CYAN

MAGEN T A

A MA R E LO

B LA C K

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HÉRNIAS NA CRIANÇA
SANDOVAL LAGE

Hérnias da parede abdominal e da região inguinal estão entre as condições cirúrgicas encontradas na criança, de ambos os sexos, com que os pediatras, cirurgiões pediátricos e cirurgiões gerais freqüentemente se defrontam. O significado clínico destas hérnias varia desde esclarecer uma dúvida aos familiares até uma intervenção cirúrgica de urgência, com um considerável risco que envolve estrangulamento de alça intestinal, gônadas e anexos. É essencial que o médico tenha conhecimento destas condições, sabendo orientar quando deverá ocorrer a intervenção cirúrgica, e também quando não se deve operar a criança. Este capítulo se dedica a uma breve discussão dos métodos diagnósticos, abordagem e complicações destes procedimentos cirúrgicos freqüentemente realizados em pediatria cirúrgica.

cal e peritônio. Este formato de assoalho predispõe o desenvolvimento de uma hérnia umbilical no feto.

Incidência
A HU é uma das condições mais comuns que ocorrem na especialidade de cirurgia pediátrica e leva o pequeno paciente ao consultório do cirurgião no início de sua vida. Em situações que o anel umbilical é de diâmetro significativo, o aspecto externo da pele protruída traz angústia aos pais, que demandam uma solução para o problema (Fig. 27.1). Observam-se, na prática diária, tentativas de obliteração do anel umbilical e redução do conteúdo do saco herniário com a utilização de artefatos caseiros, como moedas e/ou objetos circulares e achatados fixados com adesivos à pele na tentativa de fechar o orifício

HÉRNIA UMBILICAL Etiologia e Embriologia
O desenvolvimento de uma hérnia umbilical (HU) tem uma base embriológica, assim como uma base anatômica. Embriologicamente, a falha de aproximação na linha média dos músculos reto-abdominais após o retorno do intestino médio à cavidade abdominal predispõe o feto ao aparecimento de uma hérnia umbilical. Anatomicamente, o anel umbilical consiste na cicatriz umbilical, no ligamento redondo e na fáscia umbilical. O ligamento redondo em geral passa pela margem superior do anel umbilical e ancora-se na sua margem inferior. Quando o ligamento redondo atraca-se somente à margem superior do anel umbilical, o assoalho desse anel é formado apenas pela margem superior do anel umbili-

Fig. 27.1 Protrusão da cicatriz umbilical.

pois a resolução espontânea é freqüente.3).CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 166 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS umbilical. e há maior risco de encarceramento em adultos do que em crianças (Fig. Geralmente o orifício umbilical pode fechar espontaneamente até a idade entre 3-5 anos. 27. Quanto maior o anel umbilical não fechado. maior é o volume de conteúdo da cavidade peritoneal que protrui pelo orifício umbilical. hipotireoidismo congênito e mucopolissacaridose. 27. Fig.4 Hérnia umbilical encarcerada. o tratamento cirúrgico deve ser considerado. abaulando a pele. Fig. daí levar a família a referir a ocorrência de ruídos estranhos no umbigo (ruídos hidroaéreos). sendo rara. Em meninas. adelgaçadas. O conteúdo da hérnia pode ser constituído de gordura peritoneal ou alças intestinais.4). .5 a 2 cm são mais improváveis de obterem uma resolução espontânea. A incidência exata da ocorrência da HU é difícil de ser constatada. A HU costuma ser um achado isolado.3 Aspecto grotesco da cicatriz umbilical em lactente. O reparo cirúrgico antes do primeiro ano de vida pode ser realizado se ocorrerem sintomas de encarceramento ou dor local. sendo previsível o aumento durante a gravidez. Fig. sendo aconselhado o acompanhamento deste detalhe da criança pelo pediatra assistente. trissomia 21. A relação meninos/meninas é de 2:1. Etnia e prematuridade são fatores predisponentes. o aspecto estético da hérnia umbilical leva os pais a procurarem uma resolução cirúrgica mais freqüentemente. Orifícios umbilicais com bordas finas. o que causa mal-estar nos familiares (Figs.2 e 27. Se a HU persiste até a idade escolar. maior será a possibilidade de um fechamento fisiológico. É importante que o examinador informe a família da possibilidade de ocorrência deste evento.2 Aspecto grotesco da cicatriz umbilical em lactente. a ocorrência de dor local e/ou encarceramento. O defeito umbilical pode perdurar até a idade adulta. 27. Hérnias umbilicais com diâmetro maior que 1. sendo observada a HU com maior freqüência em crianças negras e prematuras. mas não impossível. Na prática diária de consultório as crianças são submetidas ao tratamento cirúrgico na faixa de 2-3 anos de idade. 27. mas há relatos na literatura de associação com defeitos como: hérnia inguinal. HISTÓRIA CLÍNICA A protrusão do anel umbilical é um evento que freqüentemente leva a família a procurar o pediatra ou o médico generalista. Quanto mais espessadas forem as bordas do anel umbilical. tendem a apresentar um fechamento menos eficaz. Tais métodos podem levar a lesões da pele com infecção subseqüente e até necrose por compressão demasiada da fina camada de pele que recobre o orifício umbilical. 27.

