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GUIA DE BOLSO - MARCELO ROCHA SCARAMUSSA - 03/2019

Dose
IOT Apresent
ação
Dose em ML Diluir Good (1)

Bad (2)

Fentanil 50 mcg/ Dose 1mcg/kg NAO


- 0.5 a 
 ml - 50 kg Dose 1ml
1 mcg/
kg
Ampola - 75 kg Dose 1.5 ml
2ml - 100 kg Dose 2 ml
Etomidato 2mg/ml - 60 kg Dose 9 ml NAO 1) Boa sedação, pouca hipotensão
- 0.3 Ampola - 70 kg Dose 10.5 ml 2) CI = Sabe que suprime adrenal,

mg/kg usar com cautela sepse
10ml - 80 kg Dose 12 ml
Cetamina 50mg/ml Se 2mg/kg = Diluir 2ml +
 1) Estimula catecolaminas, broncodilatacao
- 50kg Dose 10 ml ou 8 ml 2) CI relativa = HIC, HAs
Ampola - 2 ml ( sem diluição ) (10mg/ml)
-1a2 2ml - 70 kg Dose 14ml ou 
 Obs : Ótimo em paciente séptico, broncoespasmo e instável
mg/kg hemodinamicamente
2.8ml( sem diluição )
- 90 kg Dose 18 ml 

ou 3.6ml (sem diluição

Midazolam 5mg/ml Dose 0.2mg/kg Diluir 3ml + 
 1) Amnesia anterograda dose dependente

- - 60 kg = 8ml diluição 
 7 ml 2) Depressao miocardica e hipotensão


0.2 
 Ampola ( 2.5 ml dose nao diluída ) ( 1.5mg/ml) Obs Frequentemente recebe dose abaixo do ideal
mg/kg
- 0.3
3ml - 75 kg = 10 ml diluição

mg/kg ( 3 ml dose nao diluída )
- 90 kg = 12 ml diluição 

( 3.6 ml dose não diluída )

Propofol 10mg/ml Dose 1.5mg/kg NAO 1) Broncodilatacao


- 50kg = 7.5 ml 2) Sem CI // Hipotensão
-1.5mg/ - 60 kg = 9 ml
kg a
3mg/kg
- 70 kg = 10.5 ml
- 80 kg = 12 ml
- 90 kg = 13.5 ml
Succinilcolina 10mg/ml - 50kg = 7.5 ml NAO 1) Menor duração tempo
(Suxametonio / - 60 kg = 9 ml 2) CI HF hipertermia maglina, hipercalemia importante
Quelicin ) - 1.5mg/ - 70 kg = 10.5 ml Obs paralisia 45-60 segundos, efeito dura 6 - 10 minutos
kg
- 80 kg = 12 ml Preferir rocuronico se ( rabdomiolise, miastenia gravis
- 90 kg = 13.5 m hipercalemia )

Rocuronio 10mg/ml - 50kg = 5 ml NAO 1) Sugamadex reverte


- 60 kg = 6 ml 2) Tempo duração aumentado
- 1mg/kg - 70 kg = 7 ml Obs inicio de ação 45-60 segundos, duração 45 minutos
- 80 kg = 8 ml Remifentanil alentece inicio de ação e mg prolonga duração
- 90 kg = 9ml

SEDACAO Dose Apresentaç Diluir Concentração diluição Dose em ML


CONTINUA ão

Fentanil De 0.7-10 mcg/kg/h 50mcg/ml 40ml + 160 ml 10mcg/ml Dose 1 mcg/kg/h


Ampola 10ml ( SF 0.9% ou - 60kg = 6ml/h
( ideal < 2 ) GL5% ) - 70 kg = 7 ml/h
Ou 20ml + 80 ml - 80kg = 8ml/h
Cetamina De 6 - 30 mg/h 50mg/ml 20 ml + 180 ml 2mg/ml Dose
Ampola 2ml ( SF 0.9% ou - 3 ml a 10 ml/h
GL5%

