica e ossos malformados.
Os ossos que compõe a articulação do joelho (terço inferior do fêmur, terço

superior da tíbia) são os mais envolvidos em problemas. Os ossos possuem
diáfise, metáfise e epífise. A fise é a cartilagem de crescimento. Crianças com
raquitismo não mineralizam a metáfise, levando a um hipodesenvolvimento,
baixa estatura, e se relaciona com a desnutrição.
Doenças que causam alterações na modelação óssea:

Displasia fibrosa óssea: que pode ser mono ou poliostótica. Monostótica –
em 1 osso. Poliostótica - em mais de 1 osso. Há uma deformação óssea. É o
desequilíbrio entre a absorção e aposição. Neoformação óssea, com tecido
fibroso, aparência que lembra o alfabeto chinês (aspecto em letra do alfabeto
chinês). ROBBINS: A displasia fibrosa é um tumor benigno que tem sido ligado
a uma parada no desenvolvimento localizado; todos os componentes do osso
normal estão presentes, mas não se diferenciam em estruturas maduras. As
lesões surgem durante o desenvolvimento do esqueleto, e aparecem em vários
padrões clínicos distintos, às vezes sobrepostos:
• Monostótico: envolvimento de um único osso.
• Poliostótico: envolvimento de múltiplos ossos.
• Síndrome Mazabraud: displasia fibrosa (geralmente poliostótica) e mixomas
de partes moles.
• Síndrome de McCune-Albright: doença poliostótica, associada a manchas
cutâneas tipo café com leite e anormalidades endócrinas, especialmente
puberdade precoce.
163
Patogenia: mutação de ganho de função do gene GNAS1. Uma mutação

durante a embriogênese produz a síndrome de McCune-Albright, enquanto
uma mutação em um precursor de osteoblastos, durante ou após a formação
do esqueleto, resulta em displasia fibrosa monostótica.
Morfologia: As lesões de displasia fibrosa são bem circunscritas,
intramedulares, e variam muito no tamanho. As lesões maiores se expandem e
distorcem o osso. O tecido lesional é pardo-esbranquiçado e arenoso, sendo
composto por trabéculas curvilíneas de osso reticular circundado por uma
proliferação fibroblástica moderadamente celular. As formas curvilíneas das
trabéculas imitam caracteres chineses, e o osso carece de bordas
osteoblásticas proeminentes.
Curso clínico: Displasia fibrosa monostótica ocorre igualmente em meninos e
meninas, geralmente no início da adolescência, e muitas vezes para de crescer
no momento de fusão da placa de crescimento. O fêmur, tíbia, costelas,
mandíbula, maxilas, crânio e úmero são mais comumente afetados. A lesão
frequentemente é assintomática e, em geral, descoberta ao acaso, mas
também pode causar dor, fratura e discrepâncias no comprimento dos
membros. A lesão é facilmente reconhecida radiologicamente por sua típica
aparência de vidro fosco e margens bem definidas.
A displasia fibrosa poliostótica se manifesta em uma idade um pouco mais
precoce do que o tipo monostótico e pode continuar a causar problemas na
vida adulta. Os ossos afetados, na ordem decrescente de frequência, são o
fêmur, crânio, tíbia, úmero, costelas, fíbula, rádio, ulna, mandíbula e vértebras.
Doença poliostótica tem uma propensão a envolver os ombros e cinturas
pélvicas, resultando em doença grave, progressiva, que inclui deformidades e
fraturas. Uma complicação rara é a transformação maligna da lesão em
sarcoma.
Doença óssea de Paget: afeta mais idosos. O osso se “desarruma” por defeito
na remodelação. Pode acometer vários ossos. Lembra aspecto de mosaico. A
calota e a costela se espessam, se forem acometidas. Há um alargamento da
distância entre a tábua óssea interna e a externa. As pessoas que possuem
essa doença podem ir a óbito por osteossarcoma, um tumor maligno. Obs.:
osteossarcoma não é tumor de idoso, é tumor da 2ª infância, pois é o período
164
de maior atividade osteoblástica, ou seja, de

crescimento. Os ossos mais acometidos são o
terço inferior do fêmur e o terço superior da tíbia.
A doença Paget é um distúrbio de aumento
desordenado da massa óssea, que se torna
estruturalmente instável. Essa doença esquelética
única pode ser dividida em três fases sequenciais:
(1) um estágio osteolítico inicial, (2) um estágio
osteoclástico-osteoblástico misto, que termina com
o predomínio da atividade osteoblástica e evolui,
em última análise, para (3) um estágio quiescente
osteoesclerótico de esgotamento final. A doença
de Paget geralmente se inicia no fim da vida adulta (média de 70 anos ao
diagnóstico) e se torna progressivamente mais comum a partir daí.
Patogenia: contribuição de fatores ambientais e genéticos. Pode haver
mutação no gene SQSTM1, RANK e OPG. Estudos sugerem que a infecção
crônica por sarampo ou vírus RNA possa determinar um papel importante na
doença.
Morfologia: a principal característica é um padrão de mosaico do osso lamelar,
visto na fase esclerótica. Essa aparência de peça de um quebra-cabeça é
produzida por linhas de cemento anormalmente proeminentes. O osso recém-
formado pode ser reticular ou lamelar, mas, posteriormente, todo ele é
remodelado em osso lamelar. Conforme o padrão de mosaico se desdobra e a
atividade celular diminui, o tecido fibrovascular periósseo regride e é
substituído por medula óssea normal. No final, o osso é composto de
trabéculas grosseiramente espessadas e córtices que são macios e porosos,
sem estabilidade estrutural. Esses aspectos tornam o osso vulnerável à
deformação sob tensão; consequentemente, eles fraturam com facilidade.
Clínica: A maioria dos casos é assintomática e é descoberta como um achado
radiográfico acidental. A doença de Paget é monostótica em cerca de 15% dos
casos e poliostótica no restante. O esqueleto axial ou fêmur proximal estão
envolvidos em mais de 80% dos casos. A dor localizada no osso afetado é
comum. Ela é resultante de microfraturas ou de crescimento ósseo exagerado
que comprime as raízes dos nervos cranianos e espinais. O aumento do
165
esqueleto craniofacial pode produzir leontíase óssea (face de leão) e um crânio

tão pesado que é difícil manter a cabeça ereta. O osso pagético enfraquecido
pode levar à invaginação da base do crânio (platibasia) e compressão da fossa
posterior. O suporte de peso ocasiona o arqueamento anterior de fêmures e
tíbias e distorce as cabeças femorais, resultando no desenvolvimento
de osteoartrite secundária grave. Fraturas tipo bastão de giz são outra
complicação frequente e geralmente ocorrem nos ossos longos dos membros
inferiores. Fraturas por compressão da coluna vertebral resultam em lesão da
medula espinal e no desenvolvimento de cifose. A hipervascularização do osso
na doença de Paget aquece a pele sobrejacente, e na doença poliostótica
grave o aumento do fluxo sanguíneo atua como uma derivação arteriovenosa,
levando à insuficiência cardíaca de alto débito ou à exacerbação de uma
doença cardíaca preexistente.
Uma variedade de tumores e condições simuladoras de tumores se desenvolve
no osso pagético, como tumor de células gigantes, granuloma reparativo de
células gigantes, e massas extraósseas de tecido hematopoiético. A
complicação mais temida é o sarcoma (osteossarcoma ou o fibrossarcoma).
Diagnóstico: radiografia – o osso de Paget normalmente é aumentado, com o
córtex e o osso esponjoso de aspecto grosseiro e espessado
Necrose asséptica (avascular): podem ser da cabeça do fêmur, chamada de

Doença de Legg-Perthes Calve. É uma doença da criança, da 2ª infância.
Ocorre uma necrose da cabeça do fêmur. A criança sente dor, manca. Deve-
se evitar colocar peso sob essa articulação, para que a cartilagem que reveste
o osso (cartilagem articular) possa se proteger da destruição junto com o osso,
porque a cartilagem não se regenera. Fazer repouso. Pode acometer os 2
fêmur. Quando atinge a tuberosidade da tíbia, é chamada de Doença de
Osgood-Schlatter. É uma doença que acomete mais adolescentes.
ROBBINS: osteonecrose (necrose avascular): Infarto do osso e da medula é
um evento relativamente comum, que pode ocorrer na cavidade medular ou
envolver tanto o córtex como a medula. A maioria dos casos de necrose óssea
resulta de fraturas ou administração de corticosteroides. O osso cortical
geralmente não é afetado por causa da sua circulação colateral. A cartilagem
articular sobrejacente permanece viável, já que pode receber os nutrientes que
166
estão presentes no fluido sinovial. Microscopicamente, o osso morto é

reconhecido por lacunas vazias cercadas por adipócitos necróticos que
frequentemente se rompem. Os ácidos graxos liberados se ligam ao cálcio e
formam sabões de cálcio insolúveis que podem persistir pela vida toda.
Principais doenças inflamatórias ósseas:

 Inflamação (osteomielite): ROBBINS: Osteomielite denota inflamação
do osso e da medula, virtualmente sempre secundária à infecção. A
osteomielite pode ser uma complicação de qualquer infecção sistêmica,
mas em geral se manifesta como um foco solitário de doença primária.
Todos os tipos de organismos, incluindo vírus, parasitas, fungos e
bactérias, podem causar osteomielite, mas infecções causadas por
certas bactérias piogênicas e micobactérias são as mais comuns.
o Inespecíficas:
 Osteomilite com evolução habitual (juvenil) – alto
grau/high grade. À medida que evolui, lesa
progressivamente e necrosa parte dos ósseos (aspecto
careado). Se a necrose for muito grande, é chamado de
sequestro. Neste caso, forma um tecido fibrótico em volta
do sequestro, isso é chamado de invólucro. Se não fizer
invólucro, passa eliminar pedaço do osso necrosado pela
pele, através de fístulas. Uma complicação fatal é a sepse.
(ver resumo abaixo)
 Osteomielite baixo grau (low grade): costuma ser
produzida por germes pouco agressivos, que se limita a
uma pequena área do osso. Essa pequena lesão é
chamada de abscesso de Brodie. (ver resumo abaixo).
Fazer ddx com osteoma osteóide.
 Osteomielite esclerosante de Garrét: da muita fibrose.
Não é muito frequente. Pode acometer ossos da face. Por
produzir esclerose, leva a deformação. (ver resumo abaixo)
o Específica:
 Tuberculose (em crianças: chamada de Mal de Pott),
paracoccidioidomicose, etc.
167
o Periostite: inflamação exclusiva do periósteo. Quando sozinha, é

rara. É muito comum em associação com osteolielite.
ROBBINS: o livro classifica com um método diferente, assim:

