Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DE LA DONACIÓN Y TRASPLANTES
DE ÓRGANOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo en la terapia intensiva
de la donación y trasplantes
de órganos
José de Jesús Rincón Salas
Ex Subdirector de Investigación y Concertación del Centro Estatal de
Trasplantes del Estado de México. Ex Jefe del Departamento de Información
en Salud y Capacitación del Instituto de Salud del Estado de México.
Ex vocal del Comité de Bioética del Estado de México.
Diplomado Superior Universitario en Trasplante Clínico, Universidad
Autónoma del Estado de México.
Master Internacional en Donación y Trasplantes, Madrid, España.
Fellowship en Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiaca y Trasplante Cardiaco
en el Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España.
Miembro del Subcomité de Trasplante Cardiaco de la UMAE y Hospital
General “Gaudencio González Garza”, Centro Médico “La Raza”, México, D. F.
Profesor de Pregrado y Posgrado de la Facultad de Medicina de la
Universidad Autónoma del Estado de México.
Médico Adscrito a la Unidad de Terapia Posquirúrgica y Trasplante Cardiaco
de la UMAE y Hospital General “Gaudencio González Garza”,
Centro Médico “La Raza”, México, D. F.
Médico Adscrito a la Unidad Coronaria y Terapia Posquirúrgica Cardiaca del
Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México.
Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina.
Editorial
Alfil
Manejo en la terapia intensiva de la donación y trasplantes de órganos
ISBN 978–607–8045–75–4
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisión técnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Enero de 2012
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Autor y colaboradores
AUTOR
V
VI Manejo en la terapia intensiva de la... (Autor y colaboradores)
COLABORADORES
SECCIÓN I. INTRODUCCIÓN
1. Evolución histórica de la donación y el trasplante . . . . . . . . . 3
Enrique Martínez Gutiérrez
2. Estructura organizacional de la donación y trasplantes
en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Héctor Faustino Noyola Villalobos
3. Coordinador hospitalario, ¿papel del intensivista? . . . . . . . . 23
Luis Antonio Meixueiro Daza, Adalberto Poblano Ordóñez,
Carlos Alberto Beristain Castillo
4. Aspectos legales de la donación y el trasplante de órganos . . 31
Juan Manuel Mora Celaya, José de Jesús Rincón Salas
5. Aspectos bioéticos y religiosos en la donación y el trasplante
de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Ana María Millán Velázquez, Nancy Angélica Rincón Villa
XIII
XIV Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Contenido)
Sección I. Introducción
1
Evolución histórica de la
donación y el trasplante
Enrique Martínez Gutiérrez
INTRODUCCIÓN
Transferir células, tejidos u órganos para sustituir una función perdida ha sido un
procedimiento perseguido por la medicina desde hace mucho tiempo, que ha per-
mitido que a lo largo de la historia las grandes mentes realicen muy valiosas apor-
taciones.
Sin embargo, el éxito de los trasplantes es relativamente reciente. Hasta 1954
se logró el primer trasplante renal exitoso, el cual se realizó entre gemelos mono-
cigóticos, pero fue cinco años después cuando se lograron los primeros trasplan-
tes entre personas genéticamente diferentes.
Para describir esta historia la dividiremos en diferentes apartados, que abarcan
cada uno un periodo en el que se puede identificar un problema particular, que
era el más importante para ese momento histórico y que en la siguiente etapa será
sustituido por un nuevo problema.
3
4 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 1)
mos entre los años 136 y 208 de nuestra era. En las mitologías griega y cristiana
abundan historias de reimplantes de miembros amputados.
Entre las historias mitológicas hay, sin embargo, una que guarda un significa-
do especial en el mundo occidental. Se trata de un milagro adjudicado a los santos
Cosme y Damián.1 De acuerdo con el santoral católico el 26 de septiembre se fes-
teja a estos santos, patronos de médicos, cirujanos, farmacéuticos, peluqueros,
dentistas y trabajadores de balnearios. En México, desde 2003, el 26 de septiem-
bre se festeja el Día de la donación y los trasplantes.
Entre 600 y 800 años a.C. en Benarés, India, un médico hindú —Sushruta— pu-
blicó una recopilación de los tratamientos médicos aplicados en aquel entonces
por la medicina tradicional ayurvédica; el texto es conocido como el Sushruta
Samhita.
De este texto existe una obra de tres volúmenes publicada en la India, que con-
tiene el texto original en sánscrito y su traducción al inglés;2 esta obra es un com-
pendio completo de medicina que describe tratamientos médicos de incontables
patologías, una cantidad interesante de instrumentos y muy diversas técnicas qui-
rúrgicas. Entre estas últimas resalta la detallada descripción de la reconstrucción
de una nariz cercenada, usando para ello un injerto de piel autólogo de la mejilla,
lo que constituye probablemente la primera descripción de un trasplante de piel
autólogo.
Basado en estos escritos, muchísimo tiempo más tarde, en 1596, Gaspar Ta-
gliacocci, cirujano de Bolonia, describió en su libro De Curtorum Chirurgia per
Insitionem el autotrasplante de piel del brazo o de la frente para una reconstruc-
ción de nariz.
Durante el siglo XVIII se hicieron trabajos en plantas y animales relacionados
con trasplantes. El biólogo suizo Charles Bonnet realizó experimentos con lom-
brices y su capacidad de regeneración. El botánico francés Henri–Louis Duhamel
realizó experimentos de injertos en plantas que posteriormente sirvieron como
modelos en experimentos en animales. Asimismo, se puede destacar el trabajo
del anatomista escocés John Hunter, que implantó dientes de cadáveres.
En 1869 el cirujano suizo Jaques Louis Reverdin describió injertos exitosos
de piel sana en sitios con heridas o quemaduras.
Una historia no muy conocida fue relatada por J. Marquis Converse en el texto
Human transplantation,3 la cual indica que Sir Winston Churchill donó piel de
un antebrazo para su hermano herido en la guerra en Sudán, en 1898.
Evolución histórica de la donación y el trasplante 5
Hasta antes del siglo XX las referencias de trasplantes se relacionaron con tras-
plante de tejidos, especialmente de piel. A fines del siglo XIX, con el avance en
las técnicas anestésicas y la cirugía visceral, la extirpación de un órgano vascula-
rizado era posible, pero la posibilidad de insertarlo nuevamente implicaba la
necesidad de un problema entonces no resuelto: las anastomosis vasculares.
Además de otros investigadores, destaca a inicios del siglo XX la escuela fran-
cesa de Lyon, en la que Mathieu Jaboulay y Alexis Carrel abordaron el problema
de las anastomosis vasculares, empleando frecuentemente como modelo animal
los autotrasplantes y alotrasplantes de órganos que requieren anastomosis vascu-
lares. En 1912 Alexis Carrel obtuvo el premio Nobel por sus trabajos en sutura
vascular y trasplantes.5 Estos experimentos demostraron la posibilidad de que un
órgano reiniciara su función en un sitio anatómico diferente al original e incluso
en otro sujeto,6 por lo que para muchos autores representan el inicio de la “era
de los trasplantes”.
afirmó en una presentación que los problemas técnicos del trasplante estaban
esencialmente resueltos, pero que no habría aplicación clínica en tanto no se desa-
rrollara algún método para prevenir la reacción del organismo al tejido extraño.7
En abril de 1933 el cirujano ruso Yuriy Yurievich Voronov realizó el primer
trasplante clínico entre donante y receptor humano, usando el riñón de un dona-
dor fallecido seis horas antes de la extracción del injerto e implantándolo en una
mujer de 26 años de edad con falla renal por intoxicación mercurial. Aunque
hubo alguna producción de orina, la paciente falleció dos días después del tras-
plante.8
En el Hospital Necker de París tuvo lugar el 24 de diciembre de 1952 el primer
trasplante de riñón entre emparentados. Un joven carpintero de 16 años de edad
cayó desde un andamio y sufrió daño en el riñón derecho, por lo que tuvo que ser
extraído. Después de la intervención quedó anúrico y se descubrió que el riñón
extraído era único. Seis días después se le trasplantó el riñón izquierdo de su ma-
dre. El riñón funcionó inmediatamente y la situación clínica y biológica del re-
ceptor mejoró rápidamente. Sin embargo, a los 22 días del trasplante la función
del injerto fracasó por un episodio de rechazo y pocos días después el receptor
falleció: no había posibilidades de diálisis y no se conocían tratamientos para
solucionar el rechazo.9
Hume y col. publicaron en 1953 los resultados de sus primeros nueve casos
de riñones trasplantados en el muslo. La escasa experiencia y la pobreza de resul-
tados obligaban a buscar una técnica simple de implantación del injerto. A pesar
de que no se administraron fármacos inmunosupresores (aparte de algunas dosis
de hormona adrenocorticotrópica y esteroides), varios de estos injertos fueron
funcionales durante algunas semanas. René Kuss puso a punto en 1951 la técnica
del trasplante renal habitualmente empleada desde entonces: riñón situado en la
fosa iliaca por vía retroperitoneal con anastomosis a los vasos iliacos y recons-
trucción urinaria por anastomosis ureterovesical.
mos de rechazo del riñón y llevó a término un importante número de estos tras-
plantes en perros, convencido de que el rechazo podía evitarse en casos de gran
similitud genética entre el donante y el receptor.
El 23 de diciembre de 1954, en el Peter Bent Brigham Hospital, John Merrill,
Joseph Murray y Hartwell Harrison dirigieron el trasplante del riñón de un ge-
melo idéntico sano a su gemelo grave por una enfermedad renal.10 La operación
fue exitosa, la función renal se restauró en el recipiente y no hubo problemas con
el donador. Este procedimiento representó el primer trasplante renal exitoso, por
lo que generó grandes expectativas.
Este éxito impulsó el trasplante entre gemelos. En Boston se realizaron siete
trasplantes de este tipo en poco más de tres años, hasta enero de 1958. Parecía que
sólo podían ser tolerados los trasplantes renales entre gemelos univitelinos,
mientras que cualquier otro tipo de trasplante estaba condenado al fracaso rápido
debido al mecanismo de rechazo.
Sin duda, esta etapa constituye un hito en la historia de los trasplantes, dado
que demostró la posibilidad de sustituir la función renal mediante el trasplante,
pero evidenciando la limitante de la inmunocompatibilidad.
Para finales de la década de 1950 estaba claro que el reto para los trasplantes había
cambiado; el problema principal no era ya la técnica quirúrgica, sino encontrar
la forma de que el injerto prolongara su función en el receptor.
La evidencia de que las radiaciones producidas en las explosiones atómicas
inhibían la respuesta del sistema inmunitario justificó la práctica de la irradiación
corporal total del paciente trasplantado como forma de evitar el rechazo. La prime-
ra experiencia se realizó en Boston en 1958; sin embargo, a inicios del decenio de
1960 de ese siglo era evidente que la irradiación corporal total no era la solución.7
En 1959 Calne demostró que la mercaptopurina prolongaba la supervivencia
de los riñones trasplantados en perros y en este mismo año la empleó por vez pri-
mera en un trasplante renal humano. A partir de 1960 se utilizó este fármaco en
Boston, París y Londres. Los resultados del trasplante renal, aunque todavía po-
bres, empezaron a mejorar, especialmente cuando se combinaron la mercaptopu-
rina y la irradiación corporal: dos injertos funcionaron más de un año. Los trabajos
de Calne prosiguieron, demostrando que el imidazol derivado de la mercaptopu-
rina —la azatioprina— era más activo.11
Desde principios de la década de 1950 se sabía que los glucocorticoides dismi-
nuían la reacción de rechazo de la piel trasplantada en diversos modelos experi-
mentales, pero fue Goodwin (del departamento de cirugía de la Universidad de
8 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 1)
ETAPA ORGANIZATIVA
EL FUTURO
Han surgido también nuevos procedimientos en los que no sólo están implica-
dos los avances y las posibilidades médicas, sino también los aspectos éticos y
legales que también se deben analizar.
Hay grandes áreas de investigación en desarrollo, dado que los procedimientos
quirúrgicos buscan mejores resultados procurando minimizar los riesgos de los
pacientes, las estancias hospitalarias más cortas y los tiempos de recuperación
tanto en los receptores como en los donantes vivos sometidos a la extracción de
órganos.
Día con día se registran mejoras en la identificación de los pacientes adecua-
dos para recibir un trasplante. El número de contraindicaciones absolutas para
trasplante ha disminuido en todos los órganos y tejidos trasplantables, y los pa-
cientes que hace unos años no eran candidatos a trasplante ahora lo son.
Los tratamientos postrasplante, especialmente en lo que respecta a la terapia
inmunosupresora, han constituido siempre un campo de avances continuos, la in-
munosupresión es más específica —con menos efectos secundarios— y se ha lo-
grado una mayor sobrevida de los injertos y una mejor calidad de vida de los pa-
cientes.
El monitoreo del rechazo y de la función del injerto es cada vez menos invasivo
y más específico, permitiendo detectar y tratar la complicaciones con mayor efi-
cacia.
Con todo, el problema fundamental en la actualidad es el insuficiente abasto
de órganos y tejidos para trasplante, por lo que para atender este problema se han
explorado varias alternativas:
En este contexto, el reto en países como México es, sin dejar de explotar otras
alternativas y sobre todo sin dejar de trabajar en la prevención de enfermedades
que condicionan la necesidad de un trasplante, incrementar la disponibilidad de
Evolución histórica de la donación y el trasplante 13
REFERENCIAS
1. De Voragine J: The golden legend. The lives of saints Cosmo and Damian. Medieval
sourcebook: The golden legend (Aurea Legenda). Compiled by Jacobus de Voragine, 1275.
Englished by William Caxton, 1483. http://www. catholic–forum.com/saints/golden279.
htm.
2. Bhishagratna KK: Sushruta Samhita. 3ª ed. Vol. 1. Varanasi, Chowkhamba Sanskrit Series
Office, 2005:145.
3. Marquis CJ, Casson PR: Human transplantation. En: Rapaport FT, Dausset J. Grunne and
Stratton, 1968.
4. Moffatt SL, Cartwright VA, Stumpf TH: Centennial review of corneal transplantation.
Clin Experiment Ophthalmol 2006;34(4):387–388.
5. Nobel lectures, physiology or medicine 1901–1921. Amsterdam, Elsevier, 1967.
6. Kuss R, Bourget P: An illustrated history of organ transplantation: the great adventure of
the century. Rueil–Malmaison, Laboratoires Sandoz, 1992.
7. Morris PJ: F. R. S. medical history. Transplantation. A medical miracle of the 20th Century.
N Engl J Med 2004;351:2678–2680.
8. Mirsky M: Yu Yu Voronov. A pioneer of clinical kidney transplantation.. The Ukrainian
historical and medical journal. http://www.histomed.kiev.ua/agapit/ag1415/eng/page03.
php.htm.
9. Tilney NL: Transplant: from myth to reality. New Haven, Yale University Press, 2003.
10. Merrill JP, Murray JE, Harrison JH, Guild WR: Successful homotransplantations of the
human kidney between identical twins. JAMA 1956;160:277–282.
11. Calne RY: The rejection of renal homografts: inhibition in dogs by mercaptopurine. Lancet
1960;1:417–418.
12. Programa de acción de trasplantes. 1ª ed. México, Secretaría de Salud, 2001.
13. Thomas ED, Lochte HL Jr, Lu WC, Ferrebee JW: Intravenous infusion of bone marrow
in patients receiving radiation and chemotherapy. N Engl J Med 1957;257:491–496.
14. Frederick R, Appelbaum MD: Hematopoietic–cell transplantation at 50. N Engl J Med
2007;357:1472–1475.
15. Ruiz AG: Historia del trasplante de médula ósea en México. Rev Biomed 2005;16:207–213.
16. Orozco ZH: Un poco de historia sobre el trasplante hepático. Editorial. Rev Invest Clin
2005;57:124–128.
17. Santillán DP, Jasso VR, Olmos ZR, Sotres VA, Argote GL et al.: Trasplante de pulmón.
Rev Invest Clin 2005;57:350–357.
18. Argüero R, Castaño R, Portilla E, Sánchez O, Molinar F: Primer caso de trasplante de
corazón en México. Rev Med IMSS 1989;27:107–110.
19. Matezans R: El milagro de los trasplantes. España, Fundación MM, 2006:65.
14 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 1)
2
Estructura organizacional de la
donación y trasplantes en México
Héctor Faustino Noyola Villalobos
INTRODUCCIÓN
A partir del año 2000 se creó por acuerdo oficial el Centro Nacional de Tras-
plantes (CENATRA) y se estableció la normatividad para el Sistema Nacional de
Trasplantes (SNT), una estructura virtual anidada en el Sistema Nacional de Sa-
lud. Su estructura está conformada por todos los establecimientos y hospitales
que cuentan con una licencia sanitaria para realizar actividades de donación, tras-
plante o banco otorgada por la Comisión Federal para la Protección Contra Ries-
gos Sanitarios (COFEPRIS), por lo que todos ellos están sujetos a la normativa
establecida en la legislación general y específicamente al Título XIV de la Ley
General de Salud.1,2
15
16 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 2)
Coordinaciones institucionales
Las coordinaciones institucionales de cada sistema de salud del país (IMSS,
ISSSTE, etc.) son las encargadas de establecer la normatividad específica para
cada institución, dictar las políticas hospitalarias a seguir y vigilar que se dé cum-
plimiento a la normatividad establecida. Se llevan a cabo sesiones periódicas en
el CENATRA para rendir los informes correspondientes y presentar los planes
de trabajo anuales.
el cual debe estar notificado ante el CENATRA a través del RNT. El comité está
integrado por el número de miembros que cada centro considere necesarios y en-
cabezado por el responsable sanitario del hospital, figura que comúnmente recae
en el director general del hospital; además, deberá contar con un secretario técni-
co y con el número de vocales suficientes para que el comité funcione adecuada-
mente —el comité lo forman también los médicos especialistas en áreas relacio-
nadas con el trasplante, como las jefaturas de urgencias, medicina crítica y terapia
intensiva, medicina legal y trabajo social. Puede tener varios subcomités, depen-
diendo del tipo de órganos que se trasplanten en el centro específico (subcomité
de trasplante hepático, subcomité de trasplante renal, etc.). Este grupo colegiado
es el responsable de la toma de decisiones en todo lo concerniente a la asignación
y distribución de órganos y tejidos en el hospital en cuestión. El comité interno
de trasplantes está obligado a sesionar con la regularidad necesaria para dar aten-
ción y seguimiento a los procesos de donación y trasplante que tengan lugar en
el hospital.
El comité debe mantener actualizados los protocolos de donación de órganos
y tejidos, y del trasplante mismo, así como los manuales de organización y proce-
dimientos. Los comités internos de trasplante deben dejar constancia de sus deci-
siones y procesos de selección a través de actas de trabajo que documenten con
claridad y transparencia su actividad. De acuerdo con lo señalado en el artículo
34 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de disposición de órga-
nos, tejidos y células con fines de trasplante, el comité interno de trasplantes tiene
la atribución de seleccionar a donadores y receptores, haciendo notar que las de-
cisiones en trasplantes no pueden ser tomadas por una sola persona, por lo que
es indispensable el comité interno. Las actas deben contener suficientes elemen-
tos para documentar las decisiones que se tomen. En el acta se reflejará la activi-
dad del periodo comprendido entre una reunión y la siguiente y el apego a los
acuerdos establecidos con anterioridad por los mismos miembros del comité. No
se pretende que el comité se reúna durante cada evento de donación y trasplante,
sino que cada evento sea revisado por el comité en la siguiente reunión, y que sólo
cuando la situación lo amerite convoque a una reunión extraordinaria para revisar
un caso particular. Los cambios en los integrantes del comité deberán ser notifica-
dos al RNT mediante un acta de sesión del comité interno de trasplantes. Cada
programa de trasplantes deberá informar acerca de todos los pacientes aceptados
o rechazados para trasplante, así como de aquellos que causen baja, y revisar el
estatus actual de los pacientes registrados.
La coordinación de donación del hospital le informará al comité acerca de las
muertes encefálicas ocurridas y las donaciones obtenidas de muerte encefálica
o asistolia en el periodo transcurrido desde la última sesión, así como de los órga-
nos y tejidos extraídos y del hospital al que se destinan los mismos. Es el comité
quien vigila que la distribución de los mismos se efectúe de acuerdo con las nor-
Estructura organizacional de la donación y trasplantes en México 19
Lista de espera
Cada centro de trasplante elaborará su propia lista de espera y la dará de alta ante
el CENATRA y el RNT, para lo cual se deberán seguir las siguientes considera-
ciones emitidas por el CENATRA.
Para la elaboración de las listas de programas a los que se ofrecerá cada órgano
o tejido se recomienda generar listas independientes para cada órgano o tejido:
1. Que dicha lista sea definida previamente por el comité y avalada por la auto-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
NORMATIVIDAD
que los requiera, previo dictamen del comité interno de trasplantes, tomando en
cuenta los siguientes criterios de urgencia por órganos y tejidos:
Corazón. Al paciente que se encuentra en cualquiera de los siguientes grados
de insuficiencia cardiaca:
a. Grado I: pacientes con falla primaria del injerto en el periodo inicial, dentro
de las primeras 48 h.
b. Grado II: pacientes en situación de choque cardiogénico con asistencia ven-
tricular.
c. Grado III: pacientes en situación de choque cardiogénico con balón intra-
aórtico de contrapulsación.
d. Grado IV: pacientes en situación de choque cardiogénico que requieren fár-
macos vasoactivos y ventilación mecánica.
e. Grado V: pacientes hospitalizados clase funcional IV refractarios a trata-
miento médico.
En caso de coincidir dos o más casos con el mismo grado de urgencia se asignará
por orden de inclusión en el RNT.
Riñón. Al paciente cuyo deterioro de la salud impida someterlo a un trata-
miento sustitutivo de la función renal y su condición ponga en peligro su vida.
Córnea. Al paciente que presente perforación corneal o úlcera con inminencia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación, 7 de febrero de 1984. Últimas refor-
mas publicadas DOF 5–1–2009. Título decimocuarto, Donación, Trasplantes y Pérdida de
la Vida, p. 92–99.
2. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de
órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. Diario Oficial de la Federación, 20 de febre-
ro de 1985.
3. http://www.cenatra.salud.gob.mx/.
4. http://www.smt.org.mx.
3
Coordinador hospitalario,
¿papel del intensivista?
Luis Antonio Meixueiro Daza, Adalberto Poblano Ordóñez,
Carlos Alberto Beristain Castillo
COORDINADOR HOSPITALARIO
23
24 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 3)
PROCESO DE DONACIÓN
cia a las aéreas críticas de hospital, revisando los censos hospitalarios o uti-
lizando las herramientas que considere necesarias de acuerdo con las carac-
terísticas de su hospital.
S Una vez detectado al potencial donador hay que asegurarse de que se cum-
plan los requisitos médicos, legales y bioéticos para que los médicos tratan-
tes del donador diagnostiquen y certifiquen el fallecimiento del paciente.
S Asimismo, se asegura, especialmente en el caso de muerte encefálica, que
el fallecimiento del paciente haya sido notificado al familiar o al represen-
tante legal, ya que dadas las condiciones del paciente es importante resolver
todas las dudas al respecto que pudieran existir y brindar la opción de reali-
zar la donación de órganos y tejidos.
S Una vez hecho el diagnóstico y certificada la pérdida de la vida se inicia el
proceso de la evaluación médica para determinar qué órganos y tejidos es-
26 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 3)
Sí No
Se No es donador.
cumplen Fin del
requisitos procedimiento
médicos,
legales y
éticos Coordinar la logística
de extracción de
Sí órganos y tejidos
viables; se entrega
el cuerpo al
familiar o al
Certificación No representante
de pérdida legal.
de la vida Fin del proceso
Sí
Consentimiento No
del familiar o del
representante Se solicitan estudios de gabinete
legal, ¿donar? y de laboratorio
Sí
Por lo anterior, es fácil comprender que el donador por muerte encefálica re-
quiere mayor esfuerzo e infraestructura y que debido a sus características se en-
cuentra en las áreas críticas del hospital, especialmente en las unidades de cuida-
dos intensivos.
En este contexto también destaca el papel que el intensivista desempeña en los
procesos de donación, ya que puede ser coordinador hospitalario de donación. Es
evidente que los intensivistas tienen una posición ideal para desempeñarse como
tales, tanto en tiempo parcial como permanente;3 incluso en los casos en los que
el intensivista no es el coordinador su función es primordial en la detección de
pacientes con signos clínicos de muerte encefálica, dado que, independientemen-
te de que exista la posibilidad o no de la donación, se le requiere para realizar el
diagnóstico y la certificación de la pérdida de la vida.