Midazolam De 0.02 a 0.1 mg/kg/h 5mg/ml 40ml + 160 ml 1mg/ml Dose 0.05mg/kg/h
Ampola 3 ou ( SF 0.9% ou - 60kg = 3 ml/h
10 ml GL5% ) - 70kg = 3,5 ml/h
Ou 20ml + 80 ml - 80 kg = 4 ml/h
Propofol Iniciar 0.3mg/kg/hora 10mg/ml 100 ml 10mg/ml Dose 1mg/kg/h
Manter 0.3 = 3 mg/kg/h Ampola 20ml Puro - 60kg = 6 ml/h
Sem diluição - 70kg = 7ml/h
- 80 kg = 8ml/h
Dexmedetomid Ataque 1mcg/kg por 10 m 100mcg/ml 2ml + 48ml sf 4mcg/ml Dose 0.5mcg/kg/h
ina Manutenção 0.2-0.7 mcg/kg/h 0.9% - Ataque 60kg = 90ml/h (10m ) 70
Ampola 
 kg ( 105ml/h ) 80 kg ( 120 ml/h )
2 ml - Manutenção 60kg = (7.5ml/h)
70kg ( 8.75ml/h ) 80kg (10ml/h )

Cisatracurio Ataque 0.1-0.2mg/kg 2mg/ml 25ml + SF 0.9% 1 mg/ml Dose 0.18mg/kg/h


Contínuo 0.06-0.18mg/kg/h Ampola 5ml 25 ml - 50kg = 9 ml/h
- 60 kg = 10.8 ml
- 80 kg = 14.4ml/h
Dose Tempo Apresentação Reconstituir Prepato Ajuste Função renal
ATB EV
Aciclovir 5-12.5mg 8/8h 60 min 250mg/ - Póestéril 10ml 100ml de SF ou SGI Clcr > 50 Sem ajuste
ABD Clcr 10-50 5-12.5mg 12/24h
Clcr < 10 2.5 -6.25/kg 24/24h
HD = Igual Clcr < 10 + AD pós HD

Amicacina 500mg/2ml Nao 100ml de SF ou SGI Clcr 50 - 90 7.5mg 12/12h


15 mg 30 a 60 min Clcr 10-50 7.5 24/24h
24/24h Clcr < 10 7.5/kg 48/48h
HD = Igual Clcr < 10 + AD pós HD (3.75)

Ampicilina 1-2g 4-6 h 30 min 500mg - liofilizado cada 500mg em 5ml 50 a100ml de SF ou Clcr 50 - 90 Normal
de ABD SGI Clcr 30-50 1-2g 6-8h
Clcr 10-30 1-2g 8-12h
Clcr < 10 1-2g 12/12h
HD = Igual Clcr < 10 + AD pós HD

Ampicilina + Dose normal 30 min 1,5 + 3g - Pó estéril cada 1,5g em 3ml 50 a 100ml de SF ou Dose referencia = 3g 6/6h
3g de ABD SGI Clcr 50 - 90 3g 6/6h
Sulbactam VAP( acineto ) Clcr 10-50 3g 8/12h
12g Clcr < 10 3g 24/24h
HD = 3g 24/24h + extra AD

Anfotericina B Padrão 
 4 a 6 horas 50mg - liofilizado 50mg em 10ml de 500ml de SGI Sem ajuste
0.3-1mg/kg/d ABD
Lipossomal
1.5mg/kg/d

Cefazolina Dose normal
 30 min 1g liofilizado 2,5ml diluente 50 a 100ml de SF ou Clcr 50 - 90 1-2g 8/8h
1-2gm 8/8h próprio SGI Clcr 10-50 1-2g 12/12h
Profilaxia cirúrgica 
 Clcr < 10 1-2g 24/24h
2g HD = Igual Clcr < 10 + extra AD 0.5-1 gm

Cefepime Dose normal 3h 1g - Pó estéril 10ml de ABD 50 a100ml de SF ou Dose referencia = 2g 8/8h
1-2g 8-12h SGI Clcr > 60 2g 8-12h
Cobertura Clcr 30-60 2g 12/12h
pseudomonas/ Clcr 11-29 2g 24/24h
neutropenia febril HD = 1g 24/24h+ AD 1g pós HD
2g 8/8h

Ceftriaxona Dose normal
 1g liofilizado 1g em 10ml de ABD 50 a 100ml de SF ou Sem ajuste


1-2g 24/24h SGI
Meningite 
 30 min
2g 12/12h

Ciprofloxacino 200mg/100ml Nao Próprio Clcr 50 - 90 400mg 12/12h


Clcr 10-50 1-2g 12/12h
400mg 12/12h 60 min Clcr < 10 400mg 24/24h
HD = 400mg 24/24h + AD após HD