Pode ocorrer a presença de gordura peritoneal fixada à parede interna do saco. Ao término da operação. observando-se um jejum prévio de 4 a 6 horas.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 167 Pré-operatório A criança deverá realizar exames. . 27. 27. A recorrência da hérnia é extremamente rara. aberto e verificado seu conteúdo.6). Os pontos devem ser confecccionados invertidos.5). e a pele é preparada com degermação prévia. 27. com pontos intradérmicos de vicryl 5-0. Sendo uma operação de caráter eletivo. A operação deverá ser realizada na época mais adequada para a criança e seus familiares.8). de preferência. O umbigo geralmente é uma área que recebe pouca atenção durante o banho diário.7). O saco herniário é dissecado. O defeito pode ser fechado transversalmente com fio absorvível multifilamentado de longa duração (vicryl 3-0 ou 2-0) (Fig. O procedimento deverá ser realizado. A anti-sepsia pode ser feita com PVPI tópico ou Clorexidine alcoólico. coagulograma e avaliação cardiológica pré-operatória. usando-se PVPI ou Clorexidine. É feita a ressecção do saco em direção à sua base até se encontrar uma fáscia e plano muscular consistente. sobre colchão de água com aquecimento constante. o que pode ocasionar acúmulo de sujidades. 27. Os campos operatórios de tecido são posicionados sobre o paciente. Deve-se orientar para manter o curativo seco.5 A e B Posicionamento adequado da placa do bisturi elétrico. sob anestesia geral. HÉRNIAS EPIGÁSTRICA E SUPRA-UMBILICAL Resultam de defeitos congênitos na fáscia no local dos vasos perfurantes subjacentes no sítio de separação das A B Fig. máscara laríngea ou intubação traqueal) – e bloqueio periumbilical ou bloqueio caudal epidural. que poderá ser retirado no 7o dia de pósoperatório (Fig. é desejável que o pequeno paciente esteja em excelente condição clínica. A incisão é fechada. isolado circunferencialmente da pele em sua totalidade. podendo-se invaginar o ápice da pele redundante. além de consulta prévia pelo pediatra assistente. COMPLICAÇÕES Podemos assinalar: hematoma da ferida cirúrgica. a placa do bisturi elétrico deve ser posicionada na criança em área de maior quantidade de massa muscular e longe de locais onde possa ocorrer derramamento de fluidos (Fig. de absorção rápida. com narcose por anestésico inalatório – halotano ou servorane (sob máscara. coloca-se uma bolinha confeccionada de gaze no orifício umbilical para moldar a cicatriz e cobre-se com curativo de filme transparente adesivo (Tegaderm®). Os pontos de sangramento são controlados por diatermia. infecção e reação tecidual pela presença de fios cirúrgicos. 27. como hemograma. A incisão pode ser supra-umbilical. A internação poderá ocorrer uma hora antes do início previsto da operação. TÉCNICA OPERATÓRIA A criança é posicionada em decúbito ventral. também podendo-se utilizar campo adesivo estéril iodoforado (Ioban®). em hospital pediátrico. transumbilical ou infra-umbilical (Fig. devendo-se levar em consideração o período letivo e as atividades profissionais da família para evitar contratempos no período pós-operatório.

C Transumbilical. 27.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 168 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS A B C Fig. D Fechamento do anel. B Infra-umbilical.7 A Isolamento do saco herniário.6 Incisões: A Supra-umbilical. E Invaginação e fixação da cicatriz umbilical. 27. . A C E B B D F Fig. B C Abertura e ressecção do saco até a borda muscular. F Fechamento da incisão com sutura intradérmica.

27. identificando o sítio do defeito.9 A Hérnia epigástrica. São defeitos pequenos. e se esta estiver presente protruindo pelo saco. tornando-se visível e palpável. Estes defeitos não se fecham de forma espontânea. . B e C Protrusão da gordura pré-peritoneal pelo defeito. Estas hérnias não devem ser confundidas com uma diástase dos músculos reto-abdominais. e até mesmo ocorrendo dor. deve ser ligada com fio de vicryl 3-0 ou 4-0 e excisada. O preparo pré-operatório é o mesmo realizado para a herniorrafia umbilical. exatamente sobre o local demarcado. Na maioria das vezes este defeito pode ser notado como um pequeno nódulo na linha média supra-umbilical. e as tentativas de localizá-lo antes e durante a operação podem ser infrutíferas. pois logo após a indução anestésica e o relaxamento subseqüente.5 a 1cm. B fibras da linha alba. Em geral ocorrem no mesoepigástrio. sendo indicado o tratamento cirúrgico (Fig. 27.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 169 A Fig. em torno de 0. Técnica Operatória A incisão é transversa.9). durante o exame físico de rotina. e posteriormente pode haver a passagem de gordura pré-peritoneal sob o tecido subcutâneo. e apresentam aspecto elíptico.8 A e B Molde na cicatriz e cobertura com Tegaderm. ou a criança pode referir dor epigástrica. 27. Com o passar do tempo e o aumento da pressão intra-abdominal. e mais raramente o encarceramento. ou invertida e devolvida à cavidade peritoneal. essas fibras sofrem uma separação mais acentuada. O pequeno tamanho da massa e do defeito torna imperativo o cuidado que o cirurgião deve tomar ao marcar com caneta dermográfica exatamente sua localização na pele antes de iniciar a anestesia geral. a gordura pré-peritoneal localizada no defeito pode retornar à cavidade peritoneal. Em geral não há saco herniário envolvendo a gordura pré-peritoneal. O pequeno defeito é fechado com suturas separadas ou contínuas de A B C Fig. podendo ser múltiplos.

27. Na apresentação da hérnia femoral súbita o tratamento cirúrgico é indicado.10 A Locais de incisão. visto que as margens fixas do anel femoral podem exercer compressão no conteúdo herniado. D e E Fechamento do defeito. 27.11). que ocorre pela protrusão do peritôneo através do canal femoral.10). . C Ligadura e ressecção da gordura pré-peritoneal. HÉRNIA FEMORAL É incomum em crianças e deve ser lembrada na ocasião do exame físico de um paciente com queixa de aumento de volume da região inguinocrural.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 170 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS A B C D E Fig. não sendo raro o encarceramento. Pode ser confundida com adenopatia próxima à junção safeno-femoral. Fig. A incisão é coberta com Tegaderm® e os cuidados pós-operatórios são os mesmos recomendados para a herniorrafia umbilical.11 Hérnia femoral em adolescente. vicryl 3-0 ou 4-0. 27. 27. B Identificação do defeito epigástrico e da gordura pré-peritoneal. podendo conter órgãos peritoneais ou gordura extraperitoneal (Fig. e a pele é fechada com sutura intradérmica com fio vicryl 5-0 ou mononylon 5-0 (Fig.

ou. cobrindo a fáscia pectínea. o saco é pequeno. Realiza-se a ligadura alta do saco. .12 Identificação. Em geral. lateralmente a veia femoral e anteriormente o ligamento inguinal e o ligamento de Cooper. cirurgião geral e cirurgião pediátrico. No fechamento. sendo um evento incomum em crianças. Afetam meninos e meninas. podendo oferecer um potencial de risco significativo quando ocorre a lesão de testículo. identificando-se as margens do anel: medialmente o ligamento lacunar. 27. HÉRNIA INGUINAL E HIDROCELE Hérnias e hidroceles da região inguinal e escrotal estão entre as mais freqüentes condições cirúrgicas que se apresentam diante do pediatra. A incisão é feita em dobra cutânea sobre a massa visível e palpável e iniciando-se inferior e medialmente ao tubérculo púbico.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 171 Técnica operatória O reparo da hérnia femoral pode ser realizado por três abordagens: ligamento infra-inguinal inferior de Lagenbeck. A incisão é fechada com sutura intradérmica com mononylon ou vycril 5-0. reparo transinguinal do ligamento de Cooper e abordagem abdominal extraperitoneal. cobrindo-se com Tegaderm®. ovário ou da alça intestinal. e o ramo pubiano posteriormente. A C E B D F Fig. sendo possível que contenha em sua base tecido gorduroso retroperitoneal. A abordagem extraperitoneal ou inguinal pode ser utilizada em casos de estrangulamento. Aprofunda-se a incisão até localizar o saco recoberto pela fáscia cribiforme e pelo tecido gorduroso da virilha. em situações de encarceramento e/ou estrangulamento. dá-se preferência à abordagem infra-inguinal baixa. O preparo pré-operatório é o mesmo referido anteriormente neste capítulo.12). isola-se o saco e reduz-se o conteúdo. estendendo-se lateralmente até a sensação táctil da pulsação da artéria femoral (Fig. entretanto. do contrário. abertura. realizam-se suturas concêntricas em bolsa de tabaco para fechamento e inversão do saco com fio multifilamentado não-absorvível 3-0. Ele pode ser aberto para verificação da total redução de seu conteúdo. as suturas dispostas entre o ligamento de Cooper e o ligamento inguinal devem ser realizadas sem compressão da veia femoral. É feita a dissecção do saco. 27. de maneira semelhante à herniorrafia inguinal quando um saco longo está presente. ligadura e resecção e fechamento do saco herniário. Pode-se evitar estes eventos quando o diagnóstico preciso é estabelecido e procede-se ao tratamento cirúrgico.

eliminando a comunicação entre a cavidade peritoneal e a bolsa escrotal. tornando-se a túnica vaginal. pedra basilar durante a herniorrafia inguinal. se somente fluido deixa a cavidade peritoneal. sendo carreado até a região escrotal junto com o testículo. A época exata do fechamento do processo vaginal é controversa. Bebês prematuros apresentam uma incidência mais alta de desenvolvimento de hérnia inguinal. podendo estar presente em um número significativo de indivíduos e permanecendo assintomático por toda a vida (Fig. A persistência do processo vaginal é o principal fator no desenvolvimento da hérnia congênita e da hidrocele. Nas ocasiões em que a persistência do processo vaginal fechou espontaneamente. o saco herniário se apresenta tão fino. Ocasionalmente. o defeito é chamado hidrocele comunicante.13). ou presente na região inguinal com oclusão distal e proximal do PV: hidrocele de cordão (Fig. A persistência do processo vaginal somente é percebida quando ocorre a passagem de conteúdo abdominal. externam-se pelo anel inguinal interno posteriores ao processo vaginal. 27. . Uma dissecção cuidadosa pode promover o perfeito isolamento das estruturas do cordão espermático e do saco herniário. 27.13 Embriologia do processo vaginal. Incidência A incidência da hérnia inguinal indireta na população infantil é preponderante no primeiro ano de vida e oscila entre 1 a 5%. em função da idade e do período de tempo de existência dos si- nais clínicos da existência da hérnia e também em função de episódios de encarceramento que tenham ocorrido. Uma porção do PV envelopa o testículo. sendo que o risco de encarceramento nos primeiros 6 meses de vida pode ser Alça intestinal Cavidade peritoneal Peritôneo Processo vaginal aberto Diferente Porção obliterana do processo vaginal Túnica vaginal Hidrocile Alça intestinal Escroto Gubernáculo Porções obliteradas do processo vaginal Túnica vaginal Testículo Gubernáculo (primórdio do ligamento escrotal) Hidrocele Processo vaginal aberto Fig. que pode se ter a impressão de que os elementos do cordão espermático saem diretamente do saco. com predominância do sexo masculino para o feminino na relação de 3:1 a 10:1.14). Este saco herniário varia sua espessura. Devido ao fato de que os vasos testiculares e o canal deferente são estruturas retroperitoneais. Como o testículo desce por volta do 7o ao 8o mês de gestacão.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 172 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS Embriologia e Anatomia O processo peritônio-vaginal (PV) está presente no feto em desenvolvimento na 12a semana de gestação. porém embriologicamente isto é uma impossibilidade. podemos ter líquido “aprisionado” na túnica vaginal: hidrocele encistada. podendo ocorrer alteração freqüente de volume da bolsa escrotal. uma porção deste processo atraca-se ao testículo e sai do abdome. um saco herniário formado a partir do processo vaginal localiza-se anterior e medialmente às estruturas do cordão espermático. podendo ser fino ou bastante espesso. tratando-se de um divertículo peritoneal que se estende através do anel inguinal. O remanescente do PV dentro do canal inguinal oblitera-se eventualmente. 27. A persistência do processo vaginal é uma hérnia potencial somente quando ocorre o deslizamento de conteúdo da cavidade abdominal.

30% no lado esquerdo e 10% bilateralmente. e em primos e pais com história de ocorrência de hérnia inguinal. considerado a causa mais comum de obstrução intestinal nesta faixa etária. resultante de tosse crônica. 27. Em lactentes do sexo feminino a ocorrência bilateral é freqüente. lado esquerdo 32% e bilateral 8%. infecção recorrente de vias aéreas ou doença pulmonar obstrutiva não justificam plenamente esta condição. Em meninas é similar: lado direito 60%. fazendo com que os neonatologistas e cirurgiões pediátricos recomendem o tratamento cirúrgico antes destes prematuros receberem alta nas unidades de tratamento intensivo neonatal. O local de incidência em lactentes masculinos é de 60% no lado direito. O aumento da pressão intra-abdominal em pacientes com fibrose cística. pois primos e pro- . História familiar e doenças associadas Uma incidência significativa pode ser observada em gêmeos.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 173 Hérnia inguinoescrotal Hérnia inguinal Hidrocele de cordão Hidrocele comunicante Hidrocele não comunicante Fig. Pacientes com fibrose cística apresentam uma incidência de 15% de hérnia inguinal.14 Diferentes formas de hérnia inguinal e hidrocele provenientes da falha na obliteração do processo vaginal.

