Historia de la Salud Pública en Puerto Rico
Objetivos
Historia de la Salud Pública
en Puerto Rico
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Catedrático
Programa de Salud de la Madre y ell/la Niño/a
Escuela Graduada de Salud Pública
Época del dominio español
• Bastión político-militar – siglos XVI-XVIII
• Comienzos de la nacionalidad – siglo XIX
– Ca. 150,000 habitantes
– Varios poblados
– Estructura de prestación de servicios de salud
• Municipios contrataban a médicos
• 1814 – todos tenían Comisiones Sanitarias (médico o
practicante), juez, párroco, comandante militar, dos
ciudadanos prominentes
• Servicios médicos y hospitalarios a la población indigente
• Pudientes – médicos privados
Época del dominio
estadounidense
• Invasión de 1898
– Gobierno militar
• Junta de salud – compuesta por médicos del
ejército de EEUU y dos médicos puertorriqueños
– Responsabilidad de generación e implantación de
políticas de salud
• Comisión de Anemia – 1904 –
– Problema de uncinariasis – 80% de prevalencia en 1920.
Vivienda inadecuada, falta de higiene, ausencia de
alcantarillado, malnutrición.
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agosto, 2009
• Describir los acontecimientos históricos
que propiciaron el desarrollo de la salud
pública en Puerto Rico.
• Mencionar las circunstancias políticas y
sociales que propiciaron el desarrollo de la
salud pública en Puerto Rico.
• Reconocer la contribución de los
profesionales que marcaron el desarrollo
de la salud pública en Puerto Rico.
Época del dominio español
• Gobierno central
– Certificación de credenciales de profesionales de la salud
– Vigilancia epidemiológica
– Servicios a pacientes mentales, leprosos y tuberculosos
• Conceptos de la época
– Obligación del estado por la disponibilidad universal de servicios
de salud
– Descentralización en la fase operacional
– Representación de la comunidad en la toma de decisiones y
responsabilidad comunitaria por el desarrollo de los servicios
– Funciones normativas del gobierno central
– Niveles de complejidad de los servicios
Época del dominio
estadounidense
• Desarrollo de infraestructura de servicios
de salud
– 1924 – Escuela de Medicina Tropical
• Investigación
• Adiestramiento a profesionales de la salud pública
– 1940 y posguerra
– Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública
» Escuela Graduada de Salud Pública – 1970.
– 1924-1938 – USP en cada municipio
• Servicios de inspección de sanidad, servicios
materno-infantiles, antituberculosos y ETS.
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Época del dominio
estadounidense
– 1935 – Informe Mountin – (USPHS) –
recomienda sistema basado en distritos de
salud. Se inicia construcción de hospitales de
distrito en Aguadilla, Arecibo, Bayamón,
Fajardo. El de Ponce ya se había construido.
– 1941- EEUU entra a la guerra.
– Hasta aquí:
• Ataque contra enfermedades principales
• Desarrollo de infraestructura
Dominio estadounidense – 1946
al presente
– Efectos de la Ley Hill-Burton en PR
• Construcción de hospitales públicos
• Construcción y ampliación de hospitales privados
– fortalecimiento del sector privado – la “industria”
de la salud se fortalece frente al sector público y
su incipiente sistema nacional de salud.
– La guerra fría y el viraje histórico del gobierno
• De capitalismo de estado a sistema de libre
empresa
Dominio estadounidense – 1946
al presente
– 1958 – Legislatura autoriza al Secretario de
Salud a estudiar viabilidad de un seguro
prepagado con carácter universal.
– Comité de Enlace con la AMPR.
– Reacción de la AMPR
• Editorial en Boletín AMPR (Feb. 1958)– ataca el
proyecto: “Lobo Disfrazado” – “atenta contra la
libre empresa, intento de regimentar la medicina”
• Resolución a la Fundación Rockefeller para que
retirara su apoyo al proyecto.
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Dominio estadounidense – 1946
al presente
• Periodo posguerra
– 1946 – Ley Hill-Burton – fondos federales para
construcción de hospitales
– Concepto del Centro de Salud – atención primaria,
servicios de la USP, bienestar público, servicios
hospitalarios municipales.
• IMPORTANTE – 30 años antes que Alma Ata. Bases para
un sistema nacional de salud.
– Influencia determinante del modelo de EEUU
• Informe Bergwall – 1974 – fondos HB no estimularon
cooperación ni coordinación regional – ausencia de una
política nacional de salud en EEUU, desarticulación de
esfuerzos.
Dominio estadounidense – 1946
al presente
– 1950 - Convención Constituyente
• Borrador de Carta de Derechos – derecho a la salud –
eliminado por el Congreso de EEUU.
– 1950 – Escuela de Medicina de UPR
• Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública
– 1953 – John B. Grant nos visita de nuevo
• Recomienda un sistema regionalizado de servicios de salud
– Centros de Salud para atención primaria, hospitales de
distrito para servicios secundarios y terciarios, gobierno
central con funciones normativas
• 1954 – Dr. Juan A. Pons, Secretario de Salud – Proyecto
piloto en Bayamón: descentralización, participación de la
comunidad, énfasis en atención primaria (24 años antes que
Alma Ata)
Dominio estadounidense – 1946
al presente
– Reacción de la AMA
• Resolución condenando el concepto de un seguro
universal de salud para PR
– Exige retiro de la Fundación Rockefeller si el esquema
de regionalización extiende sus servicios más allá de los
indigentes.
– “este intento de medicina socializada representa una
amenaza real para la medicina estadounidense y sirve
como punta de lanza para llevar la medicina socializada
a los EEUU”
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Historia de la Salud Pública en Puerto Rico
Dominio estadounidense – 1946
al presente
– Efectos de las reacciones de la medicina
organizada
• El gobierno le asegura a la AMPR que no habría
de competir ni con la atención médica privada ni
con los hospitales privados.
• Se institucionaliza en PR el concepto de dos
sistemas de medicina – público y privado.
• Se abortan nuestros esfuerzos, pioneros en el
mundo, para satisfacer las necesidades de salud
de toda la población.
• Triunfa el lucro privado sobre la salud pública
Dominio estadounidense – 1946
al presente
• La crisis progresiva del sistema de dos sistemas del
1965 al 1993.
– Brecha ampliada entre los dos sistemas
– Crecimiento del presupuesto del DS mucho mayor que el
crecimiento de los ingresos del ELA – deterioro del nivel
primario
– Los paradigmas del sistema privado – la alta tecnología como
método de competencia – sistema incosteable
– Ausencia de mecanismos de control de costos
– Aspiración de acceso al sistema privado
– Ausencia de elementos de juicio para toma de decisiones en
salud
– Ausencia de participación comunitaria en el sistema privado
Dominio estadounidense – 1946
al presente
• Comentarios sobre la “Reforma”
– Basada en modelo médico reduccionista
– Énfasis en curación, no en prevención
– Falta de capacitación del proveedor en estrategias de
promoción de salud y prevención de enfermedades
– Conflicto ético de la capitación – salud del paciente
vis a vis ganancia del MD primario - racionamiento de
servicios
– Falta de educación en salud de la población
– Dependencia en el modelo médico paternalista
– Fracaso en control de costos
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Dominio estadounidense – 1946
al presente
• Legislación Medicare-Medicaid – 1965
– Cubierta para población > 65 años y
población indigente
– Alcance y tamaño de Medicaid a la discreción
de jurisdicciones estatales y territoriales
– En PR, fondos de Medicaid van al DS –
objeto de fortalecer el sector público
– AMPR – cabildeo ante el Congreso para
restringir la cantidad y uso de esos fondos
Dominio estadounidense – 1946
al presente
• La crisis y los cambios en políticas mundiales
– Neoliberalismo
• El sector privado lo hace mejor que el gobierno
– La crisis fiscal
– Reducción de fondos para el sector social
– La “Reforma” de salud del 1993
• Eliminación del sistema dual
• Privatización de las instalaciones y servicios
• Seguro de salud para indigentes
• Control de costos mediante cuidado dirigido “managed care”
• El concepto del “gate keeper” como mecanismo
• La capitación
Dominio estadounidense – 1946
al presente
• Comentarios sobre la “Reforma”
– Problemas de acceso a servicios especiales
(VIH/SIDA, planificación familiar, abuso de
sustancias, salud ocupacional, salud mental)
– Impacto sobre programas de adiestramiento
– Impacto negativo sobre indicadores de salud (tasa de
cesáreas, partos prematuros, mortalidad infantil)
– Creación de bolsillo poblacional sin acceso a
servicios – ca. 300,000 personas
– Pérdida del pueblo de su infraestructura de servicios
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Dominio estadounidense – 1946 Dominio estadounidense – 1946

al presente al presente
• Comentarios sobre la “Reforma”
– Fracaso de los hacedores de políticas públicas e
insistencia en falsos paradigmas • Y ahora… el plan Obama
• El sistema privado gasta más en atender menos gente pero se – Dependencia local de lo que ocurra en Washington
le atribuye más eficiencia
• Renuncia al rol fiscalizador del estado – La cobertura universal está en la cuerda floja en este
• No participación comunitaria momento allá
• Deterioro de la atención primaria a la salud, y ausencia de
modelos de promoción de la salud y prevención de – El modelo de pagador único no prospera en EEUU, lo
enfermedades que fortalece a las compañías de seguros de salud
• Falta de voluntad política para controlar costos mediante aquí en sus posiciones de afán de lucro
estrategias valientes
• Insistencia en atarnos al modelo de salud de EEUU, injusto e – Hay que seguir con atención la guerra mediática de
ineficiente (>50 millones sin acceso a servicios de salud) EEUU sobre este tema
• Insistencia en el modelo de “industria” de la salud y abandono
del modelo del sistema de salud como inversión social

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