Osteomielite piogênica:
É quase sempre bacteriana. A semeadura ocorre por: (1) disseminação
hematógena (mais comum em crianças, envolvendo ossos longos); (2)
extensão de uma infecção contígua (p ex, úlcera podal diabética) e (3) fratura
exposta ou procedimento cirúrgico.
O Staphylococcus aureus é responsável por 80-90% dos casos de osteomielite
com cultura positiva, pois eles têm um mecanismo que facilita a aderência da
bactéria ao osso. Pacientes com anemia falciforme são propensos à infecções
por Salmonella.
Locais comuns de infecção, dependendo da idade:
Neonato: metáfise, epífise ou ambas;
Crianças: metáfise;
Adultos (quando a placa de crescimento se funde): epífise e regiões
subcondrais.
Morfologia:
As alterações morfológicas dependem da cronicidade e localização da
infecção.
 O osso encarcerado sofre necrose dentro das primeiras 48 horas, e as
bactérias e a inflamação podem percolar dentro da haste e junto aos
sistemas harversianos para envolver o periósteo;
 A elevação do periósteo comprometerá posteriormente o suprimento
sanguíneo da área e levar uma zona de necrose óssea. A ruptura do
periósteo pode levar a abscesso de tecido mole e seio de drenagem;
 Um pedaço morto de osso é chamado de sequestro;
 Após a primeira semana, um infiltrado inflamatório crônico estimula a
reabsorção óssea osteoclástica, o crescimento interno do tecido
conjuntivo fibroso e a deposição de osso reativo. O osso neoformado
subperiosteal encarcerando o foco inflamatório é chamado de
invólucro.
168
 Abscesso de Brodie: é um pequeno abscesso intra-ósseo que

frequentemente envolve o córtex e é emparedado por osso reativo;
 Osteomielite esclerosante de Garré: tipicamente desenvolve-se na
mandíbula e está associada à extensa formação de osso novo que
obscurece a maior parte da estrutura óssea subjacente.
Curso clínico:
A osteomielite hematogênica às vezes se manifesta como uma doença
sistêmica aguda com mal-estar, febre, calafrios, leucocitose e dor latejante de
moderada a intensa na região afetada. Em outros casos, a apresentação é
sutil, apenas com febre inexplicável (mais frequentemente em crianças) ou dor
localizada (na maioria das vezes em adultos). O diagnóstico é fortemente
sugerido pelos achados radiológicos característicos de um foco de destruição
óssea lítica circundado por uma zona de esclerose. A combinação de
antibióticos e drenagem cirúrgica geralmente é curativa. Em 5% a 25% dos
casos, a osteomielite aguda não regride e persiste como uma infecção crônica.
Outras complicações da osteomielite crônica incluem fratura patológica,
amiloidose secundária, endocardite, sepse e desenvolvimento de carcinoma
de células escamosas no trato de drenagem fistulosa e de sarcoma no
osso infectado.
Osteomielite micobacteriana:
No geral, cerca de 1% a 3% dos indivíduos com tuberculose pulmonar ou
extrapulmonar têm infecção óssea. Os organismos geralmente são
transportados no sangue e se originam a partir de um foco de uma doença
visceral ativa durante os estágios iniciais da infecção primária. Também pode
ocorrer a extensão direta (p. ex., a partir de um foco pulmonar em uma costela
ou a partir dos linfonodos traqueobrônquicos em vértebras adjacentes) ou a
disseminação através da circulação. Normalmente, os indivíduos apresentam
dor localizada, febre baixa, calafrios e perda de peso. A infecção é geralmente
solitária, exceto em indivíduos imunocomprometidos. Os achados histológicos,
ou seja, necrose caseosa e granulomas, são iguais aos da tuberculose em
outro órgão.
A espondilite tuberculosa (doença de Pott) é particularmente destrutiva. A
coluna vertebral está envolvida em 40% dos casos de osteomielite
169
micobacteriana. A infecção ocorre nos discos intervertebrais e afeta múltiplas

vértebras, com extensão aos tecidos moles. A destruição de discos e vértebras
frequentemente resulta em fraturas de compressão permanentes, produzindo
escoliose, cifose e deficits neurológicos secundários à compressão da medula
espinal e de raízes nervosas. Outras complicações da osteomielite tuberculosa
incluem a artrite tuberculosa, formação de fístulas, abscesso do psoas e
amiloidose.
Tumores benignos do tecido ósseo:

 Osteoma
 Osteoma-osteóide: fazer ddx com osteomielite baixo grau - abscesso de
Brodie.
 Osteoblastoma (osteoma – osteoide gigante): geralmente ocorre em
ossos planos.
 Osteocondroma (hamartoma)
Tumores benignos do tecido cartilaginoso:

 Condroma
 Condroblastoma
 Condromafibromixoide
 Osteoclastoma (tumor de células gigantes)
1. Osteoma osteoide:
Dor localizada. A parte ativa é chamada de nidus. O osso ao redor do tumor
é osso reacional. O nidus, isoladamente, pode ser confundido com
osteossarmaca  mandar para a patologia a área toda e radiografar a peça
separada.
Ddx com osteomielite de baixo grau (abscesso de Brodie) por clínica e exame
de imagem. Os dois acometem a cortical.
Mais comum em ossos longos, sobretudo, fêmur proximal, mas qualquer osso
pode ser acometido.
Tumor de adulto jovem ou adolescente.
ROBBINS: O osteoma osteoide e o osteoblastoma são tumores benignos
produtores de osso, que têm características histológicas idênticas, mas diferem
170
em tamanho, locais de origem e sintomas. Osteomas osteoides são menores

que 2 cm de diâmetro, e geralmente ocorrem em homens jovens, em sua
adolescência ou por volta dos 20 anos. Esses tumores podem surgir em
qualquer osso, mas têm uma predileção pelo esqueleto apendicular (50% dos
casos No fêmur ou tíbia). Geralmente, há uma rima espessa de osso cortical
reativo que pode ser a única pista radiológica. Apresentam-se com dor severa
noturna, causada pela prostaglandina E2 dos osteoblastos em proliferação,
sendo tal dor aliviada pela aspirina e outros agentes anti-inflamatórios não
esteroides. O osteoblastoma é maior do que 2 cm e envolve a coluna vertebral
posterior (lâminas e pedículos) com mais frequência; a dor não responde à
aspirina e o tumor não costuma induzir uma reação óssea marcante. O
osteoma osteoide é frequentemente tratado com ablação por
radiofrequência, enquanto o osteoblastoma é geralmente curetado ou excisado
em bloco. A transformação maligna é rara.
Imagem:
O Nidus é uma lesão radiolucente, geralmente metafisária, centrada no córtex,
com esclerose periférica, excêntrica e fusiforme. Imagem em alvo pode ocorrer
por esclerose central. DDx: Abscesso de Brodie
ROBBINS: A neoplasia real (conhecida como o nidus) se manifesta
radiograficamente como uma pequena área redonda radiolucente que pode ser
centralmente mineralizada
Macroscopia:
Lesão cortical pequena, avermelhada, granular, bem delimitada e circunscrita
por osso esclerótico.
Microscopia:
Nidus bem delimitado por osso esclerótico com sinais de remodelação.
Trama de osteóide formando arranjo microtrabecular, por vezes em
ossificação, com rima da osteoblastos proeminentes. Pode ter atipia
degenerativa.
Estroma ricamente vascularizado.
171
ROBBINS: Osteoma osteoide composto por trabéculas ósseas interligadas de

forma desorganizada, margeadas por osteoblastos proeminentes. Os espaços
intertrabeculares são preenchidos por tecido conjuntivo frouxo vascularizado.
2. Osteocondroma:
É uma projeção óssea recoberta por cartilagem que surge na superfície externa
do osso, exibindo medula óssea contínua com o osso subjacente.
Osteocondroma solitário: tumor ósseo benigno (35%) mais comum.
Osteocondromatose múltipla: acontece em 15% dos casos de OC. Herança
autossômica dominante.
É o tumor ósseo benigno mais frequente. Estrutura hamartomatosa – quer
reproduzir estruturas do osso. Por fora da capa de cartilagem tem o periósteo.
Geralmente começa na região da epífise óssea. À medida que a pessoa
cresce, ele vai se descolando para baixo, até chegar à diáfise. Pode ser
pediculado ou séssil (agarrado no osso).
ROBBINS: O osteocondroma, também conhecido como exostose, é um tumor
benigno encapado por cartilagem que se prende ao esqueleto subjacente por
um talo ósseo. É o tumor ósseo benigno mais comum; cerca de 85% são
solitários. O restante é visto como parte da síndrome de exostose múltipla
hereditária, que é uma doença hereditária autossômica dominante (genes
EXT1 e EXT2  interrompem a diferenciação de condrócitos e, por
conseguinte, o desenvolvimento do esqueleto local). Os osteocondromas
solitários são geralmente diagnosticados primeiramente ao final da
adolescência e início da idade adulta, mas múltiplos osteocondromas podem se
tornar aparentes na infância. Os homens são três vezes mais afetados do que
as mulheres. Os osteocondromas se desenvolvem apenas em ossos de origem
endocondral e surgem a partir da metáfise perto da placa de crescimento dos
ossos longos tubulares, especialmente perto do joelho. Às vezes,
desenvolvem-se a partir de ossos da pelve, escápula ou costelas; nessas
regiões eles são frequentemente sésseis e apresentam pedículos curtos. Os
osteocondromas apresentam-se como massas de crescimento lento, que
podem ser dolorosas se incidirem sobre um nervo ou se a haste for fraturada.
Em muitos casos, eles são detectados de forma incidental. Na exostose
172
hereditária múltipla, os ossos subjacentes podem estar arqueados e

encurtados, refletindo um distúrbio associado ao crescimento da epífise.
Clínica:
Mais comum antes dos 20 anos, 47% na 2ª década. Afeta mais os homens
(2:1). É assintomático ou achado incidental.
Robbins: geralmente param de crescer quando se fecha a placa de
crescimento. São curados por excisão simples. Raramente nos casos de
exostose múltipla hereditária evoluem para condrossarcoma.
Localização:
Ossos longos, região metafisária distal do fêmur, proximal da tíbia e proximal
do úmero. Outros ossos: íleo, escápula, fíbula e falanges.
Em pacientes com mais de 20 anos a lesão pode ser diafisária.
Imagem:
Projeção óssea contínua com a cortical subjacente e tecido esponjoso, e
mostrando calcificações irregulares, com superfície coberta por cartilagem.
Macroscopia:
A capa de cartilagem em geral é menor do que 1 cm, recoberta por periósteo.
Cartilagem maior que 4 cm devem ser cuidadosamente amostradas.
ROBBINS: A capa é constituída por cartilagem hialina benigna de espessura
variável e é coberta perifericamente por pericôndrio. A cartilagem tem o
aspecto de uma placa de crescimento desorganizada e sofre ossificação
endocondral.
Transformação maligna é para condrossarcoma geralmente, sendo rara, cerca

de 1% em casos solitários e 11 a 20% em ostocondromatose. Mudança no
padrão clínico e radiológico.
Osteocondroma, quando maligniza, maligniza para condrossarcoma. Em

adolescentes com condrossarcoma, desconfiar de osteocondroma, porque
condrossarcoma é tumor de idoso.
173
Microscopicamente: centro com osso, capa de cartilagem hialina, bem