28 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 3)
REFERENCIAS
1. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación, 7 de febrero de 1984. Últimas refor-
mas publicadas DOF 5–1–2009. Título decimocuarto, Donación, trasplantes y pérdida de
la vida, p. 92–99.
2. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de control sanitario de la disposición
de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. Diario Oficial de la Federación, 20 de
febrero de 1985.
3. Matezans R: El modelo español de coordinación y trasplantes. Grupo aula médica. 2ª ed.
España, 2008:12–47
4. Escalante Cobo JL, Escudero AD: Conclusiones de la III Conferencia de Consenso de la
SEMICYUC. Muerte encefálica en las unidades de cuidados intensivos. 1998:193–197.
5. Dirección General del Centro Nacional para la Vigilancia Epidemiológica y Control de En-
fermedades/SSA. Dirección General de Estadística e Informática/SSA. www.cenave.gob.
mx.
6. Matezans R: El milagro de los trasplantes. España, Fundación MM, 2006:118.
7. Szabo G: Physiologic changes after brain death. J Heart Lung Transplant 2004;23:S223–
S226.
8. Santana A, Iraola MD, Travieso R, Cortizo J, Rodríguez B et al.: Evolución de la dona-
ción de órganos y características de los donantes en un hospital universitario cubano. Medi-
crit 2008;5(2):54–62.
9. Documento de consenso sobre criterios de selección del donante de órganos y tejidos res-
pecto a la transmisión de infecciones. Grupo GESITRA, ONT, 2004
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
10. Rosendale JD, Kauffman HM, McBride MA, Chabalewski FL, Zaroff JG et al.: Ag-
gressive pharmacologic donor management results in more transplanted organs. Transplan-
tation 2003;75:482–487.
11. Kenneth E, Word DO, Bryan N, Beckert MD et al.: Care of the potential organ donor.
N Engl J Med 2004;352:2730–2739.
30 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 3)
4
Aspectos legales de la donación
y el trasplante de órganos
Juan Manuel Mora Celaya, José de Jesús Rincón Salas
INTRODUCCIÓN
31
32 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 4)
TIPOS DE DONACIÓN
Donación expresa
Constará por escrito y podrá ser amplia, cuando se refiera a la disposición total
del cuerpo, o limitada, cuando sólo se otorgue respecto de determinados compo-
nentes.
Se podrá señalar a favor de qué persona o institución se hace; asimismo, el do-
nante podrá expresar las circunstancias de modo, lugar y tiempo, y cualquier otra
que condicione la donación.
Cuando corresponda a mayores de edad con capacidad jurídica no podrá ser
revocada por terceros, pero el donante podrá revocar su consentimiento en cual-
quier momento, sin responsabilidad de su parte.
Donación tácita
PROHIBICIONES Y RESTRICCIONES
S Los órganos, los tejidos y las células no podrán ser sacados del territorio na-
cional. Sólo cuando estén satisfechas las necesidades internas, salvo casos
de urgencia.
S La donación tácita o expresa otorgada por menores de edad, incapaces o
personas que por cualquier circunstancia se encuentren impedidas para ex-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se debe descartar que los signos sean producto de intoxicación aguda por narcóti-
cos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas.
Los signos señalados en las fracciones anteriores se deberán corroborar me-
diante cualquiera de las siguientes pruebas:
S Se sujetará estrictamente a las listas que se integrarán con los datos de los
mexicanos en espera, las cuales estarán a cargo del Centro Nacional de
Trasplantes.
DE LOS CADÁVERES
Los cadáveres no pueden ser objeto de propiedad y siempre serán tratados con
respeto, dignidad y consideración. Se clasifican en cadáveres de personas conoci-
das y de personas desconocidas.
Los cadáveres no reclamados dentro de las 72 h posteriores a la pérdida de la
vida y aquellos cuya identidad se ignore serán considerados como de personas
desconocidas. La inhumación o incineración de cadáveres sólo se podrá realizar
Aspectos legales de la donación y el trasplante de órganos 37
con la autorización del oficial del Registro Civil, quien exigirá la presentación del
certificado de defunción. Los cadáveres se deberán inhumar, incinerar o embalsa-
mar dentro de las 48 h siguientes a la muerte, salvo autorización específica de la
autoridad sanitaria competente o por disposición del Ministerio Público o de la au-
toridad judicial. La inhumación e incineración de cadáveres sólo se podrá realizar
en lugares permitidos por las autoridades sanitarias.
La penalidad aplicada a cada una de las conductas indica que no se tiene derecho
a la libertad bajo fianza, además de la pena de prisión; si el responsable es profe-
sional, técnico o auxiliar de las disciplinas para la salud, se suspenderá del ejerci-
cio de su profesión durante un lapso de dos a ocho años (cuadro 4–1).
La Ley General de Salud establece que “sólo en caso de que la pérdida de la vida
del donante esté relacionada con la averiguación de un delito se dará interven-
En todos estos casos el Ministerio Público inicia una averiguación previa. Cual-
quier caso puede resultar ser un donador cadavérico, razón por la cual se acude
ante el Ministerio Público en términos de lo que establece la Ley General de Sa-
lud, para la extracción de los órganos. Como se ha indicado, no existe un procedi-
miento para obtener la autorización o no inconveniente por parte del Ministerio
Público, existiendo en la actualidad convenios o base de coordinación suscritos
por las Procuradurías Generales de Justicia del país o del Distrito Federal con el
Centro Nacional de Trasplantes o con los Centros Estatales de Trasplantes, para
establecer el procedimiento que ha de seguirse para lograr el oficio o manifesta-
ción del Ministerio Público de no inconveniente para la extracción de órganos au-
torizados por el disponente secundario.1–3
REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Ley General de Salud. Diario de la Federación, 7 de febrero de 1984. Últimas reformas pu-
blicadas DOF 5–1–209. Título decimocuarto, Donación, trasplantes y pérdida de la vida,
p. 92–99.
2. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de
órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. Diario Oficial de la Federación, 20 de febre-
ro de 1985.
3. http://www.Cenatra.salud.gob.mx/.
40 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 4)
5
Aspectos bioéticos y religiosos en la
donación y el trasplante de órganos
Ana María Millán Velázquez, Nancy Angélica Rincón Villa
INTRODUCCIÓN
En toda relación clínica deben tomarse decisiones que se espera que sean pruden-
tes y fundamentadas. El avance de la medicina es sorprendente y ha ganado la
carrera a la manera de ejercerla. La actuación del médico ante este progreso está
en desventaja, lo que plantea problemas éticos que le exigen una elevada calidad
moral para el desarrollo de su práctica profesional.
Una cuestión inminente es que el enorme progreso técnico científico de las úl-
timas décadas ha desencadenado incertidumbre, obligando al personal de salud
a cambiar el procedimiento en la toma de decisiones. La sustitución de funciones
orgánicas, los trasplantes de órganos y otros procedimientos en cuidados intensi-
vos llevan a la reflexión de lo que es proporcionado y desproporcionado, regido
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
41
42 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 5)
lud”,2 por lo que algunos autores la definen como la disciplina que analiza los
problemas éticos que suscitan las modernas ciencias de la vida, que proporciona
métodos para abordar dichos análisis y para la resolución de estos problemas, in-
tentando fundamentar las normas y aportando criterios y procedimientos de toma
de decisiones fundados en el diálogo y la argumentación racional, por lo que
constituye un juicio práctico que se ejerce en una circunstancia concreta.3
Sgreccia la define como “una ética racional que a partir de la descripción del
dato científico, biológico y médico analice la licitud de la intervención humana
del hombre”,4 lo cual se simplifica en que la bioética analiza la estrategia de deci-
sión basada en razones que justifiquen un determinado proceder técnico sobre la
vida humana.
Como se mencionó, uno de los factores que más han desencadenado conflictos
éticos ha sido el enorme progreso técnico–científico de las últimas décadas, mo-
dificando en un alto grado el proceso de la atención. Esta revolución sin prece-
dentes en la historia de la medicina ha obligado a cambiar la actitud del médico
y del paciente. En la ética clásica el médico indicaba y el paciente obedecía. En
la actualidad los dos tienen una figura importante, existe un acuerdo entre perso-
nas; tanto el médico como el paciente tienen autonomía y responsabilidad. Hoy
en día el médico ha pasado de un servidor de la naturaleza a una persona que con
ciencia y tecnología puede prolongar la vida a límites inusitados, dando origen a
los nuevos códigos de ética, los derechos de los pacientes, los derechos de los mé-
dicos y el derecho al consentimiento informado, entre otros.5
Es preciso revisar siempre los factores técnicos de la donación y el trasplante
de órganos y tejidos antes de abordar los aspectos bioéticos involucrados, ya que
cualquier análisis ético se debe hacer una vez que estén resueltos los problemas
técnicos; asimismo, los que están aún en fase de experimentación han debido
cumplir las exigencias técnicas y éticas pedidas a los procedimientos para procu-
rar los mejores resultados posibles a las personas que serán sometidas a ese acto
médico.6
ASPECTOS BIOÉTICOS
asignación de los escasos órganos existentes a las personas que más lo necesiten.
Es bien sabido que la demanda en los servicios de salud supera a los recursos con
los que se cuenta, pero también se sabe de la obligación moral de tratar de cubrir
en lo posible las necesidades, en virtud de la búsqueda del principio de justicia,
en la utilización y distribución racional y equitativa de los recursos. Desde un
punto de vista pragmático, la materia de los trasplantes de órganos, tejidos y ma-
teriales anatómicos tiene que ver con los derechos individuales, que son aquellos
inherentes a la persona humana, entre los cuales se encuentra el derecho a la inte-
gridad física.7
Rivera López, en su obra Ética y trasplantes de órganos, refiere la importancia
de fomentar una cultura de donación en la sociedad, como principio de solidari-
dad, en donde cada uno de los miembros de la comunidad contribuya con sus
aportes personales para el bien de todo el grupo, como una verdadera comunica-
ción de bienes al más alto nivel y una generosa expresión del amor oblativo; como
un regalo de vida a un semejante.8
Otro tema en que puede haber conflicto entre los principios bioéticos es el de
la autonomía, en la que se establece el dominio del cuerpo para la decisión de do-
nar o de recibir órganos. Frente a un acto semejante, la norma moral en caso de
donante vivo requiere una absoluta libertad de donación, sin coacciones de nin-
gún género, incluyendo a los familiares. Deberá saber con claridad el riesgo al
que se expone, ya que sólo la persona que donará es responsable de su ser. Asimis-
mo, sólo debe ser sometido en caso de necesidad o urgencia y con una elevada
probabilidad de éxito científicamente fundamentado, que justifique proporcio-
nalmente el riesgo del donante.9
En el caso de un donante cadavérico, no se daña algún derecho propiamente
dicho, pues el cadáver no es ya en el sentido verdadero de la palabra sujeto de
derechos; sin embargo, como anfitrión que fue de actividades personales vitales
merece mucho respeto.10 Dado que no es posible asegurar que la voluntad del fa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
llecido haya sido un consentimiento tácito de donar sus órganos, sería preferible
tener un consentimiento explícito, para que de esta manera se le dé a la persona
que fue un poder de decisión que sea irrevocable por parte de los familiares, para
salvaguardar la autonomía del fallecido.11 Dicho de otra forma, los familiares, a
falta de la voluntad explícita del difunto, pueden decidir sobre el destino del cuer-
po, por su naturaleza y vínculo afectivo.
Desde un enfoque ético, el valor de la corporeidad de la persona que falleció
está directamente relacionado con la ética, porque este cuerpo humano con su es-
tructura simbólica es el fundamento del sujeto. La actitud adoptada en la legisla-
ción prohíbe la comercialización del cuerpo humano y exige la existencia del
consentimiento explícito e informado.
Respecto del tema de equidad en los trasplantes, en algún momento se planteó
que, por tratarse de intervenciones de alta complejidad y costo, podrían determi-
44 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 5)
nar un conflicto ético con el bien común y la justicia social. No obstante, la eva-
luación actual de costo–beneficio es ampliamente favorable a la indicación de
trasplantes en la mayoría de los órganos, y es posible que en la medida que vayan
mejorando aún más los procedimientos técnicos y los fármacos empleados pos-
trasplante este indicador sea positivo para todos los casos. Esto conlleva a la me-
joría de la calidad de vida de los pacientes trasplantados y al menor costo de vida
potencialmente útil logrado.12
En cuanto al costo–beneficio de los trasplantes, el Quality Adjusted Life Years
(QALY), que es un sistema inglés, valora el costo de la asistencia médica en rela-
ción con la duración y la calidad de vida de los pacientes a través de un índice
único que estima la esperanza de vida y las limitaciones físicas y sociales, me-
diante la opinión de expertos y los resultados de encuestas realizadas entre los
pacientes y la población. Estos estudios demostraron que el trasplante es dos ve-
ces menos costoso en términos de calidad de vida que las diálisis.13
No basta con la inspiración bioética principalista de Beauchamp y Childress
para lograr un análisis bioético que resulte fructífero, pues, aunque se sabe que
es de gran ayuda porque parte de los principios fundamentales por los cuales se
analiza el caso concreto, tomando en cuenta la autonomía, la justicia y la benefi-
cencia, se requiere también el cultivo de virtudes y tener en cuenta al ser humano
en toda su inagotable complejidad14 (figura 5–1).
En la práctica de la medicina de alta complejidad se plantean dilemas cruciales
en el fin de la vida, porque se debe tomar la decisión de instalar un soporte vital
avanzado o la muerte natural del paciente. La palabra dilema refleja la duda o dis-
yuntiva a la que se enfrenta el intensivista; su deber no se basa en sólo salvar la
vida, sino que debe ser capaz de reconocer en qué momento debe renunciar y
orientar sus esfuerzos para aliviar el sufrimiento, consolar al paciente y ayudarlo
a morir con dignidad. La respuesta bioética en estos casos es evitar los tratamien-
Manejo clínico–hospitalario
Receptor Comité
Donador hospitalario Otros
de trasplantes especialistas
Vivo
Cadáver
Figura 5–1.
Aspectos bioéticos y religiosos en la donación y el trasplante... 45
ASPECTOS RELIGIOSOS
sión personal.
En el islam, en 1983 el Consejo Religioso Musulmán rechazó la donación de
órganos, pero después cambió su posición, siempre y cuando los donantes den
su consentimiento por escrito y que los órganos no se guarden en los bancos de
órganos, sino que sean trasplantados inmediatamente, condicionando este acto.
El judaísmo enseña que salvar vidas tiene prioridad sobre mantener la santidad
del cuerpo humano; sin embargo, prefieren el trasplante directo.
El resto de las creencias religiosas no tienen inconveniente en la donación de
órganos, con excepción de los evangélicos conservadores, que se oponen tácita-
mente, y los Testigos de Jehová, que la condicionan al lavado de los órganos para
drenarlos antes de hacer el trasplante.
Pues bien, como la vida es considerada un bien supremo, para conservarla se
ha llegado a medidas extraordinarias, como son los trasplantes de órganos. Como
46 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 5)
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Debate bioético. Comisión Nacional de Bioética, su entender, su quehacer. 2007;2.
2. Pst G (ed.): Encyclopedia of bioethics. Vol 1. Nueva York, 2004:273–287.
3. Lolas F: Bioética, el diálogo moral en las ciencias de la vida. Santiago, Universitaria, 1998.
4. Manual de bioética. México, Universidad Anáhuac, Diana, 1996:42.
5. http://html.rincondelvago.com/bioetica_transplante–de–organos.html.
6. Mancini RR: Primer encuentro iberoamericano sobre trasplante de órganos y tejidos.
Buenos Aires, 20 de agosto de 2002.
7. Broggi Trias GG: Práctica médica en el siglo XXI. Cap. 8. Ética Médica, 2007.
8. Terán O, Díaz M, Álvarez B, Olivares E: Los trasplantes de órganos y tejidos en México.
Medicina Universitaria, 2001.
9. Loeda PS: El consentimiento informado. Historia, teoría y práctica. Madrid, Triacastela,
2000.
10. http://cbioetica.net/revista/63/631518.pdf.
11. Rivera LE: Ética y trasplantes de órganos. México, Instituto de Investigaciones Filosófi-
cas–UNAM, Fondo de Cultura Económica, 2001.
12. García Villarreal LA: Ética, filosofía e historia de la medicina. Medicina Universitaria,
2001:3.
Aspectos bioéticos y religiosos en la donación y el trasplante... 47
13. Rivera LE: Ética y trasplantes de órganos. México, Instituto de Investigaciones Filosófi-
cas–UNAM, Fondo de Cultura Económica, 2001.
14. García VLA: Ética, filosofía e historia de la medicina. Medicina Universitaria, 2001:3
15. Altamirano BM, Garduño El, García PM, Muñoz HO: Ética clínica, una perspectiva
transfuncional. Corinter, 2006.
16. Beauchamp, Childress: Principles of biomedical ethic. 5ª ed. Oxford University Press,
2001.
17. http//www.es.catholic.net.
18. Medicina universitaria 2001;3(13).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
48 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 5)
Sección II
Donación multiorgánica
51
52 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 6)
TIPOS DE DONANTES
Los pacientes con muerte cerebral deberán cumplir con lo que se establece en la
Ley General de Salud, título XIV, artículo 344.1,2 Las patologías más frecuentes
que conllevan a la muerte cerebral incluyen los traumatismos craneoencefálicos
(40 a 60%), los eventos cerebrovasculares (30 a 45%), la encefalopatía anóxico–
isquémica (8 a 10%) y el tumor cerebral primario (2 a 4%), por lo que estos donan-
tes pueden donar órganos —corazón, pulmón, hígado, riñón, páncreas (glándula
o islotes) e intestino— o bien tejidos —córneas, piel, tejido musculosquelético,
válvulas cardiacas y vasos sanguíneos, entre otros.
Criterios generales
Edad
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Neoplasias malignas
Son todas una contraindicación absoluta para la donación, con excepción de los
tumores cutáneos de bajo grado, el carcinoma in situ de cérvix y algunos tumores
56 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 6)
Tratamientos previos
Situación hemodinámica
Existen una serie de factores que es preciso evaluar, ya que de ellos dependerá
la calidad de los órganos que se van a extraer para su trasplante.16–18
Uso de inotrópicos
Paro cardiaco
Donante renal
En principio, todo paciente que presente una función renal normal o un deterioro
agudo de la misma reversible puede ser donante renal. De igual manera, todo pa-
ciente con muerte cerebral, menor de 65 a 75 años de edad, con función renal nor-
mal y sin antecedentes de nefropatía crónica es susceptible de ser donante renal.
La visión macroscópica de los riñones y los vasos sanguíneos dará la clave sobre
la validez final de estos órganos.3,4
Donante cardiaco
En general, los médicos encargados del corazón son menos dados a la visión ma-
croscópica del órgano si desde antes el donante no cumplía con los criterios de
selección. Prefieren corazones con una viva contractilidad, no impregnados de
catecolaminas y sin enfermedad coronaria, contusiones o hemopericardio.3,4
Donante hepático
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Con el tiempo, todos y cada uno de los criterios se han ido haciendo flexibles, por
lo que, igual que en el riñón, la visión macroscópica del hígado se ha convertido
en el criterio más válido para su selección y utilización. Algunos desechan los
hígados que tienen más de 30% de infiltración grasa. Para el donante hepático se
tomarán como base los criterios estandarizados aplicables a la mayoría de los gru-
pos de trasplante.5
Donante pulmonar
Donante de tejidos
Para la selección de los donantes de tejidos, como córnea, hueso y otros, se siguen
los lineamientos establecidos para su procuración por los programas correspon-
dientes, descartándose los casos con criterios de exclusión absoluta del donante.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación, 7 de febrero de 1984.Últimas refor-
mas publicadas DOF 5–1–2009, título decimocuarto, Donación, trasplantes y pérdida de la
vida, 92–99.
2. Escalante Cobo JL, Escudero Augusto D: Conclusiones de la III Conferencia de Consen-
so de la SEMICYUC. Muerte encefálica en las unidades de cuidados intensivos. 1998:193–
197.
3. López NA, Caballero F: Extended criteria for acceptance. Strategies for achieving organ
safety and for increasing organ pool. Clin Transp 2003;17(4):306–324.
Detección y evaluación del potencial donador multiorgánico 59
ing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations. Circulation
2002;106:836–841.
19. Yoshioka T, Sugimoto H, Uenishi M et al.: Prolonged hemodynamic maintenance by the
combined administration of vasopressin and epinephrine in brain death: a clinical study.
Neurosurgery 1986;18:565–567.
20. Donación y trasplante renal en España 1988–1999. Nefrología 2000;20(Supl 5):45–54.
21. The physiological changes associated with brain death. Current concepts and implications
for treatment of the brain dead organ donor. Anaesth Intens Care 1995;23:26–36.
60 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 6)
7
Fisiopatología y diagnóstico
de muerte encefálica
Calixto Machado Curbelo, Pedro Vargas Cárdenas,
Humberto Alegría García
INTRODUCCIÓN
61
62 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 7)
Las causas que ocasionan la pérdida irreversible de las funciones del encéfalo son
las mismas que provocan un coma. Plum y Posner describieron dos grandes gru-
pos: estructurales y multifocales–metabólicas–difusas.22,23
Las causas estructurales se dividen a su vez en compresivas y destructivas. Las
lesiones compresivas causan conflictos de espacio en la cavidad intracraneana
dando lugar a aumento de la presión intracraneana (PIC) y herniaciones, tales
como tumores, hematomas y abscesos.
Las causas destructivas que llevan a la ME afectan el diencéfalo, el tronco en-
cefálico y los hemisferios cerebrales; incluyen tumores, hemorragias, infartos,
traumas e infecciones. Tanto las causas compresivas como las destructivas pue-
den provocar compresión adicional de las estructuras nerviosas, dando lugar a la
producción de edema cerebral.
Las etiologías multifocales–metabólicas–difusas constituyen un grupo muy
variado de causas que provocan la pérdida irreversible de las funciones del encé-
falo a través de diversos mecanismos bioquímicos y fisiopatológicos.
No obstante, dentro de estos dos grandes grupos de etiologías se pueden enun-
ciar las principales causas que llevan al estado de ME.23
AUSENCIA IRREVERSIBLE
DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
Desde el punto de vista fisiopatológico, hay dos mecanismos que pueden causar
el cese de la circulación cerebral.25 En primer lugar está un aumento de la PIC
más allá del valor de la presión arterial media (PAM), de modo que la presión de
perfusión cerebral (PPC) neta es de cero, lo que provoca daño citotóxico perma-
nente del tejido nervioso.24,25
El segundo mecanismo es una pérdida progresiva del FSC que acompaña la
muerte del tejido nervioso, sin elevación de la PIC. Para que ocurra dicho meca-
nismo tiene que existir una patología intrínseca que afecte todo el encéfalo a nivel
tisular, provocando la muerte celular, con la subsecuente producción de edema,
de tal modo que la presión tisular sobrepasa la presión de perfusión de los capila-
res, dando lugar a una estasis de sangre, mayor edema y mayor estasis. En este
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PARO RESPIRATORIO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
4. Puede existir actividad motora de origen medular, tanto de tipo reflejo como
espontánea.
5. Periodo de observación:
S Variable según las diferentes legislaciones. Los protocolos científicos
más actualizados recomiendan seis horas en lesión destructiva y 24 h en
anoxia cerebral. En las guías más actualizadas este periodo es orientador
y puede ser modificable a criterio médico según el tipo y la gravedad de
la lesión causal. Los periodos de observación recomendados se pueden
acortar si se realizan pruebas diagnósticas instrumentales.29,43
6. Lesiones de localización infratentorial: si la causa del coma tiene una locali-
zación puramente infratentorial, hay que realizar una exploración clínica
más un electroencefalograma u otro método diagnóstico instrumental que
confirme la ausencia de función de los hemisferios cerebrales.29,43
PRUEBAS INSTRUMENTALES
Electrofisiológicas
Electroencefalograma
Se debe realizar durante 30 min de acuerdo con las recomendaciones técnicas in-
ternacionales. En la ME hay ausencia de actividad bioeléctrica cerebral. No es
útil en presencia de algunos tóxicos, sedantes o coma barbitúrico.27,29,43,44
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice biespectral
Los potenciales evocados auditivos estudian la vía auditiva a nivel del tronco del
encéfalo. En la ME desaparecen todas las respuestas evocadas de origen encefá-
68 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 7)
Arteriografía cerebral
CONSIDERACIONES FINALES
Sí
Estabilidad hemodinámica
Oxigenación y ventilación adecuadas
Ausencia de graves alteraciones hidroelectrolíticas y ácido–base
Ausencia de graves alteraciones metabólicas y endocrinológicas
Ausencia de tóxicos y fármacos depresores del SNC
Ausencia de bloqueadores neuromusculares
Sí
Sí
Sí
No
Lesión supratentorial
Test instrumentales:
Tiempo de observación variable en cada país Obligatorios u opcionales según
Recomendado: 6 h en lesión estructural del cada país y permiten acortar
SNC y 24 h en anoxia el tiempo de observación
Este tiempo se puede modificar a juicio clínico EEG y potenciales evocados
según etiología y gravedad de la lesión causal Doppler transcraneal
Arteriografía cerebral
Angiografía TC y perfusión
cerebral
Angiogammagrafía cerebral
Tc99–HMPAD
REFERENCIAS
1. Korein J, Machado C: Brain death–updating a valid concept for 2004. Brain Death Disord
Consc 2004;550:1–14.
2. Machado C: The first organ transplant from a brain–dead donor. Neurology 2005;64(11):
1938–1942.
3. Machado C: The concept of brain death did not evolve to benefit transplantation. Neurol-
ogy 2006;66(5):A2.
4. Machado C, Korein J, Ferrer Y, Portela L, García MD et al.: The declaration of Sydney
on human death. J Med Ethics 2007;33(12):699–703.
5. Machado C: Variability of brain death determination guidelines in leading US neurologic
institutions. Neurology 2008;71(14):1124–1125.
6. Wijdicks EF: Determining brain death in adults. Neurology 1995;45(5):1003–1011.
7. Wijdicks EF, Cranford RE: Clinical diagnosis of prolonged states of impaired conscious-
ness in adults. Mayo Clin Proc 2005;80(8):1037–1046.
8. Greer DM, Varelas PN, Haque S, Wijdicks EFM: Variability of brain death determination
guidelines in leading us neurologic institutions reply. Neurology 2008;71(22):1839–1840.
9. Wijdicks EFM, Pfeifer EA: Neuropathology of brain death in the modern transplant era
reply. Neurology 2009;72(7):677–678.
10. Nuwer MR, Hauser HM: Erroneous diagnosis using EEG discriminant analysis. Neurol-
ogy 1994;44(11):1998–2000.
11. Geocadin RG, Eleff SM: Cardiac arrest resuscitation: neurologic prognostication and
brain death. Curr Opin Crit Care 2008;14(3):261–268.
12. Jan MM: Brain death criteria. The neurological determination of death. Neurosci 2008;13
(4):350–355.
13. Machado C: Determination of death. Acta Anaesth Scand 2005;49(4):592–593.
14. Machado C, Korein J, Wijdicks EFM, Pfeifer EA: Neuropathology of brain death in the
modern transplant era. Neurology 2009;72(11):1028.
15. Ingvar DH: Brain death–total brain infarction. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1971;45:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
129–140.
16. Pallis C: Brainstem death. Handbook of clinical neurology: head injury. Amsterdam, Else-
vier Science, 1990:441–496.
17. Walker AE, Molinari GF: Criteria of cerebral death. Trans Am Neurol Assoc 1975;100:
29–35.
18. Brain death with prolonged somatic survival. N Engl J Med 1982;306(22):1361–1363.
19. Souza JP, Oliveira NA, Surita FG, Cecatti JG, Amaral E et al.: The prolongation of so-
matic support in a pregnant woman with brain–death: a case report. Reprod Health 2006;
3:3.
20. Maruya J, Nishimaki K, Nakahata JI, Suzuki H, Fujita Y et al.: Prolonged somatic sur-
vival of clinically brain–dead adult patient. Neurologia Medico–Chirurgica 2008;48(3):
114–117.
21. Plum F, Posner JB: The diagnosis of stupor and coma. Philadelphia, F. A. Davis, 1980.
22. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F: Plum and Posner’s diagnosis of stupor and
coma. 4ª ed. Oxford, Oxford University Press, 2007.
72 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 7)
23. Young GB, Shemie SD, Doig CJ, Teitelbaum J: Brief review: the role of ancillary tests
in the neurological determination of death. Can J Anaesth 2006;53(6):620–627.
24. Heran MKS, Heran NS, Shemie SD: A review of ancillary tests in evaluating brain death.
Can J Neurol Sci 2008;35(4):409–419.
25. Escudero D, Otero J, Vega P, Gil A, Roger RL et al.: Diagnosis of brain death by multi-
slice CT scan: angioCT scan and brain perfusion. Med Intens 2007;31(6):335–341.
26. Kosieradzki M, Rowinski W: Ischemia/reperfusion injury in kidney transplantation: me-
chanisms and prevention. Transplant Proc 2008;40(10):3279–3288.
27. Bernat JL: On irreversibility as a prerequisite for brain death determination. Adv Exp Med
Biol 2004;550:161–167.
28. Palmer S, Bader MK: Brain tissue oxygenation in brain death. Neurocrit Care 2005;2(1):
17–22.
29. Wijdicks EF, Manno EM, Holets SR: Ventilator self–cycling may falsely suggest patient
effort during brain death determination. Neurology 2005;65(5):774.
30. L’Allemand H, Feige S, Frowein RA, Gutgemann A, Loew F et al.: Respiratory arrest–
heart arrest–death. Langenbecks Arch Chir 1969;325:1092–1101.
31. Lang CJ, Heckmann JG: Apnea testing for the diagnosis of brain death. Acta Neurol
Scand 2005;112(6):358–369.
32. Wijdicks EFM, Rabinstein AA, Manno EM, Atkinson JD: Pronouncing brain death.
Contemporary practice and safety of the apnea test. Neurology 2008;71(16):1240–1244.
33. Barnard CN: Human cardiac transplantation. An evaluation of the first two operations per-
formed at the Groote Schuur Hospital, Cape Town. Am J Cardiol 1968;22(4):584–596.
34. Thiagarajan RR, Brogan TV, Scheurer MA, Laussen PC, Rycus PT et al.: Extracorpo-
real membrane oxygenation to support cardiopulmonary resuscitation in adults. Ann Thorac
Surg 2009;87(3):778–785.
35. Jan MM: Brain death criteria. The neurological determination of death. Neurosci 2008;13
(4):350–355.
36. Plum P: Coma and related global disturbances of the human conscious state. En: Peters A
(ed.): Cerebral cortex. New York, Plenum, 1991:359–425.
37. Walker AE, Diamond EL, Moseley J: The neuropathological findings in irreversible
coma. A critique of the “respirator”. J Neuropathol Exp Neurol 1975;34(4):295–323.
38. Moseley JI, Molinari GF, Walker AE: Respirator brain. Report of a survey and review of
current concepts. Arch Pathol Lab Med 1976;100(2):61–64.
39. Ingvar DH: The pathophysiology of cerebral anoxia. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1968;
29:47–59.
40. Ingvar DH, Widen L: Brain death. Summary of a symposium. Lakartidningen 1972;69
(34):3804–814.
41. Ingvar DH, Brun A: The complete apallic syndrome. Arch Psychiatr Nervenkr 1972;215
(3):219–239.
42. Informe/recomendación REC–RCIDT–2008(9) sobre la muerte encefálica en Iberoaméri-
ca. Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes. Newsletter 2008;9:28–51.
43. Escudero AD: Diagnóstico clínico de muerte encefálica. Prerrequisitos y exploración neu-
rológica. Med Intens 2000;24:106–115.
8
Manejo integral del donante
multiorgánico con muerte encefálica
José Ángel Baltazar Torres
INTRODUCCIÓN
La cantidad de personas que tienen alguna falla orgánica terminal y que requieren
un trasplante de órganos es cada vez mayor en México.1 Sin embargo, la disponi-
bilidad de donantes de órganos sigue siendo limitada e insuficiente para satisfa-
cer esta demanda.
Por otro lado, la perspectiva actual indica que esta brecha seguirá incremen-
tándose. Por ello es fundamental el manejo adecuado de los potenciales donantes
multiorgánicos con muerte cerebral, con la finalidad de preservar lo mejor posi-
ble los órganos y asegurar el éxito en la funcionalidad de los órganos trasplanta-
dos. El manejo del potencial donante multiorgánico se debe realizar en la unidad
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
73
74 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 8)
Sí ¿Muerte No
cerebral? Fin del proceso
Aviso al comité de
donación de órganos
No
Fin del proceso ¿Aceptación?
Aviso al comité
Sí de trasplantes
Ingreso a la UCI
Sí ¿Muerte No
Certificación de la Fin del proceso
muerte cerebral cerebral?
Procuración de órganos
Certificado de defunción
Figura 8–1. Diagrama de flujo del plan de acción para el manejo del potencial donante
multiorgánico. UCI: unidad de cuidados intensivos.
Manejo integral del donante multiorgánico con muerte encefálica 75
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
ASOCIADOS CON LA MUERTE CEREBRAL
La evolución clínica de un paciente con muerte cerebral sin más apoyo que la
ventilación mecánica es corta y termina con la presencia de asistolia en aproxima-
damente 72 h. Sin embargo, las funciones orgánicas se pueden mantener varios
días si el paciente recibe un apoyo completo y adecuado. El tiempo entre la apari-
ción de muerte cerebral y la procuración de los órganos se caracteriza por la ines-
tabilidad del potencial donante, la cual se incrementa cuanto más tiempo pasa
entre la declaración de muerte cerebral y la procuración de los órganos.11 Por lo
tanto, es necesario implementar oportunamente las medidas de apoyo, ya que de
otra forma se pierden hasta 20% de los potenciales donantes.12 Se deberá permitir
un tiempo adecuado para la confirmación de la muerte cerebral, pero se deberán
evitar retrasos innecesarios, dado que contribuyen al deterioro de la función de
los órganos.
El manejo hemodinámico óptimo requiere monitoreo invasivo. Se deberá co-
locar una línea arterial para vigilar la tensión arterial sistémica y para la toma de
muestras de sangre arterial. Debido al orden con el cual los grandes vasos son li-
gados durante la procuración de los órganos, la línea arterial se deberá colocar
de preferencia en la arteria radial izquierda. Si la respuesta a la reanimación hídri-
ca inicial no es adecuada, será necesario colocar un catéter de flotación en la arte-
ria pulmonar, de preferencia a través de las venas yugular interna o subclavia de-
recha, para monitorear más estrechamente las determinantes del gasto cardiaco
y optimizar el manejo hemodinámico. La reanimación hídrica se debe monitorear
cuidadosamente, ya que los órganos, en especial los pulmones, son susceptibles
a la sobrecarga de volumen y a la fuga capilar.8
El ecocardiograma es útil para descartar alteraciones estructurales del corazón
y para determinar la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI). Si el
ecocardiograma transtorácico es técnicamente difícil o las imágenes que propor-
ciona no son adecuadas, puede ser necesaria la realización de un ecocardiograma
transesofágico.2
CONCLUSIONES
bles de los donantes multiorgánicos con muerte cerebral sean procurados y cul-
minen en un trasplante exitoso es una prioridad. La mejor forma de lograr esta
meta es a través de una estrategia sistematizada de monitoreo y manejo del poten-
cial donante, con la participación activa de un equipo multidisciplinario. En este
contexto, el papel de las unidades de cuidados intensivos y de los médicos espe-
cialistas en medicina crítica es fundamental, ya que son una parte central y muy
activa en el proceso de cuidado de los potenciales donantes.
REFERENCIAS
1. Información del Centro Nacional de Trasplantes en relación al estado actual de la donación
y trasplante de órganos en México. Revisado el 22 de marzo de 2009. http://www.cena-
tra.gob.mx/rnt/Grafica_img_le_2.php.
80 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 8)
2. Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF et al.: Consensus conference report: maximiz-
ing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations. Circulation
2002;106:836–841.
3. Wilhelm MJ, Pratschke J, Laskowski IA et al.: Brain death and its impact on the donor
heart–lessons from animal models. J Heart Lung Transplant 2000;19:414–418.
4. Baroldi G, Di Pasquale G, Silver MD et al.: Type and extent of myocardial injury related
to brain damage and its significance in heart transplantation: a morphometric study. J Heart
Lung Transplant 1997;16:994–1000.
5. Shivalkar B, van Loon J, Wieland W et al.: Variable effects of explosive or gradual in-
crease of intracranial pressure on myocardial structure and function. Circulation 1993;87:
230–239.
6. Novitzky D, Horak A, Cooper DK et al.: Electrocardiographic and histopathologic chan-
ges developing during experimental brain death in the baboon. Transplant Proc 1989;21:
2567–2569.
7. Kolin A, Norris JW: Myocardial damage from acute cerebral lesions. Stroke 1984;15:990–
993.
8. Wood KE, Becker BN, McCartney JG et al.: Care of the potential organ donor. N Engl
J Med 2004;351:2730–2739.
9. Novitzky D, Wicomb WN, Rose AG et al.: Pathophysiology of pulmonary edema follow-
ing experimental brain death in the chacma baboon. Ann Thorac Surg 1987;43:288–294.
10. Reilly PM, Grossman MD, Rosengard BR et al.: Lung procurement from solid organ do-
nors: role of fluid resuscitation in procurement failures. Chest 1996;110:222S.
11. Nygaard CE, Townsend RN, Diamond DL: Organ donor management and organ out-
come: a 6–year review from a level I trauma center. J Trauma 1990;30:728–732.
12. Grossman MD, Reilly PM, McMahon DJ et al.: Loss of potential organ donors due to me-
dical failure. Crit Care Med 1996;24:A76.
13. Jenkins DH, Reilly PM, Schwab CW: Improving the approach to organ donation: a re-
view. World J Surg 1999;23:644–649.
14. López NA, Caballero F: For a rational approach to the critical points of the cadaveric dona-
tion process. Transplant Proc 2001;33:795–805.
15. Wheeldon DR, Potter CD, Oduro A et al.: Transforming the “unacceptable” donor: out-
comes from the adoption of a standardized donor management technique. J Heart Lung
Transplant 1995;14:734–742.
16. Rosendale JD, Chabalewski FL, McBride MA et al.: Increased transplanted organs from
the use of a standardized donor management protocol. Am J Transplant 2002;2:761–768.
17. Jenkins DH, Reilly PM, McMahon DJ et al.: Minimizing charges associated with the de-
termination of brain death. Crit Care 1997;1:65–70.
18. Potter CD, Wheeldon DR, Wallwork J: Functional assessment and management of heart
donors: a rationale for characterization and a guide to therapy. J Heart Lung Transplant
1995;14:59–65.
19. Cittanova ML, Leblanc I, Legendre C et al.: Effect of hydroxyethylstarch in brain–dead
kidney donors on renal function in kidney–transplant recipients. Lancet 1996;348:1620–
1622.
20. Rosengard BR, Feng S, Alfrey EJ et al.: Report of the Crystal City meeting to maximize
the use of organs recovered from the cadaver donor. Am J Transplant 2002;2:701–711.
21. Rosendale JD, Kauffman HM, McBride MA et al.: Hormonal resuscitation yields more
transplanted hearts, with improved early function. Transplantation 2003;27:1336–1341.
22. Totsuka E, Dodson F, Urakami A et al.: Influence of high donor serum sodium levels on
Manejo integral del donante multiorgánico con muerte encefálica 81
early postoperative graft function in human liver transplantation: effect of correction of do-
nor hypernatremia. Liver Transplant Surg 1999;5:421–428.
23. Totsuka E, Fung JJ, Ishii T et al.: Influence of donor condition on postoperative graft sur-
vival and function in human liver transplantation. Transplant Proc 2000;32:322–326.
24. Yoshioka T, Sugimoto H, Uenishi M et al.: Prolonged hemodynamic maintenance by the
combined administration of vasopressin and epinephrine in brain death: a clinical study.
Neurosurgery 1986;18:565–567.
25. Gabbay E, Williams TJ, Griffiths AP et al.: Maximizing the utilization of donor organs
offered for lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:265–271.
26. Follette D, Rudich S, Bonacci C et al.: Importance of an aggressive multidisciplinary man-
agement approach to optimize lung donor procurement. Transplant Proc 1999;31:169–170.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
82 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 8)
9
Consideraciones en la evaluación y el
mantenimiento del donador torácico
Alberto Tejero Langarica, Gilberto Felipe Vázquez de Anda,
Evelia Quintero Zepeda, Jessica Gutiérrez Ruiz
INTRODUCCIÓN
83
84 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 9)
1. Edad del donante. La utilidad de los donantes de edad avanzada está de-
mostrada; sin embargo, esto se relaciona con una mayor mortalidad, espe-
cialmente cuando se asocia con tiempos de isquemia prolongados.5 La
hipertrofia del ventrículo izquierdo y el tiempo de isquemia actúan sinérgi-
camente para aumentar el riesgo de muerte. Se ha indicado una mortalidad
de 37% a un año y de 50% a dos años con el uso de corazones de donantes
mayores de 50 años de edad.3,5 El corazón del donante de edad avanzada
tiene alteraciones morfológicas (hipertrofia, esclerosis valvular, aumento
del contenido de colágeno y lípidos, y calcificaciones mitocondriales) y
funcionales (disminución del número y la respuesta de receptores beta–
adrenérgicos), y aumento en la incidencia de enfermedad vascular corona-
ria. Por lo tanto, aceptar a este tipo de pacientes podría implicar la realiza-
ción de coronariografía antes de la donación.6
2. Tamaño del donante. El riesgo es mayor cuando el donante es de tamaño
pequeño, aunque un donante de más de 70 kg suele ser conveniente para la
mayoría de los pacientes.3 En el caso de donantes de menor tamaño (p. ej.,
un corazón de mujeres con poca área de superficie corporal que es trasplan-
tado en un hombre de mayor tamaño) la mortalidad a 30 días aumenta, espe-
cialmente si se asocia a otros factores de riesgo, como edad menor o mayor
del receptor, soporte ventilatorio del receptor al momento del trasplante,
edad mayor del donante, soporte inotrópico mayor del donante, diabetes
mellitus del donante y tiempo de isquemia prolongado.7
Consideraciones en la evaluación y el mantenimiento del donador... 85
a los tres minutos de la muerte encefálica; no obstante, cuatro horas más tar-
de, durante la extracción pulmonar, se observó una contracción completa-
mente normal.6
2. Enzimas cardiacas y troponinas. Las troponinas I o T pueden interferir
en la determinación de daño miocárdico producido con el enclavamiento.
Hay una asociación directa entre la elevación del valor de troponina I y la
falla del corazón donado. Esto representa daño isquémico del corazón antes
de ser trasplantado. De hecho, en el análisis histopatológico de estos cora-
zones después de ser trasplantados se demuestra necrosis miocárdica difu-
sa, calcificación distrófica, miocitólisis subendocárdica y necrosis coagula-
tiva miocárdica.2,6,11
Las enzimas cardiacas elevadas en el donante también se asocian con una
mayor necesidad de inotrópicos en el receptor; sin embargo, se ha visto que
hay donantes con enzimas cardiacas normales, pero sin evidencia de disfun-
ción ventricular por criterios de imagen o hemodinámicos.3
3. Otros marcadores. Los marcadores que se presentan a continuación aún
están en estudio, pero parecen prometedores para predecir la falla del cora-
zón trasplantado. En un estudio realizado por Briks, Emma y col.12 se de-
mostró que la presencia de factor de necrosis tumoral alfa (TNF–a) en la
biopsia del ventrículo derecho del donante (tomada inmediatamente antes
del trasplante) puede predecir el desarrollo de falla cardiaca derecha en el
receptor después de ser trasplantado. El mecanismo de producción de TNF–
a se desconoce, pero no se documentó correlación con infección, periodo
de ventilación, historia de tabaquismo, uso de inotrópicos o tiempo de is-
quemia. Es posible que tenga relación con los cambios hemodinámicos pro-
ducidos inmediatamente después de la muerte cerebral.
Al parecer, la muerte cerebral desempeña un papel en la producción de
citocinas, quimosinas, moléculas de adhesión y complejos moleculares de
histocompatibilidad que aceleren el rechazo del trasplante.13 La medición
de estos mediadores químicos podrá tener relevancia clínica en un futuro
para predecir la posibilidad de rechazo al trasplante.
Hay otro marcador, la procalcitonina (PCT), que aparentemente predice
la mortalidad temprana relacionada con falla del corazón trasplantado. El
riesgo relativo de falla del corazón trasplantado es de 43.8 (después de ajus-
tarlo para potenciales confundidores preestablecidos; 95% IC, 1.4 a
1 361.0, p = 0.031) cuando los niveles de PCT son > 2 ng/mL en el donante
en el momento de la explantación del corazón. En ese momento no existe
una relación causal con infección o inflamación.14
4. Angiografía y enfermedad coronaria. La recomendación conservadora
consiste en realizar una coronariografía a los donantes masculinos o feme-
ninos > 45 o 50 años de edad, respectivamente.
Consideraciones en la evaluación y el mantenimiento del donador... 87
Para combatir la continua falta del “donante de corazón ideal” el equipo de Swee-
ney y col.18 utilizó corazones de donantes de alto riesgo, definidos como aquellos
con alguno de los siguientes factores:
Conclusiones
La donación de corazón ha sido limitada por diferentes factores propios del do-
nante. Sin embargo, gran parte de la limitación de la donación de corazones es
por la forma en que se evalúa y trata al donante. Es en estos puntos en los que hay
que enfatizar lo siguiente:
Antecedentes epidemiológicos
damente 3% del total de órganos donados. Este bajo porcentaje es debido princi-
palmente a que dos tercios son eliminados por no cumplir con los criterios de se-
lección.
En un estudio reciente25 se documentó que 27 pares de pulmones fueron recha-
zados con base en los criterios convencionales para donación, encontrando que
la eliminación fue por historia previa del donante, edema pulmonar y cultivos po-
sitivos. Encontraron que de los 27 pares 12% pudieron haber sido utilizados para
trasplante si se hubieran extendido los criterios.
Este problema ha condicionado que se consideren guían extendidas para la ob-
tención de pulmones con criterios marginales. Uno de los principales puntos para
rechazar un pulmón en donantes potenciales es una relación PaO2/FiO2 menor de
300 mmHg sin ninguna otra anomalía en la función o imagen pulmonar. Mascia,
Bosma y col.26 demostraron en un estudio multicéntrico que 45% de los pacientes
donantes potenciales tuvieron una relación PaO2/FiO2 menor de 300 mmHg.
Considerando esta variable, los pacientes no son elegibles para donación de pul-
món a pesar de tener una radiografía de tórax normal y bajas presiones de meseta.
Este grupo de pacientes puede ser recuperado y aumentar el número de órganos
disponibles para donación. Estos pacientes forman parte de un subgrupo denomi-
nado donantes marginales.
En México la falta de cultura en la donación de órganos y las limitaciones, en
comparación con los países del primer mundo en políticas de donación de órga-
nos, ha hecho que el pulmón sea de los órganos menos solicitados para donación
y de los menos trasplantados.27,28
El cuidado del paciente debe seguir las guías generales para el mantenimiento del
donante multiorgánico.24
Es un hecho que una vez que se establece el diagnóstico de muerte cerebral se
debe cambiar el manejo del cuidado cerebral hacia la preservación de órganos.
En el caso del pulmón, la protección pulmonar se debe iniciar tan pronto como
el paciente inicie la ventilación mecánica.34
Se debe evitar en todo momento el colapso alveolar y la formación de atelecta-
sias. La maniobra de apnea se debe realizar de preferencia con presión positiva
continua de la vía aérea (CPA, por las siglas en inglés de continuous positive air-
way pressure) de 6 a 10 cmH2O; la aspiración de secreciones bronquiales se debe
realizar preferentemente con circuito cerrado de aspiración.24,34 Finalmente, ante
la necesidad de realizar broncoscopia o desconexión del ventilador, es recomen-
94 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 9)
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Kenneth EW, Bryan NB, McCartney JG, D’Alessandro AM, Coursin DB: Care of the
potential organ donor. N Engl J Med 2004;351:2730–2739.
2. Matesanz R, Valentín M: El trasplante cardiaco en España. ¿Hemos tocado techo? Rev Esp
Cardiol 2006;59:193–196.
3. Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF, Babcock WD, D’Alessandro A et al.: Maxi-
mizing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations. Circula-
tion 2002;106:836–841.
