INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

UST

CLÍNICA DE ATENCIÓN Y PREVENCIÓN PSICOLOGÍCA

CUESTIONARIO PARA MAESTROS

NOMBRE DEL NIÑO(A):___________________________________________________________
ESCUELA ______________________________________________________________________
GRADO ______________ ¿DESDE CUANDO CONOCE AL NIÑO(A)?______________________
FECHA_______________
POR FAVOR, DESCRIBA BREVEMENTE EL PROBLEMA DEL NIÑO(A)
:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

DESCRIBA BREVEMENTE COMO ES SU RELACIÓN CON EL (LA) NIÑO(A).

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

POR FAVOR MARQUE CON UNA X COMO ES EL APROVECHAMIENTO DEL NIÑO(A) EN LA

ESCUELA

MATERIA MUY BUENO PROMEDIO REGULAR MALO

ESPAÑOL
MATEMÁTICAS
C. NATURALES
C. SOCIALES

EN OTRAS MATERIAS(SI LAS

TIENE ) : ________________________________________________________________________________

DE IGUAL FORMA MARQUE CON UNA X EN DONDE UD. CONSIDERE SE DESCRIBE AL NIÑO(A).

COMPORTAMIENTO DEL NIÑO(A) NO LO POCO MUCHO MUCHÍSIMO

PRESENTA
SE SIENTA MANIPULANDO
OBJETOS PEQUEÑOS.
BALBUCEA Y HACE RUIDOS
EXTRAÑOS.
SE AÍSLA CON LA PRESIÓN
DE LOS EXÁMENES.
SU COORDINACIÓN ES
MALA.
INQUIETO Y SOBREACTIVO.
EXCITABLE.
INATENTO.
DIFICULTAD PARA
CONCENTRARSE.
MUY SENSIBLE.
SOLEMNE O TRISTE.
ENSOÑACIONES.
MALHUMORADO.
ENVIDIOSO.
MOLESTA A OTROS NIÑOS.
PELEONERO.
AMENAZADOR.
SE PASA DE LISTO.
ROBA.
MIENTE.
BROTES TEMPERAMENTALES.
DESTRUCTOR.
ACTIVIDAD EN GRUPO XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX
SE AÍSLA DE OTROS NIÑOS.
ES ACEPTADO POR EL GRUPO.
ES FÁCIL DE CONTROLAR.
SIGUE LAS REGLAS.

ES LÍDER.
SE LLEVA BIEN CON EL SEXO
CONTRARIO.
SE LLEVA BIEN CON EL MISMO
SEXO.
INTERFIERE CON LAS
ACTIVIDADES DE OTROS NIÑOS.
ACTITUD HACIA LA AUTORIDAD XXXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX
SUMISO.
DESAFIANTE.
IMPRUDENTE.
TÍMIDO.
MIEDOSO.
DEMANDA EXCESIVAMENTE
ATENCIÓN DE LA MAESTRA(O)
TERCO.
ANSIOSO.
NO COOPERA.
PROBLEMAS DE ATENCIÓN.

GRACIAS POR SU COOPERACIÓN.

“Recuerde que si trabajamos en equipo, podremos ayudar más al niño(a)”.

NOMBRE DEL MAESTRO(A) :_________________________________________________

FIRMA__________________________________
FECHA__________________________________

NOTA. SI DESEA AGREGAR ALGO MÁS ANEXE LAS HOJAS QUE UD. CONSIDERE.