Você está na página 1de 14

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN

DM TIPE II DI RUANG KUMALA LT. 3

RSUD MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN


2018/2019

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

E HATAN
S T I K E S

SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS
OLEH :

Muhammad Haris Fadilah, S. Kep


NIM. 18. 31. 1208

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2018/2019


LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN


DM TIPE II DI RUANG KUMALA LT. 3
RSUD MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

TANGGAL 17 S/D 22 DESEMBER 2018

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

E HATAN
S T I K E S
C

SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS

Muhammad Haris Fadilah, S. Kep

NIM. 18. 31. 1208

Banjarmasin,

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN
DM TIPE II DI RUANG KUMALA LT. 3
RSUD MOCH. ANSAR SALEH BANJARMASIN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. B
Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan :-
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta/IRT
Agama : Islam
Alamat : Desa Pengambau Hilir
No. Medical Record : 410343
Tanggal Masuk : 18 desember 2018
Tanggal Pengkajian : 20 desember 2018
Diagnosa Medis : DM tipe II

B. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. M
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta/IRT
Hubungan dengan klien : anak kandung
Alamat : jl. Intan Sari Kel. Basirih

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Tidak mau makan dan minum, Demam mengigil
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Keluarga klien mengalami demam pada pagi hari saat dirumah, tubuh klien mengigil
seperti orang kedinginan tetapi badan klien teraba panas. Klien juga tidak ada makan
selama 3 hari pada saat dirumah di barabai, badan klien juga lemah. Keluarga klien
langsung membawa klien untuk diperiksa ke RS Moch. Ansari Saleh Banjarmasin pada
siang hari. Di IGD klien diagnosa Hiperglikemi dan kemudian di anjurkan untuk rawat
inap di ruang Kumala lt. 3 dengan diagnosa DM tipe II.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk RS dengan diagnose yang sama. Klien
tidak pernah operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita Hipertensi, Diabetes Melitus dan Asma.
5. Genogram
Keterangan :
: Laki -Laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal Serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari


No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Nutrisi
a. BB dan TB BB 84 kg Tidak ditimbang
b. Diet nasi bubur
c. Kemampuan
 Mengunyah baik kurang baik
 Menelan baik kurang baik
 Bantuan total/sebagian mandiri bantuan total
d. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
e. Porsi makan 1 piring habis Tidak ada makan
f. Makanan yang tidak ada tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai semua makanan suka semua makanan suka
2. Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis air putih air putih
 Jumlah cc/hari 7-8 gelas/hari 2-3 gelas/hari
 Bantuan total/ mandiri bantuan sebagian
sebagian
 Intravena tidak ada Infus NS 20 tts/ mnt
b. Output
 Jenis urine urine
 Jumlah cc/hari tidak terkaji tidak terkaji
3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 2x sehari 1 hari sekali
 Konsistensi lembek padat
 Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan
 Masalah tidak ada tidak ada
 Bantuan total/sebagian mandiri bantuan total
b. BAK
 Frekuensi
 Warna sering jarang
kuning jernih kuning jernih
 Keluhan
tidak ada tidak ada
 Bantuan total/sebagian
mandiri bantuan sebagian
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur malam Siang hari
b. Lama tidur 7 jam /hari 8 jam /hari
c. Kesulitan memulai tidur tidak ada tidak ada
d. Gangguan tidur tidak ada Gelisah
e. Kebiasaan sebelum tidur tidak ada tidak ada
5. Personal Hygiene
a. Mandi
 frekuensi 2x sehari Tidak mandi
 bantuan total/sebagian mandiri bantuan sebagian
b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 1x sehari tidak pernah
d. Gunting kuku 1x seminggu 1x seminggu
e. Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik secara mandiri bantuan sebagian
b. Olahraga tidak menentu tidak pernah
c. Rekreasi tidak menentu tidak pernah

E. Data Psikologis
Klien Composmentis, klien terlihat murung dan kurang bersemangat.

F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga klien baik ditandai dengan anak klien bergantian
menunggu klien saat di RS, klien juga berhubungan baik dengan perawat dan dokter.
Hubungan klien dengan lingkungan sekitar klien dirawat juga baik.

