Salud Pública de México

versión impresa ISSN 0036-3634

Salud pública Méx vol.55 supl.2 Cuernavaca 2013

Artículo original

Percepción de los usuarios sobre la calidad de la atención

ambulatoria en servicios de salud en México

Users' perception about of quality ambulatory healthcare

services in Mexico

Hortensia Reyes-Morales, D en C,(1) Sergio Flores-Hernández, M en C,(2) Alma

Lucila Sauceda-Valenzuela, M en C,(1) José de Jesús Vértiz-Ramírez, M en
C,(1) Clara Juárez-Ramírez, D en C,(1) Veronika J Wirtz, PhD,(1) Ricardo Pérez-
Cuevas, D en C.(3)

(1) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública.

Cuernavaca, Morelos, México.

(2) Dirección General, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos,

México.

(3) Banco Interamericano de Desarrollo. Washington, DC.

Correspondencia

Resumen
Objetivo. Identificar la percepción de los usuarios de los servicios de salud
ambulatorios en México sobre la calidad de atención y los factores asociados con dicha
percepción.

Material y métodos. De los datos obtenidos por las Encuestas Nacionales de Salud y
Nutrición 2006 y 2012 se analizó la percepción de la atención recibida y de mejoría en
salud después de la atención; se elaboró un modelo multivariado para identificar los
factores de los servicios asociados con la percepción de mejoría.

Resultados. La buena percepción de atención se elevó de 82 a 85%, y la de mejoría

del estado de salud, de 79 a 81%, entre los años 2006 y 2012. La explicación sobre la
enfermedad y tratamiento, la consulta sin cita previa, la oportunidad de elegir el
servicio de salud y menor tiempo de espera se asociaron con la percepción de mejoría.

Conclusiones. Existen avances en la calidad de atención percibida en la atención

ambulatoria en México. Es necesario fortalecer estrategias organizacionales para
brindar atención con mayor oportunidad y responder a las expectativas de los
usuarios.

Palabras clave: percepción; calidad; atención primaria de salud; encuestas; México.

Abstract

Objective. To identify users' perception about ambulatory healthcare services quality

and associated factors in Mexico.

Materials and methods. Analysis of the 2006 and 2012 National Surveys of Health
and Nutrition that included users' perception of healthcare services and improvement
in health status. A multivariate regression analysis allowed identifying the associated
factors with the perception of improved health status.

Results. Between 2006 and 2012, users' positive perception of healthcare services
increased from 82 to 85%, and user report of improvement in health status increased
from 79 to 81%. Health status improvement, explanations about the disease and
treatment, being attended without appointment, freedom to choose the provider and
short waiting time were associated with a perception of better quality of care.

Conclusions. Users' perception about the quality of care in ambulatory healthcare

settings has improved, yet it is still neccessary to strengthen organizational strategies
to provide healthcare when needed and to improve fulfillment of users' expectations.

Key words: perception; quality; primary care; surveys; Mexico.

Una de las funciones principales de los sistemas de salud es la provisión de servicios

equitativos, oportunos, efectivos y seguros, en los que la calidad óptima de la atención
es un elemento fundamental para garantizarlos.1Desde hace más de dos décadas, el
concepto de calidad de atención ha incluido el enfoque tanto individual como
poblacional, asegurando el otorgamiento de servicios de salud con base en la mejor
evidencia científica disponible y con énfasis en los resultados deseables en salud. 2 Este
concepto implica que los pacientes estén informados y compartan la toma de
decisiones para su atención, aunque tradicionalmente el análisis de la calidad de
atención se ha centrado en la dimensión técnica u objetiva, más que en la dimensión
desde la perspectiva del paciente, la cual se considera subjetiva.3

Recientemente se ha hecho énfasis en el desarrollo de diferentes métodos aplicados y

validados en poblaciones y organizaciones específicas para medir la calidad, como la
aplicación de encuestas4-7 y escalas;8,9 asimismo, se han analizado los conceptos de
evaluación de esta dimensión desde diferentes perspectivas.10-12

En México, la opinión de los usuarios de los servicios de salud sobre la calidad de los
mismos ha sido estudiada principalmente por medio de las encuestas nacionales de
salud,13,14 de encuestas en regiones específicas15 y evaluaciones de programas
nacionales.16,17 El seguimiento de los resultados con indicadores similares a través del
tiempo es fundamental para evaluar los cambios en la provisión de los servicios y
garantizar una atención ambulatoria de calidad, en un sistema de salud cuya magnitud
se sustenta en los casi doscientos millones de consultas médicas que se otorgan
anualmente en el país, principalmente en las instituciones públicas, pero en el que el
sector privado tiene también gran importancia en aproximadamente 40% de las
atenciones ambulatorias.18

Por lo anterior, el objetivo principal del presente análisis fue identificar, a partir de la
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, la percepción de los usuarios
sobre la calidad de atención y la mejoría en su salud después de dicha atención;
posteriormente, la percepción resultante se contrastó con la reportada en la ENSANUT
2006. Como objetivo secundario, se exploraron los factores que influyeron en la
percepción de la mejoría de los utilizadores de los servicios en 2012.

Material y métodos

Se efectuó un análisis secundario de la ENSANUT 2012 a partir de datos del

cuestionario de utilizadores, cuya fuente de información fue la entrevista directa a 14
104 personas que solicitaron y recibieron servicios ambulatorios de salud, en las dos
semanas previas a la entrevista, por enfermedad, lesión, accidente, rehabilitación,
servicio dental, programa de control de diabetes o hipertensión arterial.

De manera resumida, la ENSANUT 2012 es una en-cuesta probabilística nacional de

México, con representatividad a nivel de los estados, por estratos nacionales urbano y
rural. La información se obtuvo mediante un procedimiento de muestreo polietápico
hasta nivel de hogar; para el apartado de utilizadores, en cada uno de ellos se
seleccionó a una o dos personas que cumplieron esta condición (solicitar y recibir algún
servicio ambulatorio de salud).18 Para identificar la calidad de la atención, en el
presente análisis se incluyó información de las siguientes variables contenidas en el
cuestionario de utilizadores:
1) Percepción de la atención recibida. La pregunta realizada fue: El servicio que le dio
la persona que lo (la) atendió, ¿le pareció...? (opciones de respuesta: muy bueno,
bueno, regular, malo, muy malo).

2) Resultados en salud (percepción de mejoría después de la atención). A partir de la

pregunta: Después de la última atención que recibió, considera que su estado de
salud… (opciones de respuesta: mejoró mucho, mejoró, no cambió, empeoró, empeoró
mucho).

En todos los usuarios se identificaron las razones para calificar la atención recibida y en
las personas que expresaron que no regresarían a solicitar atención en el mismo lugar
se registraron las razones de la decisión.

El sitio de atención se registró de acuerdo con la siguiente clasificación: Secretaría de

Salud (SSa), Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS); servicios privados que
incluyen consultorios privados y consultorios dependientes de farmacias, y otras
instituciones: Petróleos Mexicanos (Pemex), Secretaría de la Defensa Nacional
(Sedena), Secretaría de Marina (Semar), Pro-grama IMSS-Oportunidades, Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE, ISSSTE
estatal). Tanto la SSa como el Programa IMSS-Oportunidades ofrecen atención a
población que carece de seguridad social y que puede o no estar afiliada al Seguro
Popular (seguro público de salud para esta población).

Para evaluar la asociación con la percepción de mejoría, se analizó el tiempo de

evolución del episodio por el que acudió a consulta; el sitio de atención que otorgó la
atención; tipo de personal de salud (médico general o especialista, dentista,
enfermera, nutriólogo, personal comunitario, acupunturista, homeópata, dependiente
de farmacia); si tuvo oportunidad de elegir el lugar de atención; si la consulta fue
programada mediante cita; tiempo de espera para la atención; tiempo de duración de
la consulta; si recibió explicaciones sobre la enfermedad y el tratamiento; si pagó por
la atención recibida, y si obtuvo los medicamentos prescritos en el mismo sitio de la
consulta.

Análisis estadístico

Las dos variables de calidad de atención se analizaron en dos categorías: para

la percepción de la atención recibidase clasificó como buena y mala percepción (a
partir de las opciones de respuesta servicio muy bueno o bueno vs. regular, malo, o
muy malo); para la variable percepción de mejoría después de la atención, las
categorías fueron mejoró o no mejoró (de las opciones de respuesta mejoró mucho o
mejoró vs. no cambió, empeoró, empeoró mucho). De todas las variables se
obtuvieron frecuencias absolutas y relativas. Posteriormente se contrastaron las
proporciones de las variables de calidad de atención con las de la ENSANUT
2006,19 por sitio de atención.

La asociación cruda entre la percepción de mejoría posterior a la atención recibida y las

variables independientes se midió mediante el análisis bivariado con estimación de
razón de momios cruda (RMc) e intervalos de confianza al 95% (IC95%). Finalmente,
se determinaron los factores asociados con la percepción de mejoría posterior a la
atención mediante un modelo de regresión logística para obtener las razones de
momios ajustadas (RMa) y errores estándar. El modelo fue ajustado por edad, sexo,
condición de ruralidad y tiempo de evolución de la enfermedad. Se evaluó la
calibración del modelo mediante la prueba de bondad del ajuste para encuestas
complejas. El análisis se realizó con el programa estadístico STATA versión 12.0
(Stata, Stata Corp, College Station, TX).