Ainda existem inúmeras opiniões sobre o tratamento do lado oposto. Crianças com derivação ventrículo-peritoneal (DVP). doenças do tecido conectivo e fibrose cística apresentam uma incidência bastante significativa de ocorrência bilateral. A real incidência da ocorrência bilateral da hérnia inguinal parece estar diretamente relacionada à exata definição do que constitui a hérnia ou hérnia em potencial. logo. porém em menor grau. podendo ser em situação eletiva. também podem ocorrer na herniorrafia no lado primário. Embora existam vários relatos de que. também pode-se encontrar trabalhos que não demonstram diferença significativa. sem previsão da sua ocorrência. e o risco de uma anestesia subseqüente é grande o suficiente para indicar a exploração contralateral rotineira. e um fator importante é o lado que apresenta a hérnia inicialmente. pela morbidade que representar. este fato. em especial na faixa etária abaixo de 6 meses de vida. A incidência de hérnia bilateral parece ser maior em meninas em todos os grupos etários. sempre. No entanto. em situação de emergência na vigência de um encarceramento. Presume-se que a exploração contralateral da região inguinal é uma operação desnecessária. a um segundo tempo cirúrgico complementar. Crianças com doenças da formação do tecido conectivo (síndrome de Ehlers-Danlos) e mucopolissacaridose (síndrome de Hunter-Hurler) apresentam também alto risco de incidência de desenvolvimento de hérnia inguinal. Pacientes com deslocamento do quadril.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 174 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS genitores destas crianças também apresentam um alto risco de desenvolvimento de hérnia inguinal. ascite. Hérnia Bilateral A ocorrência da bilateralidade da hérnia inguinal no grupo etário pediátrico apresenta-se como objeto de estudos há muitos anos. há um discreto aumento de incidência no lado direito. Alguns fatores podem ser mencionados como implicados na bilateralidade da hérnia inguinal. . Numa situação de exceção. deve ser evitada. sob anestesia geral. ou pior. combinado com a observação de que a incidência de dano aos órgãos reprodutivos femininos durante a herniorrafia inguinal em meninas é baixo. Acredita-se que ocorra por uma alteração na embriogênese nos ductos wollfianos. a complexidade técnica que envolve o procedimento e o custo de sua realização têm evitado uma aceitação mais abrangente. que também levam à ausência do canal deferente em meninos com fibrose cística. e sendo assim o risco de injúria por exploração negativa contralateral é questionável. prétermos com hemorragia intraventricular e com mielomeningocele e que requerem derivação ventrículoperitoneal notadamente apresentam uma freqüência maior de ocorrência de hérnia inguinal do que a população pediátrica em geral. tais como: sexo. mas o potencial em provocar danos. o lado primário afetado e a presença de condições associadas que afetem o aumento de pressão ou do fluido intraperitoneal. Um processo vaginal patente representa uma abertura da cavidade peritoneal em direção à região inguinal ou ao escroto. A herniografia por injeção de contraste na cavidade peritoneal e o pneumoperitônio induzido para a verificação de processo vaginal contralateral pertencem à história da medicina. o risco de ocorrência de uma hérnia em potencial no lado contralateral e o acontecimento de um encarceramento que pode levar à inviabilidade de uma gônada ou de lesão de alça intestinal devem ser considerados seriamente. Para o cirurgião que opera inúmeras crianças com hérnia inguinal não é raro observar o retorno de uma criança maior ou de um jovem adolescente com uma hérnia contralateral. Complicações técnicas. pois relatos da literatura revelam que os pacientes que são submetidos primeiro a um reparo de hérnia inguinal esquerda comportam uma maior probabilidade de retornar para um reparo operatório de uma hérnia inguinal direita do que vice-versa. poderia ocorrer o esquecimento por parte do cirurgião de operar o lado contralateral. mas o verdadeiro potencial do desenvolvimento de uma hérnia é desconhecido. A laparoscopia pode implicar na redução do número de explorações do lado contralateral. como o risco de haver lesão de elementos do cordão espermático ou infecção no lado contralateral. a probabilidade de se encontrar um processo vaginal permeável no lado oposto diminui progressivamente. A persistência de um processo vaginal patente contralateral pode estar presente em 50 a 90% dos casos em várias séries descritas. O uso do laparoscópio por acesso pelo saco herniário ou pelo umbigo para explorar o lado contralateral é uma recente inovação. Esta conduta deve ser avaliada pesando-se o risco e a inconveniência de submeter a criança. A base para este achado pode estar relacionada com o desenvolvimento embriológico e o fechamento cronológico do processo vaginal. leva muitos cirurgiões a realizar de rotina a exploração contralateral em virtualmente todas as pacientes. meses ou anos depois do reparo unilateral inicial. quando a hérnia primária ocorre no lado esquerdo. Este planejamento da abordagem bilateral da hérnia inguinal na criança ainda é controverso. As crianças no primeiro semestre de vida parecem apresentar processos permeáveis no lado oposto em 50% das vezes e quando alcançam 1 ano de vida.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA Hérnia Inguinal Indireta A característica da hérnia inguinal indireta é um aumento de volume da região inguinal.). cruzando o tubérculo púbico ou a sensação palpável de um significativo processo vaginal patente conhecido como o “sinal da seda”. Por vezes o início da apresentação clínica pode ser de maneira abrupta. mas gradualmente aumenta de volume e torna-se cada vez mais difícil a sua redução. que surge de maneira abrupta. fato mais observado em crianças que já andam. devendo conscientizar a família dos eventos envolvidos na conduta cirúrgica que deverá seguir. ou pode cursar com um aumento progressivo da região inguinal. para aqueles em que o diagnóstico clínico sugere fortemente a presença de hérnia contralateral. e em pacientes quando possa existir um risco potencial para a ocorrência de um novo procedimento anestésico. mesmo quando manobras como indução ao choro ou ao riso são utilizadas. tosse. não mais se utiliza este método. pode ser de grande auxílio no diagnóstico em situações em que o exame físico é inconclusivo (Fig. e o aumento de volume da bolsa ou hemibolsa escrotal encontra-se aumentado no final do dia. As crianças maiores podem verificar um aumento de vo- lume da região inguinal ou até mesmo dor local. avós. quando deverá lidar com a indicação e a não-indicação da exploração contralateral. as herniografias foram utilizadas para os casos de difícil diagnóstico. Em muitos casos. Nestas situações. É fundamental a experiência do cirurgião nestas situações. é comum em neonatos e geralmente é autolimitada. da região inguinal. de um aumento significativo da região inguinal ou de uma hidrocele comunicante. deverá pedir que a família retorne com a criança ao consultório em breve e mantenha sob observação a região inguinal para a percepção de um provável aumento significativo da região. em especial quando associada à informação de alterações freqüentes do volume da bolsa escrotal (diminui e aumenta constantemente). este pode ser incapaz de estabelecer o diagnóstico conclusivo de hérnia inguinal. um questionamento cuidadoso durante a consulta pode obter da família uma história consistente. exercícios etc. a incidência de hidrocele em meninos não é bem estabelecida. na maioria das vezes resolvendo-se espontaneamente no final do primeiro ano de vida. Em pacientes que apresentam distopia testicular. por meio de pressão manual delicada para cima e posteriormente à massa. . ou pode ser percebido durante uma consulta de rotina. notado paulatinamente. A introdução do dedo do examinador no anel inguinal externo e a solicitação de aumento da pressão intra-abdominal em geral não resultam em conclusão de diagnóstico clínico de hérnia inguinal na criança. de forma espontânea. ou até mesmo anos mais tarde. combinada com a palpação digital. sugerindo uma hérnia inguinal. A ultra-sonografia do canal inguinal e da bolsa escrotal é um método não-invasivo e quando feito por profissional experiente. A hidrocele nãocomunicante. não associada com a persistência do processo vaginal. entretanto. pode ser uma evidência suficiente para a indicação do tratamento cirúrgico. mas durante a consulta com o cirurgião. uma história clínica confiável. em episódios de hérnia encarcerada.15). se reduz. 27. então. quando então se pode observar o espessamento do cordão espermático nos meninos e do ligamento redondo nas meninas. ascite). não significa uma hérnia em potencial. pais etc. lembrar que as distopias testiculares altas freqüentemente estão associadas com persistência do processo vaginal. ocorrendo episódio de encarceramento. A hérnia geralmente reduz-se de forma espontânea com o relaxamento ou manualmente. Freqüentemente é visível em períodos de aumento da pressão intra-abdominal (choro. ou mesmo da região inguinoescrotal. nas primeiras semanas ou meses após o nascimento. Se o cirurgião ficar em dúvida quanto ao diagnóstico definitivo. em movimentos laterais. podendo ser percebido logo ao nascimento.). Devemos. A persistência de hidrocele além do primeiro ano de idade pode levantar a possibilidade de persistência do processo vaginal.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 175 A exploração contralateral de rotina pode ser reservada para bebês e crianças com condições patológicas associadas (DVP. Esta persistência deve levar à suspeita de comunicação com a cavidade abdominal e ser considerada como hérnia inguinal. Cirurgiões experientes podem diagnosticar hérnias em crianças com um alto grau de acuracidade pela história e palpação da região inguinal. que refere a queixa ao pediatra assistente. A história obtida na consulta costuma ser de um aumento de volume recorrente que. o testículo mal posicionado pode enganar o observador. No passado. Em geral o aumento de volume é observado primeiramente por quem cuida da criança (babás. em prematuros. Muitas vezes a família e o pediatra assistente observam um típico aumento de volume da região inguinal. sendo percebida subitamente. Hidrocele Semelhante à hérnia inguinal.

