NEUMOTORAX

AIRE EN EL ESPACIO PLEURAL EN AUSENCIA DE TRAUMATISMO TORACICO

CLINICA:
HOMBRE, CHOQUE /FUTBOL AMERICANO, DISNEA SUBITA
Rx de torax
FACTORES DE RIESGO
SER HOMBRE, MAYOR DE 55 AÑOS, ALTO /DELGADO / FUMADOR (PARA
NEUMOTORAX PRIMARIO O ESPONTANEO), FIBROSIS PULMONAR
FUMAR PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO (I CAJETILLA AL DIA)
NO SE RELACIONA CON EL ESFUERZO FISICO.
TIPOS DE NEUMOTORAX: >2 CM ES MAYOR Y SE COLOCA SONDA ENDOTORAXICO
SI ES <2 CM ES MENOR Y NO SE COLOCA SONDA Y SE COLOCA OXIGENO Y
OBSERVACION
CRITERIOS PARA COLOCACION DE TUBO TORACICO (NEUMOTORAX >2CM,
DESCOMPENSACION CLINICA, MUCHO DOLOR DISNEO O TAQUICARDIA, LA
SOSPECHA DE FISTULA BRONCOPLEURAL, O SI EL PACIENTE ESTA CON
VENTILACION MECANICA).
GENERAN BULAS APICALES SUBPLEURALES
COMPLICACION MAS FRECUENTE LA RECURRENCIA
EN NEUMOTORAX SECUNDARIO POR VIH CON <50CD4 Y CON DISNEA SUBITA
CAUSADO POR PNEUMOCYSTIS CARINII
LA REHABILITACION RESPIRATORIA ES PARTE DEL TRATAMIENTO
PLEURODESIS USAR DESPUES DE 2DA SONDA.
NEUMOTORAX A TENSION (LA PRESION INTRA PELURAL SE MANTIENE POSITIVO
EN TODO EL CICLO RESPIRATORIO: CON DESVIACION DE LA VIA AEREA A LADO
CONTRARIO DE LA LESION/HIPOTENSION/DISMINUCION DEL MURMULLO
VESICULAR/DISNEA SUBITA)
TRATAMIENTO COLOCACION DE SELLO ENDO PLEURAL

TUMORES PLEURALES
SI ES ANGULO AGUDO ES DE PULMON , SI ES ANGULO OBTUSO ES DE PLEURA
MESOTELIOMA(TUMOR PLEURAL)
DOLOR TORACICO/TOS/DERRAME PLEURAL
BENIGNO: SIN SINTOMAS /SIN ANTECEDENTE DE ASBESTO: HACEN HIPOGLICEMIA
Y OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICA
MALIGNO: TUMOR DIFUSO/ANTECEDENTE DE 20 AÑOS DE ASBESTO: MECANICO
CON BALATAS O NIÑOS DE MAMILAS VIEJAS/DX TORACOSTOMIA O VATS
EPOC
LOS SINTOMA PUEDE PRECEDER A LOS CAMBIOS ESPIROMETRICOS
LIMITACION AL FLUJO AEREO EXPIRATORIO POR INFLAMACION DE LA VIA AEREA
MANEJO DEJAR DE FUMAR/VACUNA/OXIGENO/TERAPIA PULMONAR
CAUSA:FUMAR, FALTA DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
DISNEA PROGRESIVA Y PERSISTENTE, TOS CRONICA INTERMITENTE NO
PRODUCTIVAY PRESENCIA DE ESPUTO = REALIZAR ESPIROMETRIA

ENFISEMATOSO(DAÑO AL PARENQUIMA)
SOPLADOR ROSADO

BRONQUIOLITIS OBSTRUCTIVA(DAÑO DE VIA AEREA PEQUEÑA)

AZUL ABOTAGADO

GOLD PARA LA SEVERIDAD DE LA LIMITACION DEL FLUJO AEREO

GOLD FEV1
1 >80%
2 50-79% al menos de exacerban una vez al año
3 30-49%
4 <30%
mas de 2 exacerbaciones al año = exacerbaciones frecuentes
manifestaciones sistémicas: perdida de peso , sarcopenia, aumento cardiovascular
mayor riesgo de osteoporosis,
dx: rx de torax para comorbilidades
tac para enfisema
espirometria para diagnostico
DLCO2: para repercusión del enfisema
Espirometria para confirmación posterior valorar limitación al flujo con fev1/FVC <
o.7, posterior prueba post broncodilatador donde no revierte fev1 = o < 80 % (gold)
Posterior cuantas exacerbaciones ha tenido si tiene 1 es panel A o B si tiene 2 o mas
exacerbaciones o 1 que lo haya hospitalizado es de panel C o D.