Resultados

Los 14 104 utilizadores que se incluyeron en el análisis representan a una población de

10 162 076 personas que recibieron atención ambulatoria en los 15 días previos a la
entrevista. La atención fue otorgada, en su mayoría, por médicos generales (78.2%) y,
en menor proporción, por médicos especialistas (16.8%) u otro tipo de personal
(5.0%). Más de la mitad de los usuarios reportaron haber obtenido atención en un
servicio correspondiente a su institución de afiliación, y 34.6% de las consultas fue
programada.

La proporción de usuarios que en 2006 y 2012 reportaron buena percepción del

servicio de salud se presenta en la figura 1, y la proporción de mejoría del estado de
salud posterior a la atención, en la figura 2. La buena percepción se elevó de 82% en
2006 a 85% en 2012, y la percepción de mejoría del estado de salud posterior a la
atención se incrementó de 79 a 81% en el mismo periodo. Al analizar por sitio de
atención, se observó que la SSa y el IMSS aumentaron en 5 y 8%, respectivamente, la
buena percepción de sus servicios, aunque el IMSS tuvo el porcentaje más bajo en
ambos periodos respecto a los demás servicios. La atención en servicios privados tuvo
la mejor percepción, sin cambio entre los dos periodos; la percepción de mejoría del
estado de salud aumentó de 87 a 90%. El resto de los servicios mantuvo una
aceptable proporción de buena percepción sin modificación entre los dos años
analizados.

En 2012, los principales motivos de la buena percepción fueron buena atención

(44.3%), buen trato (39.9%), explicación del médico acerca de la enfermedad y su
tratamiento (15%) y la prontitud en la atención (10.7%). En contraste, los motivos
expresados por quienes no regresarían fueron el tiempo de espera prolongado
(28.5%), mal trato (23.6%), falta de mejoría (21%), desacuerdo con el diagnóstico o
el tratamiento (20.8%) y falta de medicamentos (15.9%) (datos no mostrados en
tablas).

Los factores de los servicios asociados con la percepción de mejoría en el estado de

salud fueron haber recibido explicaciones sobre la enfermedad (RM a= 2.77; IC95%
2.16-3.55); haber recibido explicaciones sobre el tratamiento (RMa= 1.91; IC95%
1.47-2.82); haber obtenido consulta sin cita previa (RMa= 1.75; IC95% 1.46-2.08);
haber tenido la oportunidad de elegir el servicio de salud (RM a= 1.35; IC95% 1.14-
1.67), y que el tiempo de espera para la consulta fuera menor a 30 minutos (RMa =
1.29; IC95% 1.08-1.55) (cuadro I y figura 3).

Discusión
Desde la Encuesta Nacional de Salud II (ENSA II), la proporción de los usuarios que
reporta buena calidad se ha mantenido en niveles aproximados a 80%. 13 Este estudio
destaca el incremento de la buena percepción de la calidad de atención entre 2006 y
2012 para los servicios de salud otorgados por las principales instituciones públicas:
IMSS y SSa. Esta variación podría ser resultado de la política en salud para la mejora
de la calidad integrada, a partir del año 2000, de acuerdo con las estrategias y
acciones llevadas a cabo bajo la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de
Salud y el Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD). 20 Esta política se reforzó
en 2006; un ejemplo son las guías de práctica clínica sectoriales (GPC), como apoyo
para el otorgamiento de atención con base en evidencia y como criterios objetivos de
desempeño para la evaluación rutinaria de la atención en los servicios de
salud.21 Aunque la mayor elevación en el porcentaje de buena percepción de calidad en
el IMSS podría explicarse por la amplia difusión e implementación de las GPC en esta
institución,22 con la consecuente mejora en la calidad tanto técnica como interpersonal
estos cambios no se observan en la percepción de mejoría en el estado de salud
posterior a la consulta, que resulta mejor para 2012 en la SSa y los servicios privados.

Una explicación a la falta de consistencia entre los dos indicadores analizados es el tipo
diferente de población que atiende cada institución: la del IMSS está más envejecida
(11.4% con más de 65 años de edad)23 que la población general de México (6.18%
para este mismo grupo de edad),24 con mayor demanda de atención por padecimientos
crónicos, cuyas condiciones clínicas repercuten menos en la mejoría percibida.

Resulta interesante que dos de los factores con mayor importancia incluidos en el
modelo estén relacionados con la explicación sobre las condiciones de la enfermedad y
el tratamiento indicado. Esto refleja la relevancia que tiene la comunicación del médico
u otro personal de salud para la satisfacción de las personas atendidas en los servicios
ambulatorios, lo que coincide con otros reportes.11 La relación interpersonal como
atributo central de la continuidad de la atención en los servicios ambulatorios requiere
del conocimiento mutuo que genera confianza; sin embargo, la complejidad actual de
los sistemas de salud con sobrecargas de consulta en sus servicios, poca integración
de equipos de salud, rotación del personal y restricciones de la población para un
acceso permanente a un mismo proveedor son barreras para una atención
satisfactoria.25,26

Otras variables significativas estuvieron relacionadas con la organización de los

servicios. Debe considerarse la importancia que los usuarios otorgan a la facilidad de
acceso, la oportunidad de elección del servicio y el menor tiempo de espera. Este
aspecto queda manifiesto en la mejor percepción de los servicios privados encontrada
tanto en la ENSANUT 2012 como en estudios previos. 16,17,27

Con el reconocimiento de que una atención integradora, equitativa y centrada en las

personas requiere tomar en cuenta las preferencias, necesidades y valores de los
usuarios potenciales para guiar las decisiones y acciones de los proveedores de
servicios de salud, la percepción de los pacientes ha adquirido cada vez mayor
relevancia.28Paralelamente, el avance social que ha permitido mayor participación de la
población en la definición de las políticas públicas ha ubicado el derecho a un acceso a
servicios de salud de calidad como prioridad en la que las necesidades y expectativas
poblacionales obligan a una respuesta adecuada por parte del propio sistema de
salud.29,30
En conclusión, si bien la mejora en la percepción de los servicios públicos de salud es
relevante, aún es necesario fortalecer la capacidad de respuesta de los servicios
públicos de salud. Es recomendable incorporar estrategias organizativas para brindar
atención con mayor oportunidad; asimismo, se requiere consolidar los programas de
educación continua del personal de salud en atención primaria. Una estrategia
particularmente importante es el fortalecimiento de los indicadores de calidad técnica e
interpersonal con el fin de mantener una evaluación permanente y detectar áreas de
mejora para su corrección oportuna.

Agradecimientos

Los autores agradecen los valiosos comentarios del doctor Mauricio Hernández a este
trabajo.

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Fecha de recibido: 7 de diciembre de 2012
Fecha de aceptado: 7 de enero de 2013

Autor de correspondencia:
Dra. Hortensia Reyes-Morales
Centro de Investigación en Sistemas de Salud
Instituto Nacional de Salud Pública
Av. Universidad 655, Col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos,
México
E-mail: hortensia.reyes@insp.mx

Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto de

intereses.

Av. Universidad 655, Edificio de Gobierno, Planta Baja, Col. Santa María Ahuacatitlán,
Cuernavaca, Morelos, MX, 62508, (52 73) 17-5745

spm@insp3.insp.mx
Salud Pública de México
versión impresa ISSN 0036-3634

Salud pública Méx vol.50 no.2 Cuernavaca mar./abr. 2008

ARTÍCULOS ORIGINALES

La anatomía de la satisfacción del paciente

The anatomy of patient satisfaction

Rafael Serrano-del Rosal, D en C Pol y Soc; Nuria Loriente-Arín, Lic en Soc

Instituto de Estudios Sociales Avanzados de Andalucía. Consejo Superior de

Investigaciones Científicas. Córdoba, España

RESUMEN

OBJETIVO: Conocer cómo puede variar la satisfacción global de los usuarios del
servicio sanitario público andaluz en función de su satisfacción con aspectos concretos
del mismo.
MATERIAL Y MÉTODOS: Los datos corresponden a la Encuesta a usuarios de los
servicios de atención primariaprestados por el Servicio Andaluz de Salud (España) en
el año 2005. Se ha construido una variable de Satisfacción global a partir de tres
indicadores del estudio, y reducido 23 indicadores de satisfacción parcial a tres
dimensiones de satisfacción, para analizar la relación existente entre ellos.
RESULTADOS: La satisfacción con los aspectos organizativos del servicio es la
dimensión con más capacidad para explicar un aumento o descenso de la satisfacción
global de los usuarios.
CONCLUSIONES: Tras alcanzar un nivel de satisfacción alto con el acto médico, el
ámbito que determina la satisfacción global en Atención Primaria es el organizativo,
que contiene los aspectos con mayores niveles de insatisfacción.
Palabras clave: satisfacción del paciente; calidad de la atención de salud; salud
pública; España

ABSTRACT

OBJECTIVE: To analyze how the overall satisfaction of users of the Andalusian Public
Health Service varies according to their level of satisfaction with the different
dimensions and specific aspects of the service.
MATERIALS AND METHODS: Data stem from the Primary Care Services User
Survey conducted in 2005 as part of a larger research project regarding user
satisfaction with the Andalusian Public Health Service. The methodology was to
establish a compound variable for Global satisfaction from three initial satisfaction
measurements found in the survey and to reduce 23 indicators for partial satisfaction
to three satisfaction dimensions in order to analyze the existing relationship between
them.
RESULTS: The level of satisfaction with the dimension called the "organizational
aspects of the service" best reflects the increase or decrease in the users' Global
satisfaction level. Users' satisfaction with "medical services received" as well as the
"state of the amenities" has less of an impact on the level of Global satisfaction.
CONCLUSIONS: Once a high level of satisfaction with the medical services is attained,
the organization is the dimension that most determines the level of Global satisfaction
with Primary Care services because this dimension contains factors that reflect the
highest levels of dissatisfaction.