Clindamicina 600mg/4ml Nao 300mg em 50ml de SF Sem ajuste


1.2-2.7g/d TID 
 300mg em 30 ou SGI
( Max 4.8g/d ) min

Gentamicina 80mg/2ml Nao 40mg em 50ml de SF Clcr 50 - 90 Normal


5.1mg/kg 24/24h ou SGI Clcr 10-50 1.7-2 mg/kg 12-24h
Doente grave 
 30 a 60 min Clcr < 10 1.7-2 mg/kg 48/48h
( 7mg/kg 24/24h ) HD = 1.7-2 mg/kg 48/48h + AD após HD (0.8-1g)

Linezolida 600mg 12/12h 30 a 120 min 600mg/300ml Nao Nao Sem ajuste

Meropenem 500mg - Pó estéril 500mg em10ml de 50 a 100ml de SF ou Dose referencia = 1g 8/8h


Dose normal 3h ABD SGI Clcr 50 - 90 1g 8/8h
1g 8/8h Clcr 25-50 1g 12/12h
Mto grave e Meningite 
 Emergencia Clcr < 10 0.5g 24/24h
2g 8/8h 3-5m HD = 0.5g 24/24h + AD após HD

Metronidazol 500mg/100mL Nao Nao Clcr > 10 ( sem ajuste )


22.5-40mg/kg/d 
 60 min Clcr < 10 7.5 mg/kg 12/12h
( 6/6 a 8/8h ) HD = 7.5 mg/kg 12/12h + AD após HD

Oxacilina 500mg - Pó estéril 5ml de ABD 50 a 100ml de SF ou Sem ajuste


2g 4/4h 3h SG

Piperacilina + 4,5g - Pó estéril 10ml de ABD ou SF 50 a 150ml de SF ou Dose referencia = 4.5g 6/6h
Peritonite 
 SGI Clcr > 40 4.5 6/6h
4.5g 8/8h 4h Clcr 20-40 3.375 6/6h
tazobactan Pseudomonas
 Clcr <20 2.25 6/6h
4.5g 6/6h HD = 2.25 6/6h + AD 0.75g pós HD

Polimixina B 500.000U liofilizado 5ml de ABD 250ml a 500ml SGI Sem ajuste
15.000 a 25.000U/Kg/ 2 a 4 horas
dia dividida de 12/12h

Teicoplanina Ataque 
 30 a 60 min 400mg liofilizado 10ml de ABD 100ml de SF ou SGI Dose referencia = 6mg/kg 24/24h
6mg/kg 12/12h 3 x Clcr 30-80 6mg/kg 48/48h
Manutenção 
 Clcr <30 6mg/kg 72/72h
6mg/kg 24/24
 HD = 6mg/kg 72/72h + AD pós HD

Doença severa ( dobrar


para 12mg ataque e
manutenção )

Vancomicina 500mg liofilizado 10ml de ABD 500mg em 100ml de Dose referencia = 1g 12/12h
Ataque 
 SF ou SGI. Até 1g em
25-30mg/kg 200ml. Clcr 50 - 90 15-30mg/kg 12/12h
Manutenção 60 min Clcr 10-50 15mg/kg 24/96h
15-20mg/kg 8-12h Clcr < 10 7.5/mg/kg 48/72h
HD = 7.5/mg/kg 48/72h ( dar após fim de HD )
Dose Apresentaçã Diluicao Concentraçã Dose em ml
VASOATI o o diluição
VOS
IC = 250MG/20ML 1mg/ml
Inicial = 0.5 to 1 mcg/kg/minute ( alguns sugerem Ampola 20ml 1 ampola em
até 2.5mcg/kg/m ) 230ml de SF
ou SG 5%
Manutenção 2-20mcg/kg/min ( AHA 2013)

DOBUTAMINA Dica no ataque ( 0.5 seria 1/10 da dose de 5mcg e


1 seria 1/10 da dose de 10 mcg/kg/m na tabela )
1 ampola em
170ml de SF
ou SG 5%
Atentar = melhor dose concentrada para evitar
excessos de volume

Dose = 2 a 20 mcg/kg/m (max 50/mcg/kg/m ) 5mg/ml
 5 ampolas em 1mg/ml


Doses acima de 20mcg alto risco de taquiarritimias Ampola de 10ml 200ml de SF 1000mcg/ml 5mcg/kg/min e 10mcg/kg/m e 20mcg/kg/m
Dose baixa : 1 a 5 mcg/kg/m (aumento fluxo renal ) ou SG
• 60kg 18ml / 36 ml / 72 ml
Dose média: 5 to 10 mcg/kg/minute ( aumento 70kg 21ml/ 42ml / 84 ml
DOPAMINA fluxo renal, freqüência cardíaca, contratilidade •
cardíaca e débito cardíaco ) • 80kg 24ml/ 48ml / 96ml
Dose alta >10mcg/kg/m : Efeitos do médio com • 90kg 27ml / 54ml / 108ml
predomínio de fator alfa (vasoconstricao e HAS)

1MG/ML (12ml) + SF 60mcg/ml


Ampola 1ml G5% 188ml
PCR = 1mg bolus
EPINEFRINA CHOQUE = 0.1 a 2 mcg/kg/minuto

NORADRENA 1mg/ml
 5 ampolas 0.1mg/ml Dose Sepse


SEPSE 0.01 to 3 mcg/kg/minute Ampola 4ml
 (20ML) + 100mcg/ml 60kg (0,36ml - 108ml) // 70kg (0.42ml - 126ml)
LINA HIPOTENSAO/CHOQUE ( 8-12mcg/m ) ataque e 180ML GL5% •
(2-4mcg manutencao ) • 80kg (0.48ml - 144ml) // 90kg (0.54ml - 162ml)

20U/ml Ampola 20UI (1ML ) + 0.2ui/ml • 3ml/h !0,01U/min


SEPSE : ≤0.03 ui/m adiciona a Nora -uso com de 0,5ml, 1ml ou 100 SG 5% • 6ml/h !0,02U/min
VASOPRESSI cautela em doses maiores em paciente euvolemico 10ml

• 9ml/h !0,03U/min
NA ( diminuir dose 0.01ui/m a cada 30-60m quando for
escalonar )(Bauer 2010; Bissell 2017; Hammond 2017; Jeon 2018; Manaker 2018; Musallam 2018; Sacha 2018)
• 12ml/h !0,04U/min

5mg/ml 10ml em 0,2mg/ml • Dose inicial ( 10mcg/m ) - 3ml/h


Iniciar : 10-20 mcg/m (Ampolas de 240ml de SF Ou • 20mcg/m 6mlh 30mcg/m 9ml/h 40mcg/m 12ml/h
TRIDIL Aumentar de 5 em 5 ou 10 em 10 mcg/m ( dose 5ml e de 10ml)
 ou SGI 200mcg/ml
max 400mcg/m ) a cada 3 a 5m

NIPRIDE HAS = Iniciar 0.3 to 0.5 mcg/kg/m 25mg/ml 1 ampola 0,2mg/ml • Dose inicial = 0.3 e 0.5 mcg/kg/m respectivamente
Aumentar 0.5 mcg/kg/m a cada 5m(Rhoney 2009); Ampola 2ml (2ml)) em Ou 60kg =. 5.4ml e 9ml 70kg = 6.3ml e 10.5ml
max dose: 10 mcg/kg/m por maximo 10m 50mg/2ml 248ml de SGI 200mcg/ml 80kg = 7.2ml e 12ml. 90kg = 8.1ml e 13.5ml
IC = 5-10MCG/M ( Dose entre 5-300mcg/m ) Fotossensível

AVE Manejo inicial Medicamentos e Objetivos
Isquemico - Manejo hemodinâmico : MOV, Sat >94% + Glicemia + exame - Glicemia 140 - 180, evitar fluidos isotonicos, glicosado, Cabeceira 30
fisico compatível ( déficit focal, afasia, hemiparesia ) + Hist clínica graus, Controle Febre, Normotermia, tromboprofilaxia 1as 48h ( aguardar
compatível com AVE + ECG + Lab ( hemograma, ions, 24h se trombólise )
coagulograma, glicemia ) - PA ≤185 x 110 mmHg se indicado trombólise e sem trombólise tratar se
Obs Não esperar Lab para trombólise PAs> 220 PAD > 120 ( Ideal uso Labetalol para controle )
- TC S/C ( excluir sangramento 90-95% ) - Para todos pacientes - - AAS (160 - 325 mg/dia ) (Grade 1a), Clopidogrel em monoterapia são
se dúvida ou alta suspeita de AVEh punção lombar aceitáveis iniciar até 48h ( se trombólise aguardar primeiras 24h )
- Avaliar critério inclusão trombólise e exclusão 
 - Não iniciar anticoagulação nas primeiras 48h se cardioembólico
Indicação : Delta T <4.5 h e idade > 18 anos ( se sem definição - - Estatina alta intensidade ( iniciar assim que tolerar via oral ) (Grade 2c)
ultimo horário que foi visto normal ) + descartar hemorragia em TC 
 - Antiagregacao dupla por 90dias ( obstrução importante arterial proximal )
CI : AVE < 3 meses, AVEh, Neoplasma intracraniano, câncer TGI ou hemorragia nos (Grade 2b)
últimos 21 dias, cirurgia intracraniana últimos 3 meses, sintomas de ave hemorragico, PAs
≥185 mmHg or PAs ≥110 mmHg), Sacramento interno, endocardite, suspeita dissecção
aortica, diatese hemorrágica, pt < 100.000, RNI >1.7, PTTA > 40s, heparina terapêutica - TROMBÓLISE = Alteplase = 0.9mg/kg - max 90mg
nas ultimas 24h, NIH < 5, NIH > 25, trauma ou cirurgia maior nos últimos 14d, aneurisma 10% bolus ( Infusao em 1 m ) 90% ( infusão em 60 minutos )
craniano ou má formação vascular, Age >80, ACO, AVE + DM prévios
- Cálculo NIH sequencial

Hemorrágic Hemorragia subaracnoide Hemorragia intraparenquimatosa HIC


o - Euvolemia, glicemias 140 - 180 • Reversao anticoagulação — Avaliar - Drenagem se cateter ventricular ( 1 medida ),
- Tromboprofilaxia - ( após tto aneurisma complexo protrombinico, plasma, dabigatran sedação ( rass -4/-5 ),

) (Idarucizumab), Rivaroxaban e apixabana - Cabeceira 30 graus



- Reversao anticoagulacao ( se presente (Andexanet) ou protamina se uso de heparina
- Manitol 0.5 a 1g/kg ataque e 0.25 -0.5/kg doses
) terapeutica
- PIC ou medidas clinicas para sequenciais

• Manter PA 140 - 160 s ( grade 2c )


monitorização HIC • Sedacao leve, solução salina, cabeceira 30 - Salina

- PA - Próxima 140 graus, glicemias 140 - 180 Bloqueador neuromuscular ( casos especiais ) com
Anticonvulsivante, acido tranexamico • PIC se glasgow < 8, hemorragia intraventricular, dessincronia ventilador

- Clipagem e coilling 
 herniacao transtentorial Medidas refratárias : Craniectomia descompressiva,


( 24 -72h ) • Anticonvulsivante profilático hipotermia e coma barbitúrico ( baixa evidencia ),
- Nimodipino 60mg 4/4h até D21 • Cirurgia = hemorragia cerebelar > 3 cm, hiperventilação em medidas salvadoras ( 30-35 )
- Sinvastatina 80mg ( <48h ) baixa hidrocefalia ( grade 1c )
evidencia

SCA 10 MINUTOS TIPO DOR TORÁCICA E MANEJO MANEJO INICIAL MEDICAMENTOSO

Manejo • MOV TIPO A ou B Tratar com SCA e • AAS 160-325mg vo (exceto se alergia) sem ataque se
Inicial • 02 se Sat < 90% (1c) estratificar risco uso prévio + Ticagrelor 180mg ou Clopidogrel 300mg

Reperfusao (2b) = Ticagrelor 180mg ou Prasugrel 60mg ataque


• HMA e Exame físico TIPO C +
Tratar com SCA e Clopidogrel nos com CI aos dois

( Congestão Pulmonar, insf mitral nova, estratificar risco Fibrinólise = Clopidogrel( > 75 anos 75mg )( <75 anos 600mg (1b))

Avaliar DD ( ++ hipotensão, supra e infra st, alteração Sem métodos invasivos = Ticagrelor 180mg que outros (2c)

dissecção aortica ) dinâmica St, novo bloqueio, tv


• HNF IV em BIC ou Enoxaparina SC 1mg/kg 12/12h (0,75mg/kg
12/12h se idoso / 1mg/kg/dia se Cl<30)
• Isordirl 5mg ( até 3x ) ou Tridil exceto acometimento VD/
Uso sildenafil ou similares // Opção morfina ( evitar )

• ECG (1b) + LAB (1c) TIPO C + 2 PONTOS FR Protocolo Dor 3/3 horas e se recorrência de sintomas por 9-12 horas:
• TROPONINAS (HAS/DLP/TABAGISMO/>60ANOS/HF DAC PRECOCE <55 anos H 65M ou
critérios isolados : Q antiga, bloqueio ramo antigo,SVE, DAC, AVC, AIT, DM)
Torácica • - Coleta CKMB e troponina + ECG seriado +
( 0/1h 0/3h us 0/6h n ) reavaliação

• Aspirina 325mg TIPO C + 1 FR ou Tipo D Considerar DD


( exceto DM e aterosclerose manifesta )

SCA IAM COM SUPRA S/ST IAM SEM SUPRA S/ST / ANGINA
Supradesnível de ST 1 mm em 2 derivações contíguas ou BRE novo/supostamente novo
( alguns critérios consideram BRD novo ) INSTÁVEL
AVALIAR GRAVIDADE ( NAO MUDA CONDUTA ) GRACE / TIMI ( 1a )

ESTRATIFICAR TIMI ESTRATIFICAR RISCO SANGRAMENTO ( 1a ) CRUSADE ( antes de


hemodinamcia )

TEMPO PORTA • 

SIM 
 MUITO ALTO MÉDIO
 BAIXO

BALAO 


 ALTO


 SIM = ANGIOPLASTIA 
 PCI PCI Teste nao
<90M em HOSP 
 PCI <2h <24h <72h invasivo
com hemodinâmica 
 PCI <72h

ou < 120M em NAO = FIBRINÓLISE 

TEMPO Hosp que necessita
( Avaliar CI ) RISCO 

<12H transferir 

Muito alto risco = IC, Instabilidade hemodinamica, angina
persistente, arritmias ventriculares
• Alto risco = TIMI >5, GRACE >140, > Troponinas, Angina pós
IAM, Alteração dinâmica ST
NAO • Médio risco = TIMI 3/4, GRACE 109-140, DM, DRC, FE <40%,
angioplastia <6m, CRVM prévia, novo deficit segmentar ECO
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA • Baixo Risco = TIMI < 2, GRACE < 108, Eco normal, marcadores
normal

CI ABSOLUTA Hemorragia intracraniana, lesão • Enoxaparina até D8 ou alta hospitalar se sem reperfusao
Alteplase MANEJO
estrutural cerebral conhecida ( ex má formação ( IAM/AI ) // Se > 75 anos 75% dose e Clcr < 30 1mg/kg/
> 67kg (100mg) - 90m Bolus vascular ), neoplasia maligna intracraniana, AVEi < 24/24h // Nunca alterar heparina

3m, Suspeita dissecção aortica, sangramento ativo,


15mg 1-2m
 Diatese hemorrágica, TCE < 3m
• Fondaparinux = IAMsST ( superioridade em relação a heparina )
FIBRINÓ —> 50mg 30m —> 35mg CI RELATIVA : PAs>180 mmHg e/ou PAd>110, AVEi >3m,
Necessita de bolus de não fracionada antes de hemodinâmica

• Erros frequentes = Angina instável ( mesmo se sem


LISE 60m
demencia, PCR >10m, ulcera péptica ativa, gravidez, uso
warfarin, cirurgia maior < 3s, punção vascular não compreensível
revascularização mínimo AAS + Clopidogrel 1 mês )

< 67kg Bolus 15mg 1-2m—> • IECA / BRA e Sinvastatina de alta potencia primeiras 24h
Critério reperfusao : Resolução da
0.75mg/kg 30m 
 dor, redução > 50% amplitude após 90m
—>0.5mg/kg 1h trombólise

• Beta bloqueador ( B-BLOQ ) oral 1as 24h ( Grade 1b ) se sem CI ( ex choquecardiogenico, broncoesasmo ativo, bradicardia importante )
ADENDO • IECA / BRA e Sinvastatina de alta potencia primeiras 24h

• Espironolactona ( ainda sem definição em paciente sem disfunção ventricular - análise de subgrupo ) - necessita mais estudos

S
• Ticagrelor = Melhor desfecho que Clopidogrel ( não testado para paciente submetido a trombólise ) Dose Ataque 180mg // Manutenção 90mg 12/12h // Obs prasugrel com bons benefícios tb

PARA • Manter AAS + ( Clopidogrel ou Ticagrelor ou Prasugrel ) por mínimo 1 ano se ausencia de CI ( Stent Farmacológico ) (1b)

TODOS • Fibrinólise = Trocar para Ticagrelor após 12h ( dose ataque ) ( 2b) /// OBS CI Prasugrel e Ticagrelor = Sangramento ativo // Prasugrel CI Ave prévio, AIT

SIND. CETOACIDOSE DIABÉTICA HIPERGLICEMIA HIPEROSMOLAR


GLICEMICAS
• Cetoacidose e Hiperglicemia > 250 ( media 350 – 500 ) • Hiperglicemia ( Glicemia > 600), ausencia cetoacidose, PH >
• PH < 7.30, Bicarbonato < 18, osmolaridade serica variável, anion gap > 10 ( acumulo b- 7.30, Bicarbonato > 18, osmolaridade serica aumentada, anion
INTRODUCAO hidroxibutirato e acetoacidos ) gap variável
• Sensório – Alerta leve-moderado e torporoso-coma no grave • Sensório – Torporoso-Coma

• Uso inadequado insulina, diagnostico Diabetes ( 20-25%) • Infecção ( 32 – 60% ) PNM, ITU, SEPSE, AVE, IAM, pancreatite, TEP,
FATORES • Evento agudo ( 30-40 % infecção ), AVE, AIM, Pancreatite, Drogas ( cocaína, lítio, sglt2 inibidor, dialise peritoneal, hematoma subdural, tireotoxicose, síndrome
PRECIPITANTES corticoide ) cushing, Beta-bloq, etc )

• Evolucao rápida em geral ( < 24h ), Poliuria, polidipsiae perda de peso agudas, dor abdominal, • Evolucao insidiosa ( polidipsia , poliuria, perda de peso em dias )
CLINICA náuseas e vômitos ( dor abd ocorre em 86% dos pacientes com bic < 5 e 13% em bic < 15 ) • Evolucao para letargia e obnubilação ( sintomas neurológicos mais
• Coma evoluiu em casos mais graves ( em geral ph < 7 ) proeminentes )
• Pode ter resp de Kussmaul e hálito cetonico • Pode ter sintomas focais e convulsão

• Glicose, eletrólitos ( ** não esquecer do cloreto ) , função renal, urina e tira fita para corpo cetonicos, osmolaridade plasmática, cetonemia, gasometria arterial, ECG (( Demais
exames analisar clinica ( rx tórax, amilase e lipase, urocultura etc ))
EXAMES A Obs pode ter cetoacidose com glicemias normais ou abaixo de 250 ( todavia menos frequente )
SOLICITAR • PseudohipoNa ( Na corrigido ( > 2 pontos para cada 100 glicose acima de 100 ), hiperlipidemia (lipólise), leucocitose
• Defict de K ( 300-600meqs ) e P ( todavia geralmente sem Hipo K e P devido troca celular por < insulina )

DIAGNÓSTICO CAD - LEVE


CAD -MODERADO HHS
( ADA ) CAD - GRAVE
Glicose >250 / PH Glicose .> 600
GL >250 / PH 7.24-7 / BIC 10-15
GL >250 / PH < 7 /BIC <10

7.3-7.25 / BIC 15-18


PH > 7.3 / BIC > 18
Cetona Plas e Urina +
Cetona Plas e Urina +

Cetona Plas e Urina +


Cetona Plasma;ur pouca quantidade
Osmolaridade variável
Osmolaridade variável

Osmolaridade variável
Osmolaridade alta ( > 320 )
Anion Gap > 12
Anion Gap > 12

Anion Gap > 10


Anion Gap >variável
Sensório - Alerta ou sonolento Sensório - Torporoso ou coma
Sensório - Alerta
Torporoso;coma

TRATAMENTO
POTÁSSIO INSULINA
(ADA) FLUIDOS - EV Bolus 0.1ui/kg

- Hipovolemia severa - K < 3.3 mEq/l 
 FLUIDOS


Segurar insulina e dar Manutenção 0.1ui/kg/h
( Similar CAD )

- Corrigir fluido e (Nacl 0.9% 1l/h) Atentar idoso e


20-40 mEq/h até K 3.3 
 ( Se glicose não cair 50-70 
 Todavia introduzir G5% com
anormalidade cardiopata (<<volume)

- - K 3.3 -5.3 
 1 hora —> Dobras dose )


glicemia < 300 e diminuir
eletrolítica e Hipovolemia leve
20-30mEq a cada litro - GLICEMIA <200

insulina ) Na corrigido normal/alto hidratação para 150-200ml/h

solução ( Manter k 4-5 ) GL5% + Diminuir ( 0.01- POTASSIO


- Procurar causa (Nacl 0.45% 250-500ml/h)