G. Data Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh sangat tinggi. Klien tidak dapat melaksanakan ibadah saat
di RS karena klien hanya bisa berbaring di tempat tidur.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien
Klien tampak lemah, pada saat pengkajian klien berbaring diatas tempat tidur.
Terpasang infus NaCl 0,9 % di vena radialis basalika sinistra 20 tpm. Klien tampak
gelisah dan murung.

2. Tanda vital klien


a. Temperature (Suhu) : 38,7 oC,
b. Pulse (Nadi) : 114x /menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 26x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 120/80 mmHg

3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos Mentis
b. Kuantitatif : E4, V3 , M6

4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada Simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama pernafasan, tidak
didapatkan otot bantu pernafasan, klien tidak tampak sesak.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan, taktil primitus kiri dan kanan
seimbang.
c. Perkusi
Suara nafas sonor/resonan.
d. Auskultasi
Suara/bunyi nafas vesikuler di semua lapang paru.
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi
Iktus cordis tidak terlihat
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, Nadi 114x /menit, tidak ada oedema, tidak ada pelebaran
luas jantung
c. Perkusi
Terdengar pekak dilapang dada sebelah kiri
d. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup

6. Sistem persyarafan
a. Nervus I Olfaktorius : fungsi penciuman klien masih normal (normosmi)
b. Nervus II Optikus : fungsi penglihatan klien masih baik
c. Nervus III Okulomotor : klien dapat mengangkat kelopak mata keatas, tidak
ada penglihatan ganda.
d. Nervus IV Troklearis : klien dapat menggerakan bola mata ke bawah dan ke
dalam
e. Nervus V Trigeminalis : klien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, klien
dapat merasakan sentuhan di dahi dan pipi sebelah kiri dan kanan.
f. Nervus VI Abdusen : deviasi mata ke lateral normal
g. Nervus VII Fisialis : ekspresi wajah klien murung, klien dapat senyum dan
mengangkat alis mata
h. Nervus VIII Vestibulokoklear : fungsi pendengaran klien masih normal, klien
dapat mendengar dengan normal
i. Nervus IX Glossofaringeus : klien dapat membedakan rasa asam dan manis
j. Nervus X Vagus : fungsi menelan klien kurang baik
k. Nervus XI Assesorius Spinal : pergerakan bahu klien sebelah kanan dan kiri
normal dapat melawan tahanan.
l. Nervus XII Hipoglossus : klien dapat menjulurkan lidah dan dapat
menggerakan dari sisi ke sisi

7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Klien tidak ada makan dan tampak sisa makanan klien masih ada dipirng,, membrane
mukosa kering. tidak ada massa dan distensi abdomen.
b. Auskultasi
Terdengar bising usus dan peristaltik usus >15x /menit
c. Perkusi
Timpany
d. Palpasi
Abdomen Supel.

8. Sistem musculoskeletal 5 5
Uji kekuatan otot ekstremitas kiri 5/5, ekstremitas kanan 5/5. 5 5

9. Sistem integument
Akral teraba hangat, kulit lembab dan hangat karena berkeringat, turgor kulit normal
kembali dalam <3detik, warna kulit sawo matang,tidak ada oedema, serta tidak ada alergi.

10. Sistem endokrin


Rambut beruban, klien tampak berkeringat, tidak ada demam, tidak terlihat ada
pembesaran kelenjar tyroid.

11. Sistem genitor urinaria


Klien menggunakan popok. BAK urine berwarna kuning dan tidak ada keluhan dalam
BAK. BAK dibantu keluarga dengan menggunakan pispot.