Key words: patient satisfaction; quality of health care; public health; Spain

Es ya una practica común, al menos en las sociedades occidentales desarrolladas,

evaluar la calidad de los servicios sanitarios públicos y privados mediante la medición
del nivel de satisfacción de sus usuarios.1,2 El interés por conocer la opinión de los
usuarios tiene, al menos, una triple justificación: por un lado, desde la óptica de la
participación social, se ha puesto énfasis en que los ciudadanos sean parte integrante
y central del sistema, participando activamente tanto en la evaluación como en la
planificación y redefinición de la política sanitaria.3 Por otro lado, en muchos ámbitos
existe el convencimiento de que son los usuarios quienes pueden monitorizar y
finalmente juzgar la calidad de un servicio,4 aportando a los gestores públicos
información de primera mano sobre determinados aspectos que no es posible obtener
por otros medios, ya que la percepción subjetiva del usuario habla de la calidad del
servicio conjugando al tiempo tanto sus necesidades como sus expectativas. 3,5-7 Por
último, medir la satisfacción de los usuarios de los servicios sanitarios es de suma
importancia porque está contrastado que un paciente satisfecho se muestra más
predispuesto a seguir las recomendaciones médicas y terapéuticas y, por tanto, a
mejorar su salud.8-11
Una de las formas más habituales de participación de los usuarios en la evaluación de
un servicio sanitario se consigue mediante el desarrollo de instrumentos de acopio de
información, como las encuestas de satisfacción. Éstas permiten que los usuarios
valoren tanto el servicio recibido como muchos de sus componentes o características
concretas.3 Los datos obtenidos se pueden analizar y sistematizar, identificando los
elementos mejor y peor valorados por los usuarios, lo cual es de gran utilidad para la
evaluación de la política pública sanitaria y de los servicios que, a través de ella, se
ponen en marcha.12,13 De esta manera, se pueden introducir mejoras en la gestión de
forma que se ofrezca un servicio que sea y se perciba de mayor calidad, lo que
abundará, sin lugar a dudas, en el incremento de la satisfacción de los pacientes y, por
ende, en el mejoramiento de los servicios sanitarios y la salud pública. 14

Algunos especialistas en el tema3,15 han mostrado la alta correlación existente entre la

satisfacción del usuario y la calidad del servicio, lo que implica la necesidad del
conocimiento de la primera para poder conocer mejor y aumentar la segunda. De
hecho, la medición de la satisfacción de los usuarios es un buen proxi de la calidad de
la asistencia.16,17 Strasser y Devis definieron la satisfacción como los juicios de valor
personales y las reacciones subsecuentes a los estímulos que perciben en el centro de
salud, definición que recoge conceptualmente el hecho de que la satisfacción esté
influida por las características del paciente y por sus experiencias de salud.18

Para una mejor comprensión de cómo se forma la satisfacción del usuario de un

servicio sanitario hay que tener en cuenta que ésta es una realidad compleja, de
naturaleza multidimensional; de hecho, los individuos son capaces de hacer un juicio
global de éste, así como de distinguir varias dimensiones del servicio y evaluarlas
separadamente en términos de cuál es la satisfacción en cada una de ellas.14,19,20 Una
vez conocida la satisfacción en cada dimensión del servicio recibido, puede
determinarse cómo éstas contribuyen a la configuración de la satisfacción global. En un
primer momento, podría decirse que la satisfacción global es una suma de todas las
satisfacciones parciales, pero ¿todas las dimensiones pesan igual a la hora de
configurar la satisfacción global? En realidad, la respuesta a esta pregunta, sea en el
sentido que sea, de no estar sustentada por la realidad empírica no sería nada más
que una hipótesis o supuesto teórico de partida.

La intención de este trabajo no es otra que contestar a esa cuestión y contribuir

empíricamente al objetivo de conocer cómo se conforma la satisfacción global del
paciente, a través del análisis de las satisfacciones parciales, así como de la influencia
de las variables socioeconómicas y sociodemográficas del entrevistado y de aquellas
otras propias de la forma de la prestación del servicio o variables del sistema.

Material y métodos

Datos utilizados

Los datos analizados en este artículo son los de la Encuesta a Usuarios de los servicios
de atención primaria del Servicio Andaluz de Salud (en adelante SAS), para el año
2005, estudio que forma parte de un proyecto de investigación más amplio llamado
Opinión y nivel de satisfacción que tienen los usuarios con los servicios sanitarios que
reciben del SAS*. El objetivo principal del proyecto, tal y como su nombre indica, es
recabar la percepción y valoración de los usuarios sobre el sistema sanitario público
andaluz, siendo el SAS la organización pública encargada de prestar la atención
sanitaria a los ciudadanos de la Comunidad Autónoma de Andalucía, España. El
proyecto de investigación lo lleva a cabo el Instituto de Estudios Sociales Avanzados de
Andalucía (IESA/CSIC) desde el año 1999, realizándose encuestas anualmente a
usuarios de los servicios de atención primaria, atención especializada y atención
hospitalaria.

En el estudio realizado en el año 2005 a usuarios de atención primaria se entrevistó a

personas que acudieron a alguno de los consultorios o centros de salud de todos los
distritos de atención primaria de Andalucía, entre el 15 de mayo y el 15 de junio de
2005. Las entrevistas se realizaron personalmente a la salida del centro tras la visita al
médico de cabecera, pediatra o enfermero. El diseño consiste en tantas muestras
independientes como distritos sanitarios, con al menos 400 entrevistas en cada
distrito, distribuidas proporcionalmente según el tipo de centro, tamaño del municipio,
grupos de edad y sexo de los usuarios.

El muestreo es estratificado por conglomerados (siendo cada conglomerado un

consultorio o un centro de salud), con submuestreo aleatorio sistemático de personas
dentro de cada conglomerado, cubriendo cuotas de sexo y edad. Las submuestras se
distribuyen entre distritos de atención primaria, zonas básicas de salud, unidades
clínicas y centros de salud, con un error general de ±1%, para un nivel de confianza
del 95 por ciento. Debido a la complejidad del diseño muestral utilizado, cuando se
realizaron los análisis del fichero de datos se utilizó el módulo de Muestras Complejas
del SPSS, versión 12 y 15. Mediante este módulo, se aplica al fichero de datos una
sintaxis en la que se le da el peso correspondiente a cada entrevista, según el
conglomerado del que forme parte, es decir, se pondera el fichero para que los análisis
que se realicen tengan en cuenta las peculiaridades del diseño muestral.

El tamaño de la muestra total ha sido de 22594 entrevistas efectivas, de las cuales

34.5% son hombres y 65.5% mujeres, y la edad media es de 52.2±18.9 años.

Aunque el estudio está restringido a un área geográfica y política concreta como es la

Comunidad Autónoma andaluza, el interés más general de este proyecto reside en su
metodología, que puede ser empleada en cualquier otra área geográfica y/o en la
evaluación de cualquier otro servicio público.21 La validez metodológica de la encuesta
ha sido probada numerosas veces a lo largo de los ocho años en los que se viene
realizando.

Para alcanzar el objetivo propuesto en este artículo, se planteó un diseño metodológico

y técnico complejo que se resume en las siguientes fases.

Elección de la variable de satisfacción global

El cuestionario del estudio contiene tres preguntas consideradas de satisfacción

general que recogen información sobre el nivel de satisfacción de los usuarios con el
centro, con la asistencia de los profesionales y la fidelización al centro. Estas preguntas
miden la percepción subjetiva del usuario sobre el proceso de atención médica que ha
recibido, lo que Donabedian22 define como evaluación del "resultado" de la atención
médica. Estas variables son: P2.- ¿Cómo se encuentra Ud. de satisfecho/a con el
servicio que recibe en este centro?, P20.- ¿Qué grado de confianza tiene Ud. en la
asistencia que le prestan en este centro? y P54.- ¿Recomendaría Ud. a un familiar o
amigo este centro?
Las preguntas P2 y P20 están medidas con sendas escalas tipo Likert de cinco puntos
mientras que la P54 es una variable dicotómica. Las tres preguntas tienen las opciones
de respuesta "no sabe" y "no contesta".