MMRC valora disnea

Escala de disnea mMRC (modified Medical Research Council)
0 La disnea se produce solo con un gran esfuerzo físico
1 La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada
La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, u obliga
2
a detenerse o descansar al andar en llano al propio paso
3 Tiene que detenerse a descansar al andar ~100 m o a los pocos minutos de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades tales como vestirse o desvestirse
CAT valora disnea > o < 10
Objetivos
Decirle a todos que dejen de fumar
Del panel B al D dar tratamiento farmacológico (nicotina en parche excepto en
antecedente de enfermedad cardiaca) y rehabilitación pulmonar
Vacuna de influenza reduce la muerte
Vacuna de 23 serotipos de neumococo
Tratamiento
LAMA: anticolinérgico (tiotropio) de acción larga
LABA: b 2agonistas de acción larga

Grupo a
Paciente gold 1 o 2 con menos de 1 exacerbacion por año y un CAT<10 y un mMRC <1
Broncodilatador b2 agonista acción corta solo de rescate
Grupo b
Paciente gold 1 o 2 con menos de 1 exacerbaciones por año y un CAT>10 y mMRC >2
Broncodilatador b2 agonista de acción corta de rescate + broncodilatador de larga
acción o anticolinérgico de larga acción
O broncodilatador b2 + anticolinérgico de larga acción
Grupo C
Paciente gold 3 o 4 con mas de 2 exacerbacion por año o 1 internamiento y un
CAT<10 y un mMRC <1
LAMA o LAMA+LABA o LABA+ esteroides inhalados
Grupo d
Paciente gold 3 o 4 con mas de 2 exacerbacion por año o 1 internamiento y un
CAT>10 y un mMRC >2
LAMA+ LABA o LABA+ esteroide inhalado o LAMA+LABA+ esteroide(budesonide)
Uso de macrolido (eritromicina) ( contra pseudomonas aureginosa)

DAR OXIGENO A LOS PACIENTES CON

PaO2 <55mmhg o SatO2 <88% o PaO2 >55 pero <60 mmhg con falla cardiaca
O eritrocitosis con hto >55%
Mantener el oxigeno por 15 hrs al dia para evitar hipertensión pulmonar
Meta SaO2 >90% revalorar en 2 meses y si continua igual se deja permanente
La espirometria de realiza anual

ASMA
Enfermedad inflamatoria crónica de la via aérea
Triada: sibilancias + disnea+tos por la noches y el amanecer por efecto del cortisol
disminuido
Marcha atópica: antecedentes de eczema o historia familiar de asma o atopia
Control del asma
Bien controlada
Limitación a las actividades (negativo o <2 dias)
Síntomas diurnos(negativo)
Síntomas nocturnos o despertares(negativo)
Necesidad de rescate(negativo o <2 dias)
Parcialmente controlado
Limitación a las actividades(positivo)>2dias
Síntomas diurnos(positivo)
Síntomas nocturnos o despertares(positivo)
Necesidad de rescate (positivo)>2 dias
FEV1 <80%
Mal controlado
>3 caracteristicas del asma parcialmente controlado o >1 exacerbación a la
semana que lleve a hospitalizar.
Clasificación de asma (preguntado para ENARM)
Intermitente
Sintomas diurnos (-)
Rescate(-)
Síntomas nocturno <2 al mes
Limite de Actividad (-)
FEV1 >80%
Exacerbaciones (-)
Tratamiento escalon 1:B2 agonista acción corta a demanda
Persistente leve
Sintomas diurnos >2 a la semana
Rescate >2 a la semana
Síntomas nocturno >2 al mes
Limite de Actividad (+)
FEV1 >80%
Exacerbaciones (+/-)
Tratamiento escalon 2: b2 acción corta de rescate+ esteroide inhalado dosis baja +
antileucotrienos(montelukast)
Persistente moderada
Sintomas diurnos diario
Rescate diario
Síntomas nocturno >1 a la semana
Limite de Actividad (+)
FEV1 60 a 79%
Exacerbaciones (+)
Tratamiento escalon 3 o 4:b2 acción corta de rescate+b2 de acción larga+ esteroide
inhalado dosis media
Persistente grave
Sintomas diurnos diario
Rescate diario
Síntomas nocturno diario
Limite de Actividad (+)
FEV1 <60%
Exacerbaciones (+)
Tratamiento escalon 5 o 6:esteroide inhalado dosis altas + b2 de acción larga+b2 de
acción corta de rescate+ antileucotrienos y/o teofilina(generan arritmias) y/o
omalizumab(no en exacerbaciones con IgE >100) + (solo en la 6 glucocorticoides
orales)
Educación ambiental en todos los escalones
Después de el escalon 2 se puede agregar antileucotrienos
Considerar inmunoterapia con alérgenos solo a escalon 2,3 y 4

SIRPA(sx de insuficien respiratoria aguda)

Dx:
1.-<72 hrs genera hipoxemia (insuficiencia respiratoria aguda)
2.-disminución de distensibilidad pulmonar
3.-infiltrados pulmonares difusos
causas: sepsis/trauma/quemadura/pancreatitis/neumonía/embolia grasa(px joven
sometido a cirugía de hueso largo tibia o antebrazo y posterior inicio con disnea)
COCAINA
Respuesta inflamatoria que lesionan la membrana alveolo capilar con extravasación
de plasma y proteínas ocasionando edema y fibrosis
Hallazgo medible mas temprano encontrado es la disminución de la distensibilidad y
el tardío es el descenso del DLCO2(por fibrosis)
dx clínico en duda usar cateter de swan-ganz para diferenciar de ICC. Se eleva la
presión en cuña en falla cardiaca.
Rx infiltrado bilateral en alas de mariposa
Clasificación: (criterios de berlin)
Leve 200 mmhg Pao2/Fio2
Moderada 100mmhg Pao2/Fio2
Severa <100mmhg Pao2/Fio2 +PEEP <5

BRONQUIECTASIA
Dilatación anormal e irreversible de bronquios por destrucción de tejido elástico y
cartilaginoso.
Causa: infecciosa(1ra causa) viral : adenovirus bacterias: s.aureus,
en inmunosuprimidos (fibrosis quística):Pseudomona aureginosa
síndrome de kartagener:(situs inversus/disfunción ciliar/sinusitis
crónica/neumonitis de repetición)
inmunodeficiencia: común variable
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
amonio
Aspiración de jugo gástrico en alcoholicos
Déficit de alfa 1 antitripsina
Clínica: tos /disnea/expectoración >150ml al dia/hemoptisis leve/acropaquias
DX:TAC de alta resolución(AR)
TX: hidratación/fisioterapia/drenaje postural/antibióticos inhalados /cirugía solo en
bronquiectasia localizada que estén bajo tratamiento por >1 año.
Bronquiolitis:
Inflamación de los bronquiolos
Aguda infecciosa (pediatría)(VSR)(adrenalina racemica)
Bronquiolitis obliterante(post trasplantado con tos y disnea progresiva/rx poco
útil/ espirometria patrón obstructivo con volumen residual aumentado lavado
bronquio-alveolar muchos PMN) en Artritis Reumatoide/trasplante
pulmonar/cocaína, Dx TAC vidrio despulido+ atrapamiento aéreo se confirma con
biopsia.
Neumonía organizada(neumonía organizada criptogenica) tos, disnea,
expectoración, perdida de peso, RX consolidación bilateral periféricas(como
neumonía) pero son MIGRATORIOS(para diagnostico) es de lenta resolución
Lavado bronquio alveolar: positivo a linfos Cd 8 positivo
Dx definitivo es la biopsia
Etiología: criptogenica, asociada a amiodarona, cocaína, trasplante, leucemia o linfoma
Tx: eliminar causa + esteroide

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

Extravasación de sangre al alveolo en ambos pulmones recurrente
Tos /disnea/ hemoptisis
Signo central: anemia (disminución de hb >3 en 24 hrs)
Etiología pb autoinmune
No hay anticuerpos anti Membrana basal(MB)
+ frec. En niños
no hay afeccion renal

parálisis del diafragma

unilateral/casual en la RX/asintomático/dx :rx dinámica/infiltración del nervio
frénico.
etiología: infiltración por causa de pulmón el resto idiopática
no requiere tratamiento
si es bilateral: disnea de esfuerzo/ortopnea/respiración abdominal
causa trauma cervical y trastornos neuromusculares(DUCHENNE/ GUILLIAN-BARRE[
paralisis flácida])
dx espirometria de pie y decúbito
tx marcapaso frénico

causas de paralisis flácida: guillian barre, botulismo, mielitis transversa, poliomelitis,

secuestro pulmonar: un pulmón no comunicante a la via aérea que lleva aporte

sanguíneo por parte de la aorta(no tiene ninguna función en la ematosis del aire)

trasplante pulmonar
a quien no trasplantar
fumador activo, pacientes psiquiátricos, >65 años, obesos, TB activa
Tumor, enfermedades de coagulación sin corrección.
Causas de muerte: rechazo primario agudo del injerto de horas a 30dias
2da causa bronquiolitis obliterante, 3ra causas infecciones, 4ta cáncer,

hipercapnia aguda:
mareo y desorientación hasta coma en epoc terminal co2>100mmhg encefalopatía
hipercapnica= cefalea/somnolencia/asterixis/papiledema
tx: ventilación

sx obesidad hipoventilacion:
sx de pickwick: causa mas frec. de hipoventilacion por obesidad da restricción de
caja torácica
Insuficiencia Respiratoria Cronica con sobrecarga de ventrículo derecho e ICC.

Mal de ondina: alteración del centro respiratorio/hombre de edad media/borracho o

uso de antidepresivo o anestesia/se le olvida respirar/tx: Bipap de por vida.

SAOS
Apnea + hipopnea
Índice apnea-hipopnea: 10 por hr es normal, >de 15 por hora es patológico(dx de
saos)
Apnea: cese de respiración por mas de 10 segundos
Hipopnea :disminución de 30% del flujo o desaturacion cíclica del 4% del basal
Dx: polisomnografia
Causa
Central: mal de ondina
Obstructiva: mucho tejido laxo(gordura)
Se obstruye la vía aérea en la fase 3, 4 y REM del sueño
Despertares o arousal: son inconcientes , no interrumpen el sueño se da en el sx de
apnea-hipopnea del sueño
Se da en mujeres post menopaúsicas, obesas de edad media , que da síntomas
nocturnos como ronquera, apnea, micro despertares, movimientos corporales bruscos
, con somnolencia diurna (es el síntoma mas importante)
Tx: medidas generales+ Cpap(cuando en índice apnea-hiponea es >30 o el índice es
>15 con somnolencia diurna o tengan un riesgo cardiovascular elevado a IAM o Ictus)

Tromboembolia pulmonar

Presencia de trombo en la vena pulmonar + respuesta inflamatoria

Causa mas frecuente es un embolo
Será de causa grasa en fracturas de hueso largo.
Sera Causa por embolo de liquido amniótico durante el parto (peri-parto/disnea
súbita/hipotensión súbita)
Sera causa por tromboembolia por aire(se necesitan 15ml de aire)
Será causa por fragmento de tumor(tumor del internista: tumor renal que crece por
los polos e invaden la vena renal y posterior a la cava y por ultimo llega a corazón)
Del 70-79% tendrán TVP
Factores de riesgo:
Trombofilia, inmovilización post cirugía de cadera.
Clasificación
Masiva: hipotensión sostenida, generan muerte subita
Submasiva: datos de falla cardiaca derecha , eleva troponinas,
No masiva: sin ningún dato.

Síntoma mas frecuente disnea

Signo mas frecuente taquipnea
Sospecha: escala de probabilidad wells: TVP o TEP previo o cx reciente o cáncer, con
hemoptisis, FC>100,signos clínicos de TVP. : si sale probabilidad baja 0-1 realizar
dimero D(si sale >500 se envía a angioTAC , pero si sale <500 se va de alta),
probabilidad intermedia:2-6 se envía a angio TAC, probabilidad alta >7

Un Dimero D(producto de degracion de la fibrina): tiene un valor predictivo negativo

alto y solo descarta TEP, solo si sale <500 junto con una probabilidad baja
Hallazgo
De la gasometría: hipoxemia con SpO2normal
del EKG el principal patrón es taquicardia sinusal (+frecuente), otros tendrán
S1Q3T3(+ característico).
Rx signo de fleischner: prominencia de la pulmonar
Signo joroba de Hampton: condensacion(radioopacidad) en la base de lado derecho
Signo de westermark: infarto pulmonar por oligohemia
Signo derrame pleural: cóncavo

En resumen: si hay probabilidad baja y dimero negativo <500 no tratar y dar alta, pero
si hay dimero positivo angio TAC, si no hay nada dar de alta, si se confirma trombo
tratar
Si la probabilidad es intermedia o alta realizar angio TAC si no hay nada no tratar y
buscar otras causas , pero si se confirma un trombo hay que tratar.
Realizar un ecocardiograma para valorar respuesta al tratamiento y gravedad de la
TEP
Signo de mcconell: acinesia del segmento basal e intermedio de la pared libre del
corazón del Ventriculo derecho.
TRATAMIENTO:
Heparina no fraccionada(1MG/KG) solo si es submasivo (si no hay datos de sobre
carga o biomarcadores positivos) por 6 meses y reeevalora
Si no se encontró causa en la reevaloracion se anticoagula de por vida
Si es TEP sub masiva con sobrecarga derecha : si esta hipotenso pasa a trombectomia
Si no esta hipotenso heparina de bajo peso molecular
Si se encuentra inestable colocar alteplase como fibrinolitico
Si va a pasar a trombectomia se usa heparina de bajo peso molecular
Trombofilia mas frecuente en mexico es el déficit de factor 5 de Leiden