I. Data Penunjang
1. Laboratorium : hasil laboratorium tanggal 18 – 12 - 2018
Parameter RANGES
WBC 20.5 10*9/1 3.5 – 10.0
LYM 1.1 10*9/1 0.9 – 5.0
LYM% 5.7 % 15.0 – 50.0
MID 0.5 10*9/1 0.1 – 1.5
MID% 2.8 % 2.0 – 15.0
GRA 18.9 10*9/1 1.2 – 8.0
GRA% 91.5 % 35.0 – 80.0
HGB 9.8 g/d1 11.5 – 16.5
MCH 29.1 pg 25.0 – 35.0
MCHC 34.7 g/d1 31.0 – 38.0
RBC 3.37 10*12/1 3.50 – 5.50
MCV 83.9 f1 75.0 – 100.0
HCT 28.3 % 35.0 – 55.0
RDWa 54.1 f1 0.1 – 250.0
RDW% 12.1 % 11.0 – 16.0
PLT 150 10*9/1 130 – 400
MPV 9.0 f1 6.5 – 11.0
PDWa 12.1 f1 0.1 – 30.0
PDW% 43.5 % 0.1 – 99.9
PCT 0.13 % 0.01 – 9.99
P-LCR 21.8 % 0.1 – 99.9
P-LCC 32 10*9/1 1 - 1999

Hasil laboraturium 19-12-2018


test Type conc unit flags Ref. ranges
CHOL HDL DIRECT SER 12.4 mg/gL L 40.0-60.0
CHOLESTEROL SER 117 mg/gL L 120-200
GLUCOSE SER 171 mg/gL M 78-105
TRIGLYCERIDES SER 187 mg/gL 60-200
URID ACID SER 9.2 mg/gL M 3.7-7.0
CHOL LDL SER 67.2 mg/gL
GULA PUASA/ BSF 173

Hasil THORAX : Cardiomegali


Hasil USG : Acute kidney injury D.S

2. Therapy
- IVFD NaCL 20 tpm - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Novorapid 3x12 unit - Inj. Levemir 1x6 unit
- PO :
Amnefrom 3x1
CPG 1x1
As. Folat 3x1
SF 1x1
Azitromisin 1x1

II. Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
1. DS : keluarga klien mengatakan badan klien Factor biologis Perubahan Nutrisi
lemah dan klien tidak ada makan dan minum kurang dari keb.
DO : tubuh
1. Klien hanya berbaring ditempat
tidur.
2. Tampak sisa makanan klien tidak
termakan
3. Membran mukosa kering

2. DS:
1. Keluarga klien mengatakan klien Proses penyakit Hiperermia
demam dan menggigil
2. Keluarga klien mengatakan badan klien
teraba panas
DO:
1. Aktivitas klien hanya di tempat tidur
2. Klien tampak lemah
3. badan teraba panas
4. bibir tampak kering
5. TTV :
T : 38,3oC,
N : 114x /menit,
R : 26x /menit,
TD : 120/80 mmHg

III. DiagnosaKeperawatan (BerdasarkanPrioritasMasalah)


1. Peerubahan nutrisi kurang dari keb. Tubuh b.d faktor biologis.
2. Hipertermia b.d proses penyakit.
IV. Nursing Care Planning (NCP)
DiagnosaKeper Tujuan Dan KriteriaHasil (Nursing IntervensiKeperawatan (Nursing
No
awatan Outcome Classification) Intervention Classification)
1. Perubahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NUTRITIONAL
nutrisi kurang selama 1 x 24 jam, diharapkan nutrisi MANAGEMENT(MANAJEME
dari keb.tubuh dapat terpenuhi dalam rentang normal. N NUTRISI):
b.d faktor 1. Berikan informasi tentang
biologis Kriteria hasil : kebutuhan gizi
2. Anjurkan untuk makan dalam
Nutritional Status porsi kecil tapi sering
Indikator IR ER 3. Anjurkan untuk memakan
makanan dalam keadaan
1. Intake zat gizi 3 5
hangat
2. Intake makanan dan 2 5
4. Monitor pucat, kemerahan,
cairan
kekeringan jaringan.
3. Energy 3 5
5. Timbang berat badan/hari
4. Massa tubuh 3 5
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
5. Berat badan 3 5