Si bien algunos análisis realizados previamente23 concluyeron que de estas tres

variables, la de recomendación del centro es la más potente para ser considerada
como variable de la satisfacción global con los servicios de atención primaria, en este
trabajo, con objeto de no perder ninguna información y conociendo que el motivo de
utilizar tres preguntas de satisfacción general en el cuestionario fue contrabalancear
los posibles efectos de orden descritos en la literatura, se decidió construir una nueva
variable de satisfacción global que agregue las tres originales. Como dos de estas
variables son categóricas ordinales y la otra es nominal (excluyendo los "no sabe" y
"no contesta"), se optó por utilizar el análisis de componentes principales categóricos –
CATPCA–, que contiene el paquete estadístico SPSS para Windows en su versión 12.0,
para conseguir dicho objetivo. Este procedimiento permite reducir el número de
variables, siguiendo la misma lógica del análisis factorial de componentes principales
pero sin la necesidad de que las variables originales sean numéricas. Con este análisis
se obtuvo una nueva variable, etiquetada como Satisfacción global con la atención
primaria, que tiene un autovalor mayor que uno (1.705), lo cual indica que es más
explicativa que las originales. De hecho, contiene aproximadamente 57% de la
información que aportan las otras tres variables conjuntamente, lo que significa que no
sólo mide lo mismo, sino que es más informativa y completa y, por ende, mejor
indicador de satisfacción general que cada una de ellas independientemente.

Elección de las variables independientes

Una vez construida la variable de satisfacción global (nuestra variable dependiente), se

realizaron análisis bivariados entre ésta y cada uno de los diferentes indicadores de
satisfacción parcial del estudio (cuyos valores son 1 para "satisfechos" y 0 para
"insatisfechos"**), para analizar si existe relación estadísticamente significativa entre
ellos. Se concluyó que prácticamente todos los indicadores correlacionan
significativamente con la satisfacción global, seleccionándose 23 (cuya descripción se
presenta en el cuadro I) para incluir en posteriores análisis y excluyendo solamente
aquellos que tienen un bajo porcentaje de respuesta válido, ya que de incluirlos
podrían perjudicar la representatividad de la muestra y las estimaciones que se hagan.
Dado que el número de variables explicativas seleccionado era tan elevado y que,
además, se observaba una alta colinealidad entre ellas, parecía adecuado resumir la
información sobre satisfacción parcial del usuario de manera más clara y comprensible,
para lo cual se realizó un análisis factorial de componentes principales, con rotación
varimax. El resultado fue que los 23 indicadores se agruparon en tres factores o
dimensiones que, por la manera en que quedan formados, es decir, por el tipo de
indicadores que agrupan cada uno de ellos (cuadro II), podemos denominarlos de la
siguiente manera: Factor o dimensión 1-Satisfacción con las instalaciones, Factor o
dimensión 2-Satisfacción con la organización y Factor o dimensión 3-Satisfacción con
el acto médico. Estas dimensiones aportan 42.5% de la varianza total explicada por las
variables originales.

Estas dimensiones empíricas surgidas tras el análisis de los datos son coincidentes con
las que otros autores han propuesto teóricamente a partir de la investigación
cualitativa y la revisión bibliográfica,21-27 lo que confirma desde otro punto de vista la
solidez de la agrupación realizada. Por otra parte, dicha agrupación junto con la
variable dependiente construida, en conjunto, dan cuenta de la visión integral de los
enfoques estructura, proceso y resultados que Donabedian consideraba necesaria para
la evaluación de la calidad.22

Por otro lado, en el análisis de la formación de la satisfacción global de los usuarios, la

naturaleza subjetiva y social del concepto de satisfacción hace necesario tener en
consideración la influencia que sobre la misma pueden tener las características
sociodemográficas del usuario, a saber: la edad, el género, el estado civil, el número
de personas que conviven en el hogar, el nivel de estudios, la ocupación, la
frecuentación al centro y el tamaño del municipio en el que reside. De la misma
manera, ya que el servicio que se analiza no se presta ni en el mismo centro ni en
idénticas condiciones físicas u organizativas, parece oportuno también tener en cuenta
en la formación de la satisfacción de los usuarios algunas características de la
prestación del servicio o variables del sistema, como son el tipo de visita, el tipo de
cita o el sexo del médico (ver cuadro III que contiene una descripción de las categorías
de cada una de estas variables).

Análisis de la importancia de las satisfacciones parciales, de las

características sociodemográficas y de las condiciones de prestación del
servicio en la configuración de la Satisfacción global con la atención primaria

Tras la preparación de las variables independientes y de la variable dependiente, se

pasó a determinar el grado de relación existente entre ellas. Para ello, se introdujeron
en una regresión lineal, con la que se creó un modelo que permite determinar la
proporción de variabilidad de la satisfacción global que son capaces de explicar la
satisfacción con las diferentes dimensiones del servicio, así como las características
sociodemográficas del usuario y las condiciones de prestación del servicio. Los cuadros
IV y V presentan las medidas de bondad de ajuste del modelo, así como los betas
estandarizados para cada variable independiente.

Con el análisis de los betas obtenidos puede hacerse una primera valoración sobre cuál
de estas variables, ceteris paribus, es más explicativa de la variabilidad de la
satisfacción global, si bien para conocer la importancia relativa de cada una de ellas se
estimaron los índices de Pratt.28 Este estadístico resulta de multiplicar el coeficiente de
regresión () de cada variable independiente por la correlación simple con la variable
dependiente (r), y dividir el resultado por el R2 del modelo: dj= (j rj/R2 ) x 100.

Por tanto, la suma de las importancias de todas las variables independientes es 100.
Realizando este cálculo para cada variable independiente incluida en el modelo de
regresión lineal, se obtiene la proporción de variabilidad de la variable dependiente
(R2) que explican, siendo rj la estimación de la correlación entre la variable
dependiente y la independiente.
Los índices de Pratt, además de su fácil interpretación, se consideran muy apropiados
para determinar la importancia relativa y ordenar variables, tal y como señalan
Ochieng y Zumbo.29

Resultados

El principal resultado del análisis realizado es que la satisfacción que expresan los
usuarios en cada una de las tres dimensiones del servicio – instalaciones, organización
y acto médico– tiene una relación conocida y estadísticamente significativa con la
satisfacción global, por lo que un cambio en la satisfacción en cualquiera de ellas
afectará en el nivel de satisfacción global, ya sea en positivo o en negativo. Además, el
cálculo de los Índices de Pratt (cuadro VI) permite conocer que, de las tres
dimensiones surgidas del análisis empírico de las satisfacciones parciales, la
satisfacción con los aspectos organizativos es la que tiene más capacidad para variar la
satisfacción global, con una importancia de 51.6 por ciento. La satisfacción con el acto
médico obtiene 35.2% de importancia a la hora de modificar la satisfacción global,
restándole 11% de importancia a la satisfacción con las instalaciones. Por tanto, no
sólo podemos confirmar empíricamente una vez más que la satisfacción del paciente es
multidimensional, como recogía el concepto citado en la introducción, sino que además
damos un paso más mostrando que: 1) no todas las dimensiones son igualmente
importantes y, por tanto, la satisfacción global no se construye como mero sumatorio
de las satisfacciones parciales, y 2) cómo y cuál de estas dimensiones, para el caso de
la satisfacción de los usuarios de los servicios de atención primaria de Andalucía,
afecta más a la variabilidad de satisfacción global con las implicaciones positivas que
ello tiene para el conocimiento y gestión de estos servicios.
Respecto al resto de variables incluidas en este análisis, presentan relación
estadísticamente significativa las sociodemográficas: edad, sexo del entrevistado y
tamaño del núcleo poblacional donde se presta el servicio; y las variables de sistema:
sexo del médico y tipo de visita. Esta información indica que las características propias
de la oferta y las de los usuarios también afectan a la valoración global de su
satisfacción. Mediante el cálculo de los Índices de Pratt (cuadro VI), se concluye que la
edad del usuario es la variable sociodemográfica que más puede influir en el nivel de
satisfacción global, con una importancia de 2.1 por ciento. El resto de variables –sexo
del entrevistado, sexo del médico, tipo de visita y tamaño del núcleo– presentan una
importancia relativa muy baja, inferior a 0.5%, por lo que su capacidad predictiva es
más reducida.

El conjunto de variables introducidas en el modelo explica 42.2% de la variación en la

satisfacción global con la atención primaria, aunque cabe señalar que prácticamente la
totalidad de este porcentaje está explicado en función de la satisfacción con los
aspectos organizativos, con el acto médico y con las instalaciones, siendo mínima la
capacidad explicativa del resto de variables. El hecho de que las variables
sociodemográficas y de sistema obtengan una importancia predictiva baja es
coherente, teniendo en cuenta que la satisfacción de los usuarios con el servicio de
atención primaria debería de estar principalmente afectada por las características de
éste y, aunque toda valoración subjetiva está afectada por las características
sociodemográficas, no deberían ser éstas las que determinen el indicador, puesto que
si así fuese, el indicador no mediría lo que pretende medir y, por tanto, carecería de
validez.