4. Hunt SA, Baldwin J, Baumgartner W et al.: Cardiovascular management of a potential
heart donor: a statement from the Transplantation Committee of the American College of
Cardiology. Crit Care Med 1996;24:1599–1601.
5. Del Rizzo DF, Menkis AH, Pflugfelder PW, Novick RJ, McKenzie FN et al.: The role
of donor age and ischemic time on survival following orthotopic heart transplantation. J
Heart Lung Transpl 1999;18(4):310–319.
96 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 9)
6. Chamorro C, Romera MA, Silva JA, Valdivia M, Ortega A: Análisis de los motivos de
exclusión de la donación cardiaca. ¿Causas superables? Rev Esp Cardiol 2006;59(3):232–
237.
7. Young JB, Naftel DC, Bourge RC, Kirklin JK, Clemson BS et al.: Matching the heart
donor and heart transplant recipient. Clues for successful expansion of the donor pool: a
multivariable, multiinstitutional report. The Cardiac Transplant Research Database Group.
J Heart Lung Transpl 1994;13(3):353–364.
8. Zaroff JG, Babcock WD, Shiboski SC, Solinger LL, Rosengard BR: Temporal changes
in left ventricular systolic function in heart donors: results of serial echocardiography. J
Heart Lung Transpl 2003;22(4):383–388.
9. Kono T, Nishina T, Morita H, Hirota Y, Kawamura K et al.: Usefulness of low–dose do-
butamine stress echocardiography for evaluating reversibility of brain death–induced myo-
cardial dysfunction. Am J Cardiol 1999;1:84(5):578–582.
10. Darracott CS, Stovin PG, Wheeldon D, Wallwork J, Wells F et al.: Effect of donor heart
damage on survival after transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 1989;3(6):525–532.
11. Grant JW, Canter CE, Spray TL, Landt Y, Saffitz JE et al.: Elevated donor cardiac tro-
ponin I. A marker of acute graft failure in infant heart recipients. Circulation 1994;90(6):
2618–2621.
12. Birks EJ, Owen VJ, Burton PB, Bishop AE, Banner N et al.: Tumor necrosis factor a
is expressed in donor heart and predicts right ventricular failure after human heart transplan-
tation. Circulation 2000;102(3):326–331.
13. Wilhelm MJ, Pratschke J, Beato F, Taal M, Kusaka M et al.: Activation of the heart by
donor brain death accelerates acute rejection after transplantation. Circulation 2000;102:
2426–2433.
14. Wagner FD, Jonitz B, Potapov EV, Qedra N, Wegscheider K et al.: Procalcitonin, a do-
nor–specific predictor of early graft failure–related mortality after heart transplantation.
Circulation 2001;104:192–196.
15. Laks H, Marelli D: The alternate recipient list for heart transplantation: a model for expan-
sion of the donor pool. Adv Card Surg 1999;11:233–244.
16. Wheeldon DR, Potter CD, Oduro A, Wallwork J, Large SR: Transforming the “unac-
ceptable” donor: outcomes from the adoption of a standardized donor management tech-
nique. J Heart Lung Transplant 1995;14(4):734–742.
17. Szabó G, Hackert T, Sebening CH, Vahl CF, Hagl S: Modulation of coronary perfusion
pressure can reverse cardiac dysfunction after brain death. Ann Thorac Surg 1999;67:18–
26.
18. Sweeney MS, Lammermeier DE, Frazier OH, Burnett CM, Haupt HM et al.: Extension
of donor criteria in cardiac transplantation: surgical risk vs. supply–side economics. Ann
Thorac Surg 1990;50:7–10.
19. Jeevanandam V, Furukawa S, Prendergast TW, Todd BA, Eisen HJ et al.: Standard cri-
teria for an acceptable donor heart are restricting heart transplantation. Ann Thorac Surg
1996;62:1268–1275.
20. Drinkwater DC, Laks H, Blitz A, Kobashigawa J, Sabad A et al.: Outcomes of patients
undergoing transplantation with older donor hearts. J Heart Lung Transpl 1996;15(7):684–
691.
21. Shemie SD, Ross H, Pagliarello J, Baker AJ, Greig PD et al., on behalf of the Pediatric
Recommendations Group: Organ donor management in Canada: recommendations of the
Forum on Medical Management to Optimize Donor Organ Potential. CMAJ 2006;3:174(6):
S13–S15.
Consideraciones en la evaluación y el mantenimiento del donador... 97
22. Turlok EP: Lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:789–818.
23. Davis SQ, Garrity ER: Organ allocation in lung transplant. Chest 2007;132:1646–1641.
24. Del Río FE, de la Calle B, Gordo VF, Valentín PM, Ramón NJ: Med Intens 2009;33:40–
49.
25. Straznicka M, Follette D, Eisner M, Roberts P, Menza R et al.: Aggressive management
of lung donors classified as unacceptable: excellent recipient survival one year after trans-
plantation. J Cardiothorac Surg 2002;124:250–258.
26. Mascia L, Bosma K, Pasero D, Galli T, Cortese G et al.: Ventilatory and hemodynamic
management of potential organ donors: an observational survey. Crit Care Med 2006;34:
321–327.
27. García CL, Salerno TA, Panos A, Pham SM: Estado actual del trasplante pulmonar. Gac
Méd Méx 2007;143:323–332.
28. Santillán DP, Jasso VR, Olmos ZR, Sotres VA, Argote GLM et al.: Trasplante de pul-
món. Rev Inv Clín 2005;57:350–357.
29. Rostron AJ, Avlonitis VS, Cork DMW, Grenade DS, Kirby JA et al.: Hemodynamic re-
suscitation with arginine vasopressin reduces lung injury after brain death in the transplant
donor. En: Avlonitis VS, Wigfield CH, Kirby JA et al.: The hemodynamic mechanisms of
lung injury and systemic inflammatory response following brain death in the transplant do-
nor. Am J Transplant 2005;5:684–693.
30. Gabbay E, Williams TJ, Griffiths AP, MacFarlane LM, Kotsimbos TC et al.: Maximiz-
ing the utilization of donor organs offered for lung transplantation. Am J Respir Crit Care
Med 1999:160:265–271.
31. Aigner C, Wionler G, Jaksch P, Seebacher G, Lang G, et al.: Extended donor criteria for
lung transplantation–a clinical reality. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:757–761.
32. Fisher AJ, Donnelly SC, Pritchard G, Dark JH, Corris PA: Objective assessment of cri-
teria for selection of donor lung suitable for transplantation. Thorax 2004;59:434–437.
33. Matuschak GM: Optimizing ventilatory support of the potential organ donor during evolv-
ing brain death: maximizing lung availability for transplantation. Crit Care Med 2006;34:
548–549.
34. Salim A, Velmahos GC, Brown C, Belzberg H, Demetriades D: Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for transplantation. En:
Strüber M, Fisher S, Niedermeyer J et al.: Effects of exogenous surfactant instillation in cli-
nical lung transplantation: a prospective, randomized trial. J Cardiothorac Surg 2007;
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
133:1620–1625.
98 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 9)
10
Modulación inmunohormonal en el
manejo del donante de órganos
José Fernando Amador Santander, Alberto Gaspar Vélez Hernández,
Carlos Chamorro Jambrina
INTRODUCCIÓN
den órganos valiosos, tanto por la evolución como por los efectos del tratamiento
utilizado en el potencial donante para lograr su estabilización. En muchos casos
los equipos de trasplante rechazan el órgano por las alteraciones presentes en el
donante que comprometen la funcionalidad del órgano a procurar, o porque el tra-
tamiento se ha excedido en el uso de aminas o soluciones de infusión, sin que se
logren las metas de estabilidad cardiohemodinámica y metabólica que garanticen
la funcionalidad y la sobrevivencia del receptor.1 Por ello es necesario un profun-
do conocimiento de la fisiopatología del proceso de muerte, la búsqueda de una
mejor metodología en la reanimación y el mantenimiento del potencial donante
y, sobre todo, recordar que la meta de tal tratamiento no es salvaguardar la exis-
tencia de un donante, cuya pérdida de la vida ya está incluso certificada, sino que
99
100 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 10)
FISIOPATOLOGÍA
a. El donante ya falleció, por lo que las metas del tratamiento son la correcta
perfusión de los órganos a procurar y la preservación del mayor número po-
sible de órganos.
b. El paciente que se beneficia de este tratamiento será todo aquel que reciba
el injerto de alguno de los órganos preservados que tenga la funcionalidad
adecuada para reintegrar o mejorar la condición de salud del receptor.
Una vez establecida la muerte encefálica y que se cumpla lo necesario para consi-
derar el cuerpo como potencial donante a corazón latiente se pueden guiar las ma-
niobras de mantenimiento en tres grandes ejes fisiopatológicos:
Tormenta autonómica
Se desencadena por el evento inicial que ocasiona la muerte cerebral, sea vascular
isquémico, hemorrágico o traumático, que produce en mayor o menor intensidad
actividad de los procesos inflamatorios locales y posteriormente sistémicos por
liberación de mediadores neurohormonales e inflamatorios del cerebro lesionado,
por los órganos afectados por la isquemia secundaria a la tormenta autonómica y
por reperfusión seguida a la reanimación. Gracias a datos obtenidos de estudios
experimentales en animales y de órganos obtenidos en autopsias de pacientes con
trauma craneal, así como de hallazgos histológicos de pacientes a quienes se les
procuran órganos por muerte cerebral, se ha encontrado una estrecha relación en-
tre la tormenta autonómica y la sobrecarga intracelular de calcio y la presencia
de radicales libres del oxígeno. A través de microscopia electrónica (Mic E) en
el miocardio, a nivel subendocárdico tanto en el atrio como en el ventrículo, se
102 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 10)
Disfunción hormonal4–6
monal de los distintos ejes; son predominantes la regulación de cortisol, las hor-
monas tiroideas y la vasopresina. Como se sabe, en el paciente en trauma severo
existe también una fase de liberación de catecolaminas como respuesta al estrés
y una rápida respuesta del eje hipotálamo–hipófisis (HH) con liberación de hor-
mona adrenocorticotropa (ACTH) y cortisol. Posteriormente se puede observar
una caída en la producción de ACTH, cortisol y de los niveles de T3 por falla en
la conversión periférica de T4 en T3 con formación de T3 reversa; esto se observa
en un gran porcentaje de los pacientes con trauma y posoperados de corazón, dan-
do a protocolos de atención que incluyen tratamiento esteroide como mecanismo
de sobrevivencia a la sepsis y a protocolos de reposición de hormonas tiroideas
con administración de T4 o T3 en pacientes en estado crítico posoperados de cora-
zón o aorta, con grandes traumatismos o con síndrome del paciente eutiroideo en-
fermo. En el caso de pacientes con graves lesiones neurológicas que llevan a la
muerte encefálica esta situación se puede presentar con mayor frecuencia (supe-
rior a 80%) por la destrucción física del eje HH, aunque se ha detectado que la
hipófisis posterior puede mantener la integridad de sus vías al hipotálamo; en
gran parte de los pacientes se presenta diabetes insípida, pese a que se requiere
una gran pérdida de la función hipofisaria que implique menos de 30% de la capa-
cidad funcional y liberación de vasopresina. Por otra parte, posterior a la presen-
cia de tormenta autonómica, se observa una reducción significativa de los niveles
de ACTH y cortisol, así como de los niveles de T3 circulante, pese a que se obser-
ven niveles normales de tirotropina (TSH) y T4.
la síntesis de proteínas a nivel ribosomal, a través de las cuales ejerce sus efectos
sobre el metabolismo intermediario, es permisivo con la acción de glucagón y las
catecolaminas, incrementa el catabolismo periférico, aumentando los sustratos
gluconeogénicos, promueve la gluconeogénesis hepática y disminuye la síntesis
de lípidos y proteínas. El cortisol mejora la respuesta cardiaca a las catecolaminas
y tiene un efecto inotrópico positivo; a nivel renal incrementa la filtración glome-
rular y tiene un efecto regular inhibitorio sobre los niveles y los efectos de la hor-
mona antidiurética. Las dosis farmacológicas inhiben la captación intracelular de
calcio y estabilizan las membranas lisosomales, disminuyen el número de linfo-
citos, monocitos y eosinófilos con redistribución a la médula ósea, el bazo y los
ganglios linfáticos. Aumenta la cantidad de polimorfonucleares en circulación,
permitiendo la liberación de neutrófilos maduros de la médula ósea, incremen-
tando su vida media. Durante el proceso inflamatorio disminuye el número de
106 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 10)
Intervenciones terapéuticas
inmunomoduladoras y hormonales1,5,9
CONCLUSIONES
El grupo de mantenimiento del potencial donante debe considerar los ejes men-
cionados de la fisiopatología, recordando que las hormonas tiroideas no han de-
mostrado su utilidad en el ámbito del manejo del donante y que probablemente
puede ser útil la administración de 15 mg/kg de metilprednisolona al comienzo
del mantenimiento.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Novitzky D: Physiologic consequences of brain death. En: Klintmalm G, Levy M: Organ
procurement and preservation. Georgetown, Landes Biosciencie, 1999:31–43.
2. Escobar A: Muerte encefálica: fisiopatología y neuropatología. Rev Mex Neuroci 2005;6:
327–335.
3. Núñez MF, Carrillo ER, González CA et al.: Conceptos actuales en la fisiopatología de
disfunción orgánica múltiple en sepsis y choque séptico. En: González CA, Conde MJ: Cui-
dados intensivos en el paciente séptico. México, Prado, 2002:19–38.
4. Jiménez LS: Respuesta endocrina como indicador de severidad de enfermedad y recupera-
ción del paciente traumatizado grave. México, UNAM, 1999.
5. Garza FS, Zúñiga GS: Uso clínico de anabólicos en la unidad de cuidados intensivos. En:
Carrillo ER, Gutiérrez LP: Disfunción endocrina en el paciente grave. México, Alfil, 2009:
169–188.
108 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 10)
INTRODUCCIÓN
109
110 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 11)
DEFINICIÓN
Los donantes de órganos a corazón parado (DCP) son aquellos de quienes se ob-
tienen órganos a partir de que se diagnóstica la muerte cardiovascular, es decir,
a partir de que ocurre el paro cardiaco, y que cumplen con las condiciones genera-
les para ser donantes. A ellos también se les conoce como donantes en corazón
no latiente, donantes asistólicos o donantes en asistolia.2
En los centros con más experiencia en estos procedimientos el trasplante renal
se mantiene en primer término, pero también se han utilizado en el trasplante de
páncreas, hígado y pulmones. En el caso de trasplante renal la sobrevida a uno
y dos años se acerca a la del donante a corazón latiente, y en el caso de hígado
la sobrevida es similar a la de donante marginal.
Ventajas
Desventajas
TÉCNICAS DE PRESERVACIÓN EN EL
DONANTE DE ÓRGANOS A CORAZÓN PARADO
Una vez que ocurre el paro cardiaco y respiratorio se inicia de inmediato la degra-
dación de los órganos. Se considera el inicio de la isquemia caliente; en este pe-
riodo la falta de oxigenación y perfusión ocasiona una muy rápida caída de la dis-
ponibilidad de sustratos de alta energía (ATP) derivados de la glucólisis aerobia
mitocondrial. Sin ATP los tejidos pierden el control de su medio interno alterando
la composición electrolítica en el citosol, con rápida salida de potasio, que se
equilibra con los niveles extracelulares; el sodio también penetra en el citosol, así
como el calcio y el hidrógeno o protones por la pérdida de la actividad de las bom-
bas iónicas de membrana; el ingreso de los cationes referidos activa sistemas en-
zimáticos hidrolíticos, como las fosfolipasas, las proteasas y las endonucleasas.
Una situación similar ocurre en las membranas mitocondriales y de organelos in-
tracelulares, ocasionando inestabilidad de las estructuras intracelulares y gene-
rando la desorganización del citoesqueleto y los sistemas de microtúbulos, así
como la lesión de membranas mitocondriales. Se considera que esta brusca dis-
minución de la disponibilidad de ATP constituye el factor crítico en la inducción
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de la lesión por isquemia. Ante esta situación a nivel hepático y en otros órganos
y tejidos el desvío del metabolismo a la forma de glucólisis anaerobia mantiene
la producción de ATP, aunque a niveles menores, lo que permite en el caso del
hígado un breve periodo de tolerancia isquémica.
Cuando se realiza la exposición del páncreas o de los riñones a altas concentra-
ciones de oxígeno al almacenarlos en frío se permite una mayor disponibilidad
de ATP, prolongando el tiempo de preservación de dichos órganos. Cuando se in-
hibe el metabolismo energético anaerobio a nivel del corazón isquémico se agra-
va el daño con una rápida aparición de la lesión irreversible por isquemia. El al-
macenamiento de los órganos con métodos que permiten un enriquecimiento del
medio con oxígeno incrementa el tiempo de preservación respecto al simple al-
macenamiento en condiciones frías, por mecanismos relacionados con la produc-
ción de ATP. La hipotermia es el método más simple y efectivo de disminuir la
112 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 11)
lesión por isquemia, dado que reduce sensiblemente la utilización de ATP y, por
lo tanto, la tasa de pérdida de estos enlaces de alta energía a nivel de órganos, teji-
dos y células. La inhibición de los sistemas enzimáticos hidrolíticos, como el de
las lipasas, las proteasas y las fosfatasas, es otro mecanismo por el cual la hipoter-
mia protege los órganos y las células. Una disminución de la temperatura de 37
_C a un nivel entre 0 y 4 _C produce una disminución de más de 10 veces en la
actividad de las reacciones enzimáticas. No obstante, a pesar de las condiciones
de la hipotermia, muchos órganos agotan sus reservas de ATP en un término de
dos horas, pero si se realizan mecanismos y métodos de almacenamiento y pre-
servación efectivos y adecuados este periodo se puede extender hasta 72 h en al-
gunos casos. Los inhibidores de fosfolipasas y de proteasas también han mostra-
do eficacia en la prolongación de la tolerancia a la isquemia fría y caliente de
diferentes órganos. No obstante la hipotermia y perfusión, y el uso de inhibidores
enzimáticos, el metabolismo continúa, como se demuestra por la acumulación de
productos del metabolismo anaerobio en los órganos preservados, como lactato,
piruvato, nucleótidos y purinas, de tal manera que existe un límite para la preser-
vación en isquemia fría; llega un momento en que estos cambios ocasionan la in-
capacidad del órgano en recuperar las vías metabólicas y su función al ser reper-
fundido y trasplantado, ocasionando la lesión por reperfusión que en caso de
sobrepasar los límites se torna irreversible. Otro de los mecanismos que permiten
prolongar los tiempos de preservación en isquemia fría es la presencia de molécu-
las en las sustancias de perfusión que ejercen fuerzas osmóticas y oncóticas que
evitan la captación de agua intracelular y el edema del citosol y mitocondrial,
como los sacáridos (glucosa, manitol, sucrosa y rafinosa) o los coloides (hidroxi–
etil–almidón, dextrán, polietilenglicoles) y los aniones (fosfatos, sulfatos, lacto-
bionato y gluconato). De aquí que otro de los importantes métodos de preserva-
ción es la perfusión pronta de los órganos a procurar con soluciones de
preservación, las cuales han evolucionado en forma importante en las últimas dé-
cadas. Al final del decenio de 1970 Collins demostró que perfundir riñones de
perros con una solución rica en potasio adicionada con fosfato y glucosa permite
un mayor tiempo de almacenamiento en frío, porque evita la pérdida de potasio
intracelular y la entrada masiva de sodio en la célula. Se han realizado diversas
modificaciones a las soluciones de preservación permitiendo mayores tiempos
de tolerancia a la isquemia fría; entre ellas están la Euro–Collins, la citrato mani-
tol, la de histidina y la de sucrosa con fosfato. Actualmente las que más éxito per-
miten en la recuperación y preservación de órganos son las de la Universidad de
Wisconsin (comercializada por DuPont como ViaspanR) y la de La Universidad
de Wisconsin con hidroxietil almidón y gluconato para perfusión (MPS: Belzer
Machine Perfusion Solutions). Se dispone también de mecanismos de perfusión
continua y pulsátil, que incrementan los tiempos de tolerancia a la isquemia fría,
y de preservación.
Donante de órganos a corazón parado 113
Los métodos que se emplean para detener o revertir en lo posible este daño, es
decir, para reducir el tiempo de isquemia caliente, que es el tiempo transcurrido
desde el momento en que ocurre el paro cardiorrespiratorio hasta el enfriamiento
del órgano, incluyen:
guíneo hacia los pulmones disminuye, por lo que se necesita menos ven-
tilación de lo normal; por otro, es importante limitar el tiempo que se le
va a dedicar a las ventilaciones para reducir las interrupciones de las
compresiones torácicas. Además, durante las respiraciones artificiales se
aumenta la presión intratorácica, lo que reduce la cantidad de sangre que
llega al corazón; en consecuencia, el flujo sanguíneo generado en la si-
guiente tanda de compresiones también disminuirá.6
b. Dispositivos de compresión torácica:
S Compresión–descompresión activa: es un dispositivo manual equipa-
do con un sistema de succión que se coloca en la parte anterior del tó-
rax; durante la descompresión se favorece el retorno venoso, aumen-
tando el gasto cardiaco, con lo que se conserva la perfusión coronaria
y cerebral durante la fase de compresión.
114 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 11)
TIPOS DE DONANTES
do con fracaso de las maniobras de RCP. En este grupo se incluye a los do-
nantes tipos I, II y IV.2,11
Criterios de selección
LOGÍSTICA
Certificación de la muerte
Este documento debe ser expedido por dos médicos que no pertenezcan al grupo
de coordinación de trasplantes y que no vayan a participar en el proceso de tras-
plante. El tiempo recomendado para declarar la muerte, una vez que ocurre el
paro cardiaco, es de 30 min después de las maniobras de RCP infructuosas, o de
dos a cinco minutos cuando es un evento controlado. Estos tiempos aseguran la
irreversibilidad del evento y quedan fuera las posibilidades de autorreanima-
ción.2
Posteriormente se procede a establecer comunicación con los familiares para
el consentimiento de la donación; simultáneamente se realizan los trámites re-
queridos para la autorización judicial correspondiente. El tiempo máximo para
cumplir con estos trámites es de cuatro horas.
Una vez que se identifica al potencial donante, y cuando éste reúne los crite-
rios, se procede a reiniciar la asistencia respiratoria y circulatoria, y la prepara-
ción del cadáver para la infusión de soluciones de preservación.
Se obtienen muestras sanguíneas para los exámenes de laboratorio y se reali-
zan las pruebas serológicas necesarias para la selección del receptor.1
Los medicamentos que se recomiendan para administrarse tienen el objetivo
de favorecer la circulación, principalmente hacia los órganos que se pueden tras-
plantar de los DCP, como los riñones, el hígado, el pulmón y el páncreas.
Los tiempos disponibles para realizar el trasplante dependen del tiempo de isque-
mia caliente que pueden tolerar los órganos. Para el riñón el tiempo máximo es
de dos horas, para el páncreas y el pulmón es de una hora, y para el hígado es de
30 min. El pulmón es el órgano que más tolera el tiempo de isquemia caliente de-
bido a su estructura histológica, que hace que sus requerimientos metabólicos
118 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 11)
sean menores; mientras los pacientes son ventilados se asegura una buena oxige-
nación del flujo sanguíneo intrapulmonar. Debido a las características del endote-
lio también es capaz de funcionar aun después de horas sin circulación, sin que
se vea comprometido por la formación de trombos.11,12
Aspectos éticos
El fallecido potencial DCP tiene los mismos derechos que cualquier otro, por lo
que deben recibir él y su familia todo el apoyo posible (tanatológico, psicológico,
espiritual, legal, etc.) para enfrentar el proceso de muerte y posteriormente la
decisión de donar.
Los procedimientos realizados en el DCP no deben de ser la causa de la muer-
te, así como la decisión de donar no debe ser la causa de la muerte. Es por esto
que se recomienda realizar cualquier procedimiento encaminado a la preserva-
ción una vez que se haya certificado la muerte.
Es importante que los médicos que certifican la muerte no formen parte del
equipo de trasplantes.
El procedimiento siempre se debe llevar a cabo con conocimiento de la ausen-
cia de una opinión contraria a la donación expresada en vida por el fallecido y con
el consentimiento de la familia.1,2,13
Perspectivas
REFERENCIAS
1. Álvarez A, Sánchez F, Del Barrio MR et al.: Donación de órganos a corazón parado. Re-
sultados del Hospital Clínico de San Carlos. Nefrología 1998;XVIII(Supl 5):47–52.
2. Ethics Committee, American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care
Medicine: Recommendations for non–heartbeating organ donation. Crit Care Med 2001;
29(9):1826–1831.
3. Ley General de Salud. Título decimocuarto: Donación, trasplantes y pérdida de la vida. Ar-
tículo 343.
4. De Frutos MA, Daga D, Ruiz P, Requena MV: Donantes de órganos. www.sld.cu/gale-
rias/pdf/sitios/pdguanabo/transp.pdf.
5. De Frutos AMA: Donantes a corazón parado. Cuadernos de Medicina Forense 1999;18:
15–22.
6. 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC. Part 4. Adult basic life support. Circulation 2005;
112:IV–19–IV–34.
7. Nolan PJ, Deakin DC, Soar J et al.: European Resuscitation Council guidelines for resus-
citation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67S1:539–586.
8. Hallstrom A, Rea DT, Sayre RM et al.: Manual chest compression vs. use of an automated
chest compression device during resuscitation following out–of–hospital cardiac arrest. A
randomized trial. JAMA 2006;295:2620–2628.
9. Valero CR, Mañalich VM, Barbosa CA, Sánchez IJ: Extracción de órganos de donantes
a corazón parado. Nefrología 1996;XVI(Supl 2):54–60.
10. Sánchez FA, Márquez M, Prats D et al.: Victims of cardiac arrest occurring outside the
hospital: a source of transplantable kidneys. Ann Intern Med 2006;145:157–164.
11. Shemie DS, Baker JA, Knoll G: Donation after cardiocirculatory death in Canada. Can
Med Assoc J 2006;175:8.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
nitario que lleva a cabo el abordaje a través de una entrevista a los deudos con la
intención de beneficiar a las personas que requieren un órgano o un tejido para
mejorar su calidad de vida y al mismo tiempo reducir las listas de espera.
No obstante, el momento de solicitar la donación de órganos y tejidos a los fa-
miliares de pacientes a quienes se le ha diagnosticado muerte cerebral es suma-
mente difícil, ya que la información que se les proporcione debe ser clara y preci-
sa, lo que implica una responsabilidad sanitaria más para quien ejerce dentro de
las unidades de cuidados intensivos.
Sin lugar a dudas, sería ideal solicitar la donación a familias que estén de
acuerdo con este acto de voluntad y altruismo, aunque no en todos los casos se
presentan este tipo de situaciones, por lo que el profesional sanitario que realiza
121
122 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 12)
JUSTIFICACIÓN
La negativa por parte de los familiares hacia la donación se debe a diversas cau-
sas, las cuales se pueden agrupar en tres bloques:1
PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA
Conceptos
te con las habilidades para intervención en crisis, ya que éste no es el mejor mo-
mento para realizar siquiera algún comentario en torno a la donación.
Segundo tiempo: solicitud de donación. Se sabe que la muerte de un semejan-
te reactiva y pone de manifiesto la ambivalencia afectiva de todo vínculo huma-
no. Por un lado, el semejante amado constituye, debido a un proceso de identifi-
cación, algo íntimo; es considerado una parte de nuestro yo, por lo que su muerte
remite, en espejo, a la posibilidad de nuestra propia muerte; nos recuerda nuestra
condición de mortales.
Dirección de la entrevista
Deberá existir una preparación previa del entrevistador, con el fin de conocer el
caso, asegurarse de que se haya notificado el estado clínico del potencial donador,
ubicar un lugar adecuado y recabar todos los datos necesarios del caso del proba-
ble donador (nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de residencia, causa de muer-
te, etc.), con el fin de guiar adecuadamente la entrevista hacia el objetivo.
Sugerencias
del objetivo, que es la donación del mayor número de órganos y tejidos con fines
de trasplante.6,8
do los tecnicismos.
S Seguridad de que se tomaron todas las medidas posibles antes de la muerte
cerebral.
S Actuar con calma para evitar demostrar ansiedad al enfrentarse con la fami-
lia, lo que pudiera ocasionar desconfianza por parte de los deudos.
S Animar a que expresen sus sentimientos valorando la actitud de cada uno.
S Escuchar y no emitir juicios de valor.
S Valorar la expresión no verbal.
S Facilitar la visita al familiar.
S Evitar crear barreras.
S Favorecer la intimidad.
S No descuidar el aspecto físico del donante.
S Informar sobre los movimientos reflejos que pueden surgir en el donante.
126 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 12)
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Frutos MA, Blanca MJ, Rando B, Ruiz P, Rosel J: Actitudes de las familias de donantes
y no donantes de órganos. Rev Esp Trasplant 1994;3(3):163–169.
2. Stouder DB et al.: Family, friends, and faith: how organ donor families heal. Prog Trans-
plant 2009;19(4):358–361.
3. Baldinazzo S: Coping with relatives during end–life decisions. Eur J Anesthesiol 2008;25
(Suppl 42):164–166.
4. Jurkovich GJ et al.: Giving bad news: the family perspective. The Journal of Trauma: inju-
ry. Infect Crit Care 2000;48:865–873.
5. Frutos MA, Blanca MJ et al.: Organ donation: a comparison of donating and non–donat-
ing families. Transplant Proc 2005;37:557–1559.
6. Marmisa G, Escalante JL: Organ donation interviews in community of Madrid. Spain
Transplant Proc 2002;34:23–24.
7. Martínez JM, López JS et al.: Organ donation and family decision–making within the Spa-
nish donation system. Social Sci Med 2001;53:405–421.
8. Siminoff LA, Gordon N et al.: Factors influencing families’ consent for donation of solid
organs for transplantation. JAMA 2001;286(1):71–77.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
128 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 12)
13
Consideraciones generales en la
donación de órganos pediátricos
Araceli Cisneros Villaseñor
INTRODUCCIÓN
129
130 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 13)
de 20 años de edad. En los últimos cinco años se han realizado 21 833 trasplantes
en adultos y 6 236 en niños. De los pediátricos 2 982 (48%) fueron de DC y 3 254
(52%) de DV,5 lo que nos hace considerar que la fuente de donación cadavérica
dista mucho de satisfacer la necesidad de órganos en la edad pediátrica, por lo que
aún se recurre al donante vivo. Está bien documentado que el trasplante es la me-
jor opción terapéutica en la edad pediátrica, debido a que permite reincorporar
a los niños a una vida normal y productiva, por lo que evitar tiempos de espera
prolongados disminuirá costos y morbimortalidad. Existen legislaciones en otros
países, como España, donde los niños son prioridad y la oportunidad de trasplante
debe enfocarse siempre hacia ellos, lo que hace que la espera para recibir un órga-
no o tejido sea breve; incluso han considerado el trasplante anticipado renal sin
requerir terapia renal (diálisis) de reemplazo como una mejor oportunidad para
los niños, con mayor sobrevida de los injertos y del paciente. En nuestro país no
existe ninguna referencia al respecto. Otros aspectos a considerar en el donante
pediátrico son su antropometría y los criterios de viabilidad de los órganos y teji-
dos, los cuales se mencionan a continuación.
4. Los niños mayores de dos años de edad y los adolescentes se tratarán igual
que los adultos, con observación de seis horas y en causa hipóxico–isquémi-
ca durante 24 h.
Cuidados generales
Manejo hemodinámico
Manejo respiratorio
Control de la homeostasis
Control de la temperatura
Hasta en 53% de los niños, a diferencia de los adultos, se presenta hipotermia se-
vera. Se debe mantener una temperatura > 35 _C, lo cual se logra con mantas eléc-
tricas, colchón térmico, lámparas de calor radiante y con el calentamiento de las
soluciones de perfusión e incluso de los gases a través del respirador.21
Control hormonal
Tratamiento antibiótico
referir un “ya ha muerto” o “no se encuentra con nosotros”.25,26 Esto ayuda cuan-
do la familia ya platicó antes acerca de la donación o tienen un conocido en espera
de un órgano o tejido, o han tenido contacto con personas que se han beneficiado de
la donación. En el caso de los niños no se puede proceder a una autorización de
donación sin que ambos padres lo expresen.26,27 En el caso de familias monopa-
rentales, por un divorcio o abandono del cónyuge, la ley imposibilita la autoriza-
ción, a menos que se tenga la custodia autorizada por un juez. Si la respuesta a
la donación fue positiva y el mecanismo de producción fue accidental, se debe
continuar con la autorización judicial.
AYUDA A LA FAMILIA
ASPECTOS LOGÍSTICOS Y DE
ORGANIZACIÓN PARA EL TRASPLANTE
Desde el inicio del proceso los grupos de trasplante conocen la evolución y se pre-
paran con sus potenciales receptores. En caso de no tener candidatos óptimos se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Ghirardini A, Nanni CA, Venturi S, Ridolfi L, Petrini F et al.: Efficiency of organ pro-
curement and transplantation programs. Transpl Int 2000;13(Suppl 1):S267–S271.
2. El Sabrout R, Buch K: Outcome of renal transplants from pediatric donors < 5 yr of age.
Clin Transplant 2005;19(3):316–320.
3. http://www.unos.org/data.
4. http://www.cenatra.salud.gob.mx/.
138 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 13)
5. Bresnahan BA, McBride MA, Cherikh WS, Hariharan S: Risk factors for renal allograft
survival from pediatric cadaver donors: an analysis of United Network for Organ Sharing
data. Transplantation 2001;72(2):256–261.
6. López NA: El donante de órganos. En: López NA, Kulieseysky J, Caballero F: El donante
de órganos y tejidos. Evaluación y manejo. Barcelona, Springer–Verlag Ibérica, 1997:13–
19.
7. Abraham EC, Wilson AC, Goebel J: Current kidney allocation rules and their impact on
a pediatric transplant center. Am J Transplant 2009;9(2):404–408.
8. Feltran L de S, Nogueira PC, Bocaletti AP, Christofalo DM, Ajzen SA et al.: Assessment
of factors determining graft size in transplant of cadaver kidneys from child donors. Trans-
plantation 2005;79(12):1731–1736.
9. Lledó GE, Díez CJM, Subirá RD, Castaño GI, Moralejo GM et al.: Pediatric renal trans-
plantation from young children donors (aged < or = 6 years). Complications and functional
clinical course. Actas Urol Esp 2004;28(1):40–48.
10. Lledó GE, Hernández FC, Verdú TF, Herranz AF, Escribano PG et al.: Results of the
use of donors under 3 years of age for pediatric renal transplantation. Arch Esp Urol 2004;57
(6):619–624.
11. Battaglia M, Ditonno P, Selvaggio O, Peschechera R, Ricapito V et al.: Medical and sur-
gical complications after kidney transplantation from “suboptimal donors”: one centre’s ex-
perience. Transplant Proc 2004;36(3):493–494.
12. Lee CM, Carter JT, Randall HB, Hiose R, Stock PG et al.: The effect of age and prolon-
ged cold ischemia times on the national allocation of cadaveric renal allografts. J Surg Res
2000;91(1):83–88.
13. Lam VW, Laurence JM, Robertson P, Hawthorne W, Ryan BJ et al.: En bloc pediatric
kidney transplant: is this the best use of a scarce resource? Aust NZ J Surg 2009;79(1–2):
27–32.
14. Real Decreto 2070/1999. Madrid BOE núm 3. Martes 4 de enero de 2000.
15. Marsé MP: Muerte encefálica y toma de decisiones en la unidad de cuidados intensivos.
Rev Med Intens 2000;24(4):189–192.
16. Casado FJ: Diagnóstico de muerte cerebral en niños y neonatos. Particularidades diagnós-
ticas. Rev Med Intens 2000;24(4):167–175.
17. Abenza RJM: ¿Cuáles son los criterios de muerte encefálica en la legislación actual? Apro-
ximación al diagnóstico médico–legal y sus limitaciones. Rev Med Intens 2000;24(4):181–
184.
18. Abbattista AD, Vigevano F, Catena G, Parisi F: Anencephalic neonates and diagnosis of
death. Transplant Proc 1997;29:3634–3635.
19. Miranda SB: Aspectos generales: donación y trasplante de órganos, muerte encefálica, cri-
terios diagnósticos, detección y tratamiento intensivo del donante. En: Ruza TF: Tratado
de cuidados intensivos pediátricos. 3ª ed. Madrid, Norma–Capitel, 2003:2063–2088.
20. Shah VR: Aggressive management of multiorgan donor. Transplant Proc 2008;40(4):
1087–1090.
21. Nelson KL, Berkowitz ID: Organ donation. En: Nichols DG: Rogers’ textbook of pediatric
intensive care. 4ª ed. Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, 2008:195–213.
22. Salim A, Velmahos GC, Brown C, Belzberg H, Demetriades D: Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for transplantation. J
Trauma 2005;58(5):991–994.
23. Zibari GB, Lipka J, Zizzi H, Abreo KD, Jacobbi L et al.: The use of contaminated donor
organs in transplantation. Clin Transplant 2000;14(4 Pt 2):397–400.
Consideraciones generales en la donación de órganos pediátricos 139
24. Rodrigue JR, Cornell DL, Howard RJ: Pediatric organ donation: what factors most influ-
ence parent’s donation decisions? Pediatr Crit Care Med 2008;9(2):180–185.
25. Siminoff LA, Lawrence RH, Arnold, RM: Comparison of black and white families’ expe-
riences and perceptions regarding organ donation requests. Crit Care Med 2003;31(1):146–
151.
26. Frutos MA, Getino MA, Deulofeu R: Percepción social de la donación: el Plan Nacional
de Reducción de Negativas a la Donación. En: Matesanz R: El modelo español de coordina-
ción y trasplantes. Madrid, Grupo Aula Médica, 2008:61–72.
27. Siminoff LA, Lawrence RH: Knowing patients’ preferences about organ donation: does
it make a difference? J Trauma 2002;53:754–760.
28. Vane DW, Sartorelli KH, Reese J: Emotional considerations and attending involvement
ameliorates organ donation in brain dead pediatric trauma victims. J Trauma 2001;51:329–
331.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
140 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 13)
14
Aspectos generales útiles
al intensivista en la
procuración de órganos
Ramón Espinoza Hernández, José de Jesús Rincón Salas,
Gustavo Gerardo Cardonatti
INTRODUCCIÓN
PROCURACIÓN RENAL
141
142 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 14)
ISQUEMIA CALIENTE
ISQUEMIA FRÍA
1. El lavado del órgano debe ser completo, dado que los residuos de sangre se
pueden aglutinar y generar trombosis durante la reperfusión del injerto.
2. La temperatura óptima de la solución de preservación en contacto con el in-
jerto es de 3 a 5 _C; una temperatura menor puede generar precipitación,
congelamiento y daño celular, mientras que una temperatura superior sólo
disminuye el metabolismo celular en 80%, generando actividad funcional
a nivel celular y metabolismo anaeróbico por escasez de sustratos, lo que
a su vez también origina a la postre daño celular.
3. El órgano se debe perfundir con la solución de preservación fría y dejarse
empaquetado en un compartimento con un sobrenadante en una proporción
de volumen de al menos 1:1. Al sellarse este compartimento se recomienda
que quede libre de aire para evitar embolización posterior, permaneciendo
su envoltura externa estéril en contacto con hielo o solución también estéril.
4. El órgano nunca debe permanecer en contacto directo con el hielo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PROCURACIÓN DE PÁNCREAS
PROCURACIÓN HEPÁTICA
en la vena porta y la VCI por arriba y por debajo del hígado, y el hígado es remo-
vido mediante sección de la vena porta y la VCI, removiendo el hígado con la VCI
retrohepática. Dependiendo del grado de coagulopatía el nuevo hígado podría re-
querir ser implantado aun con sangrado procedente del área desnuda del hígado.
El hígado donado es preparado para su implante en cirugía de banco removiendo
las fijaciones y los ligamentos de venas diafragmáticas, removiendo la glándula
adrenal y ligando la vena suprarrenal, preparando las estructuras de la vena por-
ta.12 El hígado procurado se lleva al campo operatorio y se realizan las anastomo-
sis terminoterminales.
PROCURACIÓN CARDIACA
diaco. De esta manera informal se sabe de inmediato el estado del corazón por
procurarse y deciden en conjunto su procuración. Para abreviar tiempo y dismi-
nuir la isquemia fría del corazón en solución preservadora se inicia el abordaje
cardiotorácico en el receptor, para que una vez que concluya el traslado del
órgano de la unidad hospitalaria en donde se procuró a la sala del receptor, éste
se encuentre monitoreado, anestesiado, conectado a un sistema de circulación ex-
tracorpórea y próximo a que se concluya la cardiectomía, en caso de haberse deci-
dido así.
REFERENCIAS
1. Singer J, Gritsh A, Rosenthal JT: The transplant operation and its surgical complications.
En: Danovitch GM (ed.): Handbook of kidney transplantation. 4ª ed. Filadelfia, Lippincott
Williams and Wilkins, 2005.
2. D’Alessandro AM, Hoffmann RM, Southard JH: Solution development in organ preser-
vation: the University of Wisconsin perspective. Transplant Rev 1999;13:1–12.
3. Audard V, Matignon M, Dahan K, Lang P, Grimbert P: Renal transplantation from ex-
tended criteria cadaveric donors: problems and perspective overview. Transplant Intern
2007;21:1–7.
4. Salim A, Martin M, Brown C, Rhee P, Demetriades D et al.: The effect of a protocol of
aggressive donor management: implications for the national organ donor shortage. J Trau-
ma 2006;61:429–33; discussion 433–435.
5. Salim A, Velmahos GC, Brown C, Belzberg H, Demetriades D: Aggressive organ donor
management significantly increases the number of organs available for transplantation. J
Trauma 2005;58:991–994.
6. Kutsogiannis DJ, Pagliarello G, Doig C, Ross H, Shemie SD: Medical management to
optimize donor organ potential: review of the literature. Can J Anaesth 2006;53:820–830.
7. Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF et al.: Consensus Conference Report–Maxi-
mizing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations. Circula-
tion 2002;106:836–841.
8. Mizrah S, Jones J: Preparing for pancreas transplantation; donor selection, retrieval tech-
nique, preservation, and back–table preparation. Transplantation Rev 1996; 10:1.
9. Belzer FO, Ploeg RJ, Knechtle SJ, D’Alessandro AM, Pirsch JD et al.: Clinical pancreas
preservation and transplantation. Transplant Proc 1994;26:550–551.
10. Ascher NL, Lake JR, Emond JC et al.: Liver transplantation for fulminant hepatic failure.
Arch Surg 1993;128:677–682.
11. Schiodt FV, Atillasoy E, Shakil AO et al.: Etiology and outcome for 295 patients with
acute liver failure in the United States. Liver Transpl Surg 1999;5:29–34.
12. Abecassis M, Koffron A, Fryer J, Superina R: Surgical techniques in living liver donors.
En: Adult living–donor liver transplantation, current opinion in organ transplantation. Vol.
6, Issue 4. Filadelfia, Lippincott William & Wilkins.
13. Emery RW, Arom KV: Techniques in cardiac transplantation. En: Emery RW, Miller LW,
(eds.): Handbook of cardiac transplantation. Filadelfia, Hanley & Belfus, 1996:61–86.
14. Hunt SA: Current status of cardiac transplantation. JAMA 1998;280:1692–1698.
15. Mascia L, Mastromauro I, Viberti S, Vincenzi M, Zanello M: Management to optimize
organ procurement in brain dead donors. Minerva Anestesiol 2008;74.
Sección III
Atención de los
trasplantes en la
unidad de cuidados
intensivos
Indicaciones
Deben ser sometidos a TC todos los pacientes que, mediante este tipo de cirugía,
mejoren su curva de sobrevida a largo plazo y no se tenga algún otro tipo de tera-
péutica alternativa con menor morbimortalidad (cirugía de revascularización co-
151
152 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 15)
Contraindicaciones
Hay que descartar desde un inicio a los candidatos a TC con enfermedades sisté-
micas u otros factores que puedan condicionar su expectativa de vida, con objeto
de utilizar el corazón donado en el receptor que teóricamente más beneficio ob-
tendría; esto es importante debido a la desproporción tan alarmante en cuanto a
donantes y receptores.7–9
La mayoría de los centros limitan la edad a 60 años, aunque en la actualidad
se amplió a 65 años en los pacientes con edad biológica inferior y que no presen-
ten otras contraindicaciones relativas. La diabetes mellitus insulinodependiente,
considerada clásicamente como una contraindicación absoluta, actualmente se
puede considerar relativa, salvo que se demuestre macropatía o micropatía diabé-
tica.10 La hipertensión pulmonar se considera contraindicación absoluta cuando
a pesar de las maniobras farmacológicas (oxígeno, inotrópicos y vasodilatadores)
la resistencia pulmonar precapilar es superior a 4 U Wood o el gradiente transpul-
monar (presión arterial pulmonar precapilar media menos presión capilar pulmo-
nar) es mayor o igual a 15 mmHg. La hipertensión pulmonar condiciona un riesgo
muy elevado de falla del ventrículo derecho en el posoperatorio inmediato. La
última alternativa en estos pacientes sería un trasplante de corazón–pulmón.11
Las alteraciones psiquiátricas y cognitivas que puedan comprometer el cumpli-
miento del tratamiento suponen una contraindicación absoluta. Los pacientes
obesos presentan un mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, hiperten-
sión arterial e infección. Debido a ello y a la tendencia a la ganancia de peso des-
pués del TC, se debe intentar primero una reducción del peso corporal. Actual-
mente se acepta como contraindicación absoluta para el TC un peso mayor de
120% del ideal.1 La úlcera péptica es una contraindicación cuando está activa,
debido al riesgo de sangrado posquirúrgico y a que tiene un alto riesgo de infec-
ción vírica o fúngica por la terapia de inmunosupresión. Someter a un paciente
con diverticulosis aguda a inmunosupresión conlleva a un alto riesgo de sepsis.
La infección es una contraindicación absoluta para el TC debido a la gran proba-
bilidad de sepsis posoperatoria con el tratamiento inmunosupresor; hay que pres-
Evaluación y selección del potencial receptor de órganos 153
Estudio pretrasplante
Situaciones especiales
Trasplante cardiopulmonar
Las dos patologías que indican el trasplante cardiopulmonar (TCP) son con fre-
cuencia la cardiopatía congénita (28%) y la hipertensión arterial pulmonar pri-
maria (26%); la supervivencia en este tipo de trasplante, de acuerdo con el último
registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar, es de
60% al año, 40% a los cinco años y 25% a los 10 años. Como en el resto de los
trasplantes, la causa de muerte de estos pacientes varía según el tiempo que trans-
curre a partir del trasplante (muerte súbita, hemorragia posquirúrgica, infeccio-
nes, bronquiolitis, rechazo, etc.).
Indicaciones
La indicación de trasplante pulmonar se puede establecer teniendo en cuenta dis-
tintos aspectos, como sobrevida, calidad de vida, relación costo–beneficio, etc.
Evaluación y selección del potencial receptor de órganos 155
Los pacientes candidatos a trasplante pulmonar (TP) deben padecer una enferme-
dad pulmonar terminal en la cual haya fracasado cualquier forma de tratamiento
médico o quirúrgico, y tener una expectativa de vida menor de dos años si no es
trasplantado. En general se busca una ventana de tiempo en la que el paciente em-
peore sus condiciones para ameritar un procedimiento de este tipo con toda su
morbimortalidad, pero que se encuentre lo suficientemente bien para tolerarlo,
en CF III, NYHA.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Situaciones especiales
Enfermedades intersticiales
En los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática la rápida progresión de la enfer-
medad, la elevada mortalidad y la larga lista de espera, como sucede en la mayoría
de los trasplantes, hacen necesaria una valoración temprana del padecimiento. Se
recomienda la revisión estrecha en pacientes con enfermedad sintomática pro-
156 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 15)
Enfermedades vasculares
Cuando fracasa el tratamiento vasodilatador se debe considerar el trasplante en
los pacientes con CF III o IV. Los pacientes con hipertensión pulmonar secunda-
ria a enfermedades cardiacas congénitas (síndrome de Eisenmenger) tienen en
general un pronóstico mejor que los pacientes con HPI, a pesar de lo cual se reco-
mienda la valoración pretrasplante cuando se encuentren con CF III o IV. En pa-
cientes con tromboembolia pulmonar crónica se debe valorar la realización pre-
via de una tromboendarterectomía unilateral o bilateral. Es de importancia que
el paciente candidato a trasplante pulmonar se incluya en un programa de rehabi-
litación pulmonar, en el que se mantendrá durante el periodo de espera.18
Contraindicaciones
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Contraindicaciones absolutas
a. Neoplasia maligna activa actual o pasada con un tiempo insuficiente de se-
guimiento.
b. Infección crónica sin respuesta a tratamiento.
c. Insuficiencia cardiaca refractaria severa.
d. Enfermedad hepática progresiva.
e. Enfermedad vascular severa extensa, coronaria, cerebral o periférica.
f. Enfermedad psiquiátrica.
g. Pacientes portadores de enfermedad pulmonar avanzada.
Contraindicaciones relativas
a. Úlcera gastroduodenal activa.
158 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 15)
Selección inmunitaria
Obesidad
Si bien no se ha hallado una correlación consistente entre la obesidad y la sobre-
vida del injerto, se sabe que la sobrevida de los pacientes obesos está reducida
principalmente por muertes de origen cardiovascular; por lo tanto, los pacientes
con obesidad mórbida —índice de masa corporal (IMC) > 40— u obesos con en-
fermedad cardiovascular no deberían ser candidatos a trasplante hasta lograr un
IMC < 30.26
Diabetes
Se debe intentar que los pacientes con diabetes mellitus permanezcan en lista de
espera el menor tiempo posible, dado que el tratamiento dialítico se asocia con
peores resultados, en comparación con las diversas modalidades de trasplante
existentes para estos pacientes. El estudio de las complicaciones de la diabetes
merece especial atención.25,27
Evaluación y selección del potencial receptor de órganos 159
Receptores añosos
La edad avanzada per se no es una contraindicación para el trasplante renal. En
este grupo de pacientes es fundamental evaluar cuidadosamente el estado cardio-
vascular, ya que suelen ser portadores de enfermedad coronaria asintomática, por
lo que se recomienda realizar estudios de perfusión miocárdica en todos los ca-
sos. Los receptores añosos presentan menor incidencia de rechazo agudo, pero
son más susceptibles a desarrollar infecciones relacionadas con la inmunosupre-
sión.28
Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en los receptores
de trasplante renal.25 Algunos centros sugieren realizar una coronariografía a to-
dos los pacientes diabéticos en evaluación pretrasplante de la presencia o ausen-
cia de síntomas. Los pacientes que hayan sido sometidos a cirugía, independien-
temente de revascularización o angioplastia, son candidatos a trasplante siempre
y cuando las pruebas de diagnóstico de isquemia miocárdica sean negativos. Se
debe realizar un eco–Doppler de miembros inferiores y de carótidas si está indi-
cado; en los casos en que sea necesario se debe indicar el tratamiento previo al
trasplante.27 Los candidatos para trasplante que fuman deben ser instruidos para
el abandono de este hábito.
Evaluación urológica
En algunos casos los riñones nativos deben ser extirpados antes del trasplante,
como en los pacientes con pielonefritis crónica asociada a litiasis renal, obstruc-
ción o reflujo vesicoureteral, enfermedad poliquística renal o aquellos con masa
sospechosa de neoplasia.24
Desde la aceptación del trasplante hepático como una alternativa terapéutica real
en el tratamiento de las enfermedades hepáticas agudas y crónicas en fase de irre-
160 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 15)
Las cifras de donantes en nuestro país son muy bajas, por lo que la selección de
candidatos es obligada. El objetivo es lograr el mayor aprovechamiento posible
de dichos órganos intentando seleccionar los candidatos con probabilidades de
supervivencia postrasplante razonablemente elevadas.
A continuación se mencionan las enfermedades que pueden ser tratadas con
trasplante hepático.
S Colestasis crónicas:
S Cirrosis biliar primaria.
S Colangitis esclerosante primaria.
S Cirrosis de origen no biliar:
S Poshepatitis C, poshepatitis B y hepatitis alcohólica, autoinmunitaria y
criptogénica.
S Tumores hepáticos:
S Hepatocarcinoma.
S Insuficiencia hepática aguda:
S Hepatitis vírica, hepatitis toxicomedicamentosa y causa indeterminada.
S Otras enfermedades:
S Trastornos metabólicos hepáticos con o sin afectación estructural del hí-
gado.
S Hemocromatosis, enfermedad de Wilson, polineuropatía amiloide fami-
liar, hiperoxaluria primaria tipo I y síndrome de Budd–Chiari.
Igual que ocurre en el trasplante renal, en el hepático existen factores que pueden
contraindicar, sea en forma contundente o relativa, el trasplante per se; en segui-
da se incluyen las principales contraindicaciones:
Evaluación y selección del potencial receptor de órganos 161
Contraindicaciones
Contraindicaciones relativas
Cirrosis no biliar:
sodio < 2 mEq/24 h, sodio plasmático < 133 mEq/L y presión arterial media
< 85 mmHg.
b. Pacientes con encefalopatía hepática: todos los pacientes.
c. Pacientes con hemorragia variceal: grado C de Child–Pugh.
Hepatocarcinoma
S Diámetro: nódulo único menor de 5 cm.
S Multinodular: dos o tres nódulos, con diámetro del nódulo mayor inferior
a 3 cm.
S Ausencia de invasión tumoral de los grandes vasos hepáticos.
S Ausencia de metástasis extrahepática.
CONCLUSIÓN
REFERENCIAS
1. Almear L, Morillas P, Rueda J, Roldán FJ, Osa A et al.: Evaluación de los candidatos
a trasplante cardiaco. Indicaciones, pronóstico y selección de pacientes. Arch Inst Cardiol
Mex 2000;70:407–416.
Evaluación y selección del potencial receptor de órganos 163
2. Rodríguez OMF, Archundia GA, Díaz QG, Aceves CJ: Trasplante cardiaco. Hallazgos
histológicos y ecocardiográficos en el fenómeno de rechazo. Cir Gen 2006;28:160–164.
3. The Consensus Trial Study Group: Effects of enalapril on mortality in severe congestive
hearty failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
(CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429–1435.
4. Mudge GH, Goldstein S, Addonizio LJ, Caplan A, Mancini D et al.: 24th Bethesda Con-
ference: cardiac transplantation. Task Force 3: recipient guidelines/priorization. J Am Coll
Cardiol 1993;22:21–31.
5. Guidelines of the evaluation and management of heart failure. Report of the American Col-
lege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Com-
mittee on Evaluation and Management of Heart Failure) ACC/AHA Task Force Report. J
Am Coll Cardiol 1995;26:1376–1398.
6. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Fiol B, Boucek MM et al.: The Registry of the In-
ternational Society for Heart and Lung Transplantation: Fifteenth Official Report–1998. J
Heart Lung Transplant 1998;17:656–668.
7. Copeland JG, Emery RW, Levinson MM, Icenogle TB, Carrier M et al.: Selection of
patients for cardiac transplantation. Circulation 1987;75:2–9.
8. Davis FD: Coordination of cardiac transplantation: patient processing and donor organ pro-
curement. Circulation 1987;75:29–39.
9. Constanzo MR, Augustine S, Bourge R, Bristow M, O’Connell JB et al.: Selection and
treatment of candidates for heart transplantation. Circulation 1995;92:3593–3612.
10. Rheman MJ, Rheman B, Icenogle T, Christensen R, Copeland J: Diabetes and heart
transplantation. J Heart Transplant 1988;7:356–358.
11. Loria KM, Salinger MH, Frolich TG, Arentzen CE, Alexander JC et al.: Right lower
lobectomy for pulmonary infarction before arthrotopic heart transplantation. J Heart Lung
Transplant 1991;10:360–367.
12. Boucek MM, Novick RJ, Bennett LE, Fiol B, Keck BM et al.: The Registry of the Interna-
tional Society of Heart and Lung Transplantation: second official pediatric report 1998. J
Heart Lung Transplant 1998;17:1141–1160.
13. Chavarría MU, Posadas VR: Trasplante pulmonar. Neumol Cir Tórax 2006;65:11–23.
14. Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, Boucek MM, Keck BM et al.: Registry of the In-
ternational Society for Heart and Lung Transplantation. Twenty–second Official Adult
Lung and Heart–Lung Transplantation Report–2005. J Heart Lung Transplant 2005;24:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
945–982.
15. Glanville AR, Estenne M: Indications, patient selection and timing of referral for lung
transplantation. Eur Respir J 2003;22:845–852.
16. Doershuk CF, Stern RC: Timing of referral for lung transplantation for cystic fibrosis.
Overemphasis on FEV1 may adversely affect overall survival. Chest 1999;115:782–787.
17. Yankaskas JR, Mallory GB and the Consensus Committee: Lung transplantation in cystic
fibrosis. Consensus Conference Statement. Chest 1998;113:217–226.
18. Cassivi SD, Meyers BF, Battafarano RJ: Thirteen–year experience in lung transplanta-
tion for emphysema. Ann Thorac Surg 2002;74:1663–1669.
19. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Edwards EB, Novick RJ: Effect of diagnosis on
survival benefit of lung transplantation for endstage lung disease. Lancet 1998;351:24–27.
20. Orens JB, Boehler A, de Perrot M, Estenne M, Glanville AR et al.: A review of lung
transplant donor acceptability criteria. J Heart Lung Transplant 2003;22:1183–1200.
21. Arias M, Campistol JM, Morales JM: Manual de trasplante renal. Madrid, Grupo Comu-
nicación Médica, 2005:47–60.
164 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 15)
22. López NA, Kulisevsky J, Caballero F: El donante de órganos y tejidos. Evaluación y ma-
nejo. Barcelona, Springer–Verlag, 1997:162–169.
23. Wood K, Becker B, McCartney J et al.: Care of potential organ donor. N Engl J Med 2004;
351:2730–2739.
24. González MM, García BJM: Trasplante renal. Grupo Aula Médica, 2000:57–67.
25. Kasiske B et al.: The evaluation of renal transplant candidates: clinical practice guidelines.
Am J Transplant 2001;1:5–95.
26. Johnson DW et al.: The effect of obesity on renal transplant outcomes. Transplantation
2002;74:675–681.
27. Ponticelli C: Medical complications of kidney transplantation. United Kingdom, Informa
Healthcare, 2007:1–10.
28. Anil Kumar MS, Panigrahi D, Dezii CM, Abuona GM et al.: Long–term function and
survival of elderly donor kidneys transplanted into young adults. Transplantation 1998;65:
282–285.
29. Rubin RH, Fishman JA: A consideration of potential donor with active infection–is this
a way to expand the donor pool? Transpl Int 1998;11:333–335.
30. Penn I: Transmission of cancer from organ donors. Nefrology 1995;3:205–213.
31. Consensus conference: Indications for liver transplantation. January 19–20, 2005. Lyon–
Palais des Congrés. American Association for the Study of Liver Diseases.
32. Murray K, Carither R: AASLD practice guidelines: evaluation of the patient for liver
transplantation. Hepatology 2005:2–17.
16
Cuidados intensivos en el trasplante
renal y sus complicaciones
Ramón Espinoza Hernández, José de Jesús Rincón Salas
INTRODUCCIÓN
ordenada para evitar el rechazo del órgano, se tropieza en riesgos que hacen a los
receptores más susceptibles a otros problemas, tales como retraso en la cicatriza-
ción de heridas, predisposición a procesos infecciosos locales y sistémicos e in-
cremento en la presentación de enfermedades neoplásicas, en comparación con
la población general no trasplantada.3
Finalmente, y a pesar de los esquemas inmunosupresores de gran potencia, a
mediano o largo plazos el aparato inmunitario dañará al órgano trasplantado en
forma de rechazo crónico como efecto consecuente de la alta capacidad inmuni-
taria del receptor ante un órgano extraño.
165
166 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 16)
RECUPERACIÓN POSOPERATORIA
REEMPLAZO DE LÍQUIDOS
GASTO URINARIO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PRIMERAS 24 HORAS
Como auspicio de una buena aceptación del órgano y una adecuada técnica de
implante el paciente muestra diuresis en volúmenes superiores a 100 mL/h. Los
signos vitales tienden a estabilizarse y normalizarse, y se puede manifestar hiper-
tensión arterial, aunque en la mayoría de los casos se registran cifras tensionales
normales o discretamente elevadas; habitualmente no hay fiebre y el paciente
suele presentar un discreto dolor posoperatorio, el cual es superado la mayoría
de las veces con analgésicos no esteroideos, así como con una gran percepción
de satisfacción y alivio en el receptor ante la favorable evolución. En los casos
en los que el paciente presenta diuresis masiva (diuresis sostenida de hasta 500
mL/h durante más de cuatro horas) es conveniente monitorear los electrólitos sé-
ricos para evitar la depleción de estos elementos mediante una reposición tempra-
na. También se recomienda tomar una ultrasonografía (USG) Doppler de control
para corroborar el buen flujo circulatorio del riñón trasplantado. Se recomienda
indicarle al paciente que guarde reposo en cama y evite movimientos y esfuerzo
abdominal en las primeras 24 h. En algunos casos, y cuando el paciente lo con-
sienta, se puede comenzar a ofrecer líquidos por vía oral, lo que favorece la admi-
nistración de medicamentos por esta vía.
cidad por medicamentos. El paciente debe ser capaz de deambular, ingerir ali-
mentos y líquidos, presentar gastos discretos, tender a la reducción de gastos por
drenaje y, en general, presentar una evolución satisfactoria hacia la mejoría. Con
una evolución como la comentada no son necesarios los estudios imagenológi-
cos, pero ante cualquier duda se recomienda emplear USG Doppler a color con
determinación de flujos y resistencias, y gammagrama renal para determinar el
filtrado glomerular y el flujo plasmático renal efectivo. Este último estudio aún
puede mostrar desviaciones a lo que sería más fielmente representativo de su fun-
ción una vez concluido el tiempo de adaptación renal, lo que ocurre seis semanas
después del trasplante.
Una función lenta de injerto o una disfunción moderada de injerto pueden ser el
pródromo de diversas alteraciones médicas o complicaciones quirúrgicas en el
injerto recién trasplantado (diuresis menor de 50 mL/h). La presencia de este es-
cenario obliga a un persistente y cuidadoso monitoreo del paciente manteniendo
la guardia en todos los parámetros hemodinámicos, clínicos, bioquímicos e ima-
genológicos, por lo que es obligado hacer estudios de gabinete que fortalezcan
la impresión clínica de que no existe alguna alteración susceptible de ser tratada
en forma inmediata o temprana. Una escasa producción de la diuresis con un len-
to descenso de los niveles de creatinina obliga al clínico a pensar en la posibilidad
de obstrucción del uréter, fístula urinaria, necrosis tubular, nefrotoxicidad e in-
cluso rechazo del órgano, además de que se deben tomar las medidas pertinentes
para que el paciente no se descompense y desarrolle hipercalemia, hiperazoemia
o hipervolemia. Las complicaciones en el paciente trasplantado se clasifican a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se puede decir que todo riñón recién trasplantado que no funciona bien sufre fun-
ción retardada de injerto. En la mayoría de los pacientes el monitoreo resultante
y más significativo se traduce en oliguria o anuria.6 Su reconocimiento suele ser
170 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 16)
más difícil en los pacientes con excreción urinaria residual previa al trasplante,
por lo que en caso de que no mejore su evolución se requerirá en forma temprana
la diálisis.
Una causa frecuente de disfunción del injerto es la necrosis tubular aguda
(NTA).7 La NTA es básicamente una lesión isquémica; el riñón es en especial sus-
ceptible de sufrir esta lesión por reperfusión, que puede acentuarse con la admi-
nistración de medicamentos inmunosupresores y nefrotóxicos. Es relativamente
frecuente en riñones trasplantados procedentes de donantes cadavéricos y rara en
pacientes trasplantados de donadores vivos. Los términos de disfunción retarda-
da de injerto y necrosis tubular aguda se emplean en forma intercambiable pero
deben diferenciarse ambos términos, ya que no todos los casos de disfunción re-
tardada son atribuibles a necrosis tubular y se debe indagar su posible causa.
Es común que los casos de necrosis tubular aguda generen disfunción del injer-
to. El estudio Doppler a color muestra aumento de los índices de resistencia de
vasos intracapsulares y reducción del flujo diastólico inverso.8 La oliguria por
NTA es causada por un bajo flujo en la corteza renal acompañado de una baja ex-
creción, lo cual se manifiesta en el gammagrama como “buen flujo con escasa
excreción”. Una biopsia renal revelaría en estos momentos edema tubular y celu-
lar sin infiltrados celulares o vasculitis–tubulitis como en el rechazo agudo.
RECHAZO AGUDO
TOXICIDAD
otros, cuyo uso es menos común en este tipo de pacientes.13 El manejo de esta
complicación implica reducción y ajustes de dosis de medicamentos básicos y re-
tiro temprano de medicamentos no indispensables.
SANGRADO
TROMBOSIS
FÍSTULA URINARIA
nario y de fístula urinaria; cuando éste exceda 40% y no exista una tendencia a
disminuir se debe considerar una intervención temprana para el manejo definiti-
vo; en caso de una reducción lenta y gradual se recomienda esperar a que la cica-
trización dé lugar al cierre de la fístula urinaria.
OBSTRUCCIÓN DE URÉTER
REFERENCIAS
1. Martín FAL: Insuficiencia renal crónica: alternativas terapéuticas. En: Arias M, Campistol
JM, Morales JM (ed.): Manual de trasplante renal. 1ª ed. Madrid, Grupo 2 Comunicación
Médica, 2005:11–25.
2. Singer J, Gritsch A, Rosenthal JT: The transplant operation and its surgical complica-
tions. En: Danovitch GM (ed.): Handbook of kidney transplantation. 4ª ed. Filadelfia, Lip-
pincott Williams and Wilkins, 2005:193–211.
3. Barrett WL, First R, Aron BS, Penn I: Clinical course of malignancies in renal transplant
recipients. Cancer 1993;72:2186.
4. Hariharan S, Johnson CP, Bresnahan BA, Taranto SE, McIntosh MJ et al.: Improved
graft survival after renal transplantation in the United States, 1988 to 1996. N Engl J Med
2000;342:605–612.
5. Abur WL, Mohammed Saaed HM, Abdulla K: Early non–immunological post transplant
complications: a single center experience. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008;19:651–657.
6. Wu YJ, Veale JL, Gritsch HA: Urological complications of renal transplant in patients
with prolonged anuria. Transplantation 2008;86(9):1196–1198.
7. Morales JM, Andrés A: Necrosis tubular aguda y rechazo agudo. En: Arias M, Campistol
JM, Morales JM (ed.): Manual de trasplante renal. 1ª ed. Madrid, Grupo 2 Comunicación
Médica, 2005:143–166.
8. Radmehr A, Jandaghi AB, Hashemi Taheri AP, Shakiba M: Serial resistive index and
pulsatility index for diagnosing renal complications in the early posttransplant phase: im-
proving diagnostic efficacy by considering maximum values. Exp Clin Transplant 2008;6
(2):161–167.
9. Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE, Matas AJ: 20 years or more of follow–up of
living kidney donors. Lancet 1992;340:807.
10. Mateu LM, Calabuig AS, Plaza LC, Esteve AF: Acute rejection and late renal transplant
failure: risk factors and prognosis. Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 3):38–42.
11. Halloran PF: Immunosuppressive drugs for kidney transplantation. N Engl J Med 2004;
351:2715–2729.
Cuidados intensivos en el trasplante renal y sus complicaciones 175
12. Wong W, Venetz JP, Tolkoff RN, Pascual M: 2005 immunosuppressive strategies in kid-
ney transplantation: which role for the calcineurin inhibitors? Transplantation 2005;80:
289–296.
13. Campistol JM: Tratamiento inmunosupresor. Protocolos actuales. En: Arias M, Campistol
JM, Morales JM (eds.): Manual de trasplante renal. 1ª ed. Madrid, Grupo 2 Comunicación
Médica, 2005:117–141.
14. Vela NR, Rodríguez M, Cifuentes JL, Calahorra FJ, González EC et al.: Transplanta-
tion with living donors. A critical analysis of surgical procedures based on 40 years of expe-
rience. Actas Urol Esp 2008;32(10):989–994.
15. Buresley S, Samhan M, Moniri S, Codaj J, Al MM: Postrenal transplantation urologic
complications. Transplant Proc 2008;40(7):2345–2346.
16. Sansalone CV, Maione G, Aseni P, Mangoni I, Soldano S et al.: Advantages of short–time
ureteric stenting for prevention of urological complications in kidney transplantation: an
18–year experience. Transplant Proc 2005;37(6):2511–2515.
17. Samhan M, Al MM: Lymphocele following renal transplantation. Saudi J Kidney Dis
Transpl 2006;17(1):34–37.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
176 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 16)
17
Manejo del trasplante hepático en la
unidad de cuidados intensivos
Arturo Rafael Peña Hernández, Marisela Urzúa Zamarripa,
José Fernando Amador Santander
INTRODUCCIÓN
Hay que considerar que un paciente que será sometido a trasplante hepático tiene
falla hepática crónica terminal o en su caso falla hepática aguda fulminante y se
considera en grado de emergencia cero. Son varios los factores que influyen en
el éxito del trasplante hepático, los cuales no sólo se limitan al posoperatorio in-
mediato, por lo que se deben considerar, a fin de evitar las complicaciones agu-
das, como falla primaria del injerto, sangrado posoperatorio y falla cardiopulmo-
177
178 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 17)
Fase preanhepática
Se inicia con la incisión cutánea; incluye la disección del órgano nativo, de los
pedículos vasculares hepáticos y de la vena cava inferior, así como la liberación
Manejo del trasplante hepático en la unidad de cuidados intensivos 179
Fase anhepática
paciente a través de un gran vaso venoso, que puede ser la vena axilar. En esta
fase se realiza el lavado del injerto con 2 a 3 L de lactato de Ringer durante un
periodo de cuatro minutos aproximadamente, con la finalidad de retirar las solu-
ciones de preservación para disminuir la carga de potasio y de ácido láctico de
la reperfusión. En caso de haber utilizado la técnica de preservación de la vena
cava retrohepática (piggy back) con pinzamiento parcial de vena cava inferior se
puede realizar el lavado con sangre portal.
Fase posanhepática
En el momento del ingreso y cada seis a ocho horas, o de acuerdo con la evolu-
ción, hasta lograr la estabilización:
Al ingreso y cada 24 h:
Temperatura corporal
Es frecuente que el paciente tenga hipotermia por efecto del procedimiento, por
lo que se deberá regular la temperatura mediante el calentamiento previo de la
habitación a un nivel ambiental de 22 _C y el uso de manta térmica y convectores
de aire caliente sobre el abdomen y las extremidades inferiores, para mantener
la temperatura corporal central a 37 _C. Las soluciones de infusión se deben pre-
calentar a 36 _C. Los productos hemáticos y los coloides con proteínas (plasma,
fibrinógeno y albúmina) se mantendrán a temperatura de banco de sangre hasta
el momento en que se vayan a infundir; se deben entibiar a 25 _C, a fin de evitar
la desnaturalización de proteínas y la pérdida de las funciones esperadas.
La hipotermia ocasiona falla de los complejos enzimáticos de la coagulación,
síntesis proteica y metabolismo intermediario, así como falta de actividad de pro-
teínas contráctiles, lo cual producirá alteraciones de la coagulación y sangrado
posoperatorio, y de la gluconeogénesis y la glucogenólisis, con hipoglucemia,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Sangrado posoperatorio
ción de tercer espacio con edema intersticial y reperfusión a nivel del endotelio
en la regulación fina capilar. En la reperfusión se reinicia el metabolismo aerobio
pleno, con lo cual existe liberación de radicales libres de oxígeno, alteraciones
de la oxidonitricosintetasa, liberación de ácido láctico en diversos grados, facto-
res depresores del miocardio, amplias variaciones en el nivel de electrólitos séri-
cos, amonio y falsos neurotransmisores; todo esto puede interferir en la función
miocárdica, la tolerancia al aporte de volumen, las alteraciones del ritmo cardia-
co, la respuesta vasomotora impredecible al uso de aminas y el volumen, afectan-
do también los lechos pulmonares con riesgo de desarrollo de fuga capilar a nivel
alveolar y presencia de edema pulmonar no cardiogénico (SIRPA).10,11
La reposición de fluidos en las primeras 72 h del trasplante deberá ser cautelo-
sa, manteniendo un balance negativo de aproximadamente 500 mL en 24 h los
primeros tres días o un aporte de aproximadamente 80% de los requerimientos
diarios con uso de soluciones coloidales, a fin de permitir la redistribución del
tercer espacio, formado por la reanimación hídrica enérgica del transoperatorio
y el posoperatorio inmediato.
Se recomienda cuantificar las pérdidas por los drenajes abdominales. Si son
principalmente serosas se repondrán con plasma fresco en tanto que los niveles
de Tp sean menores de 60% de la actividad o mayores de 1.5 de INR. Posterior-
mente la reposición se hará con soluciones con seroalbúmina humana baja en sal
a razón de un frasco de 50 mL por cada 300 mL de reposición.2,13
Las soluciones de mantenimiento se ajustarán según la condición hemodiná-
mica. En las primeras horas del monitoreo se indica el aporte de líquidos para
mantener presiones de llenado con presión capilar pulmonar de 12 a 16 mmHg
y presión venosa central de 10 a 12 cmH2O. La respuesta renal esperada consiste
en mantener una diuresis de 1 a 2 mL/kg/h. La tensión arterial media deberá ser
de 75 mmHg o mayor. Se debe procurar una presión de perfusión estimada mayor
de 60 mmHg.
Cuando el aporte de volumen no consigue obtener niveles de perfusión ade-
cuados o bien se elevan las presiones de llenado sobre los límites mencionados
y el gasto cardiaco no se incrementa, se considera el uso de inotrópicos; la dopa-
mina en dosis de 2 a 5 mg/kg/min permite en ocasiones un adecuado efecto e in-
crementa el flujo sanguíneo renal por estímulo de receptores dopaminérgicos. Si
esto no es suficiente, se le agrega al tratamiento dobutamina en dosis que no supe-
ren los 10 mg/kg/min.
Si la condición hemodinámica persiste alterada y se descartan pérdidas hemá-
ticas francas u ocultas, se deben buscar datos de compromiso cardiaco mediante
ecocardiografía transesofágica, a fin de medir la presión telediastólica de llenado
del ventrículo izquierdo y evaluar la tolerancia al aporte de volumen.2,13–17
En caso de detectar una franca caída de la resistencia periférica como parte de
un patrón hiperdinámico, por alteraciones de endotelio a nivel periférico, se in-
Manejo del trasplante hepático en la unidad de cuidados intensivos 187
Función renal18–20
Se monitorea estrictamente en las primeras horas mediante la diuresis horaria, la
densidad urinaria, la hematuria, la proteinuria, los niveles de electrólitos y la de-
Manejo del trasplante hepático en la unidad de cuidados intensivos 189
Función respiratoria
Sedación y analgesia
Inmunosupresión
Es la parte primordial del éxito del trasplante, pues evita el rechazo del injerto por
parte del receptor, por lo que permite la preservación de su función.
Los fármacos inmunosupresores de primera línea son la ciclosporina, los este-
roides y la azatioprina, los de segunda línea incluyen una combinación con tacro-
limus y con mofetil micofenolato, rapamicina y anticuerpos ante CD 25 quiméri-
cos y humanizados, los cuales se utilizan en diferentes combinaciones con fines
de profilaxis del rechazo, tratamiento de rechazo agudo, rechazo crónico y arte-
riopatía del rechazo crónico. Los diferentes esquemas se tratan en otro capítulo
de este libro.18
Infecciones
REFERENCIAS
1. Testa G, Klintmalm G: Assessing suitability of the cadaver donor. En: Klintmalm G, Levy
M: Organ procurement and preservation. Georgetown, Landes Bioscience, 1999:47–59.
2. Southard J: Organ preservation. En: Klintmalm G, Levy M: Organ procurement and pres-
ervation. Georgetown, Landes Bioscience, 1999:63–74.
Manejo del trasplante hepático en la unidad de cuidados intensivos 193
3. Roza A, Johnson C, Adams M: Optimal management for abdominal organ donation. En:
Klintmalm G, Levy M: Organ procurement and preservation. Georgetown, Landes Biosci-
ence, 1999:80–92.
4. Arbour R: Clinical management of the organ donor. AACN Clinical Issues 2005;16(4):
551–580.
5. Ramsay M: The reperfussion syndrome: have we made any progress? Liver Transpl 2008;
14:412–414.
6. Hilmi I, Horton C, Planinsic R et al.: The impact of reperfussion syndrome on short–term
patient and liver allograft outcome in patients undergoing orthotopic liver transplantation.
Liver Transpl 2008;14:504–508.
7. Florman S, Miller C: Live donor liver transplantation. Liver Transpl 2006;12:409–510.
8. Sampathkumar P, Lerman A, Kim BY et al.: Post–liver transplantation myocardial dys-
function. Liver Transplant Surg 1998;4:399–403.
9. Pereboom I, Lisman T, Porte R: Platelets in liver transplantation: friend or foe? Liver
Transpl 2008;14:923–931.
10. Jiang G, Peng M, Yang D: Effect of perioperative fluid on early phase prognosis after liver
transplantation. Hepatobil Pancreas Dis Int 2008;7(4):367–372.
11. De Wolf A, Aggarwal S: Monitoring preload during liver transplantation. Liver Transpl
2008;14:268–269.
12. Della Roca G, Costa MG, Feltracco P et al.: Continuous right ventricular end diastolic
volume and right ventricular ejection fraction during liver transplantation: a multicenter stu-
dy. Liver Transpl 2008;14:327–332.
13. Yost CS, Matthay MA, Gropper MA: Etiology of acute pulmonary edema during liver
transplantation: a series of cases with analysis of the edema fluid. Chest 2001;119:219–213.
14. Findlay J, Keegan M, Pellikka P et al.: Preoperative dobutamine stress echocardiography,
intraoperative events and intraoperative myocardial injury in liver transplantation. Trans-
plant Proc 2005;37:2209–2213.
15. Lebron GM, Herrera GM, Seller PG et al.: Risk factors for renal dysfunction in the post-
operative course of liver transplant. Liver Transpl 2004;10:1379–1385.
16. Gali B, Keegan M, Leung N et al.: Continuous renal replacement therapy during high–risk
liver transplantation. Liver Transpl 2006;12:C–117.
17. Bautista BE, Franco GJ: Péptidos natriuréticos. En: Carrillo ER, Gutiérrez LP: Disfunción
endocrina en el paciente grave. México, Alfil, Academia Mexicana de Cirugía, 2009:287–
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
308.
18. Krok K, Thuluvath P: Perioperative and postoperative use of immunosuppressive agents
in liver transplantation. Int Anesthesiol Clin 2006;44:51–68.
19. Van Saene HK, Silvestri L, Bams JL et al.: Selective decontamination of the digestive
tract: use in liver transplantation is evidence–based. Crit Care Med 2003;31:1600–1601.
20. Aduen JF, Hellinger WC, Kramer DJ et al.: Spectrum of pneumonia in the current era
of liver transplantation and its effect on survival. Mayo Clin Proc 2005;80:1303–1306.
194 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 17)
18
Cuidados posoperatorios
en el trasplante cardiaco
y sus complicaciones
Francisco Martín Baranda Tovar,
Marco Antonio Hernández Mercado, Javier Hortal Iglesias,
Humberto J. Facundo Sánchez, Pedro Ambriz Nava
INTRODUCCIÓN
CONSIDERACIONES GENERALES
195
196 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 18)
El paciente ingresa bajo sedación, por lo que requiere ventilación mecánica du-
rante un corto lapso. La fracción inspirada de oxígeno inicial de 1.0 gradualmente
disminuye por debajo de 0.5, mientras la PaO2 permanece por arriba de 80 Torr
o la saturación arterial de oxígeno es mayor de 95%.
La extubación temprana dentro de las primeras 8 a 12 h es posible en la mayo-
ría de los pacientes, pero depende de los medicamentos anestésicos usados duran-
te la cirugía o administrados en la unidad de cuidados intensivos, la edad del pa-
ciente, las comorbilidades, la hemodinamia del paciente, el sangrado mediastinal
y la situación neurológica.3
Analgesia y sedación
Soporte hemodinámico
MANEJO HEMODINÁMICO
ARRITMIAS
TAQUIARRITMIAS
Arritmias auriculares
Arritmias ventriculares
ellas. Suele tener relación con enfermedad coronaria y con rechazo agudo en el
primer año. La isquemia puede inducir bradicardia, asistolia, taquiarritmias y di-
sociación electromecánica.
COMPORTAMIENTO RENAL
VIGILANCIA PULMONAR
nivel alveolar haya sido eliminado. Los incrementos de soporte ventilatorio au-
mentan el porcentaje de mortalidad después del trasplante cardiaco. La hiperten-
sión arterial pulmonar reactiva se resuelve gradualmente después de la cirugía,
pero en combinación con una sobrecarga de líquido y ventilación con presión po-
sitiva exacerba la disfunción ventricular derecha. El soporte inotrópico con inhi-
bidores de la fosfodiesterasa (milrinona) en combinación con diuréticos es reque-
rido y bien tolerado.1
INMUNOSUPRESIÓN
COMPLICACIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Infecciones
Las micosis invasiva oportunistas son causadas por Candida, Aspergillus, Cryp-
tococcus neoformans y mucorales; por lo general se adquieren en el ambiente
hospitalario. La Candida se manifiesta como una micosis diseminada. La infec-
ción por Aspergillus es responsable de más de 60% de las infecciones fúngicas
en esta población de pacientes, con una localización común en el pulmón.19,23
Insuficiencia renal
Neurotoxicidad
Mielotoxicidad
REFERENCIAS
1. Hosenspud JD, Bennett LE, Keck BM, Fio B, Novick RJ: The Registry of the Interna-
tional Society for Heart and Lung Transplantation: Fourteenth Official Report 1997. J Heart
Lung Transplant 1997;16:691–712.
2. Woodman RC, Harker LA: Bleeding complications associated with cardiopulmonary by-
pass. Blood 1990;76:1680–1697.
3. Higgins TL: Pro: early extubation is preferable to late extubation in patients following co-
ronary artery surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:488–493.
4. Urelsky BF: Physiology of the transplanted heart. Cardiovasc Clin 1990;20:23.
5. Cotts WG, Oren RM: Function of the transplanted heart: unique physiology and therapeu-
tic implications. Am J Med Sci 1997;314:164.
204 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 18)
INTRODUCCIÓN
205
206 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 19)
INMUNOSUPRESIÓN EN LOS
PACIENTES TRASPLANTADOS
De 1950 a los inicios de la década de1980, por ejemplo en el trasplante renal, los
fármacos más utilizados en combinación eran la azatioprina y los esteroides. Este
esquema se denominó terapia convencional.4 La aparición de la ciclosporina en
1980 marcó una nueva etapa en este tipo de trasplante, ya que mejoró drástica-
mente la sobrevida del injerto y disminuyó en forma considerable los episodios
de rechazo agudo y las complicaciones relacionadas con el uso de dosis altas de
esteroides.
Actualmente existen otros fármacos inmunosupresores, como los anticuerpos
monoclonales y policlonales derivados de caballo o de conejo, los anticuerpos
monoclonales humanizados y químicos (daclizumab y basiliximab), el tacroli-
mus, el micofenolato de mofetilo y la rapamicina, entre otros. Estos medicamen-
tos forman parte de un arsenal terapéutico que se utiliza en combinación con dosis
bajas de esteroides.5–7
Las tendencias actuales de tratamiento muestran el uso cada vez más frecuente
de terapia de inducción con anticuerpos, como la globulina antitimocito de cone-
jo, y de agentes nuevos, como el alemtuzumab —como alternativa de agente de-
pletante de células T— o inmunoterapia con rituximab —usado como anticuerpo
desensibilizador. Estos agentes están siendo incorporados a la práctica, aunque
aún no han llegado a penetrar de forma significativa entre las recomendaciones.8
En relación con la terapia de mantenimiento, estas tendencias muestran una
clara inclinación por el uso de tacrolimus sobre la ciclosporina y el micofenolato
de mofetilo sobre la azatioprina en pacientes trasplantados de órganos sólidos.
A continuación se describen la farmacología y otras generalidades de los in-
munosupresores más empleados en pacientes trasplantados.
AGENTES INMUNOSUPRESORES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Inhibidores de calcineurina
Ciclosporina
Tacrolimus (FK506)
Sirolimus (rapamicina)
AGENTES ANTIPROLIFERATIVOS
Azatioprina
Micofenolato de mofetilo
dencia de falla crónica del injerto fue significativamente menor con el empleo de
MMF, independiente de la presencia o ausencia de rechazo agudo, lo cual sugiere
un efecto protector en la prevención del rechazo crónico similar al observado a
nivel experimental.16
Cabe destacar que el micofenolato de mofetilo ha sido utilizado en forma exi-
tosa en diversos protocolos para descontinuar el empleo de inhibidores de calci-
neurina en pacientes con nefropatía crónica del injerto.
Existe una presentación de ácido micofenólico con capa entérica (micofenola-
to sódico), desarrollado para disminuir los efectos gastrointestinales altos y faci-
litar la liberación a nivel del intestino delgado. Dos estudios multicéntricos no
demostraron diferencias significativas en síntomas gastrointestinales con dosis
equivalentes de uno y otro medicamento; sin embargo, se observó un incremento
en la exposición al ácido micofenólico en la presentación con capa entérica; esta
mejoría en el perfil farmacocinético podría tener beneficios en la función del in-
jerto a largo plazo.
ANTICUERPOS
CORTICOIDES
Los corticoides fueron utilizados inicialmente en trasplante para revertir los epi-
sodios de rechazo agudo. En la actualidad es prácticamente una rutina utilizar dosis
bajas de esteroides como parte del esquema inmunosupresor de mantenimiento.
Los corticoides inhiben la proliferación e inmunidad dependiente de células
T, y la transcripción de varias citocinas: IL–1, IL–2, IL–6, interferón gamma y
genes del factor de necrosis tumoral. La inhibición en la producción de citocinas
por parte de los corticoides representa su acción más importante para el control
de la respuesta hacia el aloinjerto.
Los esteroides se administran como prednisona y prednisolona; se absorben
rápidamente por el intestino y las concentraciones pico ocurren de una a tres ho-
ras después de su administración. Se metabolizan en el hígado. La vida media es
corta: 60 min para la prednisona y 200 min para la prednisolona.
Los tratamientos cortos (de tres a cinco días) en altas dosis de corticoides son
utilizados para el tratamiento del rechazo agudo, generalmente metilpredniso-
lona en dosis de 500 a 1 000 mg diarios.
Debido a los múltiples efectos deletéreos conocidos del empleo de esteroides
a largo plazo, se han llevado a cabo muy diversos protocolos encaminados a eva-
luar el impacto de su retiro en receptores de trasplante renal. En prácticamente
todos estos estudios los resultados señalan un incremento en la frecuencia de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El empleo de estos fármacos implica riesgos que abarcan desde efectos adversos
directamente relacionados con el mecanismo de acción, por ejemplo, daño fun-
cional y estructural del injerto e incremento de factores de riesgo cardiovascular
(hipertensión arterial, hiperlipidemia e hiperglucemia, entre otros), hasta los de-
rivados del estado neto de inmunosupresión que condicionan, manifestados por
una vulnerabilidad incrementada al desarrollo de infecciones por gérmenes opor-
tunistas y cierto tipo de neoplasias.
214 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 19)
Inmunosupresión de inducción
cuerpos antilinfocitos; desde 1992 hasta 2001 su uso ha ido aumentando gradual-
mente y después de 2001 cerca de 60% de los pacientes trasplantados reciben tra-
tamiento de inducción. El OKT3 fue el agente utilizado predominantemente
hasta 1995 y posteriormente se incrementó el uso de globulina antitimocítica
equina.14
En 1998 fueron introducidos los anticuerpos antagonistas del receptor IL–2
(daclizumab y basiliximab) y desde entonces su uso ha ido aumentando. El uso
de globulina antitimocítica de conejo (timoglobulina) se inició en 1999 y hasta
el momento es el anticuerpo más utilizado.
Hay poca experiencia en cuanto a todos los fármacos inductores, pero en algu-
nos ensayos clínicos realizados ya se vislumbra que dan mejores resultados en
algunos aspectos en el paciente trasplantado.35 En un estudio multicéntrico alea-
torizado prospectivo de 2003 se valoró la eficacia de la timoglobulina vs. el basi-
216 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 19)
liximab en pacientes con alto riesgo inmunitario. A ambos grupos se les dio tera-
pia de mantenimiento similar; después de un año de seguimiento se observó
menos proporción de rechazo agudo, así como menos pérdida del injerto en el
grupo de timoglobulina.36
Knigth y col. analizaron en un estudio retrospectivo el basiliximab vs. la timo-
globulina en pacientes con elevado riesgo inmunitario y observaron una tasa sig-
nificativamente más alta de rechazo agudo en aquellos con anticuerpos monoclo-
nales, además de que la función renal a los 3, 6 y 12 meses resultó ser peor en el
grupo con basiliximab.19
La eficacia del basiliximab vs. la de la timoglobulina también ha sido evaluada
en pacientes de bajo riesgo inmunitario a un año de seguimiento. Ambas terapias
de inducción resultaron ser similares en la incidencia de rechazo agudo y en la
supervivencia del paciente. Sin embargo, los pacientes que recibieron timoglo-
bulina desarrollaron más incidencia de efectos adversos, entre los que destacaban
la leucopenia y la infección por citomegalovirus.21
En un metaanálisis de 2004 se incluyeron 5 000 pacientes y se analizó la efica-
cia de los anticuerpos anti–IL–2 sobre la pérdida del injerto y la aparición de re-
chazo agudo.8 Catorce ensayos clínicos incluyeron 2 410 pacientes y compara-
ron los antagonistas de IL–2 con el placebo. En los resultados se observó que en
el grupo de IL–2 se presentaba menos rechazo agudo a los seis meses, pero la inci-
dencia de pérdida del injerto era la misma en ambos grupos.37,38
Suena razonable que, si la terapia de inducción se recomienda preferentemente
en los pacientes con trasplantes de alto riesgo y fue usada en los primeros tras-
plantes renales de donadores vivos relacionados, como es la mayor prevalencia
en México, no se tenga un uso generalizado.
Aunque para la terapia de inducción los datos están reflejados en pacientes con
injertos renales y hepáticos predominantemente, se pueden extrapolar en los de-
más trasplantados. Como se puede observar, en la actualidad no existe un consenso
claro acerca de la eficacia de la inmunosupresión de inducción y menos sobre qué
tipo de inducción es más eficaz; sólo hay algunas recomendaciones, por lo que
se deberá esperar los resultados de los estudios que se están llevando a cabo.
Inmunosupresión de mantenimiento
Se proporciona de manera permanente mientras el injerto tenga funcionalidad.
Su objetivo principal consiste en disminuir el rechazo agudo a los seis meses y
mejorar el pronóstico del injerto a corto (un año), mediano (cinco años) y largo
plazos (10 años).39
La terapia inmunosupresora de mantenimiento se basa en la utilización combi-
nada (doble, triple o cuádruple) de los siguientes fármacos: ciclosporina A (CsA)
o tacrolimus, azatioprina o micofenolato de mofetilo y prednisona.
Manejo de inmunosupresores en terapia intensiva 217
a. Trasplante pulmonar.
Se inicia la administración de CsA en el posoperatorio inmediato con una
infusión intravenosa de 1 a 4 mg/h siempre y cuando exista estabilidad he-
modinámica y un gasto urinario adecuado. Cuando exista tolerancia gastro-
intestinal se cambia la dosis de 5 a 10 mg/kg dividida cada 12 h, retirando
progresivamente la ciclosporina intravenosa. Se debe ajustar la dosis para
mantener niveles sanguíneos entre 300 y 400 ng/mL. La dosis será reducida
entre 25 y 50% si se observa un incremento de la creatinina mayor de 30%
para mantener los niveles entre 150 y 200 ng/mL.
Una alternativa es el tacrolimus, que ha sido evaluado como agente in-
munosupresor en estos pacientes, así como otros trasplantados de órganos
sólidos. Si existe estabilidad hemodinámica y un gasto urinario superior a
20 cm3/h, se inicia en el posoperatorio una infusión intravenosa continua
de 0.0015 mg/kg/h. Si existe tolerancia gastrointestinal se administra el ta-
crolimus por vía oral en dosis de 0.075 mg/kg cada 12 h. Los niveles en san-
gre se deben mantener entre 10 y 15 ng/mL. Se disminuye la dosis si existe
disfunción renal y no hay rechazo para mantener niveles entre 5 y 10 ng/mL.
Los corticoides se inician durante el acto quirúrgico, antes de la reperfu-
sión, con 500 mg de metilprednisolona. Las pautas de administración de
corticoides en el posoperatorio inmediato varían dependiendo de cada cen-
tro de trasplantes; se puede iniciar con 125 mg de metilprednisolona intra-
venosa cada 8 horas el primer día, cada 12 h el segundo día y cada 24 h el
tercer día; posteriormente se administra prednisona en dosis de 1 mg/kg
cada día. En la Universidad de Pittsburgh, después de la administración de
500 mg de metilprednisolona durante la cirugía, se continúa con 125 mg
cada ocho horas el primer día y posteriormente con 20 mg/día de predniso-
na, descendiendo la dosis lentamente hasta su retirada al segundo año.
La azatioprina no se administrará inicialmente cuando la etiología del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Inmunosupresión de rescate
a. Trasplante pulmonar.
Cuando los niveles de CsA o tacrolimus son adecuados y existe rechazo
agudo se administra metilprednisolona de 0.5 a 1 g por día durante tres días,
según la gravedad del rechazo. Si persiste el rechazo agudo se repite este
mismo esquema nuevamente. Si a pesar de ello no se obtiene respuesta por
tratarse de un rechazo resistente a corticoides se utiliza ATG equina en dosis
de 10 a 15 mg/kg/día intravenosos durante 14 días o ATG de conejo (RATG)
en dosis de 5 mg/kg/día intramusculares durante cinco días. Si el rechazo
ha sido tratado con metilprednisolona y clínicamente se aprecia mejoría, se
realizará una nueva biopsia en las siguientes dos a cuatro semanas. Si se uti-
lizaron gammaglobulinas la biopsia se realizará entre la sexta y la octava
semanas. No se debe olvidar la elevada incidencia de enfermedades linfo-
proliferativas asociadas con el tratamiento con RATG. Cuando el rechazo
aparece después del tercer mes y es asintomático se administra prednisona
en dosis de 100 mg/día, descendiendo 10 mg/día hasta conseguir la dosis
basal. Si la incidencia de rechazo es frecuente y el fármaco utilizado es la
CsA, se puede intentar el retiro e iniciar el rescate con tacrolimus.
b. Trasplante cardiaco.
El tratamiento de los episodios de rechazo agudo cuenta con esquemas muy
variables entre los distintos centros, en relación a la severidad anatomopa-
tológica, la repercusión clínica y el tiempo postrasplante cardiaco. En gene-
ral, los episodios de rechazo agudo se controlan con altas dosis de corticoi-
Manejo de inmunosupresores en terapia intensiva 221
FUTURO DE LA INMUNOSUPRESIÓN
EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS
REFERENCIAS
1. Sayegh MH, Carpenter CB: Transplantation 50 years later: progress, challenges, and pro-
mises. N Engl J Med 2004;351:2761–2766.
2. Halloran PF: Immunosuppressive drugs for kidney transplantation. N Engl J Med 2005;
351:2715–2729.
3. Peter JM: Transplantation. A medical miracle of the 20th century. N Engl J Med 351;26:
2678–2680.
4. Denton MD, Magee CC, Sayegh MH: Immunosuppressive strategies in transplantation.
Lancet 1999;353:1083–1091.
5. Oppenheimer F: Inmunosupresión en el trasplante renal. En: Sellares LV: Manual de ne-
frología clínica. Diálisis y trasplante renal. España, Harcourt Brace, 1998:874–893.
6. Carpenter CB, Lazarus M: La diálisis y el trasplante en el tratamiento de la insuficiencia
renal. En: Harrison: Principios de medicina interna. Vol II. 12ª ed. México, Interamericana
McGraw–Hill, 1991;1337–1352.
7. AHSF: Drug information. Bethesda, American Society of Health System Pharmacists,
2001:3562–3577.
8. Kaufman DB, Shapiro R, Lucey MR, Cherikh WS, Bustami RM et al.: Immunosuppres-
sion: practice and trend. Am J Transplant 2004;4:38–53.
9. Morris PJ: Cyclosporine. Kidney transplantation. W. B. Saunders, 1988:285–317.
10. Spencer CM, Goa KL, Gillis JC: Tacrolimus. An update of its pharmacology and clinical
efficacy in the management of organ transplantation. Drugs 1997;54(6):925–975.
11. Carretero MT: Offarm 2001;6:177–180.
12. Pirsch JD, Miller J, Deierhoi MH, Vincenti F, Filo RS: A comparison of tacrolimus
(FK506) and cyclosporine for immunosuppression after cadaveric renal transplantation.
FK506 Kidney Transplant Study Group. Transplantation 1997;63:977–983.
13. Sirolimus European Renal Transplant Study Group: Am J Transplant 2002;2(5):436–442.
14. Pon FK, Dyksera DM, Merib RM, Wolfe RA: Trends and results for organ donation and
transplantation in the United States. Am J Transplant 2004;5:843.
15. Shapiro R, Jordan ML: Randomized trial of FK506/prednisone vs. FK506/azathioprine/pred-
nisone after renal transplantation: preliminary report. Transplant Proc 1993;25:669–672.
Manejo de inmunosupresores en terapia intensiva 223
16. Cho S: Mycophenolate mofetil improves long–term graft survival following renal trans-
plantation in patients experiencing delayed graft function. International Mycophenolate
Mofetil Renal Study Groups. Transplant Proc 1999;31(1–2):322–323.
17. Vincenti F, Kirkman R, Light S et al.: Interleukin–2–receptor blockade with daclizumab
to prevent acute rejection in renal transplantation. N Engl J Med 1998;338:161–165.
18. Nashan B, Light S, Hardie IR, Lin A, Johnson JR: Reduction of acute renal allograft
rejection by daclizumab. Transplantation 1999;67:110–115.
19. Knigth RJ, Kerman RH, Schoenberg L et al.: The selective use of basiliximab versus thy-
moglobulin in combination with sirolimus for cadaveric renal transplant recipients at low
risk versus high risk for delayed graft function. Transplantation 2004;78:904.
20. Mourad G, Rostaing L, Legendre C et al.: Sequential protocols using basiliximab versus
antithymocyte globulins in renal transplant patients receiving mycophenolate mofetil and
steroids. Transplantation 2004;78:584.
21. Webster AC, Playford EG, Higgins G et al.: Interleukin 2 receptor antagonists for renal
transplant recipients: a meta–analysis of randomized trials. Transplantation 2004;77:166.
22. Ortho Multicenter Transplant Study Group: A randomized clinical trial of OKT3 monoclo-
nal antibody for acute rejection of cadaveric renal transplants. N Engl J Med 1985;313:337–
342.
23. Norman DJ, Kahana L, Stuart FP Jr et al.: A randomized clinical trial of induction ther-
apy with OKT3 in kidney transplantation. Transplantation 1993;55:44–50.
24. Brennan DC, Flavin K, Lowell JA et al.: A randomized, double–blinded comparison of
thymoglobulin versus Atgam for induction immunosuppressive therapy in adult renal trans-
plant recipients. Transplantation 1999;67:1011–1018.
25. Sessa A: BKV reactivation in renal transplant recipients: diagnostic and therapeutic strate-
gy–case reports. Transplant Proc 2008;40(6):2055–2058.
26. European FK506 Multicenter Liver Study Group: Randomized trial comparing tacrolimus
(FK506) and cyclosporin in prevention of liver allograft rejection. Lancet 1994;344:423–
428.
27. The U. S. Multicenter FK–506 Liver Study Group: A comparison of tacrolimus (FK–506)
and cyclosporine for immunosuppression in liver transplantation. N Engl J Med 1994;331:
1110–1115.
28. McMaster P: Patient and graft survival in the European Multicentre Liver Study–FK506
vs. cyclosporine A. Transpl Int 1994;7(Suppl 1):S32–S36.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
29. Halloran PF: immunosuppressive drugs for kidney transplantation. N Engl J Med 2004;
351:2715–2729.
30. Aguirre MFM, González GAF, Paz SP, Bazán BAF, Portilla FVH et al.: Inmunosupre-
sión de inducción en trasplante renal alogénico. Evaluación de resultados. Rev Hosp Juárez
Méx 2008;75:183–189.
31. Abbas LP: Respuesta inmunitaria a los trasplantes. Inmunología celular y molecular. Es-
paña, McGraw–Hill, 1998:380–403.
32. European best practice guidelines for renal transplantation. Nephrol Dial Transpl 2000;15:
52–85.
33. Denton MD, Magee CC, Sayegh MH: Immunosuppressive strategies in transplantation.
Lancet 1999;353:1083–1091.
34. Vincenti F: Immunosuppression minimization: current and future trends in transplant
immunosuppression. J Am Soc Nephrol 2003;14:1940–1948.
35. Kasike BL, Chakkera HA, Louis TA, Ma JZ: A meta–analysis of immunosuppression
withdrawal trials in renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2000;11:1910–1917.
224 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 19)
INTRODUCCIÓN
TRASPLANTE HEPÁTICO
225
226 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 20)
avances en las diferentes etapas del trasplante la sobrevida en los pacientes pediá-
tricos a un año es de 80%, independientemente de la enfermedad que motivó la
indicación del trasplante.1–6
Manejo posquirúrgico
Todo paciente pediátrico al cual se le ha realizado trasplante de hígado deberá
permanecer en la unidad de cuidados intensivos pediátricos en el periodo inme-
diato al procedimiento, siguiendo una rutina que servirá para optimizar el trata-
miento, estabilizar al paciente en sus condiciones generales y detectar posibles
complicaciones tanto sistémicas como del hígado trasplantado. Es necesario co-
nocer las condiciones previas del paciente, es decir, si el paciente sólo tenía afec-
ción hepática o se sumaban problemas respiratorios, como síndrome hepatopul-
monar y neumonía, o bien lesión neurológica previa, tal como encefalopatía
hepática o edema cerebral, así como inestabilidad hemodinámica severa o cual-
quier otra afección que influya en la condición posoperatoria.
Por otro lado, también es conveniente conocer las condiciones del donador
para poder establecer el buen funcionamiento del órgano trasplantado. La des-
cripción detallada del acto quirúrgico, incluyendo el procedimiento anestésico,
las complicaciones presentadas, la duración de las diferentes fases que componen
la cirugía y su condición inmediata anterior al ingreso a la unidad de cuidados
intensivos pediátricos, es relevante para determinar el tratamiento que se aplicará
en el paciente en la etapa posquirúrgica.
Los objetivos primordiales del manejo posoperatorio de un paciente en el que
se ha realizado trasplante hepático pueden ser clasificados como sigue:
ventilador y son extubados entre el primero y el cuarto días del periodo posopera-
torio. Los pacientes menores de un año de edad estarán más tiempo en ventila-
ción, principalmente los que tienen falla severa de crecimiento, masa muscular
reducida o bien distensión abdominal grave. Es importante que se mantenga una
oxigenación adecuada, pues el injerto depende de ésta, siendo necesario mante-
ner una PaO2 por arriba de 70 mmHg y saturaciones mayores de 92%.6,7 En la
revisión de una serie de pacientes en los que se realizó trasplante hepático en el
Hospital Infantil de México se encontró un promedio de estancia en ventilación
mecánica de 4.9 días, con un rango de 15 h hasta 22 días, que fue el caso de un
paciente tras haber desarrollado síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Asegurar el manejo de la vía aérea es la primera acción que se deberá realizar
en los pacientes en el momento del ingreso en la unidad de cuidados intensivos,
vigilando que exista permeabilidad de la cánula, así como, en caso necesario, as-
pirar secreciones, vigilar la simetría de los campos pulmonares, etc. El paciente
se deberá mantener en asistencia a la ventilación mecánica convencional, en mo-
do de asistencia controlada durante los primeros momentos hasta lograr una esta-
bilización pulmonar y sistémica. Aproximadamente 15 min después de su ingre-
so se analizarán los gases arteriales para adecuar los parámetros del ventilador
y correlacionar con el oxímetro de pulso y, en caso de que se cuente con ella, con
la capnografía, con la finalidad de mantener una vigilancia poco invasiva. En
caso de que el paciente ingrese en la unidad sin tubo endotraqueal se tendrá que
instaurar un mecanismo de oxigenación de alto flujo, como tienda facial.
En el periodo posoperatorio las complicaciones pulmonares más comunes son
la presencia de atelectasias, el edema pulmonar y la posibilidad de desarrollar de-
rrames pleurales, según lo descrito por Kim, en Seúl, por lo que en estos pacientes
se deben instituir la detección oportuna de cualquiera de ellas, así como los cam-
bios de posición, el aspirado de secreciones y la fisioterapia pulmonar.8 En caso
de detectar la presencia de derrame pleural, sea unilateral o bilateral, no se deberá
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Otra condición que se puede presentar en los pacientes que cursan con cirrosis
hepática previa al trasplante es la hipertensión arterial pulmonar, que en un mo-
mento dado requerirá manejo en el periodo posquirúrgico, por lo que será conve-
niente realizar un ecocardiograma para determinar la presión de la arteria pulmo-
nar.5
La infecciones pulmonares requieren un tratamiento oportuno y de amplio es-
pectro; de hecho, en algunas ocasiones es necesaria la reducción del esquema de
inmunosupresión.6–11
Estabilización hemodinámica
del tipo de la norepinefrina, que es un medicamento que tiene poco efecto sobre
la circulación esplácnica. Como indicador, pero también como meta, se pretende
una diuresis horaria de 1 a 2 mL/kg/h. Asimismo, se debe evaluar la presión de
perfusión, que se obtiene restando la PVC de la TAM, la cual deberá ser al menos
de 60 mmHg, ya que las cifras menores pueden comprometer la perfusión del in-
jerto.
La evidencia de un buen volumen circulante incluye la presencia de pulsos pe-
riféricos palpables, extremidades con buena temperatura, llenado capilar de dos
segundos, gasto urinario normal y PVC de 4 a 10 cmH2O. En caso de un gasto
elevado por el sistema de drenaje del sitio del hígado trasplantado se deberá repo-
ner la pérdida con solución coloide, con la finalidad de evitar una descompensa-
ción importante.1,2,12
La hipertensión arterial sistémica se puede presentar como una complicación
hemodinámica en los pacientes con trasplante hepático. La etiología por lo gene-
ral es multifactorial, incluyendo la sobrecarga hídrica, la inadecuada analgesia,
el uso de esteroides y el empleo de medicamentos inmunosupresores. En caso de
que la causa sea hipervolemia se podrá utilizar un diurético de asa (furosemida),
con el fin de optimizar la volemia del paciente teniendo como meta una PVC ade-
cuada. En caso necesario se indicará medicamento antihipertensivo del tipo de
la amlodipina, que es un inhibidor de los canales de calcio.4,13 Por lo general esta
condición de hipertensión se presenta después de las 72 h de realizado el trasplan-
te hepático. Menos frecuente, pero que siempre se debe vigilar, es la presencia
de arritmias, las cuales pueden ser causadas por alteraciones electrolíticas, por
hipoxia o bien por desequilibrio ácido–base. Su tratamiento consiste en corregir
la causa de forma inmediata para evitar un bajo gasto cardiaco.
La falla primaria del injerto se presenta entre 5 y 10% de los pacientes pediátri-
cos; se caracteriza por diferentes alteraciones, como poca o nula recuperación del
estado de conciencia del paciente o bien como deterioro progresivo del estado
mental, alteración y empeoramiento del perfil de la coagulación, disfunción renal
e inestabilidad hemodinámica relacionada con esta disfunción primaria, pero no
con complicaciones técnicas propias del trasplante. Además de las alteraciones
anteriores también se pueden presentar poca o nula producción de bilis, elevación
de transaminasas y bilirrubinas, hipoglucemia, alteraciones del estado ácido–
base, hiperlactatemia e hipotermia persistente.
Esta falla se debe diferenciar de complicaciones de la vasculatura hepática o
del rechazo hiperagudo. Ante el diagnóstico de falla primaria del injerto el trata-
miento se basará en proporcionar soporte a los órganos afectados y realizar un
Cuidados intensivos pediátricos postrasplante 231
los primeros cinco días. Evidentemente, será necesaria la realización de este estu-
dio en cualquier momento en que se sospeche alguna complicación.
El rechazo del injerto es un fenómeno común; hasta 60% de los receptores pre-
sentan un episodio. El rechazo celular agudo ocurre entre el cuarto y el decimo-
cuarto días del periodo postrasplante. Se puede caracterizar por fiebre, disminu-
ción de la producción de bilis, elevación de transaminasas y bilirrubinas e
incremento de líquido ascítico. El diagnóstico es confirmado por histología; en
este caso se indica la intensificación de los inmunosupresores.
Estabilización de electrólitos
El estado electrolítico del paciente debe ser vigilado con especial atención hacia
la glucosa, el calcio, el potasio, el magnesio y el fósforo. La administración de
232 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 20)
Supervivencia a la infección
ma, es decir, al ingreso en la unidad se deberán hacer cultivos de todas las secre-
ciones y hemocultivos, continuando con un seguimiento de estos estudios.
Soporte nutricional
Los drenajes pueden ser removidos cuando el gasto por parte de ellos es claro,
usualmente entre el segundo y el vigésimo días. El drenaje de la anastomosis bi-
liar es removido entre las primeras 24 h hasta el séptimo día como máximo. En
caso de que el gasto por los drenajes sea muy abundante se deberá realizar reposi-
ción a base de soluciones, de preferencia coloides (albúmina a 5%).
Ocasionalmente puede haber irritación de la piel adyacente a los drenajes y he-
rida operatoria secundaria al líquido ascítico, por lo que se recomienda limpieza
y protección de la piel en forma cuidadosa.
Identificación de complicaciones
Complicaciones hematológicas
Complicaciones renales
Complicaciones neurológicas
Trasplante cardiaco
Manejo posoperatorio
Antes del ingreso en terapia intensiva es necesario conocer la historia clínica de-
tallada del receptor, la cual incluye esquema de vacunación, antecedentes patoló-
gicos de importancia, diagnóstico por el cual se trasplanta, medicamentos de uso
crónico, alergias, tipo sanguíneo, peso, evaluación del estado nutricional, evalua-
ción neurológica previa al trasplante (realizada por un neurólogo mediante tomo-
grafía computarizada de cráneo o resonancia magnética en los casos requeridos)
236 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 20)
Complicaciones infecciosas
Las infecciones son más frecuentes en el primer mes postrasplante; sin embargo,
conforme ha incrementado la experiencia de los centros se ha reducido la inci-
dencia de infección.50,51 En 60% la etiología es bacteriana, en 30% es viral, en
7% es fúngica y en 3% se debe a protozoarios.
Complicaciones neurológicas
La complicación neurológica más común observada en niños posoperados de
trasplante cardiaco son las crisis convulsivas (15%);50,51 otros eventos son ence-
falopatía y déficit neurológico focal. Las causas pueden ser secundarias al uso de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Uso de prostaglandinas
Terapia inmunosupresora
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Steinhorn D, Alonso E, Bunchman T: Acute liver failure, liver transplantation and extra-
corporeal liver support. En: Fuhrman BP, Zimmerman JJ: Pediatric critical care. 3ª ed. Fila-
delfia, Mosby Elsevier, 2006:1272–1284.
2. Makowka L, Sher L: Liver transplantation. En: Makowka L: Handbook of organ trans-
plantation. 2ª ed. Austin, R. G. Landes, 1995:192–253.
3. Meléndez H, Rela M: Liver transplantation and bile analysis. Transplantation 1998;65:
1289.
4. Duvoux C, Cherqui D: Nicardipine as antihypertensive therapy in liver transplant recipi-
ents: results of long–term use. Hepatology 1997;25:430–433.
5. Taura P, García Valdecasas J: Moderate primary pulmonary hypertension in patients un-
dergoing liver transplantation. Anesth Analg 1996;83:675–680.
6. Francavilla R, Hadzic N: Gender matching and outcome after pediatric liver transplanta-
tion. Transplantation 1998;66:602–605.
7. Woodle S, Millis M: Liver transplantation in the first three months of life. Transplantation
1998;66:606–609.
8. Kim S, Park D: Early experience of liver transplantation at Seoul National University Hos-
pital. Trans Proc 1996;28:1695–1696.
9. Kuo P, Plotkin J: Portopulmonary hypertension in the liver transplant candidate. Trans-
plantation 1998;66:1300–1306.
10. Singh N, Gayowski T et al.: Pulmonary infiltrates in liver transplant recipients en the inten-
sive care unit. Transplantation 1999;67:1138–1144.
11. Obbergh L, Carlier M: Liver transplantation and pulmonary gas exchanges in hypoxemic
children. Am Rev Respir Dis 1993;148:1408–1410.
12. Podesta L, Rosenthal P: Pediatric liver transplantation. Sem Ped Surg 1993;2:265–278.
13. Tallgren M, Hockerstedt K: Respiratory compliance during orthotopic liver transplanta-
tion. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:760–764.
14. Kocoshis S: Pediatric liver transplantation. Clin Ped 1993:386–391.
15. Lykavieris P, Fabre M: HBV infections in pediatric liver transplantation. J Ped Gastroen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
46. Sarsam MA, Campbell CS, Yonan NA et al.: An alternative surgical technique in ortho-
topic cardiac transplantation. Pediatric heart transplant protocol. Loma Linda University
Medical Center. J Card Surg 1993;8:344–349.
47. Milano CA, Ashish SS, van Trigt P et al.: Evaluation of early postoperative results after
bicaval versus standard cardiac transplantation and review of the literature. Am Heart J
2000;140:717–722.
48. Blume ED: Current status of heart transplantation in children: update 2003. Ped Clin N Am
2003;50(6).
49. Kirklin JK: Heart transplantation book. Churchill Livingstone, 2002.
50. Walker RW, Brochshtein JA: Neurologic complications of immunosuppressive agents.
Neurol Clin 1988;6:261.
51. Schowengerdt KO, Naftel DC, Seib PM: Pediatric Heart Transplant Study Group: Infec-
tion after pediatric heart transplantation: results of a multi–institutional study. J Heart Lung
Transplant 1997;16:1207–1216.
52. Chinnock RE, Baum MF, Larsen R, Bailey L: Rejection management and long–term sur-
veillance of the pediatric heart transplant recipient: the Loma Linda experience. J Heart
Lung Transplant 1993;12:S255–S264.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
244 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Capítulo 20)
Índice alfabético
245
246 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Índice alfabético)
degenerativa, 165 F
del parénquima pulmonar, 91
del suero, 212 falla
endocrinometabólica, 65 cardiaca, 104, 166, 237
hematológica, 116 derecha, 86
hepática, 153, 157, 159, 177, cardiopulmonar, 177
225 cardiovascular, 183
infecciosa, 53, 214 circulatoria sistémica, 61
intersticial, 155 crónica del injerto, 211
linfoproliferativa, 213, 220 del corazón trasplantado, 86
postrasplante, 212 del injerto, 90, 146, 185, 230
neoplásica, 165 hepática, 154, 232
neurológica, 116 aguda fulminante, 177
poliquística renal, 159 crónica terminal, 177
por citomegalovirus, 213 orgánica, 205
priónica, 12 terminal, 73
psiquiátrica, 157 primaria del injerto, 177
pulmonar, 157 renal, 134, 154, 231
obstructiva crónica, 155, 156 por intoxicación mercurial, 6
terminal, 154, 155 terminal, 157
renal, 7, 210, 225 ventricular derecha, 238
terminal, 157 preoperatoria, 236
sistémica, 152, 161 faringitis, 214
supurativa, 155 fentanilo, 190
vascular, 156, 157 fentolamina, 117
coronaria, 84 fibrilación auricular, 199
del injerto, 199 fibrinólisis, 179, 196
viral, 12 fibrosis
intersticial, 208
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
enfisema, 155
pulmonar, 155 pulmonar, 154
enoxaparina, 172 quística, 155, 217
Escherichia coli, 202 fístula urinaria, 169, 173
esclerosis fluconazol, 192
múltiple, 53 fraxiparina, 172
valvular, 84 furosemida, 171, 187, 229
esmolol, 187
esteatosis grasa, 181 G
estomatitis, 214
estreptocinasa, 117 ganciclovir, 192, 212, 232
evento cerebrovascular, 52 ginecomastia, 214
exantema, 214 glioblastoma multiforme, 56
250 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Índice alfabético)
globulina herniación, 62
antitimocítica, 212, 215 hidrocortisona, 135
antitimocito, 237 hiperazoemia, 169
glomerulonefritis, 158 hipercalemia, 169, 171, 188, 234
glomerulosclerosis focal y segmen- aguda posreperfusión, 187
taria, 131 hipercolesterolemia, 214
gluconato de calcio, 187 hiperglucemia, 75, 77, 134, 135,
gonorrea, 55 188, 213, 232, 233
hiperlactatemia, 230
hiperlipidemia, 183, 189, 213
H hipernatremia, 75, 78, 134, 178, 188
hiperoxaluria, 160
Haemophilus influenzae, 55 hiperplasia
hematoma, 62 de las encías, 214
hemocromatosis, 153, 160 gingival, 187
hemopericardio, 57 hipertensión, 166, 171, 174, 214,
hemorragia, 62 233
intracerebral, 62 arterial, 54, 116, 152, 153, 168,
intracraneal, 235 187, 213, 214
posquirúrgica, 154 pulmonar, 198, 228, 236
subaracnoidea, 28 preoperatoria, 238
aneurismática, 62 primaria, 154
heparina, 117, 144, 145, 171, 172, reactiva, 201
179, 184, 191, 196 sistémica, 87, 197, 200, 229,
de bajo peso molecular, 191 236, 238
hepatitis endocraneana, 235
alcohólica, 160 posoperatoria, 196
autoinmunitaria, 160 pulmonar, 152, 155, 156, 198,
B, 55, 85, 89, 153, 158, 159 238
C, 55, 85, 89, 158, 159 idiopática, 155
criptogénica, 160 hipertrigliceridemia, 214
fulminante, 21, 235 hipervolemia, 169, 229
isquémica, 133 hipocalcemia, 134, 179, 234
toxicomedicamentosa, 160 hipocalemia, 232, 239
vírica, 160 hipofosfatemia, 134
hepatocarcinoma, 160, 162 hipoglucemia, 133, 183, 188, 230,
hepatoesplenomegalia, 237 232, 235
hepatoma, 161 hipomagnesemia, 134, 189, 239
hepatomegalia, 161 hiponatremia, 188
hepatopatía, 159, 191 hipopotasemia, 134, 214
hepatotoxicidad, 210 hipotensión, 56, 144, 183, 237
Índice alfabético 251
L manitol, 200
meduloblastoma, 56
lamivudina, 161 meningitis
lesión aguda, 53
catastrófica, 61 bacteriana, 55
cerebral, 65, 126 por Listeria monocytogenes, 28
compresiva, 62 por Mycobacterium tuberculosis,
coronaria obstructiva, 87 28
del miocardio, 133 mercaptopurina, 7
del nervio frénico, 189 metástasis
encefálica, 131 a distancia, 56
hipotalámica, 54 extracraneal, 56
intraabdominal, 116 extrahepática, 162
isquémica, 102, 170 metilprednisolona, 78, 107, 135,
neurológica, 102, 103, 226 144, 215, 217, 218, 219, 221,
oncótica, 178 237, 240
osmótica, 178 metotrexato, 238
por isquemia, 111, 112 micofenolato
por reperfusión, 112, 236 de mofetilo, 203, 207, 210, 211,
por toxicidad, 131 216, 217, 219, 222, 238
renal, 238 sódico, 211
tisular, 184 micosis
torácica, 116 esofágica, 191
traumática del encéfalo, 62 intestinal, 191
vascular, 184 invasiva, 202
leucocitosis, 54, 153 oportunista, 203
leucopenia, 210, 212, 216, 234, 238 pulmonar, 191
levotiroxina sódica, 107 microatelectasia, 189
lidocaína, 78, 239 micropatía diabética, 152
linfocele, 174 microtrombosis vascular, 102
linfoma, 56, 214 mielotoxicidad, 203, 209
linfopenia, 212 milrinona, 198, 201
Listeria monocytogenes, 28 miocitólisis subendocárdica, 86
litiasis renal, 159 mofetil micofenolato, 191
litio, 56 monofosfato
potásico, 134
sódico, 134
M morfina, 190, 197
mucormicosis, 232
macropatía diabética, 152 muerte
malignidad sistémica, 89 cardiovascular, 110
Índice alfabético 253
ERRNVPHGLFRVRUJ
258 Manejo en la terapia intensiva de la donación... (Índice alfabético)