durante o primeiro ano de vida. e a apresentação clínica é diferente da hérnia indireta. o mesmo reparo cirúrgico utilizado no adulto. a porção retroperitoneal aumenta proporcionalmente mais que o escroto. B Ultra-sonografia da região inguinal. Hidroceles As hidroceles podem ser categorizadas em comunicantes e não-comunicantes. um componente retroperitoneal é formado. pelo fato da limitação de crescimento dentro do escroto.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 176 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS A B Fig. Não é raro a ocorrência de hérnia direta em pacientes que já tenham sido submetidos a tratamento cirúrgico de hérnia inguinal indireta. Uma explicação é que esta anormalidade origina-se de uma hidrocele escrotal conectada ao longo processo vaginal que está patente no escroto. Como exatamente ou por que esta hidrocele torna-se tão volumosa é objeto de especulação. A hidrocele abdominoescrotal é uma variante da hidrocele que requer tratamento cirúrgico. mas obliterado na altura do anel interno. Hérnia Inguinal Direta As hérnias inguinais diretas são incomuns. . Como o processo continua a aumentar na direção cefálica por meio do anel interno. A menos que estas hidroceles alcancem proporções muito volumosas. a redução do fluido da hidrocele do escroto em direção à cavidade peritoneal. 27. sugerindo que o assoalho do canal inguinal possa ter sido danificado durante a primeira herniorrafia. Com a contínua produção de fluido na hidrocele. mas o fluido reaparece abruptamente com o aumento da pressão intra-abdominal. o que pode ser realizado por meio de acesso inguinal. dependendo do grau de atividade e relaxamento. Com freqüência a pressão da massa abdominal causa aumento do componente escrotal. Uma história típica para esta condição é o aumento de volume da bolsa escrotal que aumenta e diminui. Não é raro se obter. Hérnias diretas aparecem como massas na região inguinal que se estendem em direção aos vasos femorais decorrentes de exercícios ou tensão muscular. podendo ser consideradas como hérnias e tratadas como tais. O tratamento consiste na completa excisão de todos os componentes do saco da hidrocele. A história usual é de uma manutenção estável do volume da bolsa escrotal ou um crescimento muito lento. A recidiva após o tratamento cirúrgico na criança é rara. O uso de próteses para o reparo da hérnia direta nas crianças é extremamente raro. A identificação do cordão espermático pode ser difícil neste procedimento. As hidroceles não-comunicantes podem estar presentes na ocasião do nascimento ou se desenvolver meses ou anos mais tarde sem uma razão plausível. o tratamento consiste no reforço do assoalho pela sutura da fáscia transversal ao ligamento de Cooper. nenhum tratamento cirúrgico deve ser indicado. Hidroceles comunicantes indicam comunicação com a cavidade peritoneal.15 A Palpação da região inguinal. medialmente aos vasos epigástricos. por meio de pressão delicada. sem desaparecimento espontâneo súbito ou rápida mudança de volume. em contraste com o resultado no adulto. e como em toda herniorrafia os elementos do cordão espermático devem ser mantidos sob visão direta durante a dissecção. Pelo fato de o defeito surgir através do assoalho do canal inguinal. esta volumosa hidrocele aparece como uma coleção escrotal de fluido com uma massa pélvica palpável no lado da hidrocele.