Discusión

Demostrada una vez más la naturaleza multidimensional del concepto de satisfacción

del paciente, se ha examinado la importancia relativa de la satisfacción expresada por
el usuario con cada dimensión del servicio sanitario para determinar cómo varía la
satisfacción global con los servicios de atención primaria en Andalucía.

Si bien el modelo de evaluación de la calidad de los servicios sanitarios propuesto por

Donabedian22 descomponía teóricamente la atención médica en las
dimensiones técnica, interpersonal y de las comodidades, los análisis empíricos
realizados en este artículo muestran que la satisfacción de los usuarios, calidad
subjetiva, puede ser analizada desde tres dimensiones que han sido
llamadas organizativa, acto médico e instalaciones. Comparando éstos resultados con
los de Donabedian, son coincidentes la dimensión de instalaciones con la
de comodidades, puesto que se refieren a la valoración de los elementos del ambiente
físico que rodean el proceso de atención. En cambio, las otras dimensiones no evalúan
los mismos aspectos agrupados de la misma manera: Donabedian dividía también la
atención médica en la dimensión técnica, que implica la aplicación del proceso médico-
curativo para solucionar el problema de salud, y en la dimensión interpersonal, que
tiene que ver con la interacción social entre prestadores y usuarios. A nivel empírico,
las variables se agrupan en la dimensión acto médico, que incluye la interacción tanto
técnica como relacional con el personal médico, y la dimensión de la organización, que
contiene aquellas cuestiones de la parte administrativa y de la relación del usuario con
el centro que pueden verse afectadas por el funcionamiento del mismo.

Una vez resumidas las satisfacciones parciales en tres dimensiones, se interpreta de

los análisis que la valoración de los aspectos organizativos es la que tiene más
capacidad para explicar la variabilidad de la satisfacción global de los usuarios de la
atención primaria, siendo el segundo factor más importante el compuesto por la
valoración del acto médico y, por último, la opinión sobre el estado de las
instalaciones. Estos datos indican que los aspectos mal valorados de la organización
van a influir negativamente en mayor medida en la satisfacción global de los usuarios
que cualquier otro aspecto mal valorado que sea de las instalaciones o incluso del
propio acto médico. De hecho, los tres indicadores de satisfacción parcial que más
porcentaje de insatisfechos presentan en este estudio son la valoración del tiempo de
espera, la facilidad para resolver trámites y papeles, y la valoración de la organización
del centro en general, aspectos todos pertenecientes a la dimensión organizativa.

Cabe señalar que, en general, los servicios sanitarios públicos andaluces de atención
primaria están muy bien valorados por los ciudadanos, con niveles de satisfacción
bastante altos en la mayor parte de los aspectos. Además, los indicadores que recogen
aspectos de calidad global (satisfacción general) se encuentran entre los mejor
valorados, reforzando empíricamente algunas de las conclusiones que culminan en el
conocido meta-análisis de Hall y Dorman.30 Pero también se han detectado problemas
y debilidades que están resultando recurrentes y difíciles de superar, conformando sin
duda los retos que el SAS debe abordar para seguir mejorando los servicios que
presta. De esta manera, la información obtenida con este tipo de análisis es de gran
relevancia para la gestión sanitaria, mostrando con rigor e indudable sustento empírico
el ámbito en que es más prioritario intervenir para conseguir mayor calidad en el
servicio prestado y, por ende, mayor satisfacción de los usuarios.

Es esencial destacar que en este estudio la dimensión acto médico, si bien es muy
importante para tratar de entender como se conforma la satisfacción del usuario de
atención primaria del SAS, no es la más importante para predecir la variación de la
satisfacción global, como ocurría en los primeros análisis realizados en este ám-bito en
otras épocas y países.31,32 Probablemente, la explicación a esto se deba a que las
variables que conforman la dimensión acto médico en el caso de Andalucía y, en
especial, las relacionadas con los profesionales sanitarios, han alcanzado ya en el 2005
niveles de satisfacción muy altos, adquiriendo mayor relevancia otros aspectos de la
prestación del servicio como es el organizativo.

Por otro lado, para definir la satisfacción global del usuario hay que tener en cuenta, al
tiempo que las satisfacciones parciales o diferentes dimensiones de la satisfacción del
usuario, la influencia que ejercen sus características sociodemográficas y las diferentes
condiciones de la prestación del servicio. Subrayar que la edad del paciente es la
variable del individuo más importante para predecir que éste se muestre más o menos
satisfecho a nivel general, tal y como se había demostrado en estudios
anteriores,14,31 estando las personas mayores más satisfechas con la atención recibida
que las más jóvenes, incluso cuando dejamos ceteris paribus variables normalmente
relacionadas con la anterior, al menos en Andalucía, como son el nivel de estudios
alcanzado, su sexo o su estado civil. Sin embargo, en este sentido hay que destacar
también que su capacidad explicativa de la variabilidad de la satisfacción global es
reducida, al menos comparándola con la importancia de las satisfacciones parciales.

Junto a la edad, hay otras características que pueden predecir una parte de la
variación de la satisfacción global del paciente de manera estadísticamente
significativa, aunque su grado de importancia es aún menor que la de aquella. El
tamaño del núcleo en el que habita el usuario influye en el sentido en que se encuentra
mayor satisfacción en municipios pequeños. A esta conclusión han llegado también
otros autores33 y, probablemente, este hecho pueda tener al menos dos explicaciones.
En primer lugar, en municipios de menor tamaño los usuarios perciben un trato más
cercano con el personal médico lo que está demostrado33 mejora el acto médico y la
satisfacción con el servicio recibido. Y, en segundo lugar, por regla general estos
usuarios han visto superadas sus expectativas, puesto que la expansión territorial que
han tenido los servicios sanitarios en general y los de atención primaria en particular
en Andalucía en los últimos 25 años ha sido más que notable.34

Por otro lado, según el tipo de visita que realiza el paciente, hay más porcentaje de
satisfechos entre los que van al médico de cabecera que entre los que acuden al
pediatra. Esta diferencia puede estar relacionada también con, al menos, dos factores:
por un lado, los padres, madres o tutores que llevan a los menores al pediatra tienen,
en términos generales, una edad más baja que la media lo que según se ha podido
comprobar hace que tengan una opinión más crítica. Por otro lado, como es sabido, las
enfermedades que llevan a los menores a los servicios de atención primaria suelen ser
muy agudas y, por lo general, provocan gran ansiedad en sus progenitores, por lo que
éstos suelen ser más críticos con la atención recibida para el niño que cuando son ellos
mismos los pacientes.
Respecto al sexo del entrevistado, hay que señalar que los hombres presentan
porcentajes de satisfacción ligeramente más altos. Este hecho tiene que ver
principalmente con que las mujeres son las que ejercen de acompañantes y llevan a
los menores al pediatra, características ambas asociadas estadísticamente a quienes
presentan porcentajes menores de satisfacción como ya se ha señalado anteriormente.
Además, son las mujeres las que perciben su salud como más deteriorada en términos
generales35 por lo que no parece ilógico que valoren de forma algo peor los servicios
sanitarios que les prestan.

Para concluir, existen diferencias de satisfacción significativas a nivel estadístico según

el sexo del médico. Los pacientes que son atendidos por un médico hombre presentan
mayor porcentaje de satisfechos que los atendidos por mujeres médico. Este hecho
tiene varias hipotéticas explicaciones: 1) el hecho de que haya más número de
médicas en centros de salud que en consultorios (siendo precisamente en aquéllos
donde hay menos porcentaje de satisfechos), y 2) hay mayor porcentaje de personas
atendidas por una médica entre el grupo de usuarios de menor edad, los cuales se
muestran habitualmente más críticos con el sistema.

A pesar de que las personas con mayor nivel de estudios presentan niveles de
insatisfacción más altos, tal y como han recogido otros estudios,16,17,36,37 en este
modelo no existe relación estadísticamente significativa entre nivel de formación
reglada alcanzado y la satisfacción global.

A modo de resumen, mientras la eficacia en el diagnóstico y en el tratamiento debería

ser la prioridad en la gestión de una política sanitaria eficaz, una vez garantizado esto,
deberían dedicarse recursos adicionales para alcanzar la excelencia del servicio. El
conocimiento de los aspectos que generan mayor y menor satisfacción en los servicios
públicos sanitarios de atención primaria en Andalucía ayuda a orientar la decisión de
cómo asignar los presupuestos públicos, sabiendo que los aspectos de organización
afectan a la satisfacción de los usuarios de forma más importante que otros aspectos,
en los que además la satisfacción es muy alta. Además, y siguiendo las conclusiones a
las que llegaron Hall y Dorman,30 se concluye que los determinantes demográficos y
socioeconómicos son un pequeño predictor de la satisfacción. Sin embargo, su papel
podría ser importante para que los proveedores conozcan el conjunto de pacientes en
riesgo de obtener peores experiencias.

