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SOLICITUD DE TARJETA

ADICIONAL
Marque con una X la(s) tarjeta(s) que desea solicitar DINERS CLUB DISCOVER TITANIUM VISA
Lugar y Fecha: / Parentesco:
DATOS PERSONALES SOCIO DE TARJETA PRINCIPAL
Nombres Completos: Apellidos Completos:
No. de Tarjeta:
Teléfono Domicilio: Teléfono Trabajo: Teléfono Celular:
E-mail: Dirección de Entrega:

SUPERMAXI CLINICA KENNEDY HOSPITAL DE LOS VALLES


MI COMISARIATO HOSPITAL DEL RIO HOSPITAL METROPOLITANO
HILTON COLON HOSPITAL ALCIVAR Límite de Gasto Mensual: US$

FREEDOM Valor de Recarga: Diners Club One Pospago con cupo sin cupo

Diners Club One Pospago no tiene cupo establecido, pero si Ud. desea puede asignar un límite de gasto
mensual (Mínimo USD200)
ATM
Diners Club One Prepago Valor de Recarga:
DINERS KIDS Valor de Recarga:

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ATM *Servicio de Asistencias prestada por Coris del Ecuador S.A.
DATOS PERSONALES DE TARJETA ADICIONAL
Nombres Completos: Apellidos Completos:
Documento de Identidad: Género:
Fecha de Expedición de Pasaporte Fecha de Caducidad de Pasaporte
Fecha de Ingreso al País Estado Migratorio: Código:
Teléfono Domicilio: Teléfono Trabajo:
Teléfono Celular: Correo electrónico:
Ciudad y Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:
Profesión: Empresa/Cargo:
DATOS DE LOCALIZACIÓN
Dirección Domicilio Dirección Trabajo
Ciudad/Cantón: / /
Parroquia:
Barrio o Sector:
Calle Principal/Número:
Transversal:
Edificio:
Piso/No. Departamento: / /
Referencia:
Dirección de Entrega de Tarjeta (Entrega Directa a Cliente)
Si Usted requiere autorizar a una tercera persona para que reciba su tarjeta, por favor detalle la siguiente información:
Nombre Completo: CC: Telf: Celular:
Dirección Completa:
NOMBRE QUE APARECERÁ EN LA TARJETA
Declaro (amos) que: a) la información que he detallado en esta solicitud es veraz, íntegra y fidedigna; y, b) en caso de ser aceptada esta solicitud, todo consumo
que efectúe (mos) y los pagos respectivos que realice (mos), provienen de una fuente lícita de fondos y/o no se destinará a actividades ilícitas ni relacionadas con la
producción, consumo, comercialización y tráfico de sustancias estupefacientes y psicotrópicas o cualquier otra actividad tipificada en la Ley de Sustancias
Estupefacientes y Psicotrópicas.
Nos responsabilizamos solidaria e indivisiblemente ante el Banco Diners Club del Ecuador S.A., por todos los consumos que se efectúen a través de esta(s)
tarjeta(s) de crédito adicional(es). El uso de la(s) tarjeta(s) adicional(es), que habrá(n) de emitirse, se regirá(n) por el contrato de la solicitud de la tarjeta principal,
el cual declaramos conocer.

Que mi estado de cuenta se emita únicamente de forma electrónica. El mismo se encontrará publicado en la página web de Diners Club - Interdin/Discover y para
poder revisarlo detalladamente me comprometo a generar mi usuario y clave de ingreso al portal, en caso de no tenerlas. Declaro también conocer que mi usuario
y clave son confidenciales de uso personal e intransferible. Un resumen del Estado de Cuenta le será enviado de forma mensual a su correo electrónico registrado
con nosotros. En caso de no recibir esta comunicación comuníquese al (02) 2984400.
Acepto y autorizo que el Banco Diners Club del Ecuador S.A., así como de sus establecimientos afiliados y aquellos con los cuales ha realizado alianzas, me remitan
por los medios que correspondan la información publicitaria y/o comunicaciones sobre mis transacciones, sus productos y/o servicios.

FIRMA SOCIO PRINCIPAL FIRMA SOCIO ADICIONAL


PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIÓN
Cód. Vendedor: Diners: Discover: Visa: Canal:

No. Radicación R.P R.A No. Causal: Firma Observación

No. Radicación R.P R.A No. Causal: Firma Observación


Versión: S-TP-A 06 2017

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