ligadas ou afastadas. exigindo habilidade e cuidado para evitar danos aos elementos do cordão e rompimento do saco herniário. Bebês prematuros não hospitalizados com hérnia inguinal que precisam ser submetidos a operação nos primeiros 4-6 meses de vida devem ser mantidos no hospital por 24 horas após a operação. pois devido ao tamanho diminuto destas estruturas pode ocorrer a lesão inadvertida do saco peritoneal. As veias (vasos epigástricos inferiores superficiais) que cruzam o tecido subcutâneo podem ser cauterizadas. As incisões transversas cicatrizam com fibrose mínima e são disfarçadas na prega transversal abdominal inferior natural. no mesmo dia após a operação. que no lac- tente é bem espessa e desenvolvida. levando-se em consideração as condições gerais da criança. A). intubação endotraqueal ou máscara laríngea. assim como dos elementos do cordão espermático. Bebês prematuros hospitalizados em unidades de tratamento intensivo que apresentam hérnia inguinal geralmente devem ser submetidos ao tratamento cirúrgico antes de sua alta. O saco herniário é encontrado dentro do canal inguinal. o anel externo pode estar deformado e distendido até o ponto onde sobrepõe o anel interno. Uma vez que os elementos do cordão espermático são isola- . O preparo pré-operatório é o mesmo já relatado para a herniorrafia umbilical. tracionado e exteriorizado em direção à incisão (Fig. A maioria dos bebês a termo recebe alta hospitalar no mesmo dia. em seguida aplicam-se os campos esterilizados de tecido. em especial em meninas e bebês prematuros (técnica de Mitchell-Banks). Neste momento a fáscia do oblíquo externo é incisada com bisturi e aberta com tesoura em direção das suas fibras.6 D). devendo ser seguro antes com duas pinças hemostáticas delicadas. entretanto. exceto quando apresentam doenças associadas que requerem hospitalização pós-operatória. sobre colchão de água com aquecimento constante. na maioria das vezes. em hérnias muito volumosas ou de longo tempo. Freqüentemente. Em neonatos e lactentes pode-se colocar um coxim sob a região lombar para permitir a elevação e a exposição do abdome inferior e região inguinal. Em geral utiliza-se a anestesia geral por via inalatória. enquanto o próprio saco deve ser mantido com as pinças hemostáticas. Afastadores de Farabeuf são colocados na fáscia de Scarpa (Fig. os pacientes são liberados. podendo-se complementar com Ioban®. anterior e ligeiramente medial ao cordão espermático. devido ao risco de apnéia pós-anestesia geral. expondo-se a aponeurose do músculo oblíquo externo. O acesso é feito por meio de incisão transversa na prega inguinoabdominal inferior (incisão de Felizet. expondo o anel inguinal externo. A incisão no oblíquo externo pode continuar até o anel externo ou interrompida antes de chegar às fibras do anel. A fáscia de Scarpa.16 C). Devem ser tracionadas de forma delicada posteriormente para sua liberação das aderências do saco peritoneal. Estes elementos devem ser mantidos separados do saco herniário por meio de tração gentil pela mão do auxiliar. Ocasionalmente.operatório. A escolha da técnica de anestesia para cada criança deve ser discutida com o anestesiologista. sendo usada a solução aquosa ou alcoólica. Freqüentemente o anestesista utiliza também o bloqueio peridural caudal e/ou bloqueio do nervo ilioinguinal para proporcionar uma melhor analgesia no período pós. podendo-se administrar o anestésico sob máscara. Atenção deve ser dada para não lesar o nervo ilioinguinal que está intimamente aderido às fibras do músculo cremáster.16 B). 27. Neste ponto o canal deferente pode estar firmemente aderido ao saco. Dissecção cuidadosa deve ser feita a fim de separar os vasos do cordão espermático e o canal deferente. Este é o momento crítico da herniorrafia. Em neonatos e lactentes pode-se deixar o oblíquo externo intacto. novas porções do saco são expostas e devem ser seguras com pinças para permitir a rotação medial do saco. é incisada.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 177 TRATAMENTO Os procedimentos cirúrgicos em crianças que apresentam hérnia e hidrocele geralmente requerem anestesia geral. Em geral os vasos espermáticos (artéria e veia) emergem do anel interno mais lateralmente e compreendem a primeira estrutura que o cirurgião encontra em sua dissecção. Fig. com tesoura. posicionado diretamente sob a aponeurose do oblíquo externo. isolando-os completamente do saco herniário e das fibras cremasterianas. 27. A pele do sítio cirúrgico deve ser lavada previamente com solução degermante de clorexidine ou PVPI.16. e a exposição e dissecção do saco herniário pode ser obtida através do anel externo. Em neonatos e lactentes é indicado o isolamento térmico das extremidades e da cabeça para evitar a hipotermia. a anti-sepsia pode ser feita com os mesmos produtos citados anteriormente. idade gestacional do bebê e a experiência da equipe cirúrgica. Técnica operatória A criança é posicionada em decúbito dorsal. A dissecção romba isola a gordura do músculo oblíquo externo. 27. o saco herniário pode ser visto protruindo-se através do anel externo. usando gaze umedecida sem compressão demasiada a fim de preservação da viabilidade destas estruturas (Fig. 27. Com a dissecção progressiva em direção ao anel inguinal interno.

16 A Incisão de Felizet. mais fácil devido à não-existência dos elementos do cordão espermático. se necessário. O canal deferente pode ter um trajeto com várias curvas ao longo do saco distal e pode ser lesado ou seccionado se não for identificado cuidadosamente. Na presença de um apêndice testicular (Hidátide de Morgagni). Usa-se como ponto de referência do final da dissecção do saco herniário a visibilização dos vasos epigástricos. alça intestinal ou anexos). e em seguida fechar a extremidade distal do saco. usando-se o mesmo fio da ligadura do saco herniário. . na altura do anel interno. inicialmente pode-se abrir o saco para inspecionar seu conteúdo. Procede-se à síntese dos planos. e feita a ligadura por transfixação com fio vicryl 2-0 ou 3-0 com agulha cilíndrica. o saco herniário geralmente está aderido ao ligamento redondo. sendo a dissecção do saco herniário. A parte distal do saco pode ser gentilmente dissecada. Uma pinça hemostática é utilizada para clampear de forma completa o saco. E Ligadura alta e ressecção do saco herniário. O anel interno usualmente não é reconstituído. isolada dos elementos do cordão e removida. duas voltas completas. redução do seu conteúdo para a cavidade abdominal (omento. sendo recomendadas duas ligaduras do saco herniário (Fig. Na menina o tempo cirúrgico é semelhante. Uma sutura em bolsa (técnica de Stamm) com vicryl 4-0 pode ser realizada no nível do anel inguinal interno e todo o saco herniário com seu conteúdo a seguir é invertido para dentro da cavidade peritoneal. Podemos encontrar um saco volumoso e o ovário ou a trompa formando a parede do saco. fechanC D E F Fig. esta e o testículo são delicadamente tracionados até a incisão e identificados com cuidado. em princípio. F Fechamento.CYAN MAG EN T A A MA R E LO B LA C K 178 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS dos completamente do saco. Muitas vezes é melhor deixar uma porção do saco distal do que correr o risco de lesar o vaso deferente com dissecção e ressecção vigorosa do saco. C e D Isolamento do saco herniário das estruturas do cordão espermático. visando à profilaxia da torção deste apêndice. 27. a orquidopexia concomitante deve ser realizada. 27. devendo ser ligado e seccionado no nível do tubérculo púbico. sendo então seccionado inteiramente com tesoura e torcido em sentido horário. Se o paciente apresenta-se com distopia testicular. o A B mesmo pode ser removido. O testículo é reconduzido à bolsa escrotal por tração suave da pele escrotal para puxar o Gubernaculum testis e o testículo em direção ao escroto. B Abertura da fáscia de Scarpa e do oblíquo externo. Neste momento o cirurgião deve-se certificar de que as estruturas estão bem posicionadas no canal inguinal e o testículo corretamente colocado na bolsa escrotal. este pode ser aberto a fim de observação sob visão direta e.16 E). Se a parte distal do saco está conectada à hidrocele.

agulha cilíndrica e tendo-se o cuidado para não suturar inadvertidamente em conjunto os elementos do cordão espermático ou o nervo ilioinguinal (Fig. Esta criança em geral se apresenta irritada. No exame físico pode-se encontrar uma tumefação com sensibilidade aumentada na região inguinal.16 G). no dia seguinte.16 G Curativo com Tegaderm. hidrocele aguda do cordão inguinal. B). adenite inguinal supurativa e a torção de um testículo criptorquídico. a história colhida informa que a tumefação ocorreu de forma brusca na virilha. Aguarda-se que a criança esteja completamente desperta e tranqüila. A incisão é coberta com filme adesivo transparente (Tegaderm®) (Fig. O edema da ferida cirúrgica e da bolsa escrotal resolve-se espontaneamente. No diagnóstico diferencial podemos destacar: hérnia inguinal encarcerada. o efeito analgésico desejado não é obtido.16 F). em caso de plena aceitação retorna-se à dieta normal. que apresente hiperemia e edema (Fig. aumentando subseqüentemente de volume e tornando-se mais dolorosa. 27. 27. A criança deve retornar para nova consulta por volta do 7o dia do pós-operatório. Dá-se preferência à administração por via retal. pois em ocasiões em que ocorre o vômito ou a não-aceitação da medicação oral pela criança. iniciando-se a alimentação oral e dando-se inicialmente preferência a líquidos. B Hidrocele. Fig. pois já deve ter sido manipulada anteriormente por mais de um médico. em caso de bebês prematuros. A fáscia é fechada com o mesmo fio e a pele é fechada com sutura subcuticular. em geral a criança recebe alta no mesmo dia ou. 27. não sendo necessária a utilização de antiinflamatórios. 27. Já que cada um do-se o oblíquo externo com vicryl 4-0 ou 5-0. Situações de urgência: encarceramento e estrangulamento No hospital geral ou em centros pediátricos é comum o cirurgião ser chamado para diagnosticar e tratar o aparecimento agudo de uma massa inguinocrural.17 A. usando-se vicryl 5-0 ou mononylon 5-0. Como relatado anteriormente. 27.17 A Hérnia inguinal encarcerada. Deve-se orientar a família para evitar molhar o local operado e afastar a criança de atividades que possam proporcionar um trauma local. Nas crianças que são submetidas a bloqueio caudal ou ilioinguinal a queixa de dor é me- A Fig. No período pós-operatório a analgesia pode ser obtida utilizando-se dipirona ou acetaminofen.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 179 nos intensa. quando o curativo adesivo transparente é então retirado. B .

apresentando incidência mais baixa a partir de 8 anos de idade. pois o risco de depressão respiratória é considerável. podendo-se localizar apenas na virilha ou estendendo-se ao escroto. podem ser reduzidas sem tratamento cirúrgico imediato na maioria das vezes. pode ser dilatado com os afastadores de Farabeuf ou incisado para facilitar a redução da alça encarcerada. Em neonatos. pois há o risco de hipotermia. Se a hérnia permanece irredutível após 1-2 horas de tentativas de redução. pois a espessura da parede intestinal de um lactente pode aproximar-se daquela da parede de uma hidrocele. desde a massa até o anel interno. pode ser reduzida através do anel interno. melhorar o estado geral do paciente e proporcionar redução do edema do saco herniário. com hiperemia e edema da pele. Adenopatia da região inguinal pode ser confundida com hérnia inguinal e. aparente dor abdominal e vômitos ocasionais. o termo estrangulamento é usa- do como definição. o que aumenta a pressão e o edema. significativamente desidratadas ou letárgicas. é indicada a abertura do mesmo e inspeção destas estruturas. evidenciando-se a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. elevação da extremidade inferior do corpo e aplicação de gelo sobre o saco herniário na tentativa de reduzir o edema. não se reduz em direção à cavidade abdominal por meio de manobras mecânicas. Caso não ocorra melhora da coloração e permaneça com ausência de pulso e de peristalse. estando em supuração. disso na palpação do anel interno pode-se ter a percepção de que as estruturas do cordão estão apenas discretamente espessadas. vamos encontrar um saco herniário extremamente edemaciado e friável. indicando estrangulamento e sofrimento de alça intestinal. não é necessária a exploração intraperitoneal. No encarceramento ocorre o edema gradual do órgão aprisionado no restrito espaço do canal inguinal. além. usualmente macia a princípio. localizado na região inguinal. que facilita sua realização. Pode-se. a intervenção cirúrgica deve ser considerada. ocorrendo gangrena e necrose. resultando no comprometimento da drenagem venosa e linfática. O encarceramento da hérnia inguinal ocorre quando o conteúdo do saco herniário. A sedação deve ser feita em ambiente que disponibilize cuidados como monitorização de sinais vitais e material de reanimação cardiopulmonar. o que otimiza tecnicamente a operação subseqüente. A massa inguinal torna-se mais firme e endurecida. Durante a dissecção em episódio de encarceramento. pode-se envolver o segmento comprometido com compressas úmidas aquecidas e aguardar pelo alívio na pressão do mesentério. Na operação. sendo que o procedimento pode ser feito pela própria incisão ou por uma segunda incisão no abdome. quando o caso é de longo tempo. Se o conteúdo do saco não se reduz de forma espontânea. As medidas que podem ser tomadas frente à criança com hérnia encarcerada são: sedação (pode-se utilizar: midazolam. podendo haver outros gânglios associados na região. pois corre-se o risco de não se poder inspecionar o conteúdo do saco herniário. Na hidrocele aguda a massa pode estar bem móvel. A freqüência maior de encarceramento ocorre no primeiro ano de vida.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K 180 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS desses problemas inclui abordagens diferentes. em especial em crianças prematuras. A diferenciação entre uma hidrocele aguda e a hérnia inguinal pode ser extremamente difícil. assim como nos testículos em meninos. No encarceramento da hérnia inguinal observamos ausência da mobilidade da massa inguinocrural e o espessamento acentuado das estruturas do cordão. inicialmente não biliosos mas progredindo para biliosos e até mesmo fecalóide. esta aplicação deve ser criteriosa. ocasionalmente. Se a alça intestinal está viável. geralmente alça intestinal em meninos e anexos e/ou alça intestinal na menina. O encarceramento apresenta sintomas como irritabilidade. e a tumefação costuma ficar um pouco abaixo do ligamento inguinal. a ressecção e anastomose devem ser consideradas. A pressão sofrida supera a pressão de perfusão arterial. Caso não haja fluido sanguinolento ou com odor fétido e estruturas no anel interno com aspecto necrótico. A técnica cirúrgica é basicamente a mesma da herniorrafia inguinal eletiva. O exame físico da área correspondente de drenagem pode revelar uma lesão cutânea infectada ou recoberta por crosta. Quando há dúvidas quanto à sua vitalidade. o conteúdo é reduzido de forma espontânea para a cavidade peritoneal. se necessário. pois é grande o risco de efeitos deletérios sobre o conteúdo do saco herniário. quetamina. manifestando-se como massa dolorosa e eritematosa na virilha. fentanil ou morfina). As hérnias com encarceramento. assim. assim como de devolver à cavidade peritoneal órgãos com a viabilidade comprometida. Um método diagnóstico que pode ser enganoso é a transiluminação. com o relaxamento pela anestesia. exigindo delicadeza e habilidade para . deve-se evitar reduzir o conteúdo após a anestesia. pode ser interpretada como encarceramento. o qual. Os achados clínicos compreendem: massa de consistência que varia de flutuante a firme. A ausência de uma gônada no escroto ipsilateral pode estabelecer condição diagnóstica de um testículo criptorquídico torcido. Mesmo com esse cuidado. Quando a criança se apresenta neste estado. é fundamental esclarecer a etiologia. principalmente no 1o semestre. A punção e aspiração de uma massa inguinocrural deve ser evitada. sem evidência de estrangulamento.

CIDADE: Mosby-Year Book.) Pediatric Surgery. Na menina.. PINUS.. 3. São Paulo: Editora Revinter. V. 651-653 WEBER. por acúmulo de líquido instersticial e na extremidade distal do saco. (ed. KRUMMEL. p. Anatomia do recém-nascido.). São Paulo: Revinter. Afecções cirúrgicas da região umbilical. CIDADE: Mosby-Year Book. J. J. cintilografia) para verificar seu desenvolvimento. Testículo mal descido iatrogenicamente é uma condição que pode acontecer pela falha na devolução e posicionamento do testículo após a herniorrafia. 2000. 674-682.). seja para a obtenção da anamnese.L. In: Morris.K. p. (ed. Temas de cirurgia pediátrica. D. E.W.. p. J. Hérnias em crianças.A.F. seja para o acompanhamento e a evolução do pequeno paciente. Pediatric Surgery. Rowe. Murphy. p.A. In: O’Neill. e é raro ser requerida uma intervenção. Pode também ocorrer hematoma da bolsa escrotal. Detalhes técnicos como um saco herniário rasgado não percebido e não corrigido. J. 439-449. não é aconselhável a orquidectomia primária. p.. 2000. A recidiva da hérnia inguinal na criança é rara. p. ed.). T. 1998. Em: Maksoud. PETERLINI.8-11. 3. o ovário e as trompas também podem ter seu suprimento sanguíneo comprometido..P.A. por eletrocautério e por secção. (eds. Afecções cirúrgicas da região inguinoescrotal. (eds. (ed. Temas de Cirurgia Pediátrica. 683-705 GROSFELD. F. p. São Paulo: Panamericana. O uso de curativo de filme adesivo transparente ajuda a proteger a incisão.. Pinus. GROSFELD.A.. SKINNER.. A. E.P. (ed.). O estado de ansiedade e preocupação dos familiares não pode jamais deixar que o profissional altere sua conduta.J. Em: Spitz. J.. J. ou falha em ligar o saco adequadamente no nível do anel interno contribuem para a recidiva. J.J.. ed. Umbilical and other abdominal wall hernias. J. MAKSOUD.. In: O’Neill. ed. ou por retração subseqüente.I. 1994. CILLEY. Grosfeld..L. Sharp. 1029-1043. Oxford Textbook of Surgery. (eds. ligadura que desliza e se solta do colo do saco. (ed.L. J. ed. ed. apesar da localização e da possível contaminação pós-operatórias. mas é rara durante uma operação eletiva.. Logo.). necrótico.I. São Paulo: Atheneu.. Em: Martins. sua remoção deve ser evitada. In: Ashcraft. Pinus. G.. Murphy. Inguinal and umbilical hernia repair in infants and children. P. A lesão acidental do vaso deferente em geral não é percebida até a idade adulta e possivelmente só o é quando ocorre bilateralmente. O edema da bolsa escrotal é freqüente após a operação. Grosfeld. J. T. M. e sim a devolução do testículo à bolsa escrotal e o seu acompanhamento posterior por palpação e avaliação por imagens (ultra-sonografia. (eds. principalmente em uso de fraldas. Em: Martins.M. Cury. O dano pode ocorrer por pinçamento inadvertido. 1997. 1997.) Philadelphia: W B Saunders Co. 1998. é possível que o testículo sofra pela compressão exercida sobre sua vascularização. K..L. Afecções cirúrgicas da região inguinal. p. Complicações pós-operatórias A infecção da ferida é rara.).) Pediatric Surgery. (eds.W. 1998. A orquidopexia posterior é necessária para a resolução deste problema..L. 1988.J.C. Surg Clin North Am 1993. 109-125 GARCIA. J. Disorders of the Umbilicus. Malt. p. Inguinal hernia and hydrocele.L. 1998. podendo acontecer com maior freqüência em prematuros que foram submetidos à operação em vigência de encarceramento. Cirurgia pediátrica..L.A.G. p.L. . D. 1071-1086. devendo ser tratada com habilidade técnica e muito carinho. falha em dissecar completamente o saco... Mesmo a lesão unilateral é inaceitável e deve ser evitada. Pediatric Surgery. E. porém uma compressão excessiva durante um evento de encarceramento e/ou estrangulamento pode levar a um infarto testicular. 5. In: Ashcraft.G. 75-83. 2000. RINTALA. R. Cury. Nova York: Oxford Medical Publications. mas geralmente ocorre resolução espontânea.F. 69-73. VELHOTE. Rio de Janeiro: Revinter. M. Defeitos das regiões umbilical e paraumbilical. p.v. A menos que o testículo esteja francamente REFERÊNCIAS CRELIN. T. 654-662. Num evento de encarceramento e/ou estrangulamento. Coran. Groin hernias and hydroceles. Femoral hernia.J. R. J. preservando a integridade dos elementos do cordão e propiciando uma estrutura consistente para a transfixação com o fio de sutura. São Paulo: Atheneu. Mas em geral a gônada sobrevive. J. J. Cirurgia pediátrica. A obstrução e a secção bilateral resultarão certamente na infertilidade em adultos que foram submetidos à herniorrafia em idade pré-puberal.R. R. McWHINNIE. p. Rowe. A criança demonstra uma surpreendente e extraordinária capacidade de recuperação.. J. Sharp. 1. podendo resultar em atrofia. A relação médico-paciente no tratamento de crianças é praticamente impossível sem a participação de terceiros. A atrofia testicular pode ocorrer quando os vasos testiculares sofreram dano durante uma herniorrafia.E.CYAN MAGEN T A A MA R E LO B LA C K HÉRNIAS NA CRIANÇA t 181 evitar rompimento do mesmo. LLOYD. 105-1408. R..K. K. 5. R.) Cirurgia pediátrica. TRACY Jr. Philadelphia: W B Saunders Co. M. M. J.P. L.S.G. 73. Em: Maksoud.

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