Agradecimientos

Los autores de ese trabajo quieren hacer un agradecimiento muy especial a Lourdes
Biedma Velásquez, Julia Ranchal Romero y José Mª García de Diego, todos ellos
miembros de nuestro grupo de investigación. Sin ellos no hubiera sido posible este
trabajo, no sólo por colaborar en la producción de los datos que son la base empírica
de este trabajo, sino también por colaborar en las primeras versiones del mismo,
aportar ideas y sugerencias y, sobre todo, por crear el mejor de los climas de trabajo
posibles. Igualmente queremos agradecer al Servicio Andaluz de Salud/Consejería de
Salud-Junta de Andalucía su decidida motivación y colaboración para desarrollar el
proyecto de investigación que está en la base de este y muchos otros trabajos de este
grupo de investigación; también al Ministerio de Educación y Ciencia español, Plan
Nacional I+D+I (SEJ2005-06099) el apoyo financiero a este proyecto. En todo caso, la
responsabilidad última del contenido de este trabajo es de los autores.
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Fecha de recibido: 29 de marzo de 2007

Fecha de aceptado: 21 de enero de 2008

Solicitud de sobretiros: Dr. Rafael Serrano del Rosal. Instituto de Estudios Sociales
Avanzados de Andalucía. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Calle Campo
Santo de los Mártires 7, 14004-Córdoba, España. Correo
electrónico: rserrano@iesa.csic.es
* Este estudio forma parte del Plan Estadístico de Andalucía 2003-2006, Ley 8/2002,
de 17 de diciembre (ley que regula la producción de estadísticas oficiales en el período
2003-2006, en el marco de la Comunidad Autónoma Andaluza), por lo que ha sido
aprobado por el Gobierno de Andalucía y ha pasado todos los requerimientos
metodológicos, éticos y legales que de ello se derivan. Además, este proyecto de
investigación se ha sometido a los condicionamientos que adicionalmente imponen el
Comité de Ética y Buenas Prácticas y el Comité Científico Técnico para la Calidad de la
Investigación del IESA/CSIC.
Los usuarios que contestaron a las encuestas eran en todos los casos mayores de edad
y lo hicieron libremente una vez informados de quién realizaba las encuestas (el
Instituto de Estudios Sociales Avanzados de Andalucía, centro mixto de investigación
dependiente del Consejo Superior de Investigaciones Científicas y de la Junta de
Andalucía), del objetivo general de las mismas y de garantizarles legalmente la
confidencialidad de sus opiniones y datos personales según la ley 12/89 que regula el
secreto estadístico para las administraciones públicas.
** Los indicadores de satisfacción se presentan como variables dicotómicas, con las
tres primeras categorías de respuesta formando el porcentaje de insatisfechos, y la
cuarta y quinta categoría formando el porcentaje de satisfechos. Se mandan a valores
perdidos aquellos casos que no contestan o lo hacen con un "no sabe" o, en su caso,
"no procede". La decisión metodológica de tomar el punto medio de la escala ("ni
satisfecho ni insatisfecho") como insatisfacción se debe a que los aspectos así
valorados por los usuarios son aspectos que si bien no generan insatisfacción, al
menos no han llegado al nivel suficiente como para motivar su satisfacción. Ello
redunda en que cuando se comente un determinado porcentaje de satisfacción se
pueda tener la certeza de que éste contempla exclusivamente las opiniones de quienes
explícitamente así se han expresado, siendo el resto los usuarios que consideran dicho
aspecto insatisfactorio o, al menos, susceptible de mejora.

Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia
Creative Commons

Av. Universidad 655, Edificio de Gobierno, Planta Baja, Col. Santa María Ahuacatitlán,
Cuernavaca, Morelos, MX, 62508, (52 73) 17-5745

spm@insp3.insp.mx
La percepción del paciente crítico sobre los
cuidados enfermeros: una aproximación al concepto
de satisfacciónPerception of the critical patient on
nursing cares: an approach to the concept of
satisfaction☆
Author links open overlay panelM.Romero-GarcíaaL.de la Cueva-ArizabC.Jover-SanchoaP.Delgado-
HitobB.Acosta-MejutoaM.Sola-RiboaC.Juandó-PratsaM.T.Ricart-BasagañaaN.Sola-Solea
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https://doi.org/10.1016/j.enfi.2012.09.003Get rights and content

Resumen
Introducción
El grado de satisfacción es un indicador fundamental de la calidad
asistencial. Existen numerosos instrumentos que miden la satisfacción
con los cuidados enfermeros, aunque no responden a la realidad del
paciente crítico ni a nuestro contexto.

Objetivos
Explorar y comprender la satisfacción de los pacientes ingresados en
Cuidados Intensivos de un hospital nivel III con los cuidados enfermeros,
para definir e identificar las dimensiones del concepto de satisfacción
desde su punto de vista.

Material y métodos
Estudio cualitativo según la teoría fundamentada en 3 unidades de
Cuidados Intensivos de 34 boxes individuales. Muestreo teórico. La
muestra, tras la saturación de datos, fue de 19 participantes. La recogida
de datos fue a través de la entrevista en profundidad y diario de campo.
Análisis de contenido según teoría fundamentada. Se siguieron los
criterios de rigor de Guba y Lincoln. Informe favorable del comité de ética
del centro y consentimiento informado.

Resultados
Emergen 4 categorías: definición y dimensiones del concepto de
satisfacción, expectativas y vivencias. Los participantes incluyen en su
definición de satisfacción las dimensiones: competencias profesionales,
cuidados humanos, técnicos y continuados. La combinación de estos
elementos produce sentimientos de seguridad, tranquilidad, estar
vigilado, sentirse persona, percibiendo una relación cercana y de
confianza con la enfermera que realiza cuidados individualizados.

Conclusiones
La definición y las dimensiones del concepto de satisfacción desde el
punto de vista del paciente muestran los aspectos importantes para la
persona además de clarificar sus dimensiones, permitiendo la
construcción de instrumentos más acordes con el contexto y su
percepción real.

Abstract
Introduction
Level of satisfaction is a key indicator of quality of care. There are many
tools that measure satisfaction with nursing care, however they do not
respond to the reality of the critical care patient or to our context.

Objectives
To define and to identify the dimensions of the satisfaction of patients
admitted to the intensive care unit of a tertiary hospital with nursing cares
and to define and identify the dimensions of the concept of satisfaction
from their point of view.

Material and methods

A qualitative research study was conducted according to the Grounded
Theory Method in three Intensive Care Units with 34 individual boxes,
with theoretical sampling. Nineteen patients remained after data
saturation sampling. Data collection was obtained through recorded in-
depth interviews and field logbook. Contents analysis was made
according to the Grounded Theory. Guba and Lincoln rigor's criteria were
followed. There was a favorable report from the Hospital's Ethics
Committee and informed consent was obtained from the patients.

Results
Four categories were found: The definition and dimensions of the
satisfaction concept, expectations and life experiences. The participants
included the following dimensions in their satisfaction definition:
professional competences, human, technical and continuous cares. The
combination of these elements produces feelings of security, calmness,
being monitored, feeling like a person, perceiving a close relationship and
trustfulness with the nurse who performs the individualized cares.

Conclusions
The definition and dimensions of satisfaction concept from the patient's
point of view show the important aspects of the person and also clarify
their dimensions, allowing the construction of tools more in line with the
context and real perception.

Palabras clave
Satisfacción del paciente

Percepción

Cuidados críticos

Unidades de cuidados intensivos

Investigación cualitativa

Investigación en enfermería

Keywords
Patient satisfaction

Perception

Nursing care

Critical care

Qualitative research
Nursing research
Satisfacción de pacientes del módulo DiabetIMSS y
su asociación al control glucémico en una unidad de
medicina familiarPatient Satisfaction of the
“DiabetIMSS” Module and its Association with
Glycemic Control in a Family Medicine UnitA
satisfação do paciente do módulo DiabetIMSS e sua
associação com o controle glicêmico em uma
unidade de medicina familiar☆
Author links open overlay panelCatherineOrtega-MoránaMaría R.Calderón-GonzálezaCarlosGómez-
AlonsobGerardoMuñoz-Cortésa
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https://doi.org/10.1016/j.af.2017.01.007Get rights and content

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Resumen
Objetivo
evaluar la satisfacción de los pacientes del módulo DiabetIMSS y su
asociación al control glucémico en la unidad de medicina familiar (UMF)
no. 80, Morelia, Michoacán, México, de noviembre de 2014 a octubre de
2015.

Métodos
estudio transversal y descriptivo. Se incluyeron pacientes con diabetes
tipo 2 sin complicaciones que permanecieron en el programa
DiabetIMSS por un año, que acudieron a 12 consultas (médico familiar y
nutriólogo) y 12 sesiones educativas (enfermería) orientadas a lograr
cambios en el estilo de vida, alcanzar metas de control y prevenir
complicaciones; se excluyeron sujetos que no contestaron las encuestas
de satisfacción y que no tenían en su expediente el registro de los niveles
de glucosa.
Resultados
se incluyeron 94 pacientes de 57.07 ±10.48 años de edad, 54% mujer y
46% hombre, glucosa: 120.05 ±28.69 mg/dl, 65% en control glucémico
(≤130 mg/dl) y 35% en descontrol (>130 mg/dl). El nivel de satisfacción
en el módulo DiabetIMSS fue: en consulta médica, buena-excelente
(83%); en enfermería, buena (96.8%) y en nutrición, mala (65.9%). La
asociación entre satisfacción y control glucémico no fue significativa con
la atención de la consulta médica (p=0.199), enfermería (p=0.948) o
nutrición (p=0.240).

Conclusión
la satisfacción en el módulo de DiabetIMSS es adecuada con el personal
médico y de enfermería e inadecuada con el personal de nutrición, sin
encontrar asociación entre el nivel de satisfacción y el control glucémico.

Summary
Objective
to assess the satisfaction of patients of the “DiabetIMSS” Module and its
association with glycemic control in the Family Medicine Unit (FMU) no.
80, in Morelia, Michoacán, Mexico, from November 2014 to October
2015.

Methods
cross-sectional and descriptive study. Patients diagnosed with Diabetes
mellitus type 2 without complications were included, who stayed in the
“DiabetIMSS” program for a year, attended 12 consultations (Family
physician and Nutritionist) and 12 educational sessions (infirmary)
oriented to achieve changes in their lifestyle, reach goals of control and
prevent complications. Patients who did not answer the surveys, and did
not have a recorded registration of glucose levels, were excluded.

Results
94 patients were included of 57.07 ±10.48 years of age, 54% women and
46% men. Glucose: 120.05 ±28.69 mg/dl, 65% in glycemic control
(≤130 mg/dl) and 35% without control (>130 mg/dl). Level of satisfaction
in the “DiabetIMSS” module was: in medical consultation, good-excellent
(83%); in infirmary, good (96.8%) and in Nutrition, bad (65.9%). The
association between satisfaction and glycemic control was not significant
with the attendance of the medical consultation (p=0.199), infirmary
(p=0.948) or nutrition (p=0.240).

Conclusion
the satisfaction in the “DiabetIMSS” module was adequate with the
infirmary and medical staff, and inadequate with the nutritional staff.
There was no association between the level of satisfaction and the
glycemic control.

Resumo
Objetivo
Avaliar a satisfação dos pacientes do módulo DiabetIMSS e sua
associação com o controle glicêmico em uma unidade de medicina
familiar (UMF) no. 80, em Morelia, Michoacán, México, de Novembro de
2014 a Outubro de 2015.

Métodos
estudo descritivo transversal. Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2
sem complicações permaneceram no programa DiabetIMSS por um ano,
que chegou a 12 consultas (médico de família e nutricionista) e 12
sessões educacionais (de enfermagem) que visam mudanças no estilo
de vida, atingir metas de controle e prevenir complicações. Excluiram-se
os participantes que não responderam às pesquisas de satisfação e não
tiveram no prontuário os registros de glicemia.

Resultados
94 pacientes 57.07 ±10.48 anos, 54% mulheres e 46% homens foram
incluídos. Glucose: 120.05 ±28.69 mg/dl, 65% do controle da glicemia
(≤130 mg/dl) e 35% em descontrole (>130 mg/dl). O nível de satisfação
foi: em consulta médica boa ou excelente (83%); em enfermagem, boa
(96.8%) em nutrição, insatisfatória (65.9%). A associação entre a
satisfação e controle glicêmico não foi significativa para a atenção da
consulta médica (p=0.199), de enfermagem (p=0.948) ou nutrição
(p=0.240).

Conclusão
no módulo DiabetIMSS a satisfação foi adequada com a equipe médica e
de enfermagem e insatisfatória com o pessoal de nutrição. Não houve
associação entre o nível de satisfação e controle glicêmico foi
encontrado.

Palabras clave
educación para la salud

diabetes mellitus

atención primaria de la salud

Keywords
health education

diabetes mellitus

primary health care

Palavras-chave
educação em saúde

diabetes mellitus

cuidados primários de saúde

Introducción
La prevalencia global de la diabetes mellitus (DM) está aumentando
rápidamente por el envejecimiento de la población y los cambios de estilo
de vida,1 es una causa importante de morbilidad y mortalidad prematura
en todo el mundo.2 En 2012, la Federación Internacional de Diabetes
estimó que 4.8 millones de personas mueren a causa de la misma,3 se
calcula que para 2030 el número de personas diabéticas se incremente a
439 millones.4 En México, en 2012, se reportaron 418 797 pacientes con
esta enfermedad.5 La DM puede presentar complicaciones como
retinopatía, neuropatía, nefropatía, y complicaciones cardiovasculares,
debido a un control deficiente en los niveles de glucosa.6,7

El módulo DiabetIMSS, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),

está integrado por médico familiar, enfermera general y servicios de
apoyo: trabajo social, nutrición y estomatología, tiene como objetivo
brindar a los pacientes diabéticos, atención médica integral,
multidisciplinaria, enfocándose en buscar la corresponsabilidad del
paciente y su familia, e intenta mantener al paciente en un adecuado
control glucémico (GPC-IMSS DM2: 70-130 mg/dl; Asociación Americana
de Diabetes: 80-130 mg/dl; NOM-015-SSA2-1994: bueno <110 mg/dl,
regular 110-140 mg/dl). El módulo brinda una consulta médica,
nutricional y de enfermería de manera mensual, así como un programa
de 12 sesiones educativas que permiten al paciente conocer su
enfermedad, así como retrasar o evitar la aparición de complicaciones.3,8

Una atención de calidad brindada en el módulo DiabetIMSS, se relaciona

con un servicio oportuno, buena aceptación, cumplimiento de estándares
altos y satisfacción de las necesidades, lo cual incide de manera directa
en los resultados obtenidos.9 La satisfacción puede entenderse como el
buen estado afectivo respecto a un servicio10y la satisfacción en la
atención se asocia a un buen control glucémico.11

Para evaluar la satisfacción que los derechohabientes perciben de los

diversos servicios, se han creado algunos instrumentos de apoyo.12–14 La
encuesta de satisfacción de usuarios de atención médica, creada para
evaluar la calidad de la atención en unidades médicas del Sector Salud,
fue validada en julio de 1987 por la Subdirección General Médica
del IMSS.12

La encuesta de comunicación y satisfacción de los usuarios con el

personal de enfermería es un cuestionario creado por la Universidad
Nacional Autónoma de México y la Escuela Nacional de Enfermería y
Obstetricia. La calidad de la comunicación refleja la capacidad de un
grupo para adaptarse a los requerimientos de sus usuarios.13
Por su parte, la encuesta del nivel de satisfacción de usuarios del
consultorio de nutrición es una herramienta útil para la evaluación de la
satisfacción exclusivamente en el consultorio de nutrición.14

El objetivo de este trabajo fue evaluar la satisfacción de los pacientes de

DiabetIMSSy su asociación al control glucémico en la unidad de medicina
familiar no. 80, IMSS, Morelia, Michoacán, de noviembre de 2014 a
octubre de 2015, ya que existe una asociación entre el nivel de
satisfacción y el control glucémico.

Métodos
Estudio transversal y descriptivo, en usuarios del módulo de DiabetIMSS,
adscritos a la UMF no. 80, de noviembre de 2014 a octubre de 2015, que
acudieron a las 12 consultas médicas y 12 sesiones educativas
mensuales.

Se incluyeron pacientes con mínimo un año de diagnóstico de DM2, sin

presencia de complicaciones micro o macrovasculares. A los
participantes se les aplicaron las tres encuestas para evaluar el nivel de
satisfacción que percibían en tres de los servicios del módulo DiabetIMSS.
Para la satisfacción de la consulta médica, el instrumento evaluó nueve
parámetros: oportunidad de la atención, cumplimiento de citas,
amabilidad, proceso de la atención, resultado de la atención, revisión
médica, estudios/receta, relación médico-paciente e información médica;
se realizó la sumatoria de cada dominio y el resultado se pudo clasificar
en: muy mala (≤47), mala (48-55), regular (56-63), buena (64-71) y
excelente (≥72).

Para la satisfacción del personal de enfermería se utilizó un instrumento

que consta de 17 ítems con opciones de respuestas tipo Likert (buena,
regular y mala). Y para la consulta de nutrición la encuesta constó de 15
ítems con opciones de respuestas: excelente, buena, regular, mala y muy
mala.

Para calcular el promedio del nivel de glucosa central en ayuno, se

registró el resultado de las tres últimas glicemias centrales, considerando
como control glucémico valores ≤130 mg/dl.
Este protocolo fue aprobado por el Comité Local de Ética e Investigación
en Salud del IMSS (R-2015-1603-41) y cumplió con los requisitos
establecidos por la Ley General de Salud en materia de investigación.

Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de tendencia central (χ2

y desviación estándar -DE-) para variables continuas; para variables
categóricas se utilizaron frecuencias. Para la fiabilidad de los
instrumentos se utilizó alfa de Cronbach y Spearman-Brown y χ2 para las
asociaciones. La significancia estadística fue p<0.05; y se utilizó el
paquete SPSS V. 20.0.

Resultados
El estudio incluyó 94 pacientes con ligero predominio del sexo femenino
(54%) sobre el masculino (46%), de 57.07 ±10.48 años de edad, índice
de masa corporal (IMC) de 21.75 ±2.68; ocupación: ama de casa 31%,
comerciante 29%, profesionista 22%, desempleado 18%.

La fiabilidad de los instrumentos utilizados para evaluar la satisfacción de

los usuarios se muestra en la tabla 1.

Tabla 1. Análisis de fiabilidad de los instrumentos

Encuesta Ítems Alpha Cronbach Spearman-Brown

Satisfacción de consulta médica 9 0.783 0.834

Satisfacción de atención de enfermería 17 0.655 0.647

Satisfacción del servicio de nutrición 15 0.812 0.883

La percepción de los pacientes en cuanto a la satisfacción en la consulta

médica fue: excelente 33%, buena 50% y regular 17%; los dominios con
mayor puntaje fueron: amabilidad (8.21 ±0.67) y proceso de atención
(8.05 ±0.74); y el de menor puntuación fue la información que
proporcionó el médico (7.6 ±0.9).

En el servicio de enfermería 96.8% consideró una satisfacción buena y

3.2% regular, siendo el ítem de mejor puntaje: la atención proporcionada
por la enfermera.
En la consulta de nutrición los participantes percibieron una satisfacción
mala 65.9%, regular 29.8%, buena 3.2% y excelente 1.1%, siendo los
parámetros más afectados, la amabilidad y la oportunidad de hacer
preguntas.

El promedio de las tres últimas glucosas de los participantes fue 120.05

±28.69 mg/dl, por lo que 65% de los pacientes se clasificó con control
glucémico y 35% en descontrol (glucosa >130 mg/dl).

No hubo diferencias significativas entre la satisfacción de la consulta

médica y el control glucémico, ya que a pesar de una glucosa en ayuno
en descontrol, la satisfacción fue excelente, y por otro lado, pacientes
con glucosa en control refirieron una satisfacción insuficiente.

La asociación entre el control glucémico y la satisfacción por parte del

personal de enfermería, no fue significativa, sin embargo, se puede
apreciar que la satisfacción de enfermería es buena cuando la glucosa
está en control (tabla 2).

Tabla 2. Asociación entre satisfacción en la atención por parte de enfermería y control glucémico

Satisfacción

Mala Regular Buena Excelente

Controlada 0 (0) 2 (21%) 59 (62.5%) 0 (0)

Glucosa central en ayuno
Descontrolada 0 (0) 1 (1%) 32 (34%) 0 (0)

χ2=0.004; gl=4; p=0.948

Finalmente, la asociación entre la satisfacción en el servicio de nutrición

y el descontrol glucémico, tampoco fue significativa, a pesar de esto,
pacientes con glucosa central en ayuno en descontrol perciben la
satisfacción de la consulta como mala, la cual fue el valor modal (tabla 3).

Tabla 3. Asociación entre la satisfacción de la consulta de nutrición y control glucémico

 Satisfacción

Mala Regular Buena Excelente

Controlada 37 (39.3%) 21 (22.3%) 3 (3.2%) 0 (0%)

Glucosa central en ayuno
Descontrolada 25 (26.6%) 7 (7.4%) 0 (0%) 1 (1.1%)

χ2=5.499; gl=4; p=0.24

Discusión
En pacientes con enfermedades crónicas la atención integral otorgada en
forma colaborativa por un equipo de salud con habilidades clínicas
complementarias logra intervenciones eficaces.15 El programa
DiabetIMSS está integrado por un equipo multidisciplinario: médico
familiar, enfermera general y nutriólogo, los cuales intentan mantener al
paciente en un adecuado control glucémico (≤130 mg/dl) para cambiar
estilos de vida y retrasar o evitar las complicaciones.

Una atención de calidad brindada en el módulo DiabetIMSS, se relaciona

con la satisfacción del paciente y ésta se asocia a un buen control
glucémico11 tras aumentar la participación y adherencia del paciente a
sus tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Este estudio
evaluó el módulo DiabetIMSS con la finalidad de medir el nivel de
satisfacción percibido por los pacientes hacia el médico familiar, la
enfermera y el nutriólogo, además de determinar su asociación con el
nivel de control/descontrol de la glucosa en ayuno.

El nivel de satisfacción en la atención del médico familiar fue: buena-

excelente (83%), las puntuaciones más altas que se obtuvieron fueron en
los dominios de amabilidad y proceso de atención médica. Este nivel de
satisfacción es muy parecido al mostrado en el trabajo de Colunga y
cols.,16 quienes identificaron una satisfacción buena en los dominios de
amabilidad, resolución de problemas y cita previa; así como con el
trabajo de Córdova y cols.17 quienes evaluaron una satisfacción favorable
(95%) a través de tiempos de espera, privacidad e interés interpersonal.
El control de la glucosa depende del nivel de satisfacción de los
pacientes con diabetes, tal como fue demostrado por Mendoza y
cols.,11 cuyos resultados indicaron que un buen control glucémico se
relaciona con una buena satisfacción (p=0.02), y Romero y
cols.,18 quienes evaluaron el control de glucosa de los pacientes
diabéticos que asistieron al programa de DiabetIMSS (p=0.0002).

Este trabajo identificó una asociación no significativa entre el control

glucémico (≤130 mg/dl) y la satisfacción de la consulta médica (p=0.199),
Ortiz y cols.,19quienes mostraron que los pacientes del DiabetIMSS que
presentaron insatisfacción en la calidad de la atención tenían un
descontrol glucémico (>110 mg/dl), sin embargo, no describieron una
asociación estadísticamente significativa. En el estudio publicado por
Sánchez y cols.20 se midió la satisfacción de los servicios de salud y su
relación con la calidad en los hospitales públicos, en dicho trabajo, se
determinó que 79% de los pacientes percibió una buena satisfacción y
tuvo un buen control glucémico, pero sin significancia estadística.

La satisfacción que percibieron los pacientes en el servicio de enfermería

fue buena (96.8%), el dominio de mayor puntaje fue el de atención
proporcionada; lo anterior concuerda con los resultados de Jiménez y
col.,21 quienes evaluaron que la satisfacción era de 74% en la atención
otorgada por el personal de enfermería en la consulta externa, en la que
sus fortalezas fueron el trato y la disposición.

Este estudio no demostró una asociación entre la satisfacción del servicio

de enfermería y el control glucémico (p=0.948), al igual que el estudio de
Santana y cols. 22 que evaluó la calidad de los cuidados de enfermería y
la satisfacción del paciente, sus resultados en este rubro fueron; técnico
profesional p=0.709, confianza p=0.709 y educacional p=0.750, estos
datos contrastan con el estudio de Abarca y cols.,23quienes reportaron
una influencia positiva en la educación del paciente con el control
metabólico en nueve pacientes.

Cerca de 30% de los pacientes estuvo satisfecho con la consulta del

servicio de nutrición (otorgada por un pasante en servicio social), estos
resultados son diferentes a los publicados por Ramírez y cols.,24 ya que
reportaron que la satisfacción de este servicio fue mayor a 50% en
pacientes hospitalizados, además evaluaron dimensiones interpersonales
y técnicas, a diferencia de este instrumento que solo evaluó dimensiones
interpersonales. Sin embargo, no hubo asociación significativa entre la
satisfacción recibida por el nutriólogo y el nivel de control glucémico
(p=0.240).

En este estudio se identificó que la mayoría de los pacientes que se

refieren satisfechos con la atención médica y de enfermería (sesiones
educativas) tienen un buen control glucémico, sin embargo, no se
encontró una asociación significativa debido a que los datos se
clasificaron en cuatro niveles de satisfacción (malo, regular, bueno y
excelente). Una manera de evidenciar la asociación sería analizar los
resultados de manera dicotómica (satisfecho e insatisfecho) como lo
presentan otros autores, otro aspecto a considerar es que el control
glucémico se debe a que la estrategia educativa impactó en su estilo de
vida, independiente de la satisfacción.

Este trabajo permitirá mejorar la atención otorgada en el módulo de

DiabetIMSS de la UMF no. 80 del IMSS, en especial en el servicio de
nutrición, ya que la insatisfacción percibida debe utilizarse como un área
de oportunidad para proponer mejoras en la atención del
derechohabiente.

Conclusión
La satisfacción en el módulo de DiabetIMSS es buena con el personal
médico y de enfermería, y es deficiente con el personal de nutrición. A
pesar de no encontrar una asociación entre el nivel de satisfacción y el
control glucémico, se identificó que la mayoría de los pacientes
satisfechos, tienen mayor grado de control glucémico.

Agradecimientos
A las autoridades de la UMF no. 80 y al equipo multidisciplinario del
módulo de DiabetIMSS.

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J. Santana, A. Bauer, R. MinamisavaCalidad de los cuidados de enfermería y
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M. AbarcaApoyo educativo de enfermería en el autocuidado del paciente diabético

[Tesis para título de enfermería]

Universidad Autónoma de Querétaro, México (2009), pp. 1-34

N. RamírezEvaluación de la calidad del servicio de nutrición del hospital “Dr. Luis

Fernando Nachón”

Colección Educativa en salud pública (2014), pp. 97-127

Sugerencia de citación: Ortega-Morán C, Calderón-González MR, Gómez-Alonso C,

Muñoz-Cortés G. Satisfacción de pacientes del módulo DiabetIMSS y su asociación al
control glucémico en una unidad de medicina familiar. Aten Fam. 2017;24(2):77-81.