organizada.
3. Encondroma:
Quando está dentro do osso é encondroma. Quando está fora do osso é
condroma. Costuma dar atipia, e é benigno.
É uma atipia benigna de cartilagem hialina que acomete osso medular.
Geralmente são solitários, entretanto, podem envolver mais de um osso ou
mais de um lugar no mesmo osso.
ROBBINS: Os condromas são tumores benignos de cartilagem hialina que
muitas vezes ocorrem em ossos de origem endocondral. Eles podem surgir
dentro da cavidade medular, onde são conhecidos como encondromas, ou
sobre a superfície do osso, onde são chamados condromas justacorticais.
Encondromas são os mais comuns entre os tumores intraósseos de cartilagem
e são geralmente diagnosticados em indivíduos de 20 a 50 anos de idade.
Normalmente, eles aparecem como lesões metafisárias solitárias de ossos
tubulares das mãos e dos pés. Patogenia se baseia nas mutações dos genes
IDH1 e IDH2.
Encondroma solitário: tumor comum (25%)
Encondromatose:
 Doença de Ollier
 Síndrome de Maffuci
ROBBINS: A doença de Ollier e a síndrome de Maffucci são doenças não
hereditárias caracterizadas por múltiplos encondromas. A síndrome de
Maffucci, além disso, distingue-se pela presença de hemangiomas de células
fusiformes. Os encondromas na doença de Ollier e na síndrome de Maffucci
são às vezes mais celulares do que o encondroma esporádico e apresentam
atipia citológica, tornando-os mais difíceis de distinguir do condrossarcoma.
Clínica:
Mais comum entre a segunda e a quarta década. Casos relatados de 5 a 80
anos. Atinge tanto homens, quanto mulheres, na proporção 1:1. É um achado
incidental ou associado a fratura patológica.
174
Robbins: A maioria é assintomática. Ocasionalmente, são dolorosos e

provocam fratura patológica. Na encondromatose podem produzir
deformidades graves.
O potencial de crescimento dos condromas é limitado. O tratamento consiste
em observação ou curetagem.
Localização:
Ossos tubulares curtos da mão e pé. Outros ossos: extremidade proximal do
úmero e distal e proximal do fêmur. Prefere ossos curtos da mão e do pé. Se
ocorrer em ossos longos, se preocupar com malignização. Ddx quando está na
extremidade proximal do úmero e distal e proximal do fêmur –
condrossarcoma (maligno) – fazer RX. Obs.: “lesão feia” = condroma,
condrossarcoma bem diferenciado e infarto ósseo (principalmente em
portadores de anemia falciforme).
Imagem:
Lesão redonda ou ovóide, bem delimitada, expansiva com adelgaçamento da
cortical. Geralmente radiolucente com focos esparsos de calcificação. As
lesões antigas podem ter calcificações em “pipoca” (vista no RX). Esta pode
ser metafisária ou metadiafisária.
Encondroma de ossos longos: hipocelular com condrócitos regulares imersos
em matriz uniforme.
Encondroma de ossos das mãos e pés: possui típica aparência lobulada. São
mais hipercelulares com algumas binucleações.
Robbins: As características radiológicas consistem em lucências circunscritas
com calcificações irregulares centrais, borda esclerótica e córtex intacto.
Morfologicamente, são compostos de nódulos bem circunscritos de cartilagem
hialina contendo condrócitos citomorfologicamente benignos. A porção
periférica dos nódulos pode sofrer ossificação endocondral, e o centro pode
calcificar e infartar.
Encondromatose:
Doença de Ollier: é uma desordem do desenvolvimento causada por falha da
ossificação endocondral. Produz massas cartilaginosas (encondromas
175
múltiplos) e deformidade óssea. O envolvimento é geralmente unilateral.

Lesões múltiplas se desenvolvem desde a infância, com envolvimento difuso.
Encondromarose: Vários encondromas. Chamado de Doença de Ollier. Ex:
orelha, nariz, pulmão.
Síndrome de Maffuci: combina as características da doença de Ollier e
angiomas de tecidos moles (raramente vísceras). Vários encondromas junto
com angiomas ou flebolitos (vasos, principalmente veias, contendo trombos
calcificados). ROBBIN: Pacientes com síndrome de Maffucci também correm
risco de desenvolver outros tipos de malignidades, incluindo carcinomas
ovarianos e gliomas cerebrais.
Transformação maligna ocorre em 25-35% dos casos para condrossarcoma.
4. Tumor de células gigantes (TCG) ou osteoclastoma:
Não reproduz osso porque é tumor de osteoclasto. É epifisário, excêntrico,

com aspecto bolhosos. Costuma acontecer quando o indivíduo para de
crescer (depois dos 18 anos). Acomete mais adultos jovens.
Se acometer partes moles, não necessariamente é maligno. Mas pode
malignizar com o tempo. A célula “fuso” acomete as partes moles.
Padrão celular: células gigantes (osteoclastos) e células fuso isolada. A
malignidade é definida pelas células que estão entre as células gigantes 
atipias, figura de mitose, áreas de necrose. Obs.: pode fazer diangóstico de
TCG maligno, mas não pode fazer de TCG benigno, pois pode metastizar.
Não se cureta TCG, faz-se ressecção segmentar, ou seja, retira o pedaço com
o tumor. Pode-se usar a fíbula para substituir o pedaço retirado.
Obs.: tumor marrom = TCG  corrigir PTH.
ROBBINS: o tumor de células gigantes é assim chamado porque a histologia é

dominada por células gigantes do tipo osteoclasto.
É uma neoplasia benigna, localmente agressiva, composta por blocos de
células ovoides mononucleares (componente neoplásico), entremeadas por
células gigantes osteoclásto-símile grandes, uniformemente distribuídas.
176
Representa 4-5% da totalidade e 20% dos tumores ósseos benignos.

Ocorre entre 20 a 45 anos (livro: 20-40). Raro antes dos 10 anos.
Discretamente mais comum em mulheres.
Acomete mais frequentemente a epífise de ossos longos, sobretudo fêmur
distal, tíbia proximal, rádio distal e úmero proximal.
ROBBINS: As células neoplásicas expressam altos níveis de RANKL, o que
promove a proliferação de precursores de osteoclastos e a sua diferenciação
em osteoclastos maduros via RANK expresso por essas células, resultando em
reabsorção localizada, mas altamente destrutiva, da matriz óssea pelos
osteoclastos reativos. O tumor de células gigantes surge nas epífises, mas
pode se estender para as metáfises. A maior parte se origina ao redor do joelho
(fêmur distal e tíbia proximal), mas virtualmente qualquer osso pode ser
envolvido. A localização típica desses tumores, próxima a articulações, com
frequência causa sintomas típicos de artrite. Ocasionalmente, eles se
apresentam com fraturas patológicas. A maioria é solitária; no entanto, tumores
multicêntricos ocorrem, especialmente nas extremidades distais.
Imagem:
Lesão lítica de epífise ou epimetafisária de ossos longos, excêntrica,
expansiva. Pode ser aspecto bolhoso. Com relação às bordas, existem 3
padrões:
 Tipo 1 “quiescente”: margem bem definida com esclerose e pouco
acometimento cortical;
 Tipo 2 “ativo”: margem bem definida, sem esclerose e aldegaçamento ou
espessamento da cortical;
 Tipo 3 “agressivo”: margens mal definidas, por vezes com destruição
cortical e extensão para partes moles. Observação: a extensão para
partes moles não permite dizer que é maligno, e sim ativo, porque nem
sempre metastatiza.
12.06.17 (continuação)
São de células polimorfonucleares → osteoclastos e de permeio tem uma
célula mononucleada (estroma → determina a agressividade do tumor)
177
TCG→ só acontece em indivíduos que já tenha a formação óssea completa

(epífise fechada).
Não é benigno, é um tumor de prognóstico imprevisível, porém classificado por
muitos como benigno. Acontece principalmente em ossos longos (fêmur, tíbia,
rádio e mais excepcionalmente ao nível da coluna vertebral).
Expressa-se de maneira insuflante com septações internas. Lembra o aspecto
de “bolha de sabão”, sem esclerose. Quando se coloca em ossos longos,
costuma ser excêntrico, com preferência para epífises de ossos longos. Pode
causar um certo dano a superfície articular. Nunca se deve tratar tumor de
células gigantes com curetagem (alta incidência de recidiva – não consegue
tirar todos os elementos celulares através do método).
Obs. Sai do compartimento ósseo e pode chegar as partes moles → isto não é
indicativo de mau prognóstico.
TCG: a célula estromal mononuclear é quem determina a agressividade do
tumor.
Macroscopicamente:
Lesão bem definida, excêntrica, com bordas escleróticas, em epífise, de
aspecto variado (hemorrágico, com áreas amareladas e brancacetas firmes).
ROBBINS: O tumor de células gigantes muitas vezes destrói o córtex
sobrejacente, produzindo uma massa de tecido mole saliente, delineada por
uma casca fina de osso reativo, com degeneração cística frequente.
Microscopicamente:
 Estroma composto por células mononucleadas, ovoides ou fusiformes,
com numerosas células gigantes multinucleadas tipo osteoclasto-símile,
uniformemente distribuída, contendo de 50 a 100 núcleos.
 Os núcleos das células gigantes e mononucleares são semelhantes,
com cromatina aberta e 1 a 2 pequenos nucléolos.
 Podem ter frequentes figuras de mitoses (2 a 20 CGA – campo de
grande aumento), sempre típicas. Figuras de mitoses atípicas sugerem a
possibilidade de osteossarcoma rico em células gigantes na presença de
osteóide.
 Algumas células xantomatosas podem ser vistas.
178
 10% dos casos tem áreas de cistos ósseos aneurismático secundário

(distensão cística)
 Pode ter “plugs” (presença de células) intravasculares na periferia e
áreas de necrose em lesões grandes, sem valor prognóstico.
 ROBBINS: Embora o osso reativo, especialmente na periferia de uma
lesão, possa estar presente, as células tumorais não sintetizam osso ou
cartilagem.
Prognóstico:
 A histologia não define o comportamento biológico. Obs.: muitas figuras
de mitose, com atipias grosseiras  pela agressividade local, pode-se
diagnosticar como TCG maligno.
 A lesão pode ser localmente agressiva e pode ter metástase.
 Metástase pulmonares ocorrem em 3% dos pacientes, 3 a 4 anos após o
diagnóstico e podem ser única ou múltiplas. Estas crescem lentamente e
podem regredir.
 Recorrência local e manipulação cirúrgica aumenta o risco de
metástase. Curetagem não pode ser feita.
 Transformação maligna verdadeira é rara (pode ocorrer após
radioterapia).
Doenças ósseas com células gigantes (simulam TCG):

 TCG;
 Granuloma reparador de células gigantes: acontece na cavidade oral de
crianças. Deforma ossos e face, perda de dentes, etc. a histopatologia é
muito parecida com o TCG, mas acontece em crianças, o que não é
comum no TCG;
 Tumor marrom do hiperparatireoidismo: ex, adenoma ou hiperplasia da
paratireoide  aumento do PTH  tira cálcio e fósforo do osso 
hiperativação das células gigantes. Dizer: tumor COM células gigantes,
e não DE células gigantes. Investigar hiperparatireoidismo (dosagem de
cálcio e fósforo no sangue, que estão aumentados no
hiperparatireoidismo. Além disso, palpar o pescoço, que tem as
179
paratireoides aumentadas. Se 1 aumentar, pode ser adenoma). Se tratar

o hiperparatireoidismo, o tumor pode regredir.
 Querubismo
 Osteossarcoma de células gigantes: CUIDADO. Pode ter osteoides na
histologia. Ele é maligno. Atenção: dentro do tumor de células gigantes
pode formar osso pelo trauma (curetagem ou agulha de biópsia). Avisar
procedimentos cirúrgicos prévios. Pode ser diagnosticado como
osteossarcoma com células gigantes.
Principais tumores ósseos malignos:

 Osteossarcoma: mais frequente em adolescentes. Tumor primário mais
frequente em adoloscentes.
 Sarcoma de Ewing/PNET: tumor primário mais frequente na primeira
infância.
 Condrossarcoma: acomete idosos. Pode acontecer em jovens quando
doenças ósseas complicam (síndrome de Ollier, síndrome de Maffucci,
ou osteocondromatose)
 Mieloma múltiplo (plasmocitoma): tumor ósseo primário mais frequente.
 Metástase: tumor ósseo maligno mais frequente.
1) Osteossarcoma:
É um tumor maligno no qual as células tumorais produzem osso primitivo
(osteóide) ou osso mineralizado. Antigamente era chamado de osteogênico,
porque tem a forma osteolítica também. É do adulto jovem (~18 aos), maligno,
agressivo, metafisário, mais frequente em homens. O local mais frequente é a
metáfise inferior do fêmur e metáfise superior da tíbia. Pode acometer a
fíbula. ROBBINS: O osteossarcoma ocorre em todas as faixas etárias, mas tem
uma distribuição etária bimodal; 75% ocorrem em pessoas com menos de 20
anos de idade. O segundo pico menor ocorre em adultos mais velhos, que
frequentemente sofrem de condições conhecidas por predispor a osteosarcoma
— doença de Paget, infartos ósseos e radiação prévia. No geral, os homens
são mais acometidos do que as mulheres (1,6:1). Qualquer osso pode ser
envolvido. Os tumores geralmente surgem na região metafisária dos ossos
180
longos das extremidades, e quase

50% ocorrem na região do joelho (i.e.,
fêmur distal ou tíbia proximal).
Tem formas central e periférica, sendo
que o central é do adolescente e
adulto jovem e começa destruindo a
cortical até atingir as partes moles.
Fazer diagnóstico quando está intra-
ósseo ainda.
Costuma dar calcificação em aspecto
de núvem, em nebulosa, raios solares
ou barba de pena.
Devido ao seu crescimento rápido,
empurra o periósteo e estimula uma
calcificação reacional, subperióstea,
conhecida como Triângulo de
Codman (ver foto). Significa crescimento rápido (o crescimento rápido é
comum em tumores malignos, mas a presença do triângulo de Codmann não
significa malignidade). É um sinal radiológico importante. Não precisa fazer
biópsia. Obs.: cisto ósseo aneurismático também pode dar (?)
Obs.: fratura patológica quando há lesão por trás. Diferente da fratura acidental
(chamada de fratura em galho verde pelo jeito que o osso quebra).
ROBBINS: Os osteossarcomas tipicamente se apresentam como massas
dolorosas e de crescimento progressivo. Algumas vezes, uma fratura súbita do
osso é o sintoma primário. As radiografias mostram geralmente uma massa
grande, destrutiva, mista (lítica e blástica), com margens infiltrativas. O tumor
muitas vezes rompe o córtex e eleva o periósteo, resultando na formação de
osso periosteal reativo. A sombra triangular entre o córtex e extremidades
levantadas de periósteo, conhecida radiograficamente como triângulo de
Codman, é indicativa de um tumor agressivo. É característica, mas não
diagnóstica, de um osteossarcoma.
Patogenia: Aproximadamente 70% dos osteossarcomas têm anomalias
genéticas adquiridas, como aberrações cromossômicas estruturais e numéricas
complexas. Mutações conhecidas nesses tumores:
181
 RB: regulador negativo essencial do ciclo celular. Pacientes com

mutações germinativas no RB têm 1.000 vezes mais risco de
osteossarcoma, e as mutações do RB estão presentes em até 70% dos
osteossarcomas esporádicos.
 TP53: guardião da integridade genômica, promovendo o reparo do DNA
e apoptose das células irreversivelmente danificadas.
 INK4: codifica o p16 e p14, que se relacionado com a função de p53
 MDM2 e CDK4, que são reguladores do ciclo celular que inibem a
função de p53 e RB, respectivamente, são superexpressos em muitos
osteossarcomas de baixo grau, muitas vezes através da amplificação da
região cromossômica 12q13-q15.
Os osteossarcomas tendem a ocorrer em lugares de crescimento celular –
placa de crescimento (presumivelmente porque a proliferação torna as células
propensas a adquirir mutações).
Microscopicamente, os tumores são grandes, destrutivos, amarelo-
esbranquiçados, rugosos e algumas vezes com massas sanguinolentas e
císticas. Macroscopicamente, são compostos por células tumorais grandes,
hipercromáticas, pleomórficas, mitoticamente ativas, podendo ter atipias. elas
podem exibir diferenciação osteoblástica, condroblástica ou fibroblástica; todas
formam osso neoplásico que frequentemente tem um padrão parecido com
uma renda. A invasão vascular é evidente e alguns podem apresentar necrose
extensa.
a. Osteossarcoma convencional:
(obs.: no livro não tem a classificação “osteossarcoma convencional”, mas suas
características são bem parecidas com as citadas acima).
 É um tumor maligno intramedular de alto grau, em que as células
produzem osteóide, mesmo que em pequena quantidade.
 2ª neoplasia primária em frequência, depois do mieloma múltiplo.
 Geralmente antes dos 25 anos de idade (60% dos casos ocorrem
antes). Raro antes dos 5 anos.
 Após os 40 anos pensar em doença de Paget óssea e pós-radioterapia.
 Mais comum em homens (3:2).
182
 Principalmente metafisário (pode ser diafisário e muito raramente

epifisário) em ossos longos:
o Fêmur distal (ao redor do joelho)
o Tíbia proximal (ao redor do joelho)
o Úmero proximal
 Menos frequente:
o Ossos chatos
 Ossos craniofaciais
 Pelve
 Escápula
o Vértebras
o Ossos curtos
Clínica:
Dor profunda crônica e severa com evolução de meses. Elevação da fosfatase
alcalina (significa hiperatividade osteoblástica). Obs.: fosfatase ácida elevada –
pensar em câncer de próstata.
Imagem:
o A lesão pode ser osteolítica, osteoblástica e mais frequente
lítica/blástica.
o Componente medular com tendência a ser excêntrica.
o Reação periosteais (triângulo de Codmann e imagem em raios de
sol, por neoformação óssea periosteal).
o Erosão da cortical e infiltração de partes moles.
 Aspecto variado com esclerose, áreas sarcomatosas, condroides,
hemorrágicas e necróticas.
 Frequente reação periosteal e infiltração de partes moles.
 Pode ter nódulos satélites (“skip metástases”).
Microscopia:
 Produção tumoral de matriz osteoide e/ou osso. Se o osteoide não
estiver presente não posso fazer diagnóstico.
183
 Neoplasia predominantemente fusonuclear com atipias e pleomorfismo

nuclear. Pode conter outros elementos celulares, como células
pequenas, gigantes, rabdóides, claras e eitelioides.
 Pode ser dividido de acordo com a matriz produzida (predominante):
o Osteossarcoma osteoblástico (50%. Era chamado de
osteogênico).
o Ostessarcoma condroblástico (25%): ROBBINS – as células
tumorais podem produzir cartilagem ou tecido fibroso. Quando a
cartilagem maligna é abundante, o tumor é denominado
osteossarcom condroblástico.
o Ostessarcoma fibroblástico (25%)
 Osteóide deve ser diferenciado de fibrina, amiloide e fibras de colágeno.
Isso pode ser difícil e por vezes artibrário.
 A matriz não-osteóide tende a ser fibrilar retilínea e comprimida.
 O osteóide tende a ser curvilíneo, arborizado, por vezes formando
lacunas e de diversas espessuras.
 O osteóide pode ser depositado sobre trabéculas ósseas não tumorais
(scaffloiding).
 Arranjos peri-vasculares são vistos.
Fatores prognósticos:
 O principal é a resposta a terapia pré-operatória (mapeamento de
Huvos):
o Responsivo (>90% de necrose). 80-90% de sobrevida.
o Não responsivo (<90% de necrose). Prognóstico péssimo.
 Outros:
o Pior prognóstico:
 Doença de Paget
 Forma telangiectásica – com lagos de sangue
 Fosfatase alcalina sérica elevada
 Tumor multifocal
 Perda da heterozigosidade do gene RB
o Melhor prognóstico:
 Lesões de mandíbula e extremidade distais
184
 Lesões solitárias
 Osteossarcoma parosteal (periosteal) – adulto jovem,
melhor prognóstico
 Osteossarcoma intramedular bem diferenciado
Obs.: sarcoma gosta de pulmão. Se houver metástase, vai para o pulmão (não
gosta de via linfática) e significa câncer avançado. Fazer amputação aliviadora.
ROBBINS: O prognóstico do osteossarcoma melhorou substancialmente desde
o advento da quimioterapia, com taxas de sobrevida em 5 anos atingindo 60%
a 70% em pacientes sem metástases evidentes no momento do diagnóstico
inicial. Essas neoplasias agressivas se disseminam hematogenicamente para
os pulmões. No momento do diagnóstico, cerca de 10% a 20% dos indivíduos
afetados têm metástases pulmonares demonstráveis; dos que morrem da
neoplasia, 90% têm metástases para os pulmões, ossos, cérebro e outros
lugares. Infelizmente, o prognóstico para pacientes com metástases, doença
recorrente ou osteossarcoma secundário ainda é ruim (<20% de taxa de
sobrevida em 5 anos).
Obs 2: a cartilagem é avascular, não permite que o tumor chegue nela. O tumor
atinge as partes moles, contorna a articulação e invade ela. Outro jeito é invadir
por pressão mecânica.
2) Condrossarcoma:
Acomete idosos. Ocorre na região da metáfise, transicionando para diáfise.
Costuma lesionar destrutivamente, romper a cortical, com calcificação em
pipoca. Lesão nítida com contornos mal definidos. Pode formar massas
tumorais extremamente volumosas.
a) Condrossarcoma primário:
Condrossarcoma primário (ou convencional) é aquele que surge na porção
central de um osso previamente normal.
Terceiro câncer ósseo mais comum depois do MM e osteossarcoma,
representa cerca de 20%.
Tumor de adultos e idosos, geralmente ocorre > 50 anos.
Leve predomínio masculino.
185
ROBBINS: Condrossarcomas são tumores malignos que produzem

cartilagem. Eles são subclassificados histologicamente como
convencional (produtor de cartilagem hialina), de células
claras, desdiferenciado e mesenquimal. Tumores convencionais são
subdivididos ainda com base na localização, em central (intramedular)
e periférico (justacortical). Tumores centrais convencionais correspondem a
cerca de 90% dos condrossarcomas. Os pacientes com condrossarcoma em
geral têm 40 anos ou mais. As variantes de células claras e, especialmente, a
mesenquimal ocorrem nos pacientes mais jovens, na adolescência, ou por
volta dos 20 anos. Esses tumores afetam duas vezes mais homens do que
mulheres.
Cerca de 15% dos condrossarcomas convencionais são secundários, surgindo
de um encondroma ou osteocondroma preexistentes. Alguns genes alterados:
EXT, IDH1 e IDH2, CDKN2A. Obs.: DDx de condrossarcoma de células claras
– osteossarcoma; ddx de condrossarcoma mesenquimal – sarcoma de Ewing.
Localização:
Os locais mais comum são os ossos da pelve, principalmente o ílio, fêmur
proximal, úmero distal e costelas. ROBBINS: Condrossarcomas comumente
surgem no esqueleto axial, especialmente na pelve, ombros e costelas. Ao
contrário do encondroma benigno, as extremidades distais são raramente
envolvidas. O pulmão e o esqueleto são os locais preferidos de metástase.
Imagem:
Lesão radiolucente em metáfise ou diáfise, que produz expansão e
espessamento fusiforme da cortical, por vezes com erosão cortical e invasão
das partes moles. Focos de calcificações podem ser vistos.
Lesão esternal com ruptura cortical e invasão de partes moles.
Robbins: o tumor se estende do córtex até o músculo e gordura subacente.
Radiologicamente, há erosão endosteal e calcificação da matriz com aparência
floculante. Os tumores de crescimento lento causam espessamento reativo
cortical, enquanto as neoplasias de alto grau destroem a cortical e formam
massas de tecidos moles.
186
Microscopia:
 Padrão lobulado de crescimento, separado por septos fibrosos ou
trabéculas ósseas, com produção de matriz cartilaginosa.
 Permeação do osso cortical e medular. ROBBINS: a cartilagem infiltra o
espaço medular e envolve as trabéculas ósseas preexistentes.
 Lesão hipercelular, quando comparado com encondromas, com variação
a cada campo (DD: EC de ossos curtos da mão e pé).
 Alteração mixoide e liquefação de matriz condroide.
 Mitoses e necrose somente em lesões grau 3.
 Atipia de condrócitos:
o Aumento do tamanho celular;
o Binucleação;
o Hipercromasia nuclear;
Graduação:
 Grau 1: celularidade moderada, binucleações ocasionais e atipia leve;
 Grau 2: celularidade moderada/alta, frequentes binuclações e atipias
intensas;
 Grau 3: celularidade alta, binucleações frequentes e atipias severas,
com células bizarras;
A maioria das lesões são grau 1 e 2. ROBBINS: Tumores grau 1 têm
celularidade relativamente baixa, e os condrócitos têm núcleos vesiculares
tumefeitos com pequeno nucléolo. Por outro lado, condrossarcomas grau 3 são
caracterizados pela alta celularidade, pleomorfismo extremo com células
tumorais gigantes e bizarras, e mitoses.
3) Sarcoma de Ewing/tumor neuroectodérmico primitivo
Simula osteomielite alto grau (strepto e staphylo)

O PNET não costuma ir para dentro do osso, mas o Sarcoma de Ewing pode
invadir as partes moles. Usar a diferenciação neuroectodérmica para
diferenciar.
No RX simples, percebe-se o aspecto em casca de cebola: o tumor vai
crescendo rapidamente, empurra o periósteo, que reage, ficando por cima do
187
tumor, o tumor cresce mais e empurra novamente o periósteo,

repetitivamente, formando esse aspecto.
As rosetas de Homer-Wright aparecem no tumor neuroectodérmico primitivo,
fazer ddx.
Fazer coloração histoquímica: PAS+, PNET costuma ser negativo.
Não forma sequestro, não existe osso necrótico.
PNET tem mais roseta, Ewing tem PAS+. No PNET o osso está normal no RX.
 Representa 6-8% dos tumores ósseos malignos (quarto mais comum).

 Segundo tumor maligno ósseo e de partes moles em crianças (Robbins:
2º mais comum de sarcoma ósseo). Mais comum em homens (1,4:1).
 80% ocorrem antes dos 20 anos (5-20 anos). Raro após os 30 anos e
menos frequente em negros. Robbins: há uma predileção marcante para
brancos. Negros e asiáticos raramente são afetados.
 Ocorre em diáfise e metadiáfise de ossos longos, costelas e pelve.
ROBBINS: O sarcoma de Ewing é um tumor ósseo maligno, caracterizado por
células redondas, primitivas, sem diferenciação óbvia. Recentemente, o
sarcoma de Ewing e o tumor neuroectodérmico primitivo foram unificados em
uma única categoria: os tumores da família do sarcoma de Ewing. Embora o
PNET demonstre mais diferenciação neuroectodérmica do que o sarcoma de
Ewing, essa distinção não é clinicamente significativa.
Clínica:
Dor, massa, febre, leucocitose e ↑VHS (simula osteomielite). Robbins: se
apresentam como massas dolorosas crescentes, e a região afetada é, muitas
vezes, sensível, quente e edemaciada. Alguns indivíduos afetados têm
alterações sistêmicas que imitam infecção, como febre, taxa de sedimentação
elevada, anemia e leucocitose.
São tratados com quimioterapia (sobrevida em 5 anos de 75% e cura em longo
prazo de 50%), excisão cirúrgica com ou sem radioterapia.
Observação da nomenclatura:
188
Alguns autores usam sarcoma de Ewing como lesões ósseas e/ou lesões sem
diferenciação neuroectodérmica e PNET como lesões de partes moles e/ou
lesões com morfologia neuroectodérmica.
Imagem:
Lesão osteolítica, por vezes permeativa (“ruído de traça”), em diáfise de ossos
longos, associada a espessamento irregular da cortical e reação periosteal do
tipo “casca de cebola”. Pode ter grande componente de partes moles. Robbins:
A radiografia simples mostra um tumor destrutivo lítico com margens
infiltrativas, que se estende para os tecidos moles circundantes. A reação
periosteal característica produz camadas de osso reativo depositado num
aspecto tipo casca de cebola.
Macroscopia:
Lesão pardo-acinzentada, necrótica e hemorrágica. Robbins: Surgindo na
cavidade medular, o sarcoma de Ewing geralmente invade o córtex, o periósteo
e os tecidos moles. O tumor é mole, ocre-esbranquiçado, e frequentemente
contém áreas de hemorragia e necrose.
Microscopia:
Neoplasia de células pequenas e redondas, com cromatina fina, nucléolos
pequenos ou ausentes, citoplasma escasso claro/eosinofílico com limites
indistintos.
Pode ter raramente morfologia fusocelular (mais comum em lesões de partes
moles) e células maiores com nucléolo proeminente.
Formam blocos sólidos (lóbulos) divididos por septos fibrosos. Trauma vascular
proeminente.
Pode ter pseudo-rosetas e mais raramente rosetas verdadeiras (Homer-
Wright). Robbins: A presença de rosetas de Homer-Wright (agrupamentos
redondos de células em torno de um núcleo fibrilar central) indica um maior
grau de diferenciação neuroectodérmica.
Frequentemente áreas de necrose e atividade mitótica elevada. Robbins:
Necrose geográfica pode ser proeminente, e há relativamente poucas figuras
mitóticas em relação à celularidade densa do tumor.
189
Presença de glicogênio citoplasmático, PAS+ e negativo após diástase.
Imunofenótipo:
CD99 marcação de membrana (característico, mas não específico).
Vimentina, marcadores neurais (NSE) e alguns casos, citoceratinas.
Biologia molecular:
Translocação 11:22 (85%), fusão dos genes EWS e FLI/ERG.
Translocação 21:22 (10 a 15%).
Diagnóstico diferencial:
Osteomielite alto grau x sarcoma de Ewing
4) Mieloma Múltiplo:
É o tumor maligno primário mais frequente em IDOSOS. É uma neoplasia
maligna que seleciona nela clone de células plasmáticas (plasmócitos), que
produzem anticorpos.
Antigamente, quando essa linhagem de células plasmáticas se restringia em
um osso, era chamado de plasmocitoma. Entretanto, atualmente, usa-se
mieloma múltiplo, pois ela cursa com alteração focal que se dissemina,
tornando-se múltipla.
Lesão em saca bocados (lítica).
Costuma produzir proteínas e material amiloide. É uma causa de amiloidose
renal secundária. Isso permite que o diagnóstico de mieloma múltiplo seja
feito pelo exame de urina (pesquisa-se a proteína de Bence Jones). Quando
essa proteína está positiva, indica mieloma, entretanto, a negativação da
proteína na urina não exclui o diagnóstico de mieloma.
O ddx disso, em pessoas idosas e com essas lesões, é feito com metástases.
ROBBINS: o mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos, comumente
associada a lesões líticas ósseas, hipercalcemia, insuficiência renal e
alterações imunológicas adquiridas. A doença óssea é predominante e pode se
propagar para linfonodos locais e extranodais. Incidência maior em homens e
em afrodescendentes.
190
Patogenia: a proliferação e a sobrevivência de células do mioeloma dependem

de citocinas, principalmente a IL-6, que é um fator importante para o
crescimento de plasmócitos. Altos níveis séricos de IL-6 são detectados em
pacientes com a doença ativa e associados a um mau prognóstico. Fatores
produzidos pelos plasmócitos neoplásicos medeiam a destruição óssea, o
principal aspecto patológico do mieloma múltiplo. O efeito global é o aumento
notável na reabsorção óssea, resultando em hipercalcemia e fraturas
patológicas.
Morfologia: o MM se manifesta como tumores destrutivos de plasmócitos
(plasmocitomas) comprometendo o esqueleto axial. Ossos afetados em ordem
decrescente: coluna vertebral, costelas, crânio, pelve, fêmur, clavícula e
escápula. As lesões começam na cavidade medular e evoluem para o córtex.
As lesões ósseas aparecem radiograficamente como defeitos em destaque, em
geral com 1-4 cm de diâmetro. Histologicamente, encontram-se: plasmócitos,
células multinucleadas bizarras, células “chama” (citoplasma vermelho), células
de Mott (com gotículas citoplasmáticas em forma de uva), e células contendo
fibrilas, bastões cristalinos e glóbulos. As inclusões globulares são referidas
como corpos de Russel (se citoplasmáticas) ou corpos de Dutcher (se
nucleares). O aumento das proteínas M leva à adesão entre hemácias,
formando um aspecto de “formação em Rouleaux” no esfregaço de sangue
periférico. As proteínas de Bence Jones são excretadas pelos rins e contribuem
para o estabelecimento de uma forma de doença renal (rim do mioeloma). A
proteinúria de Bence Jones é tóxica para as células epiteliais tubulares renais,
além disso, certas cadeias leves da proteína tem propensão a causar
amioloidose do tipo AL.
Imunofenótipo: CD138, CD56.
Quadro clínico: o aspecto provém de:
(1) Efeitos do crescimento dos plasmócitos nos tecidos, particularmente
nos ossos: reabsorção óssea → fraturas patológicas e dor crônica.
Hipercalcemia → manifestações neurológicas (confusão, fraqueza, letargia,
constipação, poliúria, contribuindo para a disfunção renal).
(2) Produção excessiva de imunoglobulinas (Igs) com propriedades
anormais: infecções bacterianas recidivantes. Imunidade celular praticamente
inalterada.
191
(3) Supressão da imunidade humoral normal

Diagnóstico: radiológico e laboratorial (>3g/dL de Ig sérica e >6mg/dL de
proteína de Bence Jones na urina), firmado pelo exame de medula óssea. O
acometimento da medula óssea dá origem à anemia normocítica e
normocrômica, acompanhada às vezes de leucopenia e trombocitopenia.
Prognóstico: sobrevida média de 4-7 anos e a cura ainda não foi alcançada. O
transplante de medula óssea hematopoiética prolonga a vida, mas não se tem
provado curativo.
5) Tumores Ósseos Secundários:

São as metástase. Existem tumores com osteotropismo positivo: carcinoma
folicular da tireoide (osteoLÍTICA), carcinoma renal de células claras
(osteoLÍTICA), câncer de pulmão (osteoLÍTICA), melanoma (osteoLÍTICA),
câncer de mama (mista: osteLÍTICA e/ou osteoBLÁSTICA.*), carcinoma de
próstata (osteoBLÁSTICA**),
*Preferência pela coluna vertebral por causa da cadeia mamária interna
** bacia e coluna vertebral
Coluna vertebral e calota craniana são locais comuns de metástase. Além
disso, o couro cabeludo também.
Os tumores metastáticos são a forma mais comum de malignidade óssea,
ultrapassando bastante em número os cânceres ósseos primários. As vias de
disseminação incluem (1) extensão direta, (2) disseminação linfática ou
hematogênica e (3) contaminação intraespinal (via veias do plexo de Batson).
Qualquer câncer pode invadir o osso, mas, em adultos, mais de 75% das
metástases ósseas se originam de cânceres de próstata, mama, rins e
pulmões. Em crianças, as metástases para o osso surgem de neuroblastomas,
tumor de Wilms, osteossarcomas, sarcoma de Ewing e rabdomiossarcoma.
Metástases ósseas são tipicamente multifocais. No entanto, os carcinomas do
rim e tireoide podem se apresentar com lesões solitárias. A maioria das
metástases envolve o esqueleto axial (coluna vertebral, pelve, costelas, crânio
e esterno). A medula óssea vermelha nessas áreas, com sua rica rede capilar e
fluxo sanguíneo lento, facilita a implantação e o crescimento de células
tumorais. As metástases para ossos pequenos das mãos e dos pés não são
comuns e geralmente se originam de cânceres de pulmão, fígado ou cólon.
192
A aparência radiográfica das metástases podem ser

puramente lítica (destruição óssea), puramente blástica (formando osso),
ou mista, lítica e blástica. Por exemplo, o adenocarcinoma da próstata é
predominantemente blástico, enquanto os carcinomas do rim, pulmão e trato
gastrointestinal e melanoma maligno produzem lesões líticas.
A presença de metástases ósseas infelizmente carrega um prognóstico
sombrio, uma vez que indica a ampla disseminação do câncer. As estratégias
de tratamento buscam controlar os sintomas e limitar a propagação adicional.
As opções terapêuticas incluem quimioterapia sistêmica, radiação localizada e
bifosfonatos. A cirurgia pode ser necessária para estabilizar fraturas
patológicas.
Conclusão:
O tumor maligno mais comum do osso é metástase.
O tumor maligno primário mais comum no esqueleto é mieloma múltiplo (MM).
O tumor maligno primário do osso mais comum em criança na segunda infância
e adolescentes é o osteossarcoma.
O tumor maligno ósseo primário de 0 a 5 anos é Sarcoma de Ewing/PNET.
19/06/2017
PARTES MOLES
Atrites:
Inflamação da membrana sinovial e posteriormente externa da cápsula
articular, cartilagem articular, ligamentos e demais tecidos adjacentes.
Ex.: artrites agudas, serosa e purulenta, artrites crônicas granulomatosas
(específicas), tuberculose, sífilis, paracoccidioidomicose, reumática e
reumatoide. Atenção: febre reumática: articulação  coração; Artrite
reumatoide: coração  articulação. A febre reumática é mais comum em
criança, a presença do Streptococcus é mais comum.
Maniestações articulares em várias doenças:
 Viroses (dengue, gripe, sarampo e etc)
 Doenças difusas com participação imunológicas (hipersensibilidade)
193
 Manifestações paraneoplásica: precede ou aparece em concomitância

com os cânceres (p ex, pulmão, TGI)
Lembrar do uso de Estatinas x rabdomiólise.
Patologia osteo-articular:
 Inflamação (atrite, sinovite)
 Inespecíficas: piogênicas (pioartro) e não piogênicas
 Específicas: tuberculosa, paracoccidiodomicótica, etc; artrite reumatoide
(Panus = tecido inflamatório destrutivo da superfície articular)
Tumores:
Benigno: tumor de células gigantes da bainha tendinosa (fibriohistiocitoma de
bainha de tendão), também chamado de tenossinovite vilonodular pigmentada.
Comum na articulação do joelho. Característica peculiar de ser recidivante,
após curetagem, levando a destruição da articulação. Não confundir com a
sinovite nodular pigmentada de ossos curtos da mão e do pé (amarelado, <2,0
cm, evolução benigna).
Maligno: sarcoma sinovial (sinoviossarcoma)/4º tumor maligno mais frequente
nas partes moles. É extremamente agressivo. Dificilmente é encontrado dentro
da articulação, costuma está perto ou até afastado da articulação. Tem 2
componentes: (1) adenotadoide/glanduliforme e (2) fusocelular/sarcomatoide,
por isso, era chamado de carcinossarcoma. Às vezes, ao invés de bifásico,
pode ser monofásico, sendo a parte sarcomatoide a que mais se expressa. No
RX, costuma mostrar focos de calcificação. É o único sarcoma que gosta de ir
para linfonodos.
Doenças inflamatórias em tendões musculares:

 Tendinite
 Tenossinovite vilonodular pigmentada (pseudo tumor inflamatório)
 Bursite
o Agudas
o Crônicas (fibrose e calcificação distrófica)
Inflamações articulares:
194
 Osteoartrite primária (artrose deformante): causa desconhecida –

degeneração da carticulagem articular
 Osteoartrite secundária: causas –
o Trauma crônico, endócrina (diabetes melito, obesidade)
o Inflamatória (artrite reumatoide  panus articular)
o Neuropática
 Gota – própria do sexo masculino. É uma alteração no metabolismo
proteico com depósito de cristais de uratos. Manifestações no cotovelo e
principalmente ossos dos pés. Ácido úrico elevado no sangue. Dor
violenta. Evitar carne vermelha (no metabolismo proteico gera ácido
úrico, que favorece a formação de uratos)
o Tofó gotoso – local frequente – hálux (podagra)
o Pseudogota e condrocalcinose: doença de depósito de diidrato de
pirofostato de cálcio (DPFC)
Infiltrado linfoplasmocitário e alguns folículos linfoides, além de material
fibrinoide são encontrados na artrite reumatoide.
Deposição de hemossiderina (?)
Sarcoma sinovial: destruição do pé, aspecto bifásico microscopicamente ou
monofásico. DDx com fibrossarcoma, hemangiopencitoma (?)
Tumores dos tecidos moles:

São distúrbios neoplásicos dos tecidos mesodérmicos extra esqueléticos do
corpo, incluindo musculatura esquelética, gordura, tecido fibroso, vasos
sanguíneos e linfáticos, além de tumores de nervos periféricos
(neuroectoderma) e tumores sinoviais. Ou seja, que não é do osso nem da
pele, é do que está entre eles.
Podem ser benignos ou malignos. Os benignos são mais frequente em adultos
(lipoma). Malignos mais frequentes:
 Criança: rabdomiossarcoma embrionário
 Adulto jovem: sinoviossarcoma
 Adulto mais idoso: fibrohistiocitoma maligno* e lipossarcoma. *tende a
desaparecer, porque era um termo usado para os tumores que não se
sabiam classificar, mas com a imunohistoquímica ajuda a classificar.
Hoje: lipossarcoma mixoide.
195
Obs.: angiolipoma = tecido gorduroso + tecido vascular. É doloroso,

diferente do lipoma.
Princípios gerais importantes relacionados com tais neoplasias:
 Os tumores superficiais tendem a ser benignos
 As lesões profundas frequentemente são malignas (principalmente
musculatura da coxa)
 Tumores grandes tendem a ser malignos com maior frequência do
que os pequenos
 Tumor de crescimento rápido tem maior probabilidade de ser maligno
que um de desenvolvimento lento
 Pode existir calcificações em tumores tanto benigno quanto maligno
(ex: sarcoma sinovial)
 Os tumores benignos são pobremente vascularizados, enquanto que
a maioria dos malignos é hipervascular
 Alguns tumores de tecidos moles são classificados de acordo com a
base genética ou com achados moleculares
 Os tumores benignos quando comparados com os tumores malignos
estão na proporção de 100 para 1
 O tumor benigno mais frequente é o lipoma
 O maligno mais frequente é o fibrohistiocitoma maligno (HFM)
 O segundo maligno é o lipossarcoma
 Em crianças, o tumor maligno que mais se apresenta nas partes
moles é o rabdomiossarcoma embrionário (principalmente no rosto e
bexiga). Obs.: pedir para investigar na mãe câncer de mama.
 As metástases de tais neoplasias preferentemente são por vias
sanguíneas/pulmonares
 Raramente há envolvimento linfático exceto o sinoviossarcoma
 Os sarcomas nos EUA correspondem a menos de 1% de todas as
neoplasias e são responsáveis por cerca de 2% de óbito refletindo
sua natureza letal
Incidência topográfica de sarcoma de partes moles:

Sarcomas de partes moles têm comumente as seguintes distribuições no corpo
humano:
196
 40% extremidade inferior, especialmente coxa

 20% extremidade superior
 10% cabeça e pescoço
 30% tronco e retroperitônio
Exemplo de tumores de partes moles malignos:

Fibrohistiocitoma fibroso maligno (histiocitoma fibroso maligno) – com a
melhora do diagnóstico, o mais frequente se tornou o lipossarcoma,
principalmente do tipo mixoide.
Rabdomiossarcoma
Miosite ossificante (pseudossarcoma) – atipias (retirar bem e totalmente o
tumor para pegar parte matura e imatura – pode ter erro no diagnóstico)
Obs.: fasciite (?) pseudossarcomatosa ou fasciite nodular pseudossarcomatosa
LER (lesões por esforços repetitivos)

Lesões por esforços repetitivos provocam dores terríveis e podem inutilizar os
trabalhadores para atos simples, como: segurar um copo, ou pentear os
cabelos.
Hoje, usa-se DORT: distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho
Tipos de LER/DORT:
 Tenossinovite – inflamação do tecido que reveste os tendões
 Tendinite – inflamação dos tendões
 Epicondilite – inflamação das estruturas do cotovelo
 Bursite – inflamação das bursas (pequenas bolsas que se situam entre
os ossos e tendões das articulações/braço)
 Miosites – inflamação do músculos
 Síndrome do túnel do carpo – compressão do nervo mediano na altura
do punho
 Outros: síndrome cervicobraquial, síndrome do desfiladeiro torácico,
síndrome do ombro doloro, etc.
Resumo Lais:
TUMORES DE PARTES MOLES
As partes moles referem-se ao tecido não epitelial excluindo-se o esqueleto,
197
articulações, SNC e tecidos hematopoiéticos e linfoide. Com exceção de neoplasias

do musculo esquelético, os tumores de partes moles benignos superam os seus
homólogos malignos, os sarcomas, em 100 vezes. A maioria dos tumores de partes
moles surge nas extremidades, especialmente na coxa. A incidência aumenta com a
idade.
Patogenia
A maioria dos sarcomas é esporádica e não tem nenhuma causa predisponente
conhecida. Uma pequena minoria das neoplasias de partes moles está associada a
mutações germinativas em genes supressores de tumores (neurofibromatose 1,
síndrome de Gardner, síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Osler-Weber-Rendu).
Alguns tumores podem ser ligados a exposições ambientais conhecidas, tais como
radiação, queimaduras ou toxinas.
→ Fatores Genéticos
Podem surgir a partir de células-tronco mesenquimais pluripotentes, que adquirem
mutações somáticas “motoristas” em oncogenes e genes supressores de tumor.
- Cariótipo simples (15 a 20%): Como muitas leucemias e linfomas, sarcomas
são tumores frequentemente euploides com uma única ou com um numero
limitado de alterações cromossômicas que ocorrem precocemente na
tumorigênese e são específicas o suficiente para servir como marcadores
genéticos. Os tumores com essas características mais comumente surgem
nos doentes mais jovens e tendem a ter uma aparência monomórfica
microscopicamente. Ex. Sarcoma de Ewing e sarcoma sinovial.
- Cariótipo complexo (80 a 85%): Esses tumores são geralmente aneuploides
ou poliploides e apresentam ganhos e perdas cromossômicos múltiplos
severos, nenhum dos quais sendo recorrentes, uma característica que
provavelmente leva a uma anomalia subjacente que produz instabilidade
genômica. Tendem a ser morfologicamente pleomórficos. Ex.
leiomiossarcomas e sarcomas indiferenciados.
→ Clinicamente
Tumores de partes moles variam de lesões autolimitadas benignas que exigem
tratamento mínimo, aos de grau intermediário, com tumores localmente agressivos
com risco metastático mínimo, e, finalmente, às neoplasias altamente agressivas com
risco de metástase e mortalidade significativas.
 TUMORES DE TECIDO ADIPOSO
→ Lipoma
Tumor benigno da gordura, é o tumor de partes moles mais comum da vida adulta.
São subclassificados de acordo com a morfologia e/ou características moleculares
198
características em: lipoma convencional, fibrolipoma, angiolipoma, lipoma de

células fusiformes e mielolipoma.
Lipoma convencional: subtipo mais comum. É uma massa bem encapsulada de
adipócitos maduros. Surge mais comumente no tecido subcutâneo das extremidades
proximais e tronco, mais frequentemente durante a idade adulta média.
Os lipomas são moles, móveis e indolores (exceto o angiolipoma) e em geral são
curados com excisão simples.
→ Lipossarcoma
É um dos sarcomas mais comuns da vida adulta. Ocorre principalmente em pessoas
com 50 a 60 anos de idade nos tecidos moles profundos das extremidades proximais
no retroperitônio. Amplificação do 12q13-q15 e a translocação t(12;16) são
características do lipossarcoma bem diferenciado e mixoide. Região amplificada do
cromossomo 12q é MDM2 → codifica o inibidor p53. Os lipossarcomas contêm
cariótipos complexos sem anomalias genéticas reproduzíveis.
São divididos histologicamente em três tipos:
- Lipossarcomas bem diferenciados: contêm adipócitos com células fusiformes
atípicas esparsas → É indolente
- Lipossarcoma mixoide: contém matriz extracelular abundante e basofílica.
Capilares arborizantes e células primitivas em vários estágios de diferenciação
adipocítica, remanescentes da gordura fetal → É intermediário no seu
comportamento maligno
- Lipossarcomas pleomórficos: compostos por lençóis de células anaplásicas,
com núcleos bizarros e quantidades variáveis de adipócitos imaturos
(lipoblastos) → frequentemente gera metástases.
Obs. Todos os tipos recorrem localmente e muitas vezes de forma repetida, a menos
que sejam excisados de maneira adequada.
 TUMORES FIBROSOS
→ Fasciite Nodular
É uma proliferação autolimitada de fibroblastos e miofibroblastos que normalmente
ocorre em adultos jovens nas extremidades superiores. Uma história de trauma está
presente em aproximadamente 25% dos casos e os tumores crescem rapidamente. É
uma proliferação clonal, porém autolimitada → gene de fusão MYH9-USP6. A fasciite
nodular normalmente regride espontaneamente e, se extirpada, raramente recorre.
As lesões da fasciite nodular surgem na derme profunda, no subcutâneo ou no
músculo. A lesão é menor que 5 com, circunscrita, ou ligeiramente infiltrativa. A lesão
é ricamente celular e contém fibroblastos e miofibroblastos tumefeitos e de aparência
imatura.
199
→ Fibromatoses
Fibromatose Superficial
Proliferação de fibroblastos infiltrativa que pode causar deformidade local. Todas as
formas de fibromatose superficial afetam mais homens do que mulheres. São
caracterizados por fascículos largos e longos, rodeados por abundante colágeno
denso. Subtipos clínicos:
- Palmar (contratura de Dupuytren): espessamento irregular ou nodular da
fáscia palmar uni ou bilateral (50%). Com o tempo fixa-se à pele → formação
de rugosidade de abaulamentos.
- Plantar: pacientes jovens, unilateral e sem contraturas.
- Peniana (Doença de Peyronie): induração ou massa palpável no aspecto
dorsolateral do pênis. Pode causar curvatura anormal da haste e constrição da
uretra.
Fibromatose Profunda (Tumores desmoides)
São massas grandes, infiltrativas, que frequentemente recorrem, mas não
metastatizam. Ocorre com mais frequência da adolescência até os 30 anos,
predominantemente em mulheres. Fibromatoses profundas contêm mutações nos
genes APC ou β-catenina, ambos os quais levam a um aumento da sinalização de
Wnt. A maioria dos tumores é esporádica, mas os indivíduos com polipose
adenomatosa familiar, que têm mutações germinativas APC, estão predispostos a
fibromatose profunda.
São massas branco-acinzentadas, firmes e mal demarcadas. São elásticas e
resistentes, e exibem infiltração marcante dos músculos, nervos e gordura adjacente.
Fibroblastos citologicamente brandos, dispostos em amplos fascículos curvos em
meio ao colágeno denso, são o padrão histológico característico.
 TUMORES DE MÚSCULO ESQUELÉTICO
→ Rabdomiossarcoma
É um tumor mesenquimal maligno com diferenciação para músculo esquelético. Três
subtipos são reconhecidos: o alveolar (20%), e embrionário (60%) e o pleomórfico
(20%). O rabdomiossarcoma (alveolar e embrionário) é o sarcoma de partes moles
mais comum na infância e adolescência. O rabdomiossarcoma pleomórfico é visto
predominantemente em adultos.
Formas pediátricas: surgem nos seios nasais, cabeça e pescoço e no trato
geniturinário.
O rabdomiossarcoma embrionário se apresenta como massa infiltrativa
acinzentada. As células tumorais imitam o musculo esquelético em várias fases do
desenvolvimento embrionário e consistem em lençóis tanto de células redondas
200
primitivas como de células fusiformes em estroma mixoide. O sarcoma botrioide é

uma variante do rabdomiossarcoma embrionário que se desenvolve nas paredes das
estruturas ocas, revestidas por mucosas, como nasofaringe, ducto biliar comum,
bexiga e vagina. No local onde o tumor entra em contato com a mucosa de um órgão,
forma-se uma zona de hipercelularidade, conhecida como camada de câmbio →
Variante tem o melhor prognóstico.
O rabdomiossarcoma alveolar é atravessado por uma rede de septos fibrosos que
dividem as células em aglomerados ou agregados, criando uma semelhança
grosseira com os alvéolos pulmonares.
O rabdomiossarcoma pleomórfico é caracterizado por numerosas células tumorais
eosinofílicas e grandes, algumas vezes multinucleadas. Pode assemelhar-se a outros
sarcomas pleomórficos → É muitas vezes fatal.
Obs. Rabdomiossarcomas são neoplasias agressivas, geralmente tratadas com
quimioterapia e cirurgia, com ou sem radioterapia.
 TUMORES DO MÚSCULO LISO
→ Leiomioma
Tumor benigno do músculo liso, muitas vezes, surge no útero. Os leiomiomas são a
neoplasia mais comum em mulheres. Também podem surgir nos músculos eretores
de pelos, mamilos, escroto, lábios e raramente, nos tecidos moles profundos e
camadas musculares do intestino. Podem ser múltiplos e dolorosos. Estão associados
à mutação no gene da fumarato hidratase, localizada no cromossomo 1q42.3.
Geralmente são compostos por fascículos de células fusiformes densamente
eosinófilas, que tendem a se cruzarem em ângulos retos. As células tumorais
apresentam um núcleo arredondado, com mínima atipia e poucas figuras de mitose.
→ Leiomiossarcoma
É responsável por 10 a 20% dos sarcomas de partes moles. Ocorrem em adultos e
acometem mais mulheres do que homens. A maioria desenvolve-se nos tecidos
moles profundos das extremidades e no retroperitônio.
Apresentam-se como massas firmes e indolores. Podem ser grandes e volumosos.
Consistem de células fusiformes eosinófilas com núcleos de extremidades
arredondadas, hipercromáticos, dispostos em fascículos entrelaçados. As células
tumorais contêm feixes de filamentos finos com corpos densos e vesículas
pinocíticas, e células individuais são cercadas por lâmina basal.
O tratamento depende do tamanho, localização e grau do tumor. Leiomiossarcomas
superficiais ou cutâneos são geralmente pequenos e têm bom prognóstico, ao passo
que os do retroperitônio são grandes, não podem ser totalmente extirpados e causam
a morte → Metástase para PULMÃO.
201
 TUMORES DE ORIGEM INCERTA

→ Sarcoma Sinovial
Esses tumores, na verdade, carecem de membrana sinovial e suas características
morfológicas são inconsistentes com a origem em sinoviócitos. Apresentam-se em
locais como parede torácica, cabeça e pescoço.
São responsáveis por aproximadamente 10% de todos os sarcomas de partes moles.
A maioria ocorre em pessoas na faixa dos 20 aos 40 anos. Os pacientes geralmente
apresentam massa profunda que está presente há vários anos.
Morfologicamente são mono ou bifásicos:
- Monofásico: é constituído por células fusiformes uniformes com citoplasma
escasso e cromatina densa crescendo em fascículos curtos e amontoados.
Podem calcificar.
- Bifásico: constituído de células fusiformes e células semelhantes a glândulas
compostas de células epitelioides cuboides a colunares → são positivas para
marcadores epiteliais.
São tratados com cirurgia de preservação de membro e frequentemente
quimioterapia. Locais mais comuns de metástase são PULMÃO e, linfonodos
regionais.
→ Sarcoma Pleomórfico Indiferenciado
Inclui tumores mesenquimais malignos com células pleomórficas de alto grau.
Representa a maior categoria de sarcomas em adultos. A maioria surge nos tecidos
moles profundos das extremidades, especialmente na COXA de adultos de meia-
idade ou mais velhos.
São geralmente grandes massas carnosas, branco-acinzentadas, e podem crescer
bastante (10 a 20 cm). Necrose e hemorragia são comuns. Consistem em lençóis de
células poligonais a fusiformes, anaplásicas e grandes, com núcleos hipercromáticos
irregulares. As figuras de mitose são abundantes.
São tratados com cirurgia e quimioterapia. O prognóstico é pobre, com metástases
em 30 a 50% dos casos.
21/06/2017
Revisão AV4:
Forma mais frequente de melanoma – é o extensivo superficial ou fase de
crescimento radial. Já é ruim desde o início ou pode vir de uma lesão névica
(seria um melanoma originado de um nevus).
202
O melanoma acral não tem muito a ver com radiação solar. Dá tanto em
pessoas brancas quanto negras. É o pior.
Classificação de Breslow e Clarck.
Do ponto de vista clínico e radiológico – diferir osteoma osteoide de
osteomielite baixo grau e abscesso de Brodie – na microscopia, tem osso
esclerose, só que o nidus ou nicho, na osteomielite e abscesso tem um
abscesso no meio do osso. No osteoma osteoide tem um osso jovem. O que
difere de osteoblastoma é a localização – osteoma osteoide na cortical de
ossos longos. No osteoblastoma tem muito nidus, costuma dar em ossos mais
chatos, além de focos de calcificação. Osteoblastoma epitelióide tem mais
agressividade.
Carcinoma espinocelular (CEC) ou epidermóide: quando é na pele e bem
diferenciado, gosta de carcinoma espinocelular bem diferenciado ou baixo
grau. 25% dos tumores malignos de pele, ~70% é o CBC. Costuma ocorrer em
pele com dano actínico (brancos, expostos a radiação). Complica para seratose
actínica. A actinização afeta os vasos, afastando-os da lesão, por isso,
raramente metastatiza. O CEC é complicado no lábio inferior – transição
cutâneo-mucosa é ricamente vascularizado – dá leucoplasia (placa branca) e é
pré-cancerosa. Faz excisão para retirada da lesão do lábio. Pode dar
metástases linfonodais cervicais e hematogênica.
“Lábio superior p cima – basocelular; lábio inferior p baixo – CEC”
Carcinoma Basocelular ou basalioma: é um tumor maligno. Não costuma dar
metástase. Mas, faz destruição local (úlcera destruidora). “ucus rodens”.
Osteossarcoma convencional é mais central e agressivo, adolescente. O
paraosteal é cortical, acomete periósteo, melhor prognóstico, acomete adultos
jovens ou mais velhos um pouquinho.
Calcificação em pipoca – encondroma e condrossarcoma.
Sarcoma de Ewing acomete mais o osso. O PNET acomete mais partes moles.
O SE costuma ser de osso longo e diafisário, com aspecto permeativo
semelhante a osteomielite – mas na osteomielite tem sequestro. O SE,
histologicamente, tem células pequenas redondas, mas não costuma dar
diferenciação neural. Fístulas indicam osteomielite alto grau, não SE. Os dois
dão manifestação clínica como manifestação inflamatória e hemograma
alterado nos dois. Fazer estudo do osso. SE nem sempre da PAS +. Pedir
203
imunohistoquímica. SE faz ruído de traça no RX simples e reação periosteal

em bulbo de cebola.
Triângulo de Codman – calcificação reacional – crescimento rápido, mas não
indica malignidade. Comum no osteossarcoma. Não se faz biópsia em triângulo
de codman.
Osteossarcoma teleangiectásico – com lagos de sangue. Da 2ª infância. É
agressivo. Simula cisto ósseo aneurismático.
Osteoma osteóide: nidus é um tecido ósseo jovem, com osteoide e até
osteoblasto ativo. Induz na cortical uma esclerose óssea (a esclerose é
reacional). O tumor na verdade é o nidus. Dor localizada. Melhora com AAS.
Se ao invés da esclerose tiver abscesso, é abscesso de Brodie.
Maligno mais frequente é metástase. Se for criança, o maligno é mais
frequente osteossarcoma. Se for adulto, o tumor ósseo maligno mais comum é
metástase (tireoide- folicular, não é papilífero). Tumor maligno primário mais
comum no osso (não distingue criança de adulto) – mieloma. 3º tumor maligno
mais frequente (não fala de adulto/criança) – condrossarcoma. Tumor benigno
mais comum na criança – osteocondroma (não é condroma) – ao nível da fise
óssea. Quando cresce, ao invés de metafisário, fica diafisário.
Condrossarcoma – condições que favorecem o condrossarcoma na criança –
síndrome de Maffuci, Ollier, malignização de osteocondroma. Flebolitos em
Maffuci e Ollier.
Neoplasia que complica a doença óssea de Paget – osteossarcoma. No idoso,
tem 2 condições que favorecem: doença de Paget e pessoas que foram
submetidas a radioterapia.
Tumor maligno de partes moles em crianças – rabdomiossarcoma embrionário
– na cabeça.
Benigno de partes moles mais comum: lipoma. Maligno de partes moles mais
comuns: lipossarcoma mixoide. Obs.: vascularização em “pé de galinha”.
204

Anatomia pulmonar e doenças do tabagismo

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ANATOMIA PATOLÓGICA – NESTOR Layane B.

INFECÇÕES PULMONARES - PNEUMONIAS ................................................. 7

PNEUMONIAS INESPECÍFICAS: ...................................................................... 8

VARIAÇÃO DO CONTEÚDO AÉREO DOS PULMÕES: ................................. 18

DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS DOS PULMÕES .......................................... 27

NEOPLASIA DOS PULMÕES: ......................................................................... 28

DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS DIFUSAS: ................................. 38

TUMORES DA BOCA: ..................................................................................... 43

TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES ...................................................... 45

PATOLOGIA DO ESÔFAGO NÃO-NEOPLÁSICO .......................................... 47

TUMORES DO TUBO DIGESTIVO .................................................................. 57

TUMORES DE ESTÔMAGO ............................................................................ 58

NEOPLASIAS DO INTESTINO DELGADO ...................................................... 61

TUMORES DOS CÓLONS............................................................................... 63

HEPATOPATIAS FIBROSANTES: ................................................................... 89

TUMORES DE FÍGADO ................................................................................. 103

PATOLOGIAS DO PÂNCREAS ..................................................................... 111

NEOPLASIAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO.................................................. 119

NEOPLASIAS DO PÂNCREAS ENDÓCRINO ............................................... 125

CARDIOPATIAS ISQUÊMICAS ..................................................................... 126

CARDIOPATIAS HIPERTENSIVAS ............................................................... 133

ARTERIOSCLEROSE .................................................................................... 140

DERMATOPATOLOGIA ................................................................................. 159

PATOLOGIA ÓSSEA: .................................................................................... 159

PARTES MOLES ........................................................................................... 193

Segundo o 10º Código Internacional de Doenças: CID F 17.1 (Transtornos

• 13,5 mil mortes por dia;

Quem fuma no Brasil?

As 4 doenças que mais matam nos EUA estão ligadas ao tabagismo:

Risco de fumar na gravidez:

O tabagismo já está comprovadamente relacionado a 50 tipos de doenças.

- Câncer: de bexiga, câncer cervical, câncer esofágico, câncer de rins,

O câncer de pulmão quase sempre dá metástase para a glândula suprarrenal,

Observação: Doença de Buerguer: tromboangeíte obliterante é a obstrução

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): bronquite crônica e enfisema

O tabagismo também é o principal responsável pela bronquite crônica.

Enfisema: aumento do volume aéreo dos pulmões. Aumenta a capacidade

O pulmão de fumante é preto (acúmulo de carvão) e bolhoso. Pode ter

se descobre por metástases. Obs.: pneumonias recorrentes levantam a

INFECÇÕES PULMONARES - PNEUMONIAS

Pneumonias inespecíficas (granulomatosas*):

- Sarcoidose (única sem tratamento específico: o tratamento é feito com corticoide).

são degradadas e pigmentos de hemossiderinas são liberados,

biológico. Caracterizada por consolidações inflamatórias irregulares, esparsas

Diferenças entre pneumonia lobar e broncopneumonia:

Fisiopatologia da pneumonia lobular (broncopneumonia):

- acúmulo de secreções em condições de fibrose cística, asma

4. Pneumonia por legionella:

a. Pneumonia adquirida na comunidade, surge fora do hospital em

Obs.: pneumonia alba é característica de sífilis congênita. É comum aumento de células

Tem características - frequentemente presença de granulmoas e o encontro do

Acomete os dois pulmões, formando nódulos com aparência de grão

Lesões da cavidade oral - estomatite moriforme de Aguiar Pupo.

alguns cientistas que exploram cavernas adquirem a doença (mal das

7. Sarcoidose pulmonar e outros:

8. Outros fundos/ ”bola fúngica” caverna tuberculose:

Doenças específicas pulmonares:

cesáreo e gestações múltiplas. Tratamento: Inicialmente deve ser

VARIAÇÃO DO CONTEÚDO AÉREO DOS PULMÕES:

Variação do conteúdo aéreo pulmonar:

obstrução também pode ser por muco espesso, p ex, na asma, e, se o

Hipoplasia pulmonar (doença congênita): pulmões nascem pequenos.

Obs.: qualquer coisa que obstrui o pulmão de maneira mecânica é chamada de