- K > 5.3 
 0.05ui/kg/h ) ou Ins rápida ( Similar CAD )

Na corrigido baixo
Não repor e Lab 2/2h
acao 0.1kg SC 2/2h

(Nacl 0.9% 250-500ml/h)


INSULINA
- ( Manter Glicemia 150-200 até
Choque cardiogênico (SIMILAR CAD)

resolução cetoacidose )

Aminas Todavia introduzir GL5%


LAB 2/2H
• Lab 2/2, se resolução e
Bicarbonato alimentando, iniciar insulina
quando GL <300 e manter entre
(Eletrólitos,
PH < 6.9 ( 100ml + 400 250-300

bun, Gaso, SC e manter por 2h insulina na


Quando glicemia < 200 H20 +20mEq KCL - 2h )

glicose, cr) ( Mudar para GL 5% ) associado ao BIC

Repetir até 2/2h até PH> 7


soro nos casos já leves SC ( 0.5-0.8ui/kg ) primo dx

• CAD resolvida PH >7.3, bicarbonato ≥15 mEq/L com normalização do ânion GAP < 12 e beta-hydroxibutirato
CRITÉRIO
• HHS ( Paciente alerta com osmolaridade < 315 mOsmol/kg
RSOLUCAO
• Paciente tolera alimentação

• EDEMA CEREBRAL ( + FREQUENTE CRIANCAS,ALTA MORTALIDADE, ASSOCIADO A QUEDA DE GLICEMIA )


COMPLICACOES • EDEMA PULMONAR NAO CARDIOGÊNICO
E ADENDOS FORMULAS
• NA CORRIGIDO = 2mEq a cada 100 glicemia acima de 100 // OSMOLARIDADE SERICA EFETIVA = [2  x  Na (mEq/L)]  +  [ Glicose (mg/dL)  ÷  18]

DHE Valor VIA DOSE DIÁRIA E/A Velocidade Diluição


- K 3.0 - 3.4 ORAL 20-80 MeQ/D Kcl 6% oral (15ml -900mg 12
( Grade 2b ) mEqs)

HIPO K - K < 3 ou EV Depende da hipocalemia Dor acesso Evitar velocidade > 10-20 mEq/h - 1000 ml SF 0.9% + 60mEq
sintomático ( Grade 1b indicação EV ) periferico Todavia até 40mEq em risco - Periférico = 100-200 ml SF
gergalmente se > óbito 0.9% + 10mEq
10meqs/h Obs cada KCL 10% 13 mEQ - Se central 100 ml + 40 mEq

DHE Valor VIA DOSE DIÁRIA E/A Velocidade Diluição


- K 3.0 - 3.4 ORAL 20-80 MeQ/D Kcl 6% oral (15ml -900mg 12
( Grade 2b ) mEqs)

HIPO K - K < 3 ou EV Depende da hipocalemia Dor acesso Evitar velocidade > 10-20 mEq/h - 1000 ml SF 0.9% + 60mEq
sintomático ( Grade 1b indicação EV ) periferico Todavia até 40mEq em risco - Periférico = 100-200 ml SF
gergalmente se > óbito 0.9% + 10mEq
10meqs/h Obs cada KCL 10% 13 mEQ - Se central 100 ml + 40 mEq

HEPARINA INDICACA VANTAGENS DILUICAO CONCEN DOSE MONITORIZACAO ( PTTA 6/6h )


BIC O TRACAO

• TEP, IAM, TVP, • Efeito rápido, 1) PTTA < 35s - 80ui/kg bolus + 4ui/kg/h
AVE, GRAVIDEZ, Heparina Inicial 

PERI monitorização por Bolus : 2) PTTA 35s-45s. - 40ui/kg bolus + 2ui/kg/h
OPERATÓRIO PTTA, sem 12500 UI (2,5 3) PTTA 46s - 70s (1.5-2.3 x) - Sem mudança
80 ui/kg
depuração renal 4) PTTA 71s - 90s Diminuir 2ui/kg/h
ml) + 

importante, reverso Manutençã:
 5) PTTA >90s Segurar infusão por 1h e depois diminuir
direto ( protamina ) SF 0,9% 250 50UI/ML 18 ui/kg/h infusão 3ui/kg

ml
Autor :
Marcelo Rocha Scaramussa

Médico Especialista Clínica Médica / Hosp Joao XXIII

Contato marceloscaramussa@icloud.com

Fonte :

IOT e Sedação ( uptodate/Usp ) 



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