Rencana Intervensi dan Rasional

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Resiko tinggi bersihan Bersihan jalan nafas tetap Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan Dugaan cedera inhalasi
jalan nafas tidak efektif efektif. pengaliran air liur, ketidakmampuan
berhubungan dengan Kriteria Hasil : Bunyi nafas menelan, serak, batuk mengi.
obstruksi vesikuler, RR dalam batas Awasi frekuensi, irama, kedalaman Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan
trakheobronkhial; normal, bebas pernafasan ; perhatikan adanya perubahan sputum menunjukkan terjadi distress
oedema mukosa; dispnoe/cyanosis. pucat/sianosis dan sputum mengandung pernafasan/edema paru dan kebutuhan
kompressi jalan nafas . karbon atau merah muda. intervensi medik.

Auskultasi paru, perhatikan stridor, Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat

mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai
batuk rejan. 48 jam setelah terbakar.

Perhatikan adanya pucat atau warna buah

Dugaan adanya hipoksemia atau karbon
ceri merah pada kulit yang cidera monoksida.
Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari
Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi
penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai
pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal
indikasi dapat menghambat pernafasan, menyebabkan
nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar
dan meningkatkan konstriktur leher.
Dorong batuk/latihan nafas dalam dan Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan
perubahan posisi sering. drainase sekret.
Hisapan (bila perlu) pada perawatan Membantu mempertahankan jalan nafas bersih,
ekstrem, pertahankan teknik steril. tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena
edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril
 menurunkan risiko infeksi.
Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji Peningkatan sekret/penurunan kemampuan
kemampuan untuk bicara dan/atau menelan untuk menelan menunjukkan peningkatan
sekret oral secara periodik. edema trakeal dan dapat mengindikasikan
kebutuhan untuk intubasi.
Selidiki perubahan perilaku/mental contoh Meskipun sering berhubungan dengan nyeri,
gelisah, agitasi, kacau mental. perubahan kesadaran dapat menunjukkan
terjadinya/memburuknya hipoksia.
Awasi 24 jam keseimbngan cairan, Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian
perhatikan variasi/perubahan. cairan meningkatkan risiko edema paru.
Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih
karena edema.
Lakukan program kolaborasi meliputi : O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis.
Berikan pelembab O2 melalui cara yang Pelembaban menurunkan pengeringan saluran
tepat, contoh masker wajah pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.
Awasi/gambaran seri GDA Data dasar penting untuk pengkajian lanjut
status pernafasan dan pedoman untuk
pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih
besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan
inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.
Kaji ulang seri rontgen Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru
tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah
terbakar
Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri Fisioterapi dada mengalirkan area dependen
intensif. paru, sementara spirometri intensif dilakukan
untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga
meningkatkan fungsi pernafasan dan
menurunkan atelektasis.
 Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila
sesuai indikasi. jalan nafas edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat mendemostrasikan Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler Memberikan pedoman untuk penggantian
kekurangan volume status cairan dan biokimia dan kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.
cairan berhubungan membaik.
dengan Kehilangan Kriteria evaluasi: tak ada Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan
cairan melalui rute manifestasi dehidrasi, resolusi Observasi warna urine dan hemates sesuai rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada
abnormal. Peningkatan oedema, elektrolit serum dalam indikasi. orang dewasa. Urine berwarna merah pada
kebutuhan : status batas normal, haluaran urine di kerusakan otot masif karena adanyadarah dan
hypermetabolik, ketidak atas 30 ml/jam. keluarnya mioglobin.
cukupan pemasukan. Perkirakan drainase luka dan kehilangan Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan
Kehilangan perdarahan. yang tampak protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan
melalui evaporasi mempengaruhi volume
sirkulasi dan pengeluaran urine.
Timbang berat badan setiap hari Penggantian cairan tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan selanjutnya
Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan
hari sesuai indikasi cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi
dan pengeluaran urine.
Selidiki perubahan mental Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan ketidak adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi serebral
Observasi distensi Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari
abdomen,hematomesis,feces hitam. semua pasien yang luka bakar berat(dapat
Hemates drainase NG dan feces secara terjadi pada awal minggu pertama).
periodik.
Lakukan program kolaborasi meliputi :
Pasang / pertahankan kateter urine Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah
 stasis atau refleks urine.
Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Memungkinkan infus cairan cepat.
Berikan penggantian cairan IV yang Resusitasi cairan menggantikan kehilangan
dihitung, elektrolit, plasma, albumin. cairan/elektrolit dan membantu mencegah
komplikasi.
Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan
elektrolit, natrium ). SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan
elektrolit.
Berikan obat sesuai idikasi :
- Diuretika contohnya Manitol Meningkatkan pengeluaran urine dan
(Osmitrol) membersihkan tubulus dari debris /mencegah
nekrosis.
Penggantian lanjut karena kehilangan urine
- Kalium dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman gastrik sedangkan
- Antasida inhibitor histamin menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
Pantau: Mengidentifikasi penyimpangan indikasi
- Tanda-tanda vital setiap jam selama kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
periode darurat, setiap 2 jam selama diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca
periode akut, dan setiap 4 jam selama luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai
periode rehabilitasi. oleh hipovolemia yang mencetuskan individu
- Warna urine. pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
- Masukan dan haluaran setiap jam
selama periode darurat, setiap 4 jam
selama periode akut, setiap 8 jam selama
periode rehabilitasi.
- Hasil-hasil JDL dan laporan
 elektrolit.
- Berat badan setiap hari.
- CVP (tekanan vena sentral) setiap
jam bial diperlukan.
- Status umum setiap 8 jam. Inspeksi adekuat dari luka bakar.

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan

semua pakaian dan perhiasan dari area luka
bakar.
Mulai terapi IV yang ditentukan dengan
jarum lubang besar (18G), lebih disukai
melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila
pasien menaglami luka bakar luas dan
menunjukkan gejala-gejala syok
hipovolemik, bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena sentral untuk
pemantauan CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30
ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg,
bikarbonat serum di bawah rentang normal,
gelisah, TD di bawah rentang normal, urine
gelap atau encer gelap.
Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan perpindahan
cairan terjadi.
Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.
Penggantian cairan cepat penting untuk
mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan
bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar
dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan
vena sentral memberikan data tentang status
volume cairan intravaskular.
Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia
dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka
bakar luas, perpindahan cairan dari ruang
intravaskular ke ruang interstitial menimbukan
hipovolemi.
Pasien rentan pada kelebihan beban volume
intravaskular selama periode pemulihan bila
cairan dari kompartemen
interstitial pada kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak positif ennandakan
adanya perdarahan GI. Perdarahan GI
Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas
 mencetuskan pasien pada ulkus stres yang
Berikan antasida yag diresepkan atau disebabkan peningkatan sekresi hormon-
antagonis reseptor histamin seperti simetidin hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan kadar karbon Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan
pertukaran gas mendemonstrasikan oksigenasi monoksida serum. dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat
berhubungan dengan adekuat. merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas
cedera inhalasi asap Kriteroia evaluasi: RR 12-24 pada membran kapiler alveoli.
atau sindrom x/mnt, warna kulit normal, Beriakan suplemen oksigen pada tingkat Suplemen oksigen meningkatkan jumlah
kompartemen torakal GDA dalam renatng normal, yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi
sekunder terhadap luka bunyi nafas bersih, tak ada selang endotrakeal dan temaptkan pasien mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan
bakar sirkumfisial dari kesulitan bernafas. pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.
dada atau leher. terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan
dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea
dan perubahan sensorium). Pernafasan dalam mengembangkan alveoli,
Anjurkan pernafasan dalam dengan menurunkan resiko atelektasis.
penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam
selama tirah baring. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan
Pertahankan posisi semi fowler, bila tekanan abdomen terhadap diafragma.
hipotensi tak ada.
Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi
Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi)
dokter bila terjadi dispnea disertai dengan memungkinkan ekspansi dada.
takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan.

Resiko tinggi infeksi Pasien bebas dari infeksi. Pantau:

berhubungan dengan Kriteria evaluasi: tak ada - Penampilan luka bakar (area luka bakar, Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan
Pertahanan primer tidak demam, pembentukan jaringan sisi donor dan status balutan di atas sisi atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
adekuat; kerusakan granulasi baik. tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap
perlinduingan kulit; 8 jam.
jaringan traumatik. - Suhu setiap 4 jam.
Pertahanan sekunder - Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap
tidak adekuat; kali makan.
penurunan Hb, Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
penekanan respons lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen)
inflamasi sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai
pesanan, implementasikan perawatan yang
ditentukan untuk sisi donor, yang dapat
ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum
pemberian krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan pada area luka bakar
dengan ujung jari. Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila demam drainase purulen
atau bau busuk dari area luka bakar, sisi
donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan
kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai
ketentuan.
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas
yang mengenai area luas tubuh. Gunakan
linen tempat tidur steril, handuk dan skort
untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung
tangan dan penutup kepala dengan masker
Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
meningkatkan pembentukan granulasi.
Antimikroba topikal membantu mencegah
infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi
pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi
media yang baik untuk kultur pertumbuhan
baketri.
Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur
membantu mengidentifikasi patogen penyebab
sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat
diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya
diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn
media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan
tindakan perawatan perlindungan
lainmelindungi pasien terhadap infeksi.
Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan
kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada
 bila memberikan perawatan pada pasien. kebosanan.
Tempatkan radio atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan Melindungi terhadap tetanus.
globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat
tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien
nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan dan merencanakan diet untuk emmenuhi
atau antara makan bila masukan makanan kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat
kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau memabntu penyembuhan luka dan memenuhi
makanan enteral bial pasien tak dapat makan kebutuhan energi.
per oral.
Nyeri berhubungan Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik yang diresepkanAnalgesik narkotik diperlukan utnuk memblok
dengan Kerusakan mendemonstrasikan hilang dari prn dan sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat
kulit/jaringan; ketidaknyamanan. prosedur perawatan luka. Evaluasi
IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas
pembentukan edema. Kriteria evaluasi: menyangkal keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila
yang disebabkan oleh perpindahan interstitial
Manipulasi jaringan nyeri, melaporkan perasaan luka bakar luas. berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas
cidera contoh nyaman, ekspresi wajah dan kapiler.
debridemen luka. postur tubuh rileks. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan
Panas dan air hilang melalui jaringan luka
suhu ruangan dan berikan selimut ekstra bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan
untuk memberikan kehangatan. eksternal ini membantu menghemat kehilangan
panas.
Berikan ayunan di atas temapt tidur bila Menururnkan neyri dengan mempertahankan
diperlukan. berat badan jauh dari linen temapat tidur
terhadap luka dan menuurnkan pemajanan
ujung saraf pada aliran udara.
Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang
jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar
 tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila selama gerakan membantu meinimalkan
pasien tak dapat membantu membalikkan ketidaknyamanan.
badan sendiri.
Resiko tinggi kerusakan Pasien menunjukkan sirkulasi Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan
perfusi jaringan, tetap adekuat. atau luka bakar listrik, pantau status atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
perubahan/disfungsi Kriteria evaluasi: warna kulit neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.
neurovaskuler perifer normal, menyangkal kebas dan Pertahankan ekstermitas bengkak Meningkatkan aliran balik vena dan
berhubungan dengan kesemutan, nadi perifer dapat ditinggikan. menurunkan pembengkakan.
Penurunan/interupsi diraba.
aliran darah Beritahu dokter dengan segera bila terjadi
Temuan-temuan ini menandakan keruskana
arterial/vena, contoh nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau
sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan
luka bakar seputar penurunan sensasi. Siapkan untuk
jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap
ekstremitas dengan pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada
edema. eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi adekuat.
Kerusakan integritas Memumjukkan regenerasi Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
kulit b/d kerusakan jaringan perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
permukaan kulit Kriteria hasil: Mencapai sekitar luka. tentang sirkulasi pada aera graft.
sekunder destruksi penyembuhan tepat waktu pada
lapisan kulit. area luka bakar. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
dan tindakan kontrol infeksi. menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

Kain nilon/membran silikon mengandung
kolagen porcine peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai lepasnya atau
mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko
Pertahankan posisi yang diinginkan dan pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah
imobilisasi area bila diindikasikan. graft dapat mengubah posisi yang
 mempengaruhi penyembuhan optimal.
Pertahankan balutan diatas area graft baru Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
dan/atau sisi donor sesuai indikasi. permukaan tembus pandang tak reaktif.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam memerlukan perawatan khusus untuk
sehari, setelah balutan dilepas dan mempertahankan kelenturan.
penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi : Graft kulit diambil dari kulit orang itu
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan sendiri/orang lain untuk penutupan sementara
biologis. pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap
ditanam.

Perubahan nutrisi :
Kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dgn
status hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60%
lebih besar dari proporsi
normal pada cedera
berat) atau katabolisme
protein.
Kerusakan mobilitas
fisik berhubungan
dengan gangguan
neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman,
penurunan kekuatan dan
tahanan.
Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan Trauma :
kerusakan permukaan
kulit karena destruksi
lapisan kulit
(parsial/luka bakar
dalam).
Gangguan citra tubuh
(penampilan peran)
berhubungan dengan
krisis situasi; kejadian
traumatik peran klien
tergantung, kecacatan
dan nyeri.
Kurang pengetahuan
tentang kondisi,
prognosis dan
kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan
Salah interpretasi
informasi Tidak
mengenal sumber
informasi