ANALISIS PROSES KEPERAWATAN

( Diagnosa Keperawatan )

Kasus :

An.A berusia 4 bulan, datang ke rumah sakit pada tanggak 19 Maret 2019 dengan diagnosa
medis pneumonia keluhan batuk berdahak ,demam, disertai sesak napas. saat ini terpasang
nasal kanul 1 liter, terdapat retraksi dinding dada, suara napas ronchi, terpasang OGT. Saat
dilakukan pengkajian didapatkan Hasil pemeriksaan : RR : 67x/menit, suhu 37,0°C, akral hangat,
hasil laboratorium didapatkan L: 34,780, HB: 9,7 gr/dl, HT: 30%, PLT: 551.000, Na: 139, K: 5,2
mmol, Cl: 108 mmol/L.

Diagnosa keperawatan Utama :

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Analisis :
1. Alasan penetapan diagnose
Diagnosa Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas ditetapkan sebagai masalah keperawatan
karena napas klien diatas normal yaitu 67x/menit, terdapat retraksi dinding dada, terdengar
suara napas tambahan.
2. Definisi diagnosa
Menurut NANDA 2015-2017, Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas adalah ketidakmampuan
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan
jalan nafas.
Batasan karakteristik
Berdasarkan NANDA 2015-2017,Batasan karakteristik untuk menentukan masalah
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas adalah :
1. Bradipneu
2. Dispneu
3. pernapasan cuping hidung
4. pola napas abnormal
5. batuk yang tidak efektif
6. sianosis
7. gelisah
Berdasarkan kasus An.A, Batasan karakteristik untuk masalah Ketidakefektifan Bersihan
Jalan Napas sesuai NANDA adalah :
a. Data Subjektif
1) orang tua klien mengatakan anaknya batuk berdahak disertai sesak
 b. Data Objektif
1) RR: 67x/menit, T: 37,0 C, Spo2 : 99%
2) Akral teraba hangat, Retraksi dinding (+), suara napas Ronchi (+)

3. Faktor yang berhubungan

Berdasarkan NANDA 2015-2017, faktor yang berhubungan untuk masalah Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Napas adalah
 Lingkunagn
1. Perokok
2. Perokok Pasif
3. Terpajan Asap

 Obstruksi jalan napas

1. adanya jalan napas buatan
2. benda asing dalam jalan napas
3. eksudat dalam alveoli
4. hiperplasia pada dinding bronkusmukus berlebih
5. penyakit paru obstruktif kronis
6. sekresi yang tertahan
7. spasme jalan napas

 Fisiologis
1. Asma
2. Disfungsi neuromuskular
3. Infeksi
4. Jalan napas alergik

Berdasarkan kasus An.A faktor yang dipilih sebagai etiologi Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Napas adalah mukus berlebihan.

B. Outcame Keperawatan
Menurut NOC, outcome untuk masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas ini adalah :
1. frekuensi pernapasan normal
2. irama pernapasan normal
C. Intervensi Keperawatan Utama
1. Monitor status pernapasan serta posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Analisis :
Dengan memonitor status pernapasan klien, perawat dapat mengetahui sejauh mana
pernapasan klien mengalami peningkatan maupun penurunan sehingga perawat dapat
memberikan tindakan yang sesuai dengan kondisi yang dialami klien untuk menghindari
komplikasi yang tidak diinginkan sehingga masalah dapat teratasi dengan tepat.
Menurut NIC, tindakan yang dapat direncanakan untuk mengatasi masalah
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas adalah :
1. Manajemen Jalan Napas
a. memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
b. monitor stastus pernapasn klien
c. kelola pemberian bronkodilator

D. Tindakan Kolaborasi
Pada pasien An.A dilakukan pemasangan infus dengan jenis cairan yang digunakan cairan
KAEN 4A: 300/24 jam untuk memenuhi kebutuhan cairan klien, injeksi Cefotaxim 200 mg/8
jam ( sebagai obat antibiotic untuk mengobati infeksi pernapasan), injeksi dexamethasone
0,5 mg/8 jam ( terapi obat yang digunakan untuk mengurang respon alergi pada saluran
pernapasan), dan Nebu Ventolin ½ amp+ Nacl 0,92 ml/ 6 jam ( terapi inhalasi untuk
melebarkan dinding saluran pernapasan).

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi yang perlu dilakukan dari kasus tersebut adalah : status pernapasan klien serta suara
napas tambahan klien.

Referensi :
Heather, T Herdman. NANDA. 2015-2017. Diagnosa Keperawatan:definisi & klsifikasi 2015-
2017.Edisi 10
 ANALISIS PROSES KEPERAWATAN
( Intervensi Keperawatan )

Kasus

An.A berusia 4 bulan, datang ke rumah sakit pada tanggal 19 Maret 2019 dengan diagnosa
medis pneumonia keluhan batuk berdahak ,demam, disertai sesak napas. saat ini terpasang
nasal kanul 1 liter, terdapat retraksi dinding dada, suara napas ronchi, terpasang OGT. Saat
dilakukan pengkajian didapatkan Hasil pemeriksaan : RR : 67x/menit, suhu 37,0°C, akral hangat,
hasil laboratorium didapatkan L: 34,780, HB: 9,7 gr/dl, HT: 30%, PLT: 551.000, Na: 139, K: 5,2
mmol, Cl: 108 mmol/L.

Intervensi Keperawatan :
a. memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
b. monitor stastus pernapasn klien
c. monitor suara napas tambahan

Analisis
1. Penetapan Tujuan
Berdasarkan NOC, tujuan yang ditetapkan adalah status pernapasan dalam rentang normal
dengan indikator pada level 4 yaitu suhu tubuh dengan deviasi ringan dari kisaran normal.
hal ini dipilih karena kondisi pernapasan klien yang diatas rentang normal.

2. Aktivitas
a. Manajemen Jalan Napas
Aktivitas Rasional
Monitor status pernapasan klien Untuk mengetahui sejauh mana
peningkatan maupun penurunan
pernapasan klien.
Monitor suara napas tambahan Untuk mengetahui perkembangan
kesehatan status klien dan mencegah
komplikasi lanjutan.
Memposisikan klien untuk memaksimalkan Untuk mengurangi sesak pada klien
ventilasi (semi fowler)
 ANALISIS PROSES KEPERAWATAN
( Evaluasi Keperawatan )

Hasil evaluasi pasien dengan masalah keperawatan : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
S : orang tua klien mengatakan anaknya sudah enak ketika tidur
O : RR: 63x/menit, T: 36,8 C
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Analisis
Berdasarkan hasil evaluasi tersebut dapat dilihat bahwa komponen SOAP belum menjelaskan
pencapaian dari asuhan keperawatan yang telah diberikan oleh perawat.
1. Komponen S : subjektif
Hanya menuliskan klien enakan ketika tidur. Seharusnya dituliskan bahwa sesak yang
dirasakan klien menurun
2. Komponen O :
Hanya menulis tanda-tanda vital saja seharusnya warna kulit klien juga ditambahkan.
3. Komponen A
Hanya menulis masalah belum teratasi, yang seharusnya ditambahkan atau dituliskan
indikator atau tujuan mana yang belum dapat dicapai.
4. Komponen P
Hanya menuliskan untuk melanjutkan intervensi, seharusnya ditambahkan tindakan apa saja
yang harus dipertahankan untuk kedepan nya yang sesuai dengan kondisi atau kebutuhan
klien agar masalah dapat teratasi dengan tepat.