Keterangan :
1. keluhan ektrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan

2. Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan FEVER MANAGEMENT


proses penyakit selama 1x24 jam suhu tubuh klien dalam 1. Monitor suhu tubuh
rentang normal. 2. Monitor nadi dan
Kriteria hasil : tekanan darah
thermoregulation 3. Monitor tingkat
Indikator IR ER kesadaran
1. Temperature kulit 3 5 4. Selimuti klien
normal 5. Kompres
2. Tidak ada tremor 3 5 6. Berikan pengobatan
3. Menggigil saat 3 5 antipiretik
kedinginan
4. Denyut nadi normal 3 5
5. Hidrasi adekuat 3 5

Keterangan :
1. keluhan ektrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Perubahan 1. memberikan informasi S: keluarga klien mengatakan klien tidak ada
nutrisi kurang tentang kebutuhan gizi makan dari pagi dan badan klien lemah.
dari keb.tubuh 2. mengannjurkan untuk O:
b.d faktor makan dalam porsi kecil 1. Klien tampak lemah dan murung
biologis. tapi sering 2. Tampak sisa makanan klien masih ada
3. menganjurkan untuk di piring
memakan makanan 3. Mukosa bibir kering
dalam keadaan hangat A:
4. Memonitor pucat,
kemerahan, kekeringan Indikator IR ER
jaringan. 1. Intake zat gizi 3 5
5. menimbang berat 2. Intake makanan dan 2 5
badan/hari cairan
6. berkolaborasi dengan ahli 3. Energy 3 5
gizi 4. Massa tubuh 3 5
5. Berat badan 3 5
Keterangan :
1. keluhan ektrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
P: Intervensi dilanjutkan
2. Hipertermia 1. Monitor suhu tubuh S : keluarga klien mengatakan klien demam
b.d proses 2. Monitor nadi dan tekanan dan menggigil
penyakit darah O:
3. Monitor tingkat 1. badan klien teraba panas
kesadaran 2. klien tampak lemah dan hanya berbaring
4. Selimuti klien ditempat tidur
3. TTV :
5. Kompres
TD : 120/90 mmHg N : 112 x/n
6. Berikan pengobatan
R : 26 x/m T : 37.8˚C
antipiretik
A:
Indikator IR ER
1. Temperature kulit 3 5
normal
2. Tidak ada tremor 3 5
3. Menggigil saat 3 5
kedinginan
4. Denyut nadi normal 3 5
5. Hidrasi adekuat 3 5

Keterangan :
1. keluhan ektrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
P: Intervensi dilanjutkan

VI. Catatan Perkembangan


No. Hari, tanggal, Diagnosa Implementasi Evaluasi
jam Kepetawatan
1. Kamis, 20 Des Perubahan nutrisi 1. memberikan S: keluarga klien mengatakan klien
2018 kurang dari informasi tentang sudah mau makan sedikit 4-5 sendok
Jam 11.30 keb.tubuh b.d kebutuhan gizi makan.
faktor biologis. 2. mengannjurkan O:
untuk makan dalam 1. Klien tampak lemah dan
porsi kecil tapi murung
sering 2. Tampak sisa makanan klien
3. menganjurkan masih ada di piring
untuk memakan 3. Mukosa bibir kering
makanan dalam A:
keadaan hangat Indikator IR ER
4. Memonitor pucat, 1. Intake zat gizi 3 5
kemerahan, 2. Intake makanan 3 5
kekeringan jaringan. dan cairan
5. menimbang berat 3. Energy 3 5
badan/hari 4. Massa tubuh 3 5
6. berkolaborasi 5. Berat badan 3 5
dengan ahli gizi Keterangan :
1. keluhan ektrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
P: Intervensi dilanjutkan.
I:
1. Berikan informasi tentang
kebutuhan gizi
2. Anjurkan untuk makan dalam
porsi kecil tapi sering
3. Anjurkan untuk memakan
makanan dalam keadaan
hangat
4. Monitor pucat, kemerahan,
kekeringan jaringan.
5. Timbang berat badan/hari
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
E:
S : keluarga klien mengatakan klien
sudah mau makan sedikit
O : mukosa bibir tampak basah
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Kamis, 20 Des Hipertermia b.d 1. Monitor suhu tubuh S : keluarga klien mengatakan klien
2018 proses penyakit 2. Monitor nadi dan demam dan menggigil
Jam 11.30 tekanan darah O:
3. Monitor tingkat 1. badan klien teraba panas
kesadaran 2. klien tampak lemah dan hanya
4. Selimuti klien berbaring ditempat tidur
5. Kompres 3. TTV :
6. Berikan pengobatan TD : 130/80 mmHg N : 112 x/m
antipiretik R : 24 x/m T : 37.3˚C

A:
Indikator IR ER
1. Temperature kulit 3 5
normal
2. Tidak ada tremor 3 5
3. Menggigil saat 3 5
kedinginan
4. Denyut nadi normal 3 5
5. Hidrasi adekuat 3 5
Keterangan :
1. keluhan ektrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
P: Intervensi dilanjutkan
I:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor nadi dan tekanan darah
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Selimuti klien
5. Kompres
6. Berikan pengobatan antipiretik
E:
S : Keluarga mengatakan klien demam
O: Klien tampak memakai selimut
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

No Hari, tanggal, Diagnosa Implementasi Evaluasi


jam Kepetawatan
2. Jumat, 21 Des Perubahan nutrisi 1. memberikan S: keluarga klien mengatakan klien
2018 kurang dari informasi tentang sudah mau makan 7-8 sendok
Jam 14.00 keb.tubuh b.d faktor kebutuhan gizi makan.
biologis. 2. mengannjurkan untuk O:
makan dalam porsi 1. Klien tampak lemah dan
kecil tapi sering mulai menggerakan badan
3. menganjurkan untuk nya
memakan makanan 2. Tampak sisa makanan klien
dalam keadaan hangat masih ada di piring
4. Memonitor pucat, 3. Mukosa bibir basah
kemerahan, A:
kekeringan jaringan. Indikator IR ER
5. menimbang berat 1. Intake zat gizi 3 5
badan/hari 2. Intake makanan 4 5
6. berkolaborasi dengan dan cairan
ahli gizi 3. Energy 3 5
4. Massa tubuh 3 5
5. Berat badan 3 5
Keterangan :
1. keluhan ektrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan

P: Intervensi dilanjutkan.
I:
1. Berikan informasi tentang
kebutuhan gizi
2. Anjurkan untuk makan
dalam porsi kecil tapi
sering
3. Anjurkan untuk memakan
makanan dalam keadaan
hangat
4. Monitor pucat, kemerahan,
kekeringan jaringan.
5. Timbang berat badan/hari
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
E:
S: Keluarga mengatakan makanan
sudah mulai dimakan
O: klien tampak memakan
makanannya
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

jumat, 21 Des Hipertermia b.d 1. Monitor suhu tubuh S : keluarga klien mengatakan
2018 proses penyakit 2. Monitor nadi dan demam sudah berkurang
jam 14.15 tekanan darah O:
3. Monitor tingkat 1. badan klien teraba hangat
kesadaran 2. klien tampak lemah dan mulai
4. Selimuti klien mnggerakan badannya serta
5. Kompres sudah tidak memakai selimut
6. Berikan pengobatan 3. TTV :
antipiretik TD : 120/70 mmHg N : 92 x/m
R : 28 x/m T : 36.8˚C

A:
Indikator IR E
R
1. Temperature kulit 4 5
normal
2. Tidak ada tremor 4 5
3. Menggigil saat 4 5
kedinginan
4. Denyut nadi normal 4 5
5. Hidrasi adekuat 4 5

P: Intervensi dilanjutkan
I:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor nadi dan tekanan
darah
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Selimuti klien
5. Kompres
6. Berikan pengobatan
antipiretik
E:
S : Keluarga mengatakan demam
berkurang
O: mukosa bibir